TRZUSTKA

CHOROBY TRZUSTKI:

Do najważniejszych chorob trzustki należą: Choroby części zewnątrzwydzielniczej: ostre i przewlekłe zapalenia oraz rak trzustki i

choroby części wewnątrzwydzielniczej cukrzyca i nowotwory.

1. Ostre zapalenie trzustki

a) czynniki etiologiczne zapalenia trzustki: do najważniejszych należy alkohol oraz kamienie żołciowe, ktore łącznie

odpowiedzialne są za 80% przypadkow. Ponadto wyrożniamy czynniki metaboliczne takie jak: hiperlipidemia, hiperkalcemia,

leki, predyspozycje genetyczne, czynniki mechaniczne: uraz, operacje, kamienie, czynniki naczyniowe: wstrząs, zmiany

miażdżycowo zatorowe oraz infekcje: świnka, Coxsackie, Mycoplasma pneumoniae.

b) Patogeneza.

Zwykle dochodzi do zatkania przewodu żołciowego wspolnego przez kamienie żołciowe, złogi z płynu bogatobiałkowego,

ktorego wydzielanie indukowane jest alkoholem. Zamknięcie przewodu powoduje wzrost ciśnienia hydrostatycznego wewnątrz

przewodow tym bardziej, że sok trzustkowy jest stale produkowany. Obrzęk osłabia przepływ krwi przez narząd, dochodzi do

niedokrwienia komorek trzustki. W konsekwencji następuje aktywacja trypsynogenu wewnątrz trzustki (fizjologicznie powinna

zachodzić w obrębie przewodu pokarmowego. Aktywacji trypsynogenu sprzyja niskie ph, wysoki poziom wapnia. Proces

zachodzi albo na zasadzie autoaktywacji wewnątrz ziarna zymogenu albo ziarna stają się niewłaściwym celem lizosomow i

enzym jest aktywowany przez katapepsynę B (lizosomalną). Komorka pęcherzykowa zostaje uszkodzona przez trypsynę.

Uwalniane zostają rownież inne enzymy trawienne - lipazy, elastazy itd. Enzymy wywołują martwice nienzymatyczne - miąższu

trzustki innych komorek pęcherzykowych oraz tkanki tłuszczowej trzustki i około trzustkowej. Uszkodzone komorki uwalniają

kininy i czynnik XII, w naczyniach trzustki rozwija się zakrzepica, zastoj co sprzyja występowaniu krwotokow. Wydzielane są TNF,

PAF, IL1, NO wywołujące odpowiedź zapalną - zapalenie środmiąższowe trzustki.

c) Morfologia.

Cztery podstawowe objawy: proteolityczne zniszczenie miąższu trzustki, martwica naczyń krwionośnych z krwotokami, martwica

tłuszczu (lipazy) oraz ostra reakcja zapalna.

Martwica tłuszczu: zwakuolizowane komorki tłuszczowe wypełnione rożowym nieprzejrzystym, ziarnistym osadem

pochodzącym z hydrolizy tłuszczu. Wolne kwasy tłuszczowe tworzą sole z wapniem – wytrącają się w postaci złogow. Ogniska

martwicy tłuszczowej znaleźć można także poza trzustką, a surowiczy, mętny płyn w jamie otrzewnowej przyjmuje brązowy

kolor z kuleczkami tłuszczu.

Ostre krwotoczne zapalenie trzustki charakteryzuje się występowaniem niebiesko czarnych obszarow krwotokow obok

obszarow rozmiękania i martwicy tłuszczowej.

d) Objawy

- bole brzucha

- wstrząs wynikający z krwotokow oraz z wydzielania kinin i prostaglandyn

- wzrost stężeń amylazy i lipazy w surowicy

- glukozuria, żoltaczka, hiperglikemia, hipokalcemia

2. Przewlekłe zapalenie trzustki.

Choroba występuje najczęściej w u mężczyzn w średnim wieku, nadużywających alkoholu. Polega na zaniku miąższu trzustki z

zastąpieniem go przez tkankę włoknistą. Czynnikami sprzyjającymi są hiperlipidemia i hiperkalcemia, niedożywienie, choroby

drog żołciowych nie odgrywają tak istotnej roli jak w przypadku ostrego zapalenia trzustki.

a) patogeneza:

