6.11. Leczenie: Kastracja odporne PCa (CRPC)
6.11.1. Tło
Nasza wiedza na temat mechanizmów zaangażowanych w rozwój kastracji odporne PCa (CRPC), pozostaje niekompletna [ 821 , 822 ]. Zmiana w normalnej sygnalizacji androgenów Uważa się, że zasadnicze znaczenie dla patogenezy CRPC [ 823 ]. Jest pośredniczy dwóch głównych, nakładających się na siebie, mechanizmów. Są receptora androgenowego (AR) i AR -independent zależne.
6.11.2. Definicja postępuje PCA po kastracji
Tabela 6.11.1: Definicja CRPC
testosteron kastrat surowicy <50 1="" albo="" dl="" font="" l="" lub="" ng="" nmol="" plus="">
a) Biochemical progresji: trzy kolejne wzrosty PSA 1 tygodnia w wyniku dwóch 50% wzrastająca nadiru i PSA> 2 ng / ml, lub
b) radiologicznej progresji: Pojawienie się nowych zmian: albo dwóch lub więcej nowych zmian kostnych w scyntygrafii kości lub miękkiej uszkodzenia tkanek oparciu o kryteria RECIST (ocena odpowiedzi w postaci stałej Guzy) [ 824 ].
Objawowe progresji sama musi być kwestionowane i podlega dalszej dochodzenie. Nie jest wystarczająca do diagnozowania CRPC. |
Częste po leczeniu nadzoru PSA zaowocowało wcześniejszego wykrycia progresji. Chociaż w przybliżeniu jedna trzecia mężczyzn z rosnącą PSA rozwija przerzuty do kości, w ciągu 2 lat, [ 825 ], nie ma dostępnych badań wskazujące na korzyść natychmiastowej obróbki.
U mężczyzn z CRPC i bez przerzutów wykrywalnych klinicznych, poziom PSA odniesienia, prędkość PSA a PSA podwojenie czasu są związane z czasem pierwszego przerzutów do kości, kości, przerzuty wolne i OS [ 825 ,826 ]. Czynniki te mogą być wykorzystywane przy podejmowaniu decyzji, które pacjent powinien być oceniany pod kątem przerzutów. Oświadczenie konsensusu przez PCA radiograficznych ocenach do wykrywania Zaawansowane nawrotu (radar) grupy [ 827 ] proponuje skanowanie kości, gdy PSA osiągnął 2 ng / ml, a jeśli ten był ujemny powinien być powtarzany, gdy PSA osiągnął 5 ng / ml i ponownie po każdym podwojenia PSA w oparciu o testowanie PSA co 3 miesiące przez bezobjawowych mężczyzn. Pacjentów z objawami powinien przejść stosowne badania niezależnie od poziomu PSA.
W dalszej części tej sekcji skupia się na leczeniu mężczyzn z sprawdzonej przerzutami CRPC (mCRPC)
6.11.3. Oceniając wyniki leczenia kastracji odporne PCa (CRPC)
Dokładne ilościowe wpływu leczenia na przerzutami do kości jest trudne do określenia i rzadko stosuje się w praktyce klinicznej. Ulepszenia w QoL, PFS i PCA-szczególnego przeżycia są używane, ale złotym standardem pozostaje OS [828 ].
6.11.3.1. Poziom PSA jako marker odpowiedzi
Wiele współczesnych badań wykorzystywać PSA jako marker odpowiedzi, choć nie ma zgody co do wielkości i czasu trwania spadku poziomu PSA. Mimo, że PSA stosuje się jako narzędzie do badań przesiewowych w celu szybkiego testować na aktywność nowych leków, nie jest sprzeczne dowodów na rolę PSA jako markery zastępcze. Próby szczepionek sipuleucel-T (Provenge faza III) [ 829 ], a Tricom (PROSTVAC faza II) [ 830 ] wykazali znaczącą korzyść OS bez zmian PSA, zadając pytania o wartości odpowiedzi PSA dla niehormonalnym niepochodzących leki cytotoksyczne, [ 831 ]. Ponadto, duże wahania zaobserwowano w wartościach PSA ze względu na przemijający efektu leków w produkcji PSA. Wpływ leków na ekspresję PSA powinny być brane pod uwagę przy interpretacji danych odpowiedzi PSA, które powinny być wyświetlane wraz z innymi danymi klinicznymi [ 832-835 ]. Niemniej jednak, wykazano, że w sposób powtarzalny spadek> 30% PSA po terapii jest związane ze znacznym przeżywalności [ 836 ,837 ]. Ulepszona odpowiedź PSA była również związana z okresem przeżycia w badaniu TAX 327, z medianą przeżycia 33 miesięcy, gdy układ PSA normalizowano (<4 cy="" do="" font="" miesi="" ml="" nbsp="" ng="" nienormalnego="" psa="" vs.15.8="">838 ].
6.11.4. Androgenów pozbawienia w kastracji odporne PCa
W końcu ludzie z PCA udowodnienia progresji choroby pomimo kastracji. W tej sytuacji dalszego jąder androgenów tłumienia w CRPC jest dyskusyjna [ 839 ].
Dwa badania wykazały jedynie marginalną poprawę przeżycia dla pacjentów pozostających na analogów LHRH podczas drugiej i trzeciej linii leczenia [ 840 , 841 ]. Jednakże, w przypadku braku przyszłych danych, niewielkie potencjalne korzyści z kontynuowania kastracji większe niż minimalne ryzyko leczenia. Ponadto, wszystkie kolejne zabiegi były badane u mężczyzn z trwającego androgenów tłumienia, a zatem powinna być kontynuowana w nieskończoność u tych pacjentów.
Tabela 6.11.2: Randomizowane kontrolowane badania fazy III - leczenie pierwszego rzutu mCRPC *
Autor
|
Rok
|
Interwencja
|
Porównanie
|
Kryteria wyboru
|
główne rezultaty
|
|---|---|---|---|---|---|
DOCETAXEL
| |||||
2004
|
docetaksel / EMP, co 3 tygodnie w dawce 60 mg / m 2 , EMP 3 x 280 mg / dzień
|
mitoksantron, co 3 tygodnie 12 mg / m 2prednizon 5 mg BID
|
OS : 17:52 v 15,6 mies.
(p=0.02, HR: 0.80; 95% CI: 0.67-0.97)
PFS : 6,3 vs 3,2 mies.
(P <0 font="">
| ||
2008
|
docetaksel, co 3 tygodnie, w dawce 75 mg / m2 prednizon 5 mg BID lub docetakselem, co tydzień, 30 mg / m 2 prednizon 5 mg BID
|
mitoksantron, co 3 tygodnie 12 mg / m 2 , prednizon 5 mg BID
|
OS : 19,2 za 3 tygodniowe vs 17,8 mies. na tydzień i 16,3 w grupie kontrolnej.
(p=0.004, HR: 0.79 95% CI: 0.67-0.93)
| ||
abirateronu
| |||||
2013
|
abirateronu + prednizon
|
placebo + prednizon
|
Brak poprzedniej docetaksel.
ECOG 0-1. PSA lub progresja radiologiczna.
Brak lub łagodne objawy.
Brak przerzutami do narządów miąższowych.
|
OS : 34,7 vs. 30,3 mies.
(HR: 0,81, p = 0,0033).
