RAK PRĄCIA - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (2/2)

6. ZARZĄDZANIE CHOROBA

6.1. Leczenie nowotworu pierwotnego

Leczenie pierwotnego raka prącia zmiany ma na celu usunięcie nowotworu w całości, zachowując tyle prącia, jak to możliwe bez szkody dla radykalności. Wznowy ma niewielki wpływ na długoterminowe przetrwanie, tak aby strategie zachowania narządu może być stosowany [ 79 ].

Ogólna jakość dostępnych dowodów badań jest niska. Brak randomizacją lub badania obserwacyjne dla chirurgicznego leczenia miejscowego raka prącia, ani badania porównujące chirurgicznych i niechirurgicznych sposobów.

Zachowanie prącia wydaje się być lepszy w wynikach funkcjonalnych i kosmetycznych.Jest podstawową metodą leczenia mężczyzn z rozpoznaniem raka prącia. Jednak nie ma badań z randomizacją porównujących organowe-zachowania i zabiegów ablacji strategii, tylko retrospektywnych badań z LE: 3 lub mniej.

W badaniu histologicznym z miejscowego zaawansowania należy uzyskać w każdym przypadku, zwłaszcza jeśli rozważa niechirurgicznych sposobów leczenia. Leczenie pierwotnego nowotworu i regionalnych węzłów może być wystawiona. Jest to obowiązkowe, aby usunąć wszystkie tkanki nowotworowej z ujemnych marginesów chirurgicznych. Pacjenci muszą być radził o wszystkie odpowiednie sposoby leczenia.

Miejscowe leczenie sposoby małych i zlokalizowanego raka prącia obejmują wycięcie operacji, teleterapia (EBRT), brachyterapii oraz ablacji laserowej.

6.1.1. Leczenie choroby powierzchownej nieinwazyjnej (CIS)

Dla prącia CIS, miejscowego chemioterapii z imikwimodu lub 5-fluorouracyl (5-FU) może być skuteczną metodą leczenia pierwszego rzutu. Oba czynniki mają stosunkowo niską toksyczność i działania niepożądane, ale skuteczność jest ograniczona. Pełne odpowiedzi były zgłaszane do 57% przypadków WNP [ 80 ]. Ze względu na wysoką szybkością trwałości i / lub ponownego zamknąć i długoterminowej obserwacji takich pacjentów jest wymagane. Jeśli miejscowe leczenie się nie powiedzie, to nie powinno być powtarzane.

Obróbka laserowa może być stosowany do CIS. Sterowanie fotodynamiczną można stosować w połączeniu z Cardon węgla (CO 2 ) obróbka laserowa [ 81 ].

Alternatywnie, całkowita lub częściowa żołędzi nawierzchni mogą być oferowane jako podstawowej metody leczenia dla CIS, jak i wtórnego leczenia w przypadku niepowodzenia leczenia z miejscowej chemioterapii lub terapii laserowej. Żołędzi nawierzchni jest techniką chirurgiczną, która składa się z pełnej ścierania nabłonka gruczołowego następnie przykryciu podzielonego przeszczepu skóry. Z żołędzi nawierzchni przy podejrzeniu choroby nieinwazyjnego, aż do 20% pacjentów stwierdzono mają mieć powierzchowną chorobę inwazyjną [ 82 ].

6.1.2. Leczenie choroby inwazyjnej ograniczone do żołędzi (kategoria Ta / T1a)

Strategia penisa zachowanie jest zalecane (GR: c) w przypadku małych i zlokalizowanych zmian inwazyjnych (TA / T1a). Jest to obowiązkowe, aby zrobić biopsję w celu potwierdzenia diagnozy przed użyciem zabiegi zachowawcze (GR: C). Wszyscy pacjenci muszą być obrzezani przed rozważeniem konserwatywnych nie chirurgiczne zabiegi. W przypadku guzów zamkniętej, aby napletek, sam radykalny obrzezanie może być lecznicze, pod warunkiem że ujemne marginesy chirurgiczne są potwierdzone przez ostatecznego histologii.

Dla wszystkich chirurgicznych metod leczenia, śródoperacyjnej oceny marginesów chirurgicznych przez zamarzniętym sekcji jest zalecane (GR: C) marginesów nowotworowych dodatnich prowadzą do wznowy [ 83 ].Całkowite usunięcie żołędzi (glansectomy) i napletek ma najniższy wskaźnik nawrotów w leczeniu małych zmian prącia (2%) [ 83 ]. Ujemne marginesy chirurgiczne są konieczne przy korzystaniu prącia oszczędzającego leczenia (GR: C) i margines 5 mm jest uważana za bezpieczną onkologicznie [ 83 , 84 ].

Wybór leczenia zależy od wielkości guza, histologii, w tym stadium i stopnia, lokalizacji (zwłaszcza w stosunku do ujścia cewki) oraz preferencji pacjenta, gdyż nie ma udokumentowanych różnic w długoterminowych częstości nawrotów miejscowych, między chirurgii laserowej i radioterapii.

6.1.3. Wyniki różnych narządów, zachowując chirurgicznych zabiegów

Istnieje tylko retrospektywne serii przypadku tych zabiegów. Wyniki zostały zgłoszone heterogenicznie zatem bazy danych do oceny jest ograniczone jakości.

6.1.3.1. Laseroterapia

Ablacji laserowej przeprowadza się z neodymowy: granat itrowo-glinowy (Nd: YAG) lub laser CO 2  laserowego [ 85-90 ].Wizualizacja może być poprawiona przez diagnostyki fotodynamicznej.

Wyniki CO 2  obróbki laserowej zostały zgłoszone przez trzech badaniach z tej samej instytucji [ 85-87 ].Laserowe leczenie podawano w skojarzeniu z radioterapią lub chemioterapią u chorych z WNP lub T1 prącia nowotworów. Okres obserwacji wynosił 5 lat (mediana) We wszystkich trzech badaniach. Istnieje pewne podobieństwo między kohort powiadomić w sumie 195 pacjentów biorących udział w tych retrospektywnej serii.

Brak zgonów odnotowano specyficzne. W jednym badaniu stwierdzono szacunkowe skumulowane ryzyko wznowy miejscowej po 5 latach 10% z CIS (n = 106) oraz 16% z T1 (n = 78) nowotworów [ 85 ]. We wszystkich trzech serii, razem wziętych, wznowy wynosił od 14% do CIS [ 87 ] do 23% w przypadku guzów T1 [ 86 ]. Podawane stopa pachwinowej węzłów wznowy miejscowej po CO 2  obróbki laserowej 0% [ 87 ], a 4% [ 86 ]. Wtórny penektomia częściowo na 10 lat była o 3% i 10%, w zależności od nowotworu (w porównaniu z T1 CIS), i czy leczenie skojarzone nie podano lub nie [ 85 ].

Cztery badania dotyczące wyników Nd: YAG obróbki laserowej [ 88-91 ] Podawane w sumie 150 pacjentów z obserwacji wynoszącej co najmniej 4 lata. Lokalne częstość nawrotów w ostatniej obserwacji wahał się w czterech badaniach od 10% [ 88 ] do 48% [ 89 ]. W jednym z badań [ 90 ], bez nawrotu przeżycia były zgłaszane jako 100%, 95% i 89% po 1, 2 i 5 lat, odpowiednio. Przepuklina węzłowych nawrót stwierdzono u 21% chorych [ 88 ]. Zgonów związanych z rakiem stwierdzono u 2% [ 91 ], a 9% pacjentów [ 89 ], odpowiednio. Trzy badania z tej samej instytucji, prawdopodobnie w tym nakładania grup pacjentów, poinformował, całkowity czas przeżycia (OS) stopy o cenzurowane lub nieocenzurowanej danych, które wahały się od 100% po 4 latach [ 88 ] i 95% [ 90 ] do 85% [ 92 ] na poziomie 7 lat.Stopa wtórnym częściowego penektomia po początkowym Nd: YAG laser leczenie odnotowano 4% [ 90 ] i 45% [ 89 ], odpowiednio. Powikłania, moczu i wyniki funkcji seksualnych oceniano tylko w jednym badaniu z udziałem 29 pacjentów [ 88 ], z których żadna nie zgłoszonych powikłań lub zmianę funkcji moczowego i płciowego po udanym zabiegu laserem Nd: YAG.

