ZABURZENIA
W UKŁADZIE CZERWONOKRWINKOWYM
Klasyfikacja
niedokrwistości ze względu na przyczynę powstania:
I. Niedokrwistość
z utraty krwi
a.
ostra utrata- jest groźna ze względu na nagłe zmniejszenie
objętości krążącej krwi w łożysku naczyniowym. 2-3 dni po
krwotoku
następuje szczyt rozcieńczenia krwi płynami ustrojowymi, celem
kompensacji.
W
niedokrwistości pokrwotocznej erytrocyty zachowują prawidłową
wielkość i kształt –niedokrwistość normocytarna,
normochromiczna.
Odnowa
RBC w ciągu kilkunastu dni, dzięki zwiększonemu wydzielaniu epo w
nerkach. Początkowo w krwi obwodowej
wzrost
retikulocytow
b.
przewlekłe krwawienie- powoduje stopniową utratę zasobow żelaza.
Wobec braku żelaza dochodzi do wtornej
niedokrwistości,
ze zmniejszenie produkcji RBC (reszta informacji przy niedokrwistości
z niedoboru żelaza, proszę o
cierpliwość;))
II. Niedokrwistości
hemolityczne- ze zwiększonego rozpadu erytrocytów
Najpierw
ogolne cechy niedokrwistości hemolitycznych:
·
Zwiększone niszczenie RBC
·
Wyrownawcza odnowa RBC, wzrost liczby retikulocytow na
obwodzie
·
Odkładanie produktow rozpadu RBC przede wszystkim żelaza
·
Przerost linii erytroidalnej w szpiku
·
Ciężka anemia przebiega z wytworzeniem ognisk krwiotworzenia
w śledzinie, wątrobie i węzłach chłonnych
·
Niezależnie od przyczyny hemolizy objawia się ona
hemoglobinurią, hemoglobinemią i hemosyderynurią, niekiedy
hiperbilirubinemia
i żołtaczka
·
Znaczna hemoliza wewnątrz naczyniowa zagraża ostrą martwicą
kanalikow nerkowych- haptoglobina jest dla tego
stanu
charakterystycznie niska.
·
Hemoliza zewnątrz naczyniowa jest znacznie częstsza niż
wewnątrznaczyniowa, zachodzi najczęściej w układzie
fagocytarnym
wątroby i śledziony.
·
Pozanaczyniowa hemoliza nie wywołuje hemoglobinemii i
hemoglobinurii, ale długotrwająca może powodować
żołtaczkę
i kamicę drog żołciowych. Stężenie haptoglobiny jest tu
obniżone, dochodzi do przerostu śledziony.
·
Niedokrwistości hemolityczne prowadzą do nadmiernego
gromadzenia żelaza w ustroju, co może prowadzić do
hemosyderozy
układowej, w ciężkich przypadkach do hemochromatozy.
Typy
niedokrwistości hemolitycznych:
a.
wrodzona sferocytoza
W
większości przypadkow dziedziczona autosomalnie dominująco.
U
25% dziedziczona recesywnie- wtedy z cięższym przebiegiem.
Sferocytoza
polega na nieprawidłowej budowie szkieletu błony RBC. Prawidłowy
kształt erytrocytow warunkują relacje w błonie
między
spektryną, ankyryną, białkami prążka 3 i 4,1 z glikoforyną.
Wszytkie mutacje opisane w sferocytozie polegają na
przerwaniu
sieci pionowych powiązań między spektryną a białkami wewnętrznej
warswy błony. Najczęstsze mutacje dotyczą
ankyryny,
potem spektryny, i prązkow 3 , 4.1.
Dochodzi
do zmniejszenia trwałości błony z częściową utratą, w
konsekwencji zmniejsza się powierzchnia przy tej samej
objętości-
krwinka przyjmuję kształt okrągły (sferocyt).
Brak
dwuwklęsłej budowy nie pozwala na przejście przez sznury Billrota
do zatok śledziony, prowadzi do hemolizy i fagocytozy
przez
makrofagi sznurow śledziony. Nadmierne niszczenie RBC pociąga
zwiększoną erytropoezę w szpiku.
Morfologia:
brak charakterystycznego przejaśnienia w środkowej części
krowinki, same sferocyty nie mogą być jednak
kryterium
diagnostycznym, bo zdarza się także w innych procesach.
Na
obwodzie retikulocytoza i powiększenie śledziony nawet do 500-1000g
i wyżej !!! znaczne przekrwienie sznurow Billrotha i
nagromadzenie
makrofagow. Zatoki śledziony-puste. W makrofagach sznurow Bilrotha
sfagocytowane krwinki, w śledzionie i
innych
narządach hemosyderyna. 40-50%chorych kamica żołciowa.
Przebieg
kliniczny: niedokrwistość, powiększenie śledziony, żołtaczka.
Wrażliwość krwinek na warunki osmotyczne! Z powodu
zmiany
kształtu tracą zdolność zmiany objętości w warunkach
hipotonicznych soli- zjawisko, wykorzystywane do testow
diagnostycznych
.
Przy
zakażeniu parwowirusami może dojść do kryzy przełomu
plastycznego-przejściowe zatrzymanie odnowy erytroblastow w
szpiku.
Patologia ta kończy się samoistnie.
Leczenie
sferocytozy- usunięcie śledziony, jednak to prowadzi do zwiększonej
podatności na zakażenia, dlatego zabieg
wykonuje
się raczej powyżej 5-6 roku życia.
b.
niedokrwistość sierpowato krwinkowa- nieprawidłowa
budowa hemoglobiny, w HbS w szostej pozycji łańcucha beta
miejsce
kw. Glutaminowego zajmuje walina. U homozygot HbA zostaje całkowicie
zastąpiona przez patologiczną HbS, u
heterozygot
tylko w połowie.
Mutacja
taka jest preferowana u około 30% populacji ludności Afrykańskiej
na trenach endemicznej malarii. HbS chroni w
pewnym
stopniu przed zakażeniem plazmodium falciparum malariae.
Patologia
HbS polega na jej strącaniu się w warunkach odtlenowania tej
hemoglobiny. Zmiana fizycznego kształtu
hemoglobiny,
gdzie cząsteczki polimeryzują w łańcuchy, powoduje odkształcenie
krwinki w postać połksiężycowatą czy
sierpowatą.
Początkowo zjawisko jest odwracalne, krwinka wraca do prawidłowego
kształtu podczas związania
hemoglobiny
z tlenem, powtarzające się epizody odtlenowania uszkadzają błonę
krwinki, powodują utratę wody i potasu i
gromadzenie
wapnia. Sierpowaty kształt utrwala się .
Najważniejsze
czynniki prowadzące do odkształcenia krwinek:
·
obecność hemoglobin innych niż HbA , czyli HbS, HbC(
warunkuje jeszcze cięższy przebieg choroby), płodowa HbF
słabo
łączy się z HbS dlatego nie obserwuje się objawow niedokrwistości
sierpowatokrwinkowej do 5-6
miesiącażycia,
potem jej poziom spada należy podjąć leczenie.
·
Stężenie hemoglobiny w komorce, odwodnienie komorki zwieksza
MCHC i sprzyja sierpowaceniu erytrocytow , a
przez
to czopowanie małych naczyń. (ciekawostka:wspołistniejąca
talasemia alfa zmniejsza tendencję do
sierpowacenia
RBC)
·
Czas ekspozycji na niskie stężenie tlenu, sierpowacenie RBC
zaczyna się gdy erytrocyty dotrą do naczyń
włosowatych,
tam następuje zmniejszone tempo przepływu, tak dzieje się w
śledzionie i szpiku.
Epizody
sierpowacenia doprowadzają do utraty wody, komorki nabierają
sztywności, są wowczas rozpoznawane przez układ
fagocytarny
i niszczone, rozwija się przewlekła niedokrwistość hemolityczna
zewnątrz naczyniowy czas życia krwinki ze 120
zmniejsza
się do 20 dni. Przewlekły stan doprowadza do niedokrwienia
narządow.
Znaczna
niedokrwistość i przewlekły zastoj doprowadza do zwyrodnienia
tłuszczowego wątroby, mięśnia sercowego i kanalikow
nerkowych.
Wzmożona erytropoeza w szpiku prowadzi do rozrostu utkania
krwiotworczego, kosztem resorpcji kości
charakterystyczne
obrazy rtg np. nawarstwienia na kościach czaszki.
U
dzieci i dorosłych zastoj krwi w śledzionie doprowadza do zawałow
zwłoknień i zaniku- autosplenektomia-po śledzionie
zostaje
zwłokniały KOLBOWATY TWOR …
Zmiany
niedokrwienne dotykają kości, wątrobę, siatkowkę, skorę.
Szczegolnie wrażliwy na niedokrwienie jest szpik, w stanach
przewlekłych
może także dojść do priapizmu, zwłoknienie ciał jamistych i
problemow z erekcją. W ustroju odkładanie
hemosyderyny
i kamieni żołciowych w pęcherzyku .
Choroba
rozwija się od 5-6 miesiąca życia.
Zatory
i martwica szpiku może powodować uwalnianie tłuszczu i w
konsekwencji- zatory w płucach. Także sierpowate krwinki w
miejscach
spowolnionego przepływu doprowadzają do czopowania naczyń i
zakrzepow, pojawiają się powikłania mozgowe i
płucne
(zatory w tych narządach).
Ze
względu na upośledzenie śledziony, chorzy są narażeni na
zakażenia, uwaga śmiertelne posocznice! Zapalenie szpiku
=osteomielitis
wywołane przez bakterie salmonelli .
