REKLAMA

 

7. ZARZĄDZANIE CHOROBA

7.1. Leczenie zlokalizowanej RCC

7.1.1. Wprowadzenie

SR stanowi podstawę ustalenia sekcji 7.1.2 poprzez 7.2.4.2. Przegląd obejmował wszystkie istotne opublikowanej literatury porównujące leczenie chirurgiczne zlokalizowane RCC (T1-2N0M0) [ 166 ,167 ]. Randomizowane lub quasi-randomizowanych badań klinicznych (RCT) zostały uwzględnione.Jednak ze względu na bardzo ograniczoną liczbę badań z randomizacją, badania bez randomizacji (NRS), prospektywne badania obserwacyjne z kontroli, retrospektywne badania dopasowane-pair i badania porównawcze z baz danych dobrze zdefiniowanych rejestrów zostały również uwzględnione. Dla tej wersji wytycznych, uaktualniony wyszukiwanie zostało przeprowadzone (patrz punkt 2.1 Formy szczegóły).


7.1.2. Leczenie chirurgiczne

7.1.2.1. Nephron oszczędzającej operacji radykalnej nefrektomii porównaniu

W oparciu o aktualnie dostępne onkologicznego i jakości życia (QoL od wyników), zlokalizowane raka nerki są lepiej zarządzane przez KSW (PN) zamiast RN, niezależnie od podejścia chirurgicznego.
Szacowane stawki CSS na 5 lat były porównywalne z wykorzystaniem tych technik chirurgicznych [ 168-172 ]. Zostało to ostatnio potwierdzone w badaniu samotnych T1-2 N0M0 guzów nerek  <  5 cm z prawidłową czynnością nerek po przeciwnej stronie, a kto PS 0-2. Na 9,3 letnie przeżycia obserwacji 198 chorych żyje po RN i 173 po PN. CSS była 98,5 vs 97%, odpowiednio. Wznowy doszło w jednym, a 6 pacjentów w grupie PN RN i, odpowiednio, [173 ].
Szereg badań porównano PN RN (w porównaniu z otwartą lub laparoskopowego) dla raka nerki ( <  4 cm) [173-177 ]. RN wiązało się ze zwiększoną śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny po uwzględnieniu cech pacjenta. W randomizowanym badaniu przedwcześnie zamknięta z RCC  <  5 cm, porównując PN i RN, nie było różnicy w OS w docelowej populacji [ 172 ]. W badaniach analizujących RCC 4-7 cm, nie ma różnic w CSS został pomiędzy PN i RN [obserwowano 176 , 178-185 ]. Gdy laparoskopowa PN porównano z laparoskopowej RN w RCC> 4 cm, nie było różnicy w OS, CSS i przeżycia wolnego od nawrotu (RFS) stóp [ 186 ]. Ponadto analiza retrospektywna dopasowane pair u pacjentów w podeszłym wieku [ 187 ] odnotował 98% CSS dla PN vs 95% dla RN. Inne badania porównano różne aspekty jakości życia i bezpieczeństwa w otwartej PN i RN [ 168 , 169 , 171 , 183 , 185 , 188-190 ].
Nie było różnicy w długości pobytu w szpitalu [ 169 , 170 , 189 ], transfuzje krwi [ 169 , 189 , 190 ] lub oznaczać utratę krwi [ 169 , 189 ]. Częstość powikłań były niespójny i jedna interwencja nie była przedkładana nad inną [191 ]. Jedno z badań wykazało, że średni czas operacji był dłuższy otwartej PN [ 191 ], ale inne badania nie stwierdzono różnic [ 192 ]. Trzy badania konsekwentnie zgłaszane gorszą czynność nerek po RN porównaniu z PN [ 168 , 171 ].Więcej pacjentów była upośledzona pooperacyjna czynności nerek po RN po skorygowaniu względem cukrzycy, nadciśnienia i wieku [ 171 ].
Przegląd jedna baza danych w porównaniu z otwartą PN laparoskopowej RN w RCC 4-7 cm. Znacznie niższy średni wzrost pooperacyjnych stwierdzono stężenia kreatyniny [ 179 ]. W innym badaniu porównanie laparoskopowej PN vs. laparoskopowej RN okazało się, że szacowany GFR (eGFR) zmniejszył mniejsza w grupie PN, podczas gdy grupa RN miała znacznie więcej pacjentów ze wzrostem dwustopniowym w ACKD [ 186 ]. Kolejny przegląd bazy danych [ 193 ] porównano bezpieczeństwo i skuteczność laparoskopowej PN w RCC> 2 cm (2-4 cm w porównaniu z> 4 cm). Laparoskopowego grupą PN miał większy spadek pooperacyjną w EGFR w porównaniu do pacjentów z mniejszych RCC.
Dwa badania podano QoL po operacji na raka nerki. Pacjenci, którzy przeszli PN podano lepsze wyniki w wielu aspektów jakości życia [ 188 ]. Ci, którzy przeszli RN poinformował więcej strachu związanego z życia tylko z jedną nerką. Niezależnie od interwencji u pacjentów z RCC <4 ci="" cm="" diagnozy.="" font="" i="" jako="" kt="" leczeniu="" najwy="" nbsp="" nerek="" normalnej="" oceny="" pnej="" po="" por="" przeciwnej="" ry="" swoje="" sze="" wna="" wst="" wykaza="" wyniki="" y="" ycia="">Osoby z większą liczbą powikłań miały niższe wyniki jakości życia [ 169 ].
Nie przeprowadzono prospektywnych badań porównawczych raportowania wyników onkologicznych dla minimalnie inwazyjnych zabiegów ablacyjnych porównaniu z RN zostały zidentyfikowane. Jednym badaniu podano w RFA porównaniu RN lub PN dla T1A RCC, w wyniku CSS 100% dla wszystkich trzech terapii [ 194 ].
Charakterystyka pacjentów z nowotworem i pozwalając, obecna baza onkologiczna wyniki badań sugerują, że zlokalizowane RCC najlepiej zarządzany przez PN zamiast RN, niezależnie od podejścia chirurgicznego. Gdzie otwarta operacja jest konieczna, onkologicznym następujące wyniki otwartego PN są co najmniej tak dobre, jak otwartej RN i PN powinny być preferowanym rozwiązaniem, jeśli to możliwe.
Częściowa nefrektomia jest nieodpowiedni u niektórych pacjentów z rozpoznaniem raka nerki z powodu:
  • miejscowo zaawansowanym wzrost guza;
  • resekcja nie jest możliwe ze względu na niekorzystną lokalizację guza;
  • znaczne pogorszenie stanu zdrowia pacjenta.
W tych sytuacjach, terapia lecznicza jest RN tym usunięcie nerek z nowotworem. Całkowitej resekcji guza pierwotnego przy otwartej lub chirurgii laparoskopowej oferuje realną szansę na wyleczenie.