FU: 49,2 mies.
rPFS : 16,5 vs 8,3 mies.
p <0 font="">
Główne działania niepożądane G3-4 : zaburzenia sercowe 4% w grupie placebo vs. 8% abirateronu, zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej 6% w porównaniu do <0 3="" 5="" font="" i="" nadci="" nienie="" vs="">
| |
enzalutamid
| |||||
2014
|
enzalutamid
|
placebo
|
Brak poprzedniej docetaksel.ECOG 0-1. PSA lub progresja radiologiczna.
Brak lub łagodne objawy.
10% miało trzewnych Mets.
|
OS : 32,4 vs. 30.2 Mo
(P <0 font="" nbsp="">FU: 22 mies.
(p < 0.001 HR: 0.71, 95% CI: 0.60-0.84)
rPFS : 20,0 mies. vs 5,4 mies. HR: 0,186 (95% przedział ufności: 0,15, 0,23), p <0 font="">
Główne skutki uboczne (G3-4) Nadciśnienie (7%), zmęczenie (2%) i uderzenia gorąca (<1 font="">
| |
SIPULEUCEL T
| |||||
2010
|
Niektóre z poprzedniego docetakselu.ECOG 0-1.
Bezobjawowe lub minimalnie objawowe.
|
OS : 25,8 vs 21,7 mies. (p = 0,03 HR: 0,78, 95%
CI: 0.61-0.98).
FU: 34,1 mies. PFS: 3,7 vs 3,6 mies. (bez różnicy)
Główne działania niepożądane efekty : 31,7% vs. 35,1%.
| |||
2006
|
ECOG 0-1. Brak przerzutami do narządów miąższowych.
Nie ból kości lub raka.
Brak kortykosteroidami.
|
OS : 25,9 vs. 21,4 mo (01 p.). FU: 36 mies.
PFS: 11,7 vs. 10,0 tyg.
Główne działania niepożądane efekty : 31,1% vs. 29,3% klasy 3, 24,45% obu grup klasy 4.
| |||
BID = dwa razy dziennie; ECOG = Skala ECOG; EMP = estramustyna; FU = follow-up; PFS = przeżycia bez progresji choroby; rPFS = progression free survival radiologiczne; OS = całkowity czas przeżycia.
6.11.5. Hormonalne leki ukierunkowane na szlaki endokrynologiczne w przestrzeni wstępnego docetakselu
6.11.5.1. Abirateronu
Abirateronu oceniano w 1,088 chemio-naiwnych pacjentów mCRPC w badaniu III fazy IE-AA-302. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do octanu abirateronu lub placebo, zarówno w połączeniu z prednizonem [ 843 ]. Głównymi czynnikami były stratyfikacji Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) PS 0 lub 1 i bezobjawowo lub łagodnie objawowa choroba. Całkowity czas przeżycia i radiologiczne PFS (rPFS) były Skojarzone pierwotne punkty końcowe.Po medianie czasu obserwacji wynoszącej 22,2 miesięcy, nie było znaczącej poprawy rPFS (mediana 16,5 vs 8,2 miesiąca, HR: 0,52, p <0 a="" font="" nbsp="" odtajniona.="" oraz="" rozprawa="" zosta="">W ostatecznym rozrachunku z medianą obserwacji 49,2 miesięcy końcowym OS był znacząco dodatnie (34,7 vs 30,3 miesięcy, HR: 0,81, 95% CI: 0.70-0.93; p = 0,0033) [845 ]. Zdarzenia niepożądane (AES) związane nadmiar mineralnych i zaburzeń czynności wątroby były częstsze w abirateronu, ale przede wszystkim klasa 1 - 2 (patrz tabela 6.11.2 aby uzyskać więcej informacji).
6.11.5.2. Enzalutamid
W randomizowanym badaniu III fazy (PREVAIL) [ 846 ] dostępna podobnej populacji pacjentów i porównano enzalutamid i placebo. Mężczyźni z przerzutami do narządów miąższowych zostały zaakceptowane chociaż liczba była niewielka.Kortykosteroidy były dozwolone, ale nie obowiązkowe. Prevail przeprowadzono w chemio-naiwne mCRPC populacji 1.717 mężczyzn i wykazał znaczną poprawę w obu współpracujących pierwszorzędowych punktów końcowych w rPFS (HR: 0,186 [CI: 0.15-0.23]
p <0 0.6-="" 0="" font="" i="" nbsp="" os="" p="">> 50% spadek PSA zaobserwowano u 78% pacjentów.Najczęstszymi klinicznie istotne zdarzenia niepożądane były zmęczenie i nadciśnienie tętnicze (patrz tabela 6.11.2 aby uzyskać więcej informacji).
6.11.6. Terapia niehormonalnym
6.11.6.1. Reżim docetaksel
Znaczną poprawę mediany przeżycia 2-2.9 miesiącach wystąpił z chemioterapią docetakselu oparte porównaniu mitoksantron + prednizon terapii [ 838 , 842 ]. Standardowa chemioterapia pierwszego rzutu jest docetaksel w dawce 75 mg / m 2 3 tygodniowe dawki w połączeniu z prednizonem w dawce 5 mg dwa razy na dobę, do 10 cykli. Prednizon można pominąć, jeżeli istnieją przeciwwskazania lub żadne poważne objawy.
Kilka biednych czynniki prognostyczne zostały opisane przed rozpoczęciem leczenia docetakselem: PSA
> 114 ng / ml, PSA-DT <55 dni="" font="" lub="" nbsp="" obecno="" przerzut="" trzewnych="" w="">848 ]. Lepszym Definicja grupy ryzyka został przedstawiony ostatnio ponownie w oparciu o badanie kohortowe TAX 327: niezależne czynniki prognostyczne były przerzuty trzewne, ból, niedokrwistość (Hb <13 a="" dl="" estramustyna.="" font="" g="" ko="" p="" post="" przed="" skanowania="">
Pacjentów podzielono na trzy grupy ryzyka: niskiego ryzyka (0 lub 1 czynnik), związku pośredniego (2 czynników) i wysokiego ryzyka (3 lub 4 czynników), pokazując 3 znacząco różne mediany szacunków system operacyjny 25,7, 18,7 i 12,8 miesięcy, odpowiednio [ 849 ]. Wiek sama w sobie nie jest przeciwwskazaniem do docetaksel [ 604 ], ale należy zwrócić uwagę na dokładniejsze monitorowanie i chorób współistniejących, jak to omówiono w pkt 6.7.2.2.2.2 [ 850 ]. U mężczyzn z mCRPC którzy są uważane za nie toleruje standardowy schemat z użyciem docetakselu 50 mg / m 2 co 2 tygodni wydaje się dobrze tolerowane przy mniejszych klasy 3-4 niepożądanych i przedłużonego czasu do niepowodzenia leczenia, chociaż dane dotyczące przeżycia nie są dostępne [ 851 ].
6.11.6.2. Szczepionka
W 2010 roku badanie III fazy z sipuleucel-T wykazało poprawę przeżycia w 512 bezobjawowych lub minimalnie objawowych pacjentów mCRPC [ 826 ]. Po medianie czasu obserwacji wynoszącej 34 miesięcy, mediana przeżycia wyniosła 25,8 miesiąca w grupie sipuleucel-T w porównaniu z 21,7 miesiąca w grupie placebo, co prowadzi do znacznego HR 0,78 (p = 0,03). Nie zaobserwowano spadek PSA i PFS wynosiła równowartość w obu ramionach.Ogólna tolerancja była bardzo dobra, z większą związanych cytokin-AES klasy 1-2 w grupie sipuleucel-T, lecz ten sam stopień 3-4 niepożądanych w obu ramionach. W Europie sipuleucel-T jest niedostępny.