Leczenie
hydroksymocznikiem używanym w terapii nowotworow , zwiększa on
ilość płodowej HbF, ktora z kolei zapobiega
tworzeniu
patologicznych polimerow HbS.
c.Talasemie-genetycznie
uwarunkowane zaburzenia syntezy hemoglobiny, dochodzi tu do
zatrzymania lub upośledzenia syntezy
łańcuchow
globin. Talasemie zaliczamy to patologii ilościowych .
Dziedziczenie
autosomalne dominujące, u homozygot objwia się ciężką
niedokrwistością hemolityczną .
·
Talasemia beta 0 (zero) całkowity brak łańcuchow beta
globiny u homozygot,
·
Talasemia beta+ (plus) u homozygot wykrywalna jest śladowa
produkcja globiny beta.
Około
100 mutacji odpowiada za opisywane choroby, w talasemii alfa często
występuje delecja genow, w beta rzadko.
Większość
polega na zamianie pojedynczej zasady.
Formy
beta 0 powstają np. kiedy dojdzie do wypadnięcia pojedynczej zasady
i powstania nowego tripletu – kodonu stop,
dochodzi
do całkowitego zatrzymania translacji mRNA.
Formy
beta+ powstają kiedy mutacjie dotyczą odległych od prawidłowych
miejsc intronu z eksonem. Pojawiają się nowe
nieprawidłowe
miejsca na skutek mutacji w intronie, wrażliwe na działanie enzymow
czynnych w tworzeniu mRNA i dochodzi do
tworzenia
prawidłowych i nieprawidłowych mRNA globuliny beta.
W
talasemii beta dochodzi do spadku produkcji HbA , niedobarwliwość
RBC , obniżenie MCHC, i hemoliza spowodowana
względnie
podwyższoną ilością łańcuchow alfa w obec nieprawidłowej
ilości łańcuchow beta. Wolne niepołączone łańcuchy alfa
uszkadzają
błonę komorkową, i zmniejszają jej elastyczność. Takie RBC
zarowno młode i dojrzałe są fagocytowane, erytropoeza
staje
się nieefektywna, organizm asymiluje żelazo i gromadzi je w
ustroju.
W
„wielkiej talasemii” erytrocyty są małe i blade= mikrocytoza, i
hipochromia, zwiększa się ich powierzchnia nieproporcjonalnie
do
objętości, hemoglobina zbiera się w centralnym punkcie RBC- kom.
Przybiera wygląd tarczy celowniczej. Występuje
poikilocytoza,
anizocytoza.
Wzrost
liczby retikulocytow i normoblasty świadczą o zwiększonej
erytropoezie.
Rozrost
układu krwiotworczego nacieka beleczki kostne, zniekształcając
kości zaburza wzrost.
Erytropoeza
pozaszpikowa i rozrost układu fagocytarnego, powodują powiększenie
śledziony, wątroby, węzłow chłonnych.
Kacheksja.
Po latach może rozwinąć się ciężka hemosyderoza narządow.
Talasemia
alfa – molekularny defekt polega na delecji genow alfa globiny,
prawidłowo są cztery geny więc mutantow też jest
czterech(
cztery odmiany talasemii alfa o rożnym stopniu nasilenia od
bezobjawowego nosicielstwa po utratę 4 genow i śmierci
płodu
w łonie matki), jeśli nastąpi utrata 3 genow, powstaje hemoglobina
z nadmiarem specyficznych łańcuchow beta,
tetramerycznych
form HbH i HB Bart, związki te słabiej uszkadzają błony
erytrocytow i objawy tej talasemii nie śa tak nasilone
jak
talasemii beta, jednak HbH i Hb Bart są niewydolne jako przenośniki
tlenu, bo mają do tlenu bardzo duże powinowactwo to
tez
problem jest z oddysocjowaniem w tkankach.
Klinicznie
talasemie objawiają się kiedy spada hemoglobina płodowa, dziecko
rozwija się powoli, konieczne są częste
przetaczania
krwi, i zapobieganie zniekształceniom kostnym, przy transfuzji
chorzy dożywają 20-30 lat, ale z wiekiem wzrasta
ryzyko
hemosyderozy, pociągająca niewydolność mięśnia sercowego.
Leczeniem z wyboru jest przeszczep szpiku.
Mała
talasemia objawia się jako nieznaczna niedokrwistość niedobarwliwa
i mikrocytoza. Erytrocyty jak w niedokrwistości z
niedoboru
żelaza. Wyniki elektroforezy pokazują znaczny spadek HbA i wzrost
HbF.
d.Niedobor
dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej- zredukowany glutation (GSH)
wewnątrz erytrocytow unieczynnia szkodliwe
oksydanty.
Patologie,
enzymow hamuja inaktywację utleniaczy, dochodzi do uszkodzenia
krwinek czerwonych i hemolizy.
Mutacja
dehydrogenazy 6 fosforanowej polega na jej degradacji w dojrzałych
erytrocytach. Ze względu na brak jądra i
niezdolność
do syntezy białek nie mogą jej zsyntetyzować od nowa i RBC stają
się co raz wrażliwsze na uszkodzenia przez szok
tlenowy.
Uszkodzenie może następować w wyniku dzialania lekow : fenacetyny
aspiryny, sulfonamidow, pochodnych witaminy
K,
zakażeń bakteryjnych itd.
Obecność
utlenionej formy glutationu związana jest z produkcją nadtlenku
wodoru, ktory uszkadza RBC (denaturacja łańcuchow
globulinowych)
. Denaturowana hemoglobina strąca się w postaci ciałek Heinza. Po
przejściu przez śledzionę, RBC ulegają
„nadgryzaniu”
i takie wygryzione RBC są wyłapywane przez śledzionę i
fagocytowane- hemoliza zewnątrz naczyniowa.
Hemoliza
po lekach następuje po 2-3 dniach od zażycia, na ostro przebiega
najczęściej u mężczyzn, kobiety posiadają zazwyczaj
dwie
formy genow G6DP prawidłową i zmutowaną.
W
szpiku następuje wzmożona erytropoeza.
e.
Napadowa nocna hemoglobinuria- etiologia nieznana, nabyty defekt
błony komorkowej, mutacja na poziomie komorek
macierzystych
szpiku dotyczy Genu PIGA -odpowiedzialny za syntezę glikolipidu
błonowego- jako miejsca przyczepu licznych
białek
błonowych. Jeśli brakuje glikolipidu błonowego dochodzi do
aktywacji dopełniacza na powierzchni erytrocytow.
Krwinki
stają się nadmiernie wrażliwe na działanie komponentu.
Objawy
kliniczne występują rzadko, wowczas gdy kom. Wybrakowane są w
przewadze i mają zwiększoną przeżywalność w
stosunku
do innych kom. Szpiku.
Napadowa
nocna hemoglobinuria może rozwijać się na tle pierwotnej
niewydolności szpiku. Być może znaczenie ma tu działanie
autoreaktywnych
limf. T swoiście nastawionych na rozpoznawanie antygenow reagujących
z glikolipidem błonowym.
f.
Niedokrwistość immunohemolityczna- rzadkie formy niedokrwistości,
obecne są autoprzeciwciała przeciwko prawidłowym lub
zmienionym
formom RBC. Mogą pojawiać się samoistnie lub wyzwalane są przez
czyn. Zew.
·
Niedokrwistość immunohemolityczna na tle przeciwciał
ciepłych- obecne są przeciwciała kl. IgG, rzadziej IgA czynne w
37
st. C
Hemoliza
wynika z opsonizacji, co ułatwia fagocytozę RBC przez p.ciała IgG,
i eliminację RBC w śledzionie.
Mogą
pojawiać się kuliste formy RBC wyłapywane następnie przez
śledzionę i fagocytowane.
Przeciwciała
mogą być skierowane przeciwko czyn Rh lub niektore leki penicylina
działają jak hapteny.
Niedokrwistości
na tle przeciwciał ciepłych mogą być pierwotne –samoistne lub
Wtorne
w przebiegu chłoniakow B-komorkowych, toczniu rumieniowatym,
polekowe (penicylina, metyldopa, kwinidyna)
·
Niedokrwistości na tle przeciwciał zimnych-Obecne są słabo
wiążące IgM. Reagują z błoną RBC w 30 st. C , występują w
dystalnych
częściach ciała np. ręce stopy, dochodzi do wiązania komplementu
i wewnątrz naczyniowej hemolizy. Te
erytrocyty,
ktore dopłyną do bardziej ogrzanych części ciała (największa
aktywność komplementu w 37 st. C ) IgM
odłącza
się a pozostaje C3b działające jak opsonina co sprzyja fagocytozie
przez kom . Kupfera i hemolizie
zewnątrznaczyniowej.
Niedokrwistość
na tle przeciwciał zimnych może być w formie:
Ostrej
na tle zakażenia mikoplazmą , mononukleozą zakaźną .
Przewlekłej
samoistne, w przebiegu chłoniakow B-komorkowych.
g.
Niedokrwistości hemolityczne wywołane mechanicznym urazem krwinek
czerownych- na przykładzie zimnicy.
Łagodne
postacie choroby wywołują Plazmodium vivax-trzeciaczka,
P.malariae-czwartaczka, P.ovale- podobnie do vivax.
Ciężkie
postacie P. falciparum często śmiertelne.
Cykl
życiowy pierwotniaka :
Wraz
z ukąszeniem komara do człowieka dostają się schizonty->
dostają się do kom wątrobowych-> przeksztalcją w merozoity->
zakażają
erytrocytow->przemiana w gametocyty->ta forma jeśli nastąpi
ugryzienie komara rozwijaja się dalej na drodze
rozmnażania
płciowego,zaś w RBC człowieka podczas cyklu bezpłciowego z
merozoitow powstają trofozoity te dzielą się znow w
merozoity
uwalniające się po rozpadzie czerwonych krwinek, w zależności od
typu pasożyta co 3 lub 4 dni. Co objawia się
dreszczami,
uczuciem zimna i gorączką. Niedokrwistość hemolityczna prowadzi
do odkładania brązowego barwinika hematynypowstają
przebarwienia
śledziony, wątroby, węzłow chłonnych i szpiku. Nasilona
fagocytoza prowadzi do powiększenia
śledziony
czasem wątroby.
