I.
Uszkodzenie wątroby
1.
Zapalenie (hepatitis) – napływ do wątroby komorek
ostrego i przewlekłego nacieku zapalnego, często limfocytow T. Jest
ograniczone
do przestrzeni wrotnych lub zajmuje miąższ.
2.
Zwyrodnienie:
a)
balonowate – obrzmienie hepatocytow, zbrylona cytoplazma i duże
puste przestrzenie (toksyny, reakcje immunologiczne),
b)
piankowate – rozlany, piankowaty, obrzmiały wygląd (zastoj
żołci),
c)
stłuszczenie (steatosis) – krople lipidow w hepatocytach:
stłuszczenie
drobnokomorkowe (steatosis microvacuolaris) – choroba alkoholowa,
zespoł Reye’a, ostre ciążowe stłuszczenie
wątroby,
stłuszczenie
wielkokropelkowe (steatosis macrovacuolaris) – jądro na obwodzie –
uszkodzenie alkoholowe, osoby otyłe,
cukrzycy.
3.
Śmierć komórki:
a)
martwica skrzepowa (necrosis coagulativa) – niedokrwienna,
b)
apoptoza (apoptosis) – toksyny, reakcje immunologiczne,
c)
zwyrodnienie wodniczkowe (hydropic degeneration)/ martwica rozpływna
(necrosis colliquativa,lysis) – obrzmiewanie i
pękanie
hepatocytow.
Zwykle
następuje martwica hepatocytow wokoł żyły środkowej (martwica
strefy środkowej).
Graniczne
zapalenie wątroby (interface hepatitis) – apoptoza na pograniczu
między zapalnie zmienionymi przestrzeniami
wrotnymi
a miąższem okołowrotnym.
Martwica
mostkująca – tworzenie mostkow wrotno-wrotnych, wrotno-centralnych
lub centralno-centralnych.
Martwica
subtotalna – niszczenie całych zrazikow.
Martwica
masywna (rozległa) – niszczenie większości miąższu wątroby.
4.
Włóknienie (fibrosis).
5.
Marskość (cirrhosis hepatis).
Wątroba
ma nadzwyczajną rezerwę czynnościową!!!
II.
Żółtaczka i zastój żółci
Żółtaczka
(icterus) – bilirubina > 2,0mg/dl.
Cholestaza
(zastój żółci) – retencja bilirubiny i in.
substancji (kwasow żołciowych, cholesterolu).
Kwasy
cholowy i chenodezoksycholowy – pierwotne kwasy żołciowe.
Kwasy
dezoksycholowy i litocholowy – wtorne kwasy żołciowe.
Bilirubina
niesprzężona – ściśle związana z albuminami
surowicy, nierozpuszczalna w wodzie, nie
może być wydalona z
moczem.
Frakcja wolna od albumin może przenikać do tkanek (zwłaszcza mozgu
u noworodkow) i powodować ich toksyczne
uszkodzenie.
Bilirubina niesprzężona może gromadzić się w mozgu w
chorobie hemolitycznej noworodków, powodując
poważne
uszkodzenia neurologiczne (kernicterus).
Bilirubina
sprzężona – rozpuszczalna w wodzie, nietoksyczna,
luźno związana z albuminami, jej nadmiar
może być wydalony z
moczem.
Frakcja „delta” kowalentnie związana z albuminami.
Hiperbilirubinemia
z nadmiarem bilirubiny niesprzężonej:
1)
nadmierna produkcja bilirubiny (niedokrwistości hemolityczne,
resorpcja krwi z krwotokow wewn., nieefektywna
erytropoeza),
2)
zmniejszony wychwyt bilirubiny przez wątrobę (leki, zespoł
Gilberta),
3)
zaburzenia sprzęgania bilirubiny (żołtaczka fizjologiczna
noworodkow, żołtaczka u noworodkow karmionych piersią,
zespoł
Gilberta, zespoły Criglera-Najjara typu I i II, rozlane uszkodzenie
wątroby – zapalenie wirusowe lub polekowe,
marskość).
Hiperbilirubinemia
z nadmiarem bilirubiny sprzężonej:
1)
zmniejszone wydalanie dwuglukoronianow bilirubiny przez wątrobę
(zespoł Dubina-Johnsona, zespoł Rotora, leki –
doustne
środki antykoncepcyjne, cyklosporyna, uszkodzenie wątroby –
zapalenie wirusowe lub polekowe, całkowite
odżywianie
pozajelitowe, zakażenia ogolnoustrojowe),
2)
zmniejszony wewnątrzwątrobowy przepływ żołci (zaburzenia
przepływu żołci przez kanaliki żołciowe, np. polekowa
dysfunkcja
mikrofilamentow, uszkodzenie wewnątrzwątrobowych drog żołciowych
w przebiegu zapaleń),
3)
zamknięcie pozawątrobowych drog żołciowych (kamica drog
żołciowych, rak głowy trzustki, rak pozawątrobowych
przewodow
żołciowych, rak brodawki Vatera, zwężenia, torbiele, zarośnięcie,
pierwotne zapalenie ze stwardnieniem,
zakażenie
wątroby przez przywry).
Żółtaczka
fizjologiczna noworodków – niedojrzałość wątroby,
niedobor UGT1A1 (transferazy urydyno-dwufosfoglukuronylowej).
Żółtaczka
u noworodków karmionych piersią – wzmożone działanie
β-glukuronidaz, ktore powodują rozprzęganie bilirubiny.
Zespół
Gilberta – dziedziczony heterogenicznie, dość częsty,
obniżona aktywność UGT1A1.
Zespół
Criglera-Najjara typu I – dziedziczony autosomalnie
recesywnie, rzadki, całkowity niedobor aktywności UGT1A1, zgon z
powodu
uszkodzenia mozgu (kernicterus) zwykle w ciągu 18 miesięcy po
urodzeniu.
Zespół
Criglera-Najjara typu II – dziedziczony autosomalnie
recesywnie, częściowy brak aktywności UGT1A1.
Zespół
Dubina-Johnsona – dziedziczony autosomalnie recesywnie,
defekt białka transportującego, ciemne zabarwienie
wątroby,
hepatomegalia.
Zespół
Rotora – odmiana zespołu Dubina-Johnsona. Wątroba
pozbawiona ciemnego zabarwienia.
Zastój
żółci:
-
świąd (wzrost stężenia kwasow żołciowych w surowicy krwi i ich
odkładanie się w tkankach obwodowych, zwłaszcza w skorze),
-
kępki żołte (xanthomata) – skutek hiperlipidemii i zaburzonego
wydalania cholesterolu,
-
↑ fosfatazy zasadowej w surowicy krwi,
-
zaburzenia wchłaniania (np. niedobor rozp. w tłuszczach witamin A,
D, K).
Morfologia
cholestazy:
-
powiększone hepatocyty z kropelkami barwnika żołciowego,
-
zwyrodnienie pierzaste lub piankowate,
-
poszerzone kanaliki żołciowe z czopami żołci,
-
obecność komorek apoptycznych,
-
obecność komorek Browicza i Kupffera,
-
poszerzenie przewodow żołciowych,
-
proliferacja komorek nabłonka przewodzikow żołciowych, obrzęk,
nacieki z neutrofilow,
-
w zaawansowanym stadium włoknienie (marskość żołciowa).
III.
