4.4. Urethral Trauma
4.4.1. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia
4.4.1.1. Jatrogenne uraz cewki moczowej
Najczęstszym rodzajem urazu cewki widać w praktyce urologicznej jest jatrogenne, ze względu na cewnikowanie, oprzyrządowania lub zabiegu [ 234 , 235 ]. Nowe metody leczenia i stosowanych źródeł energii może również uszkodzić cewki moczowej [ 236 ].
4.4.1.1.1. Przezcewkowa cewnikowanie
Jatrogenne uraz cewki moczowej zwykle wynika z niewłaściwego lub długotrwałego cewnikowania i odpowiada za 32% zwężeń. Większość z tych zwężeń cewki moczowej wpływa opuszki [ 236 , 237 ], natomiast szyi pęcherza moczowego jest rzadko wpływa w takich przypadkach [ 238 ].
Wielkość i rodzaj cewnika wykorzystywane mają istotny wpływ na kształtowanie zwężenie cewki moczowej. Aktualne dane wskazują, że cewniki silikonowe i małego kalibru Cewnik Foleya są związane z mniejszą zachorowalnością cewki moczowej [ 239 ] (patrz rysunek 4.4.3). Realizacji programów szkoleniowych może znacząco zmniejszyć częstość występowania takich obrażeń, zwiększyć bezpieczeństwo pacjentów i zmniejszyć negatywne efekty długoterminowe [235 , 240 ].
4.4.1.1.2. Chirurgii Przezcewkowa
Procedury Przezcewkowa są częstą przyczyną jatrogennych urazach cewki moczowej. Czynniki, które mogą wpływać na rozwój jatrogennych endoskopowych zwężeń cewki moczowej obejmują rozproszenie prądu elektrycznego generowanego przez jednobiegunowej i średnicy wykorzystanych instrumentów [ 241 ].
Czynniki predysponujące najsilniej związane z tworzeniem zwężenia u pacjentów poddanych TURP zwiększa objętość prostaty, raka prostaty i doświadczenia chirurga [ 242 ]. Meatal zwężenia wystąpić w wyniku niedopasowania rozmiaru urządzenia i średnica ujścia cewki moczowej. Zwężenia gałkowej wystąpić z powodu niewystarczającej izolacji przez smar, powodując prąd monopolarnym przeciekać. Aby zapobiec zwężenia, żel smarujący należy stosować ostrożnie, cewki moczowej.
Środek smarujący należy ponownie zastosować, gdy czas jest wydłużony resekcji [ 243 ]. Uretrotomii wewnętrzny musi być wykonane przed TURP jeśli są istniejące wcześniej meatal lub cewki moczowej zwężenia [ 243 ].
Wydaje się, że nie ma związku z czasem trwania procedury lub zastosowanej metody (holmium laserowej lub tradycyjne TURP) na szybkość tworzenia zwężenia [ 244 ].
4.4.1.1.3. Leczenie chirurgiczne raka prostaty
Zwężenie cewki moczowej po leczeniu raka prostaty może wystąpić w dowolnym miejscu od szyi pęcherza do ujścia cewki moczowej. Stopa zwężenie szyi pęcherza po radykalnej prostatektomii zależy od definicji stosowanej zwężenia i indywidualnej praktyki [ 245 , 246 ]. Rak prostaty strategiczne urologiczne Badania Endeavour (CaPSURE) bazy przedstawia częstość występowania zwężenia cewki moczowej po różnych form terapii raka prostaty o 1.1-8.4%.Ryzyko jest największe po radykalnej prostatektomii w połączeniu z zewnętrznym wiązki radioterapii. W analizie wieloczynnikowej, rodzaj leczenia pierwotnego, wiek i otyłość okazały się istotnymi predyktorami rozwoju zwężenia [ 245].
Robot-assisted prostatektomii wpływa również funkcję moczu i ryzyka jatrogennych urazach. Jatrogenne powikłania obejmujące konto szyi pęcherza 2,2%, podobnie jak szybkość zwężenia znaleziono konwencjonalne leczenie raka stercza [ 247 ].
Zwężenie zespolenia jest powikłaniem w konwencjonalny laparoskopowej prostatektomii. Jeśli badania prospektywne tylko są brane pod uwagę, nie ma znaczącej różnicy w stawkach zwężenia zespoleń porównujących laparoskopowych i robota wspomaganego radykalnej prostatektomii [ 248 ].
4.4.1.1.4. Radioterapii raka prostaty
Rozwój przetok moczowych Donoszono po brachyterapii i prostatektomii radykalnej, z częstością od 0,3-3,0% i 0-0.6%, odpowiednio, w przypadku większości przetok udziałem odbytnicy [ 249 , 250 ]. Brachyterapia jest uznaną przyczyną zwężeń u chorych na raka stercza, a badanie wykazało CaPSURE [ 251 ]. Poprzednie TURP zwiększa ryzyko tworzenia zwężenia [ 252 , 253 ].
4.4.1.1.5. Poważnej operacji w obrębie miednicy i cystektomii
Jatrogennych urazów do cewki moczowej może być powikłaniem głównych procedur miednicy. Pęcherza moczowego i cewki moczowej cewnikowanie musi zostać przeprowadzona przed operacją, aby zapobiec tym powikłaniom [ 254 ].Radykalne wycięcie pęcherza moczowego, a następnie przekierowanie może również spowodować uraz cewki moczowej [ 255 ]. Tabela 4.4.1 wymienia najczęstsze przyczyny urazu cewki moczowej.
