7. ZARZĄDZANIE CHOROBA
7.1. Poradnictwo w rzucaniu palenia
7.2.Leczenie uzupełniające
7.2.1. Chemioterapia dopęcherzowego
Chociaż TURB sama może zwalczać nowotwór Ta, T1 całkowicie te nowotwory często nawracają i można przejść do MIBC. Wysoka zmienność w 3-miesięcznej stopy nawrotu wskazuje, że TURB było niekompletne lub prowokuje nawroty w wysokim odsetku chorych [ 98 ]. Jest zatem konieczne rozważenie terapii adjuwantowej u wszystkich pacjentów.
7.2.1.1. Pojedynczy, natychmiastowy, pooperacyjna dopęcherzowe wkraplanie chemioterapii
Natychmiastowe pojedynczy wkraplanie (SI), wykazano, działają niszcząc krążących komórek nowotworowych po turb i poprzez efekt ablacyjnej (chemoresection) resztkowej komórek nowotworowych w miejscu wcięcia i małych nowotworów pomijane [ 157-160 ] (LE: 3) ,
Cztery duże metaanalizy obejmujące 1476 do 3103 pacjentów konsekwentnie wykazały, że po turb, SI znacząco zmniejsza częstość nawrotów w porównaniu do turb sama [ 4 , 161-163 ] (LE: 1a). W najnowszym przeglądzie systematycznym i indywidualnego pacjenta danych metaanalizy 2278 kwalifikujących chorych [ 4 ], SI zmniejszył 5-letnią częstość nawrotów o 14%, z 59% do 45%. Liczbę do leczenia (NNT), aby zapobiec jeden nawrót w ciągu 5 lat wynosiła 7 pacjentów kwalifikowanych. Tylko pacjenci z wcześniejszym częstości nawrotów mniejsza niż lub równa jednej ponownego rocznie, a tych z EORTC nawrotu score <5 font="" korzysta="" nbsp="" si.="" z="">U pacjentów z wynikiem EORTC nawrotu > 5 i / lub u pacjentów z uprzednio częstości nawrotów> 1 nawrotów w roku, SI nie był skuteczny jako pojedyncze leczenie uzupełniające w tych dwóch podgrup pacjentów. Mitomycyny C (MMC), epirubicynę, pirarubicynę, a wszyscy wykazały korzystny wpływ [ 4 ]. Brak randomizowanych porównań poszczególnych leków zostały przeprowadzone [ 4 , 161-163 ] (LE: 1a).
Zapobiegania implantacji komórki guza można zapoczątkować w ciągu pierwszych kilku godzin po turb.Następnie, komórki nowotworowe są dobrze implantowane i są objęte macierzy zewnątrzkomórkowej [ 157 , 164-166 ] (stopień 3). We wszystkich badaniach SI, wkropleniem podawano w ciągu 24 godzin. Aby zmaksymalizować skuteczność SI, należy opracować elastycznych rozwiązań, które pozwalają na zakropleniu należy podać jak najszybciej po turb, najlepiej w ciągu pierwszych 2 godzin w sali pooperacyjnej lub nawet w sali operacyjnej.
Jak poważne powikłania odnotowano u pacjentów z narkotykami wynaczynienia [ 167 , 168 ] Środki bezpieczeństwa powinny być utrzymywane (patrz punkt 7.5).
7.2.1.2. Dodatkowe adiuwantów dopęcherzowego wkroplenia chemioterapii
Potrzeba dalszego adiuwanta wewnątrzpęcherzowego leczenia zależy od rokowania. W pacjentów niskiego ryzyka (tabela 6.1, 6.2 i 6.3), A SI zmniejsza ryzyko nawrotu i jest uważana za standard i pełne leczenie [ 161 ] (LE: 1a). W przypadku innych pacjentów, jednak SI pozostaje niekompletny traktowania ze względu na znaczne prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia i / lub progresji (tabelach 6.1, 6.2 i 6.3). Indywidualnego pacjenta danych meta-analiza wykazała również, że SI zmniejszona nawrotom u pacjentów z pośrednim ryzykiem nawrotu EORTC z <5 aden="" dalszego="" font="" kt="" leczenia="" nawrotem.="" nbsp="" nie="" otrzyma="" przed="" punkt="" rych="" w="" z="">Istnieją dowody na to od kilku badaniach u pacjentów z pośrednim ryzykiem, że SI może mieć wpływ na nawrót nawet jeśli podane są dalsze wkroplenia adiuwantów, jednak nie biorą pod uwagę EORTC wynik nawrotów [ 169-171 ] (LE: 2a). W jednym z badań [ 172 ], dalsze wkroplenia chemioterapii po SI poprawić przeżycie wolne od nawrotu u pacjentów z pośrednim ryzykiem (LE: 2a).Odwrotnie, wystarczająca liczba opóźnionych wlewek powtórz chemioterapii bez SI może także zmniejszyć nawrotów [169 , 171 ].
Duża metaanaliza 3,703 pacjentów z 11 badań z randomizacją wykazała bardzo znaczącą redukcję o 44% w kursie nawrotu w ciągu roku na rzecz chemioterapii nad samym turb [ 173 ]. Odpowiada bezwzględnej różnicy 13-14% w grupie pacjentów z nawrotem. W przeciwieństwie do tych wyników, dwie metaanalizy wykazały, że leczenie BCG może zmniejszyć ryzyko rozwoju nowotworu [ 174 , 175 ] (LE: 1a) (patrz punkt 7.2.2.1). Co więcej, leczenie podtrzymujące BCG wydaje się być znacznie lepsze niż w zapobieganiu nawrotom chemioterapii [ 176-178 ] (patrz punkt 7.2.2) (LE: 1a). Jednak BCG powoduje znacznie więcej efektów ubocznych niż przy chemioterapii [ 178 ] (LE: 1a).
Długość i częstotliwość chemioterapii wlewek jest nadal kontrowersyjne. Przegląd systematyczny badań z randomizacją, porównując różne harmonogramy dopęcherzowej chemioterapii wlewek, stwierdziła, że idealnym czas trwania i intensywność harmonogramu pozostaje niezdefiniowana powodu sprzecznych danych [ 171 ]. Dostępne dowody nie wspiera leczenie dłużej niż jeden rok (LE: 3).
