1. WPROWADZENIE

1.1. Cel i zakres

Przegląd ten stanowi zaktualizowaną Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU) wytyczne dotyczące niemięśniowych naciekającego raka pęcherza moczowego (NMIBC) Ta, T1 i CIS.Informacje podane są ograniczone do raka nabłonka dróg moczowych, o ile nie podano inaczej.Celem jest dostarczenie praktycznych wskazówek dotyczących zarządzania klinicznego NMIBC z naciskiem na prezentacji klinicznej i zaleceń.

Oddzielne EAU wytyczne dokumentów są dostępne adresowania raka górnego odcinka nabłonka dróg moczowych (UTUCs) [ 1 ], mięśni inwazyjny i przerzutowy rak pęcherza moczowego (MIBC) [ 2 ] oraz pierwotne nowotwory cewki moczowej [ 3 ].

Należy podkreślić, że wytyczne kliniczne przedstawić najlepsze dostępne dowody ekspertów, ale następujące zalecenia wytyczne niekoniecznie będzie skutkować w najlepszym wynikiem.Wytyczne nie może zastąpić doświadczenia klinicznego przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia poszczególnych pacjentów, ale raczej przyczynić się do ukierunkowania decyzji - biorąc również osobiste wartości i preferencje / indywidualne okoliczności pacjentów pod uwagę.

1.2. Skład panelu

Wytyczne EAU Panel ds NMIBC składa się z międzynarodowym multidyscyplinarnym grupy lekarzy, w tym patologa i statystyka. Członkowie tego zespołu zostały wybrane na podstawie ich wiedzy i reprezentowania specjalistów leczenia pacjentów podejrzanych o ukrywanie raka pęcherza.

Wszyscy eksperci zaangażowani w produkcję tego dokumentu złożyli oświadczenia potencjalnego konfliktu interesu, które można oglądać na stronie internetowej EAU Uroweb: https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/~~HEAD=pobj .

1.3. Dostępne publikacje

Szybkie dokument odniesienia (wytyczne kieszonkowe) jest dostępny zarówno w wersji drukowanej oraz w kilku wersjach dla urządzeń mobilnych, prezentując główne ustalenia wytycznych NMIBC. Są skrócone wersje, które mogą wymagać konsultacji wraz z pełnej wersji tekstowej. Liczne publikacje naukowe są dostępne, jak wiele przekładów wszystkich wersjach NMIBC wytycznych EAU. Wszystkie dokumenty są dostępne na stronie internetowej EAU.

1.4. Historia Publikacja i zestawienie zmian

1.4.1. Historia publikacji

EAU wytyczne dotyczące raka pęcherza moczowego po raz pierwszy opublikowana w 2000 roku 2016 wytyczne NMIBC dokument przedstawia ograniczoną aktualizację pełnego dokumentu tekstowego 2015.

1.4.2. Podsumowanie zmian

Najważniejsze zmiany w tym 2016 nadrukiem:

1.4.2.1. Zmiany w rekomendacji

W sekcji 5.16 - rekomendacja została dodana:

Zalecenia dotyczące turb i / lub biopsji guza, klasyfikacji i raportem patologii	GR
U pacjentów podejrzanych o ukrywanie turb raka pęcherza następnie dochodzenia patologii uzyskane próbki (S) jest zalecana jako procedury diagnostycznej i wstępnego etapu obróbki.	ZA

TURB = przezcewkowej resekcji pęcherza.

Sekcja 7.2.1.1 - Pojedynczy, natychmiastowy, pooperacyjna dopęcherzowe wkraplanie chemioterapii - został rozszerzony o wnioski z przeglądu systematycznego i indywidualnych danych pacjenta metaanalizy badań z randomizacją porównujących jeden natychmiastowy Wkroplenie chemioterapii po przezcewkowej resekcji z Przezcewkowa sama resekcji u pacjentów z etapem pTA-pT1 urotelialnym raka pęcherza: Jacy pacjenci korzystają z zakropleniu? [ 4 ].

Zalecenia, jak przedstawione w punkcie 7.5 i Tabela 7.6 - Leczenie w zaleceniach Ta, guzów T1 i CIS według stratyfikacji ryzyka - zostały dostosowane. Stopień zalecenie nie uległ zmianie.

Sekcja 7.5 Zalecenia dotyczące leczenia uzupełniającego u Ta, guzów T1 i terapii CIS	GR
U pacjentów z guzami domniemywa się niski poziom ryzyka oraz w tych, domniemywa się w pośrednim ryzykiem z poprzedniego niskiej częstości nawrotów (mniejszej lub równej jednej nawrotów rocznie) i oczekiwanej EORTC nawrotów wynik <5 chemioterapia="" font="" jeden="" natychmiastowa="" si="" zakropleniu.="" zaleca="">	ZA

CIS = rak in situ; EORTC = Europejska Organizacja Badań i Leczenia Raka.

Tabela 7.6 - Zalecenia lecznicze w guzach Ta, T1 i CIS według stratyfikacji ryzyka

kategoria ryzyka	Definicja	zalecenie leczenie
Guzy umiarkowanego ryzyka	Wszystkie przypadki między kategoriami niskiego i wysokiego ryzyka	U pacjentów z poprzedniego niskiej częstości nawrotów (mniejszej lub równej jednej nawrotów rocznie) i oczekiwanej EORTC nawrotów wynik <5 chemioterapii="" cherzowego="" dop="" font="" jeden="" natychmiastowy="" po="" turb.="" wkroplenie=""> U wszystkich chorych albo 1-rok w pełnym wymiarze dawkę leczenia BCG (indukcyjnych oraz 3-tygodniowe wlewek na 3,6 i 12 miesięcy) lub wlewek chemioterapii (optymalny harmonogram nie jest znana) przez maksymalnie 1 rok.

BCG = Bacillus Calmette-Guérin; EORTC = Europejska Organizacja Badań i Leczenia Raka;

TURB = przezcewkowej resekcji pęcherza.

1.4.2.2. Podsumowanie dowodów

Sekcja 3.4 - Podsumowanie dowodów został dodany do rozdziału 3 - epidemiologii, etiologii i patologii.
Sekcja 4.7 - Podsumowanie dowodów został dodany do działu 4 - rusztowania i klasyfikacji systemów.
Sekcja 5.15 - Podsumowanie dowodów został dodany do rozdziału 5 - diagnoza.
Sekcja 6.4 - Podsumowanie dowodów został dodany do rozdziału 6 - Przewidywanie nawrotu i progresji choroby.
Sekcja 7.2.1.4 - Podsumowanie dowodów został dodany do sekcji 7.2.1 dopęcherzowego chemioterapii.
Sekcja 7.2.2.7 - Podsumowanie dowodów został dodany do sekcji 7.2.2 dopęcherzowego Bacillus Calmette Guérin immunoterapii.
Sekcja 7.2.4.5 - Podsumowanie dowodów został dodany do sekcji 7.2.4 Specyficzne aspekty leczenia CIS.
Sekcja 7.3.4 - podsumowanie dowodów został dodany do sekcji 7.3 niepowodzenia leczenia terapii dopęcherzowego.

2. METODY

2.1. Dane identyfikacyjne

Dla NMIBC wytycznych z 2016, nowe i istotne dowody zostały zidentyfikowane, sortowaniem i oceniony poprzez zorganizowany oceny literatury.

Szeroką i kompleksową analizę zakresu obejmującego wszystkie obszary wytycznych NMIBC przeprowadzono. Poszukiwania ograniczono do badań reprezentujących wysoki poziom dowodów (tzn temat badań przeglądy systematyczne z metaanalizy randomizowanych, prospektywnych i randomizowanych badaniach nie tylko porównawcze) opublikowane w języku angielskim. Poszukiwania ograniczono do prac opublikowanych w okresie od 1 st kwietnia 2014 do 31 st maja 2015. Bazy danych objętych wyszukiwanie zawierało Medline, EMBASE oraz biblioteki Cochrane. W sumie 1040 unikalnych zapisów zostały zidentyfikowane, pobierane i pod kątem trafności. Szczegółowa wyszukiwarka stratefy jest dostępna on-line: https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/?type=appendices-publications~~HEAD=pobj .