7.1.2.2. Procedury towarzyszące

7.1.2.2.1. Adrenalektomia
Jeden potencjalni NRS porównali rezultaty RN lub PN z lub bez jednostronnym adrenalektomii [ 195 ]. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że górne położenie bieguna nie było przewidywać zaangażowanie nadnerczy, ale wielkość guza była. Nie stwierdzono różnic w os w 5 lub 10 lat zaobserwowano, z lub bez adrenalektomii. Adrenalektomia było uzasadnione na podstawie kryteriów opartych na wynikach badań radiologicznych i śródoperacyjnych. Tylko 48 z 2065 pacjentów poddano współbieżne po tej samej stronie adrenalektomię z których 42 dotyczyło zmian łagodnych.
7.1.2.2.2. Węzłów chłonnych klinicznie negatywnych węzłów chłonnych (cN0)
Rozwarstwienie węzłów chłonnych (LND) w RCC jest kontrowersyjne [ 196 ]. Kliniczna ocena stanu LNS jest oparty na rozszerzeniu LN na CT / MRI i śródoperacyjnej ocenie bezpośredniego badania palpacyjnego. Mniej niż 20% klinicznie pozytywnych (CN +) węzłów chłonnych zostały potwierdzone za przerzuty w patologii (Pn +) [ 197 ]. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny nie pozwalają na wykrycie drobnych przerzutów w normalnym rozmiarze LN [198 ] i rozszerzone LND (e-LND) za pomocą badania histopatologicznego jest jedynym sposobem, aby ocenić stan LN.Dla klinicznie pozytywnych węzłów chłonnych (CN +) patrz punkt 7.2. na miejscowo zaawansowanego RCC.
U pacjentów z klinicznie ujemnej LN (cN0) sześć prób klinicznych donoszono [ 196 ], jeden RCT [ 197 ] i pięć Badania porównawcze [ 199-203 ].
Retrospektywne serii potwierdzają hipotezę, że LND może być korzystne u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka [ 198 , 204 ]. Jednak w Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka (EORTC) badanie tylko 4% pacjentów cN0 pozytywnych LNS w ostatniej patologii, co sugeruje, że LND oznacza nadmierne leczenia u większości chorych [197 ].
Badania retrospektywne sugerują, że eLND powinna obejmować LNS okoliczne po tej samej stronie wielki statek i regionu interaortocaval z odnogi przepony do tętnicy biodrowej wspólnej. Zaangażowanie interaortocaval LN bez regionalnego zaangażowania wnęki podano w maksymalnie 35-45% przypadków [ 198 , 199 , 205 ]. Co najmniej 15 LN należy usunąć [ 206 , 207 ]. Sentinel LND jest badany techniką [ 208 , 209 ]. Lepsze wyniki są przeżycia u pacjentów z małą liczbą pozytywnych węzłów chłonnych (<4 font="" i="" nbsp="" nie="" owy="" pozaw="" rozszerzenie="" z="">210 , 211 ]. Pre-operative Nomogram do przewidywania stanu pN + LNS zaproponowano [ 212 ].
7.1.2.2.3. Embolizacji
Przed rutynowej nefrektomii, guz embolizacja ma żadnych korzyści [ 213 , 214 ]. U pacjentów niezdolnych do zabiegu, lub z chorobą nieoperacyjnych, embolizacja może kontrolować objawy, w tym widzialnym krwiomocz lub ból okolicy lędźwiowej [ 215-217 ]. Wskazania te zostaną powtórzone w pkt 7.2 i 7.3 wraz z odniesieniami do podsumowania dowodów oraz zaleceń poniżej.
7.1.2.2.4. Podsumowanie dowodów i zaleceń
Podsumowanie dowodów
LE
Częściowa nefrektomia osiąga podobne wyniki onkologicznych nefrektomii radykalnej do miejscowego klinicznie guzów (CT1).
1b
Adrenalektomii po tej samej stronie, w przypadku braku klinicznych widocznego zaangażowania nadnerczy podczas nefrektomię radykalną lub częściowej nefrektomii ma żadnej przeżywalności.
3
U pacjentów z chorobą zlokalizowane bez cech przerzutów do węzłów chłonnych, nie jest korzystne przeżycia węzłów chłonnych rozwarstwienia w połączeniu z nefrektomię radykalną.
1b
U pacjentów niezdolnych do zabiegu z masywnego krwiomoczu lub ból okolicy lędźwiowej, embolizacja może być korzystne podejście paliatywnej.
3
zalecenia
GR
Chirurgia Zaleca się, aby osiągnąć lekarstwo w zlokalizowanej RCC.
b
Częściowa nefrektomia jest zalecane u pacjentów z guzami T1a.
ZA
Sprzyjać częściowej nefrektomii radykalnej nefrektomii ponad u chorych z guzem T1b, gdy jest to możliwe.
b
Po tej samej stronie adrenalektomia nie jest zalecane, gdy nie ma dowodów klinicznych inwazji nadnercza.
b
Rozwarstwienie węzłów chłonnych nie jest zalecane u miejscowego guza bez klinicznych objawów inwazji węzłów chłonnych.
ZA