Plazmodium
falciparum przebiega z zajęciem o.u.n –malaria mozgowa, zmiana
ładunku błonowego RBC (pojawiają się+
naładowane
guzki na powierzchni kom.) prowadzi do tworzenia rozet wokoł
prawidłowych erytrocytow naładowanych ujemnie
oraz
do reakcji z środbłonkiem naczyniowym, z cząsteczkami adhezyjnymi
PECAM-1, CD31, ICAM-1. Wypełnione pasożytami RBC
tworzą
mikrozatory w obrębie naczyń mozgu. Śmierć następuje w ciągu
kilku dni lub tygodni.
Inne
powikłanie to gorączka czarnej wody, z żołtaczką, hemolizą
hemoglobinemią i hemoglobinurią.
III. Niedokrwistości
ze zmniejszonego wytwarzania krwinek czerwonych:
a.
niedokrwistość z niedoboru żelaza –Całkowita ilość Fe w
ustroju kobiety to 2g, u mężczyzny 6g.
80%
Fe przypada na hemoglobinę, reszta na mioglobinę i inne enzymy
15-20%
Fe to pula zapasowa w hemosyderynie i ferrytynie, magazynowanie
żelaza zachodzi w wątrobie śledzionie, szpiku i
mięśniach
szkieletowych.
W
osoczu krwi, żelazo przenosi transferyna w prawidłowych warunkach
wysycona Fe w 33%.
Utrata
żelaza odbywa się przez złuszczanie naskorka i błon śluzowych,
wynosi ok. 1-2g dziennie.
Wchłanianie
żelaza hemowego 20% niehemowe 1-2% .
Absorpcja
zachodzi w dwunastnicy idąc od światła jelita udział biorą
następujące enzymydla Fe+2 (hemowe) przenośnik hemu-
>ferrytyna
błony śluzowej->ferroportyna1 i oksydaza hefestyna.
Dla
Fe+3 (niehemowe) w początkowej fazie absorpcji uczestniczy błonowy
przenośnik DMT1 i dwunastniczy cytochrom b
Ujemny
bilans żelaza może wynikać ze zbyt ubogiej diety, zaburzeń
wchłaniania, nadmiernego zapotrzebowania i przewlekłej
utraty
krwi.
Do
objawow charakterystycznych należy spaczone łaknienie –skłonność
do zjadania błota lub gliny…to żywcem z robbinsa… do
innych
mniej charakterystycznych należą: osłabienie apatia, bladość
powłok, łamliwość paznokci, wypadanie włosow.
U
niektorych chorych może wystąpić zanikowe zapalenie języka
(glossitis atrofia) + dysfagia i uczucie przeszkody w przełyku=
zespoł
Plummera-Wilsona.
Morfologicznie:
jest to niedokrwistość mikrocytarna hipochromiczna, z
niewyjaśnionych powodow może podnosić się poziom
płytek
krwi. Przerost szpiku jest nieznaczny i rzadko dochodzi do
erytropoezy poza szpikowej.
Kryteria
diagnostyczne: niskie wartości Hb, HCT, MCV, hipochromia,
mikrocytoza, niskie stężenie ferrytyny w surowicy, niska
zawartość
żelaza, słabe wysycenie transferyny, zwiększona zdolność
wiązania Fe, i db. Reakcja na leczenie żelazem.
b.niedokrwistość
w chorobach przewlekłych- żelazo zatrzymywane jest w układzie
siateczkowo – środbłonkowym, w związku z
przewlekłym
stanem zapalnym na podłożu bakteryjnym, immunologicznym lub
nowotworowym.
Cechy:
obniżenie Fe, RBC są prawidłowe, lub może wystąpić hipochromia
i mikrocytoza.
Dochodzi
do zwiększonego gromadzenia Fe w makrofagach szpiku, podwyższenia
stężenia ferrytyny w surowicy, i zmniejszenia
wiązania
Fe w surowicy.
Dochodzi
do wyrownawczego wydzielania epo, ktory jest niewystarczający dla
opanowania niedokrwistości. Zablokowanie Fe w
makrofagach
wynika z działania TNF i IL1. Tylko leczenie choroby pierwotnej daje
rzeczywistą poprawę.
c.niedokrwistość
z niedoboru kwasu foliowego- ryzyko wystąpienia towarzyszy
niedożywieniu i niewłaściwej diecie,
zaburzeniom
wchłaniania, biegunce tropikalnej, metotreksat, leki
przeciwpadaczkowe zwiększają zapotrzebowanie na foliany.
Foliany
łatwo ulegają zniszczeniu w trakcie 10-15 minutowego gotowania.
Najlepsze źrodło to jarzyny mrożone, lub bardzo
krotko
gotowane.
Najbardziej
intensywna absorpcja odbywa się w gornej 1/3 jelita cienkiego
Najważniejszą
pochodną kw. Foliowego jest tetrahydofolian, jest koenzymem reakcji
przenoszenia rodnikow jednowęglowych w
syntezie
zasad purynowych i tymidylanu- niezbędnych do budowy DNA .
Brak
tetrahydrofolianu powoduje zaburzenia syntezy DNA leżące u podstaw
powstawania niedokrwistości megaloblastycznych.
Początek
choroby niecharakterystyczny: osłabienie i męczliwość,
szczegolnie wrażliwi są alkoholicy.
Objawy
kliniczne charakterystyczne to bolesność języka i zapalenie
czerwieni warg (cheilosis), nie występują tu objawy
neurologiczne.
Rozpoznanie
na podstawie rozmazu krwi obodowej i szpiku.
d.
Niedokrwistość z niedoboru B12 niewdokrwistość złośliwa
–powodem niedoboru może być niedostateczna produkcjia lub
wadliwe
funkcjonowanie żołądkowego czynnika (IF) nieodzownego do jej
wchłaniania (podłoże może być autoimmunologiczne),
niedokrwistość
ta może wspołistnieć z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto, chorobą
Addisona i cukrzycą typu 1, inne przyczyny
niedostatecznego
wchłaniania to stan po resekcji żołądka, wiek > 70 r.ż i
zanik bł. Śluzowej i niedostatek soku żołądkowego, brak
pepsyny.
Za
prawidłowe wchłanianie odpowiedzialne są następujące substancje:
pepsyna, kobafiliny( czynniki wiążące R) , proteazy
trzustkowe,
czynnik IF , w dystalnej części jelita krętego następuje
absorpcja i wchłonięta witamina wiąże się z trans
kobalaminami.
Przenoszona jest do wątroby i innych tkanek ustroju.
Witamina
jest gromadzona w wątrobie , jej zapasy są łatwo uruchamiane z
żołci a wyczerpanie rezerw może potrwać od 5a
nawet
do 20 lat ! Witamina wykazuje dużą opornośc na gotowanie.
Brak
Wit. B12 ma wpływ na nieprawidłowe przeminy kw. Foliowego do
tetrahydrofolianu.
Głownym
zaburzeniem w anemii złośliwej jest demielinizacja przedewszystkim
w obrębie przednich i bocznych sznurow rdzenia
kręgowego,
choć czasem rozpoczyna się w obwodowym układzie nerwowym.
Cechy
kliniczne:bladość, męczliwość, w cięższych przypadkach
duszność niewydolność krążenia, zwiększony rozpad
erytroblastow
może powodować lekkie zażołcenie powłok obj. Ze strony przewodu
pokarmowego są podobne do tych w
niedoborze
kw. Foliowego czyli zapalenie języka czerwieni wargowej .
W
układzie nerwowym zaburzenia mają charakter drętwienia mrowienia
kończyn, niepewnym chodem, utratą stanu położenia
ciała
np. palcow stop. Podawanie doustne b12 nie powoduje ustąpienia
objawow neurologicznych, a podanie kw. Foliowego
jeszcze
zaostrza istniejące objawy!
Chorzy
na anemię złośliwą są bardziej narażeni na wystąpienie raka
żołądka.
Rozpoznanie:
nieskie stężenie b12 w surowicy, prawidłowe lub podwyższone
stężenie folianow , histaminooporny brak kw.
Solnego,
obecność przeciwciał przeciw IF w surowicy, niezdolność do
przyswajania doustnie podawanej kobalaminy, średnio lub
ciężko
nasilona niedokrwistość megaloblastyczna, pojawianie się
retikulocytow po 2-3 dniach po podaniu pozajelitowym B12.
e.Niedokrwistość
aplastyczna- schorzenie komorek macierzystych szpiku, prowadzące do
nieprawidłowego wytwarzania
wszystkich
elementow morfotycznych krwi. W >50% niedokrwistość ta pojawia
się samoistnie-idiopatycznie, ale może być
wywołana
czyn. Zew. Naświetlaniem, lub zw. Chemicznymi np. lekami
przeciwnowotworowymi, benzenem ,
chloramfenikolem,
może rozwijać się po infekcjach wirusowych, np. wirusach zapalenia
wątroby bliżej nieokreślonego typu,
wirusy
A, B, C nie odgrywają tu roli.
Aplazja
rozwija się po wygaśnięciu infekcji i jest procesem
nieodwracalnym. Patogeneza uszkodzenia szpiku jest
najprawdopodobniej
związana z działaniem kom. T w procesie autoimmunologicznym. U
70-80% chorych następuje
poprawa
po leczeniu immunosupresyjnym przeciwko komorkom T np. cyklosporyną
lub globuliną antytymocytarną.