Część tekstu została zaktualizowana na podstawie przeglądu systematycznego i indywidualnego pacjenta danych metaanalizy:

Systematyczny przegląd i indywidualnego pacjenta Dane Metaanaliza randomizowanych badań porównujących Pojedyncze natychmiastowych Wkroplenie chemioterapii po resekcji przezcewkowej z przezcewkowa sam U chorych w stadium PTA-pT1 nabłonkowy pęcherza: których pacjenci korzystają z zakropleniu? [ 4 ] (rozdział 7.2.1.1).

Zalecenia w tym tekście są oceniane w zależności od ich poziomu dowodów (LE) i wytycznymi otrzymują stopień rekomendacji (GR), zgodnie z systemem klasyfikacji zmodyfikowanej od centrum Oksfordu Evidence-Based poziomów medycyny Evidence [ 5 ]. Dodatkowe informacje metodologii można znaleźć w części ogólnej metodologii tego druku, oraz online na stronie internetowej EAU: http://uroweb.org/guidelines/~~HEAD=pobj .

Wykaz Stowarzyszeń przyjęcia wytycznych EAU można również przeglądać on-line pod adresem podanym powyżej.

2.2. Przegląd

W następnym rozdziale zostało zweryfikowane przed publikacją:

Rozdział 7 - Zarządzanie Disease

Pozostałe odcinki wytycznych NMIBC były oceniane przez ekspertów w 2015 r.

2.3. Cele na przyszłość

Wyniki na obecnych i nowych przeglądów systematycznych zostaną uwzględnione w aktualizacji 2017 wytycznych NMIBC. Te opinie są wykonywane przy użyciu standardowego systematyczną metodologię przeglądzie Cochrane;http://www.cochranelibrary.com/about/about-cochrane-systematic-reviews.html: .

Bieżące przeglądy systematyczne:

1. Czy istnieje różnica między system klasyfikacji WHO z 2004 i 1973 roku WHO system klasyfikacji dla NMIBC pod względem prognostycznym wydajności? [ 6 ].

2. Czy jest jakaś różnica między system klasyfikacji WHO z 2004 i 1973 roku WHO system klasyfikacji dla NMIBC pod względem powtarzalności?

3. epidemiologii, etiologii i patologia

3.1. Epidemiologia

Rak pęcherza (BC) jest 7 th najczęściej diagnozowanym rakiem u mężczyzn populacji na całym świecie, a jednocześnie zmniejsza się do 11 po obu płci są uważane [ 7 ]. Ogólnoświatowy zapadalność wiekiem standaryzowane (na 100.000 osobę / rok) wynosi 9,0 dla mężczyzn i 2,2 dla kobiet [ 7 ]. W Unii Europejskiej (UE), częstość występowania jest standaryzowany wieku 19,1 lat dla mężczyzn i 4,0 dla kobiet [ 7 ]. W Europie najwyższy wskaźnik zachorowalności standaryzowany wieku odnotowano w Belgii (31 mężczyzn i 6,2 u kobiet), a najniższe w Finlandii (18,1 u mężczyzn i 4,3 u kobiet) [ 7 ].

Na całym świecie, BC wieku standaryzowany współczynnik umieralności (za osobę / rok 100000) wynosiła 3,2 dla mężczyzn w porównaniu z 0,9 dla kobiet w 2012 roku [ 7 ]. Pęcherz zachorowalności i umieralności na raka stawki wahają się w poszczególnych krajach ze względu na różnice w czynnikach ryzyka, wykrywania i praktyk diagnostycznych i dostępności zabiegów. Różnice są jednak częściowo spowodowane przez różne metodyki i jakości zbierania danych [ 8 , 9 ]. Zachorowalność i śmiertelność BC zmalała w niektórych rejestrów, prawdopodobnie odzwierciedla zmniejszony wpływ czynników sprawczych [ 9 , 10 ].

Około 75% pacjentów z BC obecnie z chorobą ograniczony do błony śluzowej (etap Ta, CIS) lub podśluzowej (stadium T1). Mają wysoką częstość ze względu na długoterminowe przetrwanie w wielu przypadkach i niższym ryzykiem zgonu postacią raka specyficznego stosunku do T2-4 nowotworów [ 8 , 11 ].

3.2. Etiologia

Palenie tytoniu jest najważniejszym czynnikiem ryzyka pne, co stanowi około 50% przypadków [ 8 , 12-14 ] (LE: 3). Dym tytoniowy zawiera amin aromatycznych i wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych, które są wydalane z moczem.

Narażenie zawodowe na amin aromatycznych, wielopierścieniowych węglowodorów aromatycznych i chlorowanych węglowodorów jest drugim najważniejszym czynnikiem ryzyka pne, co stanowi około 10% wszystkich przypadków. Ten typ ekspozycji zawodowej występuje głównie w zakładach przemysłowych, farby, barwnik, obróbki metali i produktów ropopochodnych [ 8 , 15-17 ]. W rozwiniętych zastosowaniach przemysłowych, zagrożenia te zostały zmniejszone o wytycznych dotyczących bezpieczeństwa pracy, dzięki czemu pracownicy chemiczne nie mają już większą częstość występowania pne w porównaniu do populacji ogólnej [ 18 ].

Podczas historii rodziny wydaje się mieć niewielki wpływ [ 19 ] i nie ma oczywistej znaczeni zmienności genetycznej bc Wykazano dotychczas, predyspozycje genetyczne, ma wpływ na częstość BC poprzez jej wpływ na podatność na inne czynniki ryzyka [ 8 , 20 , 21 ].

Choć znaczenie ilości płynów jest niepewna, chlorowanie wody pitnej, a kolejne poziomy są potencjalnie rakotwórcze trihalometany, natomiast narażenie na arsenu w wodzie pitnej zwiększa ryzyko [ 8 , 11 , 22 ] (LE: 3).Związek pomiędzy osobistego użytku do farbowania włosów i ryzyka pozostaje niepewna; zwiększone ryzyko zostało zasugerowane w użytkowników trwałych farb do włosów posiadających NAT2 powolnym fenotypu acetylacji [ 23 , 24 ].Inne nawyki żywieniowe wydają się mieć niewielki wpływ [ 25 ].

Narażenie na promieniowanie jonizujące jest połączony ze zwiększonym ryzykiem; słaby stowarzyszenie zostało również sugerowane przez cyklofosfamid i pioglitazonu [ 8 , 11 ] (LE: 3). Schistosomatoza, przewlekłą chorobą endemiczną zapalenie pęcherza moczowego, w oparciu o nawracających infekcji pasożytniczej motylica, jest również przyczyną BC [ 8 ] (LE: 3).

3.3. Patologia

Informacje podane w tekście są ograniczone do raka nabłonka dróg moczowych, o ile nie podano inaczej.

3.4. Podsumowanie dowodów

	LE
Na całym świecie rak pęcherza jest 11 th najczęściej diagnozowanym rakiem.	2a
Kilka czynników ryzyka związanych z ryzykiem diagnozy BC zostały zidentyfikowane.	3

BC = raka pęcherza.

4. postoju oraz systemy klasyfikacji

4.1. Definicja niemięśniowych-inwazyjnego raka pęcherza moczowego

nowotwory brodawkowate ograniczone do śluzówki oraz inwazji blaszce klasyfikuje się jako etap Ta i T1, odpowiednio, w zależności od nowotworu, węzeł przerzutów (TNM) system klasyfikacji. Płaskie, nowotwory o wysokiej złośliwości, które są ograniczone do błony śluzowej są klasyfikowane jako CIS (TIS). Guzy te mogą być leczone przez przezcewkową resekcji pęcherza (turb) i / lub dopęcherzowe wlewek a zatem są zgrupowane w nagłówku NMIBC do celów terapeutycznych. Jednakże techniki biologii molekularnej i doświadczenie kliniczne wykazały wysoce złośliwy potencjał WNP i T1 zmian. Określenia "NMIBC" i "powierzchowne BC" są zatem Suboptymalne opisy.

