RAK JĄDRA - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (1/2)

1. WPROWADZENIE

1.1. Cele i zadania

Celem tych wytycznych jest przedstawienie obecnego dowodów diagnostyce i leczeniu pacjentów z rakiem jąder. Rak jądra stanowi 5% nowotworów urologicznych wpływających głównie młodszych mężczyzn. Niniejszy dokument odnosi się guzów zarodkowych komórek i seks kręgowego / guzy podścieliska gonad.

Należy podkreślić, że wytyczne kliniczne przedstawić najlepsze dostępne dowody ekspertów, ale następujące zalecenia wytyczne niekoniecznie będzie skutkować w najlepszym wynikiem. Wytyczne nie może zastąpić doświadczenia klinicznego przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia poszczególnych pacjentów, ale raczej przyczynić się do ukierunkowania decyzji - biorąc również osobiste wartości i preferencje / indywidualne okoliczności pacjentów pod uwagę.

1.2. Skład panelu

Wytyczne EAU panelowa na raka jądra składa się z wielodyscyplinarny grupy klinicystów tym, urologów, onkologów, patolog i radioterapeutów. Członkowie tego zespołu zostały wybrane na podstawie ich wiedzy, do reprezentowania specjalistów leczenia pacjentów podejrzanych o ukrywanie raka jądra. Wszyscy eksperci zaangażowani w produkcję tego dokumentu złożyli oświadczenia potencjalnego konfliktu interesu, które można oglądać na stronie internetowej EAU:http://www.uroweb.org/guideline/testicular-cancer/~~HEAD=pobj .

1.3. Dostępne publikacje

Szybkie dokumentem referencyjnym, wytyczne kieszeni, jest dostępny zarówno w wersji drukowanej oraz w kilku wersjach dla urządzeń mobilnych. Są skrócone wersje, które mogą wymagać konsultacji wraz z pełnej wersji tekstowej.Liczne publikacje naukowe są dostępne jako pewna liczba przekładów wszystkich wersjach EAU raka jądra wytycznych.Wszystkie dokumenty można obejrzeć na stronie internetowej EAU: http://www.uroweb.org/guideline/testicular-cancer/~~HEAD=pobj .

1.4. Historia Publikacja i zestawienie zmian

1.4.1. Historia publikacji

Europejskie Stowarzyszenie Urology (EAU) opublikowała pierwsze wytyczne dotyczące raka jądra w roku 2001. Od roku 2008 wytyczne raka jądra zawiera oddzielny rozdział dotyczący nowotworów jąder zrębu. Niniejszy dokument przedstawia ograniczoną aktualizację wydania 2015. Artykuły przeglądowe zostały opublikowane w czasopiśmie naukowym społeczeństwa europejskiego Urologii, najnowsza wersja datowany na 2015 r [ 1 ].

1.4.2. Podsumowanie zmian

Do 2016 roku wytycznych w sprawie raka jądra, nowe i istotne dowody zostały zidentyfikowane, sortowaniem i oceniony poprzez zorganizowany oceny literatury. Z tego 2016 nadrukiem, aktualizacje obejmują:

• Nowy schemat blokowy (rysunek 2) na temat możliwości leczenia u chorych na nasieniaka stanu klinicznego IIA i IIB.
• Nowy dział na jakość życia i długoterminowych toksyczności po lekarstwo na raka jąder (sekcja 8.6).

Wnioski i zalecenia zostały przeformułowane i dodaje do całego dokumentu. Zmienione lub nowe wnioski i zalecenia można znaleźć w sekcjach:

5.9 Wytyczne dotyczące diagnostyki i stopnia zaawansowania raka jąder

Zalecenie	GR
Oferta biopsję jąder przeciwnej i omówić swoje konsekwencje u pacjentów z wysokim ryzykiem przeciwnej TIN.	ZA

TIN = nowotwory śródnadbłonkowe jąder.

7.2.2  Wytyczne dotyczące leczenia Etap I nasieniaka

Zalecenie	GR
Jeśli karboplatyną chemioterapię uzupełniającą jest uważany, oferują jeden kurs na AUC 7	ZA

AUC = pole pod krzywą.

7.5.6  Wytyczne w leczeniu guzów zarodkowych przerzutami

Zalecenie	LE	GR
W etapie seminoma CS IIA / B, oferują chemioterapii (3 x BEP lub 4 x PE, w dobrym rokowaniem) jako alternatywa dla radioterapii.	1	ZA

EP = etopozyd, cisplatyna; BEP = cisplatyna, etopozyd i bleomycyna.

7.3.6  Wytyczne dotyczące leczenia NSGCT etap I

CS1B (pT2-pT4): wysokie ryzyko	LE	GR
Polecane chemioterapii podstawowej z jednym przebiegu BEP.	2a	ZA*
Należy poinformować pacjentów o zalety i wady obu kursów BEP.	2a	ZA*

BEP = cisplatyna, etopozyd i bleomycyna.

* Ulepszony panel konsensus co następuje

Tabela 8.1:  Zalecana minimalna Harmonogram follow-up w polityce nadzoru: etap I nie seminoma

Procedura	Rok
	1	2	3	4-5
Badanie lekarskie	4 razy	4 razy	4 razy	Raz / rok
markery nowotworowe	4 razy	4 razy	4 razy	Raz / rok
Zwykły radiografii klatki piersiowej	Dwa razy	Dwa razy	Dwa razy	Dwa razy
Abdominopelvic CT	Dwa razy w 3 i 12 miesięcy	Raz na 24 miesięcy	Raz na 36 miesięcy

CT = tomografia komputerowa.