Rysunek 6.11.1: Schemat z potencjalnych opcji terapeutycznych po progresji PSA po terapii hormonalnej u pacjentów z przerzutami.
PS status = wydajność; mCRPC = przerzutowego raka kastrat odporne prostaty; Mets = przerzuty.
Moment mCRPC zmiany leczenia pozostaje przedmiotem dyskusji w mCRPC choć jest wyraźnie wskazane, aby rozpocząć lub natychmiast zmienić leczenie u mężczyzn z objawami postępującej choroby nowotworowej z przerzutami. Wraz ze wzrostem liczby skutecznych metod leczenia rośnie i bez głowy do badań głowy lub danych służących do oceny skuteczności różnych opcji sekwencjonowania nie jest jasne, w jaki sposób wybrać pierwszą "drugiej linii" leczenia. W przypadku braku innych danych, kryteria włączenia z badań licencyjnych zostały wykorzystane do nadania priorytetu sekwencjonowanie leczenia.
Grupa Eastern Cooperative Oncology PS użyto do stratyfikacji pacjentów. Generalnie ludzie z PS 0-1 mogą tolerować zabiegi i te z PS 2 lub więcej są mniej prawdopodobne, aby skorzystać. Jednak ważne jest, aby decyzje leczenia są zindywidualizowane. Dotyczy to zwłaszcza gdy objawy związane z progresją choroby są określenia PS. W takich przypadkach może to być odpowiednie do procesu nowych terapii do ustalenia, czy leczenie poprawi PS.Podsumowanie zagadnień dotyczących sekwencjonowania zostały omówione w artykule produkowanego St. Gallen Consensus Conference [ 852 ] (patrz schemat).
6.11.7. Monitorowanie leczenia
Badania bazowe powinny obejmować wywiad i badanie kliniczne, jak i bazowych Bloods (PSA, FBC, czynności nerek, LFT, ALP), scyntygrafia kości i CT klatki piersiowej brzucha i miednicy [ 852 ]. Swoistego antygenu sterczowego nie wystarcza wiarygodne dla monitorowania aktywności choroby w zaawansowanym CRPC, ponieważ mogą wystąpić przerzuty trzewnych u mężczyzn bez wschodzącego PSA [ 847 ]. Zamiast PCWG2 zaleca kombinacji scyntygrafii kości i tomografii komputerowej, pomiary PSA i korzyści klinicznej w ocenie mężczyzn z CRPC [ 842 ]. Większość ekspertów na niedawnym spotkaniu konsensusu zasugerował regularnego przeglądu i powtórzyć profil krwi co 2-3 miesiące w scyntygrafii kości i TK co najmniej raz na 6 miesięcy, nawet w przypadku braku wskazań klinicznych [ 852 ].Odzwierciedla to, że agenci o sprawdzonej korzyścią OS przeżycia posiadają potencjalną toksyczność i znaczne koszty i pacjentów bez obiektywnego świadczenie powinno być leczenie modyfikowane. Panel ten podkreślił, że takie zabiegi nie powinny być zatrzymane do progresji PSA sam. Zamiast co najmniej dwa z trzech kryteriów (progresja PSA, progresja radiologiczne i kliniczne pogorszenie) powinny być spełnione, aby przerwać leczenie.
6.11.8. Leczenie pierwszego rzutu po docetakselu do mCRPC
Wszyscy pacjenci, którzy otrzymali chemioterapię docetakselem oparty na mCRPC ostatecznie postępu. Szereg badań klinicznych badano rolę dalszej chemioterapii. Odpowiedział na pierwszej linii docetaksel wykazały odpowiedź PSA w około 60% z medianą czasu do progresji około 6 miesięcy Przerywany docetaksel ponownego leczenia u pacjentów, którzy mieli jasno, a toksyczność leczenia związany był minimalny i podobna do tej z pierwszej linii docetaksel [ 853 ,854 ]. Brak poprawy przeżycia wykazano docetakselem pcheł w reagujących. Wszystkie zabiegi w tym kontekście, są przedstawione w tabeli 6.11.3.
Tabela 6.11.3: Randomizowane kontrolowane fazy III - Badania drugiego rzutu mCRPC *
Autor
|
Rok
|
Interwencja
|
Porównanie
|
Kryteria wyboru
|
główne rezultaty
|
|---|---|---|---|---|---|
abirateronu
| |||||
Fizazi
[608]
|
2012
|
abirateronu + prednizon HR
|
placebo + prednizon
|
Poprzedni docetaksel.ECOG 0-2.PSA lub progresja radiologiczna.
|
System operacyjny : 15,8 vs 11,2 Mo (p <0 font="" nbsp="">FU: 20,2 mies.
Radiologicznych PFS : bez zmian
Główne skutki uboczne efekty : podobne.
|
2011
|
OS : 14,8 vs. 10,9 mies.
(P <0 0.54-0.77="" 0="" 95="" ci:="" font="" hr:="" nbsp="">FU: 12,8 mies.
Radiologicznych PFS : 5,6 vs 3,6 mies.
Główne skutki uboczne efekty : Do poważnych zdarzeń związanych z nadmiaru mineralokortykoidów z abirateronu.
| ||||
RA -223
| |||||
2013
|
RA 223
|
placebo
|
Poprzednie Poprzednie docetaksel lub nie. ECOG 0-2.
Dwa lub więcej objawowe przerzuty do kości.
Brak przerzutami do narządów miąższowych.
|
OS : 14,9 vs 11,3 mies. (p = 0,002, HR: 0,61, 95% CI: 0.46-0.81).
Wszystkie drugorzędowe punkty końcowe wykazują przewagę nad najlepszy standard opieki
Główne skutki uboczne efekty : 56% vs. 62% klasy 3-4.
| |
Kabazytaksel
| |||||
2013
|
kabazytaksel + prednizon
|
mitoksantron + prednizon
|
Poprzedni docetaksel.
ECOG 0-2.
|
OS : 318/378 vs 346/377 zdarzenia (iloraz szans 2,11; 95% CI: 1.33-3.33).FU: 2 lata.
PFS : - Główne skutki uboczne efekty: podobne.
| |
2010
|
OS: 15,1 vs 12,7 mies. (P <0 0.59-0.83="" 0="" 95="" ci:="" font="" hr:="" nbsp="">FU: 12,8 mies.
PFS : 2,8 vs 1,4 mies. (p <0 0.64-0.86="" 0="" 95="" ci:="" font="" hr:="">
Główne skutki uboczne efekty : 82% vs. 58% neutropenia.
| ||||
enzalutamid
| |||||
ścinanie
[606]
|
2012
|
enzalutamid
|
placebo
|
Poprzedni docetaksel.ECOG 0-2.
|
OS : 18,4 vs 13,6 mies. (p <0 0="" 95="" ci:="" font="" hr:="">
FU: 14,4 mies.
Radiologicznych PFS: 8,3 vs 2,9 mies. HR: 0,40, 95% CI: 0.35-0.47 p <0 font="">
Główne skutki uboczne efekty : 45,3% vs. 53,1% klasy 3-4.
|
* Tylko raportowanie wyników badania przeżywalności jak pierwotne punkty końcowe zostały uwzględnione.
OS = przeżywalność ogólna; PFS = przeżycia bez progresji choroby.