Niewydolność wątroby
Przyczyny:
1)
masywna (rozległa) martwica wątroby - piorunujące wirusowe
zapalenie wątroby, leki (paracetamol, halotan,
ryfampicyna,
izoniazyd, inhibitory oksydazy monoaminowej), związki chemiczne
(czterochlorek węgla, toksyny grzyba
Amanita
phalloides),
2)
przewlekła choroba wątroby – najczęstsza przyczyna
niewydolności,
3)
nieprawidłowa czynność wątroby bez oznak martwicy (ostre ciążowe
stłuszczenie wątroby, zatrucie tetracyklinami,
zespoł
Reye’a).
Objawy
kliniczne:
1)
żołtaczka,
2)
hipoalbuminemia, obrzęki obwodowe,
3)
hiperamonemia (↑ amoniaku w surowicy krwi),
4)
charakterystyczny zapach ciała (foetor hepaticus),
5)
hiperestrogenemia (rumień dłoniowy – erythema palmaris, pajączki
naczyniowe, u mężczyzn hipogonadyzm i
ginekomastia),
6)
niewydolność wielonarządowa,
7)
skaza krwotoczna (diathesis haemorrhagica) – zaburzona synteza
czynnikow krzepnięcia II, VII, IX, X, krwotoki z
przewodu
pokarmowego, wybroczyny krwawe (petechiae),
8)
encefalopatia wątrobowa,
9)
zespoł wątrobowo-nerkowy.
Objawy
kliniczne ujawniają się, gdy nastąpi wyczerpanie 80-90% rezerwy
czynnościowej wątroby.
Encefalopatia
wątrobowa:
-
zaburzenia świadomości (od niewielkich zmian w zachowaniu poprzez
nasilone splątanie i osłupienie aż do głębokiej śpiączki i
zgonu),
-
sztywność, wygorowane odruchy, nieswoiste zmiany
elektroencefalograficzne, ataki drgawek,
-
asterixis – grubofaliste, trzepoczące ruchy rąk,
-
nierytmiczne, gwałtowne ruchy zgięcia i wyprostne głowy oraz
kończyn,
-
skutek zaburzeń metabolicznych w OUN (przepływ krwi omijający
uszkodzoną wątrobę → nieprawidłowe środowisko
metaboliczne
< ↑amoniaku w surowicy krwi > → zaburzenia działania
neuronow, obrzęk mozgu).
Zespoł
wątrobowo-nerkowy:
-
znaczne uszkodzenie wątroby + niewydolność nerek,
-
przyczyna – zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, obkurczenie
naczyń w krążeniu układowym,
-
↑ mocznika i kreatyniny w surowicy krwi,
-
mocz – mała ilość, hiperosmolarny, pozbawiony białek, w osadzie
mało sodu.
IV.
Marskość wątroby
Morfologia:
-
mostki włokniste tworzące przegrody,
-
guzki w miąższu – wynik regeneracji hepatocytow (mikroguzki <3mm font="" makroguzki="" rednicy="">
-
zaburzenie architektoniki całej wątroby.
Przyczyny:
-
choroba alkoholowa wątroby (najczęściej!!!),
-
WZW,
-
choroby drog żołciowych,
-
wrodzona hemochromatoza,
-
choroba Wilsona,
-
niedobor α1-antytrypsyny,
-
galaktozemia lub tyrozynoza u niemowląt i dzieci,
-
leki (np. α-metyldopa),
-
kiła,
-
choroba serca,
-
marskość kryptogenna.
Patogeneza:
-
we wszystkich strefach zrazika jest odkładany kolagen
typu I i III (produkowany przez okołozatokowe
komórki gwiaździste
Ito),
-
komorki środbłonka tracą fenestracje → brak możliwości wymiany
między osoczem a hepatocytami (zwłaszcza białek),
-
powstają omijające połączenia naczyniowe („przecieki”) między
żyłą wrotną a żyłą wątrobową oraz tętnicą wątrobową a
żyłą
wrotną,
-
stymulacja włoknienia → TNF, limfotoksyny, Il-1.
Objawy
kliniczne:
-
początkowo jadłowstręt, utrata masy ciała, osłabienie,
-
w zaawansowanej chorobie wyniszczenie,
-
zgon w wyniku niewydolności wątroby, powikłań nadciśnienia
wrotnego, raka wątrobowokomorkowego.
Nadciśnienie
wrotne:
-
przedwątrobowe - zakrzepica, zwężenie głownego pnia żyły
wrotnej, splenomegalia,
-
wątrobowe – marskość wątroby, schistosomiaza, stłuszczenie
wątroby, sarkoidoza, gruźlica prosowkowa, guzkowa hiperplazja
regeneracyjna,
-
pozawątrobowe – ciężka prawokomorowa niewydolność krążenia,
zaciskające zapalenie osierdzia, zamknięcie przepływu przez
żyłę
wątrobową.
W
marskości nadciśnienie jest wynikiem wzrostu oporu w przepływie
wrotnym na poziomie naczyń zatokowych oraz
ucisku
żył środkowych przez włoknienie okołożylne i guzki.
Skutki
kliniczne:
1)
wodobrzusze (ascites) –
głownie płyn surowiczy zawierający do 3g/dl białek (głownie
albumin), glukozę, sod, potas,
kom.
środbłonka, leukocyty jednojądrowe; możliwy wysięk opłucnowy
(hydrothorax); spowodowane usuwaniem płynu
z
przestrzeni Dissego przez wątrobowe naczynia limfatyczne,
przesączaniem chłonki z wątroby do jamy otrzewnowej,
wtornym
hiperaldosteronizmem,
2)
tworzenie omijających zespoleń żylnych
(„przeciekow”) wrotno-układowych - żylaki
odbytu, przełyku, okołopępkowe
(caput
medusae), ściany brzucha,
3)
splenomegalia –
wynik przewlekłego przekrwienia biernego,
4)
encefalopatia wątrobowa,
5)
inne (niedożywienie, zanik jąder).
V.
Zapalenia wątroby
Zdecydowaną
większość stanowią wirusowe zapalenia wątroby. Inne przyczyny to
gruźlica prosowkowa, malaria, bakteriemia
gronkowcowa,
salmonellozy, kandydioza, pełzakowica. Zajęcie wątroby jest prawie
wyłącznie krwiopochodne.
Wirusowe
zapalenia wątroby:
1)
wirusy WZW,
2)
mononukleoza zakaźna (wirus Epsteina-Barr),
3)
cytomegalia, wirusy herpes,
4)
żołta febra,
5)
rożyczka, adenowirusy, enterowirusy.
Wirus
zapalenia wątroby typu A (HAV):
-
okres inkubacji – 2-6 tygodni,
-
pikornawirus, jednoniciowy bezotoczkowy RNA,
-
droga przenoszenia: feralno-oralna,
-
zakażenie z reguły w dzieciństwie, rozsiew wirusa za pośrednictwem
zanieczyszczonej wody lub żywności,
-
zachorowania endemiczne w krajach, gdzie panują złe warunki
higieniczne i sanitarne,
-
nie prowadzi do przewlekłego zapalenia wątroby, stanu nosicielstwa
ani raka wątrobowokomorkowego, wyjątkowo zdarza się
piorunujące
zapalenie wątroby,
-
p/ciała anty-HAV klasy IgM – wiarygodny marker ostrego zakażenia,
-
p/ciała anty-HAV klasy IgG – utrzymują się przez całe życie.