Tabela 8.2:  Zalecany minimalny follow-up Plan po limfadenektomii zaotrzewnowej lub uzupełniającej chemioterapii: etap I nie seminoma

Procedura	Rok
	1	2	3	4-5	6-10
Badanie lekarskie	4 razy	4 razy	4 razy	Raz / rok	Raz / rok
markery nowotworowe	4 razy	4 razy	4 razy	Raz / rok	Raz / rok
Zwykły radiografii klatki piersiowej	Dwa razy	Dwa razy	Dwa razy
Abdominopelvic CT	Pewnego razu	Pewnego razu	Pewnego razu	Raz / rok

CT = tomografia komputerowa.

Tabela 8.3:  Zalecany minimalny follow-up harmonogram po orchiektomii nadzoru, radioterapia lub chemioterapia: Etap I nasieniaka

Procedura	Rok
	1	2	3-5
Badanie lekarskie	3 razy	3 razy	Raz / rok
markery nowotworowe	3 razy	3 razy	Raz / rok
Zwykły radiografii klatki piersiowej	Dwa razy	Dwa razy
Abdominopelvic CT	Dwa razy	Dwa razy	na 36 i 60 miesięcy

CT = tomografia komputerowa.

Tabela 8.4:  Zalecany minimalny obserwacji zajęć w przerzutowym NSGCT i nasieniaka

Procedura	Rok
	1	2	3-5	Odtąd
Badanie lekarskie	4 razy	4 razy	Dwa razy / rok	Raz / rok
markery nowotworowe	4 razy	4 razy	Dwa razy / rok	Raz / rok
Zwykły radiografii klatki piersiowej	4 razy	4 razy	Dwa razy / rok	Raz / rok
Abdominopelvic CT * †	Dwa razy	Dwa razy	Raz / rok	jak wskazano
Chest CT † ‡	Raz / rok	Raz / rok	Raz / rok	jak wskazano
mózg CT	Raz / rok	Raz / rok	Raz / rok	jak wskazano

CT = tomografia komputerowa.

* CT brzucha muszą być wykonywane co najmniej raz w roku, jeżeli potworniak znajduje się w przestrzeni zaotrzewnowej.

†  Jeżeli po chemioterapii ocenę u pacjenta nasieniaka wykazuje żadnych masowe> 3 cm, odpowiednia CT należy powtórzyć 2 i 4 miesiące później, aby masa kontynuuje się cofać. Jeśli to możliwe, FDG-PET / CT może być wykonana.

‡  CT klatki piersiowej jest wskazany, jeśli nieprawidłowość zostanie wykryta na zwykły radiografii klatki piersiowej i po resekcji płucnej.

U pacjentów z bólami głowy, ogniskowych ustaleń neurologicznych, ani żadnych objawów systemowych ośrodkowego układu nerwowego.

2. METODY

Dla nowotworów zarodkowych komórek sekcji, literatura została oceniona i uaktualniane w całym dokumencie. Dla jądra guzy zrębu wyszukiwania określania zakresu jak Jan 1, 2009 do 13 października 2014 roku została przeprowadzona.nałożono żadnych ograniczeń na poziomie danych. Wyszukiwanie zidentyfikowano 758 unikalnych rekordów, z czego 18 Wnioski te zostały zawarte w tekście.

Zalecenia w tym tekście są oceniane w zależności od ich poziomu dowodów (LE) i wytycznymi otrzymują stopień rekomendacji (GR), zgodnie z systemem klasyfikacji zmodyfikowanej od centrum Oksfordu Evidence-Based Medicine Evidence poziomów [ 2 ]. Dodatkowe informacje można znaleźć w części ogólnej metodologii tego druku, oraz online na stronie internetowej EAU:  http://uroweb.org/guidelines/~~HEAD=pobj . Wykaz stowarzyszeń przyjęcia wytycznych EAU można również przeglądać online na powyższy adres.

2.1. Przegląd

Dokument ten został poddany wzajemnej weryfikacji przed publikacją w 2015 roku decyzja o ponownym przeglądem są dokonywane w oparciu o rozległości zmian. Znaczącej rewizji w wyniku istotnych zmian w zaleceniach klinicznych przedstawionych w tekście będą uzasadniać ponowne sprawdzenie.

2.2. Cele na przyszłość

Wyniki trwających i nowych przeglądów systematycznych zostaną uwzględnione w aktualizacji 2017 na raka jądra wytycznych. Te opinie są wykonywane przy użyciu standardowego systematyczną metodologię przeglądzie Cochrane; http://www.cochranelibrary.com/about/about-cochrane-systematic-reviews.html .

W toku przeglądu systematycznego:

• Czynniki ryzyka nawrotu w seminoma Etap I w Active nadzoru.

Tematy wybrane do kolejnych przeglądów systematycznych:

• Jaki jest wyleczenie pacjentów z guzów zarodkowych poddawanych chemioterapii ratunkowej (w tym wysokiej dawce)?
• Jaki jest wskaźnik toksyczności długoterminowych (> 10 lat) po chemioterapii i radioterapii guzów przerzutowych komórek płciowych?

3. epidemiologii, etiologii i patologia

3.1. Epidemiologia

Rak jądra stanowi 1% nowotworów męskich i 5% nowotworów urologicznych, z 3-10 nowych przypadków występujących na 100.000 mężczyzn / rocznie w zachodnim społeczeństwie [ 3 , 4 ]. Jego częstość wzrasta w ciągu ostatnich dziesięcioleci, zwłaszcza w krajach uprzemysłowionych [ 5 , 6 ]. Dane z aplikacji Surveillance Epidemiology i na końcu programu Wyniki (1992 do 2011) wskazują na kontynuację zwiększone ryzyko wśród mężczyzn rasy białej w USA nasieniaka [ 7 ].