7.1.3. Radykalne i częściowe techniki nefrektomii

7.1.3.1. Radykalne techniki nefrektomii

Brak RCT oceniano onkologicznych wyniki laparoskopowej vs. otwartym RN. Badanie kohortowe [ 218 ] oraz retrospektywne bazy danych są dostępne, głównie z niskiej jakości metodologicznej [ 169 , 219 , 220 ]. Podobne wyniki onkologiczne dla laparoscopic vs. otwartym RN zostały znalezione. Dane z jednym RCT [ 221 ] i dwóch NRSs [ 169 ,218 ] wykazały znacząco krótszy pobyt w szpitalu i niższe zapotrzebowanie przeciwbólowe dla laparoskopowej w porównaniu z grupą RN otwartej grupy. Czas rekonwalescencji był znacznie krótszy [ 218 ]. Nie stwierdzono różnic w liczbie pacjentów otrzymujących transfuzji krwi zaobserwowano, ale okresie okołooperacyjnym utrata krwi był istotnie mniejszy w grupie laparoskopowego we wszystkich trzech badań [ 169 , 218 , 221 ]. Powikłania chirurgiczne były naznaczone niskich stóp zdarzeń i bardzo szerokie przedziały ufności. Nie było różnic w powikłań, a czas działania był znacznie krótszy w otwartym ramieniu nefrektomii. Pooperacyjne wyniki były podobne QoL [ 169 ].
Niektóre badania porównawcze dotyczyły okołooperacyjnym wyników laparoskopowej w porównaniu do RN guzów nerek  >  T2. Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów, którzy przeszli laparoskopowej RN, wykazują niższe przewidywanej utraty krwi, mniejszy ból pooperacyjny, krótszy czas hospitalizacji i rekonwalescencji w porównaniu do tych, którzy przeszli otwarty RN [ 218 , 222-224 ]. Śródoperacyjne i pooperacyjne były podobne w obu grupach [ 218 ,222-225 ]. Nie stwierdzono istotnych różnic w CSS, PFS i OS były zgłaszane [ 207 , 218 , 223 , 225 , 226 ] (LE 2b).
Najlepszym rozwiązaniem dla RN był zaotrzewnowej lub przezotrzewnowy z podobnymi wynikami onkologicznych w dwóch RTCs [ 227 , 228 ] i jednym badaniu quasi-randomizowane [ 229 ]. Jakość życia zmiennych były podobne w obu podejść.
Ręcznie wspomagane vs. standardowej RN laparoskopowej porównano w jednym RCT [ 229 ] i jednego przeglądu bazy danych [ 191 ]. Szacunkowe 5-letnie OS, CSS i stopy RFS były porównywalne. Czas trwania zabiegu był istotnie krótszy w podejściu strony wspomaganiem, a długość pobytu w szpitalu i czasu na działalność non-usilnych były krótsze dla standardowego laparoskopowego RN [ 191 , 229 ]. Jednak wielkość próby była niewielka.
Robot-assisted laparoscopic vs. laparoskopowej RN RN porównano w jednym małym badaniu [ 230 ]. Nie stwierdzono wznowy, port-site lub przerzuty odległe, ale wielkość próbki była mała i obserwacji był krótki. Podobne wyniki zaobserwowano w obserwacyjnych badań kohortowych porównując 'portless' oraz 3-portowy laparoskopowej RN [ 231 , 232 ]. Peri-operative wyniki były podobne.

7.1.3.2. Częściowe techniki nefrektomii

Badania porównujące laparoskopowe i otwarte PN PN stwierdzono żadnej różnicy w PFS [ 233-236 ] i OS [ 235 , 236 ] w ośrodkach laparoskopowej wiedzy. Średnia szacowana utrata krwi jest mniejsza z laparoskopowego [ 233 , 235 , 237 ], natomiast śmiertelność pooperacyjna, zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej wydarzenia są podobne [ 233 , 235]. Operative czas jest na ogół już z laparoskopowego [ 234-236 ] i ciepłego niedokrwienia czas jest krótszy z otwartym podejściem [ 233 , 235 , 237 , 238 ]. W porównaniu dopasowane parami, GFR spadek był większy w grupie laparoskopowej PN w bezpośrednim okresie pooperacyjnym [ 236 ], ale nie po obserwacji 3,6 lat. W innym badaniu porównawczym, podejście chirurgiczne nie był niezależnym czynnikiem prognostycznym pooperacyjnego przewlekłą chorobą nerek [ 238 ]. Zaotrzewnowej i przezotrzewnowy laparoskopowa PN mają podobne okołooperacyjnym wyników [239 ]. Proste wyłuszczenie guza ma podobne PFS i stawek CSS w porównaniu z normą PN i RN w dużym badaniu [240 , 241 ].
Realność off-zacisk laparoskopowej PN i laparoendoscopic jednym miejscu PN wykazano u wybranych pacjentów, ale potrzebne są większe badania, aby potwierdzić ich bezpieczeństwo oraz rolę klinicznych [ 242 , 243 ].
Nie przeprowadzono badań porównano wyniki onkologicznym robot-assisted laparoscopic vs. lub otwartej PN. Jednym z ostatnich badań prospektywnych porównał okołooperacyjnym wyników serii robota wspomaganego i otwartej PN wykonywane przez tego samego doświadczonego chirurga. Robot-assisted PN była lepsza otworzyć PN w postaci niższych strat oszacowano krwi i krótszy pobyt w szpitalu. Ciepłe czas niedokrwienia, czas operacji, natychmiastowe, wczesne powikłania i krótkoterminowe, zmiany stężenia kreatyniny, a marże patologiczne były podobne w grupach [ 12].
Niedawna metaanaliza tym serii NRS o zmiennej jakości metodologicznej porównaliśmy okołooperacyjnym wyników robota wspomaganego i laparoskopowej PN. Grupa roboty miały znacznie niższy współczynnik konwersji do operacji otwartej i radykalnej operacji, krótszy czas ciepłego niedokrwienia mniejszą zmianę szacunkowej GFR po zabiegu i krótszej długości pobytu. Nie stwierdzono istotnej różnicy między tymi dwiema grupami w odniesieniu do powikłań, zmiany stężenia kreatyniny w surowicy po operacji, czas operacji, przewidywanej utraty krwi i dodatnich marginesów chirurgicznych [obserwowano 13 ].
7.1.3.3. Podsumowanie dowodów i zaleceń
Podsumowanie dowodów
LE
Laparoskopowa nefrektomia radykalna ma niższą zachorowalność niż otwartej chirurgii.
1b
Onkologiczne wyniki dla guzów T1-T2A są równoważne między laparoskopowych i otwartych radykalnej nefrektomii.
2a
Częściowe wycięcie nerki mogą być wykonywane zarówno z otwartym, czystym laparoscopic lub podejścia robota wspomaganego, w oparciu o wiedzę i umiejętności chirurga.
2b
zalecenia
GR
Laparoskopowa nefrektomia radykalna jest zalecane u pacjentów z guzami zlokalizowanymi mas T2 i nie poddających się leczeniu przez częściowe nefrektomii.
b
Radykalna nefrektomia nie powinna być wykonywana u pacjentów z guzami T1, dla których wskazane jest częściowe wycięcie nerki.
b

