RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO (PROSTATY, STERCZA) - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (2/8)

5. DIAGNOSTYKA OCENA

5.1. Badania przesiewowe i wczesne wykrywanie

Populacja lub masa przesiewowe definiuje się jako systematyczne badanie bezobjawowych mężczyzn (ryzyka) i jest zwykle inicjowane przez władze sanitarne. W przeciwieństwie do wczesnego wykrywania lub badania oportunistyczne (ad-hoc) składa się z indywidualnych ustaleń przypadków, które są inicjowane przez człowieka podlega badaniu (pacjent) i / lub jego lekarza. Cele współpracujące podstawowej obu strategii są:

• Zmniejszenie śmiertelności z powodu PCa;
• co najmniej, prowadzi jakości życia (QoL z) wyrażone przez QoL skorygowane zyski w latach życia (QUALYS).

Rak prostaty trendy umieralności zakresu szeroko od kraju w świecie uprzemysłowionym [ 34 ]. Śmiertelność z powodu PCa spadła w większości krajów zachodnich, ale skala redukcji waha się w poszczególnych krajach. Zmniejszona śmiertelność sortuje w USA uważa się częściowo ze względu na powszechnie przyjętą agresywnych PCa polityki przesiewowych [ 35 ]. Jednak nadal nie ma dowodów, że poziom 1 PSA masowe badania przesiewowe jest opłacalne w zmniejszaniu PCA śmiertelność [ 36 ].

Obecnie badania przesiewowe dla PCa jest jednym z najbardziej kontrowersyjnych tematów w urologicznej literaturze [37 ]. Trzy duże prospektywne RCT opublikowane dane na temat badań przesiewowych w 2009 roku [ 38-40 ].Podgrzewane dyskusje i debaty spowodowało wiele sprzecznych stanowisk i policy papers. Niektórzy autorzy twierdzą, że korzystanie z obecnych amerykańskich Towarzystwa Urologicznego (AUA) wytycznych [ 41 ] lub US Preventive zaleceń Services Task Force for przesiewowych [ 42 ] może prowadzić do znacznej liczby mężczyzn z agresywną chorobą są brakowało [ 43 , 44 ]. Ostatnio porównanie systematyczny i oportunistyczne przesiewowych zasugerował nadmiernej diagnozy i zmniejszenie śmiertelności w grupie systematycznych badań przesiewowych w porównaniu do wyższej nadmiernej diagnozy z marginalnej korzyści przetrwania w najlepszym razie, w oportunistycznym schematu badań przesiewowych [ 45 ]. Potencjalny wpływ tego tematu wymagałoby najwyższy poziom dowodów przedstawionych przez systematycznego przeglądu literatury wszystkich opublikowanych badań lub kohort podsumowane w metaanalizie. Analiza podgrup z kohort, które są częścią dużych badaniach, czy projekcje matematycznych sam, nie może zapewnić jakość dowodów potrzebnych do właściwego rozwiązania tego pytanie kliniczne.

W przeglądzie Cochrane opublikowana w 2013 roku [ 36 ], który został zaktualizowany od [ 46 ] przedstawia główny przegląd. Wyniki zaktualizowanego wydania (na podstawie przeglądu literatury do dnia 3 kwietnia 2013) są niemal identyczne z przeglądu 2013:

• Screening jest związana ze zwiększonym diagnozy PCA (RR: 1,3; 95% CI: 1.02-1.65).
• Screening jest związany z wykryciem bardziej zlokalizowane choroby (RR: 1,79; 95% CI: 1.19-2.70) oraz mniej zaawansowane PCa (T3-4, N1, M1) (RR: 0,80; 95% CI: 0.73-0.87).
• Na podstawie wyników z pięciu RCT doborze losowym ponad 341.000 ludzi, ma korzyść w zakresie przeżycia PCa specyficzne zaobserwowano (RR: 1,00, 95% CI: 0.86-1.17). To było głównym punktem końcowym w tych badaniach.
• Na podstawie wyników czterech dostępnych badań z randomizacją, bez całkowitego przeżycia (OS) zaobserwowano korzyści  
  (RR: 1,00; 95% CI: 0.96-1.03).

