PIERWOTNY RAK CEWKI MOCZOWEJ - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO

1. WPROWADZENIE

1.1. Cele i zakres

Celem niniejszych wytycznych jest dostarczenie aktualnych informacji opartej na dowodach w diagnostyce i leczeniu pacjentów z pierwotnym rakiem cewki moczowej (UC). Gdy pierwszy rak dróg moczowych jest wykrywana przez cewki, jest on zdefiniowany jako podstawowy UC, w przeciwieństwie do drugorzędowej UC, która przedstawia jako nawrotu raka cewki moczowej, po uprzedniej diagnozy i leczenia raka gdzie indziej w drogach oddechowych. Najczęściej wtórne UC jest zgłaszane po radykalnej cystektomii z powodu raka pęcherza moczowego [ 1 , 2 ] (patrz rozdział 7.4 wytycznych EAU na mięśnie inwazyjnego i przerzutowych raka pęcherza moczowego [2 ] z pełnych wersji tekstowych).

Należy podkreślić, że wytyczne kliniczne przedstawić najlepsze dostępne dowody ekspertów, ale następujące zalecenia wytyczne niekoniecznie będzie skutkować w najlepszym wynikiem. Wytyczne nie może zastąpić doświadczenia klinicznego przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia poszczególnych pacjentów, ale raczej przyczynić się do ukierunkowania decyzji - biorąc również osobiste wartości i preferencje / indywidualne okoliczności pacjentów pod uwagę.

1.2. Skład panelu

Wytyczne EAU Panel ds naciekającego mięśniówkę i przerzutowych raka pęcherza moczowego (MIBC) jest odpowiedzialny za tę publikację. Jest to międzynarodowy wielodyscyplinarne grupy lekarzy, w tym patolog, onkologa i radiologa. Członkowie tego zespołu zostały wybrane na podstawie ich wiedzy do reprezentowania specjalistów leczenia pacjentów podejrzanych o ukrywanie rak cewki moczowej. Wszyscy eksperci zaangażowani w produkcję tego dokumentu złożyli oświadczenia potencjalnego konfliktu interesów, które mogą być wyświetlane na stronie internetowej EAU Uroweb:  www.uroweb.org/guidelines/primary-urethral-carcinoma/~~dobj .

1.3. Historia Publikacja i zestawienie zmian

Rak pierwotny cewki wytyczne zostały opublikowane po raz pierwszy w 2013 roku [ 3 ]. Jest to pierwsza zmiana tego dokumentu.

1.3.1. Podsumowanie zmian

Literatura dla całego dokumentu została oceniona i aktualizowane, w stosownych przypadkach.

Najważniejsze zmiany dotyczące publikacji: 2015

• Ocena ostatnich danych dotyczących czynników prognostycznych na wyniki onkologicznych w podstawowej UC;
• Ocena ostatnich danych dotyczących stopnia zgodności pomiędzy klinicznego i patologicznego zaawansowania;
• Ocena ostatnich danych dotyczących dalszego urethrectomy u mężczyzn;
• Ocena ostatnich danych dotyczących wpływu leczenia prognostycznego multimodalnego w zaawansowanym pierwotnym UC.

Wnioski i zalecenia zostały przeformułowane i dodaje do w całym dokumencie, bez zmian w poziomie dowodów (LE) i stopień rekomendacji (GR). Zmiany te można znaleźć w następujących sekcjach:

6.2  Czynniki prognostyczne przeżycia w raku pierwotnym cewki moczowej

Podsumowanie dowodów	LE
Czynniki ryzyka dla przeżycia w pierwotnej UC są: wiek, rasa, stadium guza i stopień, węzłowych scena, obecność przerzutów odległych, typu histologicznego nowotworu, wielkości, lokalizacji guza, raka pęcherza moczowego i jednoczesnego rodzaju i modalności leczenia.	3

7.1  Leczenie raka zlokalizowanego pierwotne cewki moczowej u mężczyzn

Zalecenie	LE	GR
Oferta dalszy urethrectomy jako alternatywa dla amputacji prącia w zlokalizowanych guzów przedniej cewki moczowej, jeśli marginesy chirurgiczne są negatywne.	3	b

7.2.2  Radioterapia

Zalecenie	LE	GR
Lokalna oferta radioterapię jako alternatywa dla chirurgii cewki moczowej u kobiet z nowotworami zlokalizowanymi cewki moczowej, ale omówić toksyczności lokalnej.	3	do

7.3.2  przedoperacyjnej chemioradioterapii w miejscowo zaawansowanym rakiem płaskonabłonkowym w obrębie cewki moczowej