Tabela 4.4.1: najczęstszych przyczyn jatrogennych urazach cewki moczowej
Procedura
|
Odsetek
|
|---|---|
cewnikowanie
|
32% jatrogennych zwężeń cewki moczowej (52% opuszkowych cewki moczowej)
|
Oprzyrządowanie cewki moczowej do leczenia i / lub diagnostyki
| |
Leczenie chorób gruczołu krokowego
|
1.1-8.4% Stopa zwężenie cewki moczowej
|
Przezcewkowa operacja (np TURB / TURP)
|
2.2-9.8% Stopa zwężenie cewki moczowej
|
prostatektomii radykalnej
|
0.5-32% zwężenie szyi pęcherza moczowego; nie ma różnicy między LPR i RALP (ryzyko względne: 1,42, 95% przedział ufności dla względnego ryzyka, 0.40-5.06; p = 0,59)
|
Radioterapia (przezskórnej lub brachyterapia)
|
6% wskaźnik zwężenie cewki moczowej, 0,3-3,0% w moczu szybkość przetoki
|
Największe ryzyko zwężenia cewki moczowej znajduje się w połączeniu z radykalnej prostatektomii i EBRT
| |
Krioterapia
| |
HIFU
| |
Leczenie choroby pęcherza
| |
TURB
| |
Wycięcie pęcherza
|
3,1% subneovesical niedrożność, 1,2% neovesicourethral zespoleń zwężenia, 0,9% zwężeń cewki moczowej
|
Urazy podczas dużych operacji brzusznej i jamy miednicy
|
TURB = przezcewkowej resekcji pęcherza; TURP = przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego;
LRP = laparoskopowej radykalnej prostatektomii; RALP = robota wspomaganego laparoskopowej radykalnej prostatektomii;
EBRT = external-beam radioterapia; HIFU = high-intensity focused ultrasound.
4.4.1.2. Non-jatrogennych urazów cewki moczowej
4.4.1.2.1. Przednie urazy cewki moczowej (u mężczyzn)
Różne przyczyny urazów przednich [ 256 ] przedstawiono w tabeli 4.4.2. Anterior urazy cewki moczowej są powodowane głównie przez tępego urazu [ 256-258 ], z cewki moczowej opuszkowych jest najczęstszym miejscem rannych [ 258 , 259 ]. W tych urazów opuszkowych, które są w większości "bramowe urazy" lub kopnięcia w krocze, żarówka jest dociskana do spojenia łonowego, powodując pęknięcie cewki moczowej w tym miejscu [ 260 ].
Penetrujące urazy prącia lub gałkowej cewki moczowej są rzadkie i zazwyczaj spowodowane ranami [ 260-265 ]. W zależności od segmentu dotkniętego, penetrujące urazy są zwykle związane z prącia, jąder i / lub urazami miednicy [ 262 , 265 ].
Wstawienie ciał obcych jest kolejnym rzadką przyczyną uszkodzenia przedniego. Zwykle jest to wynikiem autoerotycznego stymulacji lub może być związane z zaburzeniami psychiatrycznymi [ 261 ]. Złamanie prącia stanowią 10-20% urazów przednich [ 261 ]. Się do jednej trzeciej przypadków rozdzieranie rozciąga się do gąbczastego korpusu cewki i [ 266 ]. Oprzyrządowanie cewki moczowej jest zdecydowanie najczęstszą przyczyną urazu cewki moczowej w zachodnim świecie i może mieć wpływ na wszystkie segmenty przedniej cewki moczowej [ 267 , 268 ].
Tabela 4.4.2: Etiologia uszkodzenia cewki moczowej
Przyczyna
|
Przykład
|
|---|---|
Tępy uraz
|
przejazdowe wypadki
|
Spadek okrakiem ( "rozkrok") na przykład na rowerze, płoty, pokryw inspekcyjnych
| |
Kopnięcia w krocze
| |
stosunek płciowy
|
złamanie prącia
|
Stymulacja cewki moczowej wewnątrzświatłowe
| |
penetrujący uraz
|
rany postrzałowe
|
Rany kłute
| |
pogryzł psa
| |
nadziewanie zewnętrzna
| |
amputacji prącia
| |
zespoły zwężenia
|
Paraplegia
|
jatrogennych urazów
|
instrumenty endoskopowe
|
cewniki cewki / rozszerzające
|
4.4.1.2.2. Posterior urazy cewki moczowej (u mężczyzn)
Urazy cewki tylnej są najczęściej związane z złamań miednicy (około 72%) [ 267 , 268 ], które same w sobie są zazwyczaj spowodowane przez wypadkach drogowych [ 17 , 234 , 269 ]. Jatrogennych urazów tylne, ze względu na napromieniowanie lub zabiegu na gruczole krokowym, są coraz większym problemem [ 267 , 268 ], ale wydaje się być mniej powszechne niż wcześniej uważano (3-25%) [ 256 ].
Chirurgicznie, urazy te podzielone są zarówno częściowych lub całkowitych pęknięć. Kompletnych pęknięć istnieje luka pomiędzy przerwanych końców cewki moczowej. Do rozczłonkowane końce cewki wycofania i tkanki włóknistej wypełnia przestrzeń między nimi, [ 234 ]. Nie ma ściany cewki moczowej w bliznami przestrzeni i każdy prześwit reprezentuje ona jedynie fistulous przewodu między kikutów cewki moczowej [ 234 ]. Uraz cewki tylnej występuje wyłącznie w obrębie miednicy złamania z zakłóceniami pierścienia miednicy [ 17 ]. Największe ryzyko uszkodzenia cewki moczowej jest bramowe do złamania z jednoczesnym diastasis stawu krzyżowo-biodrowego, a następnie bramowe złamań sam i Malgaigne złamań [ 270 ]. Przemieszczonych złamań inferomedial kości łonowej i spojenia łonowego diastasis wraz ze stopniem ich przemieszczenia, są niezależnymi czynnikami ryzyka uszkodzenia cewki moczowej [ 269 ]. Urazy szyi pęcherza moczowego i prostaty są rzadkie, [ 271 ] i najczęściej występuje w przedniej środkowej zarówno szyi pęcherza moczowego, gruczołu krokowego i cewki moczowej. Jest bardziej rzadko spotyka się kompletny przecięcie szyi pęcherza lub, uszkodzenia części przedniej prostaty [ 271 ].
Penetrujące urazy miednicy, krocza i pośladków (głównie ran postrzałowych) może również spowodować uszkodzenie cewki tylnej, ale są niezwykle rzadkie [ 272 ]. Istnieje duże prawdopodobieństwo urazów związanych (80-90%), głównie wewnątrzbrzusznym [ 194 , 272 ].
Mimo urazów cewki moczowej sami nie są bezpośrednio zagrażające życiu [ 17 , 256 ], stowarzyszenie ze złamaniami miednicy i współistniejącymi obrażeniami klatki piersiowej, brzucha i grzbietu, mogą stanowić zagrożenie dla życia [ 17 , 269 ].