W diagnostyce, 1-2% przypadków są dwu- i histologia dominującym jest nowotwór zarodkowy (90-95% przypadków) [ 3]. Szczyt zachorowań jest w trzeciej dekadzie życia za brak nasieniaka, a w czwartej dekadzie do czystej nasieniaka.

Nowotwory jąder (TC) wykazują doskonałe ceny leczyć oparta na ich chemiowrażliwość zwłaszcza na bazie cisplatyny chemioterapia [ 8 ], starannej ocenie zaawansowania w momencie rozpoznania, odpowiednie wczesnego leczenia opartego na interdyscyplinarnego podejścia i ścisłych kontynuacja i ratowniczych terapii. Zaobserwowano spadek w czasie opóźnienia w diagnostyce i leczeniu. Mimo, że wczesne etapy mogą być skutecznie leczone w ośrodku bez odniesienia, nawrotów jest większa [ 9 , 10 ]. W złym rokowaniem niż seminomatous nowotworów zarodkowych (NSGCT), czas całkowitego przeżycia (OS) w badaniu klinicznym, w zależności od ilości pacjentów uczestniczących w środku (gorsze jeśli <5 badania="" czonych="" do="" font="" nbsp="" pacjent="" w="">11 ]. W tym samym kontekście, częstotliwość po chemioterapii nowotworu resztkowego resekcji jest związane ze śmiertelnością i OS [ 12 , 13 ].

Zmiany genetyczne opisano u pacjentów z TC. Specyficznym markerem genetycznym (e izochromosom na krótkim ramieniu chromosomu 12 - i (12p) - został opisany we wszystkich typów histologicznych nowotworów zarodkowych [ 14], w jądrach śródnabłonkowej neoplazji (TIN) Zmiany w locus p53 zostały. zidentyfikowano w 66% przypadków jąder TIN [15 ]. deregulacją w programie pluripotencjalne płodowych komórek rozrodczych (identyfikowane przez specyficzne markery, M2A, c-kit i Oct4 / Nanog) jest prawdopodobnie odpowiedzialny za rozwój cyny i zarodkowej komórki powstawanie nowotworu. jest nakładania w rozwoju zarodka do nasieniaka raka, jak pokazano na podstawie analizy ekspresji genomu i wykrywania alfa-fetoproteiny (AFP), mRNA niektórych atypowych nasieniaka [ 16 , 17 ].

Epidemiologiczne czynniki ryzyka rozwoju nowotworów jądra są składnikami zespołu jąder dysgenezja (tj wnętrostwo, spodziectwo, zmniejszenie spermatogenezy świadczy pod- lub bezpłodność) [ 18 , 19 ], rodzinna historia guzów jąder u krewnych pierwszego stopnia i obecności z przeciwnej guza lub cyny [ 14 , 18 , 20-22 ]. Bardzo wysokie mężczyźni wydają się mieć większe ryzyko GCT (OR 3,35), podczas gdy niski wzrost ma działanie ochronne [ 23 , 24 ], chociaż konieczne są dalsze potwierdzenia.

3.2. Klasyfikacja patologiczna

Zalecana klasyfikacja patologiczna (zmodyfikowana wersja Światowa Organizacja Zdrowia [WHO] wytyczne z 2004) przedstawiono poniżej [ 25 ]. W 2016 roku aktualizacja klasyfikacji patologicznej który był opublikowany. Wyniki tej klasyfikacji zostanie opublikowany w aktualizacji 2017 na raka jądra wytycznych.

1. guzów zarodkowych

Wewnątrzkanalikowego nowotwór komórek płciowych (IGCNU) Typ niesklasyfikowany

Seminoma (w tym przypadku z komórkami syncytiotrofoblast)

Spermatocytic seminoma (wspomnieć, jeśli istnieje mięsakowy component)

rak zarodkowy

Żółtko sac tumor

kosmówki

Potworniak (dojrzałe, niedojrzałe, z komponentem złośliwy)

Guzy z więcej niż jednym typem histologicznym (określić procentowy udział poszczególnych składników).

2. Płeć przewód / nowotwory podścieliska gonad

Leydiga guza

Złośliwy guz komórek Leydiga

Sertoliego guz

Wariant bogata w lipidy

stwardniające

duża komórka wapniejących

Złośliwy guz komórek Sertoliego

guz z komórek warstwy ziarnistej

Rodzaj dorosłych

Typ nieletnich

Thecoma grupy / włókniaka guzów

Inny przewód płeć / nowotwory podścieliska gonad

niecałkowicie zróżnicowane

mieszany

Nowotwory zawierające komórek zarodkowych i przewód płeć / gonad zrębu (gonadoblastoma).

3. Różne niespecyficzne guzy podścieliska

Nowotwory nabłonkowe jajnika

Nowotwory zbiorczych kanałów i sieci jądra

Guzy (łagodne i złośliwe) nieswoistej zrębu.

4. postoju oraz systemy klasyfikacji

4.1. Narzędzia diagnostyczne

W celu określenia obecności albo makroskopowy utajonej choroby przerzutowej, to kinetyka półtrwania markerów nowotworowych surowicy, jak również obecność przerzutów do węzłów chłonnych lub narządów muszą być oceniane.

W związku z tym, to jest obowiązkowe, aby ocenić:

• pre- i post-wycięcie jądra Kinetyka półtrwania markerów nowotworowych w surowicy;
• stan i zaotrzewnowego nadobojczykowych węzłów chłonnych, wątroby i kości;
• obecność lub brak zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia i płuc przerzuty;
• stan mózgu i kości w przypadkach podejrzanych objawów lub chorób wysokiego ryzyka, np słaba Międzynarodowy Germ komórka rakowa Collaborative Group (IGCCCG) grupy ryzyka, ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej wysokie (hCG) i / lub mnogimi przerzutami w płucach.