4.2. Guz, Node, Przerzuty Klasyfikacja (TNM)

Klasyfikacja TNM z 2002 roku zostały zatwierdzone przez Unię Międzynarodowej Contre le Cancer (UICC) została zaktualizowana w 2009 roku (7 wyd.), Ale bez zmian dla guzów pęcherza moczowego (tabela 4.1) [ 26 ].

Tabela 4.1: 2009 klasyfikacja TNM raka pęcherza moczowego

T - guz pierwotny
TX	Guz pierwotny nie można ocenić
T0	Brak dowodów na guza pierwotnego
Ta	Nieinwazyjne raka brodawkowatego
Tis	Rak in situ : 'płaskim guza
T1	Nowotwór nacieka tkankę łączną podnabłonkowym
T2	Nowotwór nacieka mięsień
	T2a	Nowotwór nacieka mięsień powierzchownej (wewnętrzna połowa)
	T2b	Nowotwór nacieka głęboko mięśni (zewnętrzna połowa)
T3	Nowotwór nacieka tkankę okołopęcherzowej
	T3A	mikroskopowo
	T3B	Makroskopowo (masa extravesical)
T4	Nowotwór nacieka jedną z następujących czynności: gruczołu krokowego, macicy, pochwy, ściany miednicy, ścianę jamy brzusznej
	T4a	Nowotwór nacieka gruczołu krokowego, macicy lub pochwy
	T4b	Nowotwór nacieka ścianę miednicy lub ścianę jamy brzusznej
Węzły chłonne - N
NX	Regionalne węzły chłonne nie mogą być oceniane
N0	Brak przerzutów regionalnych węzłów chłonnych
N1	Przerzut w pojedynczym węźle chłonnym w miednicy mniejszej (podbrzuszu, zasłonowego zewnętrzne biodrowych lub przedkrzyżowej)
N2	Przerzuty w wielu węzłach chłonnych w miednicy mniejszej (podbrzuszu, przepustnicy, zewnętrzny biodrowych lub przedkrzyżowej)
N3	Przerzuty w węzłach chłonnych biodrowej wspólnej (e)
M - przerzuty odległe
MX	Przerzutów odległych nie może być oceniana
M0	Nie odległe przerzuty
M1	przerzutów odległych

4.3. Histologiczne klasyfikacja niemięśniowych inwazyjnych rakach pęcherza nabłonka dróg moczowych

W 2004 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i Międzynarodowe Towarzystwo Urologicznego Pathology (ISUP) opublikowano nową klasyfikację histologiczne z nabłonka dróg moczowych raków, który zapewnia inny pacjent rozwarstwienie pomiędzy poszczególnymi kategoriami w porównaniu do starszego 1973 klasyfikacji WHO [ 27 , 28 ] ( tabele 4.2, 4.3, rys 4.1). Ostatnio aktualizację klasyfikacji klasyfikacji WHO została opublikowana, lecz następujące wytyczne są nadal opiera się na klasyfikacji WHO z 2004 roku [ 28 , 29 ].

Tabela 4.2: WHO klasyfikacji w 1973 roku iw 2004 roku [ 27 , 28 ]

1973 klasyfikacja WHO

urotelialny brodawczaka

Klasa 1: dobrze zróżnicowany

Klasa 2: umiarkowanie zróżnicowany

Klasa 3: słabo zróżnicowany

2004 WHO Normy [zmiany brodawkowate]

brodawczaka urotelialny (zupełnie łagodne zmiany chorobowe)

Brodawkowatego urotelialny nowotwór złośliwy niskim potencjale (PUNLMP)

O niskim stopniu złośliwości (LG) raka brodawkowatego urotelialny

Wysokiej klasy (HG) raka brodawkowatego urotelialny

Wartość prognostyczna obu WHO 1973 i 2004 systemów klasyfikacji została potwierdzona. Próby wykazania lepszą wartość prognostyczną jednego z nich, jednak przyniosły kontrowersyjne rezultaty [ 30-35 ].

(LE: 2a). Ponadto systemy WHO 2004 nie zostały w pełni włączone do modeli prognostycznych jeszcze.

Rysunek 4.1: Rozwarstwienie guzów według klasy w 1973 i 2004 roku WHO klasyfikacji [ 30 ] *

Spektrum histologiczne raka nabłonka dróg moczowych [UC]

* 1973 WHO stopień 1 raki zostały przypisane do nabłonka dróg moczowych brodawkowatego nowotworu złośliwego niskiego

Potencjał (PUNLMP) oraz o niskim stopniu złośliwości (LG) raki w 2004/2016 klasyfikacji WHO, klasa 2 i raki do LG i wysokiej jakości (Hg) raków. Wszystkie 3 stopnia wg WHO 1973 nowotwory zostały przypisane do HG raków (reprodukowane za zgodą Elsevier).

PUNLMP = brodawkowatego urotelialny nowotwór złośliwy niskim potencjale; WHO = Światową Organizację Zdrowia.

4.4. CIS oraz jego klasyfikację

Carcinoma in situ (CIS) jest płaska, wysokiej jakości, nieinwazyjne nabłonkowy. To może być pominięte w cystoskopii lub mogą być uważane za zmiany zapalne, jeśli to nie jest biopsji. Rak in situ często wieloogniskowej i mogą występować w pęcherzu, ale także w górnych drogach oddechowych, przewodów gruczołu krokowego i cewki moczowej [ 36 ].

Klasyfikacja SIC do typu klinicznego [ 37 ]:

Podstawowa: izolowany CIS bez poprzednią lub jednocześnie nowotworów brodawkowatych i bez wcześniejszego CIS;
Wtórny: CIS wykryte podczas obserwacji pacjentów z poprzedniego guza, który nie był CIS;
Równoczesne cis w obecności innego urotelialnym guza pęcherza moczowego.

Tabela 4.3: WHO 2004 Klasyfikacja histologiczna zmian płaskich

Urotelialny rozprzestrzenianie nieokreślonym potencjale złośliwości (płaski uszkodzenie bez aspektów atypią lub brodawkowatych)

Reactive atypii (płaski uszkodzenie z atypią)

Atypii nieznanego znaczenia

dysplazja nabłonka dróg moczowych

Urotelialny CIS jest zawsze wysokiej jakości

4.5. Między- i wewnątrz-obserwator zmienność w inscenizacji i klasyfikacji

Istnieje znaczna zmienność wśród patologów do diagnostyki CIS, dla którego umowa została osiągnięta tylko w 70-78% przypadków [ 38 , 39 ] (LE: 2a). Istnieje również interobserver zmienność w klasyfikacji stadium T1 vs Ta guzów i nowotworów klasyfikacji zarówno w 1997 i 2004 klasyfikacji. Ogólna zgodność inscenizacji i klasyfikacji jest między 50% i 60% [ 34 , 38-43 ] (LE: 2a). Publikowane porównania nie zostały jednoznacznie potwierdziły, że klasyfikacja WHO 2004 ma lepszą powtarzalność niż klasyfikacji 1973 [ 31 , 34 , 44 ].

4.6. Dalsze parametry patologii obiecujące

Niektóre nowe parametry w oparciu o badania patologicznego resekcji tkanki zostały uznane za dalszego podziału i celów prognostycznych. W guzów T1, głębokość i zakres inwazji w blaszce właściwej (T1 substaging) może być oceniany. Wartość prognostyczna tej oceny wykazano w kilku retrospektywnych badań kohortowych [ 45-48 ] (LE: 3);Niemniej jednak nie jest to zalecane w klasyfikacji WHO.