Wirus
zapalenia wątroby typu B (HBV):
-
okres inkubacji – 4-26 tygodni,
-
hepadnawirus, dwuniciowy otoczkowy DNA,
-
droga przenoszenia: pozajelitowa,
-
zakażenie podczas przetaczania krwi, dializ, zakłucia igłą,
przyjmowania narkotykow, przenoszenie drogą płciową, z matki na
dziecko
podczas porodu, poprzez kontakt ze śliną, potem, łzami, mlekiem,
patologicznym płynem wysiękowym chorego,
-
klinicznie bezobjawowy (subkliniczny) przebieg choroby lub ostre
wirusowe zapalenie wątroby z wyzdrowieniem, przewlekłe
zapalenie
bez postępu choroby, przewlekła choroba kończąca się marskością,
piorunujące zapalenie wątroby z rozległą
martwicą,
-
ryzyko raka wątrobowokomorkowego,
-
HBsAg – antygen osłonki – pojawia się przed wystąpieniem
objawow, osiąga najwyższy poziom podczas objawowego okresu
choroby,
spada do wartości niewykrywalnych,
-
HbcAg – białko „części rdzennej” nukleokapsydu,
-
HBeAg – transkrypt obejmujący rejon przed częścią rdzenną oraz
część rdzenną, wydzielany do krwi,
-
polimeraza DNA,
-
białko X HBV – aktywator transkrypcji,
-
HBeAg, HBV-DNA, polimeraza DNA – świadczą o aktywnej replikacji
wirusa,
-
anty-Hbc klasy IgM – marker świeżego zakażenia i ustępowania
ostrej infekcji,
-
anty-HBs i anty-Hbc klasy IgG,
-
2 fazy zakażenia HBV (proliferacyjna – episomalny HBV, aktywacja T
CD8+, integracyjna – wbudowanie DNA do genomu
gospodarza).
Wirus
zapalenia wątroby typu C (HCV):
-
okres inkubacji – 2-26 tygodni,
-
flawiwirus, jednoniciowy otoczkowy RNA,
-
droga przenoszenia: pozajelitowa,
-
zakażenie poprzez wszczepienie, przetaczanie krwi, dożylne
zażywanie narkotykow, drogą płciową i wertykalną (z matki na
dziecko
podczas porodu),
-
przewlekłe zapalenie wątroby > 70%, marskość, rzadko
piorunujące zapalenie wątroby,
-
ryzyko raka wątrobowokomorkowego,
-
istnienie wielu typow i podtypow wirusa – brak szczepionki,
-
anty-HCV klasy IgG nie zapewnia efektywnej odporności na kolejne
zakażenia HCV,
-
epizodyczny wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy krwi.
Wirus
zapalenia wątroby typu D (HDV):
-
okres inkubacji – 4-7 tygodni w czasie superinfekcji z HBV,
-
jednoniciowy otoczkowy RNA z defektem replikacji (zakażenie tylko
przy wspołistniejącym HBV),
-
droga przenoszenia: pozajelitowa,
-
2 drogi zapalenia wątroby typu D:
1)
koinfekcja – rownoczesne zakażenie HBV i HDV,
2)
superinfekcja – nadkażenie HDV u przewlekłego nosiciela HBV,
-
w przypadku konfekcji większość pacjentow zdrowieje,
-
w przypadku superinfekcji zwykle dochodzi do przyspieszenia przebiegu
zapalenia wątroby i bardziej nasilonego przewlekłego
zapalenia
wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby > 80%,
-
HDV RNA, HDVAg,
-
anty-HDV IgM – świeże zakażenie.
Wirus
zapalenia wątroby typu E:
-
okres inkubacji - 2-8 tygodni,
-
kalciwirus, jednoniciowy bezotoczkowy RNA,
-
droga przenoszenia: jelitowa, zakażenie przez wodę,
-
nie powoduje przewlekłego zapalenia wątroby ani raka,
-
endemicznie w Indiach, sporadycznie u osob podrożujących,
-
wysoka śmiertelność wśrod kobiet w ciąży (20%),
-
HEVAg w cytoplazmie hepatocytow i stolcu,
-
HEV-RNA, anty-HEV w surowicy krwi.
Wirus
zapalenia wątroby typu G (HGV):
-
flawiwirus, jednoniciowy RNA,
-
droga przenoszenia: pozajelitowa,
-
może spowodować przewlekłe zapalenie wątroby,
-
miejscem replikacji są najprawdopodobniej komorki jednojądrowe, HGV
nie jest wirusem hepatotropowym, nie powoduje
wzrostu
stężenia aminotransferaz w surowicy krwi,
-
zakażenie HGV ma efekt ochronny u pacjentow z konfekcją HIV.
Zespoły
objawow klinicznych:
1)
stan nosicielstwa – bez jawnych objawow choroby lub z przewlekłym
zapaleniem wątroby przebiegającym
subklinicznie;
rezerwuar zakażenia; nosicielstwo HBV - głownie u osob zakażonych
podczas porodu, u osob z
zaburzeniami
odporności,
2)
zakażenie bezobjawowe – obecne jedynie serologiczne wykładniki
choroby, ↑ ALAT, AspAT,
3)
ostre wirusowe zapalenie wątroby – (1) okres wylęgania, (2) faza
objawowa przedżołtaczkowa, (3) faza objawowa
żołtaczkowa,
(4) rekonwalescencja; w fazie przedżołtaczkowej (2) – złe
samopoczucie, łatwe męczenie się, nudności,
utrata
apetytu, utrata masy ciała, niewielka gorączka, bole głowy,
mięśni, stawow, wymioty, biegunka; w 10% objawy
przypominające
chorobę posurowiczą (gorączka, wysypka skorna, bole stawowe); ↑
aminotransferaz w surowicy krwi,
powiększona
i tkliwa wątroba; w fazie żołtaczkowej (3) nieswoiste objawy
zaczynają ustępować; zwykle żołtaczka z
nadmiarem
bilirubiny sprzężonej → ciemne zabarwienie moczu; faza
żołtaczkowa nie występuje u dzieci z HAV; zwykle
występuje
u dorosłych z HAV, w połowie przypadkow zakażeń HBV, w mniej niż
połowie HCV,
4)
przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby – charakter ciągły lub
nawracający, >6 miesięcy; uczucie zmęczenia, złe
samopoczucie,
utrata apetytu, rzuty łagodnej żołtaczki; pajączki naczyniowe,
rumień dłoniowy, niewielka
hepatomegalia,
wrażliwość wątroby na ucisk, nieznacznego stopnia splenomegalia;
↑aminotransferaz w surowicy krwi,
↑czasu
protrombinowego, hipergammaglobulinemia, hiperbilirubinemia,
nieznaczny wzrost poziomu fosfatazy
zasadowej;
HBV, HCV – choroba kompleksow immunologicznych – zapalenie naczyń
(vasculitis), zapalenie kłębuszkow
nerkowych
(glomerulonephritis); HCV – krioglobulinemia,
5)
piorunujące zapalenie wątroby z submasywną lub rozległą
martwicą.