- rola alkoholu: alkohol obniża poziom litostatyn zapobiegających wytrącaniu się złogow białkowych, co przy osłabionej

zdolności do rozcieńczenia soku t. prowadzi do wytrącania się białkowych czopow, to z kolei sprzyja procesom atrofii trzustki

- progresja ostrego zapalenia trzustki

- mutacja genu CFTR (nie zawsze występuje) powoduje spadek ph, dwuwęglanow, ilości soki trzustkowego, wzrasta lepkość,

gęstość płynu, wytrącają się złogi białkowe, dochodzi do zatykania przewodow i atrofii trzustki zwykle nie występuje

mukowiscydoza, lecz jeśli wystąpi choroba ma cięższy przebieg (gen CFTR to gen, ktorego mutacja jest odpowiedzialna za

mukowiscydozę, w tym wypadku zazwyczaj nie ma zmian typowych dla tej choroby np. pot nie zmienia składu

b) Morfologia:

Miąższ trzustki staje się gęsty i włoknisty, gruczoły zewnątrzwydzielnicze zanikają, wyspy zwykle są oszczędzone. Obecne są

nacieki zapalne, trzustka może stać twarda przewody poszerzone, mogą być obecne zwapniałe zrosty, a także pseudotorbiele.

c) Objawy:

- bol brzucha łagodny nawracający, stały albo średnio nasilony w postaci atakow

- niewielki wzrost stężenia amylaza i lipazy w osoczu

- w poźnej fazie cukrzyca

- żołtaczka, niestrawność

3. Nowotwory komórek wysp.

Są rzadsze w porownaniu z nowotworami części zewnątrzwydzielniczej. Wyglądem przypominają rakowiaki przewodu

pokarmowego i podobnie jak one wywodzą się z komorek neuroendokrynnych. Mają tendencję do wydzielania hormonow.

a) Insulinoma

Guz wydziela insuliną, może wywoływać hipoglikemię: nerwowość, dezorientację, otępienie. Zwykle guz występuje w trzustce,

(choć niekoniecznie), jest mały, otorebkowany, przypominają duże wyspy trzustkowe z zachowanymi pasmami i normalnym

ułożeniem komorek. Komorki B zawierają ziarnistości z insuliną. Są to najczęściej guzy łagodne, choć zdarzają się też raki.

U noworodkow matek chorych na cukrzycę może dojść do hiperplazji komorek wysp.

b) Zespoł Zollingera-Ellisona = gastronoma

Zbudowane z komorek wydzielających gastrynę. Umiejscowione w trzustce, tkance okołotrzustkowej lub w ścianie dwunastnicy.

Histologicznie wyglądają na łagodne, ale szybko dają przerzuty ( dziwne to jest, ale tak jest napisane w książce). Nadmierna

produkcja gastryny wywołuje wydzielanie dużych ilości kwasu żołądkowego, co z kolei przyczynia się do powstania wrzodow

żołądka i dwunastnicy, ktore mogą być mnogie. Czasem wrzody występują w nietypowej lokalizacji w jelicie cienki, wowczas

należy podejrzewać gastrinomę, a także wtedy gdy wrzody są oporne na tradycyjne sposoby leczenia.

4. Rak trzustki z części zewnątrzwydzielniczej.

Występuje najczęściej pomiędzy 60 a 80 rokiem życia, do jego wystąpienia bardzo mocno przyczynia się palenie papierosow

oraz wrodzone zapalenie trzustki. Nowotwor jest bardzo złośliwy, rokowanie niekorzystne. Wiąże się z mutacjami w genach

KRAS CDKN2A.

Morfologia:

Zwykle jest to gruczolakorak wywodzący się z nabłonka przewodow gruczołowych. Występuje w postaci niezrożnicowanej lub

też tworzy małe, nieregularne, anaplastyczne gruczoły. 60 – 70 % przypadkow wywodzi się z głowy trzustki i wowczas zatyka

brodawkę Vatera blokując odpływ żołci, co wywołuje żołtaczkę mechaniczną i rozdęcie drog żołciowych. 10 % dotyczy trzonu, a

10-15% ogona trzustki. W tych przypadkach nowotwor mimo wysokiego stopnia złośliwości nie zajmuje przewodow żołciowych i

pozostaje klinicznie niemy przez długi okres czasu. Rak nacieka sąsiadujące struktury: nerwy, przestrzeń zaotrzewnową,

nadnercza, kręgosłup, poprzecznicę i żołądek. Daje przerzuty do okolicznych węzłow chłonnych i do wątroby kości oraz płuc.