Inne badania przedstawiono dane na temat różnorodnych zabiegów laserowych, ani przy CO 2  laser, laser Nd: YAG, kombinacji obu lub fosforan potasu tytanu (KPT) laser [ 93-96 ], a średni okres obserwacji od 32-60 miesięcy etapami CIS do T3 włączone. Badania te podano w sumie 138 pacjentów.

Przeżycie (CSS) prawdopodobieństwo od raka w ciągu 5 lat była 95% w jednym z badań za pomocą metody Kaplana-Meiera, [ 94 ]. Było to zgodne z ustaleniem z innym badaniu, w którym śmiertelność raka specyficzne była stosunkowo niska na poziomie 2% w średnim okresie obserwacji wynoszącym około 5 lat [ 95 ]. Lokalne nawrotów były o 11% [ 95 ], 19% [ 94 ] i 26% [ 96 ]. W jednym badaniu przeżycie wolne od nawrotów po 5 latach oszacowano na 88% [ 94 ].

6.1.3.2. Mikrograficznego chirurgia Mohsa

Mikrograficznego chirurgia Mohsa jest techniką, w którym marże histologiczne są podejmowane w sposób geometryczny wokół stożka o wycięciu. Ta metoda nie jest szeroko stosowana. Jedynie dwa badania odnotowano łącznie 66 pacjentów [ 97 , 98 ]. Oryginalny opis [ 97 ] składała się z 33 kolejnych chorych leczonych w latach 1936 i 1986 roku i zgłoszonych na 29 pacjentów z co najmniej 5-letniej obserwacji. W każdym badaniu była jedna wtórna amputacji prącia i jeden zgon z powodu raka prącia. W serii Mohsa, 79% zostało wyleczone w ciągu 5 lat [ 97 ]. W drugiej serii, 68% było bez nawrotu po średnio 37 miesięcy i 8% miało nawrót pachwinowy węzłów i zmarł choroby [ 98 ].Miejscowy odsetek nawrotów wyniósł 32% w jednej serii [ 98 ].

6.1.3.3. Glans nawierzchni

Trzy badania wykazały wyniki z żołędzi nawierzchni [ 82 , 99 , 100 ] W sumie 71 pacjentów z CIS lub T1. Zakres Mediana czasu obserwacji w trzech badaniach wynosiło 21-30 miesięcy. Brak zgonów odnotowano specyficzne, stawki wznowy wynosiły 0% [ 99 ], a 6% [ 100 ], bez doniesień o węzłowych nawrotu. Nie zanotowano powikłań.

6.1.3.4. Glansectomy

Wyniki innego stosunkowo nowa technika, glansectomy, odnotowano w trzech badaniach [ 83 , 101 , 102 ], podczas gdy czwarta badaniu odnotowano również na żołędzi zabezpieczonego zabiegu [ 102 ]. W sumie 68 pacjentów z obserwacji 114 miesięcy [ 101 ] i 63 miesięcy [ 102 ] zostały uwzględnione. Jeden z pacjentów (8%) miał wznowy [ 101 ] i sześciu pacjentów (9%) stwierdzono przerzuty węzłowe pachwinowych. Brak zgonów odnotowano specyficzne. Inna grupa zgłoszone 87 pacjentów z sześcioma lokalnej (6,9%), 11 regionalnych (12,6%) i dwa nawroty Systemowego (2,3%), podczas średnim okresie obserwacji wynoszącym 42 miesięcy [ 83 ].

6.1.3.5. Częściowa penektomia

Wyniki częściowe penektomia odnotowano w ośmiu raczej heterogenicznych badaniach [ 87 , 102-108 ] 184 pacjentów z guzami T1-T3, a follow-up z 40-194 miesięcy. Śmiertelność specyficzne Cancer wahała się od 0-27%, przy częstości nawrotów miejscowych, począwszy od 4-50%. 5-letnie stopy OS został zgłoszony przez trzech badaniach i wahała się od 59-89% [ 105 , 106 , 108 ].

6.1.3.6. Podsumowanie wyników technik chirurgicznych

Nie ma wystarczających dowodów, aby sugerować, różnica dotycząca wyników różnych strategii penisa oszczędzające, wszystkie wydają się na ogół wykazują dobre wyniki onkologicznych. Chociaż konserwatywny operacja może poprawić jakość życia (QoL z), wznowa jest bardziej prawdopodobne niż po radykalnym zabiegu, np częściowego penektomia (5-12% vs 5%). W dużej grupie pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym konserwatywne, izolowane wznowy wynosił 8,9%, z 5-letniej choroby specyficzne przeżywalność 91,7%. grade guza, stadium i chłonnych inwazja wydają się być czynnikami ryzyka wznowy miejscowej.

6.1.4. Wyniki radioterapii dla T1 i T2 choroby

Radioterapia pierwotnego guza alternatywnym podejściem do konserwacji narządów z dobrymi wynikami w wybranych pacjentów z T1-2 zmian <4 cm="" font="" nbsp="" rednicy="">109-114 ] (le: 2b). Radioterapia zewnętrzna jest podana przy minimalnej dawce 60 Gy w połączeniu z dawką brachyterapii i brachyterapii w jej postaci własnej [ 110 , 112 ]. Wyniki radioterapii są najlepiej z prącia brachyterapii z lokalnych stawek kontrolnych, począwszy od 70-90% [ 110 , 112 ]. Amerykański Brachyterapia Społeczeństwo i Groupe Européen de Curiethérapie-European Society of Therapeutic radioterapii onkologicznej (ABS-GEC-ESTRO) oświadczenie konsensusu dla prącia brachyterapii zgłaszane dobre ceny nowotworowych sterujące, dopuszczalny zachorowalności i funkcjonalnej narządu zachowanie dla prącia brachyterapii dla T1 i nowotworów T2 prącia [ 115 ]. Stawki wznowy po radioterapii są wyższe niż po częściowym penektomia. Z lokalnego uszkodzenia po radioterapii, chirurgii ratunkowy może osiągnąć kontrolę lokalnym [ 116 ]. Pacjentów ze zmianami> 4 cm nie są kandydatami do brachyterapii.

Typowe powikłań radioterapii obejmuje zwężenia cewki moczowej (20-35%), żołędzi martwicę (10-20%) i późne zwłóknienia jamistych [ 117 ] (LE: 3). Z brachyterapii, meatal Zwężenie występuje w> 40% przypadków.

Tabela 6: Podsumowanie zgłoszonych powikłań i onkologicznych wyników lokalnych zabiegów *

Leczenie	komplikacje	wznowy	Nodal nawrotu	zgonów z powodu nowotworów specyficznych	Referencje
Nd: YAG	Brak doniesień	10-48%	21%	2-9%	[88-91]
CO 2 -laser	Krwawienie, meatal zwężenie obu <1 font="">	14-23%	2-4%	Brak doniesień	[85-87]
Lasery (nieokreślone)	Krwawienie 8%, miejscowe zakażenie 2%	11-26%	2%	2-3%	[93-96]
mikrograficznego chirurgia Mohsa	Zakażenie Local 3%, 6% zwężenie meatal	32%	8%	3-4%	[97,98]
glans nawierzchni	Brak doniesień	4-6%	nie podano	nie podano	[82,99,100]
Glansectomy	Brak doniesień	8%	9%	Brak doniesień	[101,102]
Częściowa penektomia	nie podano	4-13%	14-19%	11-27%	[87,105,106,108]
brachyterapia	Meatal zwężenie> 40%	10-30%	nie podano	nie podano	[109,110,112]
Radioterapia	Zwężenie cewki moczowej 20-35%, 10-20% Glans martwica	nie podano	nie podano	nie podano	[111,114-117]

* Zakresy są najniższe i najwyższe liczba zdarzeń zgłoszonych w różnych seriach.

