LECZENIE NIENEUROGENNYCH OBJAWÓW ZE STRONY DOLNYCH DRÓG MOCZOWYCH U MĘŻCZYZN - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (1/3)

1. WPROWADZENIE

1.1. Cele i zadania

Objawów ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) to powszechny problem u dorosłych mężczyzn mających poważny wpływ na jakość życia (QoL dnia), a znaczne obciążenie ekonomiczne. Niniejsze wytyczne oferują praktyczne oparte na dowodach wytyczne dotyczące oceny i traktowania mężczyzn w wieku 40 lat lub starszych z różnymi zakaz neurogenne łagodnych form LUTS. Zrozumienie LUT jako jednostkę funkcjonalną oraz wieloczynnikowej etiologii objawów związanych oznacza, że ​​LUTS stanowią obecnie główny nacisk, zamiast dawnego nacisk na łagodny rozrost stercza (BPH).

Należy podkreślić, że wytyczne kliniczne przedstawić najlepsze dostępne dowody ekspertów.Jednak następujące zalecenia wytyczne niekoniecznie będzie skutkować w najlepszym wynikiem.Wytyczne nie może zastąpić doświadczenia klinicznego przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia poszczególnych pacjentów, ale raczej przyczynić się do ukierunkowania decyzji - biorąc również osobiste wartości i preferencje / indywidualne okoliczności pacjentów pod uwagę.

1.2. Skład panelu

EAU dla neurogenny Mężczyzna Wytyczne LUT panel składa się z międzynarodowej grupy ekspertów ze środowisk urologicznych i epidemiologicznych. Wszyscy eksperci zaangażowani w produkcję tego dokumentu złożyli oświadczenia potencjalnego konfliktu interesu, które można oglądać na stronie internetowej EAU Uroweb: http://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/~~HEAD=pobj .

1.3. Dostępne publikacje

Szybkie dokument referencyjny (Pocket Wytyczne) jest dostępny zarówno w wersji drukowanej oraz w kilku wersjach dla urządzeń mobilnych. Są skrócone wersje, które mogą wymagać konsultacji wraz z pełnej wersji tekstowej.Wszystkie dokumenty są dostępne za pośrednictwem strony internetowej EAU Uroweb:http://www.uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/~~HEAD=pobj .

1.4. Historia publikacji

Objęty zakazem neurogenne Mężczyzna Wytyczne LUT zostały opublikowane po raz pierwszy w roku 2000. Standardowa procedura Wytyczne EAU obejmuje roczną ocenę nowo opublikowanej literatury w tej dziedzinie, aby poprowadzić przyszłych aktualizacji. Dokument 2016 prezentuje kompleksową aktualizację wydania 2015. Literatura była oceniana dla wszystkich rozdziałach.

2. METODY

2.1. Wprowadzenie

Do 2016 Zarządzania Non-neurogennego Mężczyzna wytycznych LUTS, nowe i istotne dowody zostały zidentyfikowane, sortowaniem i oceniony poprzez zorganizowany oceny literatury.

Szeroka i wszechstronna wyszukiwarka literatury, obejmujący wszystkie odcinki dla neurogennego Mężczyzna wytycznych LUTS została wykonana. Poszukiwania ograniczono do badań reprezentujących wysoki poziom dowodów (tzn przeglądy systematyczne z metaanalizy badań z randomizacją (RCT), a nie prospektywnych randomizowanych badań porównawczych) opublikowanego w języku angielskim. Bazy danych szukane zawarte Medline oraz EMBASE a biblioteki Cochrane, obejmujące przedział czasu pomiędzy 1 stycznia st  2014 i 31 maja st  2015. W sumie 1172 unikalnych zapisów zostały zidentyfikowane, pobierane i pod kątem trafności. Szczegółowa strategia wyszukiwania jest dostępna online:  http://www.uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/supplementary-material .

Ponadto szczególne odcinki wytycznych zostały zaktualizowane w drodze systematycznego przeglądu w oparciu o tematy lub pytania priorytetowe przez wytyczne Panelu. Opinie te zostały wykonane przy użyciu standardowej metodologii systematycznego Cochrane Review:  http://www.cochranelibrary.com/about/about-cochrane-systematic-reviews.html~~HEAD=dobj .

Systematyczne wyniki Przegląd obejmował w 2016 Zarządzania Non neurogenne Mężczyzna Guidelines LUT aktualizacji są następujące:

1. Jaka jest skuteczność diagnostyczna testów nieinwazyjnych w diagnostyce pęcherza wylotową niedrożność u mężczyzn z LUTS w porównaniu ze studiami ciśnienia przepływu [ 1 ]?

2. Co to ​​jest najlepszym sposobem leczenia moczenie nocne i nocne nietrzymanie moczu w zakresie poprawy nasilenie objawów i jakość życia?

Dla rozdziale 4 (diagnostyka), centrala stosowane podejście Delphi technika konsensusu [ 2 ], ułatwione poprzez oprogramowanie na zamówienie (www.acord.it). W oparciu o ustalenia konsensusu panel badań diagnostycznych sklasyfikowane w trzech kategoriach: "musi", "powinien" i "może". "Musi" prezentuje najwyższy poziom obowiązku, "powinny" prezentuje średni poziom, a "może" wyraża najniższy poziom zobowiązań.

Odniesienia użyte w tekście są oceniane w zależności od ich poziomu dowodów (LE) i wytycznymi otrzymują stopień rekomendacji (GR), zgodnie z systemem klasyfikacji zmodyfikowanej od centrum Oksfordu Evidence-Based poziomów medycyny Evidence [ 3 ]. Dodatkowe informacje metodologii można znaleźć w części ogólnej metodologii tego druku, oraz online na stronie internetowej EAU: http://www.uroweb.org/guideline/~~HEAD=pobj . Lista wszystkich Stowarzyszeń przyjęcia wytycznych EAU można również przeglądać online na powyższy adres.