7.2.1.3. Opcje dla poprawy skuteczności chemioterapii dopęcherzową
7.2.1.3.1. Dostosowanie pH, czas trwania zakropleniu i stężenia leku
Jeden RCT użyciu MMC wykazały, że dostosowanie pH moczu, zmniejszenie wydalania moczu i buforowanie śródpęcherzowego rozwiązanie zmniejsza częstość nawrotów [ 179 ] (LE: 1b). Kolejny proces poinformował, że 1 godzina wkraplanie MMC był bardziej skuteczny niż 30 minut zakropleniu, ale nie ma porównania skuteczności są dostępne dla 1- i 2-godzinnych wlewek [ 180 ] (LE: 3). Innym RCT użyciu epirubicyna udokumentował, że koncentracja jest ważniejsza niż czas trwania leczenia [ 181 ] (LE: 1b). W świetle tych danych, instrukcje są dostarczane (patrz punkt 7.5).
7.2.1.3.2. Mikrofalowa hipertermii indukowanej i elektromotoryczna podawanie leku (EMDA)
Obiecujące dane zostały przedstawione w sprawie poprawy skuteczności MMC wykorzystaniem hipertermii mikrofalowej indukowane lub skuteczność MMC używając podawanie leku elektromotoryczną (EMDA) u pacjentów z guzami o wysokim ryzyku. Dotychczasowe doniesienia jest jednak ograniczona [ 182-184 ], a oba sposoby leczenia są uważane za eksperymentalne (LE: 2b).
LE
| |
|---|---|
U pacjentów z NMIBC i stanu niskiej częstości nawrotów (mniej niż lub równej jednej nawrotów w roku) oraz u chorych z EORTC nawrotu score <5 co="" cz="" font="" nawrot="" por="" sam.="" si="" sto="" turb="" w="" wnaniu="" zmniejsza="" znacz="">
|
1a
|
U pacjentów z pośrednim ryzykiem, SI mogą mieć wpływ na nawrotów nawet wtedy, gdy podane są dalsze wkroplenia adiuwant.
|
3
|
Further chemotherapy instillations after SI improve recurrence-free survival in intermediate-risk patients.
|
2a
|
EORTC = Europejska Organizacja Badań i Leczenia Raka; SI = pojedyncze wkropleniu;
TURB = przezcewkowej resekcji pęcherza.
7.2.2. Dopęcherzowego Bacillus Calmette-Guerin (BCG) immunoterapia
7.2.2.1. Skuteczność BCG
Pięć metaanalizy potwierdziły, że BCG po turb jest lepsza turb samodzielnie lub turb + chemioterapię w celu zapobiegania nawrotom NMIBC [ 176 , 185-188 ] (LE: 1a). Trzy ostatnie RCT nowotworów pośrednim i wysokim ryzyku Porównaliśmy BCG epirubicyną + interferon [ 189 ], MMC [ 190 ], lub sam epirubicyny [ 177 ], a potwierdziły wyższość BCG dla profilaktyki nawrotu nowotworu (LE: 1a) , Efekt ten jest długotrwały [ 177 , 190 ], a także obserwowana w oddzielnej analizy pacjentów z guzami średniego ryzyka [ 177 ].
Jeden metaanalizy [ 176 ] oceniła poszczególne dane z 2820 pacjentów uczestniczących w dziewięciu RCT, które w porównaniu MMC vs. BCG. W badaniach z utrzymaniem BCG, nastąpiła redukcja o 32% ryzyko nawrotu do BCG w porównaniu do MMC, ale wzrost o 28% ryzyka wystąpienia nawrotu u pacjentów leczonych BCG w próbach bez konserwacji BCG.
Dwa meta-analizy wykazały, że leczenie BCG zapobiega lub przynajmniej opóźnienia ryzyko rozwoju nowotworu [ 174 , 175 ] (LE: 1a). Metaanaliza przeprowadzona przez EORTC-GUCG oceniła danych z 4,863 pacjentów uczestniczących w 24 badaniach z randomizacją. Pięć różnych szczepów BCG zostały wykorzystane, a na 20 prób, jakaś forma utrzymania BCG był używany. W oparciu o medianie obserwacji wynoszącej 2,5 roku, w 260 spośród 2658 pacjentów (9,8%) leczonych BCG, guzy postęp w porównaniu do 304 out of 2205 (13,8%) w grupie kontrolnej (turb sam, TURB + dopęcherzowe chemioterapia, lub TURB + inne immunoterapia). To pokazuje, zmniejszenie o 27% w kursie progresji z leczenia podtrzymującego BCG. Wielkość zmniejszenia była podobna u pacjentów z Ta, T1 brodawkowatych nowotworów i u pacjentów z CIS [ 175 ]. Niedawny RCT z obserwacji długoterminowej wykazał znacznie mniej przerzutów odległych oraz lepsze Ogólnie rzecz biorąc-i choroby specyficzne przeżycia u pacjentów leczonych BCG w porównaniu do epirubicyny [ 177 ] (LE: 1b). Wręcz przeciwnie, metaanaliza danych indywidualnych pacjentów nie był w stanie potwierdzić żadnej istotnej statystycznie różnicy pomiędzy MMC i BCG progresji, przeżycie i przyczynie śmierci [176 ].
Sprzeczne wyniki w wynikach tych badań mogą być wyjaśnione przez różnych cech pacjenta, czas trwania obserwacji, metodologii i mocy statystycznej. Jednakże, większość badań wykazało zmniejszenie ryzyka progresji w wysokiego i średniego ryzyka nowotworów jeśli BCG zastosowano w tym harmonogramu prac konserwacyjnych.
Dwa inne metaanalizy sugerują możliwą stronniczość na korzyść BCG wynikających z włączenia pacjentów uprzednio leczonych chemioterapią dopęcherzowego [ 191 ]. W najnowszej metaanalizie jednak utrzymanie BCG była bardziej skuteczna niż MMC, zarówno u pacjentów uprzednio leczonych i nie leczonych wcześniej chemioterapią [ 176 ] (LE: 1a). Wykazano, że BCG był mniej skuteczny u pacjentów> 70 lat, ale to było jeszcze bardziej skuteczne niż epirubicyną [ 192 ] (LE: 1a).