6.11.8.1. Kabazytaksel
Kabazytaksel jest nowym taksanem z działalności w nowotworach docetakselem odporne. To był badany w dużym prospektywnym, randomizowanym badaniu III fazy (TROPIC procesu) porównując Kabazytaksel + prednizon vs mitoksantron + prednizon w 755 pacjentów z mCRPC, którzy postępują po lub w trakcie chemioterapii opartej na docetakselu [ 607 ]. Pacjenci otrzymywali maksymalnie 10 cykli Kabazytaksel (25 mg / m 2 ) i mitoksantronem (12 mg / m 2 ) plus prednizon (10 mg / dzień), odpowiednio. Całkowity czas przeżycia był główny punkt końcowy, który znacznie dłużej był z Kabazytaksel (mediana: 15,1 vs 12,7 miesięcy, p <0 font="" nbsp="">Nie było również znaczna poprawa PFS (mediana: 2,8 vs 1,4 miesięcy, p <0 17="" 4="" a="" font="" nbsp="" obiektywn="" odpowied="" odpowiedzi="" odsetek="" p="" psa="" recist="" vs.="">Leczenie związane z WHO stopień 3-4 AE rozwinęła się znacząco częściej w grupie Kabazytaksel, zwłaszcza na układ krwiotwórczy (68,2% vs. 47,3%, p <0 39="" ale="" e="" font="" nbsp="" nie-hematologiczne="" p="" tak="" toksyczno="" vs="">828 ]. Ten lek powinien być podawany przez lekarzy z doświadczeniem w prowadzeniu neutropenię i sepsę, najlepiej profilaktycznie stymulujący kolonie granulocytów czynnika przynajmniej w wysokim stopniu ryzyka populacji pacjentów [ 856 ].
6.11.8.2. Octan abirateronu
Pozytywne wstępne wyniki dużego Faza III IE-AA-301 badaniu odnotowano po Mediana obserwacji 12,8 miesięcy [ 605 ] i końcowych wynikach donoszono niedawno [ 608 ]. Łącznie 1195 pacjentów z mCRPC randomizowano 2: 1 do octanu abirateronu prednizon lub placebo prednizon. Wszyscy pacjenci mieli progresji choroby na podstawie kryteriów PCWG2 po leczeniu docetakselem (maksymalnie dwóch poprzednich schematów chemioterapii). Pierwotnym punktem końcowym było OS, z planowanym HR 0,8 na korzyść abirateronu. Po medianie czasu obserwacji wynoszącej 20,2 miesięcy, mediana przeżycia w grupie abirateronu było 15,8 miesięcy w porównaniu z 11,2 miesiąca w grupie placebo (HR: 0,74, p <0 font="" nbsp="">Korzyść obserwowano we wszystkich podgrupach, a wszystkie cele drugorzędne opowiedziało się abirateronu (PSA, radiologicznych odpowiedź tkanek, czas do progresji PSA lub obiektywnej). Częstość występowania najczęstszych działań niepożądanych stopnia 3-4 nie różniły się istotnie pomiędzy ramionami, ale mineralokortykoidów-pokrewne działania niepożądane występowały częściej w grupie abirateronu, głównie klasy 1-2 (zatrzymanie płynów, obrzęki i hipokaliemia).
6.11.8.3. Enzalutamid
Planowana Wstępna analiza wyników badania AFFIRM został opublikowany w 2012 roku [ 606 ]. To badanie randomizowane 1,199 pacjentów z mCRPC w stosunku 2: 1 i sposób do enzalutamid placebo. Pacjenci postępowała po leczeniu docetakselu, według kryteriów PCWG2. Kortykosteroidy nie były obowiązkowe, ale może być przepisywany i zostali przyjęci przez 30% populacji. Pierwotnym punktem końcowym było OS, z oczekiwanych korzyści HR 0,76 na korzyść enzalutamid. Po medianie czasu obserwacji wynoszącej 14,4 miesięcy, mediana przeżycia w grupie enzalutamid wynosiła 18,4 miesięcy w porównaniu z 13,6 miesiąca w grupie placebo (HR: 0,63, p <0 font="">Doprowadziło to do tego zalecenia, że badanie być zatrzymane i odślepione. Korzyść obserwowano niezależnie od wieku, wyjściowej intensywności bólu i rodzaj progresji. Wszystkie cele drugorzędne opowiedziało się enzalutamid (PSA, miękkiej tkanki, QoL odpowiedzi, czas do progresji PSA lub obiektywnej). Nie stwierdzono różnic pod względem skutków ubocznych obserwowano w grupach 2, z mniejszą częstością 3-4 stopnia niepożądanych w enzalutamid ramienia. Było częstość 0,6% napadów w grupie enzalutamid porównaniu sobie równych w grupie placebo.
6.11.8.4. Leczenie po docetakselem i jedna linia leczenia hormonalnego dla mCRPC
Wybór dalszego leczenia docetakselem i po jednej linii terapii hormonalnej dla mCRPC jest otwarta. Albo dalej HT (enzalutamid lub abirateronu) lub chemioterapii drugiego rzutu (kabazytaksel) są rozsądne opcje aczkolwiek przy niskich poziomach dowodów. Ogólnie kolejnych zabiegów można oczekiwać, że mają mniejszą odpowiedź [ 857 , 858 ] z dowodami oporności krzyżowej pomiędzy enzalutamid i abirateronu [ 859 ].
6.11.9. Bone terapie celowane w przerzutowym kastracji odporne PCa
Kastracja odporne PCa jest zwykle wyniszczające choroby, często dotykających osoby starsze mężczyzna.Interdyscyplinarne podejście jest często wymagane przy udziale urologów, onkologów, onkologów radiacyjnych medycznych, pielęgniarek, psychologów i pracowników socjalnych [ 860 ]. Krytyczne kwestie łagodzenia musi być skierowana przy rozważaniu dodatkowego leczenia systemowego, w tym zarządzania ból, zaparcia, brak apetytu, nudności, zmęczenia i depresji, które często występują.
6.11.9.1. Najczęstsze powikłania wynikające z przerzutami do kości
Najczęstsze powikłania z powodu przerzutów do kości należą bóle kości, zapaść lub deformacji kręgów, złamań patologicznych i kompresji rdzenia kręgowego. Cementowanie jest skutecznym sposobem leczenia złamań kręgosłupa bolesne, bez względu na jego pochodzenie, wyraźnie poprawiając zarówno ból i QoL [ 861 ]. Jednak nadal ważne jest, aby zaoferować standardową operację paliatywną, które mogą być skuteczne w zarządzaniu przerzuty kościotwórcze [862 , 863 ]. Kompresja zbliżającym rdzenia kręgowego jest to nagły wypadek. Trzeba przyznać wcześnie i pacjenci powinni być wykształceni rozpoznawać znaki ostrzegawcze. Gdy podejrzewa, stosowanie dużych dawek kortykosteroidów należy przyznać i MRI przeprowadzone jak najszybciej. Systematyczne konsultacje neurochirurgii powinny być planowane w celu omówienia ewentualnej dekompresji, a następnie naświetlaniu wiązką zewnętrzną [ 864]. W przeciwnym razie, EBRT, z lub bez terapii układowej, jest leczeniem z wyboru.
6.11.9.2. Bolesne przerzutami do kości
Większość pacjentów z CRPC mieć bolesne przerzuty do kości. Teleradioterapia jest bardzo skuteczny [ 865 ], jako pojedyncza frakcja [ 866 ].