2.2. Przegląd

Wymaganie odcinki wynikające z przeglądów systematycznych były oceniane przez ekspertów. Pozostała część tekstu została zweryfikowana w 2015 roku decyzja o ponownym przeglądem są dokonywane w oparciu o rozległości zmian.Znaczącej rewizji w wyniku istotnych zmian w zaleceniach klinicznych przedstawionych w tekście będą uzasadniać ponowne sprawdzenie.

2.3. Pacjenci, do których stosują się do wytycznych

Zalecenia odnoszą się do mężczyzn w wieku 40 lat lub starszych, którzy szukają profesjonalnej pomocy dla LUTS w różnych warunkach nie neurogenne i niezłośliwych, takich jak LUTS / łagodnego rozrostu gruczołu przeszkoda (BPO), nadreaktywności wypieracza pęcherza nadreaktywnego / (OAB), lub nocnej wielomocz. Mężczyźni z innych kontekstów choroby LUT (np współistniejących chorób neurologicznych, w młodym wieku, przed chorobą LUT lub leczenia chirurgicznego) zwykle wymagają szerszej work-up, które nie są uwzględnione w tych wytycznych, ale mogą obejmować kilka testów wymienionych w poniższych sekcjach. Wytyczne EAU Neuro-Urologia, nietrzymanie moczu, prostaty, kamicy dróg moczowych, zakażeń lub chorób złośliwych LUT zostały opracowane przez innych wytycznych EAU panele ( www.uroweb.org/guidelines/~~HEAD=pobj~~number=plural ).

3. epidemiologii, etiologii i PATOFIZJOLOGIA

LUTS można podzielić na składowanie, oddawania moczu i objawy po mikcji [ 4 ]. LUTS są powszechne, bo przeszkadza i upośledzać QoL [ 5-8 ]. Zwiększenie świadomości i objawów LUTS magazynowych w szczególności, jest uzasadnione w celu omówienia możliwości zarządzania, które mogą zwiększać QoL [ 9 ]. LUTS są silnie związane ze starzeniem [ 5 , 6 ], związane z tym koszty i obciążenia są zatem prawdopodobnie wzrośnie z przyszłych zmian demograficznych [ 6 , 10 ]. LUTS są również związane z wieloma modyfikowalnych czynników ryzyka, co sugeruje potencjalne cele dla profilaktyki (np zespół metaboliczny) [ 11 ]. Większość starszych mężczyzn ma przynajmniej jedną LUTS [ 6 ]. Jednakże objawy często są niewielkie lub nie bardzo uciążliwe [ 8 , 9 , 12 ]. LUTS rozwijać się dynamicznie: w przypadku niektórych osób LUTS utrzymują i postęp w długich okresach czasu, a dla innych nie przekazać [ 6 ]. LUTS tradycyjnie związane z niedrożnością wylotu pęcherz (BOO), która jest często spowodowana Łagodny przerost prostaty (BPE) wynikające z histologiczne stanu BPH [ 4 , 7 ]. Ostatnie badania wykazały jednak, że LUTS często niezwiązane prostaty [ 6 , 13 ]. Dysfunkcja pęcherza moczowego może być również przyczyną LUTS tym wypieracza Nadmierna aktywność / OAB, wypieracza underactivity / niedoczynność pęcherza, jak również innych zaburzeń strukturalnych i funkcjonalnych do dróg oddechowych i otaczających tkanek [ 13 ]. Ponadto, wiele innych niż urologiczne warunki przyczyniają się również do LUTS, a zwłaszcza moczenie nocne [ 6 ].

Definicje najczęstszych schorzeń związanych z męskich LUTS są przedstawione poniżej:

• Ostre zatrzymanie moczu jest zdefiniowany jako bolesny wyczuwalny lub percussible pęcherza, kiedy pacjent nie jest w stanie przekazać wszelkie moczu [ 4 ].
• Przewlekłe zatrzymanie moczu jest zdefiniowany jako niebolesnymi pęcherza moczowego, który pozostaje wyczuwalny lub percussible gdy pacjent przeszedł moczu. Tacy pacjenci mogą być moczu [ 4].
• Przeszkodę podpęcherzową (BOO) jest ogólnym terminem dla przeszkody podczas oddawania moczu i charakteryzuje się wzrostem ciśnienia wypieracza i zmniejszenie prędkości przepływu moczu.Diagnozuje się ją zazwyczaj studiując synchroniczne wartości natężenia przepływu i ciśnienia wypieracza [ 4 ].
• Łagodny przerost gruczołu przeszkoda (BPO) jest formą BOO i można rozpoznać, gdy przyczyną niedrożności wylotowego jest znany BPE [ 4 ]. W naszych wytycznych możemy użyć BPO termin lub BOO zgłaszanych przez oryginalnych badań.
• Łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH) jest terminem wykorzystane (zarezerwowane) dla typowego histologicznej wzór, który określa się choroby.
• Nadaktywność wypieracza (DO) jest urodynamiczne obserwacji charakteryzuje się mimowolnymi skurczami mięśni wypieracza podczas fazy napełniania, które może być spontanicznie sprowokowane [4 ].
• Zespół pęcherza nadreaktywnego (OAB) charakteryzuje parcia na mocz, z lub bez nietrzymania moczu pilnym, zwykle o zwiększonej częstotliwości w ciągu dnia i oddawania moczu w nocy, przy braku sprawdzoną infekcji lub innych widocznych patologia [ 14 ].

Rysunek 1 przedstawia potencjalnych przyczyn LUTS. W każdym z LUTS narzekania człowieka, to jest wspólne dla więcej niż jednego z tych czynników będzie obecny.

