REKLAMA

 

4.1.5. Nerkowy uraz u pacjenta multitrauma

Około 8-10% tępych urazów brzucha i przenikliwy obejmować nerki. Częstość występowania urazu związanego głęboki uraz nerek w zakresie od 77% do 100%. Rany postrzałowe są związane z przyległym obrażeń narządu częściej niż ran kłutych. Większość pacjentów z penetrujący uraz nerek związane sąsiednie urazów narządów, które mogą komplikować leczenie. W przypadku braku rozszerzającej krwiaka z niestabilnością hemodynamiczną, urazy związane Wielonarządowa nie zwiększają ryzyko nefrektomii [ 31 ]. Tępe urazy penetrujące i przyczyniają się w równym stopniu do połączonego nerek i trzustki kontuzji. Niewydolność zachowanie osiąga u większości pacjentów, a odsetek powikłań wynosi 15% [ 132 ]. Podobny odsetek powikłań (16%) jest u pacjentów z jednoczesnym okrężnicy i uszkodzenia nerek [ 133 ]. Nerek urazy wydają się być rzadkie u pacjentów z tępym urazie klatki piersiowej [ 99 ].
4.1.5.1. Zalecenia dotyczące zarządzania multitrauma pacjenta
zalecenia
GR
Ocenić pacjentów multitrauma powiązanych z urazami nerek na podstawie najbardziej znaczących obrażeń.
do
W przypadkach interwencja chirurgiczna jest wybranych, zarządzać wszystkimi związane urazów brzucha podczas tej samej sesji.
do
Zdecyduj się na leczenie zachowawcze po interdyscyplinarnego dyskusji.
do

4.1.6. Jatrogenne urazów nerek

4.1.6.1. Wprowadzenie

Jatrogenne uraz nerek występuje rzadko, ale może prowadzić do znacznej zachorowalności.

4.1.6.2. Częstość występowania i etiologia

Najczęstszymi przyczynami jatrogennych urazów nerkowych, są wymienione w Tabeli 4.1.2 [ 134 ].
Tabela 4.1.2: Częstość występowania i etiologia najpowszechniejszym jatrogennych urazach nerek podczas różnych procedur
Procedura
Krwotok
pardon
Pseudo-tętniak
Uszkodzenie nerek miednicy
Aortocaliceal przetoki
Ciało obce
nefrostomii
+
+
+
Biopsja
+ (0.5-1.5%)
+
+ (0.9%)
PCNL
+
+
+
Chirurgia laparoskopowa (onkologia)
+
Otwarta operacja (onkologia)
+
+ (0.43%)
+
Przeszczep
+
+
+
+
Endopyelotomy
+
+
+
Procedura wewnątrznaczyniowe
+ (1.6%)
AVF = przetoka tętniczo-żylna; PCNL = przezskórna nephrolithotomy.
Duże krwiaki po biopsji (0,5-1,5%) są spowodowane przez uszkodzenie lub uszkodzenia tętnic [ 135 ]. Tętnic nerkowych i domiąższowa pseudo-tętniaki (0,9%), może być spowodowany przez skórę biopsji nefrostomii i częściowej nefrektomii (0.43%) [ 136 ]. W PKWN, krwawienie jest najbardziej niebezpieczne urazy jatrogenne nerek, zwłaszcza, gdy są zbyt przebicia przyśrodkowej lub bezpośrednio wpisując miedniczki nerkowej. Inne urazy obejmują AVF lub łzę w systemie pelvicaliceal.
Jatrogennych urazów nerek związane z przeszczepem nerki należą aVF wewnątrznerkowe pseudo-tętniaków tętnic, rozwarstwienia i arteriocaliceal przetok. Pseudo-tętniak jest rzadkim powikłaniem przeszczepu biopsji.Chociaż ogólny odsetek powikłań po biopsji nerki przeszczepionej w 9% (w tym krwiak, aVF widocznym krwiomocz i infekcji), powikłania naczyniowe wymagające interwencji konto na 0,2-2,0% [ 137 ]. Czynniki predysponujące m.in. nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, centralny rdzeniastego biopsje i liczne przełęcze igieł [ 138 ]. Przetoka tętniczo-żylna i pseudo-tętniaki mogą występować u 1-18% biopsji przeszczepów allogenicznych [ 135 ].
Extrarenal pseudo-tętniaki po zabiegach transplantacyjnych na ogół występują w zespolenia, w połączeniu z zakażeniem lokalnym lub krwiopochodnego. Rozwarstwienie tętnicze związane z przeszczepem jest rzadka i prezentuje się we wczesnym okresie pooperacyjnym [ 139 ].
Jatrogenne uraz nerek wiąże się z endopyelotomy jest klasyfikowany jako główny (uszkodzenia naczyń), a-moll (urinoma) [ 140 ]. Pacjenci poddawani krioablacji dla małych mas za pomocą przezskórnej lub laparoskopowego może mieć bezobjawowe okołonerkowego krwiak oraz indywidualne ograniczenie wycieku moczu.
Naczyniowa uraz jest rzadkim powikłaniem (1,6%) z wewnątrznaczyniowych interwencji w przeciwieństwie do pacjentów z urazami chirurgicznymi. Naczynia nerek są narażone głównie podczas procedur onkologicznych [ 141 ].Nerek ciał obcych, z zatrzymanych gąbki lub drutów podczas dni otwartych lub endourological procedur, są rzadkie.