7.1.4. Podejścia terapeutyczne jako alternatywa dla chirurgii

7.1.4.1. Chirurgiczne leczenie kontra niechirurgiczne

Badania populacyjne porównaniu onkologicznym rezultaty zabiegu (RN lub PN) i zarządzania nie chirurgiczne guzów <4 cm.="" font="" nbsp="">Analizy wykazały znacznie mniejszą umieralność z powodu raka specyficzne dla pacjentów leczonych chirurgicznie [ 244 , 245 ]. Jednak pacjenci przydzieleni do ramienia nadzoru były starsze i prawdopodobnie frailer i mniej odpowiednimi kandydatami do zabiegu. Inne przyczyny śmiertelność w grupie niechirurgiczne znacznie przewyższała grupy chirurgicznej [ 244 ]. Analizy starszych chorych (> 75 lat) nie pokazują same korzyści w umieralności z powodu raka specyficzne dla leczenia chirurgicznego [ 11 , 246 , 247 ].

7.1.4.2. Nadzór

Pacjenci w podeszłym wieku i współistniejących z przypadkowych małych masach nerkowych mają niską śmiertelność i umieralność konkurencyjnych istotny przyczynowo-[RCC specyficzne 248 , 249 ]. Nadzór czynny jest określony jako początkowy monitorowania wielkości guza poprzez seryjne obrazowanie brzusznej (USA, CT albo MRI) z opóźnionym interwencji zarezerwowanego dla nowotworów wykazujących kliniczne postęp w okresie obserwacji [ 250 ].
W największym raportowanych serii aktywnego nadzoru, wzrost guzów nerek była niska i postęp w leczeniu przerzutów obserwowano u ograniczonej liczby pacjentów [ 251 , 252 ].
Jedno-instytucjonalne badanie porównawcze oceny pacjentów w wieku  >  75 lat wykazały, zmniejszyła OS dla tych, którzy przeszli do nadzoru i nefrektomia względem KSW klinicznie T1 guzów nerek; Jednak pacjenci wyznaczone do nadzoru były starsze z większą chorób współistniejących. W analizie wieloczynnikowej, typ zarządzania nie wiązała się z OS po uwzględnieniu wieku, chorób współistniejących i innych zmiennych [ 248 ]. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w OS i CSS w innym badaniu RN vs. PN vs. aktywnego nadzorowania T1a mas nerkowych z obserwacji wynoszącej 34 miesięcy [zaobserwowano 253 ].
Wstępne wyniki multi-instytucjonalnych Opóźnione Interwencji i nadzoru dla małych ilościach nerek (DISSRM) rejestrze zostały niedawno opublikowane. To prospektywne, randomizowane badania nie włączono prospektywnie 497 pacjentów z niepodzielnych nerek <4 aktywn="" aktywny="" ci="" cm="" font="" interwencj="" kt="" lub="" nadz="" nbsp="" podstawow="" r="" rzy="" wielko="" wybrali="">Pacjenci, którzy wybrali aktywny nadzór byli starsi, mieli gorsze wyniki ECOG, więcej chorób współistniejących, mniejsze guzy, a częściej wielu zmian i dwustronnych. Całkowity czas przeżycia do pierwotnej interwencji i aktywnego nadzoru wynosiła 98% i 96% na 2 lata, a 92% i 75% w ciągu 5 lat, (p = 0,06). W ciągu 5 lat Css 99% i 100% (p = 0,3). Aktywny nadzór nie był predykcyjna całkowita lub CSS w modelowaniu regresji przy stosunkowo krótkiej obserwacji [ 19 ].
Ogólnie, zarówno krótko- i średnioterminowe onkologiczne rezultaty wskazują, że u wybranych pacjentów z zaawansowanym wiekiem i / lub chorób współistniejących, aktywny nadzór należy początkowo monitorowania małych mas nerek, a następnie w razie potrzeby, poprzez działanie na rzecz rozwoju [ 250-252 , 254- 257 ].
W wieloośrodkowym badaniu oceniano QoL pacjentów poddawanych natychmiastowej interwencji vs. aktywnego nadzoru. Pacjenci poddawani natychmiastowej interwencji miał wyższą ocenę jakości życia na początku badania, w szczególności dla zdrowia fizycznego.
Postrzegane korzyści w zakresie zdrowia fizycznego utrzymywały się przez okres co najmniej 1 roku po interwencji.Zdrowia psychicznego, która obejmuje domeny depresji i lęku, nie zostało naruszone podczas aktywnego nadzoru [ 258].