7.2.2.2. Szczep BCG
EORTC metaanaliza sugeruje ma dużych różnic w skuteczności pomiędzy różnymi szczepami BCG [ 175 ]. Ostatnio opublikowane badania mniejsze bez konserwacji wykazał pewne różnice między szczepami. To wyraźnie wymaga dalszej oceny w badaniach prospektywnych [ 193 , 194 ] (LE: 2a).
7.2.2.3. Toksyczność BCG
BCG dopęcherzowe leczenie wiąże się z większą ilością skutków ubocznych, w porównaniu z chemioterapią wewnątrzpęcherzowego [ 175 ] (LE: 1a). Jednak poważne skutki uboczne występują u <5 by="" font="" i="" leczone="" mog="" nbsp="" pacjent="" prawie="" przypadkach="" skutecznie="" w="" wszystkich="">195 ] (LE: 1b). Wykazano, że plan konserwacji nie jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia efektów ubocznych w porównaniu do przebiegu indukcji [ 195 ]. Działania niepożądane wymagające leczenia zatrzymanie obserwowano częściej w pierwszym roku leczenia [ 196 ].
Poważne powikłania mogą pojawić się po ogólnoustrojowego wchłaniania leku. Zatem, przeciwwskazania BCG dopęcherzowego zakropleniu należy przestrzegać (patrz punkt 7.5).
Obecność leukocyturię, niewidocznym krwiomocz lub bezobjawowym bakteriomoczu nie jest przeciwwskazaniem do stosowania BCG i profilaktyka antybiotykowa nie jest konieczne w takich przypadkach [ 197 ,198 ] (LE: 3).
BCG należy stosować z ostrożnością (względne przeciwwskazanie) u pacjentów z obniżoną odpornością (immunosupresja, ludzki wirus upośledzenia odporności [HIV]) [ 199 ], choć niektóre małe badania wykazały podobną skuteczność i brak wzrostu powikłań w porównaniu z pacjentami bez upośledzenia odporności roli profilaktycznie leki przeciwgruźlicze u tych pacjentów pozostaje niejasny [ 200-202 ] (LE: 3).
Zarządzanie skutkami ubocznymi po BCG powinna odzwierciedlać ich rodzaj i gatunek zgodnie z zaleceniami zawartymi przez Międzynarodowy raka pęcherza Group (IBCG) oraz hiszpańskiej grupy [ 203 , 204 ] (tabela 7.1).
Tabela 7.1: Opcje zarządzania dla efektów ubocznych związanych z dopęcherzowego BCG [ 204-207 ]
Opcje zarządzania lokalnymi skutkami ubocznymi (modyfikowany grupy IBCG)
| |
Objawy zapalenia pęcherza
|
Phenazopyridine, propantheline bromide, or NSAIDs
|
Jeśli symptomy poprawy w ciągu kilku dni: nadal wlewek
| |
Jeśli objawy utrzymują się lub nasilają:
| |
Jeśli objawy utrzymują się nawet po leczeniu antybiotykami:
e. Z kulturą negatywnych: chinolonów i potencjalnie przeciwbólowych wlewek przeciwzapalnych raz na dobę przez 5 dni (powtarzanie cyklu razie potrzeby) [ 205 ].
| |
Jeśli objawy utrzymują się: Leki przeciw gruźlicy + kortykosteroidy.
| |
W przypadku braku odpowiedzi na leczenie i / lub zleconych pęcherza: cystektomii radykalnej.
| |
krwiomocz
|
Wykonać posiew moczu, aby wykluczyć krwotoczne zapalenie pęcherza, jeśli inne objawy wystąpią.
|
Jeśli krwiomocz ustąpi, wykonaj cystoskopii ocenić obecność guza pęcherza.
| |
Objawowe ziarniniakowe zapalenie gruczołu krokowego
|
Objawy rzadko występuje: wykonać posiew moczu.
|
Chinolony.
| |
Jeśli chinolony są nieskuteczne: izoniazydu (300 mg / dzień) i rifampicyna (600 mg / dzień) przez 3 miesiące.
| |
Zaprzestanie terapii dopęcherzowego.
| |
Zapalenie jądra i najądrza [ 206 ]
|
Wykonać posiew moczu i administrowania chinolonów.
|
Zaprzestanie terapii dopęcherzowego.
| |
Orchidektomii jeśli ropnia lub brak odpowiedzi na leczenie.
| |
opcje zarządzania dla ogólnoustrojowych działań niepożądanych
| |
Ogólne złe samopoczucie, gorączka
|
Na ogół ustępują w ciągu 48 godzin, z lub bez leków przeciwgorączkowych.
|
Bóle stawów i / lub zapalenie stawów
|
Rzadkim powikłaniem i uznał reakcja autoimmunologiczna.
|
Bóle stawów: leczenie NLPZ.
| |
Stawów: NLPZ.
| |
Jeśli nie / odpowiedzi częściowej, przejdź do kortykosteroidów, chinolony dużych dawek leków przeciwzapalnych lub gruźlicy [ 207 ].
| |
Utrzymująca się gorączka wysokiej jakości
(> 38,5 ° C przez> 48 h)
|
Trwałe zaprzestanie wlewek BCG.
|
Natychmiastowa ocena: Posiew moczu, badanie krwi, RTG klatki piersiowej.
| |
Leczenie Wiersz z> dwóch środków przeciwdrobnoustrojowych, gdy diagnostyka jest prowadzona.
| |
Konsultacja ze specjalistą chorób zakaźnych.
| |
BCG sepsa
|
Zapobieganie: inicjowanie BCG co najmniej 2 tygodni po turb (jeśli żadne oznaki i objawy krwiomocz).
|
Zaprzestanie BCG.
| |
W przypadku ciężkiego zakażenia:
chinolony dużej dawki lub izoniazydu, rifampicyny i etambutol 1,2 g dziennie przez 6 miesięcy.
Wcześnie, stosowanie dużych dawek kortykosteroidów dopóki objawy nie ustępują.