Według metaanalizy badań retrospektywnych, obecność chłonnych inwazji (LVI) w próbkach turb było związane z podwyższonym ryzykiem patologicznych upstaging [ 49 ] (LE: 3). Chłonnych inwazja została zgłoszona jako niekorzystny czynnik prognostyczny w nowotworach T1 [ 50 ] (LE: 3).

Niektóre warianty raka nabłonka dróg moczowych (micropapillary, plasmocytoid, zagnieżdżonych sarcomatoid, Microcystic, płaskonabłonkowego i adeno wariantów nabłonkowy itp), mają złe rokowanie [ 49 , 51-57 ] (LE: 3).

Markery molekularne, zwłaszcza status mutacji FGFR3, są obiecujące, ale wymagają dalszej walidacji [ 32 ,48 , 58-60 ].

. 4.7 Podsumowanie dowodów - klasyfikacja

	LE
Głębokość Invasion (inscenizacja) jest klasyfikowany według klasyfikacji TNM.	2a
nowotwory brodawkowate ograniczone do błony śluzowej i inwazji na blaszce są klasyfikowane jako stadium Ta i T1, odpowiednio. Płaskie, nowotwory o wysokiej złośliwości, które są ograniczone do błony śluzowej są klasyfikowane jako CIS (TIS).	2a
T1 i CIS mają wysoki potencjał złośliwy, The NMIBC Określenie to zatem suboptimal opis.	3
Dla histologicznej klasyfikacji NMIBC stosowane są systemy klasyfikacji WHO 1973 i 2004 roku.	2a

CIS (Tis) = carcinoma in situ; NMIBC = niemięśniowych inwazyjnego raka pęcherza moczowego; TNM = guz, Node, Przerzuty (klasyfikacja); WHO = Światową Organizację Zdrowia.

4.8. Zalecenia dotyczące klasyfikacji raka pęcherza moczowego

Zalecenie	GR
Do klasyfikacji głębokości naciekania guza (inscenizacja) korzystać z systemu TNM 2009.	ZA
Do klasyfikacji histologicznej, korzystać z systemów klasyfikacji WHO 1973 i 2004/2016.	ZA
Nie należy używać terminu "powierzchownym rakiem pęcherza moczowego".	ZA
Za każdym razem użyć terminologii NMIBC w indywidualnych przypadkach wspomnieć scenę guza i klasę.	ZA

TNM = guz, Node, Przerzuty (klasyfikacja); WHO = Światową Organizację Zdrowia.

5. Diagnoza

5.1. Historia Pacjenta

Kompleksowy Historia pacjent jest obowiązkowe.

5.2. Oznaki i objawy

Krwiomocz jest najczęstszym zjawiskiem w NMIBC. CIS można podejrzewać u pacjentów z "przechowywanie" objawów ze strony dolnych dróg moczowych.

5.3. Badanie fizykalne

Badanie fizykalne nie ujawnia NMIBC.

5.4. Imaging

5.4.1. Komputerowa tomografia urografia i urografii dożylnej

Tomografia komputerowa (CT), urografii stosuje się do wykrywania nowotworów brodawkowatych w drogach oddechowych, które mogą być postrzegane jako wypełniania ubytków lub wskazano wodonerczu.

Dożylne urografii (IVU) może być alternatywą w przypadku CT, nie jest dostępna [ 61 ] (stopień 3), a w szczególności nowotworów mięśni inwazyjne pęcherza i w UTUCs CT urografii daje więcej informacji niż IVU (włączając stan węzłów chłonnych i sąsiednie narządy).

Konieczność wykonywania urografii bazowy CT lub IVU gdy guz pęcherza została wykryta, jest wątpliwe ze względu na niską częstość występowania istotnych wyników uzyskanych [ 62-64 ] (LE: 2a). Częstość UTUCs jest niska (1,8%), ale zwiększa się o 7,5% guzów umieszczonych w trójkącie [ 63 ] (LE: 2b). Ryzyko UTUC podczas obserwacji wzrasta u pacjentów z guzami i wielokrotnego wysokiego ryzyka [ 65 ] (LE: 3).

5.4.2. Ultradźwięki (US)

Przezbrzuszna US umożliwia scharakteryzowanie masy nerek, wykrywanie wodonerczu i wizualizację intraluminal mas pęcherza [ 62 ] (stopień 3). USG jest zatem użyteczne narzędzie do wykrywania przeszkód u pacjentów z krwiomoczu.Jednak nie można wykluczyć obecności UTUC i nie mogą zastąpić CT urografii.

Rozpoznanie CIS nie mogą być wykonane z metod obrazowania (CT urografii, iVu lub USA) (LE: 4).

5.5. Nietrzymanie cytologii

Badanie unieważniona próbek moczu lub pęcherza mycia dla złuszczonych komórek nowotworowych ma wysoką czułość w G3 i wysokiej złośliwości guzów (84%), ale niską czułość w G1 i niskiej złośliwości guzów (16%) [ 66 ].Czułość wykrywania CIS jest 28-100% [ 67 ] (LE: 2b). Cytologia jest przydatny, zwłaszcza jako dodatek do cystoskopii, jeśli G3 / CIS nowotwór jest obecny. Pozytywna unieważnione cytologia moczu można oznaczać dowolnym nowotwór nabłonka w drogach oddechowych; negatywna cytologia, lecz nie wyklucza obecności nowotworu.

Interpretacja cytologiczne jest zależny od użytkownika [ 68 ]. Ocena może być utrudnione przez niską wydajnością komórkowej, infekcje dróg moczowych, kamieni lub dopęcherzowego wlewek, ale w rękach doświadczonego specyfika przekracza 90% [ 69 ] (LE: 2b).

Zbiórki moczu należy przestrzegać zaleceń zawartych w rozdziale 5.10. Jeden Cytospin slajdów z próbki jest zazwyczaj wystarczające [ 70 ]. U pacjentów z podejrzanym cytologii zasadne jest, aby powtórzyć badanie [ 71 ] (LE: 3).

5.6. Moczowego testy marker molekularny

Kierując się niską czułość cytologii moczu, liczne badania moczu zostały opracowane [ 69 , 72-79 ]. Żaden z tych markerów zostały przyjęte do rozpoznania lub obserwacji w rutynowej praktyce lub wytycznych klinicznych. Niektóre badania moczu, które były badane w różnych laboratoriach / centra i odpowiedniej liczby pacjentów podano w tabeli 5.1.

Następujące wnioski można wyciągnąć w odniesieniu do istniejących testów:

Czułość jest zazwyczaj wyższa kosztem specyficzności niższej, w porównaniu do cytologia moczu [ 69 ,73-82 ] (LE: 3).
Łagodne warunki i BCG wpływać wiele testów markerów w moczu [ 69 , 72-79 ] (LE: 3).
Wymagania dotyczące czułości i swoistości testu urologicznego markera zależy od kontekstu klinicznego pacjenta (przesiewowych, wykrywania podstawowej obserwacji [wysokiego ryzyka, niskiego / średniego ryzyka]) [ 73-76 ] (LE: 3).
Wybór pacjenta wyjaśnia szeroki zakres wydajności markerów wymienionych w tabeli 5.1.
W przeciwieństwie do innych testów moczu, fałszywie dodatnie wyniki UroVysion i analizy mikrosatelitarnych można przypisać chorobie okultyzmu i dlatego te markery identyfikacji pacjentów narażone na wczesny nawrót [ 83-87 ] i ewentualnie progresji [ 88 ] (LE: 3).