4.1.6.3. Diagnostyka

Krwiomocz jest powszechne po włożeniu nephrostomies, ale masywny krwotok zaotrzewnowej jest rzadkością. Po przezskórnej biopsji, AVF może wystąpić z ciężkim nadciśnieniem. Pseudo-tętniaka należy się spodziewać, jeśli pacjent przedstawia z bólu okolicy lędźwiowej i zmniejszającą hematokrytu, nawet w przypadku braku krwiomocz.
Podczas PKWN, ostre krwawienie może być spowodowane przez uraz do przedniej lub tylnej tętnic segmentowych, natomiast późne krwawienie pooperacyjne mogą być spowodowane przez interlobar i dolna-biegunowych zmian tętniczych, AVF i pourazowych tętniaków [ 142 ]. Duplex USA i angiografię CT mogą być stosowane do diagnozowania urazów naczyniowych. Wymagane jest blisko zegarek na wejściu i wyjściu płynu nawadniania, aby zapewnić wczesne rozpoznanie wynaczynienia płynu. Śródoperacyjnej oceny elektrolitów w surowicy, stanu równowagi kwasowo-zasadowej, natlenienie i monitorowania ciśnienia w drogach oddechowych są dobrymi wskaźnikami tego powikłania.
W rozwarstwienia tętnic związane z przeszczepem, objawy obejmują bezmocz i długotrwałe uzależnienie od dializy. Doppler USA mogą wykazywać gorszą przepływ tętniczy. Rozwarstwienie może doprowadzić do zakrzepicy tętnicy nerkowej i / lub żyły.
Po angioplastyce i stent przeszczepu tętnicy nerkowej, w którym drut lub cewników, można wprowadzać do miąższu i przenika przez kapsułkę, to możliwe badań radiologicznych AVF pseudo-tętniaka rozbiór tętnicze i kontrastu wynaczynienia. Najczęstsze objawy pseudo-tętniaków są ból w okolicy lędźwiowej i widoczne krwiomocz w ciągu dwóch lub trzech tygodni po zabiegu [ 143 ]. Transplant AVF i pseudo-tętniaki mogą przebiegać bezobjawowo lub powodować widoczną krwiomocz lub hipowolemii powodu przetaczania i zjawiska "kradzież", niewydolności nerek, nadciśnienia i niewydolności serca wysokim wyjściowym.
Pacjenci z extrarenal pseudo-tętniaków (po przeszczepie) może wystąpić zakażenie / krwawienie, obrzęk, ból i chromanie przestankowe. Odkrycia US Dopplera dla AVFs obejmują dużą prędkością, o niskiej rezystancji, spektralne przebiegów, z ogniskowych obszarów nieuporządkowany przepływ koloru poza normalnymi granicami naczyniowych i ewentualnie rozszerzonych źrenicach żyły [ 144 ]. Pseudo-tętniaki pojawiają się na nas jako bezechowej torbieli, z intracystic przepływu na kolor Doppler USA.
Potencjalne powikłania zatrzymane gąbki obejmują ropnie, przetoki na skórę lub przewodzie pokarmowym i posocznicy. Zatrzymane gąbki może wyglądać pseudo-guzów lub występują jako niepodzielnych. MRI wyraźnie pokazuje cechy charakterystyczne [ 145 ]. Przyswajalne środki hemostatyczne może także powodować reakcję giganta komórek ciała obcego, ale cechy obrazowe nie są specyficzne. Zatrzymane stenty, przewody, lub złamanie Acucise cięcia drutów może również występować jako ciała obce i może służyć jako ogniskiem powstawania kamieni [ 146 ].

4.1.6.4. Zarząd

Jeśli cewnik nefrostomii wydaje się przebić miedniczki nerkowej znaczne uszkodzenia tętnic jest możliwe. Zagubioną cewnika powinien być wycofany i embolizacja może gwałtownie zahamować krwotok. CT może również z powodzeniem prowadzić zmiany położenia cewnika do systemu zbiorczego [ 147 ]. Niewielkie krwiaki podtorebkowe po włożeniu nephrostomies ustępują samoistnie, natomiast AVFs najlepiej zarządzany przez embolizacji. AVF i pseudo-tętniaki po biopsji są również zarządzany przez embolizacji [ 148 ].
Podczas PKWN, krwawienie może być żylnej lub tętniczej. W poważnej traumy żylnej z krwotoku u pacjentów ze współistniejącą niewydolnością nerek można leczyć bez otwartej eksploracji lub angiografii embolizacji za pomocą Rada końcówka cewnika balonowego [ 149 ]. W przypadku obfite krwawienie w końcu PCNL, zachowawcze jest zwykle skuteczne. Pacjent powinien znajdować się w pozycji leżącej, mocowania cewnika nefrostomii i wymuszanie diurezy. Superselective embolizacji wymagane jest mniej niż 1% przypadków okazała się skuteczna w ponad 90%, [ 150 ]. Krótkoterminowe skutki szkodliwe są bardziej nasilone u pacjentów z jedynej nerki, ale długoterminowa follow-up pokazuje funkcjonalne i morfologiczne ulepszeń [ 151 ]. Zakończenie PKWN czy miedniczki nerkowej jest rozerwana lub pękniętego jest bezpiecznym wyborem. Zarządzanie wymaga ścisłej kontroli, umieszczenie w jamie brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej drenu i środków wspomagających [ 152 ]. Większość urazów chirurgicznych żylne obejmują częściowe rany szarpane, którymi można zarządzać z różnymi technikami, takimi jak venorrhaphy, patch angioplastyki z autologicznym żyły lub spienionego politetrafluoroetylenu (ePTFE) przeszczepu [ 153]. Jeżeli środki zachowawcze nie w przypadku pseudo-tętniak i objawów klinicznych lub odpowiedniego spadku występuje hemoglobina, transarterial embolizacja należy rozważyć [ 154 ]. Jako wskaźnik sukcesu jest podobna do pierwszej i kolejnej interwencji, powtórka interwencja jest uzasadniona wtedy, gdy pozwala na to przebieg kliniczny [ 89 ].
Tradycyjnie, pacjenci z krwawienie pooperacyjne w jamie brzusznej po operacji laparoskopowej nerki wymagają laparotomii. Pseudo-tętniaki i AVF są rzadkie po nefrektomii częściowej małoinwazyjnej, ale może prowadzić do znacznej zachorowalności. Tymczasowe hemostazy występuje z koagulacji i / lub tamponady, ale później degradacją skrzepu, związku z przestrzeni pozanaczyniowej i ewentualnego powstawania przetoki w obrębie systemu zbierania mogą się rozwijać. Pacjenci zwykle obecni z widocznym krwiomocz, chociaż mogą również wystąpić przyłożenia ból głowy, zawroty głowy i gorączka. Embolizacja jest standardem odniesienia zarówno do diagnostyki i leczenia w ostrych, choć CT może być stosowane, jeżeli objawy nie są ciężkie i / lub diagnoza jest jednoznaczna.Raporty opisali dobre zachowanie czynności nerek po embolizacji [ 155 ].
Endoluminal zarządzanie po przeszczepie nerek polega na stabilizowaniu klapę błony z implantacją stentu.Embolizacja jest leczeniem z wyboru w objawowym AVF przeszczepu lub powiększanie pseudo tętniaka [ 156 ].Superselective embolizacja z koncentrycznym cewnika i metalowych zwojów pomaga ograniczyć utratę normalnego funkcjonowania przeszczepu tkanki [ 157 ]. Niepowodzenie embolizacji wiąże się z wysokim odsetkiem nefrektomii.Wyniki długoterminowych oczywiście zależy przeszczepu, a ilość środka kontrastowego podczas całego procesu.
Leczenie chirurgiczne polega na AVF częściowego lub całkowitego lub nefrektomii podwiązanie tętnicy, co powoduje utratę części przeszczepu lub całego przeszczepu. Do tej pory, operacja jest głównym podejście w leczeniu urazów naczyń nerkowych. U pacjentów z zaotrzewnowego krwiak AVF i wstrząs krwotoczny, terapia zabiegowej jest związane z niższym poziomem ryzyka w porównaniu z operacją [ 158 ]. Arteriografia Niewydolność następnie selektywnej embolizacji może potwierdzić obrażeń. W urazów podczas angioplastyki i stentów-przeszczepu stażu przezcewnikowej embolizacja jest pierwszym wyborem leczenia [ 159 ]. Leczenie ostrego jatrogenne pęknięcie głównej tętnicy nerkowej jest balon tamponady. Jeśli to się nie powiedzie, natychmiastowa dostępność stentgraftu jest niezbędna [ 160 ]. Prawdziwy charakter uszkodzeń spowodowanych ciałami obcymi objawia po eksploracji.
4.1.6.5. Podsumowanie dowodów i zaleceń w zakresie zarządzania jatrogennych urazów nerek
Podsumowanie dowodów
LE
Jatrogennych urazów nerek są zależne od procedury (1.8-15%).
3
Znaczący uraz wymagający interwencji jest rzadkością.
3
Najczęstsze urazy są naczyniowego.
3
Przeszczepy nerek są bardziej wrażliwe.
3
Urazy występujące podczas zabiegu są usuwane natychmiast.
3
Objawy sugerujące wystąpienie znaczącej szkody wymaga zbadania.
3
zalecenia
GR
Leczeniu pacjentów z niewielkimi obrażeniami zachowawczo.
b
Leczeniu ciężkich obrażeń lub utrzymujących się z embolizacji.
b
W stabilnych pacjentów, należy rozważyć drugą embolizacji w przypadku awarii.
do