Rozważmy empiryczny niespecyficzne antybiotyku pokrycia bakterii Gram-ujemnych i / lub Enterococcus .
| |
Reakcje alergiczne
|
Leki przeciwhistaminowe i leki przeciwzapalne.
|
Rozważmy chinolony dużej dawce lub izoniazyd i ryfampicyna dla uporczywych objawów.
| |
Terapia Opóźnienie momentu reakcji determinacji.
| |
BCG = Bacillus Calmette-Guérin; IBCG = Międzynarodowa grupa z rakiem pęcherza moczowego; NLPZ = niesteroidowy
lek przeciwzapalny; TURBT = przezcewkowej resekcji guza pęcherza.
7.2.2.4. Plan Optymalny BCG
Indukcyjne wkroplenia BCG podano zależności empirycznej 6-tygodniowym harmonogramem wprowadzonym przez Morales [ 208 ]. Dla optymalnej skuteczności, BCG musi być podana w harmonogramie konserwacji [ 174-176 , 188 ] (LE: 1a). Wiele różnych harmonogramów konserwacji zostały wykorzystane, począwszy od w sumie 10 wlewek podanym w 18 tygodni do 27 lat [3 ponad 209 ]. EORTC metaanaliza nie był w stanie określić, które konserwacji BCG Plan był najskuteczniejszym [ 175 ]. W ich metaanalizy Bohle i wsp. Stwierdzono, że co najmniej jeden rok BCG konserwacji wymagane jest uzyskanie przewagi nad MMC BCG w zapobieganiu nawrotom lub progresji [ 174 ] (LE: 1a).
Optymalna liczba wlewek indukcyjnych i optymalną częstotliwość i czas trwania wlewek utrzymania nie jest w pełni znana. Ponadto, może być różna w poszczególnych pacjentów, [ 210 ]. W RCT od 1,355 pacjentów, EORTC wykazały, że po BCG podano w pełnej dawce 3 lat konserwacji (trzy weeky wkroplenia 3, 6, 12, 18, 24, 30 i 36 miesięcy) zmniejsza częstość nawrotów w porównaniu z rok w wysoko-, lecz nie u pacjentów z pośrednim ryzykiem. Nie stwierdzono różnic w progresji lub OS. W grupie 3-letniego, jednak 36,1% pacjentów nie ukończył harmonogram 3 lata [211 ] (LE: 1b). W RCT 397 pacjentów CUETO zasugerował, że w guzach o wysokim ryzyku, harmonogram konserwacji tylko 1 zakropleniu co 3 miesiące przez okres 3 lat może być poniżej optymalnej [ 212 ] (LE: 1b).
7.2.2.5. Optymalna dawka BCG
Aby zmniejszyć toksyczność BCG, wkraplanie zmniejszonej dawki zaproponowano. Jednakże, sugeruje się, że pełna dawka BCG jest bardziej skuteczny w leczeniu guzów wieloogniskowych [ 213 , 214 ] (LE 1b). Badanie CUETO porównaniu z jedną trzecią dawki do pełnej dawki BCG i nie znalazł żadnych ogólnej różnicy w skuteczności. Jedną trzecią standardowej dawki BCG może być minimalna skuteczna dawka w stosunku do guzów średniego ryzyka.Dalsze zmniejszenie dawki do jednej szóstej spowodowało zmniejszenie skuteczności bez zmniejszenia toksyczności [215 ] (LE 1b).
EORTC nie znaleźliśmy żadnych różnic w toksyczności między jedną trzecią i pełnej dawki BCG, ale jedna trzecia dawki BCG wiązało się z większą częstością nawrotów, zwłaszcza, gdy zostało ono złożone tylko przez jeden rok [ 196 , 211 ] (LE: 1b). Ponadto rutynowe stosowanie jest utrudnione przez potencjalnych trudności techniczne w przygotowaniu zmniejszoną dawkę niezawodnie.
7.2.2.6. Wskazania do BCG
Chociaż BCG jest bardzo skuteczny w leczeniu, istnieje przekonanie, że nie u wszystkich pacjentów z NMIBC należy traktować BCG z uwagi na ryzyko toksyczności. Ostatecznie, wybór leczenia zależy od zagrożenia pacjenta (tabela 6.2). Zalecenia dla poszczególnych grup ryzyka znajduje się w rozdziale 7.5.
Oświadczenie panelu po BCG niedoboru mogą być dostępne on-line: https://uroweb.org/guideline/non-muscle-invasive-bladder-cancer/?type=appendices-publications~~HEAD=pobj .
LE
| |
|---|---|
U chorych z guzami o pośrednim i wysokim ryzyku, dopęcherzowe BCG po turb zmniejsza ryzyko wystąpienia nawrotu nowotworu, to jest bardziej skuteczne niż sam turb lub turb + chemioterapii wewnątrzpęcherzowego.
|
1a
|
Dla optymalnej skuteczności, BCG musi być podana w harmonogramie konserwacji.
|
1a
|
konserwacji trzech lat jest bardziej efektywne niż jeden rok, u pacjentów z guzami z grupy wysokiego ryzyka, lecz nie u pacjentów z guzami średniego ryzyka.
|
1a
|
BCG = Bacillus Calmette-Guérin; TURB = przezcewkowej resekcji pęcherza.
7.2.3. Leczenie skojarzone
W jednym RCT, kombinacja MMC BCG zmniejszona nawrotom ale bardziej toksyczny w stosunku do monoterapii BCG.Stosując podobne rozkłady BCG w obu grupach, każda wkraplanie BCG w grupie skojarzonej było poprzedzone przez jeden dzień przed wkropleniem jednego MMC [ 216 ]. Innym RCT wykazano, że często nawracającym NMIBC znacznie wyższej skuteczności tygodniowym MMC, a następnie co miesiąc BCG w redukcji częstości nawrotów w porównaniu z BCG i interferonu [ 217 ]. W RCT przy użyciu MMC z EMDA, kombinacja BCG i MMC z EMDA pokazały ulepszona bez nawrotu odstęp oraz obniżona stawka progresji w porównaniu z monoterapią BCG [ 183 ].
7.2.4. Szczególne aspekty leczenia CIS
7.2.4.1. Strategia leczenia
Wykrycie jednoczesnego CIS zwiększa ryzyko nawrotu i progresji nowotworów Ta, T1 [ 136 , 137 ], dalsze leczenie zgodnie z kryteriami opisanymi w pkt 7.2.1, 7.2.2, 7.3 i 7.4 jest obowiązkowe.