Minimalne wymagane są testy:

• pobieranie próbek krwi seryjny;
• abdominopelvic i klatki piersiowej tomografia komputerowa (CT).

4.2. Markerów nowotworowych w surowicy: Kinetyka po wycięcie jądra półtrwania

Średni okres półtrwania w surowicy na AFP i hCG 5-7 dni, 2-3 dni, odpowiednio, [ 26 ]. Markery nowotworowe muszą zostać poddane ponownej ocenie po orchiektomii określenia kinetyki półtrwania. Spadek Marker u pacjentów ze stopniem zaawansowania klinicznego I choroby powinna być oceniana, aż nastąpiła normalizacja. Markery przed rozpoczęciem chemioterapii są ważne dla klasyfikowania pacjenta zgodnie z klasyfikacją ryzyka IGCCCG [ 27 ].Utrzymywanie podwyższonego markerów nowotworowych surowicy po orchidektomii może wskazywać na obecność choroby przerzutowej (makro- lub mikroskopowo), podczas gdy normalizacja poziomu markerów po orchidektomii nie wyklucza obecności przerzutów nowotworowych. Podczas chemioterapii, markery powinny spadać; Trwałość ma niekorzystny wartość prognostyczną [ 28 , 29 ]. Powolny spadek marker u pacjentów ze złym rokowaniem w pierwszym cyklu standardowej chemioterapii BEP może być stosowany jako wskaźnik dla wczesnej intensyfikacji chemioterapii [ 30].

4.3. Zaotrzewnowe węzły chłonne śródpiersia i nadobojczykowych i wnętrzności

Zaotrzewnowej i węzły chłonne śródpiersia są najlepiej oceniane przez CT. W nadobojczykowych węzłów najlepiej oceniona w badaniu fizykalnym.

Abdominopelvic CT zapewnia czułość 70-80% w określaniu stanu z zaotrzewnowych węzłów. Ich dokładność zależy od wielkości i kształtu z węzłów; Czułość i ujemna wartość predykcyjna z wykorzystaniem wzrost progu 3 mm do zdefiniowania przerzutowych węzłów w strefach wyładunku [ 31 ]. Liczby te zmniejszają się nieznacznie w etapach I i II [ 32 , 33 ], z szybkością understaging 25-30% [ 34 ]. Nowa generacja urządzeń TK nie wydaje się, aby poprawić czułość.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) daje podobne wyniki do CT w wykrywaniu zaotrzewnowego węzłowego rozszerzenia [ 35 , 36 ]. Ponownie, główne zastrzeżenia do jego rutynowego stosowania są jej wysokie koszty i ograniczona dostępność. Niemniej jednak, MRI może być pomocne, gdy abdominopelvic TK lub USG (USA) nie są jednoznaczne [ 35 ], gdy CT jest przeciwwskazane ze względu na alergię na środki kontrastowe, albo gdy lekarz lub pacjent jest zaniepokojony dawki promieniowania. MRI jest opcjonalne testy, a obecnie nie ma żadnych wskazań do jej systematycznego stosowania w inscenizacji TC.

Przekładnik klatki piersiowej jest najbardziej wrażliwy sposób ocenić klatki piersiowej i śródpiersia węzłów. To badanie musi być zalecane u wszystkich pacjentów z TC w ilości do 10% przypadków, może stanowić małe subpleural węzłów, które nie są widoczne radiologicznie [ 37 ]. Przekładnik ma wysoką czułość, ale niską specyficzność [ 35 ].

Nie ma dowodów na poparcie stosowania fluorodeoksyglukozy-PET (FDG-PET) w ocenie zaawansowania raka jądra [ 38 , 39 ]. Zaleca się w obserwacji pacjentów z nasieniaka z jakichkolwiek pozostałości masy co najmniej 6 tygodni po zakończeniu ostatniego cyklu chemioterapii, w celu podjęcia decyzji o bacznej obserwacji lub aktywnego leczenia [ 40 , 41 ]. Fluorodeoksyglukozy-PET nie zaleca się ponownego inscenizacji pacjentów z NSGCT po chemioterapii [ 42 , 43 ].

Inne badania, takie jak mózgu lub rdzenia CT, scyntygrafia kości lub USG wątroby, należy wykonać w przypadku podejrzenia przerzutów do tych organów. CT lub MRI czaszki jest wskazane u chorych z NSGCT wielokrotne przerzuty do płuc i grupa ryzyka złym rokowaniem IGCCG (wartości np wysokie beta-hCG). Tabela 4.1 przedstawia zalecane testy w inscenizacji.

Tabela 4.1: Zalecane badania na postoju w momencie rozpoznania

Dla celów postoju zalecenia są następujące:
Test	Zalecenie	GR
Serum markery nowotworowe	AFP hCG LDH	ZA
Abdominopelvic CT	wszyscy pacjenci	ZA
chest CT	wszyscy pacjenci	ZA
USG jąder (dwustronna)	wszyscy pacjenci	ZA
scyntygrafia kości lub MRI columna	W przypadku wystąpienia objawów
Skanowanie mózgu (CT / MRI)	W przypadku wystąpienia objawów u pacjentów z przerzutami i choroby z licznymi przerzutami do płuc i / lub wysokiej wartości beta hCG.
dalsze badania
Badania rozrodczości: całkowity poziom testosteronu LH FSH badanie nasienia		b
Omów bankowości spermy wszystkich mężczyzn przed rozpoczęciem leczenia raka jąder.		ZA

hCG = gonadotropiny kosmówkowej ludzka; LDH = dehydrogenazy mleczanowej; CT = tomografia komputerowa;

LH = hormonu luteinizującego; FSH = hormon folikulotropowy; AFP = alfa fetoproteiny.

