6.10. Leczenie PSA tylko do nawrotu po leczeniu z intencją wyleczenia
6.10.1. Tło
6.10.2. Definicje
6.10.2.1. Definicja niepowodzenia biochemicznego
Poziom PSA, który definiuje niepowodzenia leczenia zależy od ludzi, którzy przeszli RP i tych, którzy otrzymali RT.Jednakże, po RP, istnieje przekonanie, że międzynarodowego nawrotu raka może być utworzony przez dwie kolejne wartości PSA> 0,2 ng / ml, a wzrost [ 708 ]. Retrospektywna analiza łącznie 2,782 mężczyzn, którzy przeszli RP za klinicznie zlokalizowanego PCa [ 709 ] został użyty do określenia najlepszej PSA punkt odcięcia dla definiowania BCR.Gdy wykryto PSA nawrót nastąpił późniejszy wzrost PSA u 49%, 62% i 72% pacjentów z poziomem PSA 0,2, 0,3 i 0,4 ng / ml [ 709 ].
Po pierwszym temperaturze pokojowej, z dodatkiem lub bez krótkotrwałego manipulacje hormonalne, definicja RTOG-ASTRO Consensus Phoenix Conference niewydolności PSA (z dokładnością do> 80%), jest dowolny PSA wzrost > 2 ng / ml powyżej wartości najmniejsza PSA, bez stężenia w surowicy nadir [ 710 ].
Co ważne, u pacjentów z nawrotem po PSA-RP lub pierwotną RT mają różne ryzyko późniejszego PCSM.Dlatego lekarze powinni dokładnie zinterpretować punkty końcowe BCR przy porównywaniu zabiegi.
6.10.3. Historia naturalna niepowodzenia biochemicznego
Po nawrotu PSA rozpoznano, że ważne jest, aby określić, czy nawrotu opracował w miejscach lokalnych lub odległych.Ryzyko kolejnych przerzutów i PCSM mogą być przewidywane przez początkowe czynników klinicznych i patologicznych (np T-kategoria, PSA, Gleasona) oraz kinetyki PSA (PSA podwojenie czasu [PSA-DT] i odstęp do niewydolności PSA).
6.10.3.1. Po radykalnej prostatektomii niepowodzenie biochemiczne
Według funta i wsp. [ 375 ], a nie wszyscy pacjenci z BCF po RP opracowania klinicznego nawrotu. Autorzy oceniali uzupełniających danych do 1,997 pacjentów po RP, a tylko 34% osób z BCF następnie miał nawrotu klinicznego. Dane te potwierdzają Boorjian et al. W badaniu tym około 2400 pacjentów; tylko niewielka część tych z BCF po RP opracował klinicznie widocznego nawrotu (22,9%), a tylko niewielu zginęło PCA (5,8%) [ 711 ]. Podsumowując, badania te wykazały ogólną tendencję wśród mężczyzn z PSA-tylko nawrotu po RP (czyli 7-40% z nawracającym mężczyźni): na 100 mężczyzn leczonych RP, około 15-30 rozwinie BCR a 2-6 z nich będzie umierają z PCA.
W kilku badaniach podjęto próbę identyfikacji czynników ryzyka i przerzutów u pacjentów doświadczających PCSM PSA tylko nawrót następujące RP. Kompilacja wyniki kilku badań, podgrupa z wysokim ryzykiem wystąpienia przerzutów i PCSM charakteryzował PSA-DT <3 8-10="" abo="" bk="" cy="" czas="" do="" font="" gleason="" lat.="" lub="" miesi="" nawrotu="" pr="" psa="" pt3b="" s="" z="">Ponadto podgrupa niskiego ryzyka określono jako pacjentów z PSA-nawrotu> 3 lata po zabiegu, próbki Gleasona <7 choroby="" d="" extracapsular="" i="" narz="" ograniczone="" patologiczn="" psa-dt="" pt3a="" rozszerzenie="" w-ograniczone=""> 12 miesięcy [712 -715 ]. Chorzy w podgrupie wysokiego ryzyka powszechnie mają wykładniczo większe ryzyko rozwoju przerzutów i umierają z PCA.
Chorzy w podgrupie niskiego ryzyka zazwyczaj reagują bardzo dobrze, by ocalić RT z dużym prawdopodobieństwem PSA jest niewykrywalny [ 716 ]. Jednak należy podkreślić, że większość pacjentów w podgrupie niskiego ryzyka mają doskonałe rezultaty nawet bez leczenia ratującego. Pacjenci w podgrupie wysokiego ryzyka muszą wcześnie i agresywne leczenie ratownictwa [ 717 ]. Trock i wsp. Wykazali, że odzysk RT związane ze znacznym 3-krotny wzrost PCa specyficznego przeżycia w porównaniu z tymi, które nie były leczone uszkodzone. Wzrost PCA-szczególnego przeżycia związanego z salvage RT została ograniczona do mężczyzn z PSA-DT <6 cy="" czynnik="" dnieniu="" font="" i="" innych="" miesi="" nbsp="" patologicznego="" po="" pozosta="" prognostycznych.="" sceny="" ustalonych="" uwzgl="" w="">Salvage RT zainicjowany> 2 lata po nawrót pod warunkiem znaczącego wzrostu PCA-szczególnego przeżycia [ 717 ].
6.10.3.2. Po radioterapii wznowy biochemicznej
Podobnie dla pacjentów doświadczających PSA-nawrót po RP pacjentów z następującym wzrostem PSA pokojowej może być podzielony na kategorie prognostycznych. Podgrupa wysokiego ryzyka z podwyższonym ryzykiem wystąpienia przerzutów i PCSM są to pacjenci z PSA-DT <3 8-10="" biochemicznej="" biopsja="" ct3b-t4.="" cy="" czas="" do="" font="" gleasona="" klinicznym="" lat="" lub="" miesi="" nbsp="" progresji="" skali="" stadium="">Odwrotnie, pacjenci z niskim ryzykiem wystąpienia przerzutów i PCSM są te z PSA-dt> 15 miesięcy, biopsja Gleason score <7 biochemicznej="" ct3a="" czas="" do="" font="" i="" kliniczne="" progresji="" stadium="">
Zumsteg i wsp. Opracowali ocenę ryzyka dalszego podziału pacjentów, u których nawrót PSA po RT. Te z> 2 czynnikami wysokiego ryzyka (PSA-DT <3 0="" 1="" 8-10="" biochemicznej="" biopsja="" ct3b-t4="" cy="" czas="" czynnik="" do="" font="" gleasona="" i="" klinicznego="" kszone="" lat="" lub="" maj="" miesi="" nbsp="" oraz="" pcsm="" pienia="" por="" progresji="" przerzut="" ryzyka="" ryzyko="" skali="" stopnia="" tych="" w="" wnaniu="" wyst="" zaawansowania="" zwi="">719 ].