Tabela 5.1: Podsumowanie głównych markerów moczowego

Znaczniki (lub specyfikacje testowe)	Ogólna czułość (%)	Ogólny Specyficzność (%)	Czułość dla nowotworów o wysokiej złośliwości (%)	Point-of-Care testowym	LE
UroVysion (FISH)	30-86	63-95	66-70	Nie	2b
analiza mikrosatelitarny	58-92	73-100	90-92	Nie	1b
ImmunoCyt / uCyt +	52-100	63-79	62-92	Nie	2a
Macierz jądrowa Protein 22	47-100	55-98	75-92	tak	2a
BTA stat	29-83	56-86	62-91	tak	3
BTA TRAK	53-91	28-83	74-77	Nie	3
cytokeratyny	12-88	73-95	33-100	Nie	3

BTA = antygen nowotworu pęcherza moczowego.

5.7. Potencjalne zastosowanie cytologii moczu i markery

Następujące cele cytologia moczu lub testów cząsteczkowym musi być brane pod uwagę.

5.7.1. Badania przesiewowe populacji ryzyka raka pęcherza

Stosowanie krwiomocz bagnecie, NMP22 lub UroVysion w badaniach przesiewowych pne w populacjach wysokiego ryzyka opisywano [ 89 , 90 ]. Niska częstość pne w populacji ogólnej oraz krótki czas realizacji pogarszające ich wykonalność i opłacalność [ 76 , 87 , 89 , 90 ]. Rutynowe stosowanie przesiewowych nie jest zalecane.

5.7.2. Badanie pacjentów po krwiomocz lub innymi objawami sugerującymi wykrywania raka pęcherza (pierwotne)

Powszechnie przyjmuje się, że żaden z tych testów można wymienić cystoskopii. Jednak cytologia moczu lub markery mogą być stosowane jako dodatek do cystoskopii do wykrywania guzów niewidzialne, a zwłaszcza CIS. W tym ustawieniu czułości dla guzów o wysokiej jakości i specyfiki są szczególnie ważne. Cytologia moczu jest bardzo szczególne, a markery moczowych brak tego wysoką specyficzność i nie są zalecane do wykrywania pierwotnego.

5.7.3. Nadzór NMIBC

Badanie zostało przeprowadzone na użyteczność cytologii moczu vs. markerów w obserwacji NMIBC [ 76 , 78 , 91 , 92].

5.7.3.1. Działania podjęte z wysokim ryzykiem NMIBC

guzy wysokiego ryzyka powinny być wykrywane na początku obserwacji, a odsetek guzów nieodebranych powinny być tak niskie, jak to możliwe. Dlatego najlepszą strategią nadzoru dla tych pacjentów będzie nadal obejmować częste cystoskopii i cytologię.

5.7.3.2. Działania podjęte niskiego / pośredniego ryzyka NMIBC

Aby zmniejszyć liczbę procedur cystoskopii, markery moczu powinno być w stanie wykryć nawrót przed guzy są duże i liczne. Ograniczeniem cytologii moczu jest jej niska czułość nawrotów niskiej jakości. Kilka markerów moczowych są lepsze, ale jeszcze nie wykrywają połowa guzów o niskim stopniu określone przez cystoskopii [ 73 , 76 ] (stopień 3).

Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, nie ma nietrzymanie marker może zastąpić cystoskopii w czasie obserwacji lub przyczynić się do obniżenia częstotliwości cystoskopowym w rutynowy sposób. Jeden prospektywnym badaniu z randomizacją wykazano, że wiedzę o pozytywnych wynikach badań (analiza mikrosatelitarny) może poprawić jakość kontrolnej cystoskopii [ 93 ] (LE: 1b). Wspiera wspomagającej roli nieinwazyjnego badania moczu wykonane przed kontrolnej cystoskopii [ 93 ].

5.8. Cystoskopia

Rozpoznanie brodawkowatego pne ostatecznie zależy badaniu cystoskopowym pęcherza i oceny histologicznej w resekcji tkanki. CIS zdiagnozowane przez połączenie cystoskopii, cytologia moczu i histologiczną ocenę różnych biopsji pęcherza [ 94 ]. Cystoscopy jest początkowo wykonywana w biurze. Elastyczny instrument z miejscowo znieczulających wewnątrz cewki moczowej wyników smar zakropleniu w lepszej zgodności w porównaniu ze sztywnym instrumentem, zwłaszcza u mężczyzn [ 95 ].

Rysunek 5.1: Schemat pęcherza

. 5.9 Podsumowanie dowodów - Podstawowym asssessment z NMIBC

	LE
Rozpoznanie BC zależy badaniu cystoskopowym.	1
Nietrzymanie cytologia ma wysoką czułość w nowotworach wysokiej jakości oraz CIS.	2b

BC = raka pęcherza; CIS = rak in situ.

5.10. Zalecenia dotyczące pierwotnej oceny NMIBC

Zalecenie	GR
Historia pacjenta należy podjąć.	ZA
Zaburzenia nerek i pęcherza USA mogą być wykorzystywane podczas wstępnej obróbce u pacjentów z krwiomocz.	do
W czasie początkowej diagnozy NMIBC, CT urografii (lub IVU) powinny być wykonywane w wybranych przypadkach (na przykład guzów znajdują się w trójkącie, złożona lub wysokiego ryzyka nowotworów).	b
Cystoscopy zaleca się u wszystkich chorych z objawami sugerującymi BC. Nie może być zastąpiony przez cytologii lub dowolnego innego nie-inwazyjnego testu.	ZA
Cystoscopy powinna opisywać wszystkie makroskopowe cechy guza (miejsce, wielkość, liczba i wygląd) i zaburzeń śluzówki. Schemat pęcherza zaleca (rysunek 5.1).	do
Unieważnione cytologia moczu jest zalecane jako dodatek do cystoskopii wykryć wysokiej klasy guza.	do
Cytologia powinna być wykonywana na świeżym moczu z odpowiedniego umocowania. Rano w moczu, nie nadaje się z powodu częstego obecności cytolizy.	do

BC = raka pęcherza; CT = tomografia komputerowa; IVU = urografii dożylnej; NMIBC = niemięśniowych inwazyjnego raka pęcherza moczowego; US = USG.

5.11. Przezcewkowa resekcja Ta, guzy T1 pęcherza

5.11.1. Strategia postępowania

Celem turb w Ta, T1 BC jest dokonać prawidłowej diagnozy i całkowicie usunąć wszystkie widoczne uszkodzenia. Jest to procedura znaczenie w diagnostyce i leczeniu BC. TURB powinny być wykonywane systematycznie w poszczególnych etapach (patrz punkt 5.16). Strategia resekcji zależy od rozmiaru uszkodzenia (patrz rozdział 5.16).

Oddzielne wycięcie większymi guzami zapewnia dobrą informację o pionowej i poziomej stopniu guza i przyczynia się do poprawy kompletności resekcji [ 96 , 97 ] (stopień 3).

Kompletne i poprawne TURB jest niezbędna, aby osiągnąć dobre rokowanie [ 98 ]. Zostało potwierdzone, że brak mięśnia wypieracza moczu w próbce wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem choroby resztkowej, wczesnego i understaging nawrotu nowotworu [ 97 , 99 ] (LE: 2b). Wykazano, że doświadczenie chirurgiczne może poprawić wyniki turb, który wspiera rolę programów nauczania [ 100 ].

5.11.2. Biuro oparte oglądaniem

U pacjentów z wywiadem nowotworów małe, Ta LG / G1, oglądaniem niewielkich brodawkowatych nawrotów w warunkach ambulatoryjnych może zmniejszyć obciążenie terapeutyczny i może być opcję leczenia [ 101 , 102 ] (LE: 3).Brak prospektywne badania porównawcze oceniające onkologicznym rezultatów.

5.11.3. Nowe techniki resekcji

W porównaniu z jednobiegunowym wycięciu bipolarny układ elektrokauteryzacja została wprowadzona w celu zmniejszenia ryzyka powikłań (np pęcherza perforacji na skutek stymulacji nerwu zamykający) i lepszych próbki do patologa w [ 103 ] (LE: 3). Obecnie, wyniki pozostają kontrowersyjne [ 104-106 ].