Objawy:

Bol często jest pierwszym objawem, występuje jednak w poźnym stadium rozwoju nowotworu, świadczy o naciekaniu nerwow.

Żołtaczka mechaniczna występuje, jeśli rak dotyczy głowy trzustki. Podwyższony poziom CEA w surowicy i wielu innych

enzymow oraz wędrujące zakrzepowe zapalenie żył, czyli zespoł Trousseau.

CUKRZYCA

Kryteria rozpoznania cukrzycy:

- glikemia na czczo powyżej 126 mg/dl

- losowo powyżej 200

- w doustnym teście obciążenia glukozą (75g) powyżej 200 przez dwie godziny

Pomiary dotyczą krwi żylnej (Robins)

Cukrzyca 1 – są dwa typy 1A autoimmunologiczna i 1B idiopatyczna.

Typ 1 występuje zwykle u dzieci, nie kojarzy się z otyłością, może być powikłany kwasicą ketonową, wiąże się z obniżeniem

stężenia insuliny we krwi.

W patogenezie cukrzycy 1A biorą udział czynniki Genetyczne jest związana z genami układu HLA, niektore z nich chronią przed

cukrzycą inne sprzyjają jej wystąpieniu, z czynnikami środowiskowymi, ktore mogą spełniać rolę wyzwalaczy np. wirus Coxsackie,

wirusy świnki, odry, rożyczki, mononukleoza zakaźna (albo poprzez molekularną mimikrę odpowiedź immunologiczna przeciwko

białku wirusa, ktore jest podobne do białka GAD występującego w trzustce albo przez aktywację limfocytow T), oraz

autoimmunizacja, w ktorej podstawową rolę spełniają limfocyty cytotoksyczne TCD8+, niszczące komorki B wysp trzustkowych

(indukcja apoptozy, uwalnianie ziarnistości cytotoksycznych), oraz wtornie powstające przeciwciała przeciw GAD, insulinie i

innym białkom cytoplazmatycznym.

Innymi słowy u osob, ktore posiadają predyspozycje genetyczne, po zadziałaniu czynnikow środowiskowych, rozpoczyna się

proces autoimmunologicznego niszczenia komorek B w trzustce.

Obserwujemy spadek poziomu insuliny – jest to cukrzyca insulinozależna.

Cukrzyca 2= insulinoniezależna. Pacjenci zwykle są dorośli, otyli, poziom insuliny zmniejszony lub prawidłowy, nie ma przeciwciał

przeciw insulinie i innym białkom trzustki.

U podstaw choroby leżą dwa zaburzenia: zaburzenia wydzielania insuliny oraz isnulinoporność.

Defekt wydzielania insuliny.

Początkowo poziom insuliny może utrzymywać się na prawidłowym poziomie, ale następuje utrata pulsacyjnej struktury

wydzielania insuliny – stępieniu ulega wydzielanie insuliny inicjowane podwyższeniem GLC we krwi, może też nastąpić

przejściowy wzrost stężenia insuliny we krwi jako kompensacja insulinooporności. W dalszej fazie choroby poziom insuliny we

krwi ulega zmniejszeniu z trzech powodow:

- spadek liczby komorek B o 20 -50% nie jest to jednak najważniejsza przyczyna

_ defekt w rozpoznawaniu glukozy przez komorki B (wysoki poziom białka UCP

_ hiperinsulinomia powoduje wzrost odkładania amyliny, ktora otacza komorki B zamykając dostęp glukozie (głownie glc

powoduje wydzielanie insuliny), oraz niszczy komorki B

Insulinooporność

Insulinooporność,może występować niezależnie od cukrzycy w ciąży i otyłości (maskują subkliniczną postać cukrzycy).

Nadmiernie obfita tkanka tłuszczowa występująca u pacjentow z cukrzycą wydziela większej ilości wolnych kwasow

tłuszczowych, rezystywny i TNF, oraz mniejsze ilości leptyny, to wywołuje insulinoporność między innymi w tkance tłuszczowej,

mięśniach szkieletowych i wątrobie. Insulina jest hormonem zwiększającym zużycie glukozy, zmniejszającym glukoneogenezę i

zwiększającym glikogenogenezę, skoro insulina nie działa podwyższa się poziom glukozy we krwi i mamy hiperglikemię.