CIS nie można wyleczyć za pomocą procedury endoskopowe sam. Histologiczne rozpoznanie CIS muszą następować dalsze leczenie, albo dopęcherzowego wkroplenia BCG lub radykalnej cystektomii (RC) (LE: 4). Nowotworowe specyficzne wskaźniki przeżycia po bezpośrednim sterowaniem dla CIS są doskonałe, ale aż 40-50% pacjentów może być nadmiernie traktowane [ 145 ] (LE: 3).
7.2.4.2. Kohortowe badania dotyczące dopęcherzowego BCG lub chemioterapią
W retrospektywnych ocen pacjentów z CIS, kompletny wskaźnik odpowiedzi 48% został osiągnięty z dopęcherzowego chemioterapii i 72-93% BCG [ 145-148 , 218 ] (LE: 2a). Maksymalnie do 50% całkowitych odpowiedzi może ostatecznie pokazać nawrotu z ryzykiem wystąpienia inwazji i / lub extravesical nawrotów [ 148 , 209 , 218 , 219 ] (LE: 3).
7.2.4.3. Prospektywnych, randomizowanych badaniach na dopęcherzowego BCG lub chemioterapią
Niestety, nie było kilka badań z randomizacją u chorych z WNP sam. Metaanaliza badań klinicznych porównujących śródpęcherzowego BCG do dopęcherzowego chemioterapii u pacjentów z CIS wykazała znacznie zwiększoną szybkość reakcji po BCG oraz zmniejszenie o 59% w kursie niepowodzenia leczenia BCG [ 220 ] (LE: 1a).
W EORTC-GUCG metaanalizy progresji nowotworu (w podgrupie 403 pacjentów z CIS) BCG zmniejsza ryzyko progresji o 35% w porównaniu z chemioterapią lub innym wewnątrzpęcherzowego immunoterapii [ 175 ] (LE 1b).Połączenie BCG i MMC nie był lepszy od samego BCG [ 221 ]. Podsumowując, w porównaniu do chemioterapii, BCG CIS zwiększa całkowitą szybkość reakcji, ogólny odsetek pacjentów, którzy pozostają wolne od choroby, i zmniejsza ryzyko rozwoju nowotworu (LE 1b).
7.2.4.4. Leczenie CIS w sterczowego odcinka cewki moczowej i górnych dróg moczowych
Pacjenci z WNP są w grupie wysokiego ryzyka extravesical zaangażowania w testowanym egzemplarzu oraz w sterczowego odcinka cewki moczowej. Solsona i wsp. Stwierdzili, że 63% z 138 pacjentów z CIS opracowany extravesical zaangażowanie początkowo lub podczas obserwacji [ 222 ]. Pacjenci z extravesical zaangażowania miał gorszą przeżywalność niż te z pęcherza samego CIS [ 222 ] (LE: 3).
W prostaty, CIS może być obecny tylko w nabłonka błony śluzowej cewki moczowej i gruczołu krokowego w kanałach [ 36 ]. Sytuacje te należy odróżnić od inwazji nowotworu podścieliska gruczołu krokowego w stadium (T4A guzów pęcherza moczowego), a dla których natychmiastowe radykalne cystoprostatectomy jest obowiązkowe. Pacjenci z CIS nabłonkowej wyściółki gruczołu cewki moczowej może być leczona wewnątrzpęcherzowego wkropleniu BCG.Przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego może poprawić kontakt BCG ze sterczowego odcinka cewki moczowej [95 , 223 ] (LE: 3).
U chorych z zajęciem przewodu prostaty, istnieją obiecujące wyniki po BCG zakropleniu, ale tylko z małych seriach, więc dane są niewystarczające, aby zapewnić jasne zalecenia zabiegów i operacji radykalnej należy rozważyć [223 , 224 ] (LE: 3). Leczenie CIS, które wiąże się z testowany egzemplarz jest omówione w wytycznych dotyczących urotelialny Nowotwory górnych dróg moczowych [ 1 ].
LE
| |
|---|---|
CIS nie można wyleczyć za pomocą procedury endoskopowe sam.
|
4
|
W porównaniu do dopęcherzowego chemioterapię, leczenie BCG CIS zwiększa całkowitą szybkość reakcji, całkowity odsetek pacjentów, którzy pozostają wolne od choroby i zmniejsza ryzyko progresji nowotworu.
|
1b
|
BCG = Bacillus Calmette-Guérin; CIS = rak in situ.
Schemat blokowy 7.1: strategia leczenia podstawowej lub nawrotu guza (ów) bez uprzedniego BCG *
7.3. Leczenie niewydolności terapii dopęcherzowego
7.3.1. Uszkodzenie dopęcherzowego chemioterapii
Pacjenci, u których nie naciekającego mięśniówkę nawrotu pne po chemioterapii mogą korzystać z wlewek BCG. Przed chemioterapią dopęcherzowe nie ma wpływu na efekt BCG zakropleniu [ 176 ] (LE: 1a).
7.3.2. Nawrót i porażka po immunoterapii BCG dopęcherzową
Kategorie nieudanego leczenia wewnątrzpęcherzowego BCG są przedstawione w tabeli 7.2.
Tabela 7.2: Kategorie nieudanego leczenia z dopęcherzowego BCG
awaria BCG
|
Ilekroć w okresie obserwacji górę MIBC zostanie wykryty.
|
BCG nowotworu opornego:
1. W przypadku wysokiej jakości, bez mięśnia brodawkowatego guza naciekającego jest obecna na 3 miesiące [ 225]. Dalsze leczenie zachowawcze BCG wiąże się z podwyższonym ryzykiem progresji [ 149 , 226 ], (stopień 3).
2. Jeżeli CIS (bez jednoczesnego brodawkowatego guza) obecny jest zarówno na 3 i 6 miesięcy. Jeśli pacjenci z CIS obecnych na 3 miesiące, dodatkowy kurs BCG może osiągnąć pełną odpowiedź w> 50% przypadków [ 36 ] (LE: 3).