4.1.7. Algorytmy

Rysunki 4.1.1 i 4.1.2 pokazują sugerowane leczenie urazów tępych i przenikających nerek u dorosłych.
Rysunek 4.1.1: Ocena tępego urazu nerek u dorosłych

* Podejrzewa nerek wyników traumy z omawianym mechanizmem urazu i badania fizykalnego.
  Niewydolność obrazowania: tomografia komputerowa jest złotym standardem dla oceny tępe i przenikliwy urazy nerek u stabilnych pacjentów. W warunkach, w których TK nie jest dostępny, urolog powinien polegać na innych badań obrazowych (IVP, angiografii, radiologiczne scyntygrafia, MRI).
  Niewydolność poszukiwania: Chociaż Uszkodzone nerki jest podstawowym celem dla urologa, decyzje dotyczące żywotności narządu i rodzaj rekonstrukcji są wykonane podczas operacji.
CT = tomografia komputerowa; Ht = hematokrytu; IVP = pyelography dożylnego.
Rysunek 4.1.2: Ocena penetrujący uraz nerek u dorosłych

* Podejrzewa nerek wyników traumy z omawianym mechanizmem urazu i badania fizykalnego.
  Niewydolność obrazowania: tomografia komputerowa jest złotym standardem dla oceny tępe i przenikliwy urazy nerek u stabilnych pacjentów. W warunkach, w których TK nie jest dostępny, urolog powinien polegać na innych badań obrazowych (IVP, angiografii, radiologiczne scyntygrafia, MRI).
  Niewydolność poszukiwania: Chociaż Uszkodzone nerki jest podstawowym celem dla urologa, decyzje dotyczące żywotności narządu i rodzaj rekonstrukcji są wykonane podczas operacji.
CT = tomografia komputerowa.

4.2. Moczowodu Trauma

4.2.1. Częstość

Uraz moczowodów jest stosunkowo rzadkie, ponieważ są one chronione przed uszkodzeniem przez ich niewielkie rozmiary, mobilność i sąsiednich kręgów, kostnych miednicy i mięśni. Jatrogenne Uraz jest najczęstszą przyczyną uszkodzenia moczowodu. Jest to widoczne w otwartym lub laparoskopowej chirurgii endoskopowej i często brakowało śródoperacyjnie. Urazy moczowodu może spowodować poważne następstwa.

4.2.2. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia

Ogólnie rzecz biorąc, moczowodów trauma stanowi 1-2,5% urazów układu moczowego [ 16 , 161-163 ], a nawet wyższych stóp w nowoczesnych obrażeń bojowych [ 164 ]. Penetrujący uraz zewnętrzny moczowodu, spowodowane głównie przez ran postrzałowych, dominuje większość nowoczesnych serii, zarówno cywilnych i wojskowych [ 16 , 161 ,165 ]. Około jedna trzecia przypadków urazów zewnętrznych w stosunku do moczowodów są spowodowane przez tępego urazu, głównie drogowych wypadkami [ 162 , 163 ].
Uszkodzenie moczowodu należy podejrzewać u wszystkich przypadkach penetrujący uraz jamy brzusznej, zwłaszcza rany postrzałowe, ponieważ występuje w 2-3% przypadków [ 161 ]. Należy również podejrzewa się tępym narzędziem z mechanizmem hamowania, kiedy miedniczki może być oderwany od moczowodu [ 161 ]. W zewnętrznych urazów moczowodów, ich rozmieszczenie wzdłuż moczowodu waha się od serii, ale to jest bardziej powszechne w górnej moczowodu [ 16 , 162 , 163 ].
Jatrogenne moczowodów urazy mogą wynikać z różnych mechanizmów: podwiązanie lub zaginania ze szwem, kruszenie z klamrą, częściowym lub całkowitym wycięciu, uszkodzeniem termicznym lub niedokrwieniem od devascularisation [ 165-167 ]. Zazwyczaj obejmuje uszkodzenie dolnej moczowodu [ 161 , 165 , 166 , 168 ]. Operacje ginekologiczne są najczęstszą przyczyną jatrogennego urazu moczowodów (Tabela 4.2.1), ale może również wystąpić w okrężnicy, a zwłaszcza operacji brzuszno resekcji i niskiej przedniej resekcji [ 169 ]. Częstość występowania urologicznej jatrogennych urazach spadła w ciągu ostatnich 20 lat [ 165 , 170 ] ze względu na poprawę techniki, instrumenty i doświadczenia chirurgicznego.
Czynniki ryzyka jatrogennych urazach obejmują warunki, które zmieniają anatomię normalnego, np zaawansowanej choroby nowotworowej, uprzednie leczenie operacyjne lub napromienianie, uchyłków, endometrioza, nieprawidłowości anatomiczne i poważny krwotok [ 165 , 169 , 171 ]. Okultyzm uszkodzenie moczowodu występuje częściej niż zgłoszona i nie wszystkie urazy są zdiagnozowane śródoperacyjnie. W chirurgii ginekologicznej, jeśli stosuje się rutynowe śródoperacyjne cystoscopy stopa wykrywanie moczowodu uraz jest pięć razy wyższa niż zwykle zgłaszane [ 171 , 172 ].
Tabela 4.2.1: Częstość występowania urazów moczowodów w różnych procedur
Procedura
Odsetek %
Ginekologiczne  [ 168 , 172-174 ]
histerektomia pochwowa
0.02 – 0.5
brzuszna histerektomia
0.03 – 2.0
laparoskopowa histerektomia
0.2 – 6.0
Urogynaecological (anty-moczu / odbytnicy)
1.7 – 3.0
Jelita grubego  [ 167 , 172 , 175 ]
0.15 - 10
Ureteroscopy  [ 170 ]
błony śluzowej ścieranie
0.3 – 4.1
perforacja moczowodu
0.2 – 2.0
Wgłobienie / wyrwanie
0 – 0.3
Prostatektomii radykalnej  [ 176 ]
Otwarty pozałonową
0.05 – 1.6
Robot-assisted
0.05 – 0.4

4.2.3. Diagnostyka

Rozpoznanie moczowodu uraz jest trudne, dlatego wysoki wskaźnik podejrzenia powinny zostać utrzymane. W penetrujące urazy zewnętrzne, to jest zwykle wykonane śródoperacyjnie w trakcie laparotomii [ 177 ], gdy jest on opóźniony w najbardziej tępego urazu i jatrogennych przypadków [ 165 , 168 , 178 ].