6.10.4. Ocena przerzutów
6.10.4.1. Scyntygrafia kości i abdominopelvic tomografii komputerowej
Standardowa obróbka w celu wykrycia przerzutów PCA zwykle obejmuje skanowanie kości i abdominopelvic CT. Jednak ze względu BCF po RP lub RT poprzedza przerzuty klinicznych przez 7-8 lat średnio wydajność diagnostyczną wspólnych technik obrazowania jest słabe u pacjentów bezobjawowych [ 720 ]. U mężczyzn z PSA tylko do nawrotu po RP prawdopodobieństwo dodatniego skanowania kości wynosi <5 font="" kiedy="" ml="" nbsp="" ng="" poziom="" psa="">721 , 722 ].
Tylko 11-14% pacjentów z BCF po RP mają pozytywne CT [ 721 ]. W serii 132 mężczyzn BCF po RP średni poziom PSA a PSA prędkości związane z pozytywnym CT wynosi 27,4 ng / ml i 1,8 ng / ml / miesiąc, odpowiednio, [ 723 ].Dlatego scyntygrafia kości i abdominopelvic CT należy rozważać jedynie u pacjentów z BCF po RP, którzy mają wysoki bazowy PSA (> 10 ng / ml) lub wysokie kinetyki PSA (PSA-DT <6 cy="" dko="" lub="" miesi="" pr="" psa=""> 0,5 ng / ml / miesięcy) lub u pacjentów z objawami choroby kości [ 721 , 723 ].
6.10.4.2. Choliny i octan pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) / tomografia komputerowa (CT)
U pacjentów z BCF, cholina lub octanu PET / CT poinformował wrażliwość i specyfikę 55-96% i 57-100%, odpowiednio, [ 241 , 724-726 ]. Cholina PET / CT może wykryć mnogie przerzuty do kości u pacjentów wykazujących przerzuty w pojedynczy skan kości, [ 727 ] i mogą być korzystne dla przerzutów na kości u do 15% pacjentów z BCF po RP i ujemnej scyntygrafii [ 728 ]. Specyfika choliny PET / CT jest również wyższa niż kości skanowania mniej fałszywie dodatnich i nieokreślonych wyników [ 249 , 729 ]. Wykrycie przerzutów do węzłów chłonnych z wykorzystaniem choliny PET / CT pozostaje ograniczone ze względu na stosunkowo niską czułość techniki (patrz rozdział 5.3.4.1).
Cholina czułość PET / CT jest silnie uzależniona od poziomu PSA i kinetyki [ 241 , 724 , 726 , 730 ]. U pacjentów z BCF po RP stopy wykrywania PET / CT tylko 5-24%, kiedy poziom PSA <1 67-100="" do="" gdy="" lecz="" ml="" ng="" poziom="" psa="" si="" unosi=""> 5 ng / ml. W niedawnej metaanalizy, wskaźnik wykrywalności / CT cholina PET było 65% (95% CI: 58% -71%), gdy PSA-DT był <6 -76="" -82="" 66="" 71="" 77="" by="" ci:="" cy="" dko="" gdy="" i="" miesi="" o="" pr="" psa=""> 1 i> 2 ng / ml / rok, odpowiednio, [ 724 ].
Pomimo tych ograniczeń, cholina PET / CT może zmienić opiekę medyczną w 18-48% pacjentów z BCF po pierwotnej leczenia [ 731-734 ]. Pozytonowa tomografia emisyjna / tomografia komputerowa może wykryć przerzuty nieodebrane przez konwencjonalne obrazowanie co skłoniło zarządzanie paliatywnej zamiast bezużytecznych i potencjalnie chorobowych zabiegi ratownicze. Może on również powodować agresywną przerzutów ukierunkowanej terapii u pacjentów z przerzutami, [ 735 ]. Z drugiej strony, badanie PET / CT pokazując tylko wznowy może prowadzić do leczenia ratującego u pacjentów początkowo zakwalifikowanych do leczenia paliatywnego. W retrospektywnym badaniu bi-centric 150 pacjentów, 14 z 55 (25,5%) pacjentów zakwalifikowanych do leczenia paliatywnego zostały włączone uratować terapia oparta na choliny wyników PET / CT. Terapii ratunkowej powodował całkowitą odpowiedź biochemiczną w 35,7% tych pacjentów pod koniec medianą obserwacji 18,3 miesięcy (zakres 10-48 miesięcy) [ 734 ].
Pozytonowa tomografia emisyjna / tomografia komputerowa nie może być zalecane u wszystkich chorych, ale powinno być ograniczone do pacjentów, u których nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do radykalnego leczenia ratującego.
Po RP, poziom odcięcia PSA optymalne do analizy PET / CT wydaje się być między 1 a 2 ng / ml [ 726 ,730 ]. Nie jest jasne, czy prędkość PSA lub PSA-DT progi mogą być wykorzystane do dalszego Wybierz grup pacjentów, u których PET / CT może być zalecane.
Po RT, poziom odcięcia PSA jest jasne, ze względu na brak wystarczających danych, a ponieważ poziom PSA jest bardziej trudne do interpretacji ze względu na "fizjologicznej" ilości mierzalnego PSA produkowanego przez nienowotworowych prostaty [ 726 ]. W badaniu z udziałem 46 pacjentów z nawrotem PSA po RT lub brachyterapii, choliny PET / CT był wskaźnik wykrywalności 54,5%, 81%, 89% i 100%, gdy poziom PSA 1-2 ng / ml, 2-4 ng / ml, 4-6 ng / ml i> 6 ng / ml, odpowiednio, [ 736 ]. W innym badaniu 140 pacjentów choliny PET / CT wskaźnik wykrywalności nie wpłynęła na poziom PSA, ale tylko przez kinetyki PSA [ 737 ].
6.10.4.3. Inne techniki radionuklidów
111 W-capromab pendetide skanowania (ProstaScint® ™) otrzymano rozczarowujące wyniki u pacjentów z BCF po RP lub RT [ 720 , 721 ]. Jego stosowanie nie jest zalecane. 68 Ga-PSMA PET jest uznawany wciąż eksperymentalna w tym ustawieniu. 18 F-Fluor PET i PET / CT ma wyższą czułość niż scyntygrafia kości w wykrywaniu przerzutów do kości [729 ]. Jednakże, 18 F-Fluor jest ograniczony względny brak swoistości oraz fakt, że nie ma oceny przerzutów tkanek miękkich [ 249 ].
6.10.4.4. Całego ciała i osiowe rezonans magnetyczny (MRI)
Niewiele wiadomo odnośnie dokładności całego ciała lub osiowym MRI u chorych po RP lub BCF RT [ 738 ]. Dlatego też rola tych technik wykrywania occult kości lub przerzutów do węzłów chłonnych w przypadku BCF pozostaje być oceniane.