Podsumowanie dowodów	LE
W miejscowo zaawansowanego UC, cisplatyną z intencją wyleczenia przed operacją poprawia przeżywalność w porównaniu z chemioterapią lub operacji, a następnie chemioterapii.	4
W miejscowo zaawansowanego raka płaskonabłonkowego (SCC) cewki moczowej, prognostycznej roli i terminu operacji po zakończeniu chemioterapią jest niejasna.	4

zalecenia	LE	GR
Użyj cisplatyny oparte chemioterapeutycznych schematów z intencją wyleczenia przed zabiegiem.	4	do
W miejscowo zaawansowanym SCC cewki moczowej, oferują kombinację leczniczej radioterapii z chemioterapią promieniouwrażliwiajacych do konserwacji narządów.	4	do

SCC raka = płaskonabłonkowego; UC = rak cewki moczowej.

2. METODY

2.1. Identyfikacja Danych

Uaktualniona systematyczny przegląd literatury w celu identyfikacji przeprowadzono badania raportowania danych na temat nowotworów cewki moczowej od ostatniego wyszukiwania w dniu 15 października 2012 roku do 15 sierpnia 2014 r Medline było przeszukiwać za pomocą kontrolowanego słownictwa Medical Subject Headings (MeSH) bazy danych, wraz z Swobodne protokół tekst, wykorzystując jeden lub kilka kombinacji z poniższych określeń:  gruczolakorak, leczenie uzupełniające, przednich, chemioterapia, dystalnej cewki moczowej raka, niższe, neoadiuwantowej, częściowy, penektomia, chirurgii prącia-konserwujące, tylnych, podstawowych, proksymalnej cewki moczowej raka, radioterapii, nawrotów czynniki ryzyka, rak płaskonabłonkowy, przeżycie, rak przejściowy, cewki moczowej, urethrectomy, rak cewki moczowej, układu moczowego i rak nabłonka . Brak badań z randomizacją stwierdzono i artykuły zostały wybrane na podstawie projektu badania, metody leczenia i długotrwałych rezultatów. Dawniejsze badania (> 10 lat), uznano, jeżeli zawierają one tradycyjnie odpowiednich danych albo przy braku nowych danych.

Zalecenia w tym tekście są oceniane w zależności od ich poziomu dowodów (LE) i wytycznymi otrzymują stopień rekomendacji (GR), zgodnie z systemem klasyfikacji zmodyfikowanej od centrum Oksfordu Evidence-Based poziomów medycyny Evidence [ 4 ]. Dodatkowe informacje metodologii można znaleźć w części ogólnej metodologii tego druku, oraz online na stronie internetowej EAU: http://uroweb.org/guidelines/~~HEAD=pobj . Wykaz Stowarzyszeń przyjęcia wytycznych EAU można również przeglądać on-line pod adresem podanym powyżej.

2.2. Przegląd

Dokument ten został poddany weryfikacji przed publikacją w 2015 roku.

2.3. Cele na przyszłość

Wytyczne MIBC panel dążyć do systematycznego zajęcia się następujące kluczowe zagadnienia kliniczne dla przyszłych aktualizacjach Rak wytycznych pierwotna cewki moczowej:

• Ocena dokładności obrazowania radiologicznego (MRI) w celu miejscowego zaawansowania pierwotnego raka cewki moczowej i jej wartości prognostycznej w podejmowaniu decyzji klinicznych;
• The (długoterminowe) Skuteczność zabiegu moczowej oszczędzających i radiochemioterapii dla narządów zachowania w zlokalizowanych nowotworów;
• Prognostyczna wpływ neoadiuwantowej i leczenie uzupełniające modalności w miejscowo zaawansowanym choroby;
• Znaczenie rokownicze leczenia ratującego lokalnie nawrotowym rakiem pierwotnym cewki moczowej.

Opinie te będą wykonywane przy użyciu standardowego systematyczną metodologię przeglądzie Cochrane;http://www.cochranelibrary.com/about/about-cochrane-systematic-reviews.html .

3. epidemiologii, etiologii i patologia

3.1. Epidemiologia

Pierwotne UC jest uważany za rzadki nowotwór, co stanowi <1 font="" liwych="" nbsp="" nowotwor="" o="" w="" wszystkich="" z="">5 ] (ICD-O3 Kod topografia: C68.0 [ 6 ]).

Na początku 2008 roku częstość występowania UC w 27 krajach UE było 4,292 przypadki, a przybliżony rocznej częstości 655 nowych przypadków [ 7 ]. Współczynnik standaryzowany wieku wynosiła 1,1 na milion mieszkańców (1,6 mln / u mężczyzn i 0,6 / milion u kobiet; o stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 2,9) [ 7 ]. Nie było różnic między regionami europejskimi; potencjalnie spowodowane rejestracją lub Klasyfikacja [ 7 ]. Podobnie w analizie Surveillance, Epidemiology i wynikami końcowymi (SEER) bazy danych, częstość występowania pierwotnego UC osiągnęła w  >  75 lat grupy wiekowej (7,6 / mln). Współczynnik standaryzowany wieku wynosiła 4,3 / mln mężczyzn i 1,5 / mln kobiet i był znikomy w tych w wieku <55 font="" lat="" milion="" nbsp="">8 ].