4.4. Inscenizacja i prognostyczne klasyfikacje

System pomostowy zalecane w niniejszych wytycznych jest 2009 TNM OF Międzynarodowej Unii Walki z Rakiem (UICC) (tabela 4.2) [ 44 ]. To zawiera:

• Określenie anatomicznego zakresu chorób;
• ocena markerów nowotworowych w surowicy, w tym wartości nadir hCG, AFP i LDH po orchiektomii (kategoria S);
• Definicja węzłów regionalnych;
• N-kategoria modyfikacje związane z wielkością węzła.

Tabela 4.2: Klasyfikacja TNM raka jąder (. UICC, 2009, 7 EDN [ 44 ])

pT	Guz pierwotny 1
	PTX	Guz pierwotny nie może być oceniana (patrz uwaga 1)
	pT0	Brak dowodów na guza pierwotnego (np histologiczne blizna w jądrach)
	ptisi	neoplasia wewnątrzkanalikowego komórek płciowych (jąder intraepithelial neoplasia)
	pT1	Guz ograniczony do jąder i najądrza bez / inwazją naczyń limfatycznych: nowotwór może zaatakować osłonki albuginea ale nie osłonki pochwowej
	pT2	Guz ograniczony do jąder i najądrza z inwazją naczyń limfatycznych / lub guza przechodzących przez osłonki albuginea z udziałem osłonki pochwowej
	pT3	Nowotwór nacieka powrózka nasiennego z lub bez / inwazją naczyń limfatycznych
	pT4	Nowotwór nacieka mosznę z lub bez / inwazją naczyń limfatycznych
N	regionalnych węzłów chłonnych kliniczne
	NX	Regionalne węzły chłonne nie mogą być oceniane
	N0	Brak przerzutów regionalnych węzłów chłonnych
	N1	Przerzuty w węzłach chłonnych masie 2 cm lub mniej w największym wymiarze lub wielu węzłów chłonnych, brak więcej niż 2 cm w największym wymiarze
	N2	Przerzuty o masie węzłów chłonnych więcej niż 2 cm, ale nie więcej niż 5 cm w największym wymiarze, lub wielu węzłów chłonnych, każdy masie większej niż 2 cm, ale nie więcej niż 5 cm w największym wymiarze
	N3	Przerzutów do węzłów chłonnych o masie ponad 5 cm największy wymiar
Pn	Patologiczny
	pNX	Regionalne węzły chłonne nie mogą być oceniane
	pN0	Brak przerzutów regionalnych węzłów chłonnych
	pN1	Przerzuty w węzłach chłonnych masie 2 cm lub mniej w najdłuższym wymiarze i 5 lub mniej zajętymi węzłami chłonnymi, żadna większa niż 2 cm w największym wymiarze
	pN2	Przerzuty o masie węzłów chłonnych więcej niż 2 cm, ale nie więcej niż 5 cm w największym wymiarze; lub większe niż 5 węzłów dodatnie żaden ponad 5 cm; lub dowody lub pozawęzłowy rozszerzenie guza
	pN3	Przerzutów do węzłów chłonnych o masie ponad 5 cm największy wymiar
M	przerzutów odległych
	MX	Przerzutów odległych nie może być oceniana
	M0	Nie odległe przerzuty
	M1	przerzutów odległych
		M1a dla regionalnych węzłów chłonnych (ów) lub płuc
		M1b Inne strony
S	Serum markery nowotworowe
	SX	Serum badania marker niedostępne lub nie przeprowadzono
	S0	Serum poziomy studiów marker w granicach normy
		LDH (U / l)	hCG (mIU / ml)	AFP (ng / ml)
	S1	S1 <1 font="" i="" n="" x="">	<5000 font="" i="">	<1000 font="">
	S2	S2 1,5-10 x N lub	5,000-50,000 lub	1,000-10,000
	S3	S3> 10 x N lub	> 50000 lub	> 10000

N wskazuje górną granicę normy dla teście LDH.

LDH = dehydrogenazy mleczanowej; hCG = gonadotropiny kosmówkowej ludzka; AFP = alfa-fetoproteiny.

1 Z wyjątkiem pTis i PT4, gdzie radykalne orchidektomia nie zawsze jest to konieczne do celów klasyfikacji, zasięg guza pierwotnego jest sklasyfikowany po radykalnej orchidektomii; Patrz pkt. W innych okolicznościach, TX jest używany w przypadku braku rodnik orchidektomii zostało wykonane.

Według klasyfikacji TNM z 2009 roku, rak jąder I etap obejmuje następujące substages:

ugrupowanie Stage

Etap 0	ptisi	N0	M0	S0, SX
Etap I	pT1-T4	N0	M0	SX
Etap IA	pT1	N0	M0	S0
Etap IB	pT2 - pT4	N0	M0	S0
Etap IS	Wszelkie patientTX	N0	M0	S1-3
Etap II	Każdy pacjent / TX	N1-N3	M0	SX
Etap IIA	Każdy pacjent / TX	N1	M0	S0
	Każdy pacjent / TX	N1	M0	S1
Etap IIB	Każdy pacjent / TX	N2	M0	S0
	Każdy pacjent / TX	N2	M0	S1
Etap IIC	Każdy pacjent / TX	N3	M0	S0
	Każdy pacjent / TX	N3	M0	S1
Etap III	Każdy pacjent / TX	Wszelkie N	M1a	SX
IIIA	Każdy pacjent / TX	Wszelkie N	M1a	S0
	Każdy pacjent / TX	Wszelkie N	M1a	S1
Stage IIIB	Każdy pacjent / TX	N1-N3	M0	S2
	Każdy pacjent / TX	Wszelkie N	M1a	S2
Etap IIIC	Każdy pacjent / TX	N1-N3	M0	S3
	Każdy pacjent / TX	Wszelkie N	M1a	S3
	Każdy pacjent / TX	Wszelkie N	M1b	Wszelkie S