6.10.4.5. Ocena wznowy
6.10.4.5.1. Wznowy miejscowej po prostatektomii radykalnej
Dokładna lokalizacja miejscowej wznowy za pomocą technik przetwarzania obrazu jest potrzebne tylko wtedy, gdy histologiczne potwierdzenie nawrotu jest obowiązkowe przed rozpoczęciem leczenia ratującego i / lub jeśli ta lokalizacja może zmienić planowania leczenia. Transrectal USA nie jest ani czułe, ani specyficzne w wykrywaniu nawrotów miejscowych po RP. Nawet z kierunkiem TRUS, czułość biopsji zespoleń pozostaje na niskim poziomie: 40-71% dla stężenia PSA> 1 ng / ml i 14-45% dla stężenia PSA <1 font="" ml="" nbsp="" ng="">720 ]. W konsekwencji, odzysk RT zwykle zdecydował się na podstawie BCF, bez histologicznego dowód wznowy. Dawka dostarczana do złoża gruczołu również wydaje się być jednorodna, gdyż nie wykazano, że zwiększanie dawki ogniskowej w miejscu nawrotu poprawia wynik. Tak więc, większość pacjentów poddawane ratującej RT bez lokalnej obrazowania.
Niemniej jednak, w wielu badaniach donoszą obiecujące wyniki w wykrywaniu wznowy za pomocą MRI, zwłaszcza dynamiczne MRI z kontrastem które wykazały wrażliwość i specyfikę 84-88% i 89-100%, odpowiednio, [ 739-741 ].Jednakże poziomem PSA w tych badaniach była 0.8-1.9 ng / ml, który jest wyższy niż 0,5 ng / ml progu zazwyczaj stosowane w terapii ratunkowej. Ostatnio, w dwóch badaniach oceniano mpMRI u pacjentów z poziomem PSA <0 font="" ml.="" nbsp="" ng="">Jeden znalazł czułość tylko 13% u mężczyzn z poziomem PSA
<0 font="" ml="" nbsp="" ng="">742 ], zaś z drugiej strony podano czułość 86% u pacjentów z poziomem PSA <0 font="" ml="" nbsp="" ng="">743 ]. Dlatego też okaże się, czy MRI jest w stanie poprawnie wykrywać lokalne nawrotom u pacjentów z poziomem PSA <0 awaryjnego="" celu="" font="" impuls="" liwienia="" miejscu="" ml="" nawrotu="" nbsp="" ng="" podczas="" pokojowej.="" stereotaktycznej="" temperaturze="" umo="" w="">Cholina lub octan PET / CT może również wykryć lokalnych nawrotów, ale są mniej wrażliwe niż MRI [ 725 , 744 ].
6.10.4.5.2. Wznowy miejscowej po radioterapii
U pacjentów z BCF po pokojowej stan biopsji jest ważnym wskaźnikiem wyniku, pod warunkiem, że uzyskuje się biopsje 18-24 miesięcy po zakończeniu leczenia. Biorąc pod uwagę, że zachorowalność lokalnych opcji ratowniczych, konieczne jest zatem uzyskanie histologiczne dowód wznowy przed rozpoczęciem leczenia pacjenta [ 720 ].
Transrectal USA nie jest wiarygodne w przedstawiających miejscowych nawrotów po RT. W przeciwieństwie do tego, nie otrzymano mpMRI doskonałe wyniki [ 720 , 745-748 ], a mogą być wykorzystane do wykonywania biopsji kierowania i prowadzenia leczenia miejscowego uszkodzone. Wykrycie raka nawracających jest również możliwe z choliny i octanu PET / CT, ale PET / CT ma gorszą rozdzielczość przestrzenną niż MRI [ 731 , 732 , 737 , 749 ].
6.10.4.6. Wytyczne dotyczące obrazowania u pacjentów z niewydolnością biochemicznej
PSA recurrence after RP
|
LE
|
GR
|
PSA <1 brak="" font="" jest="" ml:="" ng="" obrazu="" zalecane.="">
|
3
|
ZA
|
PSA > 1 ng / ml: choliny obrazowanie PET / CT jest zalecane.
|
2b
|
ZA
|
Wykonać skan kości i / lub abdominopelvic CT tylko u pacjentów z PSA> 10 ng / ml, lub niekorzystnych kinetyki PSA (PSA-DT <6 cy="" dko="" miesi="" pr="" psa=""> 0,5 ng / ml / miesiąc).
|
3
|
ZA
|
PSA recurrence after RT
| ||
Wykonaj prostaty mpMRI tylko u pacjentów, którzy są uważane za kandydatów do miejscowej terapii ratunkowej, należy mpMRI zlokalizować nieprawidłowe obszary i biopsje prowadzących.
|
3
|
b
|
Cholina obrazowania PET / CT jest zalecane, aby wykluczyć węzłów chłonnych lub przerzutów odległych u chorych pasuje wystarczy na leczenie przyczynowe ratowniczego.
|
2b
|
b
|
Wykonać skan kości i / lub abdominopelvic CT tylko u pacjentów z PSA> 10 ng / ml, lub niekorzystnych kinetyki PSA (PSA-DT <6 cy="" dko="" miesi="" pr="" psa=""> 0,5 ng / ml / miesiąc).
|
3
|
ZA
|
CT = tomografia komputerowa; mpMRI = mutiparametric rezonans magnetyczny; PET = emisja Positon
tomografia; PSA-DT = podwojenie antygenu specyficznego dla prostaty czasu.
6.10.5. Leczenie PSA tylko nawrotów
Czas i sposób leczenia PSA tylko nawrotów po RP lub RT są nadal kontrowersyjne.
Po RP, opcje terapeutyczne są:
- Radioterapia przynajmniej złoża gruczołu krokowego;
- (Complete) pozbawienie androgenów (CAD, AD);
- Przerywany pozbawienie androgenów (IAD);
- Obserwacja.
Po RT, te same opcje terapeutyczne - z wyjątkiem powtarzania przezskórnej RT - może mieć zastosowanie w odniesieniu do nawrotów PSA. Ponadto, odzysk RP, krioterapia i brachyterapia może być wskazana w starannie wybranych pacjentów.
. 6.10.5.1 Radioterapia (Salvage radioterapii [SRT] - z lub bez terapii androgenów pozbawienia dla PSA-tylko wznowy po radykalnej prostatektomii)
Wczesne SRT daje możliwość wyleczenia pacjentów z rosnącym lub uporczywego PSA po RP. Ponad 60% pacjentów leczonych wcześniej poziom PSA wzrasta do> 0,5 ng / ml osiągnie niewykrywalnego poziomu PSA [ 495 , 750-752 ], zapewniając pacjentom z ~ 80% szans na bycie progression-free 5 lat później [ 496 ]. Retrospektywna analiza 635 pacjentów, którzy byli obserwowani po RP i doświadczonych BCR i / lub wznowy miejscowej i albo nie były leczone uszkodzone (n = 397) lub Salvage RT samodzielnie (n = 160) w ciągu 2 lat od BCR wykazały, że odzysk RT związane ze wzrostem trzykrotnie PCA specyficznego przeżycia w porównaniu z tymi, które nie były leczone oczyszczających (p <0 font="" nbsp="">Salvage RT jest również skuteczny u pacjentów z krótkim PSA-DT [ 717 ]. Mimo wskazań do ratownictwa RT, strategię "poczekamy, zobaczymy" jest opcją u chorych z długim PSA-DT> 12 miesięcy [ 711 ]. Aby otrzymać przegląd patrz tabela 6.10.1.