Morfologicznie
utkanie szpiku ubożeje 90% zajmuje tkanka tłuszczowa, wartość
diagnostyczną ma tu trepanobiopsja
szpiku,
histologicznie można zauważyć drobne nacieki z kom. Plazmatycznych
i limfocytow. Niedokrwienie powoduje
stłuszczenie
wątroby, pancytopenia jest przyczyną wylewow krwawych, neutropenia-
liczne zakażenia bakteryjne, po
licznych
transfuzjach dochodzi do hemozyderozy.
Charakterystyczne
jest to ze w niedokrwistości aplastycznej RBC mają wygląd
prawidłowy –normocyty i normochromia,
czasem
nieznaczna makrocytoza, liczba retikulocytow nie zwiększa się.
Leczenie:
transfuzja szpiku u os. Ktore nie miały wcześniej transfuzji krwi
ze względu na możliwość stymulacji kom. T i
odrzutu
szpiku.
Immunosupresja.
f.Niedokrwistość
z zaniku szpiku- dawniej zwana suchotami szpiku, powstaje w skutek
nieszczenia przez nowotwory i inne
procesy
chorobowe , przerzuty raka sutka, płuca, prostaty, tarczycy,
szpiczaka mnogiego, chłoniaki, białaczki,
zaawansowana
gruźlica, choroby spichrzeniowe, oraz stwardnienie , lub zwłoknienie
szpiku.
Objawy:
niedokrwistość i trombocytopenia,szereg białokrwinkowy zwykle
mniej uszkodzony. We krwi występują
niedojrzałe
zniekształcone(kroplowate) erytrocyty , niedojrzałe granulocyty
(leukoerytroblastosis). Liczba krwinek białych
ulega
niewielkiemu podwyższeniu. Leczenie polega na zwalczaniu choroby
podstawowej.
NADKRWISTOŚĆ
= POLICYTEMIA
Patofizjologiczna
klasyfikacja nadkrwistości :
Względna
: spowodowana zmniejszeniem obj. Osocza- zagęszczeniem krwi np.
podczas odwodnienia
Bezwzględna:
-pierwotna
–nieprawidłowy rozrost komorek macierzystych szpiku , stężenie
erytropoetyny prawidłowe lub niskie( nadkrwistość
prawdziwa)
, dziedziczne mutacje aktywujące receptor dla erytropoetyny są
rzadkim czynnikiem wyzwalającym
-wtorne
– podwyższenie stężenia erytropoetyny ,
Prawidłowe,
kompensacyjne- spowodowane chorobami płuc przebywaniem na dużych
wysokościach, zastoinową
niewydolnością
krążenia,
Nieprawidłowe
wydzielanie erytropoetyny- nowotwory czynne hormonalnie- neo nerek,
wątroby, haemangioblastoma cerebelli,
nielegalne
stosowanie epo np. w sportach wytrzymałościowych.
ZABURZENIA
W ŚLEDZIONIE I GRASICY
I.
Powiększenie śledziony:
A.
masywne powiększenie śledziony (waga powyżej 1000g):
·
przewlekłe procesy mieloproliferacyjne
·
przewlekła białaczka limfatyczna
·
białaczka włochatokomorkowa
·
chłoniaki
·
zimnica
·
choroba Gauchera
·
pierwotne nowotwory śledziony
B.
umiarkowane powiększenie śledziony (500-1000g)
·
przewlekły zastoj krwi
·
ostre białaczki(objaw zawsze występujący)
·
dziedziczna sferocytoza
·
ostra talasemia
·
niedokrwistość hemolityczna na tle autoimmunologicznym
·
skrobiawica
·
choroba Neimanna- Picka
·
histiocytowa z kom. Langerhansa
·
przewlekłe stany zapalne ( zwłaszcza w przebiegu
bakteryjnego zapalenia wsierdzia)
·
gruźlica, sarkoidoza, dur brzuszny
·
przerzuty raka lub mięsaka
C.
nieznaczne powiększenie śledziony (waga do 500g)
·
ostre zapalenie śledziony
·
ostre przekrwienie śledziony
·
mononukleoza zakaźna
·
rozmaite choroby przebiegające z wysoką gorączką –np.
posocznica , toczeń.
II.
Zmiany chorobowe w grasicy:
A.
przerost grasicy – w części rdzennej pojawiają się grudki
lifatyczne, wypełnione immunoglobulinami, przerost może
towarzyszyć
miastemi gravis, toczniowi układowemu , gośćcowemu zapaleniu
stawow i innym autoimmunologicznym
chorobom.
B.
Grasiczaki: Makroskopowo –zbite masy zarazowate o szarobiałym
zabarwieniu, elementem nowotworowym jest
wyłącznie
nabłonek.
Występowanie
w wieku średnim, objawy mają charakter miejscowy: duszność,
kaszel, zespoł żyły szyjnej prożnej
gornej.
W KT obraz guza środpiersia przedniego. Czasem mogą towarzyszyć
obj. Układowe miastenia gravis, 15-20%
usunięcie
grasiczaka przynosi poprawę , inne schorzenia towarzyszące to
hipogammaglobulinemia, toczeń, wybiorcza
aplazja
czerwonokrwinkowa i raki o roznej lokalizacji pierwotnej.
Podział
morfologiczny: łagodne, mieszane, złośliwe.
Grasiczaki
łagodne- pola nabłonkowate przypominają utkanie części rdzennej
grasicy , kom . wydłużone, wrzecionowate.
Grasiczak
mieszany- kom. Nabłonkowate zaokrąglone, jak w prawidłowej korze
narządu.
Te
dwa nowotwory stanowią 60-70% nabłonkowatych guzow grasicy.
Grasiczaki
złośliwetyp
I
cytologicznie łagodny, lecz agresywny biologicznie- miejscowe
naciekanie, rzadko odległe przerzuty .
W
skład wchodzą nabłonek(kom. nabłonka Okrągłe, obfita cytoplazma
pęcherzykowate jądra) mogą tworzyć układy
palisadowane
wokoł naczyń, i rożne liczne limfocyty. NACIEKA TOREBKĘ i TKANKI
OTACZAJĄCE .
typII
rak grasicy, cytologicznie złośliwy, mięsiste masy wyraźnie
naciekające otoczenie, często już w chwili operacji swierdza
się
przerzuty do płuc, większość z nich ma charakter rakow płasko
nabłonkowych, o wysokim lub niskim stopniu
zrożnicowania,
częste występowanie lymphoepitelioma z kom. Nabłonka typu
korowego. 5% wystepowania w populacji .
ZABURZENIA
W UKŁADZIE BIAŁOKRWINKOWYM
NIENOWOTWOROWE
CHOROBY UKŁ. BIAŁOKRWINKOWEGO
Leukopenia
(neutropenia/agranulocytoza)
Leukocytozy
odczynowe
Odczynowe
zapalenie ww chłonnych
NOWOTWOROWE
CHOROBY UKŁ. BIAŁOKRWINKOWEGO
LIMFOIDALNE
Chłoniaki
(wg klasyfikacji REAL)
I
A. Rozrosty z prekursorowych kom B (przybierają formę ALL)
I
B. Chłoniaki z obwodowych komorek B
-
z małych limfocytow/CLL
-
z komorek płaszcza
-
grudkowe
-
pozawęzłowe chłoniaki strefy brzeżnej MALT
-
Szpiczak mnogi i skazy plazmatycznokomorkowe
-
rozlane z dużych kom B
-
Burkitta
-
białaczka włochatokomokowa
IIA
Chłoniaki z prekursorowych komorek T
IIB
Chłoniaki z obwodowych komorek T/NK
-
ziarniniak grzybiasty i zespoł Sezary’ego
-
białaczka/chłoniak z kom T dorosłych
-
chłoniaki z obwodowych komorek T
III
Chłoniak HODGKINA
-
z przewagą limfocytow
-
stwardnienie guzkowe
-
postać mieszana
-
z zanikiem limfocytow
MIELOIDALNE
(SZPIKOWE)
AML
Zespoły
mielodysplastyczne
Przewlekłe
procesy mieloproliferacyjne
-
CML
-
nadkrwistość prawdziwa
-
metaplazja szpikowa i zwłoknienie szpiku
HISTIOCYTARNE
NIENOWOTWOROWE
CHOROBY UKŁ. BIAŁOKRWINKOWEGO
Leukopenia
(neutropenia/agranulocytoza)
Etiologia
i patogeneza
1)
niedostateczne/nieefektywne wytwarzanie granulocytow
-
objaw ogolnej niedomogi szpiku w niedokrwistości
plastycznej/białaczkach
-
przejściowa aplazja szpiku→ leukopenia pod wpł.
chemioterapeutykow p/nowotworowych
-
nowotworowych przebiegu nowotworowego rozrostu dużych ziarnistych
limfocyto
2)
2) ↑ eliminacja/niszczenie neutrofili
-
samoistnie
-
po lekach
-
w przebiegu infekcji bakteryjnych, grzybiczych, riketsje
-
stany ze splenomegalią
Morfologia
w stanach z przyspieszonym niszczeniem dojrzałych neutrofili na
obwodzie /z nieefektywną granulopoezą – szpik
przerasta.
Czynniki hamujące granulopoezę powodują zubożenie szpiku (jeśli
czynnik działa wybiorczo, produkcja płytek i
erytrocytopoeza
pozostają niezmienione)
Objawy
kliniczne złe samopoczucie, dreszcze, gorączka, osłabienie,
męczliwość. Dużym problemem infekcje w obrębie jamy
ustnej
(angina agranulocytarna)
Leczenia:
usunięcie przyczyn leukopenii + podaż środkow stymulujących
granulocytopoezę (np. GCSF)
Leukocytozy
odczynowe
Przyczyny
↑ liczby krwinek białych
↑liczby
granulocytow obojętnochłonnych
-
ostre infekcje bakteryjne (zwł.ropne)
-
jałowe stany zapalne (np. zw.z martwicą tkanek –
zawał
serca, oparzenia)
↑liczby
granulocytow kwasochłonnych
-
choroby alergiczne
-
choroby pasożytnicze
-
reakcje polekowe
-
neo (HD i niektore chł. niehodgkinowskie)
-
kolagenozy
-zapalenia
drobnych naczyń
-zatorowość
na tle miażdżycy (↑przejściowy)
↑liczby
granulocytow zasadochłonnych
rzadko
– związane z procesem mieloproliferacyjnym
(np.