Morfologia
ostrego WZW:
-
zwyrodnienie balonowate,
-
cholestaza (brązowe ziarnistości w hepatocytach, czopy żołci w
kanalikach),
-
stłuszczenie – HCV,
-
hepatocyty „o wyglądzie matowego szkła” – HBV,
-
„szlifowane” jądra hepatocytow – HBV,
-
cytoliza (pękanie błon kom.), apoptoza (obkurczone, eozynochłonne
hepatocyty, fragmentacja jąder),
-
martwica okołowrotna,
-
martwica mostkująca (wrotno-wrotna, centralno-centralna,
wrotno-centralna),
-
dezorganizacja zrazikow,
-
zmiany zapalne – skupiska makrofagow (często obładowane
lipofuscyną), nacieki zapalne o charakterze mieszanym głownie w
przestrzeniach
wrotnych, zmiany reaktywne i proliferacja przewodow żołciowych.
Morfologia
przewlekłego WZW:
-
martwica hepatocytow (okołowrotna, mostkująca),
-
nacieki zapalne głownie z limfocytow, makrofagow, komorek
plazmatycznych,
-
włoknienie wrotne, okołowrotne, mostkujące,
-
marskość.
VI.
Masywna (rozległa) martwica wątroby
Przyczyny:
-
ostre zakażenia wirusowe,
-
leki, związki chemiczne (paracetamol, izoniazyd, antydepresanty <
zwł. inhibitory oksydazy monoaminowej >, halotan, α-
metyldopa,
mykotoksyny grzyba Amanita phalloides),
-
udar cieplny,
-
zamknięcie światła żył wątrobowych,
-
choroba Wilsona,
-
zespoły drobnokropelkowego stłuszczenia,
-
nowotwor złośliwy,
-
zapalenie autoimmunizacyjne.
Morfologia:
-
utrata masy wątroby,
-
zapadnięta sieć włokien retikulinowych, zachowane przestrzenie
wrotne,
-
prawie zupełny brak reakcji zapalnej,
-
po kilku dniach masywny napływ komorek nacieku zapalnego i
regeneracja.
Objawy
kliniczne:
-
żołtaczka,
-
encefalopatia w ciągu 2-3 tyg. od pierwszych objawow klin.,
-
faetor hepaticus,
-
brak objawow typowych dla przewlekłej choroby wątroby,
-
powikłania: skaza krwotoczna, niestabilność układu krążenia,
niewydolność nerek, ARDS, zaburzenia wodno-elektrolitowe i
kwasowo-zasadowe,
posocznica.
VII.
Zapalenie autoimmunologiczne wątroby
Cechy:
-
głownie u kobiet,
-
↑ IgG (>2,5g/dl),
-
wysokie stężenie autoprzeciwciał,
-zwiększona
częstość występowania antygenow HLA-B8 oraz HLA-DRw3,
-
wspołwystępowanie innych chorob autoimmunizacyjnych,
-
ryzyko rozwoju marskości,
-
bardzo dobra odpowiedź na leczenie immunosupresyjne.
Typ
1 – najczęstszy – p/ciała p/jądrowe i/lub przeciw kom.
mięśniowym gładkim.
Typ
2 – najrzadszy – p/ciała przeciw antygenom mikrosomalnym kom.
wątroby i nerek.
Typ
3 – p/ciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby.
VIII.
Ropnie wątroby
Etiologia:
-
pasożytnicza (pełzakowica, tasiemczyca i inne) – kraje
rozwijające się,
-
bakteryjna, grzybicza – kraje rozwinięte.
Drogi
inwazji:
1)
wstępujące zapalenie drog żołciowych (cholangitis ascendens),
2)
rozsiew przez naczynia krwionośne,
3)
bezpośrednia inwazja ze źrodła zakażenia w pobliżu wątroby,
4)
zranienie penetrujące do wątroby.
Zakażeniom
sprzyja spadek odporności (podeszły wiek, immunosupresja,
chemioterapia, niewydolność szpiku).
Ropnie
bakteryjne (ropotworcze):
-
pojedyncze lub mnogie,
-
bardzo rzadko ropnie okolicy podprzeponowej mogą rozprzestrzeniać
się do klatki piersiowej, tworząc ropniaka opłucnej i
ropnie
płuc,
-
klinicznie: gorączka, bol w prawym gornym kwadrancie jamy brzusznej,
wrażliwość wątroby na ucisk, hepatomegalia, żołtaczka,
-
leczenie: antybiotyki, drenaż chirurgiczny.
IX.
Uszkodzenia polekowe i toksyczne
Reakcja
na lek lub związek chemiczny:
-
możliwa do przewidzenia (paracetamol, tetracykliny, leki
przeciwnowotworowe, toksyna Amanita phalloides, czterochlorek
węgla,
alkohol),
-
typu idiosynkrazji (chloropromazyna, halotan, sulfonamidy,
α-metyldopa, allopurinol).
Typy
uszkodzenia:
-
stłuszczenie drobnokropelkowe (tetracykliny),
-
stłuszczenie wielkokropelkowe (etanol, metotreksat),
-
martwica strefy środkowej zrazikow (CCl4,
paracetamol, halotan),
-
rozlana lub masywna martwica (halotan, izoniazyd, paracetamol,
α-metyldopa, Amanita phalloides),
-
zapalenie wątroby (α-metyldopa, izoniazyd),
-
włoknienie (etanol, metotreksat),
-
tworzenie ziarniniakow (sulfonamidy, α-metyldopa),
-
zastoj żołci (chloropromazyna, steroidy anaboliczne, erytromycyna),
-
choroba wenookluzyjna (leki cytotoksyczne),
-
zakrzepica żył wątrobowych lub żyły wrotnej (estrogeny, leki
cytotoksyczne),
-
peliosis hepatis (steroidy anaboliczne, doustne środki
antykoncepcyjne),
-
gruczolak (doustne środki antykoncepcyjne),
-
rak wątrobowokomorkowy (polichlorek winylu, aflatoksyny,
Thorotrast),
-
rak z drog żołciowych (Thorotrast),
-
mięsak naczyniowy (polichlorek winylu, związki arsenu, Thorotrast).
X.
Choroba alkoholowa wątroby
1)
Stłuszczenie wątroby (steatosis hepatis):
-
początkowo drobnokropelkowe, w miarę upływu czasu
wielkokropelkowe,
-
początkowo zmiany w środkowych częściach zrazikow,
-
wątroba powiększona,
-
po pewnym czasie rozwija się włoknienie,
-
hepatomegalia, niewielki wzrost stężenia bilirubiny i fosfatazy
zasadowej w surowicy krwi.
2)
Zapalenie alkoholowe wątroby (hepatitis alcoholica):
-
zwyrodnienie balonowate,
-
martwica komorek,
-
ciałka Mallory’ego
– konglomeraty cytokeratyn i innych białek,
-
odczyn z neutrofilow, nacieki z limfocytow i makrofagow,
-
włoknienie (okołozatokowe, okołożylne, okołowrotne),
-
czasem zastoj żołci i niewielkiego stopnia gromadzenie hemosyderyny
(żelaza) w hepatocytach oraz kom. Browicza i Kupffera,
-
złe samopoczucie, jadłowstręt, utrata masy ciała, uczucie
dyskomfortu w gornej części jamy brzusznej, wrażliwość
powiększonej
wątroby na ucisk, gorączka,
-
hiperbilirubinemia, wzrost stężenia fosfatazy zasadowej,
leukocytoza, wzrost stężenia aminotransferaz.