Opóźnione zachorowalność na tylnych urazów cewki moczowej obejmuje zwężenia, nietrzymanie moczu i zaburzeń erekcji (ED), które mogą wszystko mieć szkodliwy wpływ na jakość życia [ 273 ]. Zaburzenia erekcji występuje u około 45% chorych po urazowe pęknięcie cewki tylnej [ 273 , 274 ]. Silne czynniki prognostyczne dla ED są diastasis od spojenia łonowego [ 273-275 ], boczne przemieszczenia prostaty [ 273 , 276 ], luka długości cewki moczowej (> 2 cm) [ 273 ], dwustronną łonowej złamania Rami i złamania danego Malgaigne za [ 273 ]. Ocenę funkcji seksualnych i ostatecznego leczenia (np protezy prącia) powinny być wykonywane dwa lata po urazie powodu potencjalnego zwrotu siły w tym czasie [ 273 ].
4.4.1.3. Cewki urazy u kobiet
Urazy cewki są bardzo rzadkie u kobiet [ 257 , 260 ]. Złamania miednicy są głównym etiologii [ 257 ]. Uraz zwykle częściowym wzdłużnym rozdarcie przedniej ściany pochwy związanych z rany [ 257 , 261 ]. Urazy cewki moczowej u kobiet, które rozciągają się w kierunku szyi pęcherza może zakłócić normalny mechanizm wstrzemięźliwości [ 277 ].
4.4.2. Diagnostyka u mężczyzn i kobiet
4.4.2.1. Objawy kliniczne
Krew na ujściem cewki jest znak kardynalny urazu cewki moczowej [ 234 ]. Nieobecność to jednak nie wyklucza uraz układu moczowego.
Niemożność utratę (z wyczuwalnym rozdętym pęcherza) jest inny klasyczny znak i często wiąże się z całkowitym zerwaniu [ 234 ]. Ponadto, krwiomoczu i ból podczas oddawania moczu mogą być obecne. Nietrzymanie wynaczynienie i krwawienia mogą doprowadzić do prącia, moszny i / lub krocza obrzęk i wylewy, w zależności od położenia i rozmiaru urazu [ 256 , 261 ]. Prezentacja tych objawów klinicznych może być opóźniony (> 1 godzina) [ 234].
Badanie odbytnicy zawsze należy zrobić, aby wykluczyć powiązany odbytu uraz (do 5% przypadków) [ 278 ,279 ] i może ujawnić prostatę "wysokiego konna", co jest niewiarygodne odkrycie [ 234 , 278 ]. Niestosowanie się do wykrycia odbytu uraz może spowodować znaczną chorobowość i śmiertelność nawet [ 278 ]. Doodbytniczą szkody sugeruje krwi bada się na palec i / lub wyczuwalnego uszkodzenie [ 278 ]. Inną oznaką uszkodzenia cewki moczowej jest trudność lub niemożność przeniesienia cewnik cewki moczowej [ 278 ].
Samice uszkodzenie cewki należy podejrzewać z kombinacji miednicy złamania z krwi w pochwie Introitus, dopochwowe uszkodzenia, krwiomocz, urethrorrhagia, obrzęk warg i / lub zatrzymanie moczu [ 257 , 260 , 261 ].Badanie pochwy jest wskazany w celu oceny rany szarpane pochwy [ 278 ].
Objawy uszkodzenia cewki moczowej spowodowane niewłaściwym cewnikowania lub oprzyrządowania są prącia
i / lub bólu krocza (100%) i cewki krwawienia (86%) [ 238 ]. Niezastosowanie się do dokładnego diagnozowania i leczenia urazów cewki moczowej może prowadzić do znacznego długoterminowego następstw, głównie przedstawiając jako zwężeń [ 280 , 281 ].
4.4.2.2. Dalsza diagnostyka
4.4.2.2.1. Wsteczna urethrography
Wsteczna urethrography jest standardem Badanie diagnostyczne dla ostrej oceny męskiego uszkodzenia cewki moczowej [ 256 ]. Wsteczny urethrography prowadzi się przez wstrzyknięcie 20-30 mL środka kontrastowego podczas zamykania ujścia cewki z balonika cewnika Foley pompowana fossa navicularis. Filmy powinny być podjęte w 30 ° -oblique pozycji, chyba że jest to niemożliwe z powodu nasilenia złamań miednicy i związanej z dyskomfortem pacjenta [256 , 261 ]. W niestabilnym pacjenta, wsteczna urethrography powinno zostać odroczone do czasu pacjent został stabilizowane [ 194 , 257 ].
Urethrogram pozwala na identyfikację miejsca urazu i ocenę wielkości ewentualnych obrażeń [ 278 ].Wszelkie wynaczynienie zewnątrz cewki moczowej jest patognomoniczny za uszkodzenie cewki moczowej. Jednak rozróżnienie między pełnym i częściowym pęknięciem nie zawsze jest jasne, [ 234 ]. Typowy obraz niepełnego pęknięcia pokazuje wynaczynienia z cewki moczowej, która występuje, gdy pęcherz jest wciąż napełniania. Kompletny pęknięcie jest sugerowane przez masywną wynaczynienia bez wypełnienia pęcherza moczowego [ 234 ].
Poniższa klasyfikacja urazów cewki moczowej jest oparty na wstecznym urethrography (tabela 4.4.3) [ 256 ]:
Tabela 4.4.3: Inscenizacja urazów cewki moczowej *
przedniej cewki moczowej
|
Częściowa zakłócenia
|
Kompletna zakłócenia
|
tylnej cewki moczowej
|
Rozciągnięte ale nienaruszone
|
Częściowa zakłócenia
|
Kompletna zakłócenia
|
Complex (dotyczy szyi pęcherza / odbytnicy)
|
4.4.2.2.2. USG, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny (MRI) do obrazowania
W ostrej fazy, US skanowania jest stosowana do kierowania umieszczenie cewnika nadłonowego [ 256 ]. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny rzadko są przydatne do oceny współistniejących urazów [ 256 , 261 ].
4.4.2.2.3. Cystoskopia
Elastyczne cystoscopy jest opcją do diagnozowania (i zarządzania) ostry uraz cewki moczowej i mogą odróżnić kompletności i niepełnej zerwaniu [ 256 ]. Ponadto, może to pozwolić na drut prowadzący mają być przekazane do pęcherza wczesnego cewnikowania [ 257 , 282 ]. Elastyczne cystoscopy jest również zalecany przede wstecznej urethrography w podejrzeniem złamania prącia urazu związanego z cewki moczowej [ 277 , 283 , 284 ]. U kobiet, gdzie krótka cewka moczowa wyklucza odpowiednie, wizualizacja radiologiczne, urethroscopy i vaginoscopy są sposoby diagnostyczne z wyboru [ 256 , 257 ].