CML)
↑liczby
monocytow
przewlekłe
zakażenia (np. gruźlica)
bakteryjne
zapalenie wsierdzia
riketsjozy
malaria
kolagenozy
(m.i, SLE)
stany
zapalne jelita grubego (colitis ulcerosa)
↑liczby
limfocytow
-
towarzyszy monocytozie w stanach przewlekłej
stymulacji
immunologicznej (gruźlica, brucelloza)
-
towarzyszy infekcjom wirusowym
(WZW
A, CMV, EBV)
-
zakażeniu ksztuścem
Mononukleoza
zakaźna (IM)
·
ostra, samowyleczalna choroba zakaźna, objawy podobne jak
przy infekcji CMV i HIV 1) gorączka, bol gardła, uogolnione
powiększenie
węzłow chłonnych 2) ↑ limfocytow we krwi z obecnością
limfocytow atypowych 3) obecność Ab przeciw EBV
·
Zakażenie limf B: a) część komorek rozpada się,
uwalniając wiriony b) w większości komorek zakażenie bez
produkcji
wirusow
– forma latentna, jako pozachromosomalny episom→ takie limfocyty
B ulegają stałemu pobudzeniu i proliferacji,
indukując
powstanie Ab o rożnej specyfice i cytotoksycznych limf T
skierowanych przeciw EBV
Morfologia
·
w powiększonych ww chłonnych utkanie limfatyczne
(głownie strefa przykorowa T), pobudzenie strefy Bz powiększeniem
ośrodkow
rozmnażania. Czasem obecne są kom RS, charakterystyczne dla HD
(ziarnicy złośliwej) – cechy morfologiczne
mogą
być zbliżone do chłoniaka złośliwego (rożnicowanie
diagnostyczne w kierunku IM)
·
Zmiany histologiczne śledziony podobne do zmian w ww.chł,
narząd staje się kruchy – nawet mały uraz może prowadzić do
pęknięcia.
·
W zatokach i przestrzeniach bramnych wątroby nietypowe
limfocyty, w miąższu ogniska martwicy otoczone naciekiem z
limfocytow
– funkcja wątroby przejściowo upośledzona.
Przebieg
kliniczny może nasuwać podejrzenie białaczki lub chłoniaka
(ostateczne rozpoznanie na podst. obecności swoistych Ab
przeciw
Ag EBV )
Powikłania:
uszkodzenie wątroby + żołtaczka, układ nerwowy, nerki, szpik,
oczy, serce, śledziona (pęknięcie!); EBV wywołuje
transformacje
prowadzące do powstania neo – m.i. chłoniaki z komorek B
Odczynowe
zapalenie ww chłonnych
W
przebiegu infekcji i niebakteryjnych stanow zapalnych, towarzyszące
leukocytozie
OSTRE
NIESWOISTE ZAPALENIE WĘZŁOW
·
W węźle sąsiadującym z miejscem zakażenia/ w wielu
węzłach (gdy infekcja uogolniona)
·
w zakażeniach bakteriami ropotworczymi w ośrodkach i
zatokach węzła neutrofile, niektore ciężkie infekcje powodują
martwicę
ośrodkow rozmnażania→powstają ropnie
·
zajęte węzły bolesne, ropne – rozmiękają, skora nad
nimi zaczerwieniona, mogą powstawać przetoki
·
zejście procesu zapalnego: powrot do stanu
normalnego/zwłoknienie węzła
PRZEWLEKŁE
NIESWOISTE ZAPALENIE WĘZŁOW
1)
Rozrost grudek chłonnych
·
odczyn limfocyto B – są pobudzone, proliferujące i w
rożnych stadiach rożnicowania, tworzą ośrodki rozmnażania
(wtorne
grudki
chłonne) – a w nich ponadto makrofagi
·
najczęstsze przyczyny: RZS, TOX, HIV
·
rożnicowanie z chłoniakiem grudkowym! – za odczynem
grudkowym przemawia 10 zachowanie budowy węzłą z normalnym
utkaniem
2) grudki rożne pod względem kształtu i wielkości 3) w ośrodkach
komorki B na rożnych etapach rożnicowania 4)
liczne
figury podziału + makrofagi żerne
2)
Rozrost w strefie przykorowej
·
reakcja limf T, ktore przekształcają się w immunoblasty –
rozrost może nawet zacierać obraz grudek chłonnych
·
w infekcjach wirusowych, po szczepieniu p/ospie i po
lekach (glownie fenytoinie)
3)
Histiocytoza zatokowa
·
rozszenie światła zatok węzłą, wypełnienie ich komorkami
wyściołki i napływ histiocytow.
·
Rozrost wyściołki może być odpowiedzią ustroju na
nowotwor (zmiany wykrywane często w okolicznych ww.chł chorych na
raka)
CHOROBA
KOCIEGO PAZURA
·
Stan zapalny węzłow chłonnych (najczęsciej pachowe lub
szyjne) wywołany przez riketsję Bartonella henselae
·
Dotyczy dzieci, samoistne wyleczenie
·
Przyczyna: zadrapanie przez kota/ skaleczenie drzazgą/kolcem
– po 2 tyg powiększenie okolicznych ww.chł
·
Powiklania zapalenie mozgu, zapalenie szpiku kostnego,
małopłytkowość
·
Charakterystyczne zmiany węźle: ziarniniaki
nabłonkowatokomorkowe, w środku ogniska martwicy z neutrofilami
NOWOTWOROWE
CHOROBY UKŁ. BIAŁOKRWINKOWEGO
LIMFOIDALNE
Info
ogolne (ważne)
-
przyjmują postać białaczek lub chłoniakow, przy czym często
bardzo trudne jest rożnicowanie, czy mamy do czynienia
prekursorowi
wysiewem komorek chłoniaka do krwi, czy prekursorowi naciekaniem
węzła przez białaczki
-
w krajach zachodnich większość chłoniakow wywodzi się z kom. B
-
komorki T: CD2, CD3, CD4, CD7, CD8
-
komorki B: CD10, CD19, CD20, obecność powierzchniowych Ig
-
NK: CD16, CD56
-
prekursory limfoblastyczne komorek B i T – TdT
-
mieloblasty: CD13, CD14, CD15, CD64
-
komorki macierzyste szpiku CD34
-
pod względem budowy chłoniaki dzielą się na grudkowe i rozlane
-
chłoniaki mogą zakłocać prawidłowe funkcjonowanie układu
odporności, dlatego: podatność na zakażenia, procesy
autoimmunologiczne
-
WSZYSTKIE ROZROSTY SĄ MONOKLINALNE
-
niehodgkinowskie: POZORNE zajmowanie 1 narządu/1 okolicy ciałą –
czułe metody molekularne wykazują, że procesy często są
rozsiane
przy 1 badaniu; Hodgkin: najpierw 1 grupa ww, a potem szerzy się
kolejno na następne
-
dla osob,
ktore
mają już
mało
czasu:
uważam,
że
tabelka
z
Robbinsa
na
str
484-485
na
pamięć +
analiza
zdjęć
są
ważniejsze
Stopnie
klinicznego zaawansowania chłoniakow wg Ann Arbor
I
zajęcie 1 grupy ww
I
E zajęcie 1 narządu pozawęzłowego
II
zajęcie >=2 grup węzłow PO TEJ SAMEJ STR PRZEPONY (II)
II
E z jednoczesnym ograniczonym zajęciem sąsiadującego narządu
pozalimfatycznego
III
zajęcie ww PO OBU STRONACH PRZEPONY
III
S z zajęciem śledziony
III
E z ograniczonym zajęciem sąsiadującego narządu pozalimfatycznego
III
ES z zajęciem sąsiadującego narządu i śledziony
IV
rozsiane zajęcie 1/kilku narządow pozalimfatycznych i innych
tkanek, niezależnie od stanu ww.chł.
Wszystkie
stopnie dzieli się dodatkowo na
A
– z objawami ogolnymi: znaczna gorączka, nocne poty, utrata masy
ciała > 10%
B
– bez objawow ogolnych
niż
proba ogarnięcia tego bałaganu. Najważniejsze, to wiedzieć, ktore
są z B, a ktore z T i pamiętać, jakie markery wchodzą w
grę.
Chłoniaki
(te, ktore są opisane w Robbinsie, uporządkowane przeze mnie wg
klasyfikacji REAL)
I
A. Rozrosty z prekursorowych kom B i T (białaczki limfoblastyczne)
-
neo z pre-B rozwijają się pierwotnie w szpiku, rozrosty
prekursorowe T w grasicy
-
rzadko u dorosłych; szczyt zachorowań białaczki B komorkowej to 4
r.ż, chłoniaki prekursorowe T – 15-20 r.ż, częściej chłopcy
-
obie formy w miarę postępu choroby przyjmują postać ALL i łącznie
stanowią 80% białaczek dziecięcych
Patofizjologia
ostrych białaczek: komorki ostrych białaczek zatrzymały się w
procesie rożnicowania, czas ich przeżycia ↑.