Figura 1: Przyczyny samców dolnych dróg moczowych (LUTS)

4. DIAGNOSTYKA OCENA

Testy są przydatne do diagnozowania, monitorowania, oceny ryzyka progresji choroby, planowania leczenia i prognozowaniu wyników leczenia. Ocena kliniczna chorych z LUTS ma dwa główne cele:

• Aby zidentyfikować diagnoz różnicowych, ponieważ pochodzenie męskich LUTS jest wieloczynnikowa.Odpowiednie Wytyczne EAU dotyczące zarządzania obowiązujących warunków należy postępować w takich przypadkach.
• Aby zdefiniować profil kliniczne (w tym ryzyko progresji choroby) mężczyzn z LUTS w celu zapewnienia odpowiedniej opieki.

4.1. Historia medyczna

Znaczenie oceny historii pacjenta jest dobrze znana [ 15-17 ].

Historia medyczna ma na celu zidentyfikowanie potencjalnych przyczyn i odpowiednich choroby współistniejące, w tym medycznych i chorób neurologicznych. Ponadto, obecny leków, stylu życia, muszą zostać poddane przeglądowi czynniki emocjonalne i psychologiczne. Panel uznaje potrzebę omówienia LUTS oraz ścieżkę terapeutyczną z perspektywy pacjenta. Obejmuje uspokojenia pacjenta, że nie ma wyraźny związek między LUTS i raka prostaty (PCA) [ 18 , 19 ].

W ramach urologicznej / historia chirurgicznej, samodzielnym ukończone zatwierdzone Kwestionariusz objawów (patrz punkt 4.2) należy uzyskać zobiektywizować i ilościowego LUTS. Mikcji pamiętniki są szczególnie korzystne przy ocenie pacjentów z moczenie nocne i / lub objawów przechowywania (patrz punkt 4.3). Jeżeli ma to znaczenie, funkcje seksualne powinny być badane, najlepiej sprawdzonych kwestionariuszy objawów, takich jak Międzynarodowy Indeks do erekcji function (IIEF).

Zalecenie	LE	GR
Historia medyczna muszą być pobrane od mężczyzn z LUTS.	4	ZA*

* Ulepszony oparty na panelu konsensusu. LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych.

4.2. Kwestionariusze nasilenia objawów

Wszystkie publikowane wytyczne dla męskiego LUTS / BPH zalecamy stosowanie sprawdzonych kwestionariuszy nasilenia objawów [ 15-17 ]. Kilka kwestionariusze zostały opracowane, które są wrażliwe na objaw zmiany i mogą być stosowane do monitorowania leczenia [ 20-26 ]. Wyniki Objawy są pomocne przy ustalaniu LUTS oraz przy identyfikacji, jaki rodzaj objawów dominują, jednak nie są one od choroby lub wieku specyficzne. W przeglądzie systematycznym oceny dokładności diagnostycznej poszczególnych objawów i kwestionariuszy w porównaniu z badań urodynamicznych (standard odniesienia) do diagnostyki BOO u mężczyzn z LUTS odkryli, że poszczególne objawy i kwestionariusze do diagnozowania BOO nie były istotnie związane ze sobą [ 27 ].

4.2.1. International Prostate Symptom Score (IPSS)

IPSS jest kwestionariusz 8-element, składający się z siedmiu pytań objawów i jedno pytanie QoL [ 21 ]. IPSS wynik jest klasyfikowana jako "bezobjawowe" (0 punktów), "łagodnie objawowe '(1-7 punktów)," umiarkowanie objawowe' (8-19 punktów), a "poważnie objawowe" (20-35 punktów). Ograniczenia obejmują brak oceny moczu, objawy po mikcji, i męczyć spowodowane każdej oddzielnej objawu.

4.2.2. Międzynarodowe Konsultacje na temat nietrzymania moczu Kwestionariusz (ICIQ-MLUTS)

ICIQ-MLUTS został stworzony z ICS Mężczyzna kwestionariusz. Jest to powszechnie stosowany i zatwierdzony pacjent wypełnionego kwestionariusza [ 22 ]. Zawiera 13 elementów, z podskal na moczenie nocne i OAB, i jest dostępny w 17 językach.

4.2.3. Duński Prostate Symptom Score (DAN-PSS)

DAN-PSS [ 25 ] Jest to wynik objawem wykorzystywane głównie w Danii i Finlandii. ICIQ-MLUTS i DAN-PSS zmierzyć przeszkadza każdego indywidualnego LUTS.

Zalecenie	LE	GR
Zatwierdzony objawem wynik kwestionariusz oceny QoL tym powinny być stosowane podczas oceny męskich LUTS oraz do ponownej oceny w trakcie i / lub po zakończeniu leczenia.	3	b

LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych; QoL = jakość życia.

4.3. Wykresy głośności częstotliwość i pamiętniki pęcherza

Zapis objętości i czasu każdego próżni przez pacjenta jest określany jako wykres objętości częstotliwości (PS).Włączenie dodatkowych informacji, takich jak płynów, stosowanie podkładek, zajęć podczas nagrywania, lub nasilenia objawów jest nazywany dziennik pęcherza [ 4 ]. Parametry, które mogą pochodzić z pęcherza pamiętnika FVC obejmują: dzienne i nocne, częstotliwość oddawania moczu, całkowitą objętość unieważnione, część produkcji moczu w nocy (indeks nocnej wielomocz [NPI]), a objętość poszczególnych wyrobisk.

Średnia 24-godzinna produkcja moczu podlega znacznej zmienności. Podobnie poszlakowe wpływ i osobnicza zmienność powoduje FVC parametry się zmieniać, choć jest stosunkowo niewiele danych [ 28 , 29 ]. Rzecz PS dziennik jest szczególnie istotne w moczenie nocne, gdzie podbudowuje kategoryzację podstawowego mechanizmu (ów) [ 30-32 ]. Zastosowanie PS może spowodować "efekt treningu pęcherza", a wpływ na częstość nocnych pustek [33 ].

