8. DALSZE DZIAŁANIA
8.1. Wprowadzenie
Odpowiedni harmonogram monitorowania choroby, powinny być oparte na:
- naturalne czas nawrotu;
- Prawdopodobieństwo i miejsce nawrotu;
- funkcjonalna monitoring po moczu;
- możliwe leczenie nawrotów [ 530 ].
Nomogramy na CSS następującym RC zostały opracowane i zatwierdzone zewnętrznie. Jednakże ich szersze stosowanie nie jest zalecane do czasu uzyskania dalszych danych staje się dostępne [ 531 , 532 ].
Protokoły nadzoru są zwykle oparte na wzorcach nawrotu zaobserwowanych retrospektywnej serii. Rozpoznanie bezobjawowego nawrotu opartej na rutynowym onkologicznej obserwacji i wyników z badań retrospektywnych są kontrowersyjne [ 533 , 534 ]. Co ważne, te badania retrospektywne używać różnych uzupełniających schematów i technik obrazowania, które sprawiają, że końcowa analiza i jednoznacznych zaleceń trudne. Prospektywnych badań potwierdzające skuteczność działań następczych po RC i jego wpływ na OS brakuje [ 535 ].
8.2. Site nawrotu
8.2.1. Nawrót lokalny
Wznowy odbywa się w tkankach miękkich w oryginalnych chirurgicznych miejsce lub węzłów chłonnych w obszarze LND. Zajęcia węzłów chłonnych powyżej rozwidlenia aorty można uznać przerzutami nawrotów [ 533 ].
Współczesna cystektomii ma prawdopodobieństwa 5-15% miednicy nawrotu. Najbardziej nawrót objawia się w okresie pierwszych 24 miesięcy, często w ciągu sześciu do osiemnastu miesięcy po zabiegu. Jednak późne nawroty mogą wystąpić do pięciu lat po cystektomii. Patologiczny etapu i stan węzłów chłonnych są predykcyjne nawrotu miednicy, a także dodatnich marginesów, rozmiaru LND i okołooperacyjnej chemioterapii [536].
Pacjenci mają złe rokowanie po miednicy nawrotu. Nawet z leczenia, mediana przeżycia wynosi od czterech do ośmiu miesięcy po diagnozie. Terapia Ostateczne może wydłużyć przeżycie, ale przede wszystkim zapewnia znaczącą łagodzenia objawów. Leczenie jest z chemioterapii systemowej, lokalnej przychodni lub RT [ 535 ].
8.2.2. Wznowy odległej
Wznowy odległej jest postrzegana w górę do 50% pacjentów leczonych cystektomii. Etap i węzłów chłonnych są czynnikami ryzyka [ 537 ]. Systemowe Nawrót jest bardziej powszechne w miejscowo zaawansowanym stadium choroby (pT3 / 4), wahającej się od 32 do 62%, natomiast u chorych z zajęciem węzłów chłonnych (zakres 52-70%) [538 ].
Najbardziej prawdopodobne miejsca do wznowy odległej są węzły chłonne, płuca, wątroba i kości. Pojawia się prawie 90% wznowy odległej w ciągu pierwszych trzech lat po RC, głównie w ciągu pierwszych dwóch lat, choć późno nawrót został opisany po> 10 lat. Mediana czasu przeżycia pacjentów z postępującą chorobą, leczonych chemioterapią opartą na pochodnych platyny jest 9-26 miesięcy [ 539-541 ].
Pomimo okresowego monitorowania,> 50% przerzutów diagnozuje się po wyglądzie objawów.
Wartość monitoringu w diagnostyce bezobjawowych przerzutów i jego wpływ na przetrwanie jest wątpliwa. Niektóre badania wykazały żadnego wpływu na przeżycie pomimo pomocą rutynowych chociaż inni sugerują, że rozpoznanie bezobjawowych przerzutów, zwłaszcza w płucach, poprawia przeżywalność [ 533 , 534 ]. Należy również rozważyć możliwość dłuższego przeżycia u pacjentów z minimalną chorobą przerzutową poddawanych obróbce multimodalnego, w tym metastazektomii. Istnieją doniesienia o odsetku ocalałych z 28-33% w ciągu pięciu lat u pacjentów poddawanych resekcji przerzutów po obiektywnej odpowiedzi na chemioterapię [ 487 , 494 ].
Częstość występowania nowych nowotworów cewki moczowej po RC 1.5-6.0% u mężczyzn, o średniej bez nawrotu przedziale 13.5-39.0 miesięcy, a mediana przeżycia 28-38 miesięcy, w których> 50% umiera z powodu choroby układowej.
Wtórne nowotwory cewki moczowej mogą wystąpić w jednej do trzech lat po zabiegu. Profilaktyczne urethrectomy na cystektomii nie jest uzasadniona u większości pacjentów. Niezależne czynniki predykcyjne dla cewki moczowej nawrotu są: cystektomii dla NMIBC zaangażowanie prostaty i nawracającymi NMIBC [ 535 ].
U kobiet, głównym czynnikiem ryzyka jest choroba szyi pęcherza. Liczne badania wykazały, że ryzyko nawrotu cewki po ortotopowego przekierowania (0.9-4.0%) [ 542-545 ], jest znacznie mniej niż po niż ortotopowego przekierowania (6.4-11.1%) [ 536 , 542 , 544 ].