7.1.4.3. Ablacyjne terapie

7.1.4.3.1. Metoda krioablacji
Krioablacji jest wykonywana przy użyciu przezskórnej lub laparoskopowej metody wspomaganego. W badaniach porównawczych, nie było znaczącej różnicy w ogólnych powikłań między laparoskopowych i przezskórnej krioablacji [259-261 ]. Jedno z badań porównawczych podano podobną OS, CSS i RFS w 172 pacjentów laparoskopowych z dłuższym okresem obserwacji w porównaniu z 123 pacjentów przezskórnych z krótszym obserwacji [ 260 ]. Krótszy średni czas pobytu w szpitalu stwierdzono przy przezskórnej techniki [ 260 , 261 ]. Nie przeprowadzono badań w porównaniu do strategii nadzoru krioablacji.
7.1.4.3.2. Metoda krioablacji kontra częściowej nefrektomii
Badania porównaniu otwartą, laparoskopowej lub robota PN z przezskórnej lub laparoskopowej krioablacji. Onkologiczne rezultaty były mieszane, w niektórych badaniach wykazano żadnej różnicy w OS, CSS, RFS, przeżycia wolnego od choroby (DFS), wznowy lub progresji choroby z przerzutami [ 262 , 263 ], a niektóre wykazujące znaczne korzyści dla technik PN dla niektórych lub wszystkie z tych wyników [ 264-267 ]. Nie wszystkie zgłoszone wszystkie wyniki badań są wymienione, a niektóre były małe i obejmowały nowotwory łagodne. Nie onkologiczne badania wykazały korzyści dla techniki krioablacji na PN.
Peri-operative wyników, powikłań i inne jakości życia były również mieszane. Niektóre badania wykazały, długość pobytu w szpitalu był krótszy i chirurgicznego utrata krwi była mniejsza o krioablacji [ 262-264 ], a także znalezienie różnic w innych efektów okołooperacyjnym, czasy odzysku, powikłań pooperacyjnych lub stężeniem kreatyniny w surowicy. Dwa badania [ 266 , 267 ] przedstawili konkretne stawki Clavien, głównie nieistotnych różnic, które zostały zmieszane dla śródoperacyjnych vs. powikłań pooperacyjnych. Szacowane GFRs nie różniły się istotnie w obu badaniach, ale na korzyść krioablacji w trzecim [ 265-267 ]. Szacunki nowego CKD były również zmieszać z jednym z badań na rzecz krioablacji [ 265 ], innym zdecydowanie za PN [ 266 ], a trzecia pokazuje żadnej różnicy [ 267]. Jedno z badań w porównaniu z terapią PN ablacji obu krioablacji lub RFA [ 268 ], i pokazał znacznie lepsze przeżycie swoiste dla choroby zarówno 5 i 10 lat dla PN.
7.1.4.3.3. Ablacji
Ablacji jest wykonywana laparoskopowo lub przezskórnie. Trzy badaniach porównywano pacjentów z guzami T1a leczonych laparoskopową lub przezskórnej RFA [ 269-271 ]. Powikłania wystąpiły u do 29% pacjentów, ale były głównie niewielkie. Częstość powikłań była podobna u pacjentów leczonych laparoskopowo lub przezskórnie. W jednym badaniu z ograniczonej liczby pacjentów [ 271 ] wykazali wyższą stopę niepełnej ablacji u pacjentów leczonych za pomocą przezskórnej RFA. Jednakże nie zaobserwowano żadnych różnic w nawrotu lub CSS znaleziono w trzech badań porównawczych.
7.1.4.3.4. Ablacji w porównaniu do częściowej nefrektomii
Większość publikacji na temat RFA są retrospektywne badania kohortowe z małą liczbą pacjentów i ograniczonej obserwacji. Trzy badania RFA wstecznie w stosunku do operacji u pacjentów z guzami T1a [ 194 , 272 , 273 ].
Jedno z badań [ 272 ] porównali chorych T1A którzy przeszli albo RFA (przezskórnej lub laparoskopowej) lub PN i stwierdzono żadnej różnicy w OS i CSS. Kolejne badania retrospektywnie 105 T1A chorych leczonych przezskórną RFA lub RN. Css 100% w obu grupach. OS był niższy w grupie RFA ale pacjenci leczeni byli młodsi zabiegu [ 194 ].
W badaniu, które monocentrycznym stosunku 34 do 16 pacjentów RFA otwartych pacjentów PN, był wyższy odsetek powikłań i transfuzji w grupie PN. Chociaż guzy były większe u pacjentów PN, szybkości progresji były podobne (0%) [ 273 ].
7.1.4.3.5. Metoda krioablacji kontra ablacji
W dwóch badaniach porównano RFA i krioablacji [ 274 , 275 ]. Nie stwierdzono istotnych różnic odnotowano dla OS, CSS lub RFS w obu badaniach. Dla lokalnych RFS na 5 lat, w jednym badaniu [ 274 ] stwierdzili poprawę z RFA, a drugi [ 275 ] opisali korzyści z krioablacji. Jedno z badań [ 274 ] stwierdzili żadnych różnic w Clavien powikłań między technikami.
7.1.4.3.6. Inne techniki ablacyjne
Niektóre badania wykazały wykonalność innych technik ablacyjnych, takich jak ablacji mikrofalowej, ablacji laserowej oraz High-intensity focused USA ablacji. Jednakże, techniki te są uważane eksperymentalnej.
7.1.4.3.7. Podsumowanie dowodów i zaleceń
Podsumowanie dowodów
LE
Analizy populacyjne wykazują znacznie niższą umieralność na raka specyficzne dla pacjentów leczonych operacyjnie w porównaniu do zarządzania niechirurgiczne. Jednak ta sama korzyść w umieralności z powodu raka specyficzne nie znajduje potwierdzenia w analizach poświęconych starszych chorych (> 75 lat).
3
W aktywnych kohort nadzoru, wzrost małych masach nerek jest niewielkie, w większości przypadków, a do progresji przerzutów jest rzadko (1-2%).
3
Jakość dostępnych danych nie pozwala na ostateczne wnioski dotyczące zachorowalności i onkologicznych wyników krioablacji i ablacji.
3
Niskie badania jakościowe wskazują na wyższy odsetek wznów miejscowych dla minimalnie inwazyjnych metod leczenia, w porównaniu do częściowej nefrektomii.
3
zalecenia
GR
Ze względu na niską jakość dostępnych danych brak zaleceń może być dokonana na ablacji i krioablacji.
do
U osób starszych i / lub współistniejących u pacjentów z małych masach nerkowych i ograniczoną długość życia, aktywnego nadzoru, ablacji i krioablacji mogą być oferowane.
do

7.2. Leczeniu miejscowo zaawansowanego RCC

7.2.1. Wprowadzenie

Oprócz podsumowanie dowodów oraz zaleceń podanych w punkcie 7.1 do miejscowego RCC pewnych strategii terapeutycznych powstać w określonych sytuacjach miejscowo zaawansowanym stadium choroby.

7.2.2. Zarządzanie klinicznie pozytywnych węzłów chłonnych (CN +)

W obecności klinicznie pozytywnych LN (CN +), LND zawsze jest uzasadnione [ 36 ]. Jednakże zakres LND jest kontrowersyjne [ 198 ].

7.2.3. Zarządzanie miejscowo zaawansowanym nieoperacyjnym rakiem nerki

U pacjentów z chorobą nieoperacyjnych, embolizacja może kontrolować objawy, w tym widzialnym krwiomocz lub ból okolicy lędźwiowej [ 215-217 ]. Zastosowanie przedoperacyjnej terapii celowanej zmniejszać guzy jest eksperymentalna i nie może być zalecane poza kontrolowanych badaniach klinicznych.

7.2.4. Zarządzanie RCC z żylnego zakrzepu

Tworzenie skrzepu guza w ​​IVC u pacjentów z rakiem nerki jest znaczne niekorzystne czynnikiem prognostycznym.Tradycyjnie, pacjenci z VTT poddać się operacji usunięcia guza nerki i skrzepliny (TT). Agresywne resekcja chirurgiczna jest powszechnie akceptowane jako domyślnej opcji zarządzania pacjentów z VTT [ 276-284 ]. Jednak niepewność pozostaje na najlepszej metody chirurgicznego leczenia tych pacjentów.