4.4.2.3. Podsumowanie
Przed zarządzania odroczonego kombinacja wstecznej urethrography i zstępu- cystourethrography jest standard [ 256 ].Lokalizacja i zakres obliteracji jest diagnozowana [ 256 ]. MRI miednicy dostarcza cennych dodatkowych informacji, które mogą pomóc w ustaleniu najwłaściwszego strategię chirurgicznego [ 256 , 276 ]. Jeżeli kompetencje szyi pęcherza nie jest jasne, na zstępu- cystourethrography, A nadłonowy cystoscopy zaleca [ 256 ].
4.4.3. Zarządzanie Disease
4.4.3.1. Przednie urazy cewki moczowej
Anterior urazy cewki moczowej nie są zwykle kojarzone z innych zagrażających życiu obrażeń [ 257 , 261 ]. Decyzje lecznicze oparte są przede wszystkim od rodzaju szkody (tępe, Złamanie prącia związane lub penetracji).
4.4.3.1.1. Tępe urazy przedniej cewki moczowej
Urazy tępe przedniej cewki są połączone z spongiosal stłuczenia, co sprawia, że trudniej jest ocenić granice cewki oczyszczeniu w ostrej fazie. Ostre lub wczesnym urethroplasty nie jest więc wskazane [ 256 ]. Dostępne opcje terapeutyczne są nadłonowy przekierowania lub (a próbna) wczesne endoskopowe przebudowa z przezcewkowej cewnikowania [ 257 ]. Moczu utrzymuje się przez dwa do trzech tygodni w przypadku częściowych i kompletnych pęknięć, odpowiednio [ 259 ].
Zadowalające cewki moczowej prześwitu rekanalizacji może występować nawet u 68% po częściowym pęknięcia, ale jest rzadko po całkowitym pęknięć [ 259 , 285 ].
4.4.3.1.2. Prącia związanych złamania, urazy przedniej cewki moczowej
W celu utrzymania erekcji, złamania prącia wymaga wczesnego poszukiwania [ 260 , 277 , 286 , 287 ]. Strategia polega na zamykaniu przerwanej albuginea jamistych osłonki, przy czym jednoczesne rozdarcie cewki naprawy w tym samym czasie, [ 286 ]. W tych okolicznościach nie ma istotnej utraty tkanki cewki moczowej [ 288 ]. Niewielka rana może być naprawione przez proste zamknięcie, natomiast kompletne zerwanie wymaga zespolenia naprawy [ 286 , 287 ].
4.4.3.1.3. Penetrujące urazy cewki moczowej w odcinku przednim
Natychmiastowe badanie jest zalecane, z wyjątkiem gdy jest to wykluczone przez innych zagrażających życiu obrażeń [256 ]. Martwej tkanki należy debrided, chociaż cewki moczowej i spongiosal oczyszczenie powinno być ograniczone do minimum ze względu na doskonałą unaczynienia [ 265 , 277 ]. W przypadku niewielkich skaleczeń i ran kłutych, proste zamknięcie cewki moczowej może być wystarczającą [ 256 ]. Wady się do 2-3 cm długości cewki moczowej opuszkowej i do 1,5 cm w cewce moczowej prącia, może być leczona spatulation końców cewki i podstawową zespolenia [ 257 , 263 , 265 ]. W przypadku dłuższych wad lub pozornej infekcji (zwłaszcza gryźć rany), wystawił napraw z cewki moczowej marsupializacja i nadłonowy cewnik jest potrzebna [ 263 , 265 ]. Około- i pooperacyjne leczenie antybiotykami jest również konieczne [ 264 ].
4.4.3.2. Posterior urazy cewki moczowej
4.4.3.2.1. Tępe urazy cewki tylnej
W tylnej urazów, że ważne jest rozróżnienie pomiędzy pełnych i częściowych pęknięć przed rozpoczęciem leczenia.Czas interwencji chirurgicznej jest sklasyfikowany jako [ 256 , 257 ]:
- Natychmiastowe: <48 font="" godzin="" po="" urazie="">
- Opóźnione podstawowym: 2 dni do 2 tygodni po kontuzji (4.4.3.2.1.2);
- Odroczony:> 3 miesiące po urazie (4.4.3.2.1.3).
4.4.3.2.1.1. Natychmiastowe zarządzanie
Chociaż odprowadzenie moczu nie jest istotna w ciągu pierwszych godzin po urazie, wielu woli wykonywać wczesną moczu z trzech głównych powodów [ 234 , 257 ]:
- Aby kontrolować wydalania moczu, ponieważ jest cennym znakiem stan hemodynamiczny i czynności nerek pacjenta;
- W leczeniu objawów retencji, jeśli pacjent jest przytomny;
- Aby zminimalizować moczu wynaczynienie i jego skutki uboczne, takie jak infekcje i zwłóknienia.
Wstawienie nadłonowego cewnika jest zawsze dobrym rozwiązaniem w sytuacjach nagłych [ 256 , 277 ]. Jednakże, dodanie nadłonowego cewnika nie jest pozbawiony ryzyka, zwłaszcza w niestabilnym urazów pacjenta, w którym pęcherz jest często przenoszone przez krwiaka miednicy, albo z powodu słabej napełniania pęcherza z powodu wstrząsu hemodynamicznego równoczesnego uszkodzenia lub pęcherza moczowego. W tych warunkach, próba cewki cewnika może być przeprowadzone przez doświadczonych ręce. Jest bardzo mało prawdopodobne, że łagodne przejście cewnika moczowej zrobi żadnego dodatkowego uszkodzenia [ 234 , 257 , 261 , 267 , 268 , 288 ]. Jeśli istnieją jakiekolwiek trudności, nadłonowy cewnika powinna być umieszczona pod przewodnictwem USA i bezpośredniej widoczności [ 234 ].
Częściowe łzy cewki tylnej mogą być zarządzane za pomocą cewnika nadłonowego lub cewki moczowej [ 277 ].