Tabela 6.10.1: Wybrane badania nad po prostatektomii ratowniczego radioterapii (SRT), posortowane według wstępnie ratowniczego radioterapii (SRT) poziom PSA *
Odniesienie
|
Rok
|
n
|
HT%
|
pre-SRT PSA (ng/mL) median
|
Mediana dawki (Gy)
|
bNED / PFS roku
|
Wyniki 5-yr
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|
2011
|
301
|
0
|
0.28
|
66.6 / 70.2
|
74% (2)
|
55% vs.88 @ 66,6% vs. 70,2 Gy
| |
2009
|
162
|
0
|
0.33
|
66.6
|
54% (3.5)
|
60% vs. 33% @ PSA < 0.5 vs. > 0.5
| |
2011
|
285
|
31
|
0.4
|
> 70 (72%)
|
37% (7)
|
39%
| |
2010
|
197
|
0
|
0.59
|
63 /2.25 frct.(88%)
|
59% (5)
| ||
2010
|
364
|
0
|
0.6
|
64.8
|
50% (5)
| ||
2006
|
368
|
15
|
0.7
|
64.8
|
46% (5)
|
63% vs. 51% @ PSA < 0.5 vs.
0.5-1.0
| |
2005
|
223
|
4.5
|
0.8
|
63
|
40/25% (5/10)
|
42% vs. 30% @
<1 font="" nbsp="" vs="">> 1,3
| |
2000
|
166
|
4
|
0.9
|
64
|
46% (5)
|
61% vs. 36% @ PSA < 1 vs. > 1
| |
2012
|
441
|
24
|
<1 font="">
(58%)
|
68
|
63/55% (3)
HT / nie HT
|
44/40%
HT / nie HT
| |
2007
|
1540
|
14
|
1.1
|
64.8
|
32% (6)
|
37%
|
* Leczenie tłumienia hormonalna (HT) może mieć wpływ na wynik "biochemicznie żadnych objawów choroby
(bNED) "lub" progression-free survival "(PFS). Dlatego zestawy danych bez HT są podświetlone. W celu ułatwienia porównań, 5-letnie bNED / PFS read-out z poletek Kaplana-Meiera są włączone.
BNED / PFS = biochemicznie oznak choroby / przeżycia wolnego od progresji; HT = Tłumienie leczenie hormonem; n = liczba pacjentów; SRT = radioterapia ratownictwa.
BNED / PFS = biochemicznie oznak choroby / przeżycia wolnego od progresji; HT = Tłumienie leczenie hormonem; n = liczba pacjentów; SRT = radioterapia ratownictwa.
Dodanie HT uratować RT (n = 78) nie wiązało się z dodatkowym wzrostem CSS porównaniu z ratownictwa RT sam [717 ]. Do tej pory, dodając ADT uratować RT pokazało tylko korzyści w zakresie biochemicznych PFS po 5 latach w retrospektywnej serii [ 754 , 761 ] oraz w PFS dla "wysokiego ryzyka" nowotworów [ 760 ], ale dane z prospektywnych randomizowanych badaniach brakuje , Wyniki są oczekiwane od zakończyła niedawno randomizowanych badań III fazy: Radiation Therapy Oncology Grupa RTOG 96-01 porównując RT + placebo w porównaniu z kombinacją RT + bikalutamidu (150 mg dziennie) w ustawieniach pooperacyjnego i francuskiego GETUG 16 prób porównując uszkodzone EBRT bez lub bez 6 miesięcy ADT. Do tej pory nie ma zalecenia dla pacjentów z pierwotnym pN0- scenie RP dla kombinacji ratowniczego RT powiększonej o dodatkową ADT.
6.10.5.1.1. Dawka, wolumin docelowy, toksyczność
Optymalna dawka ratownictwa RT nie została dobrze określona. Powinno być co najmniej 66 Gy do gruczołu dołu (plus / minus złożu pęcherzyków nasiennych według patologicznego etapie po RP) [ 750 ]. Podobnie panel wytyczna USA uważany 64-65 Gy jako minimalna dawka, która powinna być dostarczona poczta RP [ 762 ]. Jednak nowsze dane wskazują, że wyższe całkowite dawki może osiągnąć wyższe wskaźniki kontroli biochemicznej w ciągu 3-5 lat [ 756 ].W przeglądzie systematycznym, pre-ratownicze RT poziom PSA i ratownictwa dawka RT zostały skorelowane z BCR, wykazując, że nawrót-free survival zmniejszyła się o 2,6% na 0,1 ng / ml, PSA i poprawiła się o 2% w Gy, co sugeruje, że leczenie dawki powyżej 70 Gy należy podawać na najniższym możliwym poziomie PSA [ 750 , 763 , 764 ].
Były różne próby w celu określenia wspólnych kontury dla "klinicznych woluminów docelowych" PCA [ 765-767 ], a dla organów na ryzyko powikłań normalnych tkanek [ 768 ]. Jednakże, w zależności od zastosowanych technik i przyjętych ograniczeń zadowalające konsensus jeszcze nie został osiągnięty.
W jednym z raportów o ratownictwie RT z 66.6-70.2 Gy we frakcjach 1,8 Gy, tylko 2,7% pacjentów miało umiarkowane odbytnicy lub zapalenie pęcherza II stopnia. Czterech pacjentów (1,3%) stwierdzono III stopień zapalenia pęcherza moczowego. Sześć z 301 pacjentów (2%) rozwinęła zwężenie cewki moczowej, których nie można przypisać wyłącznie do ratownictwa RT, ale także wynika z samej RP [ 751 ]. W badaniu retrospektywnym grupie 285 mężczyzn otrzymujących 3D-CRT (38%) lub IMRT (62%) z 66 Gy, w 95% przypadków, podgrupa o wysokiej dawce, nie wykazuje znaczny wzrost toksyczności [ 754 ]. W analizie obejmujące udział 30 ośrodków, program zapewnienia jakości ocenianie wielkości docelowych, techniki RT (3D-CRT, IMRT, VMAT) i dawek RT (64 vs. 70 Gy) stwierdzono, że 3D-CRT był stosowany w niemal połowę centra i nie wiązało się ze znacznie gorszych parametrach odbytnicy i pęcherza histogramu dawka-objętość dla ratownictwa użyciu RT 70 Gy, w porównaniu z IMRT [ 769 ].