7.2.4.1. Podstawa dowody do zabiegu u pacjentów z VTT

Dane na temat tego, czy pacjenci z VTT powinien poddać się operacji pochodzi z serii przypadków. W jednej z największych opublikowanych badań [ 281 ] wyższy poziom skrzepliny nie było związane ze zwiększoną rozpowszechniania nowotworu do węzłów chłonnych, tłuszczu okołonerkowego lub odległych przerzutów. Tak więc, wszyscy pacjenci z chorobą bez przerzutów i VTT i status akceptowalną wydajność (PS), należy rozważyć zastosowanie interwencji chirurgicznej, niezależnie od wielkości guza skrzepliny w prezentacji (LE: 3). Techniki chirurgiczne oraz podejścia dla każdego przypadku należy dobierać w zależności od stopnia TT (stopień 3).

7.2.4.2. Podstawa dowody na różnych strategiach chirurgicznych

SR podjęto która obejmowała porównanie tylko badania dotyczące zarządzania VTT w bez przerzutów raka nerki [ 5 ,285 ]. Tylko 5 badania zostali wybrani do udziału końcowego. Były wysokie ryzyko błędu we wszystkich badaniach.
Minimalnych technik dostępu spowodowało znacznie krótszy czas działania w porównaniu z tradycyjnym środkową sternotomię [ 286 , 287 ]. Embolizacja przedoperacyjna [ 288 ] wiązało się ze wzrostem czasu pracy, utrata krwi, hospitalizacji i śmiertelności okołooperacyjnej u chorych z T3 RCC.
Nie stwierdzono istotnych różnic w wynikach onkologicznych i procesów były między krążenia pozaustrojowego obserwowano głębokiej hipotermii zatrzymaniu krążenia lub częściowej obwodnicy pod normotermii lub pojedynczej żyły głównej zacisku bez wspomagania układu krążenia [ 289 ].
Sposób chirurgiczny nie okazał się lepszy w wycięciu VTT. Metoda chirurgiczna była zależna od poziomu TT, oraz stopień okluzji IVC [ 5 , 286 , 287 , 289 ]. Względne korzyści i szkody innych strategii i rozwiązań w zakresie dostępu do IVC oraz rolę filtrów IVC i procedur omijających pozostają niepewne.
7.2.4.3. Podsumowanie dowodów i zaleceń
Podsumowanie dowodów
LE
U pacjentów z miejscowo zaawansowanym stadium choroby z powodu klinicznie powiększonych węzłów chłonnych, korzyści przetrwanie węzłów chłonnych jest niejasna, ale węzeł chłonny rozwarstwienie może dodawać inscenizacja informacji.
3
Niskie dane jakościowe sugerują, że wycięcie guza skrzeplina w chorobie bez przerzutów mogą być korzystne.
3
embolizacji guza lub gorsze vena cava filtr nie wydają się oferować żadnych korzyści.
3
zalecenia
GR
U pacjentów z klinicznie powiększenie węzłów chłonnych, węzłów chłonnych rozwarstwienie może być przeprowadzone w celu postoju lub sterowania lokalnego.
do
Wycięcie guza nerki i żyły głównej skrzepliny jest zalecane u pacjentów z przerzutowym rakiem nerki nie.
do

7.2.5. Leczenie uzupełniające

Obecnie nie ma dowodów z randomizowanych badań klinicznych III fazy, które leczenia uzupełniającego oferuje poprawę przeżycia. Wpływ na OS z uzupełniającym szczepienia nowotworu u wybranych chorych poddanych nefrektomii T3 raka nerki pozostaje niepotwierdzona [ 290-294 ] (LE: 1b). Białko szoku cieplnego kompleksu peptyd-96 (vitespen) [ 23 ], może mieć korzyści w podgrupie pacjentów ale ogólne dane z badań klinicznych III fazy były ujemne.Podobna obserwacja powstał w badaniu uzupełniającym girentuximab, przeciwciała monoklonalnego przeciwko carboanhydrase IX (Caix) (ARISER) [ 295 ]. Nie stwierdzono różnic w DFS zaobserwowano w ogólnej analizy próby, ale oceny podgrupie pacjentów z ekspresją wysokiego Caix sugeruje potencjalne korzyści girentuximab w tej populacji. Kilka badań z randomizacją z uzupełniającym sunitynibem, sorafenib, pazopanib, axitinib i ewerolimusem trwają. Obecnie, nie ma dowodów na zastosowaniu adiuwantowego VEGF-R lub ssaczy cel rapamycyny (mTOR inhibitora) inhibitorów.Jedno z największych badań pomocniczych sunitynibu vs sorafenib vs placebo zgłoszonych w 2015 roku (ZAPEWNIAMY) po analizie przeprowadzonej okresowej informacji 62%. Wyniki nie wykazały istotnych różnic w DFS lub OS pomiędzy ramionami eksperymentalnych i placebo i stwierdzono, że leczenie uzupełniające sunitynibem lub sorafenib nie należy podawać [ 144 ].
7.2.5.1. Podsumowanie dowodów i zalecenia do leczenia uzupełniającego
Podsumowanie dowodów
LE
cytokiny adiuwantowe nie poprawia przeżywalności po nefrektomii.
1b
Adiuwant sunitynib i sorafenib nie poprawi wolnego od choroby i całkowitego przeżycia po nefrektomii.
1b
zalecenia
GR
Leczenie uzupełniające sunitynibem lub sorafenib nie należy podawać.
ZA
Nie podawaj leczenie uzupełniające po operacji poza kontrolowanych badaniach klinicznych.
ZA