4.2.3.1. Diagnoza kliniczna

Zewnętrzna moczowodów uraz zwykle towarzyszy poważne urazy brzucha i miednicy. Penetrujący uraz jest zwykle związane z urazami naczyniowymi i jelit, a tępy uraz jest związany z uszkodzeniem kości miednicy i kręgosłupa lędźwiowo urazami [ 162 , 163 ]. Krwiomocz jest zawodne i słabym wskaźnikiem uszkodzenia moczowodu, ponieważ występuje tylko 50-75% pacjentów [ 161 , 165 , 179 ].
Jatrogenne uszkodzenie może być lepiej zauważony podczas procedury podstawowej, kiedy barwnik dożylnie (np indygotyna) wstrzykuje się wykluczyć uraz moczowodu. Jest to zwykle zauważyłem później, gdy okaże się, przez kolejne dowody niedrożność górnych dróg oddechowych, moczowych powstawania przetok lub posocznicy.Następujące objawy kliniczne są charakterystyczne dla opóźnionej diagnozy: ból okolicy lędźwiowej, nietrzymanie moczu, pochwy lub drenażu moczu, krwiomocz wycieku, gorączka, mocznica lub urinoma. Kiedy diagnoza jest nieodebranych, wzrasta częstość powikłań [ 161 , 164 , 178 ]. Wczesne rozpoznanie umożliwia natychmiastową naprawę i zapewnia lepsze wyniki [ 174 , 180 ].

4.2.3.2. Radiologiczna diagnostyka

Wynaczynienie środka kontrastowego w TK jest znakiem rozpoznawczym znakiem moczowodu traumy. Jednakże, wodonercze, wodobrzusze, urinoma lub łagodny moczowodów dylatacja często są tylko znaki. W niejasnych przypadkach wsteczna lub zstępu- urografii jest złotym standardem dla potwierdzenia [ 165 ]. Dożylne pyelography, zwłaszcza jednorazowa IVP jest zawodne w diagnostyce, jak to ma negatywny u do 60% pacjentów [ 161 , 165 ].

4.2.4. Zapobieganie jatrogennych urazach

Zapobieganie jatrogennych urazów moczowodów zależy od identyfikacji wizualnej moczowodów i staranne śródoperacyjnego rozwarstwienia w ich sąsiedztwie [ 165-167 ]. Stosowanie profilaktycznych przedoperacyjnych pomaga insercji moczowodu stentu wizualizacji i dotykowe i jest często stosowane w skomplikowanych przypadkach (około 4%, w dużej grupie [ 181 ] Jest to prawdopodobnie korzystne, co ułatwia wykrywanie szkody moczowodu [. 166 ], jednakże , to nie zmniejsza szybkości obrażeń [ 165 ]. Oprócz swoich oczywistych wad (potencjalnych komplikacji i kosztów), stent może zmienić lokalizację moczowodu i zmniejsza jego elastyczność [ 166 , 175 ]. Rutynowe profilaktyczne stentowania nie jest na ogół opłacalne [ 166 ]. Inna postać profilaktyki wtórnej jest śródoperacyjnej cystoskopię po wstrzyknięciu barwnika dożylnego, które może stanowić potwierdzeniu moczowodu drożności [ 168 ]. Rutynowe cystoskopię ma minimalne ryzyko i mogą znacznie zwiększyć szybkość wykrywania uszkodzenia moczowodu [ 172 ].

4.2.5. Zarządzanie

Zarządzanie urazu moczowodu zależy od wielu czynników dotyczących charakteru, nasilenia i umiejscowienia urazu.Natychmiastowe rozpoznanie urazu podwiązanie podczas operacji mogą być zarządzane przez DE-podwiązanie i implantacji stentu. Częściowe uszkodzenia mogą być naprawiane natychmiast stentu lub moczu nadużycia przez rurkę nefrostomii. Stentowanie jest pomocne, ponieważ zapewnia układ kanałów i może zmniejszyć ryzyko zwężenia [ 165 ].Z drugiej strony, jego wstawiania musi być ważone przed potencjalnie obciążających ciężkość uszkodzenia moczowodu. Natychmiastowa naprawa uszkodzenia moczowodu jest zwykle wskazane. Jednak w przypadku niestabilnych pacjentów urazowych, podejście "kontrola szkoda" jest korzystne z podwiązania moczowodu, przekierowania moczu (np przez nefrostomii) oraz opóźnione ostateczne naprawy [ 182 ]. Urazy, które są rozpoznawane późno zwykle traktuje się najpierw przez rurkę nefrostomii lub bez stentu [ 165 ]. Wsteczna stentowanie jest często nieskuteczne w tym ustawieniu.
Endourological leczenie małej przetok i zwężeń moczowodu jest bezpieczna i skuteczna w wybranych przypadkach [ 183 ], ale metoda chirurgiczna jest często niezbędne. Podstawowe zasady dowolnym chirurgicznej naprawy urazu moczowodu są przedstawione w tabeli 4.2.2. Szeroki oczyszczenie jest szczególnie polecany do rana postrzałowa obrażeń na skutek "efektu wielkopiecowego" szkody.

4.2.5.1. Proksymalnej i średnich obrażeń moczowodów

Urazy krótsze niż 2-3 cm może być zwykle zarządzany przez pierwotnego moczowodowo-ureterostomy [ 161 ]. Gdy takie podejście nie jest to wykonalne, moczowodowo-calycostomy powinny być brane pod uwagę. W rozległej utraty moczowodu, A transuretero-ureterostomy jest prawidłowym rozwiązaniem, w którym bliższy kikut moczowodu transpozycji w całej środkowej i zespolona z przeciwnej moczowodu. Podawane stopa zwężenia wynosi 4%, a interwencja lub zmiany występują w 10% przypadków [ 184 ].