3)
Marskość alkoholowa:
-
początkowo marskość drobnoguzkowa, z czasem tworzenie większych
guzkow,
-
szerokie pasma łykowatej, bliznowatej tkanki,
-
typowe objawy marskości, czasem podstępny rozwoj choroby (złe
samopoczucie, osłabienie, utrata masy ciała, brak apetytu),
-
wzrost stężenia aminotransferaz, hiperbilirubinemia, wzrost
stężenia fosfatazy zasadowej, hipoproteinemia, niedokrwistość,
-
bezpośrednie przyczyny zgonu – niewydolność wątroby, masywne
krwawienie z żylakow przełyku, towarzyszące zakażenia,
zespoł
wątrobowo-nerkowy, rak wątrobowokomorkowy.
Patogeneza
uszkodzenia alkoholowego:
-
stłuszczenie jest wynikiem (1) działania dehydrogenazy alkoholowej
i dehydrogenazy aldehydu octowego → powstaje nadmiar
zredukowanego
dwunukleotydu nikotynoamidoadeninowego → dochodzi do biosyntezy
lipidow, (2) zaburzeń w tworzeniu i
wydzielaniu
lipoprotein, (3) zwiększonego rozpadu tłuszczu w tkankach
obwodowych,
-
aktywacja cytochromu P-450 → wzmożone przekształcanie lekow do
toksycznych metabolitow,
-
utlenianie alkoholu → tworzenie wolnych rodnikow,
-
zaburzenie czynności mikrotubul i mitochondriow oraz
przepuszczalności błon,
-
aldehyd octowy – peroksydacja lipidow, łączenie białek z
aldehydem octowym → zaburzenie czynności cytoszkieletu i błon,
-
zapalenie alkoholowe → nacieki z neutrofilow → uwalnianie
toksycznych metabolitow tlenowych,
-
atak immunologiczny przeciwko hepatocytom,
-
najbardziej wrażliwe na uszkodzenie przez toksyny są strefy
środkowe zrazikow.
XI.
Stłuszczenie niealkoholowe wątroby
Cechy:
-
wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy krwi,
-
niskie ryzyko rozwoju marskości,
-
u części pacjentow obecne są mieszane nacieki zapalne z
neutrofilow i komorek jednojądrowych w miąższu, ciałka
Mallory’ego,
destrukcja
hepatocytow,
-
przyczyny – otyłość, cukrzyca typu 2, nietolerancja glukozy,
hiperlipidemia,
-
przebieg zwykle bezobjawowy, niekiedy uczucie zmęczenia, złe
samopoczucie, uczucie dyskomfortu w prawym gornym
kwadrancie.
XII.
Hemochromatoza
Patogeneza
wrodzonej hemochromatozy:
-
dziedziczona autosomalnie recesywnie (gen HFE), związana z układem
HLA,
-
HFE reaguje z receptorem transferyny w błonie plazmatycznej,
-
nadmierne gromadzenie żelaza w organizmie (głownie w wątrobie i
trzustce),
-
żelazo gromadzi się wskutek nadmiernego wchłaniania w jelitach
(0,5-1,0 g rocznie),
-
pierwsze objawy w piątej lub szostej dekadzie życia,
-
przeważają mężczyźni.
Objawy
kliniczne:
-
marskość drobnoguzkowa (wszyscy pacjenci) z hepatomegalią, bole
brzucha,
-
cukrzyca (3/4 pacjentow),
-
przebarwienie skory (3/4 pacjentow),
-
zaburzenia czynności serca (arytmie, kardiomiopatia),
-
atypowe zapalenie stawow,
-
hipogonadyzm (np. zanik miesiączki u kobiet, utrata popędu
płciowego i impotencja u mężczyzn) związany z zaburzeniem
prawidłowej
czynności osi podwzgorze-przysadka,
-
ryzyko rozwoju raka wątrobowokomorkowego,
-
objawy kliniczne przy ilości żelaza >20g,
-
toksyczność związana z peroksydacją lipidow (wolne rodniki),
pobudzeniem tworzenia kolagenu, bezpośredniej interakcji
żelaza
z DNA,
-
leczenie – upusty krwi, związki chelatujące.
Morfologia:
-
odkładanie hemosyderyny (wątroba, trzustka, mięsień sercowy,
przysadka, nadnercze, tarczyca, przytarczyce, stawy, skora),
-
marskość,
-
włoknienie trzustki, nieznaczny zanik miąższu,
-
w wątrobie brak wykładnikow zapalenia (żelazo jest toksyną
działającą bezpośrednio),
-
serce z ziarnistościami hemosyderyny, delikatne włoknienie
środmiąższowe,
-
skora zabarwiona w wyniku odkładania się hemosyderyny i zwiększonej
produkcji melaniny w naskorku,
-
odkładanie się hemosyderyny w wyściołce maziowej stawow, ostre
zapalenie stawow, gromadzenie się nadmiaru
pirofosforaow
wapnia, niszczenie chrząstek stawowych, czasami zapalenie
wielostanowe i kalectwo (rzekoma
dna moczanowa),
-
zanik jąder.
Wtorne
gromadzenie żelaza:
1)
pozajelitowe dostarczanie (przetoczenia krwi – hemodializowanie,
niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość
sierpowatokrwinkowa,
zespoły mielodysplastyczne, białaczki, podawanie dekstranu
zawierającego żelazo),
2)
nieefektywna erytropoeza (β-talasemia, niedokrwistość
syderoblastyczna, niedobor kinazy pirogronianowej),
3)
nadmierne doustne spożycie żelaza (syderoza Bantu),
4)
wrodzony brak transferyny,
5)
przewlekłe choroby wątroby (przewlekła choroba alkoholowa wątroby,
porfiria skorna poźna).
Hemochromatoza
noworodkow:
-
rozwoj niewydolności wątroby zapoczątkowany w czasie ciąży,
-
czynniki dziedziczne związane z mitochondriami lub narażenie w
czasie ciąży na działanie czynnikow środowiskowych.
XIII.
Choroba Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowate)
Patogeneza:
-
dziedziczona autosomalnie recesywnie (gen ATP7B),
-
gromadzenie miedzi w toksycznych ilościach w wielu tkankach i
narządach, głownie w wątrobie, mozgu i gałce ocznej,
-
wchłonięta miedź nie może przedostać się do układu krążenia
w formie ceruloplazminy, wydalanie miedzi z żołcią znacząco
zmniejszone,
-
uszkodzenie wątroby przez (1) tworzenie wolnych rodnikow, (2)
wiązanie miedzi z grupami sulfohydrylowymi białek
komorkowych,
(3) przemieszczanie innych metali z metaloenzymow wątrobowych,
-
zwykle przed 5 r.ż. miedź nie związana z ceruloplazminą zaczyna
być obecna w krążeniu, powodując hemolizę i zmiany
patologiczne
w mozgu, rogowce, nerkach, kościach, stawach, przytarczycach,
-
spadek stężenia ceruloplazminy w surowicy krwi, wzrost zawartości
miedzi w wątrobie, wzrost wydalania miedzi z moczem.
Morfologia:
-
wątroba – stłuszczenie, zmienione wodniczkowo jądra (zawierają
glikogen lub wodę), ogniskowa martwica hepatocytow, ostre
lub
przewlekłe zapalenie, ciałka
Mallory’ego, może rozwinąć się marskość;
rzadko występującym objawem jest masywna,
rozległa
martwica wątroby,
-
mozg – zmiany toksyczne w obrębie jąder podstawy, zwłaszcza w
skorupie; zaniki, jamiste przestrzenie,
-
gałka oczna – pierścienie
Kaysera-Fleischera (zielonkawe lub brązowe złogi
miedzi w błonie Descemeta w rąbku rogowki).