7.3. Zaawansowane / przerzutowego RCC

7.3.1. Terapia miejscowa zaawansowanego / przerzutowego raka nerki

7.3.1.1. Cytoredukcyjnej nefrektomia

Resekcja guza jest lecznicza tylko wtedy, gdy wszystkie depozyty nowotworowe są wycinane. Dotyczy to również pacjentów z guza pierwotnego w miejscu i jedno- lub oligo-przerzutami choroby resekcyjnym. Dla większości pacjentów z chorobą przerzutową, cytoredukcyjne nefrektomia (CN) jest paliatywna i leczenie ogólnoustrojowe są konieczne. W metaanalizie porównującej CN + immunoterapii w porównaniu immunoterapii tylko zwiększone długoterminowe przeżycie stwierdzono u pacjentów leczonych CN [ 296 ]. Tylko retrospektywne dane porównawcze dla non-CN w połączeniu ze środkami kierowania, takich jak sunitynibu sorafenib i innych są dostępne. Cytoredukcyjnej nefrektomia jest obecnie zalecane u pacjentów z rakiem nerki z dobrym PS, dużych guzów pierwotnych i przerzutowych małej objętości. U pacjentów ze złym PS lub przerzutowego raka nerki Konsorcjum Database (IMDC) ryzyka, osoby z małymi prawyborach i duża ilość przerzutów i / lub sarcomatoid guza, CN nie jest zalecane.
7.3.1.1.1. Embolizacji guza pierwotnego
U pacjentów niezdolnych do zabiegu, lub z chorobą nieoperacyjnych, embolizacja może kontrolować objawy, w tym widzialnym krwiomocz lub ból w okolicy lędźwiowej [ 215-217 ] (patrz sekcja 7.1.2.2.4 zalecenie).
7.3.1.1.2. Podsumowanie dowodów i zalecenia dla lokalnych leczeniu zaawansowanego / przerzutowego raka nerki
Podsumowanie dowodów
LE
Cytoredukcyjnej nefrektomia połączeniu z interferonem alfa poprawia przeżycie u chorych z przerzutowym rakiem nerki i dobrym stanie ogólnym.
1a
Cytoredukcyjnej nefrektomii u pacjentów z jednoczesnym całkowitej resekcji przerzutów lub jednym nielicznych przerzutów może zwiększyć przeżywalność i opóźnienia leczenia systemowego.
3
zalecenia
GR
Cytoredukcyjnej nefrektomia jest zalecana w odpowiednio dobranych chorych z przerzutowym rakiem nerki.
do

7.3.2. Terapia miejscowa przerzutów w mRCC

SR miejscowego leczenia przerzutów raka nerki w każdym z narządów przeprowadzono [ 297 ]. Interwencje zawarte metastazektomii, różne sposoby radioterapii, a nie lokalnego leczenia. Wyniki były OS, CSS i PFS, lokalna kontrola objawów, a zdarzenia niepożądane. Ocena ryzyka-of-bias przeprowadzono [ 298 ]. 2235 sztuk badaniach zidentyfikowano tylko 16 non-randomizowane badania porównawcze zostały uwzględnione.
Osiem badania poinformował o lokalnych terapii RCC-przerzutów w różnych narządach [ 299-306 ]. Obejmowały przerzuty do pojedynczego narządu lub wielu narządów. Trzy badania przedstawione na lokalnych leczenia przerzutów raka nerki w kości, w tym kręgosłupa [ 307-309 ], dwa w mózgu [ 310 , 311 ] i po jednym w wątrobie [ 312 ] płuc [ 313 ] i trzustki [ 314 ]. W trzech badaniach [ 303 , 305 , 313 ] były abstrakty. Dane były zbyt niejednorodna w metaanalizie. Nie było znaczne różnice w typie i dystrybucji terapii ogólnoustrojowych (cytokiny i inhibitory VEGF) i raportowania wyników.

7.3.2.1. Pełna kontra no / niekompletne metastazektomii

Wszystkie osiem badania [ 299-306 ] z przerzutami raka nerki w różnych narządach porównaniu kompletny vs NO i / lub niepełne metastazektomii. Jednak w jednym badaniu [ 302 ], kompletne resekcje osiągnięto w zaledwie 45% kohorty metastazektomii, który w porównaniu z nie metastazektomii. Sposoby niechirurgiczne nie były stosowane. Sześć badania [ 299 , 301-303 , 305 , 306 ] odnotowano znacznie dłużej mediana OS lub CSS po całkowitym metastazektomii (mediana wartości dla mediany OS lub CSS został 40.75 miesięcy, zakres 23-122 miesiące) w porównaniu z niekompletne i / lub nie metastazektomii (mediana wartość mediany OS lub CSS wyniosła 14,8 miesięcy, zakres 8.4-55.5 miesięcy). Spośród dwóch pozostałych badaniach, jeden [ 300 ] nie wykazały istotnej różnicy między pełną i CSS bez metastazektomii i jedna [ 304 ] odnotowano już Mediana OS dla metastazektomii choć ma wartość p była świadczona.
Trzy badań opublikowanych na leczeniu raka nerki z przerzutami do płuc [ 313 ], wątroby [ 312 ], i trzustki [314 ], odpowiednio. Badanie płuc odnotowano istotnie wyższą medianę OS dla metastazektomii vs. terapii medycznej tylko dla obu terapii celowanej i immunoterapii. Podobnie, badania wątroby i trzustki odnotowano istotnie wyższą medianę OS i 5-letnie OS dla metastazektomii vs. bez metastazektomii.

7.3.2.2. Lokalne terapie raka nerki z przerzutami do kości

Spośród trzech badań zidentyfikowanych, jeden [ 309 ] w porównaniu z pojedynczą dawką obrazu przewodnikiem radioterapii (IGRT) z hypofractionated IGRT u pacjentów z rakiem nerki z przerzutami do kości. Pojedyncze dawki IGRT ( >  24 Siwy) miał znacznie lepsze 3-lat aktuarialnej lokalną stawkę PFS również pokazany za pomocą analizy regresji Coxa. W innym badaniu [ 307 ] porównali metastazektomii / łyżeczkowanie i lokalnym stabilizacja bez chirurgii samotnych RCC przerzutami do kości w różnych miejscach. W grupie interwencyjnej znacząco wyższy odsetek CSS 5 lat zaobserwowano.
Po uwzględnieniu wcześniejszych nefrektomii, płci i wieku, analizie wieloczynnikowej nadal uprzywilejowanym metastazektomii / łyżeczkowanie i stabilizacji. Trzecie badanie [ 308 ] porównano skuteczność i trwałość złagodzenia bólu między pojedynczej dawki radioterapii stereotaktycznej ciała (SBRT) i konwencjonalnej radioterapii (CRT) u pacjentów z rakiem nerki z przerzutami do kości kręgosłupa. Ból, odsetek obiektywnych odpowiedzi (ORR), ulga czas do bólu i czas trwania ulgi w bólu były podobne.