3. W przypadku wysokiej jakości guz pojawia się podczas terapii BCG *.
|
Wysokiej jakości nawrotów po BCG. Nawrót wysokiego stopnia / stopień 3 (WHO 2004/1973) guza po zakończeniu konserwacji BCG, pomimo początkowej reakcji [ 227 ] (LE: 3).
|
BCG nietolerancji
|
Ciężkie działania niepożądane, które uniemożliwiają dalsze BCG wkropleniu przed zakończeniem indukcji [ 204 ].
|
* U pacjentów z niskim stopniu nawrotu w trakcie lub po leczeniu BCG nie uważa się brak BCG.
BCG = Bacillus Calmette-Guérin; CIS = rak in situ; WHO = Światową Organizację Zdrowia.
7.3.3. Leczenie niewydolności i nawrotów po BCG BCG
Zalecenia lecznicze zawarte są w pkt 7.5 i tabeli 7.7. Odzwierciedlają one do kategorii wymienionej w tabeli 7.2 oraz cech nowotworowych w momencie nawrotu.
Pacjenci z niewydolnością BCG są mało prawdopodobne, aby odpowiedzi na dalsze leczenie BCG; RC jest zatem korzystnym rozwiązaniem. Różne badania wskazują, że leczenie należy powtórzyć BCG jest odpowiedni dla non-wysokiej klasy, a nawet dla niektórych wysokiej złośliwości guzów nawrotowych [ 228 , 229 ] (LE: 3). Dodatkowo, istnieje obecnie kilka strategii konserwacji pęcherza dostępne, które mogą być sklasyfikowane jako immunoterapii [ 230 ] chemioterapii, terapii wspomaganej urządzenia (patrz 7.2.1.3.2) oraz terapia skojarzona (patrz 7.2.3) [ 231 ]. Zmiana z BCG tych opcji może przynieść odpowiedzi w wybranych przypadkach niepowodzenia leczenia BCG [ 228 , 232-239 ] (LE: 3).
Leczenie inne niż RC należy uznać onkologicznie niższe u pacjentów z niewydolnością BCG w chwili obecnej [ 149 , 225 , 226 ], (le: 3).
Niewiele wiadomo na temat optymalnego leczenia chorych z guzami wysokiego ryzyka, który nie mógł zakończyć BCG wlewek z powodu nietolerancji.
Dla wysokiej jakości nawrotów po BCG nie jest traktowane jako niepowodzenie BCG. Decyzja Leczenie powinno być zindywidualizowane w zależności od cech nowotworowych. Może to obejmować chemioterapię lub powtórzyć wlewek BCG, ale opublikował dowody są bardzo niskie.
LE
| |
|---|---|
Przed chemioterapią dopęcherzowe nie ma żadnego wpływu na efekt BCG zakropienia.
|
1a
|
Leczenie inne niż rodników cystektomią należy uznać onkologicznie niższe u pacjentów z niewydolnością BCG.
|
3
|
BCG = Bacillus Calmette-Guérin.
Schemat blokowy 7.2: Strategia leczenia nawrotów w trakcie lub po dopęcherzowego BCG *
* Aby uzyskać szczegółowe informacje i wyjaśnienia, patrz tekst wytycznych.
BCG = Bacillus Calmette-Guérin; HG = High-grade; IVU = urografii dożylnej; LG = niskim stopniu złośliwości;
PDD = diagnostyki fotodynamicznej; TURB = przezcewkowej resekcji pęcherza.
7.4. Cystektomii radykalnej dla NMIBC
Jeśli RC wskazano wcześniej rozwoju mięśnia inwazyjnego nowotworu, można je wykonać jako natychmiastowe
(Zaraz po NMIBC diagnozy) lub wcześnie (po niepowodzeniu BCG) procedury.
Istnieje kilka powodów, które należy rozważyć natychmiastowe RC dla wybranych pacjentów z NMIBC:
- Dokładność postoju dla guzów T1 przez turb jest niska z 27-51% pacjentów jest upstaged do guza naciekającego mięśniówkę w RC [ 111 , 131 , 240-245 ] (LE: 3).
- U niektórych pacjentów z progresją choroby NMIBC doświadczenie do choroby mięśni inwazyjne (tabela 6.2).
Potencjalne korzyści z RC muszą być ważone przed ryzykiem, zachorowalności i wpływ na jakość życia. Zasadne jest zaproponowanie natychmiastowego RC u pacjentów z NMIBC którzy są na największe ryzyko progresji (patrz punkt 7.6) [ 49 , 109 , 136 , 137 , 246 ] (LE: 3).
Korzyści i zagrożenia związane z natychmiastowym i opóźnionym RC należy omówić z pacjentem.Poszczególne dodatkowe czynniki prognostyczne w leczeniu guzów T1 wymienione w punktach 6.1 i 4.6 powinny być brane pod uwagę.
Wczesne RC zaleca się u pacjentów z guzami BCG ogniotrwałych, jak wspomniano powyżej. Opóźnienie w RC może prowadzić do zmniejszenia przeżycie swoiste dla choroby [ 247 ] (LE: 3). U pacjentów, u których RC dokonywanych w czasie patologicznego NMIBC, 5-letnie wolne od choroby wskaźnik przeżywalności przekracza 80% [248-252 ] (LE: 3).
Zalecenie
|
GR
|
|---|---|
Palacze z potwierdzoną NMIBC należy poinformować, aby rzucić palenie.
|
b
|
Rodzaj dalszego leczenia po turb powinna opierać się na grupach ryzyka przedstawionych w tabeli 6.3 i pkt 7.6.
|
ZA
|
U pacjentów z guzami domniemywa się niski poziom ryzyka oraz w tych, domniemywa się w pośrednim ryzykiem z poprzedniego niskiej częstości nawrotów (mniejszej lub równej jednej nawrotów rocznie) i oczekiwanej EORTC nawrotów wynik <5 chemioterapia="" font="" jeden="" natychmiastowa="" si="" zakropleniu.="" zaleca="">
|
ZA
|
U pacjentów z guzami pośredniego ryzyka (z lub bez natychmiastowego zakropleniu), 1-letniego leczenia pełną dawką BCG (indukcja oraz 3 tygodniowe wlewek na 3,6 i 12 miesięcy) lub wlewek chemioterapii (optymalny harmonogram nie jest znany) zaleca się na maksymalnie 1 roku. Ostateczny wybór powinien odzwierciedlać ryzyko indywidualnego pacjenta nawrotu i progresji, a także skuteczność i skutki uboczne każdej modalności leczenia.