6.11.9.2.1. Radu-223
Lek tylko kości specyficzny, który jest związany z korzyść związaną z przeżyciem radu-223 An α -emitter. W dużym badaniu III fazy (ALSYMPCA), 921 pacjentów z objawowym mCRPC, którzy nie powiodło się lub były niezdatne do docetakselu, przydzielono losowo do sześciu zastrzyków 50 kBq / kg RA-223 lub placebo plus standard opieki.Pierwotnym punktem końcowym było OS. RA-223 znacznie poprawić mediany czasu przeżycia przez 3,6 miesiąca (HR = 0,70; p <0 font="" nbsp="">855 ]. Był on również związany z wydłużeniem czasu do pierwszego zdarzenia szkieletowych, poprawę nasilenia bólu i poprawę jakości życia. Towarzyszące toksyczności był łagodny i oprócz toksyczności hematologicznej i nieco bardziej biegunki z RA-223, to nie różnią się znacząco od tych w grupie placebo [ 855 ]. Radu-223 było skuteczne i bezpieczne, bez względu na to, czy pacjenci byli docetaksel wstępnie, czy też nie [ 867 ].
6.11.9.2.2. Bisfosfoniany
Kwas zoledronowy jest stosowany w celu zmniejszenia związanych mCRPC-szkieletowe zdarzeń (SRE). Badanie to zostało przeprowadzone, gdy nie ma aktywnych zabiegów przeciwnowotworowych ale docetaksel był dostępny. 643 pacjentów, którzy mieli CRPC [ 868 ] z przerzutami do kości randomizowano do grupy otrzymującej kwas zoledronowy, 4 lub 8 mg co 3 tygodnie przez 15 kolejnych miesięcy, albo placebo. Dawka 8 mg było źle tolerowane, więc zmniejszona do 4 mg, ale nie wykazują znaczące korzyści. Jednak w wieku 15 lat i 24 miesięcy obserwacji pacjentów leczonych 4 mg kwas zoledronowy nie mniej związane szkielet-wydarzenia (SRE) w porównaniu z grupą placebo (44 vs 33%, p = 0,021), a zwłaszcza mniej złamań patologicznych (13,1 vs. 22,1%, p = 0,015). Ponadto, czas do pierwszego SRE był dłuższy w grupie kwasu zoledronowego.
Toksyczność (np szczęka martwica) z tych leków, zwłaszcza aminobisphosphonate, należy zawsze pamiętać, [ 864 , 865 ]. Pacjenci powinni mieć badania stomatologicznego przed rozpoczęciem leczenia bisfosfonianami. Ryzyko wystąpienia martwicy żuchwy jest zwiększona o historii urazu, chirurgii stomatologicznej lub zakażenia zębów, jak również długotrwałego podawania dożylnego bisfosfonianów [ 869 ]. Brak korzyści przeżycia zaobserwowano w każdym badaniu prospektywnym z bisfosfonianami.
6.11.9.2.3. Inhibitory RANK ligand
Denosumab jest w pełni ludzkie przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko RANKL (receptor aktywator jądrowego czynnika kappa B ligand), kluczowym mediatorem powstawania osteoklastów, funkcji i przeżycia. W M0 CRPC, denosumab został powiązany ze wzrostem kości przeżycia bez przerzutów w porównaniu z placebo (mediana korzyści: 4,2 miesiąca, HR: 0,85, p = 0,028) [ 684 ]. Korzyści te nie przekładają się na różnicę czasu przeżycia (43,9 w porównaniu do 44,8 miesięcy, odpowiednio) i ani FDA, ani EMA zatwierdziły denosumab w tym wskazaniu [ 870 ].
Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania denosumabu (n = 950) w porównaniu z kwas zoledronowy (n = 951) u pacjentów z przerzutowym CRPC oceniano w badaniu III fazy. Denosumab był wyższy kwas zoledronowy w opóźnianiu lub zapobieganiu SRE, jak pokazano przez czas do pierwszego na badania SRE (patologiczne złamania, promieniowaniem lub chirurgii do kości lub ucisku na rdzeń kręgowy) 20,7 vs 17,1 miesięcy, odpowiednio (HR: 0,82; p = 0,008). Zarówno moczu N-telopeptyd (NTX) i kości specyficzne alkalicznej fosfatazy (BAP) były znacząco tłumione w Denosumab ramienia w stosunku do ramienia kwasu zoledronowego (p <0 dla="" font="" nbsp="" obu="">Jednak wyniki te nie były związane z żadną korzyścią dla przetrwania oraz w niedawnym post-hoc ponownej oceny punktów końcowych, denosumab wykazały identyczne wyniki przy porównywaniu powikłaniom kostnym i objawowe w układzie kostnym [ 684].
11.6.10. Podsumowanie dowodów i wytycznych dla przedłużającego życie zabiegów kastracyjnym odporne PCa
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
Nie ostateczna strategia dotycząca wyboru leczenia (co / rodziny narkotyków pierwszy lek) może zostać opracowane
|
4
|
Nie ma zaleceń jednoznaczne mogą być wykonane za najbardziej skuteczny lek w leczeniu wtórnego (tzn hormonalnej terapii lub chemioterapii), jak nie istnieją wyraźne czynniki predykcyjne.
|
3
|
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Upewnić się, że poziomy testosteronu potwierdza się <50 crpc.="" diagnozowania="" font="" ml="" ng="" przed="">
|
4
|
ZA
|
Nie leczyć pacjentów za bez przerzutów CRPC poza badaniu klinicznym.
|
3
|
ZA
|
Radca, zarządzania i leczenia pacjentów z mCRPC w multidyscyplinarnym zespole.
|
3
|
ZA
|
U mężczyzn leczonych maksymalnej blokady androgenów, stop terapii anty-androgenów po progresji PSA jest udokumentowane.
Komentarz: Cztery do sześciu tygodni po odstawieniu flutamid lub bikalutamid, ewentualna anty-androgenów efekt wycofania będą widoczne.
|
2a
|
ZA
|
Leczeniu pacjentów z mCRPC z życia przedłużając agentów.
Baza wybór leczeniu pierwszego rzutu o stanie sprawności, objawów chorób współistniejących i rozległości choroby (alfabetycznym: abirateronu, docetaksel, enzalutamid, radu-223, sipuleucel-T).
|
1b
|
ZA
|
CRPC = kastracji odporne PCA.
6.11.11. Wytyczne dotyczące leczenia cytotoksycznego w kastracyjnym odporne PCa
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
W bez przerzutów CRPC oferują leków cytotoksycznych tylko w badania klinicznego.
|
3
|
b
|
Radca, zarządzania i leczenia pacjentów z mCRPC w multidyscyplinarnym zespole.
|
3
|
ZA
|
Oferta pacjentów z mCRPC, którzy są kandydatami do leczenia cytotoksycznego docetakselu 75 mg / m 2 co 3 tygodnie.
|
1a
|
ZA
|
U pacjentów z mCRPC i progresji po chemioterapii docetakselem oferują dodatkowe opcje zabiegów przedłużania życia, które obejmują Kabazytaksel, abirateronu, enzalutamid i radu-223.
|
1a
|
ZA
|
Baza drugiej linii leczenia z mCRPC decyzje dotyczące wstępnej obróbki stanie sprawności, chorób współistniejących i rozległości choroby.
|
b
|
mCRPC = przerzutami kastracja odporne PCA.