6.1.5. Podsumowanie zaleceń terapeutycznych dla nieinwazyjnego oraz zlokalizowaną powierzchownie naciekającego raka prącia

6.1.5.1. Leczenie choroby inwazyjnej ograniczonej do corpus gąbczastego / żołędzi (T2)

Całkowita glansectomy, z lub bez szlifowanie cielesnych głowy zaleca [ 103 ] (LE: 3; GR: C). Radioterapia jest opcją (patrz punkt 6.1.6). Częściowa amputacja należy rozważyć u pacjentów niezdolnych do chirurgii rekonstrukcyjnej [ 116 ] (GR: C).

6.1.5.2. Leczenie choroby inwazji ciała jamiste i / lub cewki moczowej (T2 / T3)

Częściowa amputacja guza z marginesem wolna z rekonstrukcją jest standard [ 113 ] (GR: C). Margines chirurgiczny 5 mm jest uważane za bezpieczne [ 83 , 84 ]. Pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą obserwacji. Radioterapia jest jedną z opcji.

6.1.5.3. Leczenie miejscowo zaawansowanym choroby inwazyjnej sąsiednich struktur (T3 / T4)

Są one stosunkowo rzadko (Europa 5%, Brazylia 13%) [ 84 ]. Razem penektomia z krocza urethrostomy jest standardowe leczenie chirurgiczne guzów T3 [ 84 ] (GR: C).

W bardziej zaawansowanej choroby (T4) neoadiuwantowej chemioterapia może być wskazane, po zabiegu w odpowiadających, jak w leczeniu pacjentów ze stałymi powiększonych węzłach pachwinowych (patrz punkt 6.2.4), (GR: C). W przeciwnym razie, radioterapia lub chemioterapia uzupełniająca paliatywnej są opcje (GR: C; patrz rozdziały 6.2.4 i 6.1.6).

6.1.5.4. Wznowy miejscowej po operacji oszczędzającej narządów

Druga procedura narządu zachowania może być wykonywana, jeśli nie jest inwazja jamistych [ 61 , 81 , 84 , 113 ] (GR: C). Dla wymagana jest duża czy wysokie stadium nawrotu, częściowa lub całkowita amputacja [ 117 ] (GR: C). Łącznie falliczny przebudowy mogą być oferowane do pacjentów poddawanych całości / subtotalnej amputacji [ 118 , 119 ].

6.1.6. Wytyczne dotyczące etapu zależny od miejscowego leczenia raka prącia

guza pierwotnego	Użyj leczenie narządów, zachowując w miarę możliwości	LE	GR
Tis	Miejscowe leczenie 5-fluorouracyl lub imikwimodu do powierzchownych uszkodzeń, z lub bez kontroli fotodynamicznej.	3	do
	Ablacji laser CO 2  lub ​​laser Nd: YAG.
	Glans nawierzchni.
Ta, T1a (G1, G2)	Szeroki miejscowe wycięcie z obrzezania CO 2  lub ​​Nd: YAG z chirurgii laserowej obrzezania.	3	do
	Ablacji laser CO 2  lub ​​laser Nd: YAG.
	Glans nawierzchni.
	Glansectomy z operacji rekonstrukcji, z lub bez przeszczepu skóry.
	Radioterapia wiązką zewnętrzną lub brachyterapii dla zmian <4 cm.="" font="">
T1B (G3) i T2 ograniczona na żołądź	Szeroki miejscowe wycięcie oraz chirurgii rekonstrukcyjnej, z lub bez przeszczepu skóry.	3	do
	ablacja laserowa z obrzezania.
	Glansectomy z obrzezania i odbudowy.
	Radioterapia wiązką zewnętrzną lub brachyterapii dla zmian <4 cm="" font="" rednicy.="">
T2 z inwazją jamistych	Częściowa amputacja i odbudowa lub radioterapii wiązką zewnętrzną lub brachyterapii dla zmian <4 cm="" font="" rednicy.="">	3	do
T3 z inwazją cewki moczowej	Częściowe lub całkowite penektomia penektomia z krocza urethrostomy.	3	do
T4 z inwazją innych sąsiednich struktur	Neoadiuwantowej chemioterapii, a następnie w operacji reagowania. Alternatywa: paliatywnej radioterapii.	3	do
Wznowy po leczeniu zachowawczym	Chirurgia Salvage z penisa leczenie oszczędzające w małych nawrotów lub częściowej amputacji.	3	do
	Duży lub wysokim stadium nawrotu: częściowa lub całkowita amputacja.

CO 2 = dwutlenek węgla; Nd: YAG = neodym: itru-aluminiowo-granat.

6.2. Zarządzanie regionalnych węzłach chłonnych

Rozwój limfatycznych przerzutów w raku prącia następuje trasę odwadniania anatomicznych. Pachwinowego i węzłów chłonnych miednicy zapewnić regionalny system odpływowy do penisa, a powierzchowne i głębokie węzły chłonne pachwinowe są pierwszym regionalnym węzłowych grupa manifestować limfatyczny przerzutom, które mogą być jednostronne lub obustronne [ 79 ].

Wszystkie węzły pachwinowe wskaźnikowych wydają się znajdować się w wyższych i środkowych strefach pachwinowych z najbardziej przyśrodkowej górnej strefie [ 80 ]. Nie zaobserwowano drenaż limfatyczny z penisa do dwóch niższych rejonach pachwinie i bez bezpośredniego odprowadzania do węzłów miednicy uwidoczniono. Wyniki te potwierdzają wcześniejsze badania [ 81 , 82 ].

Drugi regionalnych grup węzłów chłonnych po tej samej stronie są węzły chłonne miednicy. Miednicy choroba węzłów chłonnych nie wydaje się występować bez jednostronnym pachwinowej węzłów chłonnych i nie ma żadnych doniesień o zwrotnicy przerzuty z jednej strony do pachwinowego miednicy drugiej stronie. Ponadto z przerzutami do węzłów chłonnych miednicy spread z węzłów do węzłów okołoaortalnych i paracaval jest poza węzłów chłonnych regionalnego systemu drenażowego penisa i jest klasyfikowany jako układową chorobą przerzutową.

Zarządzanie regionalnych węzłów chłonnych ma decydujące znaczenie dla długoterminowego przeżycia pacjenta. Utwardzania można osiągnąć w chorobie przerzutowej ograniczone do regionalnych węzłów chłonnych.Limfadenektomia jest leczeniem z wyboru w pachwinowej przerzutów do węzłów chłonnych (GR: B). Multimodalne leczenie łączenie operacji i polichemioterapię jest często wskazane.

Zarządzanie regionalnych węzłów chłonnych jest etapem zależne. Klinicznie chorych węzłów chłonnych (cN0), choroba micrometastatic występuje u około 25% pacjentów i jest związane z lokalną i stopnia zaawansowania nowotworu. W klinicznie pozytywnych węzłów chłonnych (CN1 / CN2), przerzuty jest wysoce prawdopodobne, i nie ma czasu powinny zostać zmarnowane na kuracji antybiotykowej. Powiększone węzły chłonne pachwinowe stałe (CN3) wymagają multimodalnego leczenia chemioterapii i chirurgii. Nawet jeśli występuje tylko w jednym węźle, penetracji i torebki pozawęzłowe rozszerzenia w przerzutach do węzłów chłonnych niesie wysokiego ryzyka progresji i jest klasyfikowany jako podjednostkę PN3, co wymaga również leczenia multimodalnego.

6.2.1. Leczenie pacjentów z klinicznie zdrowych węzłów chłonnych pachwinowych (cN0)

Ryzyko rozwarstwienia w leczeniu pacjentów z klinicznie zdrowych węzłów chłonnych, w zależności od etapu, gatunku i w obecności lub nieobecności chłonnych inwazji guza pierwotnego w [ 83 ]. Guzy niskiego ryzyka przerzutów są te z powierzchownego raka prącia (PTA, pTis) i niskiej jakości. Guzy PT1 stanowią niejednorodną grupę ryzyka: niskiego ryzyka, jeżeli są dobrze zróżnicowane (pT1G1), grupa średniego ryzyka (pT1G2) [ 84 ] lub wysokiego ryzyka (pT1G3 i wszystkie wyższe stopnie).