Urethrography powinny być wykonywane w dwóch odstępach tygodniowych do momentu całkowitego wyleczenia występuje [ 279 , 289 ]. Urazy mogą leczyć bez istotnych blizn lub przeszkody, jeśli zarządza sam dywersji [ 277 ].Rezydualnego lub po zwężenie powinna być zarządzana z:
- uretrotomii Wewnętrzne jeżeli jest krótka i nie-zarostowe;
- Zespolenia urethroplasty, gdy jest ono duże i zwarte, a przy całkowitym starcie lub po nieudanej uretrotomii wewnętrznej znajduje [ 285 , 290 ].
Ostre ostateczne możliwości leczenia obejmują:
- Natychmiastowe przebudowa: przyłożenie z cewki moczowej kończy się cewnik (4.4.3.2.1.1.2.1);
- Natychmiastowe urethroplasty: szycie końcach cewki moczowej (4.4.3.2.1.1.2.2).
Celem jest, aby poprawić wyrównanie poważne obrażenia rozproszenia zamiast zapobiec zwężenie [ 277 ].
Odnotowane zalety wyrównanie to:
- Niższa stawka zwężenie niż z samym nadłonowego umieszczenia cewnika (gdzie formacja zwężenie jest prawie pewne) [ 285 , 290 , 291 ];
- W przypadku wystąpienia blizn a następnie utworzeniem zwężenie, przywrócenie ciągłości cewki moczowej jest uproszczona. Przez krótki (<2 50-90="" bowa="" ci="" cm="" enia="" font="" mo="" na="" nbsp="" non-zarostowe="" pr="" skuteczno="" trzne="" uretrotomii="" wewn="" z="" zw="">285 , 290 , 292 ]. W przypadku dłuższych zwężeń lub w przypadku uszkodzenia wewnętrznego uretrotomii wymagane jest urethroplasty [ 290 ];
- Jeśli urethroplasty jest wymagane później, to jest technicznie łatwiejsze, gdy gruczołu krokowego i cewki moczowej są dobrze dostosowane [ 293 ].
Endoskopowa przebudowa jest preferowaną techniką 87-95 [ 257 , 277 ]. Za pomocą elastycznej / sztywną cystoskop i biplanar fluoroskopii, drut prowadzący jest umieszczony wewnątrz pęcherza. Przez ten cewnik jest umieszczony w pęcherzu. Jeśli to konieczne, mogą być stosowane dwie cystoskopów: jedna (za wstecznemu cewki) i jeden antegradely (droga nadłonowy przez szyi pęcherza) [ 285 , 290 , 291 ]. Czas pobytu cewnika waha się od 4 do 8 tygodni spośród serii [ 278 , 285 , 290 , 291 ].
Ważne jest, aby uniknąć trakcji na balonowego cewnika Foley, ponieważ może to spowodować uszkodzenie pozostały mechanizm zwieracza na szyi pęcherza. Jednoczesne szyi pęcherza moczowego lub odbytnicy urazy lub obecność odłamów wewnątrz pęcherza muszą być naprawione natychmiast.
Powody natychmiastowej naprawy pęcherza moczowego i odbytnicy szyi szkody są następujące:
- Nienaprawione uraz szyi pęcherza i nietrzymanie moczu ryzyko infekcji złamań miednicy;
- Naprawione uszkodzenie odbytnicy niesie oczywiste ryzyko posocznicy i przetoki. Wczesne badanie jest wskazany do ewakuacji zanieczyszczoną krwiaki i wykonywać kolostomię razie potrzeby.
Natychmiastowe endoskopowy przegrupowanie można również przeprowadzić, gdy pacjent znajduje się na stole operacyjnym dla innych operacji. Wczesne przebudowa endoskopowe (natychmiastowe lub opóźnione podstawowa, patrz poniżej) jest również możliwe w stabilnej pacjenta bez istotnych współistniejących urazów [ 290 , 291 ].
Z nowoczesnych procedur endoskopowych do przywrócenia wyrównania, dopuszczalne powikłań zostały zgłoszone do tworzenia zwężenia (14-79%), nietrzymanie moczu (<5 font="" i="" impotencja="" nbsp="">290 , 291 ].
Różnice w stawkach serii nietrzymania moczu, impotencja i ponownego zwężenia można wyjaśnić różnicami w doborze pacjentów (w porównaniu z mniej poważnymi ciężkiego urazu), mieszanka częściowych i kompletnych pęknięć i różnic w okresie obserwacji. Ponadto, te różnice sprawiają, że porównanie z innymi technikami trudne, zwłaszcza z urethroplasty [ 278 , 285 , 290 , 291 ].
Natychmiastowe urethroplasty ze szwów końców cewki jest trudne ze względu na słabą wizualizacji i niezdolność do dokładnej oceny stopnia zakłócenia cewki z powodu dużej obrzęk i wybroczyny. Może to prowadzić do rozległych nieuzasadnionego moczowej oczyszczeniu [ 257 ]. Innym problemem jest ryzyko niekontrolowanego krwawienia po wejściu w krwiaka miednicy, które mogą doprowadzić do niekontrolowanego ponownego krwawienia [ 257 ]. Ze względu na niepokojąco wysokim odsetkiem przypadków impotencji (56%), nietrzymanie moczu (21%) oraz zwężeń (69%) [ 289], natychmiastowe urethroplasty nie może być zalecane i powinno być wykonywane tylko w doświadczonych ośrodkach [ 294 , 295 ].
Opóźnione opcje leczenia obejmują opóźnione podstawową wyrównanie (4.4.3.2.1.2.1) oraz opóźnioną pierwotną urethroplasty (4.4.3.2.1.2.2).
W przypadku braku wskazań do bezpośredniej eksploracji, tylny zakłócenia cewki moczowej może być zarządzane w sposób opóźniony podstawowej. Opóźnione podstawowa przebudowa wymaga umieszczenie rurki nadłonowego w momencie początkowego urazu, a przebudowa endoskopowe wykonywane w ciągu 14 dni (czyli przed rozpoczęciem włóknienie). W tym czasie, pacjenci są stabilne i najbardziej krwawienia miednicy został rozwiązany [ 289 , 291 ]. Celem i zaproponowane korzyści z opóźnionym podstawowej wyrównanie są takie same jak wspomniano natychmiastowe wyrównanie. Endoskopowa przebudowa jest również korzystna modalności.