Co więcej, badania przesiewowe wiązało się z mniejszych i większych szkód, takich jak nadmierne diagnozy i ponad-leczenia. Nieoczekiwanie stwierdzono, że narzędzie diagnostyczne (np biopsji) nie wiązała się z śmiertelności w wybranych papierów, który w przeciwieństwie do innych danych znanych [ 26 , 27 ].

Jej wpływ na ogólną jakość życia pacjenta jest nadal niejasny [ 47-49 ], jednak badania przesiewowe nie wykazano, aby być szkodliwe na poziomie populacji. Wszystkie te odkrycia doprowadziły do silnego poradę przed systematycznym populacyjnych badań przesiewowych opartych we wszystkich krajach, w tym w Europie.

Od 2013 roku, Europejskie Badanie randomizowane badania przesiewowe w kierunku raka prostaty (ERSPC) dane zostały zaktualizowane 13 latach obserwacji (patrz tabela 5.1.1) [ 50 ]. Kluczowym przesłaniem jest to, że o rozszerzonym śledzić, zmniejszenie śmiertelności pozostaje bez zmian (21% i 29% po korekcie niezgodności).Jednakże liczba potrzebna do przeszukiwania i traktować maleje, a obecnie znajduje się poniżej numer potrzebny do ekranu obserwowane w badaniach raka piersi [ 51 ].

Tabela 5.1.1 dane obserwacyjne z ERSPC badaniu  [ 50 ]

Lata obserwacji	Ilość potrzebna do ekranu	Ilość potrzebnego do leczenia
9	1,410	48
11	979	35
13	781	27

Zindywidualizowana strategia ryzyka dostosowane do wczesnego wykrywania mogą być oferowane do dobrze poinformowanego człowieka z co najmniej 10-15 lat życia. Jednakże, to podejście może być nadal wiąże się ze znacznym ryzykiem nadmiernego diagnozy. Dlatego ważne jest, aby dokładnie zidentyfikować grup pacjentów, które mogą odnieść największe korzyści z indywidualnego wczesnej diagnozy, biorąc pod uwagę potencjalne salda i szkody związane.

Mężczyźni na podwyższone ryzyko konieczności PCA są te> 50 lat lub z wywiadem rodzinnym PCA (zarówno ojcowskiej i matczynej [ 52 ]) oraz wiek> 45 lat, lub Afroamerykanie [ 53 ]. Ponadto mężczyzn z PSA 
> 1 ng / ml po 40 lat i> 2 ng / ml w 60 lat [ 54 , 55 ] są również narażeni na zwiększone ryzyko PCa przerzutów lub śmierci kilkadziesiąt lat później. Przetrwanie długoterminowe i korzyści QoL takiego podejścia pozostaje do udowodnienia na poziomie populacji. Ostatnio, jak na nowotwór sutka, nieprawidłowości genetycznych, które mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem prospektywnych wykazano, zwłaszcza BRCA2 [ 56 ]. Kilka nowych markerów biologicznych, takich jak TMPRSS2-Erg fuzję PCA3, kallikreines [ 57 , 58 ] lub kilka markerów genetycznych [ 59-62 ] Wykazano, że dodatek czułość i specyficzność w górnej PSA, obniżając przez diagnostyki. W tej chwili nie jest zbyt ograniczone dane, aby oprzeć się na rekomendację. Również zwiększenie przeżycia populacyjne nie została jeszcze udowodniona.

Kalkulator ryzyka może być pomocna w celu określenia (indywidualnie), co może być potencjalnym ryzykiem raka, zmniejszając tym samym liczbę zbędnych biopsji. Kilka narzędzi opracowanych z badań kohortowych są dostępne:

• z PCPT kohorty: PCPTRC 2,0 http://deb.uthscsa.edu/URORiskCalc/Pages/calcs.jsp ;
• z ERSPC kohorty:  http://www.prostatecancer-riskcalculator.com/seven-prostate-cancer-risk-calculators;
• z lokalnego kanadyjskiego grupie:  http://sunnybrook.ca/content/?page=occ-prostatecalc~~HEAD=pobj(między innymi).

Ponieważ żaden wyraźnie pokazał wyższość pozostaje osobistą decyzję, który z nich korzystać [ 63 ].

Dobrze poinformowani ludzie wnioskiem wczesną diagnozę należy test PSA i przejść badanie palpacyjne (DRE) [ 64 ].Optymalne przedziały dla testów PSA i DRE obserwacji nie są znane, gdyż wahał się od kilku prospektywnych badań.Strategia ryzyka dostosowana może być uznane na podstawie początkowego poziomu PSA. To może być co 2 lata dla tych, początkowo zagrożone lub odroczone do 8-10 lat w nie osoby zagrożone [ 65 ].

Wiek, w którym wczesna diagnoza powinna być zatrzymana pozostaje kontrowersyjna, ale średnia długość życia danej osoby musi bezwarunkowo być brane pod uwagę. Mężczyźni, którzy mają mniej niż długość życia 15 lat raczej nie skorzystają na podstawie danych pochodzących z obrotu a ERSPC prób. Ponadto, chociaż nie jest prostym narzędziem do oceny indywidualnej długości życia, choroby współistniejące jest co najmniej tak samo ważne jak wiek.Szczegółowy przegląd można znaleźć w rozdziale 6.7 na starszych dorosłych i niedawno zaktualizowanych wytycznych SIOG [ 66 ].

Na podstawie obecnie dostępnych narzędzi, zindywidualizowana strategia będzie zdiagnozować wiele nieznacznych uszkodzeń (ponad 50% w niektórych badaniach), z których większość nie wymaga żadnej formy aktywnego leczenia (patrz punkt 7.1, odroczone leczenie). Ważne jest, aby uświadomić sobie, że zerwanie związku między diagnostyki i leczenia aktywnego jest jedynym sposobem, aby zmniejszyć uporczywego leczenia, jednocześnie zachowując potencjalną korzyść wczesnej diagnozy indywidualnego przypadku mężczyzn żądając od niego.

Z publicznego punktu widzenia zdrowia, mass screening PCA nie jest wskazany. Jednak wczesne rozpoznanie w sposób indywidualny jest możliwe na podstawie DRE i testów PSA. Indywidualne badania przesiewowe pacjent wymaga świadomej zgody pacjenta po dogłębnym omówieniu z lekarzem na temat zalet i wad z pełną procedurą, przy uwzględnieniu czynników ryzyka pacjenta, wieku i długości życia. Interwał dla obserwacji przesiewowych zależy od wieku i poziomu PSA bazowym.

5.1.1. Wytyczne dotyczące badań przesiewowych i wczesnego wykrywania

Zalecenie	LE	GR
Nie narażać ludzi do testów PSA bez doradzanie im na temat potencjalnych zagrożeń i korzyści.	3	b
Oferujemy zindywidualizowane strategię ryzyka przystosowane dla wczesnego wykrywania, dobrze poinformowany człowiek z dobrym stanie ogólnym, a długość życia wynosi co najmniej 10-15 lat.	3	b
Oferta wczesne testy PSA u mężczyzn na podwyższone ryzyko konieczności PCA: mężczyźni> 50 roku życia mężczyźni> 45 lat i wywiadem rodzinnym PCA Afroamerykanie> 45 lat mężczyzn z poziomem PSA> 1 ng / ml po 40 roku życia mężczyzn z poziomem PSA> 2 ng / ml po 60 roku życia	2b	ZA
Oferta strategię ryzyka dostosowane (na podstawie początkowego poziomu PSA), z przerwami następczych na 2 lata dla tych, początkowo na ryzyko: mężczyzn z poziomem PSA> 1 ng / ml po 40 roku życia mężczyzn z poziomem PSA> 2 ng / ml po 60 roku życia Odroczyć follow-up do 8 lat w tych, którzy nie zagrożone.	3	do
Zdecyduj się na wiek, w którym wczesne rozpoznanie PCa należy przerwać w oparciu o długości życia i stanu sprawności; mężczyźni, którzy mają długości życia o <15 a="" aby="" b.="" dane="" erspc="" font="" korzysta="" lat="" ma="" o="" obrotu="" oparciu="" pr="" prawdopodobne="" to="" w="" z="">	3	ZA

ERSPC = Europejski randomizowane badanie przesiewowe; PCa = raka prostaty; PIVOT = Prostate Cancer

Intervention Trial Versus obserwacyjne; PSA = swoistego antygenu sterczowego.

5.2. Diagnoza kliniczna

Rak prostaty jest zwykle podejrzewa na podstawie DRE i / lub poziomu PSA. Ostateczne rozpoznanie zależy od weryfikacji histopatologicznej gruczolakoraka prostaty w próbkach rdzeni lub biopsji z przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego (TURP) lub prostatektomii łagodnego powiększenia gruczołu krokowego (BPE).

5.2.1. Badanie palpacyjne

Większość PCA znajduje się w strefie obwodowej i może być wykryty przez DRE gdy objętość wynosi  >  0,2 ml. W  ~18% przypadków PCa wykrywa tylko podejrzanego DRE, niezależnie od poziomu PSA [ 67 ]. Podejrzany DRE u pacjentów z poziomem PSA  <  2 ng / ml ma dodatnią wartość predykcyjną 5-30% [ 68 ]. Zaburzenia DRE wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wyższy wynik Gleason i jest wskazaniem do biopsji [ 69 , 70 ].

5.2.2. Swoistego antygenu sterczowego

Stosowanie PSA jako markera w surowicy zrewolucjonizował PCA diagnozę [ 71 ]. Antygenu specyficznego dla prostaty opar- ale nie od raka, a zatem, może być podwyższona w łagodnym przerostem gruczołu krokowego (BPH), gruczołu krokowego i innych chorób niezłośliwych. Jako zmienną niezależną, PSA jest lepszym wskaźnikiem raka niż każdy DRE lub przezodbytniczej USG (TRUS) [ 72 ].

Brak uzgodnionych norm określonych pomiaru PSA [ 73 ]. PSA jest ciągła parametru z wyższym poziomem, wskazując na większe prawdopodobieństwo PCA. Wielu mężczyzn mogą być siedliskiem PCA pomimo niskiej PSA w surowicy [74 ]. Tabela 5.2.1 przedstawia występowanie Gleason  >  7 PCa na niskich poziomach PSA, wykluczając optymalnego progu PSA do wykrywania niewyczuwalne, ale znaczące klinicznie PCA. Wykorzystanie nomogramów mogą pomóc w przewidywaniu indolent PCA [ 75 ].

Tabela 5.2.1: Ryzyko PCa w stosunku do niskich wartości PSA

PSA level (ng/mL)	Ryzyko PCa (%)	Ryzyko Gleason  >  7 PCa (%)
0.0-0.5	6.6	0.8
0.6-1.0	10.1	1.0
1.1-2.0	17.0	2.0
2.1-3.0	23.9	4.6
3.1-4.0	26.9	6.7

5.2.2.1.PSA density

Antygenu specyficznego dla prostaty gęstość jest poziomem PSA w surowicy, podzielonej przez TRUS ustalonej objętości prostaty. Im wyższa gęstość PSA, tym bardziej prawdopodobne jest, że PCA jest istotne klinicznie (patrz punkt 6.1.3).

5.2.2.2. Prędkość i czas podwojenia PSA

Istnieją dwie metody pomiaru kinetyki PSA:

• Prędkość PSA (PSAV) absolutny roczny wzrost PSA w surowicy krwi (ng / ml / rok) [ 76 ];
• Czas podwojenia PSA (PSA-DT), który mierzy gwałtowny wzrost stężenia PSA w surowicy w czasie [ 77].

Określonej prędkości antygen prostaty i PSA-DT może mieć wartość prognostyczną rolę w obróbce PCa [ 78 ], ale ograniczone do diagnostyki z powodu szumu tła (całkowita objętość prostaty i BPH), różnych odstępach między oznaczeń PSA oraz przyspieszania / opóźniania PSAV i PSA-DT w czasie. Pomiary te nie dostarczają informacji w porównaniu z samym PSA [ 79-82 ].

5.2.2.3.Free/total PSA ratio

Wolne / całkowita (F / T) Współczynnik PSA mogą być wykorzystywane do rozróżniania BPH od PCA. To stratifies ryzyko PCa u mężczyzn z

4-10 ng / ml łącznie PSA i negatywne DRE. Raka prostaty wykrywa biopsję u 56% kobiet z f / t PSA <0 8="" ale="" f="" przy="" psa="" t="" tylko=""> 0,25 ng / ml [ 83 ]. Wolne / całkowity PSA nie ma zastosowania klinicznego, jeżeli łączna PSA w surowicy wynosi> 10 ng / ml lub w trakcie kontynuacji znanego PCA.

Wolny / całkowitego PSA należy stosować ostrożnie, ponieważ może to mieć negatywny wpływ kilka czynników wstępnej analizy i klinicznych (na przykład, chwiejność wolnego PSA w temperaturze 4 ° C i temperaturą pokojową, zmienne Charakterystyka testu i jednoczesne BPH dużych prostaty) [ 84 ].

. 5.2.2.4 Dodatkowe badania surowicy

Kilka testów pomiarowych panel kallikreiny w surowicy lub osoczu krwi są obecnie dostępne w handlu, w tym FDA prostaty Indeks Zdrowia (fi) testu łączenia wolnego i całkowitego PSA i (-2) izoformy pro-PSA (p2PSA) i cztery kalikreiny (4K) wynik testu (pomiar wolnego, nienaruszone i całkowitego PSA oraz kalikreina-Like peptydazy 2 [HK2]), oba testy mają na celu zmniejszenie liczby niepotrzebnych biopsji prostaty u mężczyzn PSA testowane. Kilka potencjalnych wieloośrodkowych badaniach wykazano, że zarówno PHI i 4k testowa-przeprowadzić f / t PSA PCa wykrywania, a poprawę przewidywania znaczącego klinicznie PCA wśród mężczyzn z PSA od 2-10 ng / ml [ 85 , 86 ].

5.2.2.5. Marker PCA3

PCA3 to, niekodujących biomarkera mRNA specyficznego dla prostaty, który jest wykrywalny w moczu osadów otrzymanych po trzech uderzeń masażu stercza podczas DRE. Dostępny w handlu badanie moczu Progensa dla PCA3 jest lepszy procent całkowitego i wolnego od PSA do wykrywania PCa u mężczyzn z podwyższonym PSA, ponieważ pokazuje znaczące zwiększenie powierzchni pod odbiornik operatora krzywej charakterystycznej dla dodatnich biopsji [ 87-90 ].

PCA3 wynik wzrasta wraz z objętością PCA, ale istnieją sprzeczne dane na temat tego, czy niezależnie przewiduje Gleasona, a jego stosowanie przy kontroli aktywnego nadzoru (AS) jest niepotwierdzone [ 91 ]. Obecnie głównym wskazaniem do badania Progensa jest ustalenie, czy należy powtórzyć biopsji jest potrzebne po początkowym wynikiem ujemnym biopsji, ale jej skuteczności klinicznej dla tego celu jest niepewne [ 92 ].

5.2.2.6. Wytyczne do oceny ryzyka bezobjawowych mężczyzn

Zalecenie	LE	GR
Oferta dalszej oceny ryzyka dla bezobjawowych mężczyzn z PSA pomiędzy 2-10 ng / ml przed wykonaniem biopsji prostaty. Użyj jednego z następujących narzędzi: • Ryzyko Kalkulator; • dodatkowy surowicy lub moczu na bazie testu (np PHI, 4Kscore lub PCA3) lub obrazowanie.	3	do

PSA = antygen gruczołu krokowego; PHI = test prostaty Indeks Zdrowia.

5.2.3. Prostaty Biopsja

5.2.3.1. Baseline biopsji

Konieczność biopsji stercza opiera się na poziom PSA i / lub podejrzanej DRE. Wiek, potencjał schorzeń współistniejących i terapeutyczne konsekwencje powinny być również uwzględnione i omówione wcześniej [ 93 ].Stratyfikacja ryzyka jest potencjalnym narzędziem zmniejszenia zbędnych biopsji [ 93 ].

Elewacja z ograniczoną PSA sama w sobie nie powinna skłaniać do natychmiastowego biopsję. Poziom PSA powinny być zweryfikowane po kilku tygodniach przy użyciu tego samego testu w standardowych warunkach (tj, bez wytrysku, manipulacji i infekcje dróg moczowych), w tym samym laboratorium [ 94 , 95 ]. Empiryczne stosowanie antybiotyków u pacjentów bez objawów, w celu zmniejszenia PSA, nie powinny być podejmowane [ 96 ].

Ultradźwięki (US) -guided biopsji jest obecnie standardem leczenia. Podejście transrectal służy do większości biopsji prostaty, chociaż niektórzy urolodzy wolą krocza podejścia. Współczynniki wykrywania raka są porównywalne z obu metod [ 97 , 98 ].

5.2.3.2. Powtórz po biopsji wcześniej negatywnej biopsji

Wskazania do biopsji powtórzyć to:

• rośnie i / lub stale podwyższone PSA (patrz tabela 5.2 oszacowań ryzyka);
• podejrzane DRE, 5-30% ryzyko raka [ 67 , 68 ];
• atypowy rozrost małe groniastych (czyli nietypowe gruczoły podejrzanych o raka), 40% ryzyka [ 99 ];
• rozległe (wiele witryn biopsji, tj  >  3) wysokiej klasy prostaty nowotwory śródnadbłonkowe (HGPIN),  ~30% ryzyka [ 99 , 100 ];
• kilka nietypowych gruczoły bezpośrednio przylegające do wysokiej jakości śródnabłonkowej neoplazji stercza  
  (tj PINATYP)  ~ 50% ryzyka [ 101 ];
• wewnątrzprzewodowego raka jako samotnego stwierdzenia,> 90% ryzyko raka stowarzyszonych wysokiej jakości prostaty [ 102 ];
• Pozytywne multiparametric ustalenia MRI (patrz punkt 5.2.4).

Dodatkowe informacje można uzyskać na podstawie testu Progensa DRE moczu PCA3 test 4K oraz PHI surowicy lub epigenetycznego testu na bazie tkanek (ConfirmMDx). Rola PHI i Progensa PCA3 w podejmowaniu decyzji, czy podjąć powtórzyć biopsję u mężczyzn, którzy mieli poprzednią negatywną biopsji jest niepewny i prawdopodobnie nieopłacalne [ 92 ]. Test ConfirmMDx opiera się na koncepcji, że łagodny przerost tkanki w sąsiedztwie PCa naciskiem wykazuje wyraźnych zmian epigenetycznych. Jeżeli, ze względu na próbkowanie nastawienie, PCA pominięcia przy biopsji, demonstracja epigenetyczne zmiany w sąsiedniej tkanki łagodnego wskazywałoby na obecność raka. Test ConfirmMDX ilościowo poziom metylacji regionów promotora trzech genów (RASSF1, GSTP1 i APC) w tkance gruczołu krokowego łagodny. Niedawne badanie wieloośrodkowe stwierdzono ujemną wartość predykcyjną 88%, gdy metylacja był nieobecny we wszystkich trzech markerów, co oznacza, że należy powtórzyć biopsję można uniknąć tych ludzi [ 103 ]. Ze względu na ograniczoną obecnie dostępne dane, brak zaleceń może być wykonana w odniesieniu do jego rutynowego stosowania.

Tabela 5.2.3.2 Opis dodatkowych testów badanych po negatywnej biopsji prostaty *

Nazwa testu	Badany substrat	Molekularny	zatwierdzony przez FDA
Progensa	DRE moczu	lncRNA PCA3	tak
PHI	Serum	Razem, wolny i p2PSA	tak
4Kscore test	Surowicy / osocza	Total, free, intact PSA, hK2	Nie
ConfirmMDX	Łagodny rozrost gruczołu krokowego biopsja	Metylowane APC, RASSF1 i GSTP1	Nie

* Pojedyncze PIN wysokiej jakości w jednym lub dwóch miejscach biopsji nie jest wskazaniem do powtórzenia biopsji [104 ].

5.2.3.3. Nasycenie biopsji

Częstość powtarzania PCa wykrywane przez nasycenie biopsji (> 20 rdzeni) jest 30-43% i zależy od ilości rdzeni próbą w poprzednich biopsji [ 105 ]. Nasycenie biopsji może być wykonane z zastosowaniem techniki transperineal, który wykrywa dodatkowy 38% PCA. Wysokie tempo zatrzymania moczu (10%) jest wadą [ 106 ].

5.2.3.4. Miejsc pobierania próbek oraz liczba rdzeni

Na bazowych biopsji, strony próbek powinny być dwustronne od wierzchołka do podstawy, na ile tylnej i bocznych, jak to możliwe w gruczole obwodowej. Dodatkowe rdzenie powinny być uzyskane z podejrzanych obszarów dre / TRUS.Sekstant biopsji nie jest już uważane za wystarczające. Dla objętości prostaty o 30-40 ml,  >  8 rdzeni należy pobrać próbki. Dziesięć do 12 rdzeniowe biopsje zaleca się [ 107 ], a> 12 rdzenie nie są znacznie bardziej jednoznaczne [ 108 ,109 ].

5.2.3.5. Diagnostic przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego

Przezcewkowa prostaty nie powinny być stosowane jako narzędzie do wykrywania raka [ 110 ].

5.2.3.6. Pęcherzyk nasienny biopsji

Wskazania do pęcherzyków nasiennych (postoju) biopsji są słabo zdefiniowane. Na PSA> 15 ng / ml, szanse na zaangażowanie guza są 20-25% [ 111 ]. Pęcherzyk nasienny inscenizacja biopsji jest przydatna tylko jeśli ma decydujący wpływ na leczenie, na przykład wykluczając radykalnej resekcji guza lub potencjalnego kolejnego radioterapii. Jego wartość dodaną w porównaniu z multiparametric rezonans magnetyczny (mpMRI) jest wątpliwa.

5.2.3.7. Biopsja strefy przejściowej

Próbkowania strefę przejściową podczas wyjściowej biopsji ma niski poziom wykrywania, powinna być ograniczona, aby powtórzyć biopsje [ 112 ].

5.2.3.8. Antybiotyki przed biopsją

Zaleca się doustnie lub dożylnie antybiotyki. Chinolony są lekami z wyboru, z cyprofloksacyny jest lepsza ofloksacyny [113 ]. Zwiększona odporność na chinolony [ 114 ], jest związana ze wzrostem poważnych infekcji po biopsji [ 115 ].

5.2.3.9. Znieczulenie miejscowe przed biopsją

USG okołosterczowej bloku jest zalecane [ 116 ]. Nie jest ważne, czy zajezdnia jest koniuszka lub podstawnokomórkowego. Doodbytniczo wkraplanie znieczuleniu miejscowym jest gorsza okołosterczowej infiltracji [117 ].

5.2.3.10. Precyzyjna igła aspiracyjna cienkoigłowa

Nie zaleca się już w porządku-igłowa biopsja aspiracyjna.

5.2.3.11. Komplikacje

Powikłania biopsji są wymienione w tabeli 5.2.2 [ 118 ]. Ciężkie zakażenia po zabiegach były początkowo u <1 ale="" antybiotyki="" ci="" font="" na="" nbsp="" oporno="" przypadk="" w="" wyniku="" wzros="" y="">119 ].

Niskie dawki aspiryny nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem [ 120 ].

Tabela 5.2.2: procent komplikacji podczas sesji biopsji, bez względu na liczbę rdzeni

komplikacje	Odsetek pacjentów dotkniętych
hematospermia	37.4
Krwiomocz> 1 dzień	14.5
Krwawienie z odbytu <2 dni="" font="">	2.2
Zapalenie gruczołu krokowego	1.0
Gorączka> 38,5 ° C	0.8
najądrza	0.7
Krwawienie z odbytnicy> 2 dni +/- interwencja chirurgiczna	0.7
Zatrzymanie moczu	0.2
Inne powikłania wymagające hospitalizacji	0.3

5.2.4. Rola obrazowania

5.2.4.1. TRUS i technik opartych na US

Szary skalę TRUS nie jest wiarygodny w wykrywaniu PCA [ 121 ]. Tak więc, nie ma dowodów na to, że amerykańskie ukierunkowane biopsje mogą zastąpić systematyczne biopsje. Nowe ultrasonograficznych sposoby takie jak sonoelastography i kontrastem USA są obecnie badane. Obecnie nie ma wystarczających dowodów na ich rutynowego stosowania [ 122 ].

5.2.4.2. Multiparametric rezonans magnetyczny (mpMRI)

Korelacja z radykalnej prostatektomii (RP) pokazuje, że mpMRI, kojarząc obrazowanie T2-ważony obrazowania dyfuzji ważony, dynamicznego obrazowania kontrastem i / lub H1-spektroskopii, posiada doskonałą czułość wykrywania i lokalizacji skali Gleasona  >  7 nowotworów ( patrz tabela 5.2.3) [ 123-126 ].

Tabela 5.2.3: Wskaźniki PCA wykrywania (%) według mpMRI dla objętości guza i Gleasona  [ 126 ]

Gleasona	Objętość guza (ml)
	<0 font="">	0.5-2	> 2
GS6	21-29%	43-54%	67-75%
GS7	63%	82-88%	97%
GS> 7	80%	93%	100%

Wiele badań pojedynczych centrów sugerują, że mpMRI może niezawodnie wykrywać agresywnych nowotworów u kandydatów do biopsji prostaty z ujemną (NPV) oraz wartość predykcyjna wyniku dodatniego (PPV) w zakresie od 63 do 98% i od 34 do 68%, odpowiednio, [ 127 ]. Stowarzyszenie systematycznych biopsji oraz biopsji ukierunkowanych na nieprawidłowości mpMRI (MRI-TBX) może także lepiej przewidzieć ostateczny patologiczny stopień znaleźć na prostatektomii [ 128 ]. W rezultacie, niektóre wykonania zaproponowano mpMRI przed biopsji, aby zwiększyć detekcję agresywne nowotwory i zmniejszenie ponad wykrywanie nieistotnego ognisk [ 129-132 ]. Jednym z ostatnich metaanaliza potwierdziła, że u mężczyzn z nieprawidłowym mpMRI, MRI tbx miały wyższy wskaźnik wykrywalności klinicznie istotnego PCa w porównaniu do biopsji TRUS (czułość 0,91 [95% CI: 0.87-0.94] vs 0,76 [95 % CI: 0.64- 0.84]) oraz niższa stopa wykrywania nieznacznej PCa (czułość 0,44, 95% CI: 0.26-0.64 vs 0,83, 95% CI: 0.77-0.87). Jednakże analiza podgrupa wykazały, że MRI tbx znacznie poprawia wykrywanie znacznym PCa w warunkach powtarzania biopsji (względem czułości 1,62 [95% CI: 1.02-2.57]), ale nie u mężczyzn z początkowym biopsji (współczynnik czułości 0,97 [ 95% przedział ufności: 0.94-1.01]) [ 133 ]. Kolejny przegląd systematyczny doszedł do podobnych wniosków [ 122 ].Dwa ostatnie RCT nieuwzględnione w meta-analiz i występował u pacjentów poddanych wstępnej biopsji, przyniosły sprzeczne wyniki co do tego, czy stowarzyszenie systematycznych biopsji i MRI-TBX miały wyższy wskaźnik wykrywalności niż sam systematycznych biopsji [ 134 , 135 ] ,

To jest pewne, czy negatywna mpMRI może uzasadniać pomijając biopsji ze względu na różnorodność i możliwości wyboru nastawienia opublikowanych badań [ 122 , 127 ]. Nie jest zatem możliwe zalecamy stosowanie ukierunkowanych tylko biopsje [ 3 ].

Multiparametric MRI pozostaje ograniczona przez jego zmienności między czytnikiem a niejednorodności w definicji badań pozytywnych i negatywnych. Pierwsza wersja prostaty Obrazowanie Sprawozdawczość i DataSystem (PIRADS) system punktacji [ 136 ] udało się poprawić interpretację inter-czytnika w porównaniu do subiektywnej gola [137 , 138 ]. Uaktualniona wersja (PIRADS V2) został zaproponowany niedawno, ale musi być oceniana dalej [ 139 ].

5.2.4.3. Wytyczne do obrazowania

Zalecenie	LE	GR
Przed powtórnym biopsji, wykonaj mpMRI gdy kliniczne podejrzenie PCa utrzymuje się pomimo negatywnych biopsji.	1a	ZA
Podczas powtarzania biopsji obejmują systematyczne biopsje i kierowania jakichkolwiek zmian mpMRI widziałem.	2a	b

mpMRI = multiparametric rezonansu magnetycznego.

5.2.5. Patologia igieł biopsji prostaty

5.2.5.1. Tworzenie

Biopsje prostaty rdzeniowe z różnych stron są przetwarzane oddzielnie. Przed przetwarzaniem, ilość i długość rdzenia są rejestrowane. Długość biopsji istotnie koreluje z wykrywalności PCa