3.2. Etiologia

Dla męskiej podstawowej UC, różnych czynników predysponujących donoszono, w tym zwężeń cewki moczowej [ 9 ,10 ], przewlekłego podrażnienia po przerywanego cewnikowania / urethroplasty [ 11-13 ], napromienianie wiązką zewnętrzną terapii [ 14 ], radioaktywne implantacji nasion [ 15 ], a przewlekłe zapalenie cewki moczowej / cewki moczowej następujących chorób przenoszonych drogą płciową (np kłykciny związane z wirusem brodawczaka ludzkiego 16) [ 16 , 17 ]. W kobiecej UC, uchyłki cewki moczowej [ 18-20 ] oraz nawracające infekcje dróg moczowych [21 ] były związane z pierwotnym rakiem cewki moczowej. Jasne gruczolakorak komórek może mieć wrodzoną pochodzenia [ 22 , 23 ].

3.3. Badanie histopatologiczne

Zarówno Nadzór rzadkich nowotworów w Europie (RARECARE) projekt i bazy danych SEER donoszą, że urotelialny rak cewki moczowej jest dominującym typem histologicznym nowotworu pierwotnego cewki moczowej (54-65%), a następnie przez SCC (16-22%) i gruczolakoraka (AC) (10-16%) [ 7 , 8 ]. Niedawna analiza Widzącego z 2,065 mężczyzn z pierwotnym rakiem cewki moczowej (średni wiek: 73 lat) stwierdzili, że rak urotelialny był najczęściej (78%) oraz SCC (12%) i AC (5%) były znacznie rzadziej [ 24 ]. U kobiet, ostatni raport holenderskiego Krajowego Rejestru Nowotworów na pierwotnego raka cewki moczowej poinformował, że rak urotelialny wystąpiły w 45% przypadków, a następnie AC w 29%, SCC w 19%, a inne podmioty histologiczne w 6% [ 25 ].

4. postoju oraz systemy klasyfikacji

4.1. Tumor, Node, Przerzuty (TNM) System pomostowy

U mężczyzn i kobiet, UC jest sklasyfikowany zgodnie z 7. edycji klasyfikacji TNM [ 6 ] (tabela 4.1). Należy zauważyć, że istnieje odrębna Klasyfikacja TNM dla gruczołu UC [ 6 ]. Warto zauważyć, że dla raków występujących w uchyłka cewki moczowej, stadium T2 nie ma zastosowania, jak uchyłków cewki moczowej są brakuje periurethral mięśni [ 26 ].

Tabela 4.1:  klasyfikacja TNM (7 edycja) dla UC  [ 6 ] . Pierwotne stadium nowotworu jest podzielone na UC i UC prostaty

T - Pierwotne nowotworowe (mężczyźni i kobiety)
Tx	Guz pierwotny nie można ocenić
Tis	Rak  in situ
T0	Brak dowodów na guza pierwotnego
Ta	Nieinwazyjne raka brodawkowatego
T1	Nowotwór nacieka tkankę łączną podnabłonkowym
T2	Nowotwór atakuje jedną z następujących struktur: Corpus gąbczastego, prostaty, około- cewki mięśni
T3	Nowotwór atakuje jedną z następujących struktur: jamistych, inwazji poza kapsułkę prostaty przedniej ściany pochwy, szyi pęcherza
T4	Nowotwór nacieka inne narządy sąsiadujące
Guza pierwotnego w sterczowego odcinka cewki moczowej
Tx	Guz pierwotny nie można ocenić
Tis pu	Rak  in situ  w gruczołu cewki
Tis pd	Rak  in situ  w kanałach prostaty
T0	Brak dowodów na guza pierwotnego
T1	Nowotwór nacieka tkankę łączną podnabłonkowym (tylko w przypadku równoczesnego zaangażowania gruczołu cewki moczowej)
T2	Nowotwór atakuje jedną z następujących struktur: korpus gąbczastego prostaty zrębu, mięśni periurethral
T3	Nowotwór atakuje jedną z następujących struktur: ciała jamiste, poza kapsułkę prostaty szyi pęcherza
T4	Nowotwór nacieka inne narządy sąsiadujące
N - regionalne węzły chłonne
nx	Regionalne węzły chłonne nie mogą być oceniane
N0	Nie regionalnych przerzutów do węzłów chłonnych
N1	Przerzuty w jednym węźle chłonnym  <  2 cm w największym wymiarze
N2	Przerzuty w węzłach chłonnych jednego> 2 cm w największym wymiarze lub w wielu węzłach
M - przerzuty odległe
Mx	Przerzutów odległych nie może być oceniana
M0	Nie odległe przerzuty
M1	przerzutów odległych