Czas trwania FVC musi być na tyle długi, aby uniknąć błędów próbkowania, ale na tyle krótki, aby uniknąć niezgodności [ 34 ]. Systematyczny przegląd dostępnej literatury zalecana FVC należy kontynuować przez trzy lub więcej dni [ 35 ].

zalecenia	LE	GR
Mikcji wykresy głośności częstotliwości lub pamiętniki pęcherza powinny być wykorzystane do oceny męskich LUTS z widocznym składnikiem przechowywania lub moczenie nocne.	3	b
wykresy Wielkość częstotliwości powinny być wykonywane przez okres co najmniej trzy dni.	2b	b

LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych.

4.4. Badanie fizykalne i cyfrowo-odbyt

Badanie fizykalne do poszukiwania potencjalnych wpływów na LUTS, szczególnie skupiając się na obszarze ponad spojeniem łonowym, zewnętrzne narządy płciowe, krocze i kończyn dolnych powinno być przeprowadzone. Cewki moczowej wydzielina, meatal zwężenia, stulejki i rak prącia muszą być wykluczone.

4.4.1. Digital-odbyt i oceny wielkości gruczołu krokowego

Digital-odbyt (DRE) jest najprostszym sposobem oceny objętości gruczołu krokowego, ale korelacja objętość prostaty jest słaba. Procedury kontroli jakości dla DRE zostały opisane [ 36 ]. Transrectal USG (TRUS) jest bardziej dokładne w określaniu objętości prostaty niż DRE. Zlekceważenie objętości prostaty przez DRE zwiększa się wraz ze wzrostem objętości TRUS, w szczególności w przypadku gdy wielkość wynosi> 30 ml [ 37 ]. Wzór pomoce wizualne został opracowany, aby pomóc urolodzy oszacować objętość prostaty dokładniej [ 38 ]. W jednym z badań stwierdzono, że DRE była wystarczająca do rozróżniania objętości prostaty> lub 39 ].

Zalecenie	LE	GR
Badanie fizykalne w tym DRE powinno być rutynową częścią oceny męskich LUTS.	3	b

DRE = badanie digital-odbytnicy; LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych.

4.5. Badanie ogólne moczu

Badanie ogólne moczu (bagnet lub osad) muszą być zawarte w pierwotnej oceny każdego pacjenta z LUTS w celu identyfikacji warunków, takich jak infekcje dróg moczowych (UTI), microhaematuria i cukrzycy. Jeśli zostaną wykryte nieprawidłowe wyniki badań dalsze badania są zalecane według innych wytycznych EAU, w tym wytycznych dotyczących nowotworów dróg moczowych i zakażeń układu moczowego [ 40-43 ].

Badanie ogólne moczu jest zalecana w większości wytycznych w pierwotnym leczeniu pacjentów z LUTS [44 , 45 ]. Nie ma wystarczających dowodów, ale ogólnie zgodna opinia ekspertów, że korzyści przewyższają koszty [ 46]. Wartość nietrzymania bagnetu / mikroskopii do diagnozowania infekcji dróg moczowych u mężczyzn z LUTS bez ostrego częstotliwości i trudności w oddawaniu moczu została ostatnio zakwestionowana [ 47 ].

Zalecenie	LE	GR
Badanie ogólne moczu (od bagnetu lub osadzie moczu) należy stosować w ocenie męskich LUTS.	3	ZA*

* Ulepszony oparty na panelu konsensusu. LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych.

4.6.Prostate-specific antigen (PSA)

4.6.1. PSA i przewidywanie objętości stercza

Zbiorcza analiza kontrolowanych placebo badaniach BPH wykazała, że PSA ma dobrą wartość predykcyjną dla oceny objętości gruczołu krokowego, z terenami pod krzywą (AUC) 0,76 - 0,78 dla różnych progów objętości gruczołu krokowego (30 ml, 40 ml i 50 ml). Aby uzyskać specyficzność wynoszącą 70%, przy jednoczesnym zachowaniu czułości pomiędzy 65-70% przybliżeniu kryteria wiekiem specyficzne wykrywanie ludzi z gruczołów prostaty powyżej 40 ml i PSA> 1,6 ng / ml,> 2,0 ng / ml i> 2,3 ng / ml, dla mężczyzn z BPH w ich 50., 60., i 70, odpowiednio, [ 48 ].

Silny związek między objętością prostaty PSA i został znaleziony w dużym badaniu wspólnocie opartej w Holandii [ 49 ]. Wartość progowa PSA 1,5 ng / ml może najlepiej przewidzieć objętość stercza wynosi> 30 ml, przy dodatniej wartości predykcyjnej (PPV) 78%. Przewidywanie objętości prostaty mogą być również oparte na łącznej i wolnego PSA. Obie formy PSA przewidzieć objętość prostaty TRUS (± 20%) w> 90% przypadków [ 50 , 51 ].

4.6.2. PSA i prawdopodobieństwo PCa

Rola PSA w diagnostyce PCa przedstawiono w wytycznych EAU na raka prostaty [ 52 ]. Potencjalne korzyści i szkody wynikające z zastosowania testu PSA w surowicy krwi w celu zdiagnozowania PCA u mężczyzn z LUTS należy omówić.

4.6.3. PSA i przewidywania efektów związanych BPO

PSA w surowicy jest silniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju gruczołu krokowego niż objętość gruczołu krokowego [ 53 ].Ponadto, badania wykazały, że PSA PLESS przewidział również zmiany w zakresie objawów, QoL / przeszkadza, a maksymalne natężenie przepływu (Q max ) [ 54 ]. W długoterminowym badaniu mężczyzn zachowawczo, PSA była bardzo istotnym predyktorem progresji klinicznej [ 55 ].