5.11.4. Pęcherza moczowego i cewki moczowej biopsje prostaty

Rak in situ, mogą występować jako aksamitu, czerwonawy obszarze odróżnienia zapalenia, lub może nie być widoczna. Z tego powodu zalecane jest strategia podejmowania biopsje z nieprawidłowym dróg moczowych i biopsji od normalnych wyglądających śluzówki (biopsji losowych / mapping) (patrz punkt 5.16). Wskazaniem do biopsji losowych odzwierciedla fakt, że prawdopodobieństwo wykrycia CIS, zwłaszcza w leczeniu guzów o niskim stopniu ryzyka, jest bardzo niskie (<2 font="" nbsp="">107 ] (LE: 2a). Ryzyko wzrasta u chorych z guzami wysokiego ryzyka oraz z dodatnim wynikiem badania cytologicznego [ 108 ].

Jeśli sprzęt jest dostępny, diagnostyki fotodynamicznej (PDD) jest użytecznym narzędziem do kierowania biopsję (patrz rozdział 5.12.1).

Zaangażowanie gruczołu krokowego i cewki moczowej u mężczyzn z kanałów NMIBC odnotowano. Palou i wsp. [ 109 ] wykazały, że w 128 mężczyzn T1G3 BC, częstość CIS w gruczołu cewki moczowej wynosiła 11,7% (LE: 2b). Ryzyko urethra- prostaty lub stanem kanału jest wyższa, jeśli nowotwór znajduje się na trójkąt lub szyi pęcherza moczowego, w obecności pęcherza CIS i wielu guzów [ 110 ] (stopień 3). Na podstawie tej obserwacji, biopsja stercza z cewki moczowej jest konieczne w niektórych przypadkach (patrz zalecenia w punkcie 5.16) [ 109 , 111 ].

5.12. Nowe metody wizualizacji guza

W standardowej procedury, cystoskopii i turb są wykonywane przy użyciu światła białego. Jednakże stosowanie białego światła może doprowadzi to do zmian, które są obecne, lecz nie są widoczne, dlatego też są nowe technologie rozwinięte.

5.12.1. Fotodynamicznej diagnostyki (cystoscopy fluorescencji)

Diagnostyki fotodynamicznej (PDD) odbywa się za pomocą światła fioletowego po wewnątrzpęcherzowego wkroplenie kwasu 5-aminolaevulinic (ALA), lub kwas hexaminolaevulinic (HAL). Zostało potwierdzone, że fluorescencja prowadzone biopsji i wycięcie są bardziej czułe niż standardowe procedury wykrywania nowotworów złośliwych, w szczególności dla CIS [ 112 , 113 ], (le: 2a). W przeglądzie systematycznym i metaanalizie PDD miał wyższą czułość niż białe światło endoskopii w wyciągniętych szacunków dotyczących analiz zarówno na poziomie pacjenta (92% vs.71%) i biopsji poziomie (93% vs.65%) [ 113 ]. Prospektywne randomizowane badanie nie potwierdziło wyższy wskaźnik wykrywalności u pacjentów z dodatnim wynikiem badania cytologicznego znanego wcześniej turb [ 114 ].

Diagnostyka fotodynamiczna miał mniejszą swoistość niż białe światło endoskopii (63% vs. 81%) [113]. False-positivity can be induced by inflammation or recent TURB and during the first 3 months after BCG instillation [115,116] (LE: 3). Prospective randomised studies evaluating the impact of ALA fluorescence-guided (FC) TURB on disease-recurrence rate provided controversial results [113,117,118].

Korzystny efekt HAL FC na nawrotom u pacjentów z szybkością turb została potwierdzona przez wieloośrodkowego, prospektywnego, randomizowanego badania i RAW danych w oparciu metaanalizie badań kontrolowanych. Metaanaliza podano w HAL ramion wzrost wykrywania zmian nowotworowych we wszystkich grupach ryzyka oraz bezwzględne zmniejszenie <10 12="" ci="" cy="" cz="" font="" gu="" miesi="" nawrot="" nbsp="" sto="" w="">119 ] (LE: 1a). Korzystny efekt Hal FC od szybkości nawrotu choroby u pacjentów z wczesnym i turb dopęcherzowego wkropleniu chemioterapii nie została potwierdzona przez dwa prospektywnych badań klinicznych z randomizacją [ 120 , 121 ]. Wartość FC na poprawę wyniku w stosunku do tempa progresji, przeżycie i zarządzania klinicznego pozostaje do udowodnienia.

5.12.2. Obrazowanie Narrow-band

W obrazowaniu wąskim paśmie (NBI), kontrast między normalnym dróg moczowych i hiper-naczyniowego tkanki nowotworowej jest zwiększona. Wstępne badania wykazały lepsze wykrywanie raka prowadzonych przez NBI-biopsji i wycięcia [ 122 , 123 ], (stopień 3). Proponowane zmniejszenie częstości nawrotów, jeżeli NBI jest używany podczas turb nie został jeszcze w pełni potwierdzone [ 124 ].

5.13. Po drugie wycięcie

Znaczne ryzyko guza resztkowego po początkowym turb TA, zmiany T1 wykazano [ 98 ] (LE: 2a). Choroby trwałe po resekcji guza T1 zaobserwowano u 33-55% pacjentów, po resekcji guza TAG3 41,4% [ 125-129 ]. Ponadto guz jest często understaged poprzez wstępne wycięcie. Prawdopodobieństwo, że choroby mięśni inwazyjne jest wykrywana przez drugie wycięcie początkowo T1 zakresach nowotworowych od 4-25%, i zwiększa się do 45%, jeśli nie ma mięśnia w pierwszym wycięciu [ 114 ]. Ryzyko to zwiększa się do 50% w jakiejś radykalnej cystektomii (RC) serii, chociaż te badania włączono tylko wybranych chorych [ 130-132 ] (LE: 2a). Leczenie Ta, T1 wysokogatunkowego guza i nowotwór T2 jest całkowicie różne; poprawne Inscenizacja jest zatem istotne.

Wykazano, że drugi TURB może zwiększyć bez nawrotu przeżycia [ 125 , 126 ] (LE: 2a), poprawić wyniki po leczeniu BCG [ 133 ] (LE: 3) i dostarczy informacji prognostycznych [ 130 , 134 ] (LE: 3). Na podstawie tych argumentów, drugi TURB jest zalecane w wybranych przypadkach (patrz punkt 5.16).

5.14. Raport Patologia

Patologiczne badanie próbki (y) uzyskanych przez turb i biopsji jest istotnym krokiem w procesie decyzyjnym diagnozy i leczenia BC. Zalecana jest ścisła współpraca urologów i patologów. Wysoka jakość resekcji i złożonego tkanki jest niezbędna do prawidłowej oceny patologicznej. Obecność wystarczającej mięśni konieczne dla prawidłowego przyporządkowania kategorii T jest. Aby uzyskać wszystkie wymagane informacje, zbieranie próbek, obsługi i oceny powinny być zgodne z zaleceniami podanymi poniżej (patrz punkt 5.16) [ 135 ].

. 5.15 Podsumowanie dowodów - TURB oraz sprawozdania patologia

	LE
TURB następnie badania patologii otrzymanych wzór (wzory) jest essencial etapem w leczeniu NMIBC.	1
Brak mięśnia wypieracza moczu w próbce wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem choroby i resztkowego guza understaging.	2b
U pacjentów z wywiadem małych guzów Ta LG / G1, oglądaniem niewielkich brodawkowatych nawrotów w warunkach ambulatoryjnych jest wykonalne i bezpieczne.	3
Drugi TURB może wykryć pozostałości guzów i nowotworów understaging, wzrost przeżycia bez nawrotu, poprawić wyniki po leczeniu BCG i dostarczają informacji prognostycznych.

BCG = Bacillus Calmette-Guérin; TURB = przezcewkowej resekcji pęcherza.