|
ZA
|
U chorych z guzami o wysokim ryzyku, pełną dawką dopęcherzowego BCG przez 1-3 lat (indukcję oraz 3 tygodniowe wlewek na 3,6, 12, 18, 24, 30 i 36 miesięcy), jest wskazana. Dodatkową korzyścią wynikającą z drugim i trzecim roku konserwacji powinna być wzięta pod uwagę jego dodatkowe koszty i niedogodności.
|
ZA
|
U pacjentów z CIS w nabłonka błony śluzowej sterczowego odcinka cewki moczowej, TUR prostaty następnie dopęcherzowego zakropleniu BCG mogą być oferowane.
|
do
|
U pacjentów z dużym ryzykiem progresji nowotworu (sekcja 7.6), natychmiastowe radykalnej cystektomii powinny być brane pod uwagę.
|
do
|
U pacjentów z niewydolnością BCG, wskazane jest radykalne wycięcie pęcherza.
|
b
|
dopęcherzowego chemioterapia
| |
Bezpośrednim wkraplanie chemioterapią należy podawać w ciągu 24 godzin po turb, korzystnie w ciągu 2 godzin.
|
do
|
Jeden natychmiastowe wkraplanie chemioterapii powinny być pominięte w każdym przypadku jawnej lub podejrzenia wewnątrz- lub extra-otrzewnowej perforację (po rozległej turb lub krwawienie wymagające irygację pęcherza).
|
do
|
Daj wyraźne instrukcje dla personelu pielęgniarskiego do sterowania swobodny przepływ cewnika na końcu bezpośrednim zakropleniu.
|
do
|
Optymalny harmonogram dalszych wewnątrzpęcherzowego chemioterapii wkropleniu i czas jego trwania, nie jest określona, to nie powinien przekraczać 1 roku.
|
do
|
Jeśli dopęcherzowe stosuje się chemioterapię, to zaleca się stosowanie leku w optymalnym pH i utrzymania stężenia leku przez zmniejszenie ilości płynów przed i podczas zakropienia.
|
b
|
Długość poszczególnych wkropleniu powinny być 1-2 godzin.
|
do
|
Immunoterapia BCG dopęcherzowe
| |
Bezwzględne przeciwwskazania BCG dopęcherzowego zakropleniu są:
• w ciągu pierwszych 2 tygodni po turb;
• u pacjentów z widocznym krwiomocz;
• po traumatycznych cewnikowania;
• u pacjentów z objawami zakażenia dróg moczowych.
|
do
|
Zarządzanie skutkami ubocznymi po BCG dopęcherzowego zakropleniu powinny odzwierciedlać ich rodzaju i gatunku (tabela 7.1).
|
do
|
BCG = Bacillus Calmette-Guérin; CIS = rak in situ; TUR = resekcji przezcewkowej;
TURB = przezcewkowej resekcji pęcherza.
kategoria ryzyka
|
Definicja
|
zalecenie leczenie
|
|---|---|---|
Guzy niskiego ryzyka
|
Podstawowe, samotne, Ta, G1 / PUNLMP, LG, <3 bez="" cis="" cm="" font="">
|
Jeden natychmiastowe wkraplanie dopęcherzowego chemioterapii po turb.
|
Guzy umiarkowanego ryzyka
|
Wszystkie przypadki między kategoriami niskiego i wysokiego ryzyka
|
U pacjentów z poprzedniego niskiej częstości nawrotów (mniejszej lub równej jednej nawrotów rocznie) i oczekiwanej EORTC nawrotów wynik <5 chemioterapii="" cherzowego="" dop="" font="" jeden="" natychmiastowy="" po="" turb.="" wkroplenie="">
U wszystkich chorych albo 1-rok w pełnym wymiarze dawkę leczenia BCG (indukcyjnych oraz 3-tygodniowe wlewek na 3,6 i 12 miesięcy) lub wlewek chemioterapii (optymalny harmonogram nie jest znana) przez maksymalnie 1 rok.
|
Guzy o wysokim ryzyku
|
Którekolwiek z poniższych kryteriów:
guzy T1;
Guzy HG / G3;
CIS;
Wielokrotne i powtarzające się i duże (> 3 cm) TA guzy G1G2 (wszystkie te warunki muszą być przedstawione).
|
Dopęcherzowego pełnej dawki wkroplenia BCG na 1-3 lata (lub cystektomii w guzach najwyższym stopniu ryzyka - patrz niżej ).
|
Podgrupę nowotworów najwyższego ryzyka
| ||
T1G3 / Hg wiąże się z równoczesnym CIS pęcherza moczowego, szpiczak i / lub duże T1G3 / Hg i / lub nawracające T1G3 / Hg / Hg, T1G3 z CIS w sterczowego odcinka cewki moczowej, nietypowe histologicznego raka nabłonka dróg moczowych, LVI
(Patrz punkty 4.6 i 6.2).
|
Radykalne wycięcie pęcherza powinny być brane pod uwagę w tych, którzy odmawiają dopęcherzowego pełnej dawki wlewek BCG przez 1-3 lat.
| |
niepowodzenia BCG.
|
Zaleca się radykalnej cystektomii.
| |
BCG = Bacillus Calmette-Guérin; CIS = rak in situ; HG = High-grade; LG = niskim stopniu złośliwości;
LVI = inwazja chłonnych; TURB = przezcewkowej resekcji pęcherza.
Kategoria
|
zalecenie leczenie
|
GR
|
|---|---|---|
BCG nowotworów opornych
|
1. radykalnej cystektomii
|
b
|
2. Strategie zachowania pęcherza u pacjentów nienadające się do cystektomii
| ||
HG nawrotów po BCG
|
1. radykalnej cystektomii
|
do
|
2. Powtórz Oczywiście BCG
| ||
3. Strategie zachowania pęcherza
| ||
Non-HG nawrotów po BCG dla guza pierwotnego umiarkowanego ryzyka
|
1. Powtórz BCG lub chemioterapia dopęcherzowe
|
do
|
2. radykalnej cystektomii
|
BCG = Bacillus Calmette-Guérin; Hg = wysokiej klasy.