Akumulacja
blastow niezdolnych do osiągnięcia dojrzałości → prawidłowa
czynność szpiku ustaje, dlatego: 1) na plan pierwszy
wysuwa
się zubożenie RBC, granulocytow i płytek 2) konieczne jest
leczenie redukujące nacieki, aby możliwa była odnowa
elementow
krwi
Morfologia
w rozmazach barwionych wg giemzy limfoblasty ze zbitą chromatyną i
1-2 jąderka; cytoplazma może zawierać PAS +
wtręty;
mieloblasty - z obfitą cytoplazmą z ziarnistościami, + reakcja na
peroksydazę
Wyniki
badań w ostrych białaczkach
·
Prawie zawsze niedokrwistość, trombocytopenia (rzadko
pancytopenia – „białaczka bezbiałączkowa”)
·
Leukocytoza (nawet ponad 100 000/μl)
·
Blasty w rozmazach krwi i szpiku
Cechy
kliniczne
·
Nagły, burzliwy początek
·
Upośledzenie czynności szpiku – objawy: męczliwość,
gorączka, krwawienia
·
Bole kostne +↑ wrażliwości na ucisk
·
Uogolnione ↑ węzłow, śledziony, wątroby(najczęściej w
ALL)
·
Objawy ze strony CUN – bole głowy, wymioty i
porażenia nn obwodowych (częściej u dzieci, przeważnie w ALL)
Immunofenotyp
>95% Tdt +, odrożnianie linii komorkowych B i T na podstawie
markerow
Kariotyp
ma znaczenie rokownicze ( rozrost z komorek pre-B ma translokację
genow TEL1 i AML1 – rokowanie korzystne;
chromosom
Ph i translokacja genu ML1 – rokowanie niekorzystne)
Rokowanie
u dzieci 2-10 lat z rozrostem pre-B – bdb. Niekorzystne
czynniki:płeć męska, inny wiek, wysoka leukocytoza
I
B. Chłoniaki z obwodowych komorek B
SLL
/CLL
-
chłoniak z małych limfocytow (Small Lymphocytic Lymphoma) i
przewlekła białaczka limfatyczna (Chronic Lymphocytic
Leukemia)
rożnią się tylko stopniem zajęcia krwi obwodowej: bez znacznej
leukocytozy = chłoniak, z dużą liczbą leukocytow w
naczyniach
obwodowych = przewlekła białaczka
-
znacznie częściej występuje postać CLL
-
zazwyczaj rozwija się > 50 r.ż
Morfologia:
budowa węzła zatarta przez nacieki z prolimfocytow, rzadko mitozy,
nie stwierdza się atopii; patognomiczne dla CLL
centra
proliferacyjne; nacieki w szpiku, śledzionie, prawie zawsze w
wątrobie.
Bezwzględna
limfocytoza, dojrzałe limfocyty we krwi są małe, łątwo można je
uszkodzić podczas rozmazu – postać „cieni”
Immunofenotyp
rozrost pan-B, czyli: CD19, CD20, CD23, Ig powierzchniowe o 1
łańcuchu lekkim (co świadczy o monoklinalnym
charakterze
rozrostu). Na powierzchni komorek CLL/SLL CD5 (charakterystyczny
jeszcze tylko dla limf T i kom płaszcza –
rożnicowanie!)
Patofizjologia
komorki CLL/SLL hamują prawidłową czynność limfocytow –
hipogammaglobulinemia, u 15% Ab przeciw własnym
erytrocytom
(objawy niedokrwistości hemolitycznej). Akumulacja nieczynnych,
długożyjących limfocytow, ktore zajmują narządy
i
tkanki
Kariotyp
rzadkie translokacje, natomiast częsta trisomia 11 i 12
Cechy
kliniczne często przebieg bezobjawowy, dolegliwości (jeśli są) –
niecharakterystyczne – utrata masy ciała, brak łaknienia,
poza
tym skłonność do infekcji bakteryjnych, niedokrwistość
hemolityczna, trombocytopenia. U połowy chorych hepato i
splenomagalia,
uogolnione powiększenie węzłow. Leukocytoza – rożnie. Przebieg
– rożnie: niektorzy chorzy przeżywają 10 lat i
umierają
z innego powodu, ale średnie przeżycie to 4-6 lat. Jeśli
przekształci się w bardziej agresywną formę – chory umiera
przed
upływem roku.
z
komorek płaszcza
-
rozwijają się głownie u osob starych
-
składają się z komorek B podobnych do prawidłowych komorek
tworzących płaszcz (mantle
zone) ośrodkow rozmnażania
Imunofenotyp
Ekspresja powierzchniowych IgM i IgD, CD19, CD20, CD22, CD5!.
Rożnicowanie z CLL/SLL – brak ognisk
proliferacyjnych
i nadekspresja cyklina D1
Morfologia
bardzo rozlany proces, słabo zaznaczona budowa guzkowa;
„białaczkowy” obraz krwi u 20%, charakterystyczne jest
zajęcie
p.pok – podśluzowe guzki o wyglądzie polipow.
Kariotyp
translokacja t (11;14)- prowadzi do utraty kontroli nad cykliną D1
zaangażowaną w cykl komorkowy
Cechy
kliniczne: osłabienie, powiększenie węzłow,
Proces
agresywny, z zajęciem szpiku, śledziony, wątroby, p. pok.
Nieuleczalne
– przeżycie 3-5 lat
grudkowe
częste
chłoniaki o budowie guzkowej/grudkowej
Immunofenotyp
CD19, CD20, częśćwykazuje ekspresję CD10. Rożnicowanie z
komorkami ośrodkow odczynowych: BCL2+
Morfologia
komorki o wyglądzie centrocytow, o kanciastym, szczelinowatym
jądrze; część ma wygląd centroblastow – 3-4 razy
większe
od spoczynkowych limfocytow, pęcherzykowate jądra o luźnej
chromatynie
RZADKO
figury podziału i apoptoza – SĄ TO CECHY STANOW ZAPALNYCH!!!
Cechy
kliniczne
·
u osob starszych
·
1 objaw: powiększenie węzłow, rzadko zajęte narządy
wewnętrzne, prawie zawsze naciekanie szpiku w momencie
rozpoznania
·
charakterystyczna translokacja w miejscu genu antyapoptycznego
genu BCL2, stąd nadekspresja tego białka
·
długotrwały przebieg choroby
·
u 40% progresja złośliwości (często towarzyszy temu
mutacja genu TP53
·
gdy wtornie dochodzi do procesow rozlanych, rokują
gorzej niż pierwotne chłoniaki rozlane
pozawęzłowe
chłoniaki strefy brzeżnej MALT (mucose associated lymphoid tissue)
-
chłoniaki z kom B pamięci, zasiedlających strefę brzeżną grudek
chłonnych
-
w utkaniu limfoidalnym błon śluzowych : ślinianek, jelita
cienkiego i grubego oraz płuc
+
w miejscach, gdzie nie ma błon śluzowych – oczodoł, piersi
-
rozwijają się na tle procesow autoimmunologicznych (z. Sjogrena,
zapalenie tarczycy typu Hashimoto) lub zapalnych (w
przewlekłej
infekcji H.pylori – tu wyleczenie infekcji może spowodować
ustąpienie nowotworu)
Szpiczak
mnogi i skazy plazmatycznokomorkowe
-grupa
neo z komorek B o wspolnych cechach: 1)klonalnym charakterze rozrostu
i 2)produkcji immunoglobulin
-↑IgG
lub ich fragmentow (obecne białko M) w surowicy; jeśli jest
monoklonlne - monoklonalna gammopatia
-
chorują osoby w wieku średnim/ starszym
Formy:
Szpiczak
mnogi
-
najczęstsza f. neo z kom. plazmatycznych
-
stymulowany IL-6 klonalny rozrost tych komorek w szpiku powoduje
liczne zmiany osteolityczne w obrębie całego kośćca
-
w moczu białka Bence- Jonesa
-
komorki szpiczaka mogą produkować rożne zestawy Ig, gdy łańcuchy
lekkie bez białaka M – mowimy o chorobie łańcuchow
lekkich
Izolowany
guz plazmatycznokomorkowy
Pojedyncza
zmiana w kości lub w innych narządach/tkankach, np. zatoki oboczne
nosa, krtań
-
w kości: mogą istnieć ukryte ogniska choroby, po kilku latach
przekształcając się w proces rozsiany
-
w tkankach miękkich: rzadziej rozsiew, miejscowe leczenie
chirurgiczne
Chłoniak
limfoplazmocytowy
-
guzy łańcuchow mieszanej populacji kom łańcuchow
-
translokacja łańcuchow chr 14 z genem PAX5 chromosomu
-
przypomina inne chłoniaki grudkowe, zajmując często szpik,
śledzionę, węzły
-
brak osteolitycznych zmian łańcuchow kościach!!!!