Jednak przy zwiększaniu dawki (72 Gy) lub do średnio 76 Gy, wskaźnik poważnych skutków ubocznych, zwłaszcza dla układu moczowo-płciowego wyraźnie wzrasta, nawet z nowszych technik planowania i leczenia [ 770 ,771 ]. Warto zauważyć, że w porównaniu z 3D-CRT IMRT było związane ze zmniejszeniem stopnia 2 toksyczności GI z 10,2 do 1,9% (p = 0,02), podczas gdy metoda RT miał wpływu różnicy na stosunkowo wysokim poziomie toksyczności GU (5-yr : 3D-CRT 15,8% vs. 16,8% IMRT) [ 770 ]. Po medianie ratownictwa IMRT dawce 76 Gy, ryzyko 5-letnie toksyczności stopnia 2-3 wzrósł do 22% i 8% GU objawów przewodu pokarmowego, odpowiednio [ 771 ].
6.10.5.1.2. Porównanie radioterapii adjuwantowej (sztuka) i ratowniczego radioterapii (SRT)
Największe badanie kliniczno-dopasowanie retrospektywną ocenę ART vs. wcześnie SRT włączono pacjentów pT3N0 R0 / R1 tylko (HT został wyłączony), 390 Spośród pacjentów 500 obserwacji-plus-wczesnego SRT (mediana pre-SRT PSA
0,2 ng / ml), skłonność dopasowane 390 pacjentów ART. Dwa i pięć lat po operacji, biochemicznie oznak chorobowych (bNED) ceny były 91% i 78% dla ART vs. 93% i 82% po ratowniczego RT, odpowiednio. Analiza podgrup nie przyniosło istotnych różnic dla dwóch podejść. Stwierdzono, że wczesne ratownictwa RT nie utrudnia kontrolę PCA, ale wyraźnie przyczynia się do zmniejszenia uporczywego leczenia, które jest poważnym problemem w sztuce [ 772 ].
Oba podejścia (ART i SRT) wraz ze skuteczności przedoperacyjnej HT są obecnie porównywany w trzech prospektywnych randomizowanych badaniach klinicznych: Medical Research Council (MRC) Radioterapia i androgenów Pozbawienie w połączeniu Po Chirurgii lokalny (rodniki) w Zjednoczonym Królestwie trans-Tasman Oncology Group (trog) Radioterapia Uzupełniająca Versus Early Salvage (rave) oraz Groupe d'Etude des Tumeurs Uro-Génitales (GETUG 17).
Podejmowanie decyzji o tym, czy kontynuować uzupełniającym RT dla wysokiego ryzyka PCa - pT3-4 PN0 M0 z niewykrywalnym PSA po RP lub odroczyć RT jako wczesny postępowania ratowniczego w przypadku nawrotu biochemicznego, pozostaje trudna. W codziennej praktyce urolog powinien wyjaśnić pacjentowi przed RP że adiuwant RT mogą być podawane, jeśli pacjent ma negatywny prognostyczne czynniki ryzyka. Ostatecznie, decyzja o tym, czy w leczeniu wymaga interdyscyplinarnego podejścia, które bierze pod uwagę optymalne terminy RT, gdy jest używany, oraz przedstawia uzasadnienie, gdy tak nie jest, to pomoże dyskusję między lekarzem a pacjentem.
6.10.5.2. Hormonalna terapia
Obecnie istnieje tylko jeden underpowered jeszcze niepublikowanych RCT porównanie wpływu odzyskanego TSP, chociaż dostępne są retrospektywnych badań porównawczych. Wytyczne EAU panel przeprowadzili przegląd systematyczny z wykorzystaniem badań opublikowanych od 2000 roku [ 4 ]. Główne ustalenia przedstawiono poniżej:
Sprzeczne wyniki dotyczące skuteczności klinicznej HT po poprzedniej terapii leczniczej pierwotnego guza stwierdzono.Niektóre badania odnotowano korzystny wpływ HT, w tym jedyną RCT rozwiązania problemu badawczego tej opinii (86% vs. 79% przewagę w OS na początku grupy HT) [ 773 ]. Inne badania nie znaleźliśmy żadnych różnic w porównaniu z opóźnionym początku, czy nie, HT. Jedno z badań wykazało niekorzystny wpływ HT [ 774 ]. Może to być wynikiem wybierając klinicznie niekorzystnych przypadków (za wcześnie) HT i bardziej intensywnej diagnostyki obróbce i obserwacji u tych pacjentów.
Badana populacja jest bardzo niejednorodna w zakresie ich biologii nowotworu i oczywiście w związku z tym klinicznej. Następujące czynniki predykcyjne znaleziono wyników dla ubogich (CRPC, przerzuty odległe [DM], CSS, OS): krótki PSA-DT, wysokiej Gleasona, wysokie PSA, podeszłym wiekiem i chorobami współistniejącymi. W niektórych badaniach, takich jak Boorjian et al. Badania [ 711 ] u pacjentów wysokiego ryzyka, określa się głównie przez dużą Gleason bramkę i krótki PSA-DT (najczęściej <6 cy="" czasie="" czyzn="" d="" font="" ht="" lnie="" m="" miesi="" na="" najbardziej="" pocz="" si="" skorzystaj="" szczeg="" tku="" u="" ugim="" wydaje="" ycia.="" z="">
Nie znaleziono danych na temat skuteczności różnych rodzajów HT, mimo że jest mało prawdopodobne, że będzie to miało znaczący wpływ na wyniki przeżywalności w tym ustawieniu. Niesteroidowe antyandrogeny zastrzegano być niższe w porównaniu do kastracji, ale ta różnica nie obserwowano M0 pacjentów [ 717 ]. Jeden z włączonych badań z randomizacją sugerują, że przerywany HT nie jest gorsza ciągłej HT pod względem operacyjnym i CSS [ 775 ].Niewielka przewaga stwierdzono w niektórych dziedzinach, ale nie całkowite QoL efektów QoL. Ważnym ograniczeniem tej RCT jest brak jakichkolwiek kryteriów stratyfikacji, takich jak PSA-DT lub pierwotnych czynników ryzyka.
Związek między nawrotu PSA i przetrwania jest słaba w najlepszym wypadku, a podejście do zarządzania musi być zindywidualizowane [ 717 , 719 ]. Na podstawie braku ostatecznej skuteczności i niewątpliwie związanych znaczących skutków ubocznych, nie wszyscy pacjenci z nawrotem po pierwszym leczniczej terapii powinni otrzymywać standardowe HT. Jedynie mniejszość z nich rozwinie się przerzutów lub PCA-spowodowanej śmiercią. Celem HT powinna być poprawa OS, odroczyć DM oraz poprawę QoL. Biochemiczne odpowiedzi tylko HT posiada żadnej klinicznej korzyści dla pacjenta. W przypadku starszych pacjentów oraz osoby z chorobami współistniejącymi, skutki uboczne HT może nawet zmniejszyć długość życia; w szczególności, czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, które należy rozważyć [ 695 , 776 ]. Jednak u pacjentów wysokiego ryzyka z długim trwaniem życia mogą korzystać z HT.Dlatego spersonalizowane stratyfikacja ryzyka jest uzasadnione, biorąc swoiste dla pacjenta (wiek, chorób współistniejących, preferencji pacjenta) i swoiste dla choroby (Gleasona PSA-DT) czynniki pod uwagę przy podejmowaniu decyzji klinicznych.