4.2. Grade guza

Były Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) System klasyfikacji z 1973 roku, które zróżnicowane urotelialny raki w trzech różnych klasach (G1-G3) został zastąpiony przez system klasyfikacji 2004 roku, która odróżnia urotelialny UC w brodawkowatego urotelialnym nowotworów o niskim potencjale złośliwości (PUNLMP) niskiej jakości i wysokiej klasy.Non-urotelialny UC jest oceniana przez trójmianowym systemu, który rozróżnia dobrze zróżnicowane (G1), umiarkowanie zróżnicowany (G2) i słabo zróżnicowane guzy (G3). Tabela 4.2 zawiera listę różnych systemów klasyfikacji według WHO 1973 i 2004 systemów [ 27 ].

Tabela 4.2: histopatologiczne klasyfikacja nabłonka dróg moczowych i nie urotelialnym podstawowej WZJG  [ 27]

nabłonkowy
PUNLMP	Brodawkowatego urotelialny nowotwór złośliwy niskim potencjale
Niska ocena	dobrze zróżnicowany
Wysoka ocena	słabo zróżnicowany

Non-urotelialny UC
Gx	grade guza nie podlegającym
G1	dobrze zróżnicowany
G2	umiarkowanie zróżnicowany
G3	słabo zróżnicowany

Zalecenie	LE	GR
Stosowanie klasyfikacji TNM i WHO 2009 systemową 2004 klasyfikacja dla patologicznej inscenizacji i klasyfikacji pierwotnego raka cewki moczowej.	3	b

TNM = guz, Node, przerzutów; WHO = Światową Organizację Zdrowia.

5. DIAGNOSTYKA OCENA I pomostowym

5.1. Historia

Gdy staje się klinicznie widoczne, większość pacjentów (45-57%) z pierwotnym UC obecnej z objawów związanych z chorobą miejscowo zaawansowanym (T3 / T4) [ 26-28 ]. Po początkowym ujęciu widoczne krwiomocz lub krwawa wydzielina z cewki moczowej jest opisana w do 62% przypadków. Dalsze objawy choroby obejmują miejscowo zaawansowanym; o masie extraurethral (52%), przeszkodę podpęcherzową (48%), ból miednicy (33%), urethrocutaneous przetoki (10%), wytworzenie ropnia (5%) lub dyspareunii [ 28 ].

5.2. Badanie kliniczne

U mężczyzn, badanie fizykalne powinno obejmować badanie dotykowe zewnętrznych narządów płciowych dla podejrzanych indurations lub mas i badanie palpacyjne [ 29 ]. U kobiet, dalsze badanie miednicy z uważnej kontroli i badaniu palpacyjnym cewki moczowej należy przeprowadzić, zwłaszcza u osób z pierwotnym wystąpienia podrażnienia lub obturacyjną oddawania moczu. Ponadto, badania dwuręcznego, jeśli to konieczne w znieczuleniu ogólnym, należy przeprowadzić dla miejscowego zaawansowania klinicznego i aby wykluczyć obecność raka jelita grubego i nowotwory ginekologiczne. Obustronna przepuklina palpacyjne powinny być prowadzone w celu oceny obecności powiększonych węzłów chłonnych, opisujące położenie, wielkość i mobilności [ 30 ].

5.3. Nietrzymanie cytologii

Rola cytologia moczu w pierwotnym UC jest ograniczony, a jego czułość wynosi pomiędzy 55% i 59% [ 31 ]. Wskaźnik wykrywalności zależy od bazowego histologicznej podmiotu. U pacjentów płci męskiej, czułość UC i SCC, wynosił 80% i 50%, odpowiednio, podczas gdy w czułości pacjentki stwierdzono, że 77% do 50% SCC UC.

5.4. Urethrocystoscopy diagnostyczne i biopsja

Urethrocystoscopy diagnostyki i biopsji umożliwia podstawową oceny nowotworu cewki pod względem rozmiaru guza, położenie i bazowego histologii [ 29 ]. Aby umożliwić dokładną ocenę patologiczną marginesów chirurgicznych, strony biopsji (bliższe / dystalnej końcowych) powinny być oznakowane i wysłane wraz z klinicznego informacji patologa.