Etap IA	pacjenci mają nowotwory pierwotne ograniczonych do jąder i najądrza, bez śladów mikroskopijnych naczyń limfatycznych lub inwazji komórek nowotworowych w mikroskopii śladu przerzutów na podstawie badania klinicznego lub obrazowaniu, a po orchiektomii poziomu markerów nowotworowych w surowicy w granicach normy. Spadek Marker u pacjentów ze stopniem zaawansowania klinicznego I choroby należy oceniać dopóki normalizacji.
Etap IB	pacjenci mają bardziej lokalnie inwazyjna guza pierwotnego, ale żadnych objawów choroby z przerzutami.
Etap IS	pacjenci stale podwyższone (i zazwyczaj zwiększenie) poziom markerów nowotworowych w surowicy po orchiektomii, wskazując, subkliniczną przerzuty (ewentualnie drugi nowotwór zarodkowy w pozostałych jąder).

W dużej populacji pacjentów na bazie serii, 75-80% pacjentów nasieniaka, a około 55% pacjentów z rakiem NSGCT mają etap I w chwili rozpoznania choroby [ 45 , 46 ]. Prawdziwa etapu jest (stale podwyższone lub zwiększenie w surowicy poziomu markera po orchiektomii) występuje u około 5% chorych nie seminoma.

W 1997 roku IGCCCG zdefiniował prognostyczną systemu pomostowego czynnik oparty na guzów przerzutowych jądrowych opartych na identyfikacji klinicznie niekorzystnych czynników niezależnych. Ten system inscenizacja została uwzględniona w klasyfikacji TNM i wykorzystuje histologii, lokalizację guza pierwotnego, lokalizację przerzutów i pre-chemioterapii poziomów markerów w surowicy jako czynniki prognostyczne do klasyfikowania pacjentów do "dobrego", "pośrednim" lub "niedostateczne" rokowanie (tabela 4.3) [ 27 ].

Tabela 4.3:  Wartość prognostyczna systemu opartego na postoju na przerzutowego raka komórek płciowych (International Germ komórka rakowa Collaborative Group [ 47 ]) *

Grupa Good-Rokowanie
Non-seminoma (56% przypadków) 5-letnie PFS 89% 5-letnie przeżycie 92%	Wszystkie z następujących kryteriów: Jądra / pozaotrzewnowe podstawowym Brak non-płucne przerzutami do narządów miąższowych AFP <1 font="" ml="" ng=""> hCG < 5,000 IU/L (1,000 ng/mL) LDH <1 font="" produkty="" x="">
Nasieniaka (90% przypadków) 5-letnie PFS 82% 5-letnie przeżycie 86%	Wszystkie z następujących kryteriów: Wszelkie pierwotne miejsce Brak non-płucne przerzutami do narządów miąższowych normalna AFP Wszelkie hCG ny LDH
Pośrednia grupa Rokowanie
Non-seminoma (28% przypadków) 5-letnie PFS 75% 5-letnie przeżycie 80%	Wszystkie z następujących kryteriów: Jądra / pozaotrzewnowe podstawowym Brak non-płucne przerzutami do narządów miąższowych AFP 1000 - 10000 ng / ml lub hCG 5000 - 50000 IU / L lub LDH 1,5 - 10 x produkty
Seminoma (10% przypadków) 5-letnie PFS 67% 5-letnie przeżycie 72%	Wszystkie z następujących kryteriów: Wszelkie pierwotne miejsce Non-płucne przerzutami do narządów miąższowych normalna AFP Wszelkie hCG Wszelkie LDH
Słabe prognozy grupy
Non-seminoma (16% przypadków) 5-letnie PFS 41% 5-letnie przeżycie 48%	Jednego z następujących kryteriów: podstawowym śródpiersia Non-płucne przerzutami do narządów miąższowych AFP> 10000 ng / ml lub hCG> 50000 IU / l (10000 ng / ml) lub LDH> 10 x produkty
seminoma	Żaden z pacjentów nie klasyfikowany jako złym rokowaniem

* Pre-chemioterapii markerów nowotworowych w surowicy powinny być oceniane bezpośrednio przed podaniem chemioterapii (tego samego dnia). PFS = przeżycia bez progresji choroby; AFP = alfa-fetoproteiny; hCG = gonadotropiny kosmówkowej ludzka; LDH = dehydrogenazy mleczanowej.

5. DIAGNOSTYKA OCENA

5.1. Badanie kliniczne

Rak jądra przedstawia jako bezbolesny, jednostronny masy jąder moszny, a dorywczo lub znalezieniu nam objawia przez uraz moszny [ 48 ]. Moszny ból może być pierwszym objawem w 20% przypadków i jest obecna w górę do 27% pacjentów z TC [ 48 , 49 ]. Ginekomastia pojawia się w 7% przypadków (częściej występujących w guzach nie seminomatous). Powrót i ból w okolicy lędźwiowej z powodu przerzutów występuje w około 11% przypadków [ 49 ].

Diagnoza jest opóźniony w około 10% przypadków nowotwór jądra, które naśladują orchioepididymitis [ 49 ], badanie fizykalne ujawnia cechy masy i zawsze musi być przeprowadzona wspólnie z ogólnego badania, aby znaleźć ewentualne (nadobojczykowych) przerzutów odległych, namacalny brzucha masy lub ginekomastia. USA muszą być wykonywane w każdym wątpliwym przypadku. Prawidłowa diagnoza musi mieć siedzibę we wszystkich pacjentów z intrascrotal masy [ 50 ].