Często
↑ IgM powoduje ↑lepkości krwi łańcuchow objawy zespołu
makroglobulinemii Waldenstroma
Choroby
łańcuchow ciężkich
-
Rożne rozrosty komorek limfoidalnych, produkujące same łańcuchy
ciężkie
-
obraz kliniczny jak inne chłoniaki - ↑ węzłow, śledziony,
wątroby
-
gdy produkcja IgA – proces zajmuje jelito cienkie i drogi oddechowe
(tam fizjologicznie powstają IgA), może można tę formę
uznać
za chłoniaki typu MALT
Skrobiawica
(amyloidoza) pierwotna, związana z rozrostem immunocytow
Klonalny
rozrost plazmocytow produkujących łańcuchy lekkie – z takich
częściowo rozpadłych łańcuchow składają się złogi
amyloidu
w narządach i tkankach
Monoklonalna
gammapatia o nieokreślonym znaczeniu
U
kilku procent zdrowych osob po 50 r.ż stwierdza się białko M w
surowicy
Po
10-15 latach u 20% chorych rozwinąć się może inna formaskazy
plzmatycznokomorkowej
Morfologia
-
szpiczak mnogi powoduje mnogie zmiany osteolityczne w kośćcu
(typowy obraz rtg – czaszka jakby wyjedzona przez mole),
ktore
prowadzić mogą do patologicznych złamań
-
typowe zmiany w nerkach („nerczyca szpiczakowa”)środmiązsz
nerki z naciekiem z nieprawidłowych plazmocytow; w dystalnej
części
kanalikow krętych i w cewkach zbiorczych „odlewy białkowe” –
złożone z białek Bence-Jones’a (dają dodatnie odczyny na
amyloid),
ale też Ig o pełnych cząsteczkach, białka Tamm-Horsfalla,
albuminy. Złogi te mogą być otoczone komorkami
olbrzymimi
(zlewające się makrofagi), w nabłonku kanalikow ze złogami zanik
i martwica
-
resorpcja kości daje ↑ poziomy Ca
Cechy
kliniczne
-
bole kostne, złamania patologiczne, hiperkalcemia → zaburzenia
CUN, np. zaburzenia orientacji, śpiączka; uszkodzenie nerek,
niedokrwistość
-
nawracające zakażenia (ograniczenie zdolności produkcji Ab)
-
zaburzenia funcji nerek u 50 %
-
u 5-10% rozwija się amyloidoza
-
zespoł zwiększonej lepkości krwi – makroglobulinemia
Waldenstroma
·
drobne wylewy krwawe w siatkowce →zaburzenia widzenia,
·
spowolniony przepływ krwi w mozgu →objawy neurologiczne,
·
patologiczne Ig łączą się w kompleksy z czynnikami
krzepnięcia + zaburzona funkcja płytek → skłonność do
krwawień,
·
krioglobulinemia → objaw choroby Reynaud i zmiany skorne)
Rokowanie:
szpiczak 2-4 lata, chłoniak limfoplazmocytowy 4-5 lat; nie udaje się
uzyskać wyleczenia
rozlane
z dużych kom B
50%
wszystkich chłoniakow niehodgkinowskich
wspolne
cechy: fenotyp komorek B, rozlany wzrost, agresywny przebieg
Immunofenotyp
obwodowych, dojrzałych komorek B – CD19, CD20, CD 79a, dają też
odczyny IgM/IgG, łańcuchy lekkie. Nie
zawsze
CD10
Morfologia
duże, okrągłe, szczelinowate jądra kom z jasną, skąpą
cytoplazmą – przypominają prawidłowe centroblasty. Mogą
też
przeważać komorki przypominające immunoblasty (reaktywnie
pobudzone kom. limfoidalne, w warunkach prawidłowych
między
ośrodkami rozmnażania)
Podtypy
·
Chłoniaki na tle niedoborow immunologicznych - u chorych po
przeszczepach, z AIDS (za czynnik przyczynowy uważa się
EBV)
·
Rzadkie, pierwotnie wysiękowe chłoniaki błon surowiczych w
wyniki infekcji wirusem opryszczki
·
Chłoniak pierwotny środpiersia z dużych komorek B –
dotyczy młodych kobiet, szerzy się do narządow wewnętrznych i CUN
Cechy
kliniczne
·
Mimo że głownie dotyczą osob starszych, stanowią 15%
chłoniakow dziecięcych
·
Początek: szybkie, niebolesne powiększenie 1 gr węzłow lub
guzem poza węzłami – w p.pok., skorze, kości, mozgu. Rzadko
szerzy
się na wątrobę, śledzionę, szpik (w przec. Do chłoniakow
grudkowych)
·
Translokacja t(11;18) z rearanżacją genu BCL2 (uważa się,
że guzy mogą być formą progresji chłoniakow grudkowych)
·
Agresywne, u nieleczonych szybko doprowadzają do śmierci;
wielolejkowe leczenie chemiczne pozwala uzyskać remisję u
większości
chorych, 50% przeżywa wiele lat bez nawrotu choroby
Burkitta
-
występuje endemicznie w Afryce, sporadycznie w innych częściach
świata
Immunofenotyp
CD19, CD 20, CD10 i IgM powierzchniowe
Kariotyp
translokacja genu MYC na chromosomie 8 z chromosomem 14
Morfologia
komorki średniej wielkości: większe od limf spoczynkowego,
mniejsze od centroblasta; dużo figur podziału
charakterystyczne
1) wysoki indeks mitotyczny, 2) gwiaździste niebo – dużo
obumierających komorek, a na ich tle „gwiazdy” -
jasne
makrofagi, ktore fagocytują ich resztki
Cechy
kliniczne
dzieci,
młodzi dorośli
rozwijają
się pozawęzłowo – w okolicy szczęk (Afryka), j. grube,
przestrzeń zaotrzewnowa, jajnik (Ameryka N)
b.
złośliwy, ale często skuteczna jest agresywna terapia
białaczka
włochatokomokowa (hairy cell leukemia)
-
chorują starsi mężczyźni
-
komorki mają cienkie wypustki cytoplazmatyczne, wykazują ekspresję
CD19 i CD20 (limf.B) i charakterystyczne Ag CD11C i
CD103
-
naciekanie szpiku i śledziony – od tego zależy przebieg
IIA
Chłoniaki z prekursorowych komorek T (vide: chłoniaki z
prekursorowych kom. B)
IIB
Chłoniaki z obwodowych komorek T/NK
ziarniniak
grzybiasty i zespoł Sezary’ego – „skorne chłoniaki z komorek
T”
-
rozrosty obwodowych komorek T w skorze
-
nieuleczalne, o powolnym przebiegu (śr.czas przeżycia 8-9 lat)
-
ziarniniak grzybiasty: faza zapalna→faza naciekowa→faza guzowata,
potem zajmuje węzły i narządy wewnętrzne
-
zespoł Sezary’ego – podobnie, ale zmiany skorne rozlane,
erytrodermia, we krwi cechy białaczki z komorek Sezary’ego (limf.
T
o
pofałdowanych jądrach)
białaczka/chłoniak
z kom T dorosłych
-
wywołana retrowirusem HTLV1
-
wyst. endemicznie: Japonia połudn, basen M. Karaibskiego, poł-wsch
Stany Zjednoczone
-
U 80% gwałtowny przebieg – śr. przeżycie 8 MIESIĘCY
-
rozrost nowotworowy limf T + przewlekły proces demielinizacyjny w
mozgu i rdzeniu kręgowym,
-
obj. jak w innych skornych chłoniakach T
chłoniaki
z obwodowych komorek T
niejednorodna
grupa chłoniakow niehodgkinowskich
mają
postać uogolnioną, agresywny przebieg, słabo reagują na leczenie
III
Chłoniak HODGKINA
1)
komorki olbrzymie Reed-Sternberga (RS) na tle obfitych naciekow
zapalnych
2)
obraz kliniczny z objawami układowymi, m.i z gorączką
3)charakterystyczne
rozprzestrzenianie sie: zajmuje najpierw 1 węzeł/ grupę ww, a
potem szerzy się kolejno na następne
-
kom RS to duże komorki o kwasochłonnej cytoplazmie o
charakterystycznym jądrze z dużymi, okrągłymi, wyraźnymi
jąderkami.
Jądra
mogą być liczne albo pojedyncze, dwupłatowe. Najbardziej
charakterystyczne są „sowie oczy” – komorki o podwojnych
lub
dwupłatowych jądrach z parą jąderek otoczonych jasnym rąbkiem –
najczęściej występują w CM, w innych podtypach mogą
przeważać
inne formy komorek RS
-
etiologia – badania potwierdzają udział EBV w patogenezie
-
rokowanie zależy od stopnia zaawansowania klinicznego – I i II
blisko 100% 5-letnich przeżyć, III i IV ma 50% szans przeżycia 5
lat
bez objawow
Chłoniaki
Hodgkina
·
najczęściej ogr. do centr.położonych ww
·
kolejno zajmowanie sąsiednich grup ww
·
rzadko
·
rzadko
Chłoniaki
niehodgkinowskie
·
przeważnie obwodowe ww.chł
·
brak tej tendencji
·
często zajęty pierścień Waldeyera i ww.krezkowe
·
częste zajęcie pozawęzłowe
Klasyfikacja
HD:
1)
z przewagą limfocytow – forma klasyczna
-
5% HD
-
rozrost komorek B z ośrodkow rozmnażania z obfitym naciekiem z
prawidłowo wyglądających limf i histiocytow, inne komorki
nacieku
występują rzadko
-
typowe popcorn cells – z wielopłatowym jądrem
-
rokowanie bdb
2)
stwardnienie guzkowe
-
najczęstsza forma histologiczna HD
-
często młode kobiety, rokowanie bdb
-
występują komorki lakunarne (CD15+, CD 30+, brak ekspresji Ag
komorek B i T)
o
pojedynczym, wielopłatowym jądrze i jasnej cytoplazmie, ktora po
utrwaleniu w cytoplazmie obkurcza się, pozostawiając
lakunę
(jasną przestrzeń)
-
pasma kolagenu wyraźnie dzielą utkanie limfoidalne chłopaka na
guzki
-
nacieki z: limfocytow, eozynofile, histiocytow, komorek lakunarnych,
rzadko RS
3)
postać mieszana
-
najczęstsza postać HD u osob > 50 r.ż, występuje przeważnie u
mężczyzn
-
liczne komorki RS + nacieki z małych limfocytow, eozynofile, komorek
plazmatycznych i histiocytow.