Na podstawie obecnie dostępnych danych, korzyści z wczesnej ogólnoustrojowej HT dla PCa bez przerzutów nawrotu pozostaje nieudowodnione. Odpowiednio wczesne HT nie może być systematycznie zaleca się ustawienie biochemicznej lub lokalnym nawrotu choroby. Wczesne HT powinny być zarezerwowane dla osób z dużym ryzykiem progresji choroby, definiowane głównie przez krótki PSA-DT przy nawrocie (<6-12 cy="" gleasona="" lub="" miesi="" pocz="" tkowym="" wysokim=""> 7) i długą żywotność. We wszystkich innych sytuacjach, gdy potencjalne korzyści z ratownictwa HT należy rozważnie przemyślane i wyważone wobec potencjalnych szkód.
6.10.5.3. Obserwacja
Obserwacja do rozwoju klinicznie ewidentnej choroby z przerzutami mogą stanowić realną opcją dla pacjentów z funkcjami niskiego ryzyka (PSA-DT> 12 miesięcy, czas BCR> 3 lata, GS < 7 i etapu < T3a) lub pacjentów niezdolnych o życiu Oczekiwana <10 chc="" font="" i="" lat="" lub="" nbsp="" nie="" podda="" ratunkowej.="" si="" terapii="">U tych pacjentów, mediana czasu aktuarialna do rozwoju przerzutów będzie 8 lat, a średni czas od przerzutów do śmierci będzie kolejne 5 lat [ 375 ].
6.10.6. Zarządzanie awariami PSA po radioterapii
Opcje terapeutyczne w tej grupie pacjentów są ADT lub lokalne procedury, takie jak SRP, krioterapia, śródmiąższowej brachyterapii i HIFU [ 777-786 ]. Zgodnie z ogólną zasadą, silne zalecenia dotyczące wyboru jednego z tych technik nie może być wykonany jako dostępne dane dla tych sposobów leczenia jest (bardzo) niskiej jakości. Poniżej znajduje się lista najważniejszych ustaleń dotyczących każdej z tych technik z propozycją ich wskazań.
6.10.6.1. Salvage radykalnej prostatektomii (SRP)
Salvage RP po RT ma najdłuższą historię i najlepszą prawdopodobieństwo kontroli miejscowej w stosunku do innych zabiegów ratowniczych. Jednakże, musi być wzięta pod uwagę możliwych efektów ubocznych, które są podwyższone w porównaniu do pierwotnej operacji, ze względu na ryzyko zwłóknienia i złe gojenie się ran w wyniku promieniowania.
6.10.6.1.1. Onkologiczne rezultaty
W niedawnym przeglądzie systematycznym literatury, Chade i wsp. Wykazały, że SRP dała 5- i 10-letnie biochemiczne przeżycie wolne od nawrotu (BCR-FS) szacunków, od 47-82%, a od 28-53%, odpowiednio. 10-letnie OS CSS i wahała się od 70-83%, a od 54-89%, odpowiednio. Wartość PSA sprzed SRP i biopsja prostaty Gleasona były najsilniejszymi predyktorami obecności narządów-ogranicza choroby, progresji i CSS [ 787 ].
W większości współczesnych serii, choroby narządu zamkniętych, negatywnych marginesów chirurgicznych (SM), a przy braku pęcherzyków nasiennych i / lub przerzutów do węzłów chłonnych są korzystne Wskaźniki prognostyczne związane z lepszą przeżycia bez choroby w 70-80%, w stosunku do o 40-60% u chorych na miejscowo zaawansowanego PCa [ 786 ].
Tabela 6.10.2: onkologiczne Wyniki wybranego SRP serii przypadków, w tym co najmniej 30 pacjentów
Odniesienie
|
Rok
|
n
|
Mediana FU (mo)
|
organem patologiczne ograniczone,
%
|
PSM,%
|
węzłów chłonnych wiązać-ment,
%
|
BCR-wolne prawdopodobieństwo,%
|
CSS,%
|
Prawdopodobieństwo razem yr
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
2006
|
51
|
-
|
25
|
36
|
28
|
47
|
-
|
5
| |
2009
|
32
|
35
|
53
|
34
|
0
|
75
|
-
|
3
| |
2010
|
55
|
23
(2-56)
|
73
|
11
|
20
|
87
|
-
|
2
| |
2011
|
404
|
55
|
55
|
25
|
16
|
37
|
83
|
10
|
BCR = wznowy biochemicznej; FU = follow-up; Mo = miesięcy; n = liczba pacjentów; PSM = dodatni chirurgiczne
margines; CSS = rak specyficzne przeżycia.
6.10.6.1.2. Zachorowalność
W porównaniu do pierwotnej otwartego RP, SRP jest związana z wyższym ryzykiem późniejszego zespolenia zwężenia (47 vs. 5,8%), zatrzymanie moczu (25,3% vs 3,5%), przetok moczowych (4,1% vs 0,06%), ropień (3,2% vs. 0,7%) i odbytnicy szkody (9,2 vs 0,6%) [ 791 ]. W nowszej serii, te komplikacje pojawiają się rzadziej [ 784 , 787 ].
Wyniki funkcjonalne są również gorsze w porównaniu do pierwotnej operacji, z nietrzymaniem moczu w zakresie od 21% do 90% i ED w prawie wszystkich pacjentów [ 787 ].
Tabela 6.10.3: okołooperacyjna zachorowalność u wybranego SRP serii przypadków, w tym co najmniej 30 pacjentów
Odniesienie
|
Rok
|
n
|
Uszkodzenie odbytnicy (%)
|
Zwężenie zespolenia (%)
|
Clavien 3-5%
|
Utrata krwi, ml, średnia, zakres
|
|---|---|---|---|---|---|---|
2004
|
100
|
15 w porównaniu z 2 *
|
30
|
33 vs 13 *
|
-
| |
2005
|
138
|
5
|
22
|
-
|
-
| |
2006
|
51
|
2
|
41
|
6
|
-
| |
2010
|
98
|
9
|
41
|
25
|
-
| |
2010
|
55
|
2
|
11
|
3.6
|
360 (150-1450)
|
* SRP wykonane przed vs. po 1993 r.
n = liczba pacjentów; SRP = ratownictwa radykalnej prostatektomii.
6.10.6.2. Podsumowanie ratowniczego radykalnej prostatektomii
W ogóle, SRP należy rozważać jedynie u pacjentów z niskim chorób współistniejących, długość życia co najmniej 10 lat, pre-SRT PSA <10 biopsja="" font="" gleasona="" i="" ml="" nbsp="" ng="" skali="">< 7, bez zajęcia węzłów chłonnych pre-SRT, i którego początkowy inscenizacja kliniczna była T1 lub T2 [ 787 ].