5.2. Obrazowanie jądrach

Obecnie US służy do potwierdzenia obecności masy jąder i zbadać przeciwnej jądra. Czułość USA jest prawie 100%, aw USA odgrywa ważną rolę w określaniu, czy masa jest wewnątrz- lub extratesticular [ 51 ]. Stany Zjednoczone są tanie badania i powinny być wykonane nawet w obecności klinicznie widocznego nowotworu jąder [ 52 ].

USA jądra powinna być wykonywana u młodych mężczyzn z przestrzeni zaotrzewnowej lub narządów mas i / lub podwyższone hCG w surowicy lub AFP i / lub konsultacji na problemy z płodnością i bez namacalny masy jąder [53 , 54 ].

MRI moszny oferuje wyższą czułość i specyficzność niż USA w diagnostyce TC, ale jego wysoki koszt nie uzasadnia jego rutynowego stosowania w diagnostyce [ 51 , ​​55 ].

5.3. Surowicy markerów nowotworowych w diagnostyce

Serum markery nowotworowe są czynniki prognostyczne i przyczynić się do diagnozowania i inscenizacji [ 56 ].Następujące markery należy określić przed i po 5-7 dniach, wycięcie jądra:

• AFP (produkowany przez komórki pęcherzyka żółtkowego);
• hCG (ekspresja trofoblastów);
• LDH (dehydrogenazy mleczanowej).

Markery nowotworowe mają znaczenie w diagnostyce (przed orchidektomii), jak również do prognozowania (po orchidektomii). Są wzrosła w przybliżeniu co drugiego chorego z TC [ 48 , 57 ]. AFP i hCG zwiększa się w 50-70% i 40-60% pacjentów z NSGCT, odpowiednio. Około 90% NSGCT przedstawić przy wzroście w jednym lub obu markerów.Maksymalnie 30% nasieniaków może przedstawić lub rozwijają podwyższony poziom HCG w czasie trwania choroby [26 ].

Dehydrogenaza laktazy (LDH) jest mniej specyficzny marker, jego stężenie jest proporcjonalna do objętości guza. Jej poziom może być podwyższony u 80% pacjentów z zaawansowanym TC [ 26 ]. Warto zauważyć, że negatywne poziomu markera nie wyklucza rozpoznania nowotworu komórek zarodkowych. Łożysko fosfatazy alkalicznej (PLAP) jest opcjonalnym markerem w monitorowaniu pacjentów z czystego nasieniaka, ale nie jest zalecany u palaczy [ 58 ].

Cytogenetyczne i molekularne markery są dostępne w poszczególnych ośrodkach, ale obecnie przyczyniają się jedynie do badań.

5.4. Pachwinowa badanie i wycięcie jądra

Każdy pacjent z podejrzeniem masy jąder musi przejść badanie pachwinowy z eksterioryzacji jąder wewnątrz jego tuniki. Orchiektomii z podziałem powrózka nasiennego u pierścienia pachwinowego wewnętrznego muszą być wykonywane, jeżeli nowotwór złośliwy zostanie znaleziony. Jeśli diagnoza nie jest jasne, biopsja jąder (i wyłuszczenie guza domiąższowa) zostanie podjęta mrożone (świeżej tkanki) badania sekcji histologicznej.

W przypadkach zagrażających życiu choroby rozsianej, ratownictwa chemioterapii należy up-front, zwłaszcza wtedy, gdy obraz kliniczny jest bardzo prawdopodobne, rak jądra i / lub markery nowotworowe są podwyższone. Wycięcie jądra może być opóźniony aż do stabilizacji klinicznego występuje lub w połączeniu z resekcją pozostałych miejsc chorobowych.

5.5. Chirurgii narządów-sparing

Chociaż chirurgia narządu sparing nie jest wskazany w obecności nienowotworowych przeciwnej jądrach może być wykonywane w szczególnych przypadkach wszystkich niezbędnych środków ostrożności. W tym trybie dwustronnych nowotworów jąder, metachroniczne guzy przeciwstronnych lub w nowotworze w odosobnionym jąder z normalnymi przedoperacyjnych testosteronu, narządu operacja zachowania może być wykonywana, gdy wielkość nowotworu jest mniejszy niż 30% objętości jądra i zasady chirurgiczne są przestrzegane. W tych przypadkach stopa związanego TIN jest wysoki (co najmniej do 82%) (patrz punkt 5.7).

5.6. Patologiczne badanie jąder

Obowiązkowe wymogi patologiczne:

• Makroskopowe cechy: z boku, rozmiar jądra, maksymalna wielkość guza i makroskopowe cechy najądrzy, powrózka nasiennego i osłonki pochwowej.
• Pobieranie próbek: a 1 ​​cm 2  punkt za każdy centymetr maksymalnej średnicy guza, w tym normalnego makroskopowej miąższu (jeżeli występuje), albuginea i najądrza, przy wyborze podejrzanych obszarów.
• Przynajmniej jeden proksymalnej i dystalnej jeden odcinek powrózka nasiennego plus podejrzanego obszaru.
• Mikroskopijne cechy i diagnoza: typ histologiczny (określić poszczególne składniki i ilości szacunkowe procentowe) Według WHO 2004 [ 25 ]:
  • Obecność lub nieobecność peri-nowotworu żylnej i / lub naczyń chłonnych;
  • Obecność lub nieobecność albuginea, osłonki pochwowej, sieci jądra, najądrza lub powrózka nasiennego inwazji kręgowego;
  • Obecność lub nieobecność (cyny / ITGCN) w nienowotworowych miąższu.
• Kategoria pT wg TNM 2009 [ 44 ].
• Badania immunohistochemiczne: w nasieniaka i mieszanej nowotwór zarodkowy, AFP i hCG.

Wskazane markery immunohistochemiczne, w razie wątpliwości, to:

• W nasieniaka: cytokeratyny (CAM 5.2), PLAP, c-kit;
• w ITGCN: PLAP, c-kit;
• Wskazane inne markery chromograninę A (CG A), Ki-67 (MIB-1).