-
często występują objawy ogolne
4)
z zanikiem limfocytow (b. rzadka postać)
MIELOIDALNE
(SZPIKOWE)
AML
-
chorują dorośli, śr. 50 r.ż. częstość zachorowań ↑ z
wiekiem
-
cechy kliniczne podobne do ALL (zależa od niewydolności szpiku) –
zmęczenie, bladość, skłonność do krwawień i infekcji;
słabsze
niż w ALL powiększenie narządow; niekiedy jako zmiana guzowata w
tkankach
Morfologia
mieloblasty uwidocznić można w rutynowych barwieniach preparatow
krwi, niekiedy charakterystyczne dla
mieloblastow
struktury pałeczkowate (pałeczki Auera) – ułatwiają rozpoznanie
Klasyfikacja
FAB (French-American-British) na podstawie dominującej linii
dojrzewania i stopnia dojrzałości komorek – mało
przydatna;
większe znaczenie ma ocena kariotypu i zależne od tego grupy
mniejszego, pośredniego i zwiększonego ryzyka.
-
ciekawostka: w ostrej białaczce mieloblastycznej zidentyfikowano
mutację, ktora powoduje blok, uniemożliwiający
promielocytom
osiągnięcie dojrzałości – a można go przełamać stosując
kwas retinoinowy (analog wit.A), aczkolwiek leczenie to
nie
wystarcza.
Histochemia
dodatni odczyn na MPO
Immunofenotyp
szereg odczynow, ale przydatne do rożnicowania AML z ALL: CD13,
CD14, CD15, CD64, CD33
Rokowanie:
bardzo złe. Jedyna możliwość całkowitego wyleczenia to
przeszczep szpiku
Zespoły
mielodysplastyczne
-
Klonalne procesy rozrostoweukłądu krwiotworczego, charakteryzujące
się 1)defektem dojrzewania 2)nieefektywną
hematopoezą
3) dużym RYZYKIEM przejścia w AML (10-40%)
-
Szpik zostaje całkowicie/częściowo zastąpiony klonalną populacją
zmutowanych prekursorow krwiotworczych (moim zdaniem
to
brzmi jak atak krwiożerczych mutantow, ale może już mi pada na
mozg od tego ślęczenia nad Robbinsem) – dojrzewanie
komorek
jest zakłocone – powstałe komorki nieprawidłowe (nieefektywna
hemopoeza)
-
chorują przeważnie mężczyźni 50-70 r.ż,
-
objawy niewydolności szpiku (podatność na zakażenia,
niedokrwistość, krwawienia) lub AML
-średnie
przeżycie - kilkanaście miesięcy, rokowanie trudne do ustalenia
Przewlekłe
procesy mieloproliferacyjne
·
Rozrost nowotworowy niedojrzałych komorek szpiku, ktore
zasiedlają wtorne narządy krwiotworcze (śledzionę, wątrobę,
węzły
chłonne) → powiększenie w/w narządow i pojawiają się
nieprawidłowe składniki krwi
·
Procesy między procesami mogą być nieostre (tylko CML
charakterystyczna ze względu na anomalię genetyczną –
chromosom
Philadelphia)
CML
-
Do 20% wszystkich białaczek
-
Chorują dorośli, szczyt zachorowań 40-50 r.ż
-
u 95% pacjentow charakterystyczny ( ale nie swoisty dla CML!-może
też występować w ALL i AML)chromosom Ph: translokacja
długiego
ramienia chromosomu 22 z długim ramieniem chromosomu 9 (powstaje gen
BCR-ABL – podstawowe znaczenie w
patofizjologii
CML)
-
dochodzi do klonalnej transformacji złośliwej na poziomie
macierzystej komorki krwiotworczej, zdolnej do wielokierunkowego
rożnicowania,
ale głownie proliferuje linia granulocytarna → w szpiku i krwi
obwodowej dojrzałe granulocyty (nie ma bloku
dojrzewania
jak w ostrej białaczce)
-
przyczyną nadmiernej proliferacji utrata zdolności do reagowania na
fizjologiczne regulatory wzrostowe
Objawy
nieswoiste: męczliwość, osłabienie, utratya wagi; czasami bole
brzucha związane z powiększeniem śledziony (metaplazja
szpikowa
– w miazdze czerwonej ogniska krwiotworcze, ktore utrudniają
przepływ krwi – może dochodzić do zawału śledziony),
u
50% objawy nadpłytkowości
Badania
laboratoryjne: leukocytoza, w rozmazie dominują neutrofile i
mielocyty, mieloblasty zwykle < 5%, ↑ eozynofile,
bazofile,
płytki
Przebieg:
stała, powolna progresja, przełom blastyczny – obraz choroby
przypominający AML - u 50% nagle, u 50% z pośrednią
fazą
przyspieszenia przebiegu
Leczenie
przeszczep szpiku / chemioterapia
Nadkrwistość
prawdziwa (polycythemia vera
-
Nadmierna proliferacja WSZYSTKICH elementow pochodnych komorki
macierzystej szpiku: ↑ erytrocytow, granulocytow i
megakariocytow,
↑ hematokryt ( rożnicowanie z nadkrwistością względną – z
zagęszczenia krwi)
-
↓EPO (rożnicowanie z nadkrwistościami bezwzględnymi z
nadmiernego wydzielania EPO)
-
utrata reakcji na prawidłowe regulatory wzrostu
-
zwykle 40-60 r.ż
Morfologia:
przekrwienie tkanek i narządow, hepatomagalia (rzadko),
splenomegalia (efekt metaplazji szpikowej), w przypadku
zwłoknienia
szpiku zawartość jam szpikowych zastąpiona przez fibroblasty i
kolagen
Objawy:
przekrwienie i lekkie zasinienie twarzy, świąd skory i owrzodzenia
żołądka (→nadmiar histaminy). Efektem skłonności
do
zakrzepow, wylewow krwawych krwawych nadciśnienia są: bole/zawroty
głowy, dolegliwości ze str. przewodu pok, wymioty
krwawe,
smoliste stolce. Objawy skazy moczanowej (→nasilona przemiana
materii)
Powikłania:
↑ gęstość i lepkość krwi, więc przepływ ↓ → zastoj w
układzie naczyniowym → niebezpieczeństwo zakrzepow i
zawałow,
a defekty płytek → ↑ skłonność do krwawień i ↑ tendencja
do zakrzepow. Zakrzepy są przyczyną zawałow mięśnia
sercowego
i ośrodkowego układu nerwowego, zakrzepica żył wątrobowych może
dawać powikłanie w postaci z. Budda-
Chiariego;
u 10% chorych ciężkie krwotoki zagrażające życiu (w tym: wylewy
krwi do mozgu)
-
po wielu latach skutecznego leczenia i przedłużania życia chorym
może dojść do mataplazji szpikowej w śledzionie i
mielofibrozy
(włoknienie szpiku), rzadko przejście w AML (↑ ryzyka u chorych
poddanych immunosupresji)
Metaplazja
szpikowa i zwłoknienie szpiku
-
efekty „wypalenia się” procesu mieloproliferacyjnego w szpiku
·
czynność krwiotworcza odbywa się w śledzionie,
wątrobie, węzłach chłonnych, ale jest tam NIEPRAWIDŁOWA i w zw z
tym
NIEEFEKTYWNA
·
w śledzionie pod torebką często liczne zawały (efekt ↑
narządu)
·
w wątrobie i ww chł zmiany słabiej wyrażone, rzadko
prowadzą do powiększenia narządow
·
w ogniskach mieloproliferacyjnych wszystkie trzy linie
komorkowe, przy czym megakariocyty o dziwacznych kształtach
·
zwykle jednocześnie występuje zubożenie i rozlane
zwłoknienie utkania krwiotworczego szpiku.
·
Rożnicowanie: nadkrwistość prawdziwa i CML (pomocny
chromosom Ph)
·
Obraz krwi: lukoerythrosis = erytrocyty
jądrzaste/o nieprawidłowych kształtach – poikilocyty
i komorki kropkowate;
granulocyty-
występują niedojrzałe formy: mielocyty, metamielocyty, ↑
bazofili
·
Przebieg trudny do przewidzenia – zagrożenie infekcjami,
zakrzepami, wylewami krwi, zawałami śledziony, 5-15% przełom
blastyczny
jak AML
HISTIOCYTARNE
Def:
HISTIOCYTOZA to procesy rozrostowe z histiocytow i makrofagow
Przykłady:
chłoniaki z komorek siateczki (złośliwe), klonalna proliferacja
komorek Langerhansa – dendrytycznych komorek
prezentujących
antygen (charakter pośredni), odczyny histiocytarne w węzłach
(łagodne).
Histiocytoza
z komorek Langerhansa = histiocytoza X
·
proliferujące komorki Langerhansa wykazują ekspresję HLA_DR
i CD1
·
w cytoplazmie ziarnistości Birbecka (=ciałka HX)
przypominające kształtem rakietę tenisową
·
komorki w odrożnieniu od prawidłowych kom. Langerhansa stają
się podobne do histiocytow tkankowych – makrofagow
Postaci
kliniczne
1.ostra.
rozsiana postać (choroba Letterera-Siwe)
-
rozwija się przeważnie przed 2 r.ż.
-
dominują nacieki z kom neo w skorze (przypominają wykwity
łojotokowe)
-
objawy jak w ostrej białaczce
-po
intensywnej chemoterapii 50% chorych przezywa 5 lat
2.
jednoogniskowa
-
nacieki w części rdzennej kości (bezobjawowo lub bol/↑wrażliwości
na ucisk)
-
wyleczeni: samoistnie/po wycięciu/po radioterapii
3.
wieloogniskowa
-
u dzieci
-
gorączka, wykwity skorne, częste zapalenia ucha środkowego/wyrostka
sutkowatego, infekcje gornych drog oddechowych
-
u 50% nacieki podwzgorza – powodują moczowkę prostą
-triada
Handa-Schullera_Christiana: 1)ubytki kostne w sklepieniu czaszki 2)
wytrzeszcz 3) moczowka prosta
-samoistna
regresja/chemioterapia
Prześlij komentarz