4.2.5.2. Dystalny uszkodzenie moczowodu

Dystalnych urazy są najlepiej zarządzany przez reimplantacji moczowodu (ureteroneocystostomy), ponieważ pierwotny uraz zwykle zagraża dopływ krwi do dystalnego moczowodu. Pytanie, pod chłodnicą zwrotną wrzenia wobec nie moczowodu reimplantacji pozostaje nierozwiązany w literaturze. Ryzyko wystąpienia klinicznie istotnego refluksu należy rozważyć stosunek ryzyka do niedrożności moczowodu.
Psoas hitch między pęcherzem i jednostronnym lędźwiowego ścięgna jest zazwyczaj potrzebne, aby wypełnić lukę i chronić zespolenia z napięcia. Przeciwnej przełożonego pęcherza nóżka może być podzielona w celu poprawy mobilności pęcherza. Podawane Sukces stawka jest bardzo wysoka (97%) [ 184 ]. W rozległych obrażeń moczowodu połowę niższy, duża szczelina może być zmostkowane z tubularised klapą pęcherza w kształcie litery L (Boari klapy). Jest to czasochłonne i zwykle nie nadają się do ostrego. Wskaźnik sukcesu ocenia się na 81-88% [ 185 ].

4.2.5.3. Kompletna uszkodzenie moczowodu

Dłuższy uszkodzenie moczowodu mogą być zastąpione za pomocą odcinka jelita krętego, zazwyczaj (w jelicie krętym, graftu). To powinno się unikać u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub znaną chorobą jelit. Dalsze działania powinny obejmować chemię surowicy do diagnozowania hiperchloremiczna kwasicę metaboliczną [ 186 ]. Komplikacje długoterminowe obejmują zwężenie zespolenia (3%) i przetoki (6%) [ 187 ]. W przypadku dużej ilości strat moczowodu lub po wielu próbach naprawy moczowodu, nerka może być przeniesiona do miednicy (Autotransplantacja). Naczynia nerek zespolona do naczyń biodrowych i ponowne wszczepienie moczowodu jest wykonywana [ 188 ].
Tabela 4.2.2: Zasady chirurgicznej naprawy uszkodzenia moczowodu
Oczyszczenie martwiczej tkanki.
Spatulation z moczowodu kończy.
Wodoszczelny śluzówka do śluzówki zespolenie z wchłanialnych szwów.
stentowania Wewnętrznego.
drenażu zewnętrznego.
Izolacja obrażeń z otrzewnej lub sieci.
Tabela 4.2.3: opcja Rekonstrukcja wg miejscu urazu
Miejscu urazu
Opcje rekonstrukcji
Górna moczowodu
Moczowodowo-ureterostomy
Transuretero-ureterostomy
Moczowodowo-calycostomy
Mid moczowodu
Moczowodowo-ureterostomy
Transuretero-ureterostomy
Moczowodów reimplantacja i klapa Boari
Dolna moczowodu
moczowodów reimplantacja
Moczowodów reimplantacja z zaczepem lędźwiowego
Kompletny
Przeszczep jelita krętego wstawienie
Autotransplantacja
4.2.6. Podsumowanie dowodów i zaleceń w zakresie zarządzania moczowodu traumy
Podsumowanie dowodów
LE
Jatrogenne moczowodów trauma powoduje najczęstszą przyczyną uszkodzenia moczowodu.
3
Rany postrzałowe stanowią większość przenikających urazów moczowodów, a wypadki samochodowe stanowią większość tępych urazów.
3
Moczowodów uraz zwykle towarzyszy poważne urazy brzucha i miednicy.
3
Krwiomocz jest niewiarygodne i słabym wskaźnikiem uszkodzenia moczowodu.
3
Rozpoznanie moczowodu uraz, jest często opóźnione.
2
Przedoperacyjne stenty profilaktyczne nie zapobiec obrażeniom moczowodu, ale może pomóc w jego wykryciu.
2
Endourological leczenie małej przetok i zwężeń moczowodu jest bezpieczne i skuteczne.
3
Duże uszkodzenie moczowodu wymaga rekonstrukcji moczowodu następujące tymczasowego odprowadzenia moczu.
3
zalecenia
GR
Wizualnie identyfikacji moczowodów i skrupulatnie wnikliwie w ich sąsiedztwie, aby zapobiec moczowodu uraz podczas operacji brzusznej i miednicy.
ZA*
We wszystkich urazu penetrującego brzusznej, aw zwalniania typu tępego urazu, strzeż jednoczesnego uszkodzenia moczowodu.
ZA*
Należy używać tylko przedoperacyjne stenty profilaktycznych w wybranych przypadkach (na podstawie czynników ryzyka i doświadczenia chirurga).
b
* Ulepszony po panelu konsensusu.

4.3. Pęcherz Trauma

4.3.1. Klasyfikacja

Aast proponuje klasyfikację uraz pęcherza, na podstawie zakresu i lokalizacji uszkodzenia [ 189 ]. Praktycznie lokalizacja uszkodzenia pęcherza jest ważna, ponieważ będzie ona prowadzić dalsze zarządzanie (tabela 4.3.1):
  • dootrzewnowe;
  • zaotrzewnowej;
  • W połączeniu wewnątrz zaotrzewnowej.
Tabela 4.3.1: Klasyfikacja pęcherza urazu podstawie trybu działania
Niejatrogennej trauma
tępy
przenikliwy
urazy jatrogenne
zewnętrzny
wewnętrzny
ciało obce

4.3.2. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia

4.3.2.1. Niejatrogennej trauma

Pojazdów samochodowych, kolizje drogowe są najczęstszą przyczyną tępego urazu pęcherza, a następnie przez upadki, urazy miednicy urazów przemysłowej / rozdrabniania i uderzeń w podbrzuszu [ 17 , 189-191 ]. Między 60-90% pacjentów z urazami pęcherza spowodowane tępym urazie mają związane złamań miednicy i 44% pacjentów z urazami pęcherza mieć co najmniej jeden inny jamie brzusznej kontuzji [ 192 ]. Złamania miednicy są związane z urazami pęcherza tylko w 3,6% przypadków [ 17 ]. Większość pęknięć są zaotrzewnowej, a następnie pęknięcia otrzewnowych i połączone wewnątrz- i-otrzewnowa pęknięcia [ 190 , 192 ]. Kombinacja pęcherza moczowego i cewki moczowej szkody jest obecny w 4.1-15% przypadków [ 17 , 190 ].
Zaotrzewnowej pęknięcia są prawie zawsze związane ze złamaniami miednicy [ 191 ]. Uraz jest zazwyczaj spowodowane przez zakłócenia pierścienia miednicy z ścinania przednio-bocznej ściany pęcherza w pobliżu podstawy zbiornika (na jej powięzi załącznikami), albo przez "przeciw-zamachu", która wybucha naprzeciwko miejsca złamania.Zdarza się, że pęcherz jest bezpośrednio perforowana przez ostry fragment kostnej [ 190 ]. Największe ryzyko uszkodzenia pęcherza stwierdzono u zakłóceń miednicy okręgu o wyporności> 1 cm, diastasis od spojenia łonowego> 1 cm i złamań kości łonowej Rami [ 17 , 193 ]. Izolowane złamanie panewki nie jest prawdopodobne, aby być związane z uszkodzeniem pęcherza [ 193 ].
Dootrzewnowe pęknięcia są spowodowane nagłym wzrostem ciśnienia, dopęcherzową wtórny do urazu miednicy lub podbrzusza. Pęcherz kopuła jest najsłabszym punktem pęknięcia pęcherza i zazwyczaj występują tam [190 ]. Pełny pęcherz jest czynnikiem ryzyka pęknięcia otrzewnowych [ 190 ]. Urazy penetrujące rany postrzałowe, głównie są rzadkie, poza regionami konfliktów i niektórych obszarach miejskich [ 189 , 194 , 195 ].