5.7. Diagnostyka i leczenie nowotworów jąder śródnabłonkowej (TIN)

Biopsja przeciwnej został zalecał, aby wykluczyć obecność cyny [ 59 ]. Chociaż rutynowa polityki w niektórych krajach, niska częstość występowania cyny i przeciwległych metachronicznego nowotworów jąder (do 9%, a około 2,5%, odpowiednio) [ 60 , 61 ], zachorowalność leczenia cyny, oraz fakt, że większość nowotworów metachronicznego są na niskim etapie przy prezentacji sprawiają, że kontrowersyjna polecić systematyczne przeciwnej biopsji u wszystkich chorych [ 62 , 63 ].

Jest to nadal trudne do osiągnięcia konsensusu w sprawie, czy istnienie przeciwnej TIN muszą być zidentyfikowane we wszystkich przypadkach. Jednak biopsja jąder przeciwnej powinny być oferowane pacjentom w grupie wysokiego ryzyka przeciwnej cyny, czyli objętość jąder <12 1-3="" ej="" font="" historii="" lub="" ml="" nbsp="" ohnson="" spermatogenezy="" trostwo="" wn="" wynik="" z="">Przeciwnej biopsja nie jest konieczne u pacjentów w wieku powyżej 40 lat bez czynników ryzyka [31 , 46 , 64-66 ]. Czułość wzrasta dwukrotnie biopsji [ 65 ]. Pacjenci powinni być poinformowani, że nowotwór jądra może powstać mimo negatywnej biopsji [ 67 ].

Po TIN jest diagnozowana, lokalne radioterapii (16-20 Gy we frakcjach po 2 Gy) jest leczeniem z wyboru w przypadku samotnego jądra. Jąder radioterapii w odosobnionym jądra spowoduje niepłodności i zwiększonego ryzyka długotrwałego niedoboru komórek Leydiga [ 32 , 62 , 68 , 69 ]. Pacjenci, którzy chcą płodne ojciec dzieci może opóźniać radioterapię i następuje regularny jąder USA [ 65 ].

Jeśli TIN jest diagnozowana i przeciwnej jądra jest zdrowy, opcje zarządzania to wycięcie jądra lub ścisła obserwacja (z 5-letnim ryzykiem rozwoju TC 50%) [ 70 ].

5.8. Badania przesiewowe

Nie ma badań dowody potwierdzające wysoki poziom zalety programów badań przesiewowych, ale wykazano, że etap i rokowanie są bezpośrednio związane z wczesną diagnozę. W przypadku wystąpienia objawów klinicznych czynników ryzyka, samo badanie fizykalne przez chorego osobnika jest wskazane.

5.9. Wytyczne dotyczące diagnostyki i stopnia zaawansowania raka jąder

zalecenia	GR
Wykonaj US jąder u wszystkich chorych z podejrzeniem raka jąder.	ZA
Oferta biopsję jąder przeciwnej i omówić swoje konsekwencje z pacjentów z wysokim ryzykiem contralaterial TIN,	ZA
Wykonaj zabieg usunięcia jąder i badanie patologiczne jądra w celu potwierdzenia diagnozy i określić rozszerzenie lokalnego (kategoria PT). W sytuacji zagrażającej życiu z powodu rozległych przerzutów, rozpocząć chemioterapię przed orchiektomii.	ZA
Wykonaj surowicy oznaczenie markerów nowotworowych (AFP, hCG i LDH), zarówno przed jak i po 5-7 dni orchiektomii za inscenizację i względów prognostycznych.	ZA
Oceny stanu zaotrzewnowej, śródpiersia oraz węzłów nadobojczykowych i wnętrzności na raka jąder.	ZA

AFP = alfa-fetoproteiny; hCG = gonadotropiny kosmówkowej ludzka; LDH = dehydrogenazy mleczanowej;

TIN = nowotwory śródnadbłonkowe jąder.

6. PROGNOZY

6.1. Czynniki ryzyka nawrotu przerzutów w NSGCT zaawansowania klinicznego

Retrospektywnie, na nasieniaka etapu I, wielkości guza (> 4 cm) i inwazji na jądrach Rete zostały zidentyfikowane jako predyktory nawrotów u zbiorczej analizie [ 71 ]. Jednak te czynniki ryzyka nie zostały potwierdzone w prospektywnym otoczeniu chyba że brak zarówno czynniki wskazują na niską częstość nawrotów (6%) [ 72 ]. Dla non-seminoma etapu I, inwazji naczyniowej pierwotnego guza w ​​naczyniach krwionośnych lub limfatycznych jest najważniejszym wskaźnikiem utajonej choroby z przerzutami. Szybkość proliferacji, jak również procent rak zarodkowy, dodatkowe czynniki prognostyczne, które poprawiają na dodatniej i ujemnej wartości predykcyjnej inwazji naczyniowej [ 73 ]. Czy brak potworniaka (dane jakościowe, w przeciwieństwie do bardziej subiektywne oceny procentu rak zarodkowy) mogą niezależnie stanowić uzupełnienie inwazji naczyniowej czynnikiem predykcyjnym nawrotu wymaga sprawdzania [ 74 ].

Istotne prognostyczne patologiczne czynniki ryzyka dla etapu I TC są wymienione w tabeli 6.1.

Tabela 6.1: Czynniki ryzyka okultystycznej przerzutów w stadium I raka jąder

	Dla nasieniaka	Za niedopełnienie nasieniaka
Patologiczne (dla etapu I)
Typ histopatologiczne	Wielkość guza (> 4 cm) Inwazja jądrach Rete	Vascular / chłonnego lub peri-inwazji nowotworowej Szybkość proliferacji> 70% Odsetek rak zarodkowy> 50%