W ramionach placebo dużych badaniach z podwójnie ślepą próbą, wyjściowy PSA w surowicy przewidzieć ryzyko wystąpienia ostrego zatrzymania moczu (AUR) i BPE związanej zabiegu [ 56 , 57 ]. Równoważny Link został również potwierdzony przez Olmsted County Study. Ryzyko leczenia był wyższy u mężczyzn z wyjściowym PSA> 1,4 ng / ml [ 58 ]. Pacjenci z BPO wydają się mieć wyższy poziom PSA i większych objętości prostaty. Dodatnia wartość predykcyjna PSA do wykrywania BPO ostatnio wykazano, 68% [ 59 ]. W badaniu epidemiologicznym, podwyższone stężenie wolnego PSA mógł przewidzieć BPH kliniczne, niezależnie od całkowitego stężenia PSA [ 60 ].

Zalecenie	LE	GR
pomiar PSA powinno być wykonywane tylko wtedy, gdy rozpoznanie PCa zmieni zarządzanie czy PSA może pomóc w podejmowaniu decyzji u pacjentów z ryzykiem progresji BPE.	1b	ZA

BPE = łagodne powiększenie prostaty; PCa = raka prostaty; PSA = swoistego antygenu sterczowego.

4.7. Pomiar Czynność nerek

Czynność nerek może być oceniana przez kreatyniny w surowicy lub szacowanej szybkości przesączania kłębuszkowego (eGFR). Wodonercze, niewydolność nerek lub zatrzymanie moczu są częstsze u pacjentów z objawami BPO [ 61 ]. Choć BPO może być odpowiedzialny za tych powikłań, nie ma jednoznacznych dowodów na mechanizmie [ 62 ].

W jednym badaniu stwierdzono, że 11% mężczyzn z LUTS miał niewydolność nerek [ 61 ]. Ani wynik objawem ani QoL była związana z poziomem kreatyniny w surowicy. Cukrzyca lub nadciśnienie były najbardziej prawdopodobne przyczyny podwyższonego stężenia kreatyniny. Comiter  i wsp.  [ 63 ] przedstawili, że nie neurogenne zaburzenia mikcji nie jest czynnikiem ryzyka dla podwyższonych poziomów kreatyniny. Koch i in.  [ 64 ], stwierdza się, że tylko te z podwyższonym poziomem kreatyniny wymagają badany ultradźwięków (USA), nerki.

W społeczności żyjących mężczyzn Olmsted County, nie było w przekroju związek między objawów podmiotowych i BPO (choć nie objętość prostaty) i przewlekła choroba nerek (CKD) [ 65 ]. W 2,741 kolejnych pacjentów, którzy zaprezentowali się z LUTS, zmniejszenie Q max , historię nadciśnienia i / lub cukrzycy były związane z CKD [ 66 ]. W innym badaniu wykazano korelację pomiędzy Q max  i EGFR w średnim wieku mężczyzn z umiarkowanym do ciężkiego LUTS [ 67 ]. Pacjenci z niewydolnością nerek występuje zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych [ 68 ].

Zalecenie	LE	GR
Niewydolność ocena funkcji muszą być wykonywane, jeżeli niewydolność nerek jest podejrzana, na podstawie wywiadu i badania klinicznego lub w obecności wodonercza lub rozważając leczenie chirurgiczne męskich LUTS.	3	ZA*

* Ulepszony oparty na panelu konsensusu. LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych.

4.8. Po nieważne zalegania moczu

Po mikcji (PVR) w moczu może być oceniana przez Przezbrzuszna USA, skanowania lub cewnikowania pęcherza moczowego. PVR niekoniecznie jest związany z BOO, ponieważ wysokie wolumeny PVR może być następstwem niedrożności i / lub złej funkcji wypieracza (wypieracza underactivity) [ 69 , 70 ]. Korzystanie próg PVR 50 ml, dokładność diagnostyczna pomiaru PVR ma PPV 63% oraz ujemną wartość predykcyjną (NPV) 52% do przewidzenia BOO [ 71 ]. Duża PVR nie jest przeciwwskazaniem do bacznej obserwacji (WW) lub terapii medycznej, choć duża PVR może wskazywać na słabą odpowiedź na leczenie, a zwłaszcza do WW. W obu badaniach MTOPS i Altess, PVR Wysokie stężenie było związane ze zwiększonym ryzykiem progresji objawów [ 56 , 57 ].

Monitorowanie zmian w PVR z czasem może pozwolić na identyfikację pacjentów zagrożonych AUR [ 57 ].Ma to szczególne znaczenie w przypadku leczenia pacjentów, którzy stosują leki przeciwmuskarynowe. Natomiast bazowy PVR ma małą wartość prognostyczną dla ryzyka związanego BPE leczenia inwazyjnego u chorych na  alfa 1-bloker lub WW [ 72 ]. Jednak ze względu na dużą zmienność test-retest oraz brak badań rezultatu, żaden próg PVR do rozstrzygnięcia oczyszczalni została jeszcze ustalona, ​​a to jest priorytetem badawczym.

Zalecenie	LE	GR
Pomiar PVR u samców LUTS powinno być rutynową częścią oceny.	3	b

LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych; PVR = po mikcji.

4.9. Uroflowmetria

Ocena przepływu moczu jest powszechnie stosowane nieinwazyjne badanie urodynamiczne. Kluczowe parametry Qmax i wzór przepływu. Parametry Uroflowmetria powinny być raczej oceniane pod unieważnione objętości> 150 ml. Qmax  jest podatna na zmianę obrębie przedmiotu [ 73 , 74 ]; Warto zatem powtarzać pomiar Uroflowmetria, zwłaszcza jeśli objętość anulowany jest <150 font="" lub="" ml="" nbsp="" q="">max  lub wzorzec przepływu jest nieprawidłowe.