Objawy
kliniczne:
-
objawy ostrej lub przewlekłej choroby wątroby,
-
objawy neurologiczne lub psychiatryczne (zmiany w zachowaniu,
psychoza, objawy przypominające chorobę Parkinsona),
-
obecność pierścieni Kaysera-Fleischera,
-
leczenie – związki chelatujące (D-penicylamina), niekiedy
niezbędne jest przeszczepienie wątroby.
XIV.
Niedobór α1-antytrypsyny
Patogeneza:
-
choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie,
-
niedobor α1-antytrypsyny
(inhibitora proteaz).
Morfologia:
-
wątroba – hepatocyty zawierają kuliste wtręty cytoplazmatyczne
zatrzymanej AAT,
rożny
obraz – od nasilonego zastoju żołci z martwicą hepatocytow u
noworodkow poprzez marskość ujawniającą się u dzieci aż
do
przewlekłego zapalenia lub marskości ujawniającej się w
poźniejszym okresie życia,
-
płuca – rozedma płuc.
Objawy
kliniczne:
-
zastoj żołci,
-
objawy zapalenia lub marskości wątroby,
-
objawy rozedmy płuc,
-
ryzyko rozwoju raka wątrobowokomorkowego,
-
leczenie – w rozwiniętej chorobie jedynym sposobem jest
przeszczepienie wątroby.
XV.
Zapalenie wątroby noworodków
Głowne
przyczyny cholestazy noworodkow:
-
zamknięcie przewodow żołciowych (zarośnięcie pozawątrobowych
drog żołciowych),
-
zakażenia u noworodkow,
-
toksyny (leki, odżywianie pozajelitowe),
-
choroby metaboliczne (tyrozynemia, choroba Niemanna-Picka,
galaktozemia),
-
niedobor α1-antytrypsyny,
-
mukowiscydoza,
-
postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa,
-
wstrząs/hipoperfuzja,
-
marskość występująca u dzieci w Indiach,
-
zespoł Alagille’a (niedobor lub zupełny brak przewodow
żołciowych),
-
idiopatyczne zapalenie wątroby noworodkow.
Cholestaza
noworodkow – przedłużona hiperbilirubinemia z nadmiarem
bilirubiny sprzężonej. Objawy kliniczne: żołtaczka,
oddawanie
ciemnego moczu, jasne stolce, hepatomegalia, dysfunkcja wątroby w
zakresie syntez (np. hipoprotrombinemia).
Głowną
przyczyną jest idiopatyczne zapalenie wątroby noworodkow, następnie
zarośnięcie pozawątrobowych drog żołciowych.
XVI.
Zespół Reye’a
Cechy:
-
stłuszczenie wątroby i encefalopatia,
-
głownie u dzieci przed 4 r.ż. i typowo rozwija się 3-5dni po
zakażeniu wirusowym,
-
wymioty, drażliwość lub ospałość, hepatomegalia,
-
u 25% rozwija się śpiączka, ktorej towarzyszy wzrost stężenia
bilirubiny, aminotransferaz, a zwłaszcza amoniaku w surowicy
krwi,
-
przyczyną zgonu są zaburzenia neurologiczne lub niewydolność
wątroby,
-
leczenie objawowe i podtrzymujące funkcje życiowe,
-
patogeneza – prawdopodobnie dysfunkcja mitochondriow, ktora
występuje samoistnie lub towarzyszy zakażeniu wirusowemu,
-
obserwowano przypadki zespołu Reye’a spowodowane przyjmowaniem
salicylanów podczas
zakażenia wirusowego,
-
morfologia – stłuszczenie drobnokropelkowe wątroby, obrzęk mozgu
(obrzmiałe astrocyty), czasem stłuszczenie
drobnokropelkowe
w mięśniach szkieletowych, nerkach oraz sercu.
XVII.
Choroby wątroby z blokadą przepływu w drogach żółciowych
Marskość
żółciowa wtórna:
-
najczęstszą przyczyną jest kamica pozawątrobowych drog
żołciowych, ale także zarośnięcie drog żołciowych, nowotwory
złośliwe
drog żołciowych oraz głowy trzustki, zwężenia pooperacyjne,
-
jeśli blokada przepływu nie jest całkowita, dochodzi do wtornego
zakażenia bakteryjnego drog żołciowych (zapalenie
wstępujące
drog żołciowych, cholangitis ascendens) → E. coli, enterokoki,
-
świąd, żołtaczka, osłabienie, ciemne zabarwienie moczu,
odbarwienie stolcow, hepatosplenomegalia,
-
hiperbilirubinemia z nadmiarem bilirubiny sprzężonej, wzrost
stężenia fosfatazy zasadowej, kwasow żołciowych, cholesterolu
w
surowicy krwi,
-
przed rozwojem marskości wyraźny zastoj żołci, proliferacja
przewodow żołciowych, nacieki z neutofilow, obrzęki przestrzeni
wrotnych.
Marskość
żółciowa pierwotna:
-
etiologia autoimmunizacyjna,
-
niszczenie wewnątrzwątrobowych drog żołciowych, zapalenie
ziarniniakowe,
-
głownie u kobiet w średnim wieku,
-
początek skryty; podstępny, utajony przebieg,
-
objawy kliniczne jak w marskości żołciowej wtornej (jednak
pierwszym objawem zwykle świąd, żołtaczka pojawia się poźno),
-
wykładniki laboratoryjne jak w marskości żołciowej wtornej,
hiperbilirubinemia występuje poźno, dodatkowo wzrost stężenia
IgM
oraz obecność autoprzeciwciał,
zwłaszcza przeciwko
mitochondrialnej dehydrogenazie pirogronianowej,
-
związek z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi,
-
przed rozwojem marskości gęste nacieki limfocytarne w
przestrzeniach wrotnych oraz ziarniniaki niszczące przewody
żołciowe.
Pierwotne
zapalenie dróg żółciowych ze stwardnieniem:
-
etiologia prawdopodobnie autoimmunizacyjna,
-
związek z zapaleniami idiopatycznymi jelit (zwłaszcza CU),
-
częściej u mężczyzn,
-
zapalenie, włoknienie i zwężenie oraz odcinkowe poszerzenie
zablokowanych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych drog
żołciowych,
-
objawy kliniczne jak w marskości żołciowej wtornej; podstępny,
utajony przebieg,
-
wykładniki laboratoryjne jak w marskości żołciowej wtornej,
dodatkowo wzrost stężenia IgM i IgG w surowicy krwi,
-
ryzyko rozwoju pierwotnego raka drog żołciowych.
Morfologia:
-
marskość żółciowa
wtórna – grube, włokniste przegrody, rozległa
proliferacja małych przewodzikow żołciowych, obrzęk;
zakażenie
bakteryjne → nacieki z neutrofilow wokoł przewodow żołciowych;
mogą rozwinąć się zmiany zapalne żył i ropnie drog
żołciowych,
-
marskość żółciowa
pierwotna – brak międzyzrazikowych przewodow
żołciowych (niszczone przez zapalenie – kwitnące
zmiany
przewodowe), wewnątrznabłonkowe nacieki z
limfocytow, zapalenie
ziarniniakowe, w przestrzeniach wrotnych nacieki
z
limfocytow, makrofagow, kom. plazmatycznych oraz pojedynczych
eozynofilow,
-
pierwotne zapalenie
dróg żółciowych ze stwardnieniem – włokniejące
zapalenie przewodow żołciowych, w zajętych
przestrzeniach
wrotnych włoknienie o układzie „listkow cebuli”, zarośnięcie
światła, niewielkie nacieki limfocytarne.