Opóźnione podstawowej urethroplasty odbywa się nie później niż 14 dni po urazie czyli przed rozpoczęciem procesu zwłóknieniowe [ 296 , 297 ]. Jeśli się powiedzie, unika długiego okresu nadłonowego dywersji [ 296 ]. Jest ona ograniczona do stabilnych pacjentów z krótkim wadą jest zakłóceń, którzy są w stanie położyć w pozycji litotomia [ 296 ].Ze względu na ograniczone doświadczenie nagromadzone z tym podejściem, to nie można na ogół zalecane [ 296 , 298, 299 ].
Zwolennicy wczesnego vs. opóźniona interwencja państwa, że nie ma to wpływu na wynik ewentualnego późniejszego urethroplasty [ 294 , 300 ]. Jednak niektórzy autorzy zgłaszali gorsze rezultaty późniejszego urethroplasty po nieudanej początkowej manipulacji cewki moczowej (lub przywrócenia wyrównania urethroplasty) [ 295 , 296 , 301 ].W związku z tym obawy i doskonałych wyników uzyskanych z odroczonym urethroplasty, wczesne ich wyrównanie lub urethroplasty powinny być selektywnie wykonywane tylko w doświadczonych ośrodkach [ 294 , 295 ].
W przypadku całkowitego pęknięcia, poddano działaniu początkowym okresie nadłonowego przekierowania trzymiesięcznym, obliteracja cewki tylnej jest prawie nieuniknione [ 234 , 289 ]. Możliwości leczenia tych bocznych zwężeń cewki moczowej są odraczane urethroplasty (4.4.3.2.1.3.1) i odroczony endoskopowe nacięcie optycznego (4.4.3.2.1.3.2).
Odroczony urethroplasty jest metodą z wyboru w leczeniu uszkodzeń tylnej cewki moczowej rozpraszania uwagi [ 277 ].Po 3 miesiącach nadłonowego dywersji, krwiak miednicy jest niemal zawsze już rozwiązany, prostaty zstąpił do bardziej normalnej pozycji i blizny ustabilizowała [ 296 ], a pacjent jest klinicznie stabilny i może leżeć w pozycji litotomia [ 256 ,257 ].
Większość defektów rozproszenia cewki tylnej są krótkie i mogą być leczone przy użyciu krocza zespolenia naprawy [256 , 296 ]. Głównym celem tej operacji jest osiągnięcie wolny od napięć zespolenia między dwoma zdrowymi końcach cewki moczowej (czyli po całkowitym wycięciu jakiekolwiek blizny) [ 277 , 296 ].
Po wycięciu zwłóknienia i spatulation zarówno zdrowych końców cewki, szczelina pomiędzy dwoma końcami jest mostkowany przez tak zwane "opracowany krocza podejście", który to szereg kolejnych manewrów, po raz pierwszy opisane przez Webster i Ramon, [ 302 ], odnotowując powodzenie stawki 80-98% [ 303-305 ].
Większość zwężenia cewki są krótkie i mogą być leczone przez uruchomienie cewki opuszkowych, z lub bez oddzielania ciał jamistych [ 296 ]. Jest to w przeciwieństwie do sytuacji w krajach rozwijających się, gdzie zwężenia są bardziej złożone i gdzie dodatkowe manewry, takie jak gorszej pubectomy i supracrural zmianę trasy lub podejściu łączonym brzuszno częściej potrzebne są [ 292 , 304 ].
Wielu sytuacjach może uniemożliwić korzystanie z krocza naprawy zespolenia, albo jako wstępna lub jako leczenie ratujące życie. Sytuacje te prawdopodobnie reprezentują <5 4.4.4="" font="" nbsp="" przypadk="" tabela="" w="">306 , 307 ].
Tabela 4.4.4: Okoliczności, które mogą uniemożliwiających pomyślne krocza naprawy zespolenia, albo jako wstępna lub jako leczenie ratujące życie [ 306 , 307 ]
Okoliczność
|
Procedura alternatywna
|
|---|---|
Wady roztargnienia dłuższe niż 7-8 cm
| |
przetoki
| |
Synchroniczne przedniej zwężenie cewki moczowej
|
Obecność zwężenia cewki moczowej przedniej może zagrozić ukrwienie opuszki cewki moczowej po podziale tętnic opuszkowych. U tych pacjentów należy traktować ostrożnie.
|
Niemożność utrzymania moczu
|
Dalszy mechanizmu zwieracza cewki moczowej może być defunctionalised przez cewki rozproszenia, tak że nietrzymanie wstrzemięźliwość jest utrzymywana głównie przez bliższego zwieracza pęcherza szyi. Jednoczesne uraz szyi pęcherza może zwiększyć moczu i powinna wymagać procedury brzuszno aby umożliwić jednoczesne szyi pęcherza i cewki moczowej rekonstrukcji [ 256 , 277 , 304 ].
|
Wynik po odroczony urethroplasty jest doskonała z szybkością zwężenie około 10% [ 302 , 309 ]. Odroczony urethroplasty jest mało prawdopodobne, aby doprowadzić do dodatkowego ED [ 296 , 309 ]. Dekompresja z erekcją nerwów po wycięciu blizny może wyjaśnić polepszenie erekcji po urethroplasty [ 310 ]. Nietrzymanie moczu jest rzadkością z odroczonym urethroplasty (<4 font="" nbsp="">296 ] i jest zazwyczaj z powodu niekompetencji szyi pęcherza [ 277 ,304 ]. Leczenie standardowe jest odroczony urethroplasty co najmniej trzech miesięcy po urazie, z zastosowaniem podejścia krocza jednoetapowy, w miarę możliwości.
Zimna noża lub lasera rdzenia przez lub cięte na lekkim uretrotomii dla kompletnych moczowej obliteracji został opisany.Wyniki tej techniki są słabe [ 311 , 312 ], a procedura nie jest zalecane. Na krótkich, non-zarostowe zwężeń następujących wyrównanie lub urethroplasty, bezpośrednie widzenie uretrotomii można wykonać [ 305 ], podczas gdy w innych przypadkach urethroplasty jest uzasadnione.