4.3.2.2. Jatrogenne pęcherza trauma

Pęcherz jest urologiczne organem, który najczęściej cierpi jatrogenne obrażeń [ 196 ]. Tabela 4.3.2 przedstawia częstość jatrogenne pęcherza urazu podczas różnych procedur.
Tabela 4.3.2: Występowanie jatrogenne pęcherza urazu podczas różnych procedur
Procedura
Odsetek (%)
Zewnętrzny
Położnictwo
Cesarskie cięcie [ 197 , 198 ]
0.0016-0.94
Ginekologia
Laparoskopowa sterylizacji [ 190 ]
0.02
Laparoskopia diagnostyczna [ 190 ]
0.01
Laparoskopowa histerektomia [ 199 ]
0.05-0.66
Pochwy histerektomia [ 200 ] (łagodne)
0.6
Brzuszna histerektomia [ 200 ] (łagodne)
0.9
Chirurgia ogólna
Małe / duże procedury jelit [ 201 ]
0.12-0.14
Procedury odbytnicy [ 201 ]
0.27-0.41
Brzucha operacja cytoredukcyjne [ 202 ]
4.5
Urologia
Chusta załonowej samiec [ 203 ]
8.0-50
Laparoskopowa sacrocolpopexy [ 204 ]
1.9
Burch kolposuspensji [ 205 , 206 ]
1.0-1.2
Midurethral procy (trasa transobturator) [ 205 , 207 ]
0-2.4
Midurethral procy (trasa pozałonową) [ 205 , 207 ]
3.2-8.5
Pubovaginal procy [ 205 ]
2.8
Chirurgia Przezpochwowe mesh [ 208 , 209 ]
1.5-3.5
Przednia colporrhaphy [ 209 ]
0.5
TURB [ 210 , 211 ]
3.5-58
TURP [ 190 ]
0.01
TURB = przezcewkowej resekcji pęcherza; TURP = przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego.
Zewnętrzna jatrogenne pęcherza uraz występuje najczęściej podczas zabiegów położniczych i ginekologicznych, po ogólnych zabiegach chirurgicznych i urologicznych [ 196 ]. Głównymi czynnikami ryzyka są poprzednia operacja, stany zapalne i nowotwory złośliwe [ 196 ].
Wewnętrzne jatrogenne pęcherza uraz występuje głównie podczas przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego (TURB). Zgłoszone czynnikami ryzyka są większe guzy, podeszły wiek, uprzednio leczonych pęcherze (poprzednia turb, dopęcherzowego wlewek) oraz lokalizację przy kopule pęcherza [ 212 , 213 ]. TURB jednobiegunowego w ścianie bocznej, z niewystarczającą rozluźnienia mięśni, a następnie ryzykiem pobudzenia nerwu zamykającego zwiększa ryzyko perforacji. Perforacje wymagające interwencji są rzadkie (0.16-0.57%) [ 212 ]. Zaotrzewnowej perforacje są częstsze niż otrzewnowych perforacji [ 213 , 214 ].
Dopęcherzowego ciał obcych obejmują:
  • Zachował oryginalne elementy wyposażenia, takie jak endourologic resektoskopach, stenty moczowodowy lub cewników pęcherza;
  • Zapomniane kawałki gazy, szwy chirurgiczne lub zszywek stosowanych w procedurach miednicy [ 215 ,216 ];
  • Nierozpoznane perforacja lub erozja oczek do korekcji nietrzymania moczu lub wypadanie narządów miednicy [ 215 ].

4.3.3. Ocena diagnostyczna

4.3.3.1. Ocena ogólna

Znak kardynał widoczne uszkodzenia pęcherza jest krwiomocz [ 190 , 191 ].
Niejatrogennych uszkodzenia pęcherza jest silnie skorelowane z kombinacji złamań w obrębie miednicy i widocznych krwiomoczu [ 217 ], a połączenie to jest bezwzględne oznaczenie dalszego zobrazowania [ 190 , 217 ], (stopień 3).Jednakże, w przybliżeniu 5-15% chorych z pęcherza zerwaniu tylko niewidoczne krwiomoczu [ 193 ]. Istniejące dane nie uzasadniają niższą obrazowanie dróg moczowych u wszystkich pacjentów ze złamaniem miednicy lub sam niewidocznym krwiomocz. W widocznym krwiomocz bez miednicy złamania, niewidocznych krwiomocz ze złamaniem miednicy i izolowanym nonvisible krwiomocz, decyzja o dalszym obrazowania powinna być oparta na obecności innych objawów klinicznych i miejscu maksymalnego urazu [ 190 ]. Oznaki i objawy kliniczne zebrano w tabeli 4.3.3.
Tabela 4.3.3: Objawy kliniczne i objawy uszkodzenia pęcherza
Symptomy i objawy
Uwagi
Krwiomocz [ 190 , 191 ]
Visible = znak kardynalny
Niezdolność do unieważnienia [ 190 , 218 ]
Tkliwość brzucha [ 191 ]
Nadłonowy zasinienie [ 190 , 218 ]
Rozdęcie brzucha [ 190 , 218 ]
W przypadku nietrzymania wodobrzusze
Obrzęk moszny, krocza,
ściany jamy brzusznej i / lub ud [ 190 ]
Mocznica i podwyższony poziom kreatyniny [ 190 ]
Śródotrzewnowo pęknięcie => resorpcję azotu mocznikowego i kreatyniny
Rany wejście / wyjście w dolnej części brzucha, pośladków lub krocza [ 194 , 218 ]
W przenikających obrażeń
Znaki zewnętrznej jatrogenne pęcherza urazie są wynaczynienie moczu widoczne uszkodzenia, płyn surowiczy w polu chirurgicznym wygląd cewnika, krew i / lub gazu w worku moczu w laparoskopii [ 190 , 197 ]. Bezpośrednia kontrola jest najbardziej wiarygodną metodą oceny integralności pęcherza [ 196 ]. Dopęcherzowego zakropleniu błękitu metylenowego mogą być pomocne [ 197 ]. Jeśli perforacja pęcherza jest zbliżony do trójkąta, otwory moczowodowy powinny być kontrolowane [ 190 , 196 ].
Wewnętrzna jatrogenne pęcherza uraz sugeruje cystoskopowym identyfikacji tkanki tłuszczowej, ciemną przestrzeń pomiędzy włóknami mięśnia wypieracza lub wizualizacji jelit [ 210 ]. Objawy poważnej perforacji są niemożność rozciągać pęcherza, niski zwrot płynu nawadniającego i wzdęcia [ 219 ].
Objawy kliniczne i symptomy jatrogenne pęcherza uraz nie rozpoznawanych podczas operacji obejmują krwiomocz, bóle brzucha, wzdęcia, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej, posocznica, wyciek moczu z rany, zmniejszenie ilości wydalanego moczu i zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy [ 190 , 196 ]. Jatrogenne pęcherza uraz podczas histerektomii może być skomplikowane przez przetokę pęcherzowo [ 220 ].
Objawy dopęcherzowego ciała obcego obejmują bolesne oddawanie moczu, nawracające infekcje dróg moczowych, częstotliwość, pilność, krwiomocz, ból w obrębie miednicy i krocza / [ 215 ]. Kamicy pęcherza zwykle pojawiają się, gdy ciało obce jest obecna> trzy miesiące [ 215 , 221 ].