7.3.2.3. Lokalne terapie RCC przerzutami do mózgu

Dwa badania dotyczące RCC przerzutów do mózgu zostały uwzględnione. A trzy uzbrojonych badanie [ 310 ] porównali radiochirurgii stereotaktycznej (SRS) vs. całego radioterapii mózgu (WBRT) vs. SRS + WBRT. Każda grupa została podzielona na dalsze analizy rekurencyjny podział (RPA) klas I-III (I, II korzystnej umiarkowane i III złego stanu pacjenta).Dwuletnia OS i kontrola śródmózgowy były równoważne u pacjentów leczonych wyłącznie SRS i SRS + WBRT. Oba sposoby leczenia były lepsze WBRT sam w populacji badania i analizy podgrupa RPA. Porównanie SRS SRS vs. + WBRT w analizie podgrup klasy RPA Pokazałem znacznie lepsze 2-letniego OS i wewnątrzmózgowej kontrolę SRS + WBRT na podstawie tylko trzech uczestników. Drugie badanie [ 311 ] porównali frakcjonowanej radioterapii stereotaktycznej (FSRT) z metastazektomii (MTS) + CRT lub CRT sam. Kilku pacjentów we wszystkich grupach przeszedł alternatywne zabiegi chirurgiczne i nie-chirurgiczne po wstępnej obróbce. 1-, 2- i 3-letnie przeżycia były wyższe, ale nie znacząco więc dla FSRT niż metastazektomii + CRT lub CRT sam. Frakcyjna stereotaktycznej radioterapii nie doprowadzić do znacznie lepszej 2-letniej lokalnego poziomu kontroli w porównaniu z MTS + CRT.

7.3.2.4. Embolizacji przerzutów

Embolizacja przed resekcją unaczynieniu kości lub kręgosłupa przerzuty mogą zmniejszyć straty śródoperacyjnej krwi [315 ]. U wybranych pacjentów z bolesną kości lub przerzuty przykręgowej, embolizacja może złagodzić objawy [ 316 ] (patrz sekcja 7.1.2.2.4 zalecenie)
7.3.2.5. Podsumowanie dowodów i zalecenia dla lokalnych leczenia przerzutów w przerzutowym rakiem nerki
Podsumowanie dowodów
LE
Wszystkie zamówione badania retrospektywne nie były randomizowane badania porównawcze, co skutkuje wysokim ryzyku błędu związanego z braku randomizacji, ścieranie i selektywnego raportowania.
3
Z wyjątkiem mózgu i ewentualnie przerzutów kostnych metastazektomii pozostaje domyślnie tylko miejscowe leczenie dla większości miejsc.
3
Badania retrospektywne porównawcze stale wskazują na korzyści całkowitej metastazektomii u pacjentów z rakiem nerki, pod względem przeżycia całkowitego, raka specyficzne przeżycia i opóźnienia leczenia układowego.
3
Napromienianie kości i mózgu z przerzutami raka nerki mogą wywoływać znaczną ulgę od objawów miejscowych (np ból).
3
zalecenia
GR
Brak ogólne zalecenia mogą być wykonane. Decyzja o wycięcia przerzutów musi zostać podjęta w każdym miejscu i w każdym przypadku z osobna; stan sprawności, profile ryzyka, preferencji pacjenta i alternatywne metody w celu osiągnięcia kontroli lokalnych, takich jak stereotaktycznej radioterapii, muszą być brane pod uwagę.
do
Stereotaktycznej radioterapii przerzutów do kości i radiochirurgii stereotaktycznej dla przerzutów do mózgu mogą być oferowane do lokalnej kontroli i łagodzenia objawów.
do

7.4. Leczenie systemowe w zaawansowanym / przerzutowym rakiem nerki

7.4.1. Chemioterapia

Chemioterapia umiarkowanie skuteczne tylko wtedy, 5-fluorouracyl (5-FU) jest połączony ze środkami immunoterapeutycznymi, [ 317 ]. Jednakże, w jednym z badań, interferonu-alfa (IFN- α ) wykazały skuteczność równoważną do IFN- alfa  + interleukiny-2 (IL-2) + 5-FU [ 318 ].
7.4.1.1. Podsumowanie dowodów i zalecenia do leczenia systemowego dla zaawansowanych / przerzutowym rakiem nerki
Podsumowanie dowodów
LE
W przypadku przerzutów raka nerki, 5-FU w połączeniu z immunoterapia ma skuteczność równoważną do IFN- α .
1b
W przerzutowym rakiem nerki, chemioterapia nie jest w inny sposób skuteczny.
3
Zalecenie
GR
U pacjentów z przerzutami jasne komórek RCC, chemioterapia nie powinny być oferowane.
b
5-FU = fluorouracyl; INF = interferonu.

7.4.2. Immunoterapia

7.4.2.1. IFN- α  w monoterapii iw połączeniu z bewacyzumabem

Sprzeczne wyniki istnieją dla IFN- alfa  w jasno-komórkowej (cc) mRCC. Liczne badania wykazały, że IFN- α  w mRCC ma przeżywalności podobny do terapii hormonalnej [ 319 ]. IFN α  spowodowało szybkości reakcji 6-15%, co oznacza spadek o 25% ryzyko progresji guza i skromne korzyści przeżycia w porównaniu z placebo [ 87 , 320 ]. Jednak pacjenci z chorobą pośredniego ryzyka, nie udało się potwierdzić tego korzyści [ 321 ].
Interferon- α  może być skuteczne tylko w niektórych podgrupach pacjentów, w tym u pacjentów z ccRCC, kryteriów korzystne ryzyka, jak określono w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (wg MSKCC) i przerzutów do płuc tylko [ 319 ]. Umiarkowany Skuteczność immunoterapii zostało potwierdzone w metaanalizie Cochrane [ 320 ].Bewacizumab + IFN α  podwyższone wskaźniki odpowiedzi i PFS w terapii pierwszego rzutu w porównaniu z IFN- alfa w monoterapii [ 322 ]. Wszystkie badania porównujące ukierunkowanych leków IFN- alfa  terapię monoterapii wykazały wyższość dla sunitynibu bewacizumab + IFN- alfa i temsirolimus [ 322-325 ]. IFN- α  została zastąpiona przez terapię ukierunkowaną w CC-mRCC.
Tabela 7.1: g MSKCC (Motzer) kryteria  87 ] *
Czynniki ryzyka**