Wczesne pachwinowych węzłów chłonnych pacjentów klinicznie przerzutów do węzłów chłonnych jest znacznie lepszy dla długotrwałego przeżycia pacjenta w porównaniu do terapeutycznej limfadenektomii w przypadku wystąpienia nawrotu regionalnych węzłów chłonnych [ 85 , 86 ]. Jedno badanie prospektywne porównanie dwustronnej limfadenektomię, radioterapię i nadzoru klinicznie pacjentów węzłów chłonnych poinformował, że 5-letnie OS był znacznie lepiej z limfadenektomii pachwinowej vs. natychmiastowej pachwinowego radioterapii lub obserwowanego ze strategią nadzoru (74% vs. 66% i 63% odpowiednio) [ 87 ].

6.2.1.1. Nadzór

Nadzór regionalnych węzłów chłonnych niesie ryzyko nawrotu regionalnego wynikające z istniejących później chorobę micrometastatic. Przeżycia pacjenta wynosi ponad 90%, przy wczesnym limfadenektomii i poniżej 40% z limfadenektomii do późniejszego ponownego regionalnej [ 88 , 89 ]. Ryzyko to musi być brane pod uwagę podczas obserwacji i pacjent poinformował. Nadzór może być zalecane jedynie u pacjentów z pTis i PTA rak prącia oraz z odpowiednimi zastrzeżeniami w nowotworach pT1G1 [ 88-90 ]. Warunkiem nadzoru jest dobrą informacją dla pacjenta i przestrzeganie.

6.2.1.2. Inwazyjne węzłowych staging

Inscenizacja pachwinowych węzłów chłonnych cN0 rak prącia wymaga inwazyjną procedurę, ponieważ wszystkie techniki obrazowania (USA, CT, MRI) są niewiarygodne wykluczenie małych i micrometastatic zaangażowanie węzłów chłonnych. Chociaż kryteria CT inne niż wielkość została określona w retrospektywnym wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych, nie zostały one potwierdzone prospektywnie [ 91 ]. Nomogramy są zawodne w przewidywaniu zaangażowanie węzła [ 88 , 92 , 93 ] (LE: 2b). Precyzyjna igły aspiracja cytologia nie wiarygodnie wykluczyć chorobę micrometastatic i nie jest zalecane. Zamiast patologiczne czynniki ryzyka są wykorzystywane do stratyfikacji chorych do węzłów chłonnych [ 86 , 94 ] (LE: 2b).

Istnieją dwa inwazyjne procedury diagnostyczne, których skuteczność jest oparte na dowodach: zmodyfikowany pachwinowych węzłów chłonnych (mILND) i dynamiczny biopsji węzła wartowniczego (DSNB). Oba są standardowe podejścia do inwazyjnej diagnostyce węzłów chłonnych pachwinowych klinicznie pacjentów przerzutów do węzłów chłonnych.

Zmodyfikowany ILND to standardowe podejście chirurgiczne. Zarówno powierzchownych węzłów chłonnych pachwinowych z co najmniej centralny i oba przełożonego strefy Daseler usuwane są dwustronnie [ 79 , 95 ] (LE: 3), pozostawiając po sobie żyły odpiszczelowej.

Dynamiczny biopsji węzeł wartowniczy (DSNB) opiera się na założeniu, że podstawowa drenaż limfatyczny na raka prącia początkowo trafia do jednego lub niewielu pachwinowych węzłów wskaźnikowych na każdej bocznej przed dalszego rozpowszechniania do bardziej pachwinowych węzłów. Technet-99m (Tc99m) nanocolloid wstrzykuje wokół prącia miejscu raka na dzień przed zabiegiem; błękit patentowy może być podawany, jak również przed operacją.Sonda do wykrywania promieniowania gamma jest stosowany śródoperacyjnie do wykrywania węzeł wartowniczy w 97% przypadków. Protokół został znormalizowany do rutynowego stosowania i ma krótką krzywą uczenia się [ 96 ] (GR: B). DSNB ma zgłoszoną przez wysoką czułość (90-94%) [ 96 , 97 ] (LE: 2b). Zsumowane meta-analizy 18 badań zebrano czułość wynosiła 88%, co wzrosła do 90%, z dodatkiem błękit patentowy [ 98 ].

Obie metody inwazyjnej regionalnym inscenizacji węzłów chłonnych u chorych cN0 może przegapić choroby micrometastatic prowadzącą do ponownego regionalnym i znacznie zmniejszyć długoterminowe przeżycie [ 85]. Fałszywie ujemnych może być tak wysoka jak 12-15% dla DSNB, nawet w zaawansowanych centrów [ 89 , 90 ].Fałszywie ujemne tempo mILND jest nieznany. Pacjent musi być poinformowany o ryzyku fałszywie ujemnych konsekwencji i metoda używana. Jeśli przerzuty do węzłów chłonnych jest w obu metodach stwierdzono, wskazane jest po tej samej stronie radykalna pachwinowych węzłów chłonnych.

6.2.2. Leczenie pacjentów z wyczuwalnymi pachwinowych węzłów (CN1 / CN2)

Z jedno- lub dwustronnych wyczuwalnych węzłów chłonnych pachwinowych (CN1 / CN2), przerzuty do węzłów chłonnych jest bardzo prawdopodobne, a tradycyjna rada kliniczne przepisać antybiotykoterapii wykluczyć powiększenia węzłów chłonnych z powodu infekcji nie jest już prawidłowy. Zamiast właściwe rozpoznanie i leczenie onkologiczne powinny być podjęte niezwłocznie, zanim nastąpi dalsze rozprzestrzenianie się przerzutów. W wątpliwych przypadkach klinicznie, USG biopsja aspiracyjna cytologia jest opcja [ 120 ].

Z namacalnie powiększonych węzłów chłonnych pachwinowych, dodatkowa postoju przy użyciu obrazowania nie jest użyteczne, z wyjątkiem pacjentów bardzo otyłych. Jednak CT lub MRI może dostarczyć informacji na temat stanu węzłów chłonnych miednicy.  18 F-FDGPET / CT może zidentyfikować dodatkowych przerzutów u pacjentów z dodatnim węzłów chłonnych [ 121 ]. Dynamiczny biopsji węzła wartowniczego (DSNB) nie jest wiarygodne u pacjentów z namacalnie powiększonych węzłów pachwinowych i podejrzanych chłonnych i nie powinny być używane [122 ] (LE: 3).

6.2.2.1. Radical pachwinowych węzłów chłonnych

Klinicznie pacjentów pozytywnych węzłów chłonnych, inscenizacja chirurgiczne limfadenektomii pachwinowej przez wskazany. Śródoperacyjnych mrożone sekcje mogą być wykorzystywane w celu potwierdzenia przerzuty węzłów chłonnych po tej samej stronie, dla których radykalna pachwinowych węzłów chłonnych jest konieczne [ 79 , 84 ].

Radical pachwinowych węzłów chłonnych niesie znaczną chorobowość z powodu upośledzenia drenaż limfatyczny z nóg i często problematyczne gojeniem ran. Zachorowalność może być tak wysokie jak 50%, [ 123 ] w obecności istotnych czynników ryzyka, takich jak wskaźnik masy ciała wzrosła. Jednakże, nowsze badania są przedstawione niższych stanów chorobowych o około 25% [ 124 , 125 ], (le: 2b). Terapeutyczne radykalna pachwinowych węzłów chłonnych może być ratowania życia i nie powinien być w pełni wykorzystany ze strachu związanego chorobowości [ 126 ]. Lymph node gęstości jest czynnikiem prognostycznym [ 127 ].

Obchodzenie się tkanka musi być skrupulatny i uwzględniać brak mięśni gładkich w ścianach naczyń limfatycznych. Limfatycznych dlatego nie może być electrocoagulated i musi być zamknięty przez ligację lub ewentualnie liberalnej zastosowania zacisków [ 128 , 129 ]. Chorobowość pooperacyjna zmniejsza się o dodatkowe środki w celu poprawy odwodnienia, takich jak pończochy, bandażowanie, pachwinowych opatrunków ciśnienia lub ssania próżniowego [ 130 ] i antybiotyków profilaktycznych. Zaawansowane przypadki mogą wymagać chirurgii rekonstrukcyjnej do zamykania ran podstawowej.