XVIII.
Zaburzenia w krążeniu
Zaburzenia
w dopływie krwi do wątroby (blok przedwątrobowy):
1)
zaburzenia napływu krwi tętnicą wątrobową (zakrzepica, ucisk,
zator, nowotwor, posocznica) – powikłania
przeszczepienia
wątroby, utrata narządu, ograniczony zawał miąższu,
2)
blokada przepływu żyłą wrotną (zakrzepica, guz, posocznica,
zespoł Bantiego)– bol brzucha, wodobrzusze, żylaki
przełyku,
splenomegalia, przekrwienie i zawał jelit.
Zespół
Bantiego – zakrzepica żyły wrotnej (noworodkowe
zapalenie pępka lub cewnikowanie żyły
pępkowej),
po
latach włoknisty kanał naczyniowy, splenomegalia, żylaki przełyku.
Zawał
rzekomy Zahna – w ostrej zakrzepicy wewnątrzwątrobowych
odgałęzień żyły wrotnej.
Stwardnienie
wątrobowo-wrotne (sclerosis hepatoportalis) –
postępujące stwardnienie w układzie żyły wrotnej, np.
schorzenia
mieloproliferacyjne (z nadkrzepliwością i zapaleniem otrzewnej),
działanie związkow arsenu.
Zaburzenia
przepływu krwi przez wątrobę:
1)
marskość wątroby,
2)
zamknięcie światła zatok (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa,
DIC) – może pojawić się martwica miąższu, np. w
rzucawce
porodowej,
3)
układowa niewydolność krążenia (prawokomorowa –
przewlekłe przekrwienie bierne wątroby, lewokomorowa lub
wstrząs
– martwica niedokrwienna hepatocytow strefy środkowej zrazikow,
prawokomorowa + lewokomorowa –
charakterystyczna
martwica krwotoczna części środkowych zrazikow, wątroba
muszkatołowa ;
może
pojawić się tzw. stwardnienie
sercowe),
4)
peliosis
hepatis – prosowate wylewy krwawe, pierwotne
poszerzenie naczyń zatokowych związane z używaniem
steroidow
anabolicznych, doustnych środkow antykoncepcyjnych, danazolu; może
spowodować krwotok do jamy
brzusznej
lub niewydolność wątroby.
Blokada
przepływu krwi przez żyły wątrobowe:
1)
zakrzepica żył wątrobowych (zespół
Budda i Chiariego) – hepatomegalia, utrata masy
ciała, wodobrzusze, bole
brzucha;
przyczyny – czerwienica prawdziwa, choroby mieloproliferacyjne,
ciąża, połog, doustne środki
antykoncepcyjne,
napadowa nocna hemoglobinuria, rak wątrobowokomorkowy; mechaniczna
blokada przepływu
spowodowana
przez ropnie lub torbiele pasożytnicze,
2)
choroba
wenookluzyjna – po przeszczepieniu szpiku
(chemioterapia, radioterapia) lub alkaloidach
pirolizydynowych,
obrzęk podśrodbłonkowy i zarastanie światła małych odgałęzień
żył wątrobowych.
XIX.
Nowotwory i zmiany nowotworopodobne wątroby
Nowotwory
łagodne:
1)
naczyniak
jamisty (haemangioma cavernosum),
2)
ogniskowy
rozrost guzkowy (hyperplasia nodularis focalis) –
zmiana dobrze odgraniczona, ale słabo otorebkowana, z
centralnie
położoną włoknistą blizną; najczęściej u ludzi dorosłych w
młodym i średnim wieku; nie rozwija się w
nowotwor
złośliwy,
3)
gruczolak
wątrobowokomórkowy (adenoma hepatocellulare) – u
kobiet w wieku rozrodczym stosujących doustne
środki
antykoncepcyjne, cofa się po ich odstawieniu; dobrze odgraniczony,
często tuż pod torebką; zbudowany z wysp i
sznurow
komorek przypominających normalne hepatocyty lub ujawniających
pewną rożnorodność, brak przestrzeni
wrotnych,
widoczne naczynia tętnicze i żylne; ryzyko pęknięcia, zwłaszcza
w czasie ciąży; może rozwinąć się rak
wątrobowokomorkowy.
Nowotwory
złośliwe (pierwotne):
1)
rak
wątrobowokomórkowy – związany z zakażeniem HBV,
nadużywaniem alkoholu, przewlekłymi chorobami wątroby,
HCV,
aflatoksynami (Aspergillus flavus), częściej u mężczyzn oraz u
osob rasy czarnej; w rejonach o wysokiej
zachorowalności
zwykle w 20-40 r.ż., na obszarach o niskiej zachorowalności w 50-60
r.ż.; rozwija się u 40% osob z
wrodzoną
tyrozynemią; nowotwor jednoogniskowy, wieloogniskowy lub rozlegle
inwazyjny; słabo odgraniczony, z
tendencją
do naciekania kanałow naczyniowych (przerzuty, wrastanie do żyły
wrotnej lub żyły głownej dolnej i
osiąganie
prawego serca); wysoko dojrzały (sznury lub wyspy hepatocytow,
kuleczki żołci w cytoplazmie i kanalikach
rzekomych)
lub nisko (olbrzymie, anaplastyczne komorki wielojądrowe); mogą być
obecne wtręty przypominające
ciałka
Mallory’ego; z reguły niewielka ilość zrębu,
2)
rak
włóknisto-blaszkowy (fibrolamellar carcinoma) –
wariant raka wątrobowokomorkowego, występuje z rowną
częstością
u młodych mężczyzn i kobiet (20-40 r.ż.), brak związku z
czynnikami ryzyka raka wątrobowokomorkowego,
lepsze
rokowanie; zwykle pojedynczy, duży, twardy guz (carcinoma
scirrhosum) zbudowany z wielobocznych, wysoko
dojrzałych
komorek rosnących w gniazdach lub beleczkach, gęsto upakowane
wiązki kolagenu,
3)
rak z
nabłonka dróg żółciowych (cholangiocarcinoma) –
może być związany z pierwotnym zapaleniem drog żołciowych
ze
stwardnieniem, przewlekłym zakażeniem drog żołciowych przez
przywry z rodzaju Opisthorchis sinensis, narażeniem
na
Thorotrast; gruczolakorak; obfity, włoknisty zrąb (desmoplazja), z
reguły widoczne struktury gruczołowe i cewkowe
wysłane
sześciennym lub walcowatym nabłonkiem, cechy nieznacznej anaplazji;
brak barwnikow żołciowych i szklistych
wtrętow,
4)
wątrobiak
płodowy (hepatoblastoma) – agresywny, występuje w
dzieciństwie,
5)
mięsak
naczyniowy (angiosarcoma).
Objawy
kliniczne pierwotnych raków
wątroby:
-
hepatomegalia,
-
u pacjentow z marskością – gwałtowne powiększanie się wątroby,
nagłe zwiększenie się wodobrzusza, pojawienie się
krwistego
płynu w jamie otrzewnowej, gorączka, bole,
-
↑ stężenia α-fetoproteiny,
-
rozsiew do okolicznych węzłow chłonnych, płuc, kości, nadnerczy,
-
niepomyślne rokowanie (kacheksja, krwawienie z żołądka, jelit lub
żylakow przełyku, niewydolność wątroby ze
śpiączką
wątrobową, pęknięcie guza z krwotokiem prowadzącym do zgonu).