Dokładność diagnostyczna Uroflowmetria do wykrywania BOO różni się znacznie i jest pod znacznym wpływem wartości progowych. Próg Q max  10 ml / s ma swoistość 70%, PPV 70%, a czułość 47% dla BOO.Specyfika stosując próg Q max  15 ml / s wynosiła 38%, PPV 67%, a czułość 82% [ 75 ]. Jeżeli Q max  wynosi> 15 ml / s, fizjologiczne procesy wyrównawcze oznacza, że BOO nie można wykluczyć. Niska P max  mogą powstawać jako konsekwencja BOO [ 76 ] underactivity wypieracza pęcherza lub Niewłaściwie wypełnione [ 77 ]. Tak więc, jest ograniczona w teście diagnostycznym, ponieważ nie jest w stanie rozróżniać pomiędzy mechanizmami zabezpieczającymi. Specyficzność może być poprawiona przez powtarzane testy szybkości przepływu. Uroflowmetria może być używany do monitorowania efektów leczenia [ 78 ] oraz skorelowanie objawów obiektywnych ustaleń.

Zalecenie	LE	GR
Uroflowmetria we wstępnej ocenie męskich LUTS mogą być wykonywane i powinny być wykonywane przed każdym zabiegu.	2b	b

LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych.

4.10. Imaging

4.10.1. Górnych dróg moczowych

Rutynowe obrazowanie górnych dróg moczowych u mężczyzn z LUTS nie jest zalecane, ponieważ ci ludzie nie są narażeni na zwiększone ryzyko nowotworu górnych dróg oddechowych lub innych nieprawidłowości w porównaniu do ogólnej populacji [ 64 , 79-81 ]. Kilka argumentów obsługują USA nerek zamiłowaniu do urografii dożylnej (IVU). US pozwala na lepsze charakterystyki masy nerek, możliwość zbadania wątroby i zaotrzewnowej i jednoczesną ocenę pęcherza moczowego i prostaty, PVR wraz z niższym kosztem mniejszej dawki promieniowania i mniej efektów ubocznych [ 79 ].

Zalecenie	LE	GR
Obrazowanie górnych dróg moczowych (z USA) u mężczyzn z LUTS powinna być wykonywana u pacjentów z dużym PVR, krwiomocz lub historii kamicy moczowej.	3	b

LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych; PVR = po mikcji; US = USG.

4.10.2. Prostate

Obrazowanie prostaty można przeprowadzić Przezbrzuszna USA TRUS, tomografia komputerowa (CT), obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI). Jednak w codziennej praktyce obrazowania prostaty jest wykonywana przez Przezbrzuszna USA lub TRUS [ 79 ].

4.10.2.1. Wielkość i kształt prostaty

Ocena wielkości prostaty znaczenie dla wyboru leczenia zabiegowego, czyli otwartym prostatektomii technik Wycięcie, przezcewkową resekcji, przezcewkową nacięcie prostaty (tuip) lub minimalnie inwazyjnych zabiegów. Ważne jest również, przed rozpoczęciem leczenia 5 α -reduktazy (inhibitory 5-Aris). Objętość prostaty przewiduje progresję objawów i ryzyko powikłań [ 81 ].

TRUS jest lepsza nadłonowy pomiar (Przezbrzuszna) Objętość [ 82 , 83 ]. Obecność środkowej płata może prowadzić wyboru leczenia u pacjentów zakwalifikowanych do małoinwazyjnej podejścia.

zalecenia	LE	GR
Rozważając leczenia dla mężczyzn LUTS obrazowania prostaty (przez TRUS lub Przezbrzuszna USA) powinny być wykonywane, jeśli to ułatwia wybór odpowiedniego leku.	3	b
Rozważając leczenie chirurgiczne, obrazowania prostaty (przez TRUS lub Przezbrzuszna USA) powinny być wykonywane.	3	b

LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych; TRUS = transrectal USG; US = USG.

4.10.3. Mikcji cysto-urethrogram

Mikcji cysto-urethrogram (VCUG) nie jest zalecane w rutynowej diagnostyce obróbce mężczyzn z LUTS, ale może to być przydatne do wykrywania pęcherzowo-moczowodowego refluksu, pęcherza uchyłków lub patologii cewki moczowej.Wsteczna urethrography dodatkowo mogą być przydatne do oceny zwężeń cewki moczowej, gdzie podejrzewa się.

4.11. Urethrocystoscopy

Pacjenci z historii mikroskopowym lub brutto krwiomocz, zwężenie cewki moczowej lub raka pęcherza, u których występują LUTS, powinny zostać poddane urethrocystoscopy trakcie diagnostyki.

Shoukry  i wsp.  Oceniano 122 pacjentów z LUTS korzystających Uroflowmetria i urethrocystoscopy [ 84 ].Przedoperacyjnej Q max  było normalne w 25% z 60 pacjentów, którzy nie mieli trabeculation pęcherza 21% 73 pacjentów z łagodną trabeculation i 12% z 40 pacjentów z zaznaczonym trabeculation na cystoskopii. Wszystkie 21 pacjentów, którzy przedstawione z uchyłków miał "obturacyjnej 'Q max .

Anikwe wykazała, że nie było istotnej korelacji pomiędzy stopniem pęcherza trabeculation (stopniowane od I do IV), a przedoperacyjne Q max  wartość 39 mężczyzn w wieku 53-83 objawowych roku [ 85 ]. Największe badanie opublikowane w tej sprawie zbadał zależność wyników badań urodynamicznych urethroscopic do 492 w starszych mężczyzn z LUTS [ 86 ]. Autorzy zauważyli korelację między wyglądem cystoskopowym (klasy pęcherza moczowego i cewki moczowej trabeculation okluzji) oraz indeksów urodynamicznych, zrobić i niskiej podatności. Należy jednak zauważyć, że w BOO był obecny u 15% pacjentów z prawidłowymi wynikami cystoskopowym, a 8% z pacjentów nie miał przeszkód, nawet w obecności silnego trabeculation [ 86 ].

Zalecenie	LE	GR
Urethrocystoscopy powinny być wykonywane u mężczyzn z LUTS wykluczyć podejrzenie pęcherza lub cewki moczowej patologię i / lub przed minimalnie inwazyjne zabiegi chirurgiczne / jeżeli ustalenia mogą zmienić leczenie.	3	b

LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych.