4.3.3.2. Ocena miejski

4.3.3.2.1. Cystografia
Cystografia jest preferowany tryb diagnostyczny niejatrogennej uszkodzenia pęcherza i podejrzenia jatrogenne pęcherza uraz w okolicy pooperacyjnym [ 220 , 222 ]. Zarówno proste i CT cystografia mają porównywalną czułość (90-95%) i swoistość (100%) [ 191 , 223 ]. Tomografia komputerowa cystografia może zidentyfikować inne obrażenia lub przyczyny bólu brzucha [ 190 ].
Cystografia mogą być wykonywane przy użyciu wstecznej napełnianie pęcherza z minimalnej objętości 350 ml rozcieńczonego materiału kontrastowego [ 220 , 222 ].
Z dootrzewnowym wynaczynienia, wolny środek kontrastowy jest wizualizowane w brzuch, podkreślając pętle jelit i / lub przedstawiając trzewia jamy brzusznej, takich jak wątroba [ 190 , 224 ]. Zaotrzewnowej uszkodzenia pęcherza jest związana z obszarami palność kształcie wynaczynienia kontrastu w okołopęcherzowej tkanek miękkich [190 ]. Środek kontrastowy w pochwie jest znakiem przetoka pęcherzowo [ 220 ].
4.3.3.2.2. Cystoskopia
Cystoscopy jest preferowaną metodą wykrywania śródoperacyjnych urazów pęcherza moczowego, co może bezpośrednio wizualizację ranę. Cystoskopię można zlokalizować uszkodzenie w stosunku do położenia trójkąta i moczowodów otworów [ 224 ]. Brak rozciągnięcie pęcherza podczas cystoskopii proponuje dużą perforację.
Cystoscopy jest zalecany do wykrywania perforacji pęcherza lub cewki moczowej () po suburethral operacji procy przez załonowej trasie [ 206 , 225 ]. Rutynowa cystoscopy po procy wkładanie przez trasie zamykającego jest kontrowersyjna, ponieważ urazy pęcherza są rzadkie, ale nie niemożliwe [ 206 , 225 ]. Cystoscopy po przezpochwowe procedur oczek jest preferowane, ale nie obowiązkowe [ 226 ].
Cystoscopy korzystne jest zdiagnozować ciała obcego [ 216 , 221 ].
4.3.3.2.3. Wywodzące faza CT lub IVP
Pasywny pęcherza napełnianie zaciskania cewnika podczas fazy wydzielniczych CT lub IVP nie jest wystarczające, aby wykluczyć uszkodzenia pęcherza [ 190 ].
4.3.3.2.4. Ultradźwięki
Wykazanie obecności płynu dootrzewnowym lub zaotrzewnowej kolekcji sugeruje dootrzewnowo lub perforację zaotrzewnowej, odpowiednio. Jednak, publikacja US nie wystarcza w diagnostyce pęcherza urazu [ 190 ].

4.3.4. Zarządzanie Disease

4.3.4.1. Zachowawcze

Leczenie zachowawcze obejmuje obserwację kliniczną, ciągłego drenażu pęcherza moczowego i profilaktyki antybiotykowej [ 190 , 213 ]. Jest to standardowe leczenie nieskomplikowany zaotrzewnowej powodu urazu tępego urazu, po turb lub po innych operacjach, w których szkoda nie została rozpoznana podczas zabiegu [ 190 , 213 , 218 ].
Jest to alternatywa dla nieskomplikowany dootrzewnowe uszkodzenia po turb lub nieujmowanej podczas operacji, ale tylko w przypadku braku otrzewnej i niedrożność [ 211 , 224 ]. Oprócz leczenia zachowawczego umieszczenie odpływu dootrzewnowo została zalecona, zwłaszcza gdy uszkodzenie jest większe [ 219 , 227 ].