Dokładna analiza cystoskopowym niezbędne jest wykluczenie obecności współistniejących guzów pęcherza moczowego [ 3 , 32 ]. Zimny-cup Biopsja umożliwia dokładne pobieranie tkanki do analizy histologicznej i zapobiega uszkodzeniom tkanek sztucznego. U pacjentów z większych zmian, przezcewkowa (ewentualnie prącia u mężczyzn poniżej zatrzymania krwi z zastosowaniem opaski) można przeprowadzić w diagnostyce histologicznej. U pacjentów z podejrzeniem UC cewki moczowej stercza lub przewodów, resektoskop pętli Biopsja cewki moczowej stercza (na 5 i 7 pozycjach Godzina od szyi pęcherza i dystalnie całym obszarze verumontanum) może przyczynić się do poprawy wykrywalności [ 33 ].

5.5. Radiologicznego obrazowania

Obrazowanie radiologiczne UC ma na celu ocenę stopnia miejscowego guza limfatycznego oraz wykrywanie i peryferyjnego przerzutom. Do miejscowego zaawansowania, istnieje coraz więcej dowodów, że obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) jest dokładne narzędzie do monitorowania odpowiedzi nowotworu na indukcyjnej chemioterapią oraz oceny stopnia choroby lokalnego przed exenterative operacja [ 34 ]. Obrazowanie regionalnych przerzutów do węzłów chłonnych pachwinowych powinny skoncentrować się na i węzłów chłonnych miednicy, przy użyciu MRI lub CT. Distant postoju powinny koncentrować się na piersi i wątroby, z CT klatki piersiowej i jamy brzusznej u wszystkich pacjentów z chorobą inwazyjną ( >  cT1N0M0) [ 34-38 ]. Jeśli wymagane jest obrazowanie pozostałej części dróg moczowych, to należy to CT CT urografii z fazą wydalniczy [ 39 ].

5.6. Regionalnych węzłów chłonnych

Powiększone węzły chłonne w UC często stanowią przerzuty [ 40 , 41 ]. U mężczyzn chłonnych z przedniej cewki spłynie do superficial- i głębokich pachwinowych węzłów chłonnych, a następnie do miednicy (zewnętrznego elementu uszczelniającego i wewnętrzną biodrowych) węzłów chłonnych. Odwrotnie, naczynia limfatyczne cewki tylnej spłynie do węzłów chłonnych miednicy. U kobiet chłonnych bliższego kanalizacji trzecich do węzłów chłonnych miednicy łańcuchów, natomiast dystalnych dwie trzecie początkowo spłynie do superficial- i głębokich pachwinowych węzłów [ 42, 43 ].

Nodal sterowanie w UC można osiągnąć albo przez regionalną rozwarstwienie węzłów chłonnych [ 29 ], radioterapii [ 44] lub chemioterapii [ 40 ]. Obecnie wciąż nie ma jednoznacznych dowodów na wsparcie profilaktyczne dwustronnej pachwinowych i / lub miednicy limfadenektomii u wszystkich pacjentów z UC. Jednakże u pacjentów z klinicznie powiększonych węzłów pachwinowych / chłonnych miednicy lub guzów inwazyjnych, regionalnych węzłów chłonnych należy rozważyć zastosowanie leczenia wstępnego, ponieważ lekarstwo może wciąż być osiągalne z ograniczoną choroby [ 29 ].

Podsumowanie dowodów	LE
U pacjentów z klinicznie powiększonych węzłów chłonnych pachwinowych lub miednicy często wykazują patologiczne przerzutów do węzłów chłonnych.	3

zalecenia	LE	GR
Użyj urethrocystoscopy z biopsją i cytologii moczu do diagnozowania raka cewki moczowej.	3	b
Ocenić obecność przerzutów odległych od CT klatki piersiowej i jamy brzusznej	3	b
Za pomocą MRI miednicy ocenić lokalny zasięg guza cewki moczowej (mapowania rozszerzeń guza).	3	b

CT = tomografia komputerowa; MRI = rezonans magnetyczny.

6. PROGNOZY

6.1. Długoterminowe przeżycie po pierwotnym rakiem cewki moczowej

Zgodnie z projektem RARECARE, średnia 1- i 5-letnie przeżycie całkowite (OS) u pacjentów z UC w Europie wynosi 71% i 54%, odpowiednio, [ 7 ]. Przy dłuższej obserwacji, analiza Widzącego z 1,615 przypadków odnotowano mediany 5- i 10-letnie OS z 46% i 29%, odpowiednio. Rak specyficzne przeżycia (CSS) w ilości 5 do 10 lat, wynosi 68% i 60%, odpowiednio, [ 8 ].