4.12. Urodynamika

W męskich LUTS, najbardziej rozpowszechnionymi inwazyjne urodynamiczne techniki stosowane są napełniania cystometria i badania przepływu ciśnienia (PFS). Głównym celem hydrodynamiki moczu jest zbadanie mechanizmów funkcjonalnych LUTS oraz zidentyfikowanie czynników ryzyka powikłań (dla świadomej / wspólnego podejmowania decyzji). Większość warunki (np NIE, niska zgodność, BOO / BPO, DUA) są definiowane przez urodynamicznym dochodzenia.

4.12.1. Diagnozowanie pęcherza wylot niedrożność

PFS są podstawą do określenia BOO, która charakteryzuje się zwiększoną ciśnienia wypieracza i zmniejszoną przepływu moczu podczas mikcji. BOO / BPO należy odróżnić od DUA, co oznacza obniżenie ciśnienia wypieracza podczas mikcji w połączeniu ze zmniejszeniem przepływu moczu [ 4 ].

Badanie urodynamiczne może również określić DO. Badania opisane stowarzyszenie między BOO i zrobić [ 87 , 88 ]. U mężczyzn z LUTS przypisywanych BPE, NIE był obecny w 61% i niezależnie związane z oceną BOO i starzenie [ 87 ].

Rozpowszechnienie DUA u mężczyzn z LUTS jest 11-40% [ 89 , 90 ]. Kurczliwość wypieracza nie wydaje się spadać w długoterminowej BOO i chirurgicznego łagodzenia BOO nie poprawia kurczliwość [ 91 , 92 ].

Nie ma opublikowanych badań z randomizacją u mężczyzn z LUTS oraz możliwa BPO, które porównują dochodzenie standardową praktyką (Uroflowmetria i pomiaru PVR) z PFS w stosunku do wyników leczenia, ale jednym z takich badań jest prowadzone w Wielkiej Brytanii.

Ze względu na inwazyjny charakter teście, urodynamiczne dochodzenie jest ogólnie dostępna tylko, jeśli leczenie zachowawcze nie powiodło się. Wytyczne panelu próbowali zidentyfikować konkretne wskazania dla PFS ze względu na wiek, wnioski z innych badań diagnostycznych, a także poprzednich zabiegów. Panel przydzielony inny stopień obowiązku dla PFS u mężczyzn> 80 lat i mężczyzn <50 braku="" co="" dowod="" e="" font="" lat="" mo="" nbsp="" w.="" wynika="" z="">Ponadto, nie było konsensusu czy PFS powinien lub może być wykonane przy rozważaniu operacji u mężczyzn z uciążliwych głównie mikcji LUTS i Q max  > 10 ml / s, ale panel zauważyć, że z Q max  <10 boo="" font="" i="" jest="" koniecznie="" ml="" nie="" pfs="" potrzebne.="" prawdopodobne="" s="">

Pacjenci z chorobami neurologicznymi, w tym tych z poprzedniego radykalnej operacji miednicy powinny być oceniane zgodnie z wytycznymi EAU na Neuro-Urologia [ 93 ].

4.12.2. Videourodynamics

Videourodynamics zawiera dodatkowe informacje na anatomiczną i funkcjonalną i mogą być zalecane, jeśli lekarz uzna to za potrzebne, aby zrozumieć mechanizm patofizjologicznych LUTS indywidualnego pacjenta.

zalecenia	LE	GR
PFS powinny być wykonywane tylko w poszczególnych pacjentów do określonych wskazań sprzed leczenia inwazyjnego lub gdy ocena bazowego patofizjologii LUTS jest uzasadnione.	3	b
PFS powinny być wykonywane u mężczyzn, którzy mieli poprzednią nieudaną (inwazyjny) leczenia LUTS.	3	b
Rozważając leczenie inwazyjne PFS można stosować u pacjentów, którzy nie mogą unieważnić> 150 ml.	3	do
Rozważając leczenie inwazyjne u mężczyzn z uciążliwych, głównie oddawaniu moczu LUTS, PFS może być wykonywana u mężczyzn z PVR> 300 ml.	3	do
Rozważając leczenie inwazyjne u mężczyzn z uciążliwe głównie mikcji LUTS PFS można przeprowadzić u mężczyzn w wieku> 80 lat.	3	do
Przy rozważaniu leczenia inwazyjnego u mężczyzn z uciążliwych, głównie oddawaniu moczu LUTS, PFS powinny być wykonywane u mężczyzn w wieku <50 font="" lat.="">	3	b

LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych; PFS = badania ciśnienia przepływu, PVR = po mikcji.

4.13. Nieinwazyjne testy w diagnostyce pęcherza wylotową niedrożność u mężczyzn z LUTS

4.13.1. Prostatycznej konfiguracji / dopęcherzowe gruczołu występ (IPP)

Gruczołu konfiguracja może być oceniana z TRUS, używając pojęcia domniemanego stosunku powierzchni okręgu (PCAR) [ 94 ]. PCAR ocenia w jakim stopniu USA poprzeczne obraz prostaty zbliża kolisty kształt. Stosunek dąży do 1, tak jak prostata staje się kołowy. Czułość PCAR było 77% do diagnozowania BPO, gdy PCAR wynosiła> 0,8, 75% specyficzności [ 94 ].

Pomiar US IPP ocenia odstęp wierzchołka płata środkowej gruczołu krokowego i pęcherza moczowego, szyjki w płaszczyzna środkowa stosując suprapubically umieszczony skaner USA o objętości pęcherza 150-250 ml;stopień I występ jest 0-4.9 mm, klasa II wynosi 5-10 mm, klasa III jest> 10 mm.