4.3.4.2. Leczenie chirurgiczne

Preferowaną metodą jest vesicorraphy dwuwarstwowy (mucosa-wypieracza) z wchłanialnych szwów [ 190 , 196 ].
4.3.4.2.1. Blunt niejatrogennej trauma
Chociaż większość zaotrzewnowej pęknięcia mogą być leczone zachowawczo, zaangażowanie szyi pęcherza, fragmenty kości w ścianie pęcherza moczowego, jednoczesne uszkodzenie odbytnicy lub uwięzienie ściany pęcherza będzie wymagało interwencji chirurgicznej [ 190 , 218 ] (LE: 3). Istnieje tendencja wzrostowa w leczeniu złamań miednicy z otwartym pierścieniu stabilizacji i stabilizacji wewnętrznej z materiału osteosyntezy. W trakcie tej procedury wykonuje się pozaotrzewnowego zerwania powinna być przyszyty jednocześnie w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia [190 , 191 ]. Podobnie, w czasie zabiegu operacyjnego, przez zranienia An pozaotrzewnowego zerwania powinna być przyszyty jednocześnie w celu zmniejszenia zakaźnych komplikacji [ 189 , 191 , 192 ].
Dootrzewnowe pęknięcia powinny zawsze być zarządzany przez formalną naprawy chirurgicznej [ 190 ,218 ], ponieważ dootrzewnowe moczu wynaczynienie może prowadzić do zapalenia otrzewnej, posocznica jamie brzusznej i śmierci [ 192 ] (LE: 3). Narządów jamy brzusznej powinno być sprawdzane pod kątem ewentualnych związanych urazów i urinomas musi być osuszone, jeśli wykryty. W przypadku braku innych urazów wewnątrzbrzuszne, laparoskopowego szycie dootrzewnowym pęknięcia możliwe jest [ 191 ].
4.3.4.2.2. Penetrujący niejatrogennej trauma
Standardowe leczenie jest eksploracja awaryjnego, oczyszczenie martwej mięśni pęcherza i podstawowe naprawy pęcherza (LE: 3) [ 194 , 195 ]. Linii środkowej rozpoznawcza cystotomia zaleca się sprawdzić ściany pęcherza i dalszą moczowody [ 190 , 194 ]. W ranach postrzałowych, istnieje silny związek z urazami jelit i odbytnicy, wymagające odchodów przekierowania [ 194 ]. Większość rany postrzałowe są związane z dwoma przezściennych urazów (wjazd i wyjazd) i rany pęcherza powinny być dokładnie sprawdzone pod kątem tych dwóch zmian [ 194 ]. Jako środek penetrujący (pocisk, nóż) nie jest sterylny, jednoczesne leczenie antybiotykiem jest zalecane [ 195 ].
4.3.4.2.3. Niejatrogennych pęcherza urazu, uszkodzenia z dolnej ścianie brzusznej lub krocza i / lub pęcherza moczowego, utratę tkanki
W tych przypadkach, bezpośrednie zamknięcie szoku pęcherza doprowadzi do nadmiernego napięcia, w wyniku niedokrwienia i ostatecznie awarii naprawy. Potrzebna jest substytutem ściany pęcherza naprawić wady pęcherza i przywrócić dolną ścianę brzucha lub krocza. Pedicled obszernego bocznego myocutaneous klapa została zaproponowana w tym [ 211 , 228 ].
4.3.4.2.4. Jatrogenne pęcherza trauma
Perforacje uznawane śródoperacyjnie są przede wszystkim zamknięte.
Do urazów pęcherza nie ujętych w trakcie zabiegu lub urazów wewnętrznym, należy dokonać rozróżnienia pomiędzy dootrzewnową i zaotrzewnowej urazów. Do urazów otrzewnowych, standard opieki jest eksploracji chirurgicznej z naprawą [ 190 , 224 ]. Jeśli badanie chirurgiczne przeprowadza się po turb, jelita muszą być kontrolowane, aby wykluczyć jednocześnie obrażeń [ 212 ]. Dla zaotrzewnowej urazów, badanie jest konieczne tylko w przypadku dużych perforacji powikłanej objawowych extravesical kolekcjach. Wymaga to odprowadzanie zbierania, z lub bez zamknięcia perforacji [ 229 ].
Jeśli perforacja pęcherza napotkano podczas midurethral chuście lub przezpochwowe procedur siatki, procy ponownego włożenia i cewnikowanie cewki moczowej (jeden-dwa dni) powinny być wykonywane [ 230 ].
4.3.4.2.5. Dopęcherzowego ciało obce
Dla perforowanych lub zniszczone siatek, część dopęcherzowe muszą być usunięte przez otwarty cystotomia lub endoskopowo [ 221 , 231 ]. Wybór zależy od poziomu chirurga doświadczenia i położenie siatki [ 221 , 231 ]. W przypadku innych typów ciał obcych, usuwanie cystoskopowym jest wykonywane, a jeśli to się nie powiedzie cystotomia jest potrzebna [ 216 ].

4.3.5. Działania podjęte

Ciągły drenaż pęcherza jest konieczne, aby zapobiec podwyższone ciśnienie śródpęcherzowego i umożliwić pęcherz leczyć [ 196 , 232 ]. Leczonych zachowawczo (traumatyczne urazy pęcherza lub zewnętrzne urazy jatrogenne pęcherza) są następnie planowane cystografia zaplanowanym do oceny pęcherza ran, z usunięciem cewnika w przypadku braku kontrastu wynaczynienia [ 233 ]. Pierwszy cystografia planuje się 7-14 dni po urazie, w zależności od stopnia uszkodzenia, a następnie należy powtórzyć w przypadku uporczywego wycieku [ 233 ].
Po roboczym naprawy uszkodzenia w prosty zdrowego pacjenta, cewnik może zostać usunięty po 7-10 dniach, bez konieczności cystografia kontrolnej [ 215 , 232 ], (le: 2a). Po naprawie złożonego szkody (zaangażowanie trójkąt, moczowodowy reimplantacji) lub w przypadku czynników ryzyka gojenia ran (np stosowania sterydów, niedożywienie), kontrola cystografia zaleca [ 215 , 232 ].
Na wewnętrznej leczonych zachowawczo jatrogenne uraz pęcherza, okres cewnika na 5 do 7 dni w pozaotrzewnowego i dootrzewnowych perforacją, odpowiednio, zaproponowano [ 198 , 213 , 214 ], (stopień 3).
4.3.6. Podsumowanie dowodów i zaleceń w zakresie zarządzania uszkodzenia pęcherza
Podsumowanie dowodów
LE
Zaotrzewnowej perforacje pęcherza są bardziej powszechne niż otrzewnowych perforacji.
3
Ryzyko perforacji pęcherza podczas midurethral operacji procy do wysiłkowego nietrzymania moczu jest mniejsza dla trasy zamykającego w stosunku do załonowej trasie.
1a
Połączenie złamań miednicy i widoczny krwiomocz jest bardzo sugestywny uszkodzenia pęcherza.
3
zalecenia
GR
Wykonaj cystografia diagnozowania niejatrogennej urazów pęcherza moczowego i podejrzenia jatrogennych, pooperacyjne, urazów pęcherza.
b
Użyj cystografia (konwencjonalny lub obrazowanie CT) w obecności widzialnego krwiomocz i miednicy złamania.
b
Aktywnie wypełnienia pęcherza z co najmniej 350 ml rozcieńczonego Natomiast podczas cystografia.
b
Wykonaj cystoskopii po suburethral operacji procy pośrednictwem załonowej trasie. Jest opcjonalnie po innego rodzaju procedury unosu lub procedury siatki dopochwowego.
b
W związku z brakiem zaangażowania szyi pęcherza moczowego i / lub związanych urazów, które wymagają interwencji chirurgicznej, zarządzać zaotrzewnowej pęknięcia pęcherza spowodowane tępym urazie zachowawczo.
b
Zarządzaj dootrzewnowe pęknięcia pęcherza tępym urazem i wszelkiego rodzaju uszkodzenia pęcherza przez penetrujący uraz, przez awaryjne eksploracji chirurgicznej i naprawy.
b
Początkowo zarządzać małych, nieskomplikowanych, jatrogenne dootrzewnowe perforacji pęcherza zachowawczo.
do
CT = tomografia komputerowa; IVP = Pielografia.

Prześlij komentarz