06.11.12. Wytyczne dla wspomagające opiekę kastracyjnym odporne PCa
Zalecenia te są dodatkiem do odpowiedniej terapii układowej.
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Oferta kości środki ochronne dla pacjentów z przerzutami do układu kostnego w celu zapobiegania powikłaniom kostnych. Jednak korzyści należy wyważyć toksyczności tych leków, należy unikać i martwicy żuchwy w szczególności.
|
1a
|
b
|
Oferta wapnia i witaminy D podczas przepisywania albo denosumab lub bisfosfoniany.
|
1b
|
ZA
|
Leczyć bolesne przerzuty do kości na początku ze środków paliatywnych, takich jak teleterapia, radionuklidów i odpowiedniego stosowania leków przeciwbólowych.
|
1a
|
b
|
U pacjentów z ucisku rdzenia kręgowego rozpocząć natychmiastowe stosowanie dużych dawek kortykosteroidów i ocenić na operację kręgosłupa, a następnie przez napromieniowanie. Oferta radioterapii, jeśli sama operacja nie jest właściwe.
|
1b
|
ZA
|
7. DALSZE DZIAŁANIA
. 7.1 Kontynuacja: Po miejscowym leczeniu
7.1.1. Definicja
Leczenie miejscowe jest zdefiniowana jako RP lub pokojowej, albo EBRT lub niskiej i wysokiej dawki BT lub dowolnej ich kombinacji. Nieustalonych alternatywnych metod leczenia, takich jak HIFU i kriochirurgii nie mają dobrze zdefiniowane, zatwierdzone PSA odcinaniem zdefiniowania BCF, ale zgodne z ogólnymi zasadami, jak przedstawiono w niniejszym rozdziale.
7.1.2. Po obserwacji?
Nawrót następuje po terapii podstawowej w wielu pacjentów, którzy wcześniej otrzymali leczenie z zamiarem wyleczenia. Przyczyny obserwacji zależą od leczenia, wiek pacjenta, chorób współistniejących i pacjent własnych życzeń. Pacjenci, którzy otrzymują terapię leczniczą są kontynuowane do:
- ocenić natychmiastowym i długoterminowe wyniki onkologiczne, skutków ubocznych lub powikłań terapii, funkcjonalne rezultaty oraz zapewnienie wsparcia psychologicznego ofiarom UPW;
- omówienia możliwości leczenia drugiego rzutu z intencją wyleczenia; wczesne HT lub WW z pacjentem.
7.1.3. Jak obserwacji?
Procedury podane w następnych wizyt różnić w zależności od sytuacji klinicznej. Badania omówione poniżej są rutynowo stosowane w celu wykrycia progresji PCA lub choroby resztkowej. Konkretny poziom antygenu prostaty i DRE są tylko testy, które powinny być wykonywane rutynowo. Historia choroby specyficzne jest obowiązkowe przy każdej wizyty kontrolnej i obejmuje aspekty psychologiczne, objawy progresji choroby i powikłań związanych z leczeniem.Ocena powikłań związanych z leczeniem musi być zindywidualizowane i to jest poza zakresem niniejszych wytycznych.Badania stosowane najczęściej dla spowodowanych nowotworami obserwacji po zabiegu leczniczego lub RT są omówione poniżej.
7.1.3.1. Specyficznego dla prostaty antygenu monitoring
Pomiar stężenia PSA jest podstawą obserwacji po leczeniu miejscowym. Oczekiwania różnią po RP i RT, ale nawrotu PSA często poprzedza nawrotu klinicznego [ 871 , 872 ]. Pojedyncza, podwyższony poziom PSA w surowicy należy potwierdzić przed rozpoczęciem terapii drugiego rzutu opartą wyłącznie na elewacji PSA.
7.1.3.2. Definicja progresji antygenu specyficznego dla prostaty
Poziom PSA dla definicji niepowodzenia leczenia różni się między RP i RT. Międzynarodowe porozumienie określa raka powracających po RP przez dwa kolejne podwyżki PSA > 0,2 ng / ml [ 873 ]. Jednak inni argumentowali za wyższą odcięcia 0,4 ng / ml u pacjentów z wysokim ryzykiem progresji klinicznej [ 872 ].
Test PSA ultraczułej pozostaje kontrowersyjna do rutynowej obserwacji po RP. Mężczyźni z ultraczułej PSA nadir <0 4="" biochemicznego="" font="" ml="" nawrotu="" nbsp="" ng="" posiada="" prawdopodobie="" stwo="" wczesnego="">874 ]. Wykrywalne pooperacyjna ultraczułej PSA nie przewiduje BCR we wszystkich przypadkach, chociaż zwiększa wartość prognostyczną. U mężczyzn z ultraczułej PSA> 0,05 ng / ml, 66,8% pozostało wolnych od choroby biochemicznej po 5 latach [ 875 ]. Jeśli czas przeżycia ulega poprawie na początku leczenia uzupełniającego po RP (przed PSA osiągnie> 0,2 ng / ml), wyższy poziom PSA nadir może pomóc w identyfikacji odpowiednich kandydatów.
Na konferencji Consensus RTOG-ASTRO 2006 nowa definicja awarii radiacyjnej zaproponowano ustanowienie lepszej korelacji między definicją i kliniczną, a mianowicie wzrostu
Po HIFU lub krioterapia, istnieją różne definicje dla PSA nawrotu [ 506 ]. Większość z nich są na bazie odcięcia poziomu PSA ~ 1 ng / ml, w połączeniu z ujemnym po leczeniu biopsji. Brak punktów końcowych zostały zatwierdzone przed progresji klinicznej lub przetrwania; Dlatego nie jest możliwe, aby dać silne zalecenie BCF.
7.1.3.3. Specyficznego dla prostaty antygenu monitoring po radykalnej prostatektomii
Oczekuje się swoistego antygenu sterczowego być niewykrywalne w ciągu 6 tygodni po udanej RP [ 876 ]. PSA stale podwyższone u pacjentów z RP Uważa się, że z uwagi na resztkową nowotworowych, Mikroprzerzuty lub śladowe choroba miednicy.
Szybko rosnący poziom PSA wskazuje przerzutów odległych, a później powoli wzrasta, poziom najprawdopodobniej wskazuje wznowy miejscowej. Czas do nawrotu PSA i różnicowania nowotworu są ważne czynniki predykcyjne wyróżniające miejscowe i ogólnoustrojowe nawrotom [ 877 ]. Lokalny niepowodzenie leczenia oraz odległe przerzuty występują z niewykrywalnego poziomu PSA. Jest to rzadka i występuje głównie u pacjentów z guzami niezróżnicowanych [ 878 ].
Zatem u pacjentów z korzystnego patologii (
7.1.3.4. Monitorowanie PSA po radioterapii
Poziom swoistego antygenu sterczowego spada powoli po RT w porównaniu z RP. Nadir <0 font="" jest="" ml="" nbsp="" ng="" po="" pozytywnym="" rt="" wynikiem="" z="" zane="" zwi="">879 ], przy czym optymalną wartością jest kontrowersyjna. Odstęp przed osiągnięciem nadir może wynosić do 3 lat lub więcej. Biochemiczne uszkodzenie po RT jest obecnie definiowany jako PSA> 2 ng / ml powyżej nadiru [ 710 ]. Po RT PSA-DT jest skorelowana z miejsca nawrotu: pacjenci z wznowy mają czasu podwojenia 13 miesięcy w porównaniu do 3 miesięcy dla osób z niewydolnością odległej [ 880 ].