6.10.7. Salvage krioablacji prostaty
6.10.7.1. Onkologiczne rezultaty
W przypadkach, w których RT zawodzi, odzysk krioablacji prostaty (SCAP) zaproponowano jako alternatywa dla SRP, co ma potencjalnie mniejsze ryzyko zachorowalności i równej skuteczności. Jednak bardzo niewielu dostępnych badań wykazały niezadowalające wyniki. W przeglądzie stosowania SCAP raka powracających po t.p., 5-letnie oszacowania BDFS w zakresie od 50-70%. Trwała odpowiedź może być osiągnięte w ~ 50% pacjentów z pre- SCAP PSA <10 font="" ml="" nbsp="" ng="">793 ]. W wieloośrodkowym badaniu sprawozdań aktualny wynik SCAP w 279 pacjentów, 5-lat bez nawrotu biochemicznego przeżycia (BCR-FS) szacunkowe zgodnie z kryteriami Phoenix był 54,5 ± 4,9%. W 15/46 pacjentów (32,6%), u których wykonano biopsję prostaty po SCAP [Pozytywne biopsji stwierdzono 794 ].
Studium przypadku sterowania dopasowane porównując SRP i SCAP przeprowadzono u mężczyzn z nawracającym PCa po RT. Autorzy porównali onkologicznych wyników obu metod leczenia ratownicze po średnim okresie obserwacji wynoszącym 7,8 (okresy grupy SRP) oraz 5,5 lat (grupa SCAP). 5-lat BCR-FS wyniósł 61% po SRP, znacznie lepszą niż 21% wykrytego po SCAP. 5-letnie OS był znacznie wyższy w grupie SRP (95% vs. 85%), [ 795 ].
Tabela 6.10.4: onkologiczne Wyniki wybranego SCAP serii przypadków, w tym co najmniej 50 pacjentów
Odniesienie
|
Rok
|
n
|
Mediana FU (mo)
|
BCR-wolne prawdopodobieństwo,%
|
Prawdopodobieństwo razem yr
|
Definicja awarii
|
|---|---|---|---|---|---|---|
1997
|
150
|
17
|
44
|
-
|
Rzadko + 0,2
| |
2003
|
59
|
82
|
59
|
7
|
PSA > 0.5
| |
2007
|
100
|
33
|
73 (niskie ryzyko)
|
5
|
ASTRO
| |
2008
|
279
|
22
|
58
|
5
|
ASTRO w Phoenix
| |
2011
|
187
|
07:46
|
39
|
10
|
rzadkie +2
| |
2010
|
450
|
40.8
|
34
|
-
|
PSA > 0.5
|
BCR = wznowy biochemicznej; FU = follow-up; Mo = miesięcy; n = liczba pacjentów.
6.10.7.2. Zachorowalność
Według Cespedes i wsp. [ 800 ], ryzyko nietrzymania moczu i Ed co najmniej 12 miesięcy po SCAP były tak wysokie, jak 28% i 90%, odpowiednio. Ponadto, 8-40% pacjentów trwałej ból odbytu, a dodatkowe 4% pacjentów poddano operacjom zarządzania powikłań związanych z leczeniem. W niedawnym badaniu Pisters et al. , Nietrzymanie moczu szybkość 4,4%. Przetoki odbytnicy stopa wynosiła 1,2% i 3,2% pacjentów wymagało TURP do usuwania złuszczone tkanki [ 794 ]. Dzięki wykorzystaniu technologii trzeciej generacji, powikłania, takie jak nietrzymanie moczu i niedrożność / zatrzymywania znacząco spadła w ciągu ostatnich dziesięciu lat (patrz tabela 6.10.5) [ 801 ].
Tabela 6.10.5: okołooperacyjna zachorowalność, erekcji i nietrzymanie moczu w wybranym SCAP serii przypadków, w tym co najmniej 50 pacjentów
Odniesienie
|
Rok
|
n
|
Nietrzymanie moczu,%
|
Przeszkoda / Retention,%
|
Rectourethral przetoki,%
|
ED,%
|
|---|---|---|---|---|---|---|
1997
|
150
|
73
|
67
|
1
|
72
| |
2003
|
59
|
8
|
-
|
3.4
|
-
| |
2007
|
100
|
13
|
4
|
1
|
-
| |
2008
|
279
|
4.4
|
3.2
|
1.2
|
-
| |
2013
|
283
|
12
|
7
|
1.8
|
83
|
ED = zaburzeń erekcji; n = liczba pacjentów.
6.10.7.3. Podsumowanie ratowniczego krioablacji prostaty
W ogóle, SCAP należy rozważać jedynie u pacjentów z niskim chorób współistniejących, długość życia co najmniej 10 lat, początkowa narządu ogranicza PCa cT1c do CT2, początkowa skali Gleasona < 7, pre-ratownicze PSA-DT > 16 miesięcy i PSA sprzed ratownictwa <10 font="" ml.="" ng="">
6.10.8. Salvage brachyterapii dla niepowodzenia radioterapii
Po wznowy po uprzednim ostatecznego RT nie jest wskazaniem do ratownictwa EBRT jako całkowita dawka jest ograniczona, a zatem szansa na wyleczenie jest niska. Na starannie wybranych pacjentów z pierwotnym zlokalizowanym PCA i potwierdzonym histologicznie wznowy, wysokiej lub niskiej szybkości dawki (HD / LDR) brachyterapia pozostają skuteczne metody leczenia z dopuszczalnym profilem toksyczności [ 803-805 ]. Jednakże, opublikowane serie są stosunkowo małe; Dlatego zabieg ten powinien być oferowany tylko w doświadczonych ośrodkach. Pięćdziesięciu dwóch pacjentów leczono Scripps Clinic HDR-brachyterapii ciągu dziewięciu lat [ 803 ]. Przy medianie okresu obserwacji wynoszącej 60 miesięcy kontrola biochemiczna 5 lat wynosiła 51%, a tylko 2% toksyczności stopnia 3 GU zostały zgłoszone. Porównywalne z tymi danymi, 42 pacjentów leczono w fazie II-rozprawie w MSCCC w Nowym Jorku [ 806 ]. Warto zauważyć, że średnia dawka przed leczeniem wynosiła 81 Gy podawanych z IMRT i receptę HDR dawką 32 Gy dostarczane w cztery frakcje w ciągu 30 godzin. Biochemiczne przeżycia wolnego od nawrotów po 5 latach wynosił 69% (Mediana czasu obserwacji 36 miesięcy). Klasa 2 późne działania niepożądane obserwowano u 15% i jednego pacjenta rozwinęła klasa 3 moczu. Jednak starsze dane z częstszym występowaniem działań niepożądanych odnotowano [ 807 ].