4.4.3.2.2. Penetrujący tylne urazy cewki moczowej
Zarządzanie przenikliwe urazów cewki tylnej zależy głównie od związanych urazów i stanu klinicznego pacjenta [ 194 ,272 ]. Jeśli to możliwe, natychmiastowe poszukiwania przez załonowej trasy i naprawy podstawowej lub wyrównanie może być wykonywana [ 194 , 272 , 277 ]. W przypadku uszkodzenia odbytnicy, kolostomię Przekazywanie konieczne [jest 194 , 272 ]. Zagrożenia życia związanym urazom często wyklucza bezpośredniego naprawy cewki moczowej. W tych przypadkach, nadłonowy przekierowanie z opóźnionym brzuszno urethroplasty zaleca [ 194 , 265 , 272 ].
4.4.3.2.2.1. Kobieta urazy cewki moczowej
Proksymalnych i średnich cewki moczowej zakłócenia wymagają natychmiastowego poszukiwania i naprawę podstawowym przy użyciu załonowej i przezpochwowe tras, odpowiednio, podstawowego szycia z cewki moczowej kończy. Towarzyszące rany pochwy są naprawiane pochwę w tym samym czasie, [ 257 , 260 , 278 , 279 ]. Dystalnych urazy cewki moczowej może być zarządzany dopochwowo według pierwotnych szwów i zamknięcia rany pochwy [ 257, 279 ]. We wszystkich tych operacji, to zaleca się stosowanie klapki (np Martiusa) w celu zapobieżenia przetok urethrovaginal [ 313 ]. Niemniej jednak dalsze uszkodzenia cewki moczowej może być pozostawiony naprawione i hypospadiac ponieważ nie zakłócają zwieracza mechanizmu [ 257 , 260 , 278 , 279 ].
Tymczasowe stentów ze założony na stałe cewnik jest konwencjonalna metoda leczenia ostrego przejścia fałszywego [314 ], choć jego wartość w drobnych urazów cewki moczowej jest niesprawdzona. W trudnych przypadkach, wprowadzenie cewnika może być wspomagana przez cystoskopii i rozmieszczenia drutu prowadzącego [ 315 ], a nadłonowy cewnikowanie jest alternatywą.
Endoskopowa zarządzania, albo z cięciem lub resekcji, mogą z powodzeniem w leczeniu jatrogennych gruczołu zwężeń cewki moczowej. Napełnienie umieszczanie cewnika lub procedura otwarta (co wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością) są alternatywy [ 316 ].
Następujące zmiany cewki radioterapii są często trudniejsze do wyleczenia i mogą wymagać skomplikowanej chirurgii rekonstrukcyjnej [ 249 , 250 ]. Sekcja 4.4.4.1 wykaz sprawozdań i zaleceń dotyczących przyczyn jatrogennych urazach cewki moczowej.
4.4.3.3. Algorytmy leczenia
Następujące algorytmy są sugerowane do obróbki przedniej i tylnej cewki urazów u mężczyzn (fig 4.4.1 i 4.4.2).
Rysunek 4.4.1: Zarządzanie urazów przedniej cewki moczowej u mężczyzn
Rysunek 4.4.2: Zarządzanie urazów cewki tylnej u mężczyzn
Rysunek 4.4.3: Leczenie jatrogennych urazów cewki moczowej spowodowane nieprawidłowym włożeniu cewnika
Rysunek 4.4.4: Leczenie zwężenia po radykalnej prostatektomii
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
Tępe urazy dla kont ponad 90% urazów cewki moczowej.
|
3
|
W złamania prącia, cewki moczowej jest zaangażowany w 20% przypadków.
|
4
|
Samiec tylnej cewki moczowej jest rannych w 4-19% przypadków złamań miednicy. W społeczeństwach uprzemysłowionych miednicy Urazy związane fracture-cewki moczowej tylnej są najczęstszymi niejatrogennej urazy.
|
3
|
Zaburzenia erekcji występuje u 20-60% pacjentów po urazowym pęknięciem cewki moczowej.
|
3
|
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Użyj wsteczny urethrography do oceny urazów cewki moczowej.
|
b
|
Zarządzaj tylne wady cewki moczowej z opóźnionym formalnego urethroplasty.
|
b
|
Traktować częściowe pęknięcia cewki tylnej cewki moczowej lub przez nadłonowego cewnikowania.
|
do
|
Traktować tępych urazów przedniej cewki moczowej przez nadłonowego dywersji.
|
do
|
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
Przyczyny jatrogenne są najczęstszym rodzajem urazu cewki moczowej w Europie, a tym samym najczęstszą przyczyną powstawania zwężenie cewki moczowej.
|
2a
|
Wdrażanie programów szkoleniowych na temat nietrzymania cewnika znacznie poprawia szybkość powikłań związanych z cewnikiem.
|
2b
|
Nowe technologie stanowią dodatkowe źródło obrażeń cewki moczowej.
|
3
|
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Zapewnienie szkolenia w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia traumatycznych cewnikowania.
|
ZA
|
wykonywać tylko oprzyrządowanie cewki moczowej, gdy istnieją uzasadnione przesłanki kliniczne.
|
ZA
|
Cewnikowanie zapewnić, że gdy konieczne jest jej trwania jest ograniczone do minimum.
|
b
|
4.5. Urazami narządów płciowych
4.5.1. Wprowadzenie i kontekst
Moczowo-płciowych trauma jest widoczne u obu płci i we wszystkich grupach wiekowych. Wszystkich urazów urologicznych, 33-66% wiąże się z zewnętrznych narządów płciowych [ 19 ]. Uraz narządów płciowych jest znacznie częstsze u mężczyzn niż u kobiet, zwłaszcza w wieku pomiędzy 15 a 40 lat. Wynika to z różnic anatomicznych, zwiększoną częstotliwością wypadków drogowych i zwiększenie uczestnictwa w sporcie fizycznych, wojny i przemocy.
Narządów uraz jest powszechnie powodowane przez urazy tępe (80%). Ryzyko związane urazy do sąsiednich narządów (pęcherza, cewki moczowej, pochwy, odbytu i jelit) po tępym urazie jest wyższe u kobiet niż u mężczyzn. U mężczyzn, tępy uraz narządów płciowych często występuje jednostronnie i tylko około 1% występuje w postaci dwustronnej moszny i jąder urazami [ 317 ].
Każdy rodzaj styku sportu, bez stosowania niezbędnych środków pomocniczych ochronnych, mogą być związane z narządów urazu. Off-road jazda na rowerze i motorze (szczególnie na motocyklach z dominującym baku), rugby, piłka nożna i hokej są wszelkie działania, które są związane z tępego urazu jąder [ 318-321 ].