7.1.3.5. Badanie palpacyjne
Wznowy po leczeniu radykalnym jest możliwe bez jednoczesnego wzrostu poziomu PSA [ 878 ]. Nie ma to jednak tylko udowodniono u pacjentów z niekorzystnym patologii, a mianowicie niezróżnicowanych nowotworów. Pomiar PSA i DRE obejmować najbardziej przydatnych kombinacji o badanie pierwszego rzutu w obserwacji po RT lub RP, ale pomiar PSA może być tylko testy w sprawach o korzystnej patologii (
7.1.3.6. Przezodbytniczej USG, scyntygrafia kości, tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MRI) i 11 C-choliny tomografii pozytronowej emisyjnej tomografii komputerowej (PET / CT)
techniki obrazowania nie mają miejsca w rutynowej obserwacji miejscowej PCA. Są one uzasadnione tylko u pacjentów z BCF lub u pacjentów z objawami, dla których wyniki mają wpływ na decyzje dotyczące leczenia. (Patrz rozdział 6.19.4 do bardziej szczegółowego omówienia).
7.1.3.6.1. Przezodbytniczej USG / Obrazowanie rezonansu magnetycznego biopsji
Biopsja prostaty łóżku i urethrovesical zespolenia są wskazane jedynie w przypadku wznowy wpływa na decyzje dotyczące leczenia.
7.1.4. Kiedy ciąg dalszy?
Większość pacjentów, którzy nie leczenia PCa zrobić tak wcześnie, nawet jeśli awaria staje się oczywista dopiero po latach klinicznie. Pacjenci powinni być ściślej uzupełniony w początkowym okresie po leczeniu, gdy ryzyko niepowodzenia jest najwyższa. pomiar PSA, historia choroby specyficzne i DRE są zalecane po 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu, co 6 miesięcy później aż do 3 lat, a następnie corocznie.
Pierwsza klinika wizyta jest głównie do wykrywania powikłań związanych z leczeniem i pomagać pacjentom w radzeniu sobie z ich nowej sytuacji. Nowotworowe lub pacjent może pozwolić charakterystyka zmian do tego planu.Pacjenci z nowotworami słabo zróżnicowanych i miejscowo zaawansowanym lub z dodatnich marginesów może być uzupełniony bardziej niż te z dobrze zróżnicowane, intracapsular lub okaz-zamkniętej guza. Zaawansowany wiek lub związane współwystępowanie może dokonać dalszej obserwacji u pacjentów bezobjawowych zbędne.
7.1.5. Podsumowanie dowodów i wytycznych dotyczących obserwacji po zakończeniu leczenia z intencją wyleczenia
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
Po radykalnej prostatektomii stężenie PSA w surowicy> 0,2 ng / ml jest związany z chorobą resztkową lub nawracającego.
| |
Po radioterapii, zwiększenie stężenia PSA> 2 ng / ml powyżej nadiru, niż dana wartość progowa, jest najbardziej wiarygodnym objawem nawrotu.
|
b
|
Wyczuwalne guzki oraz zwiększenie PSA w surowicy są oznaki wznowy.
|
b
|
Zalecenie
|
GR
|
|---|---|
Rutynowo follow-up pacjentów bezobjawowych, poprzez uzyskanie Historia i PSA w surowicy specyficzne choroby pomiar uzupełnione DRE. Powinny one być wykonywane w 3, 6 i 12 miesięcy po zakończeniu leczenia, a następnie raz na 6 miesięcy do 3 lat, a następnie co roku.
|
b
|
Obrazowanie w celu wykrycia wznowy jest zalecane tylko wtedy, gdy ma wpływ na planowanie leczenia.Biopsja nie jest zwykle konieczne przed leczeniem drugiego rzutu.
|
b
|
Nie rutynowo oferują skany kości i innych metod obrazowania u pacjentów bezobjawowych, jeśli nie ma żadnych oznak nawrotu biochemicznego. W przypadku, gdy pacjenci mają bóle kości lub inne objawy progresji, re-staging należy rozpatrywać niezależnie od poziomu PSA w surowicy.
|
b
|
DRE = badanie per rectum; PSA = swoistego antygenu sterczowego.
. 7.2 Kontynuacja: Podczas leczenia hormonalnego
7.2.1. Wprowadzenie
Kontynuacja musi być zindywidualizowane, jak BCF może być związane z szybkim postępem objawów lub ewoluować bez progresji w obrazowaniu lub objawów przez wiele lat.
7.2.2. Cel obserwacji
Główne cele obserwacji u tych pacjentów są w celu zapewnienia zgodności leczenia, w celu monitorowania efektów leczenia i reakcji ubocznych, a do prowadzenia leczenia w czasie CRPC.
Badania uzupełniające powinny być ograniczone do tych klinicznie pomocne w celu uniknięcia niepotrzebnych badań i kosztów. Na podstawie aktualnego stanu wiedzy, nie jest możliwe sformułowanie poziom 1 dowodach wytyczne dla dalszych działań podczas HT.
7.2.3. Metody obserwacji
7.2.3.1. Obserwacji klinicznej
Obserwacji klinicznej jest obowiązkowa w sposób regularny, a nie można zastąpić ani przez biologii badań laboratoryjnych ani obrazowych. Sprawą najwyższej wagi w sytuacjach przerzutowych jest poinformować pacjentów o wczesnych objawów ucisku na rdzeń kręgowy, sprawdź kompresję okultystycznej kręgowego, powikłania układu moczowego (niedrożność moczowodu, pęcherza wylot przeszkodowe) lub zmian kostnych, które są w grupie zwiększonego ryzyka złamań.
7.2.3.1.1. Monitorowania swoistego antygenu sterczowego
Swoistego antygenu sterczowego jest kluczowym wskaźnikiem następujący przebieg androgenów wrażliwej PCA.Odpowiedź na leczenie może być oceniana na podstawie zmian w surowicy stężenia PSA jako zastępczy punkt końcowy dla przeżycia u chorych z nowo rozpoznanym PCa z przerzutami (patrz punkt 6.6.2), w miejscowo zaawansowanym i przerzutowym PCa [ 882 ], podobnie jak w ratowniczego ADT nawrotem po zabiegi z intencją wyleczenia [ 883 ].
Dla przerywanego ADT pkt 6.6.4.3 może być konsultowany.
Wzrost poziomu PSA zazwyczaj poprzedza początek objawów klinicznych, przez kilka miesięcy. Co istotne, biorąc pod uwagę poziom PSA nie wystarcza do określenia postępu rozwoju klinicznego (co zwykle bólu kości) o stabilnym PSA odnotowano.
7.2.3.1.2. Kreatyniny, hemoglobiny i monitorowanie czynności wątroby
Kreatyniny monitorowania dobrej praktyki klinicznej jako wzrost może być połączone z dwustronnym niedrożności moczowodu lub zatrzymanie pęcherza. Testy czynnościowe wątroby może sugerować toksyczność leczenia (szczególnie NSAA) lub rzadziej progresji choroby. Spadek hemoglobiny po 3 miesiącach ADT jest niezależnie związane z krótszym bez progresji i OS stopy [ 884 ], a może wyjaśniać znaczną zmęczenie. Fosfatazy alkalicznej może zwiększyć wtórne do przerzutów do kości i osteoporozy indukowanej androgenów [ 885 ]. Dlatego też może być pomocne do określenia izoenzymy kości specyficzne ponieważ żaden bezpośrednio pod wpływem HT.