Najczęściej zgłaszanymi powikłania w ostatniej serii były zakażenia ran (1,2-1,4%), martwica skóry (0.6-4.7%), obrzęk limfatyczny (5-13.9%) oraz formacji lymphocoele (2.1-4%) [ 124 , 125 ].

Laparoskopowa i robota wspomaganego pachwinowych węzłów chłonnych jest możliwe, ale nie może dostarczyć żadnych korzyści [ 131-134 ].

6.2.2.2. Miednicy limfadenektomia

Pacjenci z zajętymi węzłami chłonnymi miednicy mają gorsze rokowanie w porównaniu do chorych z przerzutami do węzłów chłonnych tylko pachwinowego (5-lat CSS 71,0% vs. 33,2%) [ 135 ]. W tym samym badaniu z pacjentami 142 węzłów chłonnych, znaczące czynniki ryzyka przerzutów do węzłów chłonnych miednicy była liczba zajętych węzłów pachwinowych (3 cut-off), średnica pachwinowych węzłów przerzutowych (cut-off 30 mm) i pozawęzłowe przedłużenia.Odsetek miednicy przerzutami do węzłów chłonnych wynosiła 0%, bez żadnego z tych czynników ryzyka, a 57,1% z wszystkich trzech czynników ryzyka [ 135 ].

Jeśli dwóch lub więcej pozytywnych węzłów chłonnych lub jeden węzeł z extracapsular rozszerzenia (podjednostkę PN3), znajdują się jednostronnie, wskazane jest po tej samej stronie węzłów chłonnych miednicy. Nie ma bezpośredniego drenaż limfatyczny z nowotworów prącia do węzłów chłonnych miednicy [ 136 ] oraz węzłów chłonnych nie jest więc wskazane, jeśli nie ma zaangażowanie pachwinowych węzłów na tej stronie. To zalecenie opiera się na badaniu, w którym wskaźnik pozytywnych węzłów miednicy zostało uznane za 23% przypadków z więcej niż dwóch pozytywnych pachwinowych węzłów i 56% u osób z więcej niż trzech pozytywnych pachwinowych węzłów, lub jeśli nie było extracapsular zaangażowanie w co najmniej jeden pachwinowych węzłów [ 84 , 137 ] (LE: 2b).

Miednicy węzłów chłonnych mogą być wykonane jednocześnie lub w procedurze wtórnym po ostatecznym histologii. W przypadku dwustronnych rozwarstwienie miednicy jest wskazane, można wykonać poprzez nacięcie linii środkowej nadłonowego zaotrzewnowej. Ważne jest, aby unikać niepotrzebnych opóźnień czy te procedury są wskazane [ 138 ].

6.2.2.3. Leczenie uzupełniające

U pacjentów z chorobą PN2 / podjednostkę PN3, chemioterapia uzupełniająca jest zalecana [ 139 ] (GR: C) (patrz punkt 6.3.1). To dlatego, że retrospektywne badania wykazały długoterminowe przeżycie bez choroby o 84% u pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych z uzupełniającej chemioterapii po radykalnej operacji węzłów chłonnych vs 39% w grupie kontrolnej historycznych bez chemioterapii po limfadenektomii [ 139 ].

Chociaż adiuwantem radioterapii został użyty po limfadenektomii pachwinowej, dane są bardzo ograniczone i nie jest zalecane (patrz punkt 6.2.5). Nie ma danych dla przedoperacyjnej radioterapii pachwinowego.

6.2.3. Leczenie pacjentów ze stałymi pachwinowych węzłów (CN3)

przerzuty występuje zawsze w takich przypadkach. Wystawienie przez klatki piersiowej, brzucha i miednicy CT należy ocenić obecność dalszych narządów miednicy mniejszej węzłowych i ogólnoustrojowej choroby z przerzutami. W klinicznie jednoznacznych przypadkach weryfikacja przez histologiczne biopsji nie jest wymagane. Rzadkie przypadki wszelką wątpliwość wymaga wycięcie lub biopsję rdzeniową igły.

Ci pacjenci mają złe rokowanie i jest mało prawdopodobne, aby się wyleczyć chirurgicznie sam. Upfront operacja nie jest zalecane (GR: B), ponieważ nie jest lecznicza i zazwyczaj destrukcyjne. Multimodalne leczenie chemioterapii przedoperacyjnej następnie radykalnej limfadenektomii w klinicznie reagujących przypadkach zaleca się [140-142 ]. Ankietowanym przedoperacyjnej chemioterapii po zabiegu chemioterapii donoszono, aby osiągnąć długoterminowe przeżycie w 37% przypadków [ 140 ]. Nie mogą być indywidualne pacjenci z powodów dla chirurgii ustalonymi następnie uzupełniającego leczenia.

6.2.4. Zarządzanie węzłów chłonnych nawrotu

Pacjenci z nawrotem po regionalnego nadzoru powinny być traktowane podobnie do pacjentów z pierwotną chorobą CN1 / CN2 (patrz punkt 6.2.2). Pacjenci z nawrotem regionalnym następujące negatywnej inwazyjnej inscenizacji DSNB lub zmodyfikowanej limfadenektomii pachwinowej już nieuporządkowany pachwinowy drenaż limfatyczny i są w dużym ryzykiem progresji przerzutów nieregularnym. Pacjenci z nawrotem po pachwinowej węzłów terapeutycznej limfadenektomii pachwinowej radykalnej posiada 5-letni kurs CSS o 16% [ 143 ].

Nie ma dowodów na najlepsze zarządzanie w takich przypadkach. Multimodalne leczenie neoadiuwantową i / lub uzupełniającej chemioterapii po operacji węzłów chłonnych zaleca radykalna.

6.2.5. Rola radioterapią w leczeniu przerzutów do węzłów chłonnych

Zastosowanie radioterapii chorób węzłowego następująco tradycji i single-instytucja polityki i nie opiera się na dowodach.Pomimo braku danych, radioterapia jest szeroko stosowany w niektórych krajach europejskich do zarządzania regionalnego przerzuty węzłów chłonnych w raku prącia.

Nie odnotowano, że neoadiuwantowej lub adiuwantowej radioterapii onkologicznej poprawia rokowanie u węzłów chłonnych raka prącia [ 144 ]. Jeden prospektywne badanie stwierdzili, że pachwinowych węzłów rozwarstwienie była lepsza pachwinowego radioterapii [ 145 ]. W innym badaniu odnotowano słabe długoterminowe przeżycie u chorych z uzupełniającym pachwinowego i radioterapii miednicy [ 146 ]. Chemioterapia donoszono o wiele lepszy od radioterapii adjuwantowej po radykalnej limfadenektomii pachwinowej u pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych w jednej serii retrospektywnego [ 139 ]. Korzystanie z National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology i wynikami końcowymi (SEER) w bazie programu, wyniki leczenia z 2,458 pacjentów chorych na raka prącia leczonych albo samego zabiegu lub operacji powiększonej EBRT wykazały, że dodanie uzupełniającej radioterapii "miał ani szkodliwe ani też korzystny wpływ na CSS "[ 147 ].

Ze względu na brak dowodów na ogół nie jest zalecane radioterapią w leczeniu przerzutów do węzłów chłonnych raka prącia. Radioterapię profilaktyczne choroby cN0 nie jest wskazane. Adiuwant pachwinowej radioterapia mogą być traktowane jako opcja w wybranych pacjentów z extracapsular przedłużacza węzłowych (CN3) lub jako leczenie paliatywne choroby chirurgicznie irresectable.