8. DALSZE DZIAŁANIA PACJENTÓW Z NMIBC
W związku z ryzykiem nawrotu i progresji u pacjentów z NMIBC muszą być uzupełniane. Jednakże, częstotliwość i czas trwania cystoskopii i obrazowania powinna odzwierciedlać stopień indywidualnego pacjenta ryzyka. Korzystanie z tabel ryzyka (patrz tabele 6.1 i 6.2), krótko- i długoterminowe ryzyko nawrotu i progresji u poszczególnych pacjentów można przewidzieć i obserwacji zajęć dostosowana [ 136 , 137 ].
Planując harmonogram działań następczych oraz metod, następujące elementy należy wziąć pod uwagę:
- Monit wykrywanie mięśni inwazyjne i HG / G3 nie naciekającego mięśniówkę nawrotu jest niezwykle ważne, ponieważ opóźnienie w diagnozie i terapii mogą być groźne dla życia.
- Nawrót nowotworu w grupie niskiego ryzyka jest prawie zawsze niska scena i LG / G1. Mały, Ta LG / G1 brodawkowatego nawrotów nie stwarza bezpośrednie zagrożenie dla pacjenta i wczesnego wykrywania nie jest niezbędne dla pomyślnej terapii [ 253-257 ] (LE: 2b). Oglądaniem niewielkich brodawkowatych nawrotów w warunkach ambulatoryjnych może być bezpieczną opcją, która zmniejsza obciążenie terapeutyczne [ 101 ] (LE: 3). Niektórzy autorzy nawet obronił tymczasowy nadzór w wybranych przypadkach [ 256-258 ] (LE: 3).
- Pierwszy cystoscopy po turb po 3 miesiącach jest ważnym wskaźnikiem prognostycznym nawrotu i progresji [ 143 , 149 , 259-261 ] (LE: 1a). Dlatego pierwszym cystoscopy zawsze powinny być wykonywane po upływie 3 miesięcy turb u wszystkich pacjentów z nowotworami Ta, T1 i CIS.
- W guzów przy niskim stopniu ryzyka, ryzyko nawrotu po 5 lat bez nawrotu jest niewielka [ 260 ] (LE: 3).Przerwanie cystoskopii lub zastąpienie jej metod mniej inwazyjnych można uznać [ 261 ].
- W guzach pierwotnie pośrednim lub wysokim ryzyku, nawrotów po 10 lat wolne od nowotworu nie są niczym niezwykłym [ 262 ] (LE: 3). Dlatego, follow-up przez całe życie zaleca się [ 261 ].
- Następca strategia musi odzwierciedlać ryzyko nawrotu extravesical (sterczowego odcinka cewki moczowej u mężczyzn i testowany egzemplarz)
- Ryzyko wzrasta UUT nawrotom u pacjentów z nowotworami i wielokrotnego wysokiego ryzyka [ 65 ] (LE: 3).
- Pozytywne wyniki badań moczu mają pozytywny wpływ na jakość wykonywanej obserwacji cystoskopii [93 ] (LE: 1b). Wspiera wspomagającej roli badań moczu w trakcie obserwacji.
Żadna metoda nieinwazyjna może zastąpić endoskopię. Follow-up opiera się zatem na regularnym cystoskopii (patrz punkt 5.7). Brakuje randomizowanych badań, które zbadać możliwość bezpiecznego zmniejszając częstotliwość follow-up cystoskopii.
Jako CIS często nie jest widoczne, wielokrotne biopsje mogą być konieczne w niektórych przypadkach, w celu potwierdzenia skuteczności leczenia wewnątrzpęcherzowego u pacjentów z CIS [ 94 ]. Poniższe zalecenia są oparte głównie na danych retrospektywnych.
LE
| |
|---|---|
Pierwszy cystoscopy po turb po 3 miesiącach jest ważnym wskaźnikiem prognostycznym nawrotu i progresji.
|
1a
|
Ryzyko nawrotów UUT wzrasta u pacjentów z guzami wielokrotnego i wysokiego ryzyka.
|
3
|
TURB = przezcewkowej resekcji pęcherza; UUT = górnych dróg moczowych.
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Następca TA, guzów T1 i CIS opiera się na regularnym cystoskopii.
|
ZA
|
U pacjentów z grupy niskiego ryzyka powinny zostać poddane TA guzów cystoskopii po 3 miesiącach. Jeżeli wynik jest ujemny, późniejsze cystoscopy zaleca 9 miesięcy później, a następnie corocznie przez 5 lat.
|
do
|
Pacjenci z nowotworami wysokiego ryzyka powinny zostać poddane cystoskopii i cytologii moczu po 3 miesiącach. Jeżeli wynik jest ujemny, a późniejsze cystoscopy Cytologia powinna być powtarzana co 3 miesiące przez okres 2 lat, a następnie co 6 miesięcy do 5 lat, a następnie corocznie.
|
do
|
U pacjentów z pośrednim ryzykiem nowotworów TA powinna mieć w międzyczasie obserwacji przy użyciu systemu cystoskopii i cytologię, która jest dostosowana w zależności od czynników osobistych i subiektywnych.
|
do
|
Regularne (rocznie) obrazowanie oddechowych górne (CT-IVU lub IVU) jest zalecany do nowotworów o wysokim ryzyku.
|
do
|
Endoskopia w znieczuleniu i biopsji pęcherza powinny być wykonywane, gdy biuro cystoscopy przedstawia podejrzane wyniki cytologii moczu lub, jeśli jest dodatnia.
|
b
|
Rozważmy R-biopsji lub biopsji z PDD po dopęcherzowego leczenia (co 3 lub 6 miesięcy) u pacjentów z CIS.
|
do
|
W trakcie obserwacji u pacjentów z dodatnim wynikiem badania cytologicznego i bez widocznego guza w pęcherzu, R-biopsji lub PDD-przewodnikiem biopsji (jeśli sprzęt jest dostępny) i badanie extravesical lokalizacjach (CT urografii, sterczowego odcinka cewki moczowej biopsja) są zalecane.
|
b
|
CIS = rak in situ; CT-IVU = tomografii komputerowej urografii dożylnej; IVU = urografii dożylnej;
PDD = diagnostyki fotodynamicznej; R = biopsje losowe biopsje.
Prześlij komentarz