5.16. Zalecenia dotyczące turb i / lub biopsji oraz sprawozdania patologii

Zalecenie	GR
U pacjentów podejrzanych o ukrywanie turb raka pęcherza następnie dochodzenia patologii uzyskane próbki (S) jest zalecana jako procedury diagnostycznej i wstępnego etapu obróbki.	ZA
Wykonaj turb systematycznie w poszczególnych etapach: oburęczny palpacyjne w znieczuleniu; wkładanie resektoskop, pod kontrolą wzroku z inspekcją całej cewki moczowej; Kontrola całej urotelialnym śluzowej pęcherza moczowego; Biopsja prostaty od cewki moczowej (jeśli jest to wskazane); cold-cup bladder biopsies (if indicated); resekcja guza; chirurgicznego preparat raportu; Dokładny opis próbki do oceny patologii.	do
Wyniki poszczególnych etapów:
Wykonać wycięcie w jednym kawałku dla małych guzów brodawkowatych (<1 cherza="" ciany.="" cm="" cz="" font="" p="" podstawowej="" tym="" w="" z="">	b
Wykonać wycięcie we frakcjach tym exophytic części guza bazowego ściany pęcherza z mięśnia wypieracza, a krawędzie powierzchni resekcji nowotworów> 1 cm.	b
Unikać przyżeganie jak najwięcej podczas turb aby uniknąć degradacji tkanek.	do
Weź biopsje z nieprawidłowym wyglądzie dróg moczowych. Biopsje z normalnym wyglądzie błony śluzowej pęcherza moczowego (trójkąta, kopuły i prawo, lewo, przednich i bocznych ścian pęcherza) są zalecane przy cytologii jest dodatni lub gdy oczekuje się wysokiego ryzyka exophytic guza (non-brodawkowaty wygląd). Jeśli sprzęt jest dostępny, należy PDD niekierowanych biopsje.	b
Weź biopsji sterczowego odcinka cewki moczowej w przypadku guza szyi pęcherza, gdy pęcherz CIS lub istnieje podejrzenie, gdy istnieje pozytywna cytologia bez cech guza w pęcherzu lub gdy nieprawidłowości sterczowego odcinka cewki moczowej są widoczne. Jeśli biopsji nie jest wykonywane podczas procedury początkowego powinna być zakończona w czasie drugiego wycięcia.	do
Zapoznaj się z biopsji z nieprawidłowych obszarów w sterczowego odcinka cewki moczowej oraz z obszaru precollicular (między 5 a 7 pozycji godzinie) za pomocą pętli resekcji. W pierwotnych guzów niemięśniowych inwazyjne, gdy inwazja podścieliska nie podejrzewa, zimno-cup biopsja szczypiec mogą być użyte.	do
Patrz próbek z różnych biopsji i frakcji resekcji do patologa w oddzielnych pojemnikach i opisać je oddzielnie.	do
Protokół TURB musi opisywać wygląd guza, wszystkie etapy procedury, a także zakres i kompletność resekcji.	do
U pacjentów z dodatnim wynikiem cytologii, ale ujemnej cystoskopii, wykluczyć UTUC cis w pęcherzu (Random biopsji lub PDD-przewodnikiem biopsji) i nowotworu prostaty w cewce moczowej (biopsji prostaty cewki moczowej).	do
Przeprowadzić drugą turb w następujących sytuacjach: Po początkowym turb niepełnych; Jeżeli nie ma mięśni próbki po wycięciu pierwotnego, z wyjątkiem nowotworów Zmienna1 i podstawową CIS; we wszystkich guzów T1; we wszystkich guzach HG / G3, z wyjątkiem podstawowej CIS.	ZA
Jeżeli jest to wskazane, należy przeprowadzić drugą turb ciągu 2-6 tygodni po pierwotnej resekcji. Powinna ona obejmować resekcję ogniska pierwotnego nowotworu.	do
raport patologiczne
Raport patologiczna powinna określać lokalizację guza, stopień nowotworu, głębokość inwazji guza, obecność CIS oraz czy mięśnia wypieracza jest obecny w próbce.	ZA
Raport patologiczna powinna określać obecność LVI lub nietypowy (Variant) histologii.	do
W trudnych przypadkach należy rozważyć dodatkowe przeglądu przez doświadczonego patologa moczowo-płciowego.	b

CIS = rak in situ; LVI = inwazja chłonnych; PDD = diagnostyki fotodynamicznej; TURB = przezcewkowej resekcji pęcherza; UTUC = górna dróg moczowych raka.

6. PROGNOZOWANIE nawrotu choroby i progresji

6.1. Ta, guzy T1

W celu przewidywania oddzielnie ryzyka krótko- i długoterminowe wznowy i progresji choroby u poszczególnych pacjentów, EORTC moczowo-płciowych Rak Grupa opracowała system punktacji i tabele ryzyka [ 136 ]. Podstawą tych tabelach są indywidualne dane pacjenta z 2,596 pacjentów z rozpoznaniem nowotworów Ta, T1, którzy zostali losowo podzieleni na siedem prób EORTC. Pacjenci z WNP same nie zostały uwzględnione. Siedemdziesiąt osiem procent pacjentów otrzymywało śródpęcherzowego leczenia, głównie chemioterapię. Jednak oni nie przechodzą drugą turb lub otrzymać BCG konserwacji.

System punktacji na podstawie sześciu najbardziej znaczące kliniczne i patologiczne czynniki, które pokazane są w tabeli 6.1. Ilustruje on także ciężarki stosowane do różnych czynników przy obliczaniu całkowitej punktacji dla nawrotu i progresji. Tabela 6.2 pokazuje łączne wyniki stratyfikacji, tak jak w oryginalnym artykule [ 136 ], na cztery kategorie, które odzwierciedlają różne prawdopodobieństwa nawrotu i progresji po 1 i 5 lat (LE: 2a).

Tabela 6.1: Waga użyta do obliczenia nawrotu choroby i progresji wyniki

Czynnik	Nawrót	Postęp
Liczbę guzów
Pojedynczy	0	0
2-7	3	3
> 8	6	3
średnica guza
<3 cm="" font="">	0	0
> 3	3	3
Przed odsetek nawrotów
Podstawowa	0	0
< 1 nawrót / rok	2	2
> 1 nawrót / rok	4	2
Kategoria
Ta	0	0
T1	1	4
Równoczesne CIS
Nie	0	0
tak	1	6
Stopień
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Całkowity wynik	0-17	0-23

Tabela 6.2: Prawdopodobieństwo nawrotu i progresji choroby w zależności od całkowitej liczby punktów

nawrót wynik	Prawdopodobieństwo nawrotu po 1 roku		Prawdopodobieństwo nawrotu w ciągu 5 lat
	%	(95% CI)	%	(95% CI)
0	15	(10-19)	31	(24-37)
1-4	24	(21-26)	46	(42-49)
5-9	38	(35-41)	62	(58-65)
10-17	61	(55-67)	78	(73-84)

wynik Progresja	Prawdopodobieństwo progresji po 1 roku		Prawdopodobieństwo progresji po 5 latach
	%	(95% CI)	%	(95% CI)
0	0.2	(0-0.7)	0.8	(0-1.7)
2-6	1	(0.4-1.6)	6	(5-8)
7-13	5	(4-7)	17	(14-20)
14-23	17	(10-24)	45	(35-55)

NB: kalkulatory elektroniczne do tabelach 6.1 i 6.2, które zostały zaktualizowane dla telefonów i tabletów iPhone, iPad i Android, są dostępne w http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator/ .