6.2.6. Wytyczne do strategii leczenia przerzutów węzłowych

Regionalne węzły chłonne	Zarządzanie regionalnych węzłów chłonnych ma podstawowe znaczenie w leczeniu raka prącia	LE	GR
Nie wyczuwalne węzły pachwinowe (cN0)	Tis, Ta G1, T1G1: nadzór.	2a	b
	> T1G2: inwazyjne węzłów chłonnych postoju przy obustronnej limfadenektomii pachwinowej zmodyfikowaną lub DSNB.	2a	b
Wyczuwalne węzły pachwinowe (CN1 / CN2)	Radical pachwinowych węzłów chłonnych.
Stałe węzły chłonne pachwinowe (CN3)	chemioterapii neoadiuwantowej następnie radykalnej limfadenektomii pachwinowej w reagujących.
powiększenie węzłów chłonnych miednicy	Po stronie guza węzłów chłonnych miednicy, jeśli dwa lub więcej węzły pachwinowe są zaangażowane po jednej stronie (PN2), a jeśli extracapsular węzłowych przerzutów (podjednostkę PN3) jest potwierdzone.	2a	b
chemioterapia	U pacjentów PN2 / podjednostkę PN3 po radykalnej limfadenektomii.	2b	b
Radioterapia	Nie stosować do leczenia choroby węzłów chłonnych w raku prącia.

DSNB = dynamic biopsji węzła wartowniczego.

6.3. Chemioterapia

6.3.1. Chemioterapia uzupełniające u pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych po radykalnej limfadenektomii pachwinowej

Multimodalne leczenie może poprawić wynik pacjenta w wielu typach nowotworów. Chemioterapia po resekcji przerzutów do węzłów chłonnych w raku prącia odnotowano w kilku małych i heterogenicznych serii [ 140 , 148-151 ].Porównując różne badania kliniczne na małą skalę jest najeżona trudnościami.

Wartość uzupełniającej chemioterapii po radykalnym pachwinowego limfadenektomii w leczeniu raka prącia do węzłów chłonnych wykazano włoskiej grupy, który zgłosił długoterminowe przeżycie bez choroby (DFS) o 84% w 25 kolejnych pacjentów leczonych 12 pomocniczych tygodniowych kursach winkrystyna, bleomycyna i metotreksat (VBM) w okresie 1979-1990 i porównał to do historycznej grupie kontrolnej 38 kolejnych chorych z przerzutami do węzłów chłonnych radykalnej limfadenektomii (wyco- lub bez adiuwanta pachwinowego radioterapii), który osiągnął stopę DFS z tylko 39% [ 140 ].

Ta grupa opublikowała również wyniki schematu chemioterapii uzupełniającej do radykalnej limfadenektomii w etapie pacjentów otrzymujących pN2-3 trzy kursy z cisplatyną i 5-FU, którego używał od 1991 roku z mniejszą toksyczność, a nawet lepsze wyniki w porównaniu z VBM [ 150 ] ( LE: 2b). Ta sama grupa używa adiuwant schematu taksoidów od 2004, cisplatynę, 5-zastosowaniem fluorouracylu (5-FU) oraz paklitaksel lub docetaksel (TPF), u 19 pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych otrzymania 3-4 cykle TPF po resekcji PN2 choroba -3 [ 151 ]. Spośród tych pacjentów, 52,6% było wolne od choroby po Mediana czasu obserwacji od 42 miesięcy i tolerancja była dobra.Wyniki leczenia uzupełniającego z paklitakselem i cisplatyną również poprawę wyników [ 152 ].

Zaleca się stosowanie adiuwantu chemioterapii, a zwłaszcza, gdy podawanie potrójnej chemioterapii jest możliwe, a wyleczenie jest skierowany do (le: 2b). Brak danych dla uzupełniającego chemoterapii raka prącia w stopniu PN1 są dostępne. Podawanie w terapii adjuwantowej w chorobie Pn1 Dlatego zaleca się tylko w badaniach klinicznych.

6.3.2. Zastosowanie neoadjuwantowej chemioterapii u pacjentów z ustalonymi lub nawrotem pachwinowych węzłów

Nieporęczne pachwinowej powiększenie węzłów chłonnych (CN3) wskazuje obszerny limfatyczny przerzuty.Podstawowa operacja węzłów chłonnych na ogół nie jest zalecane (GR: B). Całkowitej resekcji chirurgicznej jest mało prawdopodobne, a tylko niewielu pacjentów skorzysta z zabiegu sama.

Bardzo ograniczone dane są dostępne w chemioterapii przedoperacyjnej przed operacją węzłów chłonnych pachwinowych. Takie podejście umożliwia wczesne leczenie prawdopodobnej choroby ogólnoustrojowej iw dół inscenizacji pachwinowego choroby węzłów chłonnych. Pełne leczenie chirurgiczne jest możliwe z dobrą odpowiedzią kliniczną.

Wyniki były skromne w badaniach retrospektywnych 5-20 pacjentów leczonych bleomycyną winkrystyna-metotreksat (NMP) i bleomycyna-metotreksat-cisplatyny (BMP) leczenia [ 141 , 142 , 153 ] oraz w badaniu potwierdzającym BMP z Southwest Oncology Group [ 154 ]. Jednakże, toksyczność związaną z leczeniem była nie do przyjęcia ze względu na śmiertelność związana bleomycyną.

Cisplatyna / 5-FU (PF) chemioterapia osiągnąć szybkość reakcji 25-50%, bardziej akceptowany w [ 155 ,156 ]. Przez okres 30 lat, pięć różnych schematów chemioterapii neoadiuwantowej użyto u 20 pacjentów [ 79 ], z długoterminowego przeżycia u 37% respondentów, którzy chemioterapii operowanych. W Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka studiować 30.992, 26 pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub z przerzutami choroby chemioterapię irynotekan i cisplatyny. Chociaż badanie nie spełniały pierwszorzędowy punkt końcowy (odsetek odpowiedzi), były trzy przypadki patologicznie pełnych remisji (PCR) [ 157 ].

Faza II badania oceniano leczenia czterech cyklach indukcyjnej, cisplatyna, paklitaksel i ifosfamid (TIP).Obiektywne odpowiedzi obserwowano u 15/30 pacjentów, w tym trzech reakcji PCR, który był nieznacznie istotnym predyktorem przeżycia. Szacunkowa mediana czasu do progresji (TTP) wynosiła 8,1 miesięcy, a mediana OS wynosiła 17,1 stopa miesięcy [ 158 ] (LE: 2a).

Podobieństwa między prącia SCC i głowy i szyi SCC doprowadziły do oceny raka prącia w chemioterapii ze skutecznością w głowy i szyi SCC, w tym taksany. Połączenie cisplatyny i 5-FU i taksany jest stosowany w terapii uzupełniającej indukcyjnej i [ 151 ]. Ogólny odsetek obiektywnych odpowiedzi o 44% stwierdzono u 28 pacjentów leczonych neoadjuvantly, w tym 14% PCR (LE: 2b).

Podobnie, Cancer Research UK badanie II fazy z TPF (używając tylko docetaksel) zgłosił obiektywną odpowiedź 38,5% u 29 pacjentów miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym, chociaż badanie nie spełniały pierwszorzędowy punkt końcowy. Jednakże, nie było znacznej toksyczności [ 159 ] (LE: 2a).

Ogólnie rzecz biorąc, te wyniki potwierdzają zasadność stosowania przedoperacyjnej chemioterapii u pacjentów z nieoperacyjnym, ustalonej choroby węzłów chłonnych, zwłaszcza z potrójnej kombinacji, łącznie z cisplatyną i taksanu, gdy jest to możliwe (LE: 2a; GR: B).

Nie ma prawie żadnych danych dotyczących radiochemioterapię z chirurgii węzłów chłonnych w raku prącia. Radiochemioterapia powinny być oferowane wyłącznie w badaniach klinicznych [ 160 ].

6.3.3. Chemioterapia paliatywna w zaawansowanej i nawrotową chorobą

Niedawne badanie retrospektywne indywidualnych danych pacjentów z 140 mężczyzn z zaawansowanym prącia NIK poinformował, że przerzutami do narządów miąższowych i jest status ECOG wydajność> 1 były niezależnymi czynnikami prognostycznymi oraz że schematów zawierających cisplatynę miał lepsze wyniki niż schematów non-cisplatyna opartych po korekcie czynników prognostycznych [ 161 ] (LE: 3).