Penetrujące urazy stanowią 20% moczowo-płciowego traumy, z 40-60% wszystkich zmian przenikliwe moczowo-płciowych obejmujących zewnętrznych narządów płciowych [ 262 , 322 ]. Trzydzieści pięć procent wszystkich ran postrzałowych moczowo-płciowych obejmować genitalia [ 317 ]. W ostatniej serii wojennych moczowo-płciowego urazów, 71,5% z 361 operacji udział zewnętrznych narządów płciowych - większość spowodowanego improwizowanych urządzeń wybuchowych (IED) i innych wybuchowych zarządzenia, a mniejsza liczba urazów były spowodowane urazami postrzałowych [ 323 ]. W obu mężczyzn i kobiet, penetrujące urazy narządów płciowych występują z innymi powiązanymi urazów u 70% pacjentów. U mężczyzn, urazy penetrujące moszny wpływać zarówno jądra w 30% przypadków w porównaniu z 1% w tępych urazów moszny [ 317 , 324 ].
Samookaleczanie zewnętrznych genitaliów opisywano także u pacjentów psychotycznych i transseksualistów [ 325 ].Narządów oparzenia są rzadkie w izolacji, zazwyczaj ze względu na działanie płomienia lub chemikaliów przemysłowych u dorosłych, a wszyscy, ale pełnej grubości typu są leczeni zachowawczo [ 326 ]. Zarówno samce i samice narządów piercing zwiększać ryzyko nieoczekiwanego urazami narządów płciowych [ 327 ]. Chociaż istnieje zwiększone ryzyko zapalenia wątroby typu B i C u pacjentów genitally rannych, nie ma większą częstość występowania chorób przenoszonych drogą płciową u osób z narządów przekłucia [ 327 ].
4.5.2. Ogólne zasady i patofizjologia
W urazami narządów płciowych, analiza moczu należy wykonywać. Obecność widoczna- i / lub niewidocznej krwiomoczu wymaga wsteczny urethrogram u mężczyzn. U kobiet, elastyczne lub sztywne cystoscopy został rekomendowany do wykluczenia z cewki moczowej i pęcherza obrażeń [ 328 , 329 ]. U kobiet z urazami narządów i krwi w pochwie Introitus dalsze ginekologiczne dochodzenie jest potrzebne, aby wykluczyć urazy pochwy [ 329 ]. Potencjał do znacznego uszkodzenia nie powinny być dyskontowane w tych pacjentów, którzy mogą mieć krew w sklepieniu pochwy z menstruacją. Pełna kontrola z pochwy wzierników jest obowiązkowe.
4.5.2.1. Rany postrzałowe
U pacjentów z genitaliów rannych w wyniku ran postrzałowych, jest to bardzo przydatne informacje na temat broni sprawczego, zwłaszcza zakresu, kalibru i rodzaju broni. Pociski o dużej prędkości przesyłania dużych ilości energii do tkanek i może wywoływać urazy struktur spoza toru rany. Upływ rakiet tworzy rozległe zagłębienie podciśnienia, który następnie zapada się i tworzy siły ścinające oraz wywoływanie innych ciał obcych i materiału (zazwyczaj) zainfekowany [ 19 ].
4.5.2.2. Bites
4.5.2.2.1. Ukąszenia na zwierzętach
Chociaż ukąszenia zwierząt są powszechne, gryzie szkodę zewnętrznych narządów płciowych są rzadkie. Rany są zwykle niewielkie, jednak występuje ryzyko zakażenia rany. Najczęstszym zakażenie bakteryjne wywołane przez ukąszenia psa jest Pasturella multicida , co stanowi do 50% infekcji [ 330 ]. Inne powszechnie zaangażowane organizmy są Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus Veillonella parvula, Bacteroides i Fusobacterium spp. [ 325 , 330 , 331 ].
Pierwszego wyboru antybiotyków jest kwas penicylinę amoxiclavulanic, a następnie doksycyklina, erytromycyna lub cefalosporyny przez 10-14 dni [ 332-334 ]. Możliwość zakażenia wściekliźnie musi być brane pod uwagę. W przypadku zakażenia wścieklizną podejrzewa, szczepienie należy rozważyć biorąc pod uwagę położenie geograficzne, zwierzę zaangażowany, specyfika rany i rodzaju ataku (sprowokowany / sprowokowany). Poza szczepieniami, lokalne zarządzanie rana jest istotnym elementem profilaktyki poekspozycyjnej. Pacjenci wysokiego ryzyka powinny być szczepione przeciwko wściekliźnie ludzkiej immunoglobuliny ludzkiej oraz szczepionki komórki diploidalnej [ 335 , 336 ].
4.5.2.2.2. Ukąszenia człowieka
Ukąszenia człowieka są znacznie mniej powszechne, ale zakażenie należy rozważyć, zwłaszcza w grupach ryzyka.Ponieważ może wystąpić przeniesienia chorób wirusowych, ocena ryzyka powinna być wykonana. W razie potrzeby, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B Szczepionka / immunoglobulin i / lub wirus upośledzenia odporności (HIV) Profilaktyka po ekspozycji powinny być oferowane. W celu uzyskania dalszych informacji, patrz wytyczne dotyczące zarządzania urazów Bite ludzi [ 337 ].
4.5.2.3. Napaść seksualna
Uszkodzenie narządów jest często postrzegany (42%) po seksualnego, które muszą być brane pod uwagę przy urazów narządów występujące w każdym wieku [ 338 ]. W tych przypadkach, egzaminator powinien zdawać sobie sprawę z niezwykłej emocjonalnej sytuacji pacjenta i prywatność pacjenta powinny być przestrzegane. W podejrzanych przypadkach konieczne jest ginekologiczne i kryminalistycznych wsparcie i doradztwo. Wymazy lub wymazy z pochwy należy podjąć w celu wykrycia plemników [ 339 ] i lokalnych protokołów prawnych uważnie obserwować. Dokładna historia i badania (w niektórych przypadkach w znieczuleniu), dokumentacja fotograficzna i identyfikacja materiału sądowej może być ważne. W ostatnim raporcie, tylko 38% próbek kryminalistycznych pozytywny dla ejakulatu i / lub plemników. Może to być spowodowane opóźnieniem prezentacji lub braku pochwy / odbytu wytrysku [ 340 , 341 ].
Prześlij komentarz