Patogeneza powikłań cukrzycy.

Nieenzymatyczna glikacja = łączenie glukozy z grupami aminowymi białek, produkty glikacji np. kolagenu wchodzą w serię

przemian i tworzą tzw. nieodwracalne produkty glikacji AGE, ktore:

- przyczyniają się do wychwytu z nieglikozylowanych białek osocza oraz białek zrębowych, LDL, co powoduje wzrost cholesterolu

w błonie wewnętrznej tętnic – przyspiesza miażdżycę

- wiążą się z receptorami komorek: środbłonka, monocytow, makrofagow, limfocytow, komorek mezangialnych, co powoduje

migrację monocytow, uwalnianie cytokin i czynnikow wzrostu, wzrost przepuszczalności środbłonka, proliferację fibroblastow

syntezę macierzy pozakomorkowej

Wewnątrzkomorkowa hiperglikemia zaburza szlak polyolu.

Dzieje się tak w komorkach nie wymagających insuliny do transportu glukozy, w tych (nerwy soczewka naczynia krwionośne\Ś).

Glukoza jest w tych komorkach metabolizowana do sorbitolu i fruktozy, ktore się akumulują, wzrasta osmolarność, napływa

woda, komorka obrzęka. Sorbitol uszkadza rownież pompę jonową, serycyty, komorki Schwanna.

Te dwa procesy wywołują najważniejsze powikłania cukrzycy: przyspieszenie miażdżycy a\. pierwsza przyczyna zgonow u

cukrzykow to zawał serca, mikroangiopatię, retinopatię, neuropatię, nefropatię.

MORFOLOGIA

Trustka:

Zmniejszenie liczby i wielkości wysp – głownie typ1

Naciek wysp przez leukocyty głownie 1A

Utrata ziarnistości komorek B – spadek insuliny w uszkodzonych komorkach gł. 1A

Zastępowanie wysp amyloidem w cukrzycy 2 – złogi rożowej bezpostaciowej substancji wokoł kapilar i pomiędzy komorkami

U niecukrzycowych noworodkow, ktorych matki cierpią na cukrzycę obserwujemy wzrost liczby i wielkości wysp.

Układ naczyniowy

Wcześniejszy początek i szybszy przebieg miażdżycy szczegolnie tętnic wieńcowych i kończyn dolnych (zgorzel)

Mikroangiopatia cukrzycowa = zastąpienie błony podstawnej naczyń krwionośnych koncentrycznymi warstwami szklistego

materiału gł kolagenu IV = pogrubienia błon podstawnych, zmiana ta powoduje wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych

dla naczyń krwionośnych i jest podstawą rozwoju nefropatii i niektorych form neuropatii.

Nefropatia cukrzycowa. Obejmuje: zmiany kłębuszkowe, zmiany w naczyniach nerkowych – gł. miażdżycę tętniczek i

odmiedniczkowe zapalenie nerek z martwicą brodawek nerkowych.

Zmiany w nerkach:

- rozlane stwardnienie kłębuszkow nerkowych a\. rozlane zwiększenie macierzy mezangialnej z proliferacją komorek mezangium +

pogrubienie błony podstawnej. Prowadzi do białkomoczu ( nasilona postać)

- Guzkowe stwardnienie k.n. - tworzenie kulistych warstw depozytow macierzy wewnątrz mezangialnego rdzenia, guzki tworzą

się na obwodzie kłębuszka,. Spychają pętle włośniczek na obwod – tworzy się halo wokoł guzka takie zmiany to zespoł

Kimmelstiel-Wilson. Złogi zawierają lipidy, mukopolisacharydy, kolagen i są PAS +.

- niedokrwienie kanalikow i z włoknienie środmiąższowe (zajęcie naczyń zaopatrujących kanaliki)

- szkliste stwardnienie tętniczek do i odprowadzających

- Odmiedniczkowe Z.N. + martwica brodawek nerkowych

Retinopatia

Objawy cukrzycy.

-poliuria

-polidypsja

-utrata masy ciała

-polifagia

-hiperglikemia

-w przypadku 1 może dojść do śpiączki ketonowej, w przypadku dwojki do śpiączki hiperosmolalnej wynikającej z odwodnienia