W praktyce klinicznej Jednak schematy chemioterapii pierwszego rzutu są zmienne. Zanim wprowadzono taksany, dane były ograniczone przez nielicznie, heterogeniczność pacjenta i jego retrospektywny charakter (z wyjątkiem badania EORTC [ 157 ]). Wstępne wskaźniki odpowiedzi wahał się od 25% do 100%, z nielicznymi przedłużonym odpowiedzi i niewielu długoterminowych ocalałych. Wprowadzenie taksanów w chemioterapii raka prącia zwiększyło aktywność i skuteczność schematów stosowanych [ 79 , 141 , 142 , 152-159 , 162 ].

Nie ma praktycznie żadnych danych na temat chemioterapii drugiego rzutu w leczeniu raka prącia. Jeden z raportów z wykorzystaniem drugiej linii paklitakselu w monoterapii zgłosił początkową szybkość reakcji poniżej 30%.Dlatego też może to być rozsądny wybór jednak żaden z pacjentów nie przeżyło [ 163 ] (LE: 2A GR: B). Co ciekawe, korzyści zaobserwowano poprzez połączenie cisplatyny z gemcytabiną [ 164 ] (LE: 4).

6.3.4. Chemioterapia dotętnicze

Chemioterapia dotętnicze został przetestowany w miejscowo zaawansowanym przypadkach, zwłaszcza cisplatyną i gemcytabiną w małej serii przypadków [ 165-168 ]. Oprócz ograniczonej odpowiedzi klinicznej, wynik nie był znacznie lepszy.

6.3.5. Terapia celowana

Leki ukierunkowane są stosowane jako leczenie drugiego rzutu i może być uznane jako leczenie w monoterapii w przypadku materiałów ogniotrwałych. Anty-receptor naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) skierowane w monoterapii został przetestowany w EGFR jest wyrażona w prącia SCC [ 165 , 166 ], a także zakłada podobieństwa głowy i szyi SCC [ 166 , 167 ]. Nie było innych badaniach, w szczególności przeciwciała anty-EGFR, przeciwciała monoklonalne, panitumumab i cetuksymabu. Niektóre aktywność inhibitorów kinazy tyrozynowej Donoszono również [ 168 ]. Dalsze badania kliniczne, konieczne są (LE: 4).

6.3.6. Wytyczne dla chemioterapii u chorych na raka prącia

zalecenia	LE	GR
Traktować chemioterapii adjuwantowej (3-4 cykli z TPF) u pacjentów z guzami pN2-3.	2b	do
Traktować chemioterapii przedoperacyjnej (4 cykle z cisplatyną i schematu taksoidami), a następnie radykalnego zabiegu chirurgicznego u chorych z nieoperacyjnych lub nawracających przerzutów do węzłów chłonnych.	2a	b
U pacjentów z chorobą układową i ograniczoną obciążeniem przerzutami, leczenia chemioterapią.	3	do

TPF = cisplatyna, 5-fluorouracyl, paklitaksel

7. DALSZE DZIAŁANIA

7.1. Uzasadnieniem dla kontynuacji

Wczesne wykrycie nawrotu w okresie obserwacji zwiększa prawdopodobieństwo leczenia radykalnego. Wznowy nie znacznie zmniejszyć długoterminowe przeżycie, jeśli skutecznie leczone. W przeciwieństwie do tego, choroba rozprzestrzeniła się do pachwinowych węzłów chłonnych znacznie zmniejsza szybkość długotrwałego przeżycia choroby specyficzne. Follow-up jest również ważne w wykrywaniu i leczeniu powikłań związanych z leczeniem.

Lokalne lub regionalne węzłowe nawroty występują zazwyczaj w ciągu 2 lat od pierwotnego leczenia [ 79 ].Po upływie 5 lat, wszystkie były albo nawroty miejscowe wznowy lub nowych zmian pierwotnych [ 79 ]. Wyniki te potwierdzają intensywny follow-up schematu w ciągu pierwszych 2 lat, z mniej intensywnej obserwacji po to w sumie co najmniej 5 lat. Follow-up po 5 lat mogą zostać pominięte u pacjentów zmotywowanych niezawodnie stanie nadal przeprowadzać regularne rachunek sumienia [ 79 ].

7.1.1. Kiedy i jak follow-up

U pacjentów z ujemnym pachwinowych węzłów po leczeniu miejscowym, follow-up powinien obejmować badanie fizykalne penisa i pachwiny do wznowy miejscowej i / lub regionalnym. Dodatkowe obrazowania ma sprawdzoną korzyści.

Następcze zależy również od podstawowej metody leczenia. Histologia z żołędzi powinny być uzyskiwane w celu potwierdzenia statusu obszaru wolnego od choroby po ablacji laserowej lub miejscowego chemioterapii.

Po potencjalnie leczniczych do leczenia przerzutów do pachwinowych węzłów chłonnych, CT albo MRI obrazowanie do wykrywania choroby układowej należy przeprowadzić w 3-miesięcznych odstępach czasu w ciągu pierwszych 2 lat, tak że pacjenci mogą korzystać z uzupełniającym chemioterapii.

Chociaż wciąż rzadko mogą wystąpić późne wznowy, zagrażające życiu przerzuty się bardzo nietypowe po 5 latach. Oznacza to regularna kontynuacja może być zatrzymany po 5 latach, pod warunkiem, że pacjent rozumie potrzebę niezwłocznego powiadamiania o wszelkich lokalnych zmian [ 169 ]. U pacjentów mało prawdopodobne, aby samodzielnie zbadać długoterminowego follow-up może być konieczne.

7.1.2. Nawrót guza pierwotnego

Wznowy jest bardziej prawdopodobne, ze wszystkimi rodzajami miejscowym leczeniu narządów do konserwacji, to znaczy po miejscowym wycięciu, laseroterapii, brachyterapii i związanych terapii. Jest jednak mało prawdopodobne, aby zwiększyć ryzyko zgonu z powodu choroby, w przeciwieństwie do wznowy regionalnej [ 79 , 170 ]. Wznowa wystąpiła w ciągu pierwszych 2 lat do 27% pacjentów leczonych penisa zachowaniu warunków [ 171 ]. Po częściowym penektomia ryzyko wznowy wynosi około 4-5% [ 79 , 170 , 171 ].

Wznowy jest łatwo wykryte przez badanie fizykalne przez samego pacjenta lub jego lekarza. Edukacja pacjenta jest istotną częścią działań następczych, a pacjent powinien być wezwany do odwiedzenia specjalisty, jeśli jakieś zmiany są widoczne.

7.1.3. Nawrót Regionalnego

Większość nawrotów regionalne wystąpić w ciągu pierwszych 2 lat od diagnozy i leczenia, niezależnie od tego, czy strategia nadzoru zostały wykorzystane lub zarządzania oparte węzła wartowniczego lub zmodyfikowane pachwinowy limfadenektomii.

Chociaż mało prawdopodobne, po 2 latach może nastąpić nawrót regionalny niespodziewanie. Dlatego mądry, aby kontynuować ścisłą kontynuację u tych pacjentów, u których samobadanie jest bardzo ważne [ 172 ].Najwyższy wskaźnik nawrotu regionalnego (9%) występuje u chorych leczonych z zastosowaniem strategii nadzoru, a najniższy jest u pacjentów, którzy przeszli inwazyjną węzłową inscenizacji limfadenektomii pachwinowej zmodyfikowaną lub DSNB i której węzły chłonne były ujemne (2,3%).

Korzystanie z USA i biopsja aspiracyjna cytologii (FNAC) w podejrzanych przypadkach poprawił wczesną wykrywalność nawrotu regionalnej [ 67 , 172 , 173 ]. Brak danych uzasadniających rutynowe stosowanie CT lub MRI dla obserwacji węzłów regionalnych.