7.2.3.1.3. Scyntygrafia kości, USG i RTG klatki piersiowej
Pacjentów bezobjawowych ze stabilnym poziomem PSA nie powinien ulegać obrazowanie w regularnych odstępach czasu [ 214 ].
Nowe objawowe zmiany kostne wymagają skanowanie kości, jak również postęp PSA sugerujące stan CRPC, jeżeli modyfikacja leczenia jest uwzględniana. W badaniach klinicznych raka prostaty Grupa Robocza doprecyzowanie definicji kości progresji skanowania jak wygląd co najmniej dwóch nowych zmian [ 842 ], a później potwierdzone.
Podejrzenie wystąpienia progresji choroby wskazuje na potrzebę przeprowadzenia dodatkowych badań obrazowych, kierując się objawów lub ewentualnych kolejnych zabiegów. W CRPC, obrazu musi być indywidualnie w celu zachowania QoL pacjenta.
7.2.3.1.4. Monitoring Testosteron
To powinno być traktowane jako część praktyki klinicznej dla mężczyzn leczonych LHRH. Większość pacjentów otrzymujących analogi LHRH osiągnie poziom testosteronu kleszczyć surowicy (<1 font="" l="" nbsp="" nmol="">Jednak około 13-38% pacjentów nie udaje się osiągnąć ten cel i do 24% mężczyzn mogą wystąpić czasowe testosteronu przepięcia (testosteron> 50 ng / dl) w trakcie długotrwałego leczenia [ 522 ], znany jako "ostrego Wł- efekt przewlekły "lub" przełom odpowiedzi ".
Harmonogram pomiarów nie jest jasno określony. A 3 do 6 miesięcy ocena poziomu testosteronu sugeruje, aby zapewnić kastrację została osiągnięta i utrzymana. Jeśli nie, przełączenie do innego agonisty lub antagonisty lub orchiektomię powinny być brane pod uwagę. U pacjentów z rosnącym PSA i / lub klinicznej progresji, testosteronu w surowicy musi być oceniana w każdym przypadku, aby potwierdzić stan wykastrować odporne.
7.2.3.1.5. Monitoring powikłań metabolicznych
Androgenów ma większy zakres powikłań, niż można się spodziewać. Najbardziej dotkliwe są zespół metaboliczny, zachorowalności i kości problemów sercowo-naczyniowych (patrz punkt 7.5). lekarz ogólny pacjenta powinna chyba być bardziej zaangażowani.
Wszyscy pacjenci powinni być poddawani kontroli cukrzycy poprzez sprawdzenie glukozy na czczo i HbA1c (wyjściowo i regularnie), jak na poziom lipidów we krwi. Mężczyźni z upośledzoną tolerancją glukozy i / lub cukrzycą, należy skierować na konsultacje hormonalnego. Konsultacje kardiologiczne należy rozważyć u mężczyzn z historią choroby układu krążenia i mężczyzn w wieku powyżej 65 lat przed rozpoczęciem ADT. Monitorowanie stężenia w surowicy witaminy D i wapnia jest ważne (patrz punkt 6.8.7.1.3.1). Sugeruje się, że rutynowe monitorowanie kości powinny być wykonywane co 2 lata podczas kastracji [ 886 ], lub roczne, jeśli istnieją inne czynniki ryzyka [ 887 , 888 ].Jednak nie ma dowodów na to, że wysoki poziom tego zalecenia poprawia powikłań kostnych spowodowanych ADT i prospektywne badania są potrzebne.
Pacjenci ADT należy podać informacje na modyfikację stylu życia (np dieta, ćwiczenia fizyczne, zaprzestanie palenia, etc) i powinny być traktowane na wszelkich istniejących warunków, takich jak cukrzyca, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze i / lub [ 884 , 885 ]. Ponadto, stosunek ryzyka do korzyści ADT należy rozważyć u pacjentów z podwyższonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, zwłaszcza jeśli jest to możliwe, aby opóźnić począwszy ADT.
7.2.4. Kiedy follow-up
Po rozpoczęciu TSP, zaleca się, że pacjenci są a następnie w 3 - 6 miesięcy w odstępach czasu. To musi być zindywidualizowane, a każdy pacjent powinien być poinformowani o konieczności skontaktowania się z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów kłopotliwe.
7.2.4.1. Etap M0 - pacjenci M1
Jeśli jest dobra odpowiedź na leczenie, czyli odpowiedź PSA (<4 3-6="" ce.="" co="" dobra="" dobre="" font="" kontrolne="" leczenia="" miesi="" ml="" ng="" objawowa="" poprawa="" psychologiczna="" radzenie="" s="" sobie="" wizyty="" zaplanowane="" zgodno="">
7.2.4.2. Kastracja opornych PCa
Pacjenci, u których choroba postępuje, lub którzy nie reagują zgodnie z kryteriami, o których mowa powyżej, gwarantuje zindywidualizowanego systemu monitoringu.
7.2.5. Wytyczne dla obserwacji w trakcie leczenia hormonalnego
Zalecenie
|
GR
|
|---|---|
Ocenić pacjentów po 3 - 6 miesięcy po rozpoczęciu leczenia.
|
ZA
|
Jako minimum, testy należy obejmują pomiar PSA w surowicy, DRE, testosteron w surowicy i dokładnej oceny objawów w celu oceny skuteczności terapii i skutki uboczne.
|
ZA
|
U pacjentów poddawanych przerywanej androgenów pozbawienia, monitor PSA i testosteronu w ustalonych odstępach czasu podczas przerwy leczenia (co miesiąc lub co trzymiesięcznych odstępach).
|
ZA
|
Dostosować następczych do indywidualnego pacjenta, w zależności od stadium choroby, wcześniejszych objawów, czynników prognostycznych i traktowaniem.
|
ZA
|
U pacjentów z niewydolnością M0 z dobrą odpowiedzią na leczenie, harmonogram obserwacji co 6 miesięcy.Minimalnym wymogiem, obejmują historię choroby specyficzne, DRE i oznaczenie stężenia PSA w surowicy krwi w diagnostyce obróbki.
|
ZA
|
U pacjentów z niewydolnością M1 z dobrą odpowiedzią na leczenie, harmonogram obserwacji co 3 do 6 miesięcy. Minimalnym wymogiem, obejmują historię choroby specyficzne, DRE, PSA w surowicy krwi, hemoglobina, stężenie kreatyniny w surowicy i fosfatazy zasadowej pomiarów w diagnostyce obróbki.Poziom testosteronu powinny być sprawdzane, szczególnie w pierwszym roku.
|
ZA
|
pouczyć pacjentów (zwłaszcza o charakterze M1b) O objawami klinicznymi sugerującymi ucisku rdzenia kręgowego.
|
ZA
|
W przypadku wystąpienia progresji choroby lub gdy pacjent nie reaguje na leczenie, adaptacji / zindywidualizować obserwacji.
|
ZA
|
U pacjentów z podejrzeniem progresji ocenić poziom testosteronu. Definicji CRPC wymaga poziomu testosteronu <50 font="" l="" ml="" ng="">
|
b
|
Nie oferuj rutynowe obrazowanie inaczej stabilnych pacjentów.
|
b
|
CRPC = kastrat odporne PCa; DRE = badanie per rectum; PSA = swoistego antygenu sterczowego.
Prześlij komentarz