6.2. Czynniki prognostyczne przeżycia w raku pierwotnym cewki moczowej

W Europie, średnie 5-letnie OS zasadniczo nie różnią się między płciami [ 7 ]. Predyktorami zmniejszoną przeżywalnością chorych z pierwotnym UC są:

• zaawansowany wiek ( >  65 lat) i czarna rasa [ 7 , 45 ];
• scena, klasa, zajęcia węzłów chłonnych [ 41 ] oraz przerzutów [ 24 ];
• Wielkość guza i proksymalnej lokalizacji guza [ 24 ];
• Zakres leczenia chirurgicznego oraz metody leczenia [ 24 , 45 ];
• Bazowy histologii [ 7 , 25 , 45 ];
• Obecność jednoczesnego raka pęcherza moczowego [ 32 ].

Pewne ograniczenia muszą być brane pod uwagę przy interpretacji tych wyników. W holenderskim badaniu, numery były niskie (n = 91) [ 26 ]. W dużej bazie SEER (n = 2046), leczenie nie jest dobrze określony, w odniesieniu do przeżycia [ 25 ]. Na koniec, w przeciwieństwie do projektu RARECARE [ 7 ], przeciwległe wyniki odnotowano w bazie SEER w związku z rolą histologii na przeżycie u mężczyzn [ 45 ].

Podsumowanie dowodów	LE
Czynniki ryzyka dla przeżycia w pierwotnej UC są: wiek, rasa, stadium guza i stopień, węzłowych scena, obecność przerzutów odległych, typu histologicznego nowotworu, wielkości, lokalizacji guza, raka pęcherza moczowego i jednoczesnego rodzaju i modalności leczenia.	3

7. ZARZĄDZANIE CHOROBA

7.1. Leczenie raka zlokalizowanego pierwotne cewki moczowej u mężczyzn

Wcześniej leczenie męskiej przedniej UC zastosował procedurę rak prącia, z agresywnym chirurgicznym wycięciu ogniska pierwotnego z szerokim marginesem bezpieczeństwa [ 29 ]. Dystalnych nowotwory cewki moczowej wykazują znacznie lepsze wskaźniki przeżywalności w porównaniu z guzami proksymalnych [ 46 ]. Dlatego optymalizacji leczenia dystalnej UC stał się przedmiotem klinicystów poprawy funkcjonalnej wyników i jakości życia, przy jednoczesnym zachowaniu bezpieczeństwa onkologicznych. Retrospektywna serii znalazły żadnych dowodów wznowy miejscowej, nawet z 5 mm marginesów resekcji <(mediana obserwacji: 17-37 miesięcy), u mężczyzn z pT1-3N0-2 UC przedniej leczonych dobrze zdefiniowanej operacji penisa-konserwujące i dodatkowe biodrowej / pachwinowych węzłów chłonnych klinicznie podejrzewaną chorobą węzłów chłonnych [ 47 ]. Sugeruje to, że rokowanie jest określona głównie przez węzłowego etapie. Podobne wyniki uzyskano dla wykonalności operacji prącia zabezpieczonego zostały również przedstawione w ostatniej serii [ 48 ].

Podsumowanie dowodów	LE
W dalszych nowotwory cewki moczowej przeprowadzenie częściowej urethrectomy z minimalnym marginesem bezpieczeństwa nie zwiększa ryzyka wznowy miejscowej.	3

Zalecenie	LE	GR
Oferta dalszy urethrectomy jako alternatywa dla amputacji prącia w zlokalizowanych guzów przedniej cewki moczowej, jeśli marginesy chirurgiczne są negatywne.	3	b

7.2. Leczenie raka zlokalizowanego cewki moczowej u kobiet

7.2.1. Urethrectomy i chirurgii oszczędzającej cewki moczowej

U kobiet z miejscowego UC, aby zapewnić najwyższy szansę wyleczenia miejscowego, pierwotna radykalna urethrectomy należy usunąć wszystkie tkanki periurethral z mięśnia bulbocavernosus dwustronnie i dystalnie, z cylindrem wszystkich sąsiadujących tkanek miękkich aż do spojenia łonowego i szyi pęcherza. Zamknięcie szyi pęcherza poprzez appendico-vesicostomy do pierwotnej przednich uszkodzeń cewki moczowej wykazano, aby zapewnić zadowalające wyniki funkcjonalne u kobiet [ 29 ].

Nowe serie donoszą wyniki u kobiet z głównie przedniej UC trakcie leczenia chirurgicznego pierwotnej cewki moczowej oszczędzające lub radioterapii, w porównaniu do pierwotnej urethrectomy, w celu zachowania integralności i funkcji dolnych dróg moczowych [ 49-51 ]. W serii długoterminowego z medianą obserwacji wynoszącej 153-175 miesięcy, miejscowe częstość nawrotów u kobiet poddanych częściowej urethrectomy z śródoperacyjnej zamarzniętym analizy sekcji były 22-60%, a dalsza resekcja rękaw> 2 cm spowodowało wtórnym nietrzymania moczu u 42% pacjentów, którzy wymagali dodatkowego chirurgii rekonstrukcyjnej [ 50 ].