IPP dobrze koreluje z BPO (obecności i nasilenia) na badania urodynamiczne, z 94% PPV i NPV 79% [ 95 ].IPP może korelować z objętością stercza, DO, zgodnie ciśnienia wypieracza pęcherza, przy maksymalnym przepływie moczu, indeks BOO i PVR, jak i negatywnie koreluje z Q max  [ 96 ]. IPP wydaje się również, aby skutecznie przewidzieć wynik procesu bez cewnika (TWOC) po AUR [ 97 , 98 ]. Brak informacji w odniesieniu do wewnątrz- lub zmienności między obserwatorem a krzywa uczenia się jest jeszcze dostępny. IPP może być realną opcją wywnioskować BPO u mężczyzn z LUTS. Rola IPP jako nieinwazyjne Alternatywnie do badania przepływu ciśnienia (PFS) do oceny męskich LUTS podlega ocenie.

4.13.2. Pęcherz / grubość ścian i wypieracza USG szacowana masa pęcherza

Grubość ścianki pęcherza (BWT) ocenę, odległość między błoną śluzową i przydance jest mierzona. Dla grubości ściany wypieracza (DWT) oceny, tylko potrzebny jest pomiar wypieracza umieszczona pomiędzy śluzówką i adventitia [99 ].

Korelacja między parametrami BWT i PFS odnotowano. Wartość progowa

5 mm na przedniej ściany pęcherza moczowego z wypełnieniem pęcherza 150 ml był najlepszy w różnicowaniu między pacjentami z lub bez BOO [ 100 ]. DWT w przedniej ściany pęcherza moczowego z wypełnieniem pęcherza> 250 ml (wartość progowa dla BOO> 2 mm) ma PPV 94%, a swoistość 95%, osiągnięcie porozumienia w 89% z PFS [ 71 ].Wartości progowe 2,0, 2,5 lub 2,9 mm dla DWT u pacjentów z LUTS są w stanie zidentyfikować 81%, 89% i 100% pacjentów z BOO, odpowiednio [ 101 ].

Wszystkie badania wykazały, że pomiary BWT lub DWT mają wyższą dokładność diagnostyczną wykrywania BOO niż Q max  lub Q ave  wolnego Uroflowmetria pomiary PVR, objętości gruczołu krokowego, lub nasilenia objawów. Jedno z badań nie mogła wykazać żadnej różnicy w BWT między pacjentami z prawidłową hydrodynamiki moczu, BOO czy. Jednak badanie nie użyć określonej objętości napełniania pęcherza do pomiaru BWT [102 ]. Wadą tej metody jest brak standaryzacji oraz brak dowodów wskazujących, które pomiarowy (BWT / DWT) jest korzystne [ 103 ]. Pomiar BWT / DWT nie jest zalecane dla diagnostyki obróbce mężczyzn z LUTS.

USG szacowana masa pęcherza (UEBW) może zidentyfikować BOO z dokładnością diagnostyczną 86% przy wartości odcięcia 35 g [ 104 , 105 ]. Ciężkie LUTS oraz wysoki UEBW ( >  35 g) są czynnikami ryzyka chirurgii gruczołu krokowego / BPH u mężczyzn na  alfa -blokerami [ 106 ].

4.13.3. Badania ciśnienia przepływu Nieinwazyjne

Prącia metoda mankietu, w których przepływ jest przerwany oszacować izowolumetrycznego ciśnienie pęcherza, pokazuje obiecujące dane, z dobrą powtarzalność testu [ 107 ] i Zgodność między [ 108 ], a Nomogram zostały uzyskane [ 109 ]. Sposób, w którym strumień nie jest przerywane jest również przedmiotem badań [ 110 ].

Dane uzyskane z zewnętrznym sposobem prezerwatywy [ 111 ] koreluje z inwazyjnym PFS u wysokiego odsetka pacjentów [ 112 ]. Indeks rezystancyjne [ 113 ] i kąt gruczołu cewki moczowej [ 114 ] zaproponowano również, ale są wciąż w fazie eksperymentalnej.

4.13.4. Skuteczność diagnostyczna testów nieinwazyjnych w diagnostyce pęcherza wylotową niedrożność u mężczyzn z LUTS w porównaniu ze studiami ciśnienia przepływu

Skuteczność diagnostyczna testów nieinwazyjnych w diagnostyce BOO u mężczyzn z LUTS w porównaniu ze studiami ciśnienia przepływu badano za pomocą systematycznego przeglądu przeprowadzonego przez panel [ 1 ].

Łącznie 40 badań zostały uwzględnione w niniejszym przeglądzie, niniejsze podsumowanie wersja do druku jest uzupełniona o szczegółowe wersji online ( http://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/). Większość były prospektywne badania kohortowe, a dokładność diagnostyczna z następujących badań nieinwazyjnych oceniano: prącia testu mankietu, Uroflowmetria, wypieracza / grubość pęcherza ściana, masa pęcherza metoda zewnętrznego cewnika prezerwatywy, dopęcherzowego występ prostaty, Doppler USA, objętość prostaty / wysokość, a Nirs. Ogólnie, dane dotyczące dokładności diagnostycznej tych nieinwazyjnych metod jest ograniczone heterogeniczności badań, w zakresie wartości progowe stosowane do określenia BOO, różne urodynamiczne definicje BOO stosowane w różnych badań i małej ilości badań dla każdego test. Stwierdzono, że czułości, pozytywną wartość predykcyjną i ujemną wartość predykcyjną nieinwazyjnych testów były bardzo zmienne.

Zalecenie	LE	GR
Żaden z nieinwazyjnych badań w diagnostyce BOO u mężczyzn z LUTS mogą być obecnie zalecany jako alternatywa dla badań ciśnienie przepływu.	1a	b

LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych; BOO = pęcherza niedrożność wylot.

Rysunek 2: Algorytm Ocena LUTS u mężczyzn w wieku 40 lat lub starszych

Czytelnicy są zalecane, aby przeczytać cały tekst, który podkreśla aktualną pozycję każdego testu w szczegółach.

DRE = badanie digital-odbytnicy; FVC = objętość wykres częstotliwości; LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych; PCa = raka prostaty; PSA = antygen gruczołu krokowego; PVR = po mikcji; US = USG.