Model punktacji dla pacjentów leczonych BCG przewiduje, że krótko- i długoterminowe ryzyko nawrotu i progresji został opublikowany przez klub Urológico Español de tratamiento Oncológico (Cueto) (Spanish urologiczny Oncology Group).Opiera się ona na analizie 1,062 pacjentów z czterech prób Cueto porównujących różne dopęcherzowego zabiegi BCG.Pacjenci otrzymywali 12 wlewek ciągu 5-6 miesięcy. Natychmiastowego wkraplanie pooperacyjnego lub drugi TURB przeprowadzono u tych pacjentów. System punktacji jest oparta na ocenie siedmiu czynników prognostycznych:

sex;
wiek;
Stan przed nawrotów;
liczba guzów;
Kategoria T;
związane CIS;
grade guza.

Za pomocą tych tabelach obliczona ryzyko nawrotu jest mniejsza niż uzyskana przez tabele EORTC. Do progresji, prawdopodobieństwo jest niższe jedynie u pacjentów wysokiego ryzyka [ 137 ] (LE: 2a). Niższe ryzyko w tabelach CUETO można przypisać użyciu BCG, które są bardziej skuteczne leczenie wkraplanie. Kalkulator ryzyka CUETO jest dostępna pod adresem: http://www.aeu.es/Cueto.html .

Wartość prognostyczna systemu punktowego EORTC została potwierdzona przez dane z pacjentów leczonych BCG Cueto i długoterminowej obserwacji w niezależnej grupie pacjentów [ 138 , 139 ] (LE: 2a).

W 1,812 pacjentów pośrednim i wysokim ryzyku bez WNP leczonych od 1 do 3 lat BCG alimentacyjnego, EORTC stwierdzono, że przed Szybkość i ilość guzów nawrotu choroby były najważniejszymi czynnikami prognostycznymi nawrotu choroby, stopnia i klasy były najważniejsze czynniki prognostyczne dla progresji choroby i przeżycie swoiste dla choroby, podczas gdy wiek i stopień były najważniejszymi czynnikami prognostycznymi przeżycia całkowitego (OS). Pacjenci T1G3 zrobić źle, z 1- i 5-letnich stóp choroby progresji 11,4% i 19,8%, odpowiednio.Korzystając z tych danych nowe tabele ryzyka EORTC dla pacjentów leczonych BCG zostały zaprojektowane [ 140 ] (LE: 2a).

Inne czynniki prognostyczne zostały opisane w wybranych populacji pacjentów:

W guzach T1G3 ważne czynniki prognostyczne były płeć żeńska i WNP w sterczowego odcinka cewki moczowej u pacjentów leczonych z kursu wprowadzającego BCG i wiek, wielkość guza i jednoczesne CIS BCG leczonych pacjentów (62% tylko z kursu wprowadzającego) [ 109 ] [ 141 ] (LE: 2b).
Należy zwrócić uwagę na pacjentów z guzami pęcherza T1G3 w (pseudo) uchyłka powodu braku warstwy mięśniowej w uchyłkową ścianie [ 142 ] (LE: 3).
U pacjentów z wysokim ryzykiem choroby, stadium nowotworu w czasie 2 turb jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym [ 130 , 134 ] (LE: 3)
U pacjentów z guzami T1G2 leczonych turb, nawrót po 3 miesiącach była najważniejszym czynnikiem ryzyka progresji [ 143 ] (LE: 2b).
Wartość prognostyczna patologicznych czynników zostały omówione w innym miejscu (patrz punkt 4.6).Potrzebne są dalsze badania, aby określić rolę markerów molekularnych w poprawie dokładności predykcyjnej aktualnie dostępnych tabel ryzyka [ 138 , 144 ].

6.2. Rak in situ

Bez żadnego leczenia, około 54% pacjentów z CIS postępu choroby mięśni inwazyjne [ 145 ] (LE: 3). Niestety, brak jest pewnych czynników prognostycznych, które mogą być stosowane do przewidzenia na przebieg choroby. Publikacje są oparte na retrospektywnych analiz małych seriach pacjentów i wnioski nie są jednorodne. Niektóre badania wykazały gorsze rokowanie w równoczesnych WNP i T1 nowotworów w porównaniu do pierwotnej CIS [ 146 , 147 ], w rozszerzonym CIS [ 148 ] oraz w CIS w sterczowego odcinka cewki moczowej [ 109 ] (LE: 3).

Odpowiedzią na dopęcherzowego leczenia BCG lub chemioterapią jest ważnym czynnikiem prognostycznym dla późniejszego rozwoju i śmierci spowodowanej przez BC [ 137-139 , 143 ]. Około 10-20% pacjentów z całkowitą remisją w końcu postęp choroby mięśni inwazyjne, w porównaniu z 66% nie odpowiadających [149 , 150 ] (LE: 2a).

6.3. Stratyfikacji pacjentów do grup ryzyka

Aby ułatwić zaleceń leczenia należy do klasyfikowania pacjentów do grupy ryzyka. Na podstawie dostępnych czynników prognostycznych w szczególności danych z tabel ryzyka EORTC, wytyczne Zespół zaleca stratyfikację pacjentów na trzy grupy ryzyka. Tabela 6.3 zawiera definicję tych grup ryzyka, która uwzględnia prawdopodobieństwo tabelach ryzykować EORTC odwiedzający nawrotu i progresji w szczególności.

Tabela 6.3: grupa ryzyka rozwarstwienia

grupy ryzyka rozwarstwienia	Charakterystyka
Guzy niskiego ryzyka	Podstawowe, samotne, Ta, G1 * (PUNLMP, LG), <3 bez="" cis="" cm="" font="">
Guzy umiarkowanego ryzyka	Wszystkie guzy niezdefiniowane w dwóch sąsiadujących ze sobą kategorie (między kategorii niskiego i wysokiego ryzyka).
Guzy o wysokim ryzyku	Którekolwiek z poniższych kryteriów: T1 guz G3 ** (Hg) guza CIS Wielokrotne i powtarzające się i duże (> 3 cm) Ta, guzy G1G2 (wszystkie warunki muszą być przedstawione w niniejszym punkcie) *

Substratification nowotworów o wysokim ryzyku dla celów klinicznych skierowana jest w tabeli 7.2.

* Niskiej jakości jest mieszaniną G1 i G2

** Wysokiej jakości jest mieszaniną wszystkich pewnym G2 i G3 (patrz Figura 4.1)

CIS = rak in situ; HG = High-grade; LG = niskim stopniu złośliwości; PUNLUMP = brodawkowaty urotelialny nowotwór złośliwy niskim potencjale.

. 6.4 Podsumowanie dowodów - rozwarstwienie NMIBC

	LE
System punktacji i tabele ryzyka EORTC przewidzieć krótko- i długoterminowe ryzyko nawrotu i progresji choroby u poszczególnych pacjentów z NMIBC.	2a
U pacjentów leczonych BCG, model punktacji CUETO przewiduje krótko- i długoterminowe ryzyko nawrotu choroby i progresji.	2a
U pacjentów otrzymujących konserwacji BCG, wcześniejsze częstość nawrotów i liczbę guzów są najważniejszymi czynnikami prognostycznymi nawrotu choroby.	2a
Stage i stopień to najważniejsze czynniki prognostyczne dla progresji choroby i choroby konkretnego przeżycia.
wiek pacjenta i stopnia są najważniejsze czynniki prognostyczne dla OS.

BCG = Bacillus Calmette-Guerin; CUETO = Klub Hiszpański urologiczny leczenia raka;

EORTC = Europejska Organizacja Badań i Leczenia Raka; OS = całkowity czas przeżycia.

6.5. Zalecenia dotyczące stratyfikacji NMIBC

Zalecenie	GR
Stratyfikacji pacjentów do trzech grup ryzyka zgodnie z tabelą 6.3.	b
Zastosuj tabele ryzyka EORTC i kalkulator do indywidualnego przewidywania ryzyka nawrotu i progresji nowotworu w różnych odstępach czasu po turb.	b
Dla indywidualnego przewidywania ryzyka nawrotu i progresji nowotworu u pacjentów leczonych BCG korzystać z tabel ryzyka Cueto i nowe tabele ryzyka EORTC.	b