Korzystanie LDR-brachyterapii z 103 Pd (palladu), wynik długoterminowych odnotowano u 37 pacjentów z medianą obserwacji wynoszącej 86 miesięcy [ 804 ]. Biochemiczne ilość kontroli po 10 latach wynosiła 54%. Jednak surowy stopa > klasy toksyczności 2 wynosił 46% i > toksyczność 3 stopnia wyniosła 11%. Te działania uboczne były porównywalne z serii 31 pacjentów leczonych odzyskanego I-125 brachyterapii w Holandii. Dlatego w tych małych seriach, późne skutki uboczne wydają się być niższe w brachyterapii HDR-[ 808 ].
Podsumowując, wolność od BCR po ratowniczego HDR i LDR-brachyterapii jest obiecująca, a stawka poważnych skutków ubocznych w doświadczonych ośrodkach wydają się być akceptowalne. Dlatego ocalić brachyterapii pozostaje opcją leczenia dla wybranych pacjentów z potwierdzonym histologicznie wznowy miejscowej po RT.
6.10.9. Salvage wysoka intensity focused ultrasound (HIFU)
6.10.9.1. Onkologiczne rezultaty
HIFU uszkodzony został niedawno pojawiła się jako alternatywa ablacji termicznej dla promieniowania jednorazowy PCA.
Większość danych zostało wygenerowane przez jednego centrum wysokonakładowego. Mediana czasu obserwacji był bardzo krótki, a punktami końcowymi były niestandaryzowane.
Tabela 6.10.6: onkologiczne Wyniki wybrane salvage HIFU serii przypadków, w tym co najmniej 20 pacjentów
Odniesienie
|
Rok
|
n
|
Mediana FU (mo)
|
BCR-wolne prawdopodobieństwo,%
|
Ujemna stopa biopsji
|
|---|---|---|---|---|---|
2006
|
224
|
15-18
|
-
|
80
| |
2000
| |||||
2004
| |||||
2011
|
22
|
24
|
59 (Phoenix) (24 mies.)
|
92 (tylko 12 biopsji)
| |
2011
|
46
|
9
|
60,9 (9 mies)
|
FU = follow-up; Mo = miesięcy; n = liczba pacjentów.
6.10.9.2. Zachorowalność
Ponownie, większość danych były generowane przez jeden dużej objętości środka HIFU. Ważne powikłań zostały wymienione i są co najmniej porównywalne z innymi możliwościami leczenia ratownictwa.
6.10.9.3. Podsumowanie ratowniczego wysokiej intensywności koncentruje się ultradźwięków (HIFU)
Brak jest danych, które zakazuje wszelkich zaleceń dotyczących wskazań do ratownictwa HIFU.
10.06.10. Obserwacja
Pacjenci, którzy mają objawy tylko nawrotu miejscowego (tj pacjentów niskiego ryzyka z późnego nawrotu i powolnym wzroście PSA), którzy nie chcą poddać się drugiej linii lecznicze opcje są najlepiej zarządzaną przez obserwację w spokoju. Retrospektywna analiza kohorty HT vs WW w 248 mężczyzn z niewydolnością PSA po RT nie wykazało korzyści dla HT w podgrupie mężczyzn z PSA-DT> 12 miesięcy po RT. 5-letnie wolne od przerzutów przeżywalność wynosiła 88% przy HT vs 92% z WW (p = 0,74) [ 814 ].
10.06.11. Salvage węzła chłonnego rozwarstwienie
Nowe metody obrazowania poprawy wczesnego wykrywania przerzutów węzłowych [ 815 ]. Zarządzanie chirurgiczne (okresowa) przerzutami do węzłów chłonnych była tematem kilku analiz retrospektywnych [ 815 , 816 , 817 ]. Większość pacjentów leczonych wykazały nawrotu biochemicznego, ale bez nawrotu klinicznego i rak konkretny 10-letnie przeżycie ponad 70%, odnotowano [ 818 ]. Biochemiczne nawrotów okazały się być zależna od PSA w chirurgii i lokalizacji i liczby zajętych węzłów [ 577 ]. Dodanie RT do limfatycznego szablonu po ratowniczego LND może poprawić szybkość BCR [819 ]. Nie Poziom 1 dostępne są dowody na efekty działań ratowniczych węzłowego rozwarstwienia na przeżycie [ 820].
6.10.11.1. Wytyczne dla ratownictwa węzłów chłonnych rozwarstwienia
Zalecenie
|
GR
|
Omów ratownictwa rozwarstwienie węzłów chłonnych u mężczyzn doświadcza węzłową nawrotom po leczeniu miejscowym, ale należy uznać, eksperymentalnych i nawrotu biochemicznego po wystąpieniu ratownictwa LND w większości przypadków.
|
do
|
LND = rozwarstwienie węzłów chłonnych.
06.10.12. Wytyczne dotyczące obrazowania i drugiej linii leczenia po leczeniu z intencją wyleczenia
Miejscowe leczenie ratownictwa
|
LE
|
GR
|
Biochemiczne Nawrót po radykalnej prostatektomii
| ||
Oferta pacjentów ze wzrostem PSA z niewykrywalnym zakresu i korzystnych czynników prognostycznych ( < pT3a, czas do nawrotu biochemicznego> 3 lat, PSA-DT> 12 miesięcy, Gleasona < 7) nadzór i prawdopodobnie opóźnione ratownictwa radioterapii.
|
3
|
b
|
W leczeniu pacjentów ze wzrostem PSA z niewykrywalnym z zakresu ratownictwa radioterapii.Całkowita dawka ratowniczego radioterapii powinna wynosić co najmniej 66 Gy i powinny być odpowiednio wcześnie PSA (<0 font="" ml="" ng="">
|
2
|
ZA
|
Biochemiczne Nawrót po radioterapii
| ||
Traktować bardzo wybranych pacjentów ze zlokalizowanymi PCa i potwierdzonym histologicznie wznowy z ratownictwa radykalnej prostatektomii.
|
3
|
b
|
Ze względu na zwiększoną szybkością działania niepożądane, należy wykonać uszkodzone radykalnej prostatektomii w doświadczonych ośrodkach.
|
3
|
ZA
|
Oferta / omówić wysokiej intensywności koncentruje USG, kriochirurgiczna ablacji i ratownictwa brachyterapii do / z pacjentami bez cech przerzutów oraz z potwierdzonym histologicznie wznowy.Informowania pacjentów o charakterze eksperymentalnym tych podejść.
|
3
|
b
|
Leczenie systemowe ratownictwa
| ||
Nie rutynowo oferują ADT do bezobjawowych mężczyzn z biochemicznego nawrotu.
|
3
|
ZA
|
Nie oferuj ADT u pacjentów z PSA-DT> 12 miesięcy.
|
3
|
b
|
Jeśli ratownictwa ADT (po pierwotnej radioterapii) jest uruchomiona, przerywany oferują terapię pacjentów odpowiadających na leczenie.
|
1b
|
ZA
|
ADT = terapię pozbawienia androgenów; PSA-DT = podwojenie antygenu specyficznego dla prostaty czasu.
Prześlij komentarz