Istnieją ograniczone dane i umowa o moczowej obserwacji, z pewnymi zalecające rutynowego nadzoru z myjni cewki moczowej i cytologia moczu [ 545 ], a inni wątpić konieczność rutynowego nadzoru cewki moczowej [ 543 , 546 , 547 ].Myje cewki moczowej i cytologia moczu nie wydają się wpływać na przeżycie [ 546 , 548 ]. Jednakże, nie jest to istotna zaleta przeżycia u mężczyzn z cewki ponownego zdiagnozowanych bezobjawowo porównaniu objawowe, to następcze męskiej cewki są wskazane u pacjentów z ryzykiem nawrotu cewki [ 535 ].
Leczenie zależy od lokalnej scenie i stopnia moczowej wystąpienia:
- w moczowej WNP wkroplenia BCG mają wskaźniki sukcesu z 83% [ 545 ];
- w chorobie inwazyjnej, urethrectomy powinny być wykonywane, jeżeli cewka moczowa jest jedynym miejscem choroby;
- w chorobie odległej, chemioterapia systemowa jest wskazana [ 549 ].
Górnych dróg raka nabłonka dróg moczowych (UTUC) występują u 1.8-6.0% przypadków i stanowią najczęstsze miejsca późnego nawrotu (trzy lata po DFS RC). Mediana OS to 10-55 miesięcy, a 60-67% pacjentów umiera z powodu przerzutów [ 535 ].
Niedawna meta-analiza stwierdzono, że 38% UTUC ponownego rozpoznano badania uzupełniające, a w pozostałych 62%, diagnozę na podstawie objawów. Gdy cytologia moczu użyto nadzoru, wskaźnik wykrywalności podstawowej wynosił 7%, a 29,6% z obrazowaniem testowany egzemplarz [ 550 ]. Ta metaanaliza stwierdziła, że chorzy na raka nieinwazyjnego są dwukrotnie częściej mają UTUC jak pacjenci z chorobą inwazyjną. Wieloogniskowość zwiększa ryzyko nawrotu choroby o trzykrotnie, podczas gdy pozytywne moczowodów lub cewki moczowej marginesy zwiększyć ryzyko poprzez siedmiokrotnie. Radical nephroureterectomy może wydłużyć przeżycie [ 551 ].
Site nawrotu
|
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
zalecenia
|
GR
|
|---|---|---|---|---|
wznowy
|
Zła prognoza.
Leczenie powinno być zindywidualizowane w zależności od lokalnego zasięgu nowotworu.
|
2b
|
Oferują radioterapii, chemioterapii i ewentualnie operację jako opcji obróbki, pojedynczo lub w kombinacji.
|
do
|
wznowy odległej
|
Zła prognoza.
|
2b
|
Oferta chemioterapię jako pierwszej opcji, i rozważyć metastazektomii w przypadku unikalnym miejscu przerzutów.
|
do
|
Górna nawrotu dróg moczowych
|
Choroba wieloogniskowej (NMIBC / CIS lub dodatnie marże moczowodów.
| |||
Wtórny nowotwór cewki moczowej
|
Inscenizacja i leczenie powinny być wykonywane jak dla pierwotnego guza cewki moczowej.
|
3
|
Stosować lokalne konserwatywne leczenie nieinwazyjne guza.
|
do
|
Oferta urethrectomy w odosobnionych choroby inwazyjnej.
|
b
| |||
Nie używaj myje cewki moczowej i cytologia.
|
ZA
|
Chociaż ogólne zalecenia nie powinni opierać się na wysokim poziomie dowodów, bliżej obserwacji można rozważyć u chorych z miejscowo zaawansowanym stadium choroby lub przerzutów do węzłów chłonnych. Sugerowana obserwacji obejmuje cztery miesięczne TK w trakcie pierwszego roku, sześć miesięcy do 3 roku, a następnie roczny obrazowania.
Pacjenci z chorobą wieloogniskowej, NMIBC z WNP lub pozytywny moczowodów marże są na większe ryzyko rozwoju UTUC które mogą wystąpić późne (> trzy lata). W tych przypadkach monitorowanie testowanego egzemplarza jest obowiązkowe w trakcie obserwacji. Tomografii komputerowej ma być stosowany do oceny badany zespół [ 550 ].
8.3. Działania podjęte funkcjonalnych wyników i powikłań
Oprócz nadzoru onkologicznego, pacjenci zgłoszone do odprowadzenia moczu zasługują funkcjonalne następczych.Powikłania związane z moczu wykryto u 45% pacjentów w ciągu pierwszych pięciu lat obserwacji.
Stopa ta rośnie z upływem czasu i nie przekroczy 54% po piętnastu latach obserwacji. Dlatego długoterminowe obserwacji funkcjonalnych efektów jest wskazane [ 535 ] (LE: 3) i może przestać po piętnastu latach.
Powikłania funkcjonalne są zróżnicowane i obejmują: niedobór witaminy B12, kwasica metaboliczna, pogorszenie czynności nerek, zakażenia dróg moczowych, kamicy moczowej, zwężenia moczowodowo-jelitowe zespolenie, powikłania urostomijnych u pacjentów z jelita krętego kanału, problemy zastępczego pęcherza jelitowego wstrzemięźliwości i opróżniania dysfunkcji [ 535 ] , Zwłaszcza u kobiet około dwie trzecie trzeba catheterise ich zastępczego pęcherza jelitowego, a prawie 45% z nich nie pozbawić się spontanicznie na wszystkich [ 521 ]. Ostatnio również 21% zwiększone ryzyko złamań kości została opisana w porównaniu do nie usunięciu pęcherza z powodu przewlekłej kwasicy metabolicznej, a następnie długotrwałej utraty kości [ 552 ].
Prześlij komentarz