Przerzuty:
-
wątroba i płuca są najczęściej zajętymi narządami przez
rozsiew nowotworowy,
-
guz pierwotny zwykle w okrężnicy, płucu, sutku,
-
wieloogniskowość.
XX.
Choroby pęcherzyka żółciowego
Kamica
pęcherzyka żółciowego
Patogeneza:
-
przesycenie żołci cholesterolem,
-
zastoj w pęcherzyku żołciowym,
-
2 rodzaje kamieni: cholesterolowe
(80%) i barwnikowe
(sole wapniowe bilirubiny),
-
kamienie
cholesterolowe – Europa Połnocna i Ameryka,
Indianie Pima, zaawansowany wiek, hormony żeńskie (płeć kobieca,
doustne
środki antykoncepcyjne, ciąża), otyłość, hiperlipidemia, nagły
spadek masy ciała, zastoj w pęcherzyku żołciowym,
wrodzone
zaburzenia metabolizmu kwasow żołciowych,
-
kamienie barwnikowe –
Azja, rejony wiejskie, przewlekła hemoliza, zakażenia drog
żołciowych, schorzenia przewodu
pokarmowego
(choroby jelita krętego, np. choroba Leśniowskiego-Crohna),
wycięcie jelita krętego lub zespolenia omijające,
niewydolność
trzustki w przebiegu mukowiscydozy.
Morfologia:
-
kamienie
cholesterolowe – najczęściej liczne, o gładkiej,
płaskiej powierzchni, w większości przepuszczalne dla Rtg,
-
kamienie barwnikowe –
czarne (żołć jałowa, małe oraz liczne, zwykle nieprzepuszczalne
dla Rtg) i brązowe (przy zakażeniu,
pojedyncze
lub jest ich mało, przepuszczalne dla Rtg).
Objawy
kliniczne:
-
u wielu pacjentow brak objawow,
-
rozdzierający bol (ciągły lub kolkowy),
-
powikłania: ropniak (empyema), przedziurawienia, przetoki, zmiany
zapalne w drzewie żołciowym, zastoj żołci, zapalenie
trzustki,
niedrożność jelit (z ucisku).
Zapalenie
pęcherzyka żółciowego
Typy:
-
ostre kamicze –
zamknięcie odpływu żołci, podrażnienie chemiczne,
-
ostre niekamicze –
w stanach pooperacyjnych, po ciężkich urazach, w ciężkich stanach
po oparzeniach, w przebiegu
posocznicy;
odwodnienie, zastoj w pęcherzyku, zwolniony przepływ krwi,
zakażenie bakteryjne,
-
przewlekłe –
prawie zawsze związane z kamicą.
Morfologia:
-
ostre zapalenie –
pęcherzyk powiększony i napięty, błona surowicza pokryta
włoknikiem lub wysiękiem ropnym, kamienie
obecne
w 90% przypadkow, światło wypełnione mętną żołcią; może
dojść do ropniaka pęcherzyka żołciowego lub
zgorzelinowego
zapalenia (cholecystitis gangraenosa); histologicznie obrzęk,
przekrwienie, nacieki leukocytarne, tworzenie
ropni
lub zgorzel,
-
przewlekłe zapalenie
– zwykle kamicze, pęcherzyk rożnej wielkości,
błona podśluzowa i warstwa podsurowicowkowa często
pogrubiałe
wskutek włoknienia, nacieki z limfocytow.
Objawy
kliniczne:
-
ostre kamicze –
niezauważalne lub ostry bol w gornej części jamy brzusznej (często
promieniujący do prawej łopatki), gorączka,
nudności,
leukocytoza, krańcowe wyczerpanie, tkliwość prawej okolicy
podżebrowej na ucisk, skurcz mięśni brzucha,
-
ostre niekamicze –
objawy często maskowane przez ogolnie ciężki stan pacjenta,
-
przewlekłe –
nawracające napady ciągłego lub kolkowego bolu w nadbrzuszu lub w
prawym gornym kwadrancie, nudności,
wymioty,
nietolerancja tłustych pokarmow,
-
powikłania:
zapalenie drog żołciowych, posocznica, perforacja, ropień, rozlane
zapalenie otrzewnej, utworzenie przetoki
żołciowo-jelitowej,
niedrożność jelit, nasilenie już istniejących chorob,
dekompensacja.
XXI.
Choroby pozawątrobowych dróg żółciowych
Kamica
przewodu żółciowego wspólnego (choledocholithiasis) oraz
wstępujące zapalenie dróg żółciowych (cholangitis
ascendens):
-
przebiegają rownolegle,
-
zakażenie → E. coli, Klebsiella, Clostridium, Bacteroides,
Enterobacter, streptokoki grupy D, w niektorych populacjach Fasciola
hepatica,
Schistosoma, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini,
-
gorączka, dreszcze, bol w jamie brzusznej, żołtaczka,
-
ryzyko rozwoju posocznicy.
Zarośnięcie
dróg żółciowych:
-
jedna z przyczyn cholestazy noworodkow,
-
zapalenie i zwłoknienie drog żołciowych,
-
włoknienie okołowrotne i rozwoj marskości w ciągu pierwszych 3-6
miesięcy życia,
-
nieco częściej u dziewczynek.
XXII.
Nowotwory
Rak
pęcherzyka żółciowego:
-
nieco częściej u kobiet,
-
w siodmej dekadzie życia,
-
często obecne kamienie,
-
związek z zakażeniami,
-
wzrost egzofityczny (włoknisty, twardy guz) lub naciekający,
-
z reguły gruczolakorak (może tworzyć brodawkowate rozrosty, może
być nisko lub zupełnie niedojrzały), mniejszość to raki
płaskonabłonkowe
i rakowiaki,
-
rozsiew do wątroby, przewodu pęcherzykowego, przewodow żołciowych,
węzłow chłonnych wnęki wątroby, otrzewnej,
przewodu
pokarmowego, płuc,
-
początkowy przebieg podstępny, bole brzucha, żołtaczka,
jadłowstręt, nudności i wymioty.
Rak
pozawątrobowych dróg żółciowych (cholangiocarcinoma), w tym
brodawki Vatera:
-
podstępny przebieg → żołtaczka, ktorej nie towarzyszą objawy
bolowe,
-
w poźniejszym wieku, nieco częściej u mężczyzn,
-
czynniki ryzyka: zakażenie przywrami, pierwotne zapalenie drog
żołciowych ze stwardnieniem, zapalenia idiopatyczne jelit,
-
większość to gruczolakoraki, ktore mogą wydzielać śluz,
-
obfity, włoknisty zrąb,
-
żołtaczka, ciemny mocz, odbarwienie stolcow, nudności, wymioty,
utrata masy ciała,
-
hepatomegalia,
-
wyczuwalny, powiększony pęcherzyk,
-
↑ stężenia fosfatazy zasadowej i aminotransferaz, wydłużenie
czasu protrombinowego,
-
guz Klatskina –
w miejscu rozdwojenia prawego i lewego przewodu żołciowego,
-
rak brodawki Vatera –
trudny do klinicznego odrożnienia od raka głowy trzustki.
Prześlij komentarz