Ablacyjne techniki chirurgiczne, czyli przezcewkowa (TUR) lub laserowe, stosowane do małych dystalnej UC, również spowodowało znaczny lokalnego wskaźnik awaryjności o 16%, a stopa CSS 50%. Podkreśla kluczową rolę miejscowej kontroli nowotworu u kobiet z WZJG, aby zapobiec dalszym miejscowe i ogólnoustrojowe progresji [ 49 ].

7.2.2. Radioterapia

U kobiet, radioterapia badano w kilku starszych serii długoterminowej średniej z obserwacji wynoszącej 91-105 miesięcy [ 44 , 47 ]. Z medianą skumulowanej dawki 65 Gy w (zakres: 40-106 Gy), 5-letnie lokalna poziom kontroli wynosił 64% i 7-letnia CSS wynosiła 49% [ 44 ]. Większość lokalnych awarie (95%) miało miejsce w ciągu pierwszych dwóch lat po pierwotnym zabiegu [ 47 ]. Stopień zaangażowania cewki guza stwierdzono, że jedynym czynnikiem, niezależnie związane ze sterowaniem lokalnym nowotworowych, ale typu radioterapią (teleterapia [EBRT] vs. śródmiąższowe brachyterapii) nie było [ 44 ]. W jednym z badań, dodanie do brachyterapii EBRT zmniejsza ryzyko wznowy o współczynnik 4,2 [ 52 ]. Warto zauważyć, że toksyczność miednicy w tych osiągania sterowania lokalnego była znaczna (49%), w tym ze zwężeniem cewki moczowej, przetoki, martwica i zapalenie pęcherza moczowego i / lub krwotok, z 30% zgłoszonych powikłań klasyfikowane jako ciężką [ 44 ].

Podsumowanie dowodów	LE
W guzach przednich, chirurgii oszczędzającej cewki moczowej i lokalnym radioterapii stanowią alternatywę dla podstawowej urethrectomy lecz są związane ze zwiększonym ryzykiem nawrotu nowotworu i toksyczności lokalnej.	3

zalecenia	LE	GR
Oferta operacji cewki moczowej oszczędzające jako alternatywę dla podstawowej urethrectomy do kobiet z guzami przedniej cewki moczowej, jeśli ujemne marginesy chirurgiczne można osiągnąć śródoperacyjnie.	3	b
Lokalna oferta radioterapię jako alternatywa dla chirurgii cewki moczowej u kobiet z nowotworami zlokalizowanymi cewki moczowej, ale omówić toksyczności lokalnej.	3	do

7.3. Multimodalne leczenie zaawansowanego raka cewki moczowej u obu płci

7.3.1. Przedoperacyjna chemioterapia oparta na związkach platyny

Najnowsze badania retrospektywne donoszą, że nowoczesne bazie platyny polychemotherapeutic schematy są skuteczne w zaawansowanym pierwotnym UC, zapewniając długotrwałe przetrwanie nawet w chorobie węzła chłonnego-dodatnich. Ponadto, mają podkreślić kluczową rolę operacji po chemioterapii dla osiągnięcia długoterminowego przeżycia u pacjentów z miejscowo zaawansowanym UC.

W serii 39 pacjentów poddanych chemioterapii okołooperacyjnej platyny w zaawansowanym podstawowej UC przedoperacyjna chemioterapia uznano za związane z poprawą bez progresji choroby i przeżycia w porównaniu do operacji, a następnie adiuwanta chemioterapii [ 53 ]. Kolejna seria podano wyniki u 44 chorych z zaawansowanym pierwotnym UC leczonych cisplatyną konkretnych schematów opartych polychemotherapeutic według podstawowej histologii. Całkowity odsetek odpowiedzi dla różnych schematów leczenia wynosił 72%, a mediana OS 32 miesięcy.Pacjentów, którzy przeszli operację po chemioterapii miał znacznie lepszą OS w porównaniu z tymi, którzy zostali zarządzany z chemioterapią [ 40 ].

7.3.2. Przedoperacyjnej chemioradioterapii w miejscowo zaawansowanym rakiem płaskonabłonkowym w obrębie cewki moczowej

Kliniczne wykonalności przedoperacyjnej radioterapii miejscowej przy równoczesnym promieniouwrażliwiajacych chemioterapii jako alternatywa dla chirurgii w miejscowo zaawansowanego SCC odnotowano w ostatnich kilku seriach.Podejście to oferuje możliwość zachowania narządów [ 53-58 ]. Największym i ostatnia aktualizacja serii podano wyniki u 25 pacjentów z pierwotnym miejscowo zaawansowanym SCC cewki moczowej leczonych dwoma cyklami 5-fluorouracyl i mitomycyna C, z jednoczesnym EBRT. Pełną odpowiedź na podstawowej chemioterapią zaobserwowano w  ~ 80%. 5-letnie Ogólnie rzecz biorąc-i choroby specyficzne przeżycia wynosił odpowiednio 52% i 68%, odpowiednio.W tej zaktualizowanej serii, chirurgia ratownictwa inicjowane tylko nie odpowiadających lub w przypadku braku miejscowego nie odnotowano być związana z poprawą przeżycia [ 54 ].

Podsumowanie dowodów	LE
W miejscowo zaawansowanego UC, cisplatyną z intencją wyleczenia przed operacją poprawia przeżywalność w porównaniu z chemioterapią lub operacji, a następnie chemioterapii.	4
W miejscowo zaawansowanym SCC cewki moczowej, prognostycznej roli i terminu operacji po zakończeniu chemioterapią jest niejasna.	4

zalecenia	LE	GR
Omów leczeniu pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem cewki moczowej w multidyscyplinarnym zespole urologów, onkologów radiowych i onkologów.	4	ZA
Użyj cisplatyny oparte chemioterapeutycznych schematów z intencją wyleczenia przed zabiegiem.	4	do
W miejscowo zaawansowanym SCC cewki moczowej, oferują kombinację leczniczej radioterapii z chemioterapią promieniouwrażliwiajacych do konserwacji narządów.	4	do

SCC = rak płaskonabłonkowy

7.4. Oczyszczanie nabłonkowy prostaty

Lokalnego leczenia zachowawczego z dużym TUR, a następnie, Bacille Calmette-Guerin (BCG), wkraplanie jest skuteczny u osób Ta lub Tis gruczołu UC [ 59 , 60 ]. Podobnie, pacjenci poddawani TUR prostaty wcześniejszego doświadczenia BCG poprawiła kompletne odsetek odpowiedzi w porównaniu z tymi, którzy NIE (95% vs. 66%) [ 61 ].Ryzyko understaging miejscowe rozszerzenie raka gruczołu krokowego cewki na resekcji jest zwiększona, zwłaszcza u pacjentów z zaangażowaniem podścieliska przewodowego lub [ 62 ]. W mniejszej serii, wskaźnik odpowiedzi na BCG u pacjentów z zaangażowaniem kanału gruczołu donoszono się zmieniać między 57 a 75% [ 59 , 63 ]. Niektóre starsze serie zgłaszali lepsze onkologicznych wyników dla początkowego zastosowania radykalnego cystoprostatectomy jako opcję terapeutyczną u pacjentów z pierwotnym zaangażowania przewodowego [ 64 , 65 ]. U 24 chorych leczonych radykalną cystoprostatectomy inwazji podścieliska gruczołu krokowego, badania mapowania węzłów chłonnych stwierdzono, że 12 pacjentów miało pozytywne węzły chłonne, o zwiększonej proporcji znajduje się powyżej rozwidlenia biodrowego [ 66 ].

Podsumowanie dowodów	LE
Pacjenci poddawani przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego dla raka nabłonka dróg moczowych przed BCG leczenia wykazuje znakomitą kompletne odsetek odpowiedzi w porównaniu do tych, którzy tego nie robią.	3

zalecenia	LE	GR
Oferta podejście cewki moczowej sparing z TUR i BCG u pacjentów z nieinwazyjnego raka cewki moczowej lub raka  in situ  cewki moczowej i gruczołu krokowego kanałach.	3	do
U pacjentów z nieinwazyjnej UC lub raka  in situ , należy wykonać wstępne TUR prostaty poprawić reakcję na BCG.	3	do
U pacjentów nie reaguje na BCG, lub u pacjentów z dużym przewodowego lub zaangażowaniem podścieliska, wykonaj cystoprostatectomy z rozszerzonej limfadenektomii miednicy.	3	do

BCG = Bacille-Calmette-Guerin; TUR = przezcewkowa

8. DALSZE DZIAŁANIA

Biorąc pod uwagę niski częstość występowania pierwotnego raka cewki moczowej, follow-up nie badano systematycznie do tej pory. Dlatego wydaje się rozsądne, aby dostosować schematy nadzoru według indywidualnych czynników ryzyka pacjentów (patrz rozdział 6.2). U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym cewki moczowej oszczędzające, wydaje się rozsądne, aby opowiadać się za szerszą follow-up z cytologii moczu, urethrocytoscopy i obrazowania przekroju mimo braku konkretnych danych.