Pacjenci, którzy mieli leczenia chirurgicznego przerzutów do węzłów chłonnych bez leczenia uzupełniającego mają zwiększone ryzyko nawrotu regionalnego 19% [ 79 ]. Nawrót regionalna wymaga terminowego traktowania przez radykalnej limfadenektomii pachwinowej i leczenia uzupełniającego (patrz rozdział 6).

7.1.4. Wytyczne do dalszych działań w zakresie leczenia raka prącia

	Interwał obserwacji		Badania i badania	Minimalny czas trwania obserwacji	GR
	lata 1-2	lata 3-5
Zalecenia dotyczące obserwacji guza pierwotnego
Zachowujący prącia leczenie	3 miesiące	6 miesięcy	Zwykły lekarz lub samobadanie.Powtórzyć biopsję po miejscowym lub laserowego leczenia CIS.	5 lat	do
Amputacja	3 miesiące	1 rok	Zwykły lekarz lub samobadanie.	5 lat	do
Zalecenia dotyczące obserwacji pachwinowych węzłów chłonnych
Inwigilacja	3 miesiące	6 miesięcy	Zwykły lekarz lub samobadanie.	5 lat	do
PN0 przy początkowym leczeniu	3 miesiące	1 rok	Zwykły lekarz lub samobadanie.Ultradźwięki z BAC opcjonalnym.	5 lat	do
pN + przy początkowym leczeniu	3 miesiące	6 miesięcy	Zwykły lekarz lub samobadanie. USG z FNAC opcjonalne, CT / MRI opcjonalne.	5 lat	do

CIS = rak in situ; CT = tomografia komputerowa; BAC = fine-igłowa biopsja aspiracyjna;

FNAC = drobno igły aspiracja cytologia; MRI = rezonans magnetyczny.

7.2. Jakość życia

7.2.1. Konsekwencje po leczeniu raka prącia

U pacjentów z długotrwałego przeżycia po leczeniu raka prącia, zaburzenia seksualne, oddawaniu moczu i problemów kosmetycznych wygląd prącia może niekorzystnie wpływać na pacjenta QoL [ 174 ]. Jest bardzo mało danych na funkcje rozrodcze i jakości życia po leczeniu raka prącia.

7.2.2. Aktywność seksualna a jakość życia po leczeniu laserem

Retrospektywna wywiadu opartego Szwedzkie badania po zabiegu laserowym prącia CIS [ 93 ] W 58/67 pacjentów, którzy przeżyli ze średnią wieku 63 lat, z których 46 uczestniczyło, odnotowano znaczny spadek w niektórych praktykach seksualnych, takich jak ręcznej stymulacji, pieszcząc i fellatio, ale ogólny poziom zadowolenia z życia ogólnie włącznie z ich natury seksu, podobne do tego z ogólnej populacji szwedzkiej.

W dużym badaniu na CO 2  obróbki laserowej rak prącia w 224 pacjentów zgłaszało żadnych problemów z funkcją erekcji lub funkcji seksualnych po zabiegu [ 85 ]. W innym badaniu [ 96 ], ma zaburzenia seksualne wystąpiły u 19 pacjentów leczonych.

7.2.3. Aktywność seksualna po żołędzi nawierzchni

W jednym badaniu z udziałem 10 pacjentów [ 99 ], 7/10 wypełnionych kwestionariuszy (International Index of Erectile Function

[IIEF-5], a nie potwierdzone Kwestionariusz 9-item) na ich 6-miesięcznej obserwacji wizyty. Nie stwierdzono zaburzenia erekcji według mediany IIEF-5 notą 24. Wszyscy pacjenci, którzy byli aktywni seksualnie przed zabiegiem byli aktywni ponownie w ciągu 3-5 miesięcy. Zgodnie z (nie potwierdzony) kwestionariusz, 7/7 pacjentów stwierdzono, że wrażenie na czubku penisa był albo nie różni się lub lepiej po zabiegu i że mieli erekcji w ciągu 2-3 tygodni od zabiegu. Sześć z siedmiu pacjentów miał stosunek seksualny w ciągu 3 miesięcy od zabiegu i 5/7 pacjenci uważali, że ich życie seksualne uległy poprawie. Ogólnie satysfakcji pacjenta z żołędzi nawierzchni była wysoka.

7.2.4. Aktywność seksualna po glansectomy

Dwa badania podano funkcji seksualnych po glansectomy [ 101 , 102 ]. W jednym badaniu (n = 68) z niejasnym metodologii [ 101 ], 79% nie wystąpiły spadek spontanicznej erekcji, sztywności i zdolności penetracji po zabiegu, natomiast 75% potwierdziło odzyskanie orgazmu. W innym badaniu [ 102 ], wszystkich 12 pacjentów wróciło do "normalnej" aktywności seksualnej 1 miesiąc po zabiegu.

7.2.5. Funkcja seksualna po częściowym penektomia

Funkcji seksualnych po częściowym penektomia została zgłoszona przez trzech badaniach [ 175-177 ]. Kwestionariusz IIEF zastosowano u 18 pacjentów ze średnią wieku 52 lat [ 175 ]. Wyniki pooperacyjne były statystycznie gorsze dla wszystkich domenach funkcji seksualnych po częściowym penektomia. Po zabiegu, 55,6% pacjentów miało erekcji, który pozwalał stosunek seksualny. U pacjentów, którzy nie wznowił stosunek seksualny po częściowym penektomia, 50% było wstydzić swojego małego penisa i brakujących żołędzi, podczas gdy jedna trzecia obwiniani powikłania chirurgiczne. Spośród tych, którzy wznowione stosunki seksualne, 66,7% respondentów z tej samej częstotliwości i poziomu aktywności seksualnej, jak przed zabiegiem, a 72,2% w dalszym ciągu mieć wytrysk i orgazm za każdym razem mieli aktywność seksualną. Ogólnie rzecz biorąc, tylko 33,3% utrzymały przedoperacyjną częstotliwość współżycia seksualnego i byli zadowoleni ze swojego życia seksualnego.

"Całościowy seksualna Funkcjonowanie Kwestionariusz" został użyty w 14/18 pacjentów z medianą czasu od zabiegu 11,5 miesięcy (zakres 6-72) [ 176 ]. Przed operacją wszyscy pacjenci mieli normalnej erekcji i stosunek co najmniej raz w miesiącu. W 9/14 pacjentów, funkcjonowanie seksualne było "normalne" lub "nieznacznie spadła", natomiast 3/14 pacjentów nie miał stosunek seksualny po zabiegu. Alei  i wsp.  Wykazały poprawę erekcji w czasie [ 177].

7.2.6. Jakość życia po częściowym penektomia

Kilka instrumentów jakościowe i ilościowe zostały wykorzystane do oceny zachowania i psychologiczne "korektę" i "aktywność społeczną" jako QoL wskaźników [ 176 ]. Pacjenci zgłaszali obawy okaleczenia i utraty przyjemności seksualnej, a także strach przed śmiercią i co to oznacza dla ich rodzin. Pacjenci powiedział rodziny i partnerów były ważne w pokonywaniu trudności po zabiegu. W badaniu nie stwierdzono istotnych poziom lęku i depresji na GHQ-12 (General Health Questionnaire) i miał skalę (Hospital Anxiety i depresja Scale), "Działalność społeczna" pozostała taka sama po zabiegu pod względem warunków życia, życia rodzinnego i społecznego interakcje.

7.3. Całkowita przebudowa falliczny

Jest bardzo ograniczone dane dotyczące całkowitej rekonstrukcji falliczny [ 118 , 178 , 179 ] po pełnym lub prawie całkowitej amputacji prącia. Nie jest możliwe, aby przywrócić funkcję. Kosmetycznie dopuszczalne wyniki są dostępne.

7.4. Opieka Specjalistyczna

Jest to możliwe do wyleczenia prawie 80% chorych na raka prącia, na wszystkich etapach. Jeśli jest to możliwe, organy, zachowując leczenie powinno być oferowane [ 48 ], ponieważ umożliwia lepszą QoL i funkcji seksualnych niż z częściowym penektomia. Pacjenci powinni być określane doświadczonego centrum. Pomoc psychologiczna jest bardzo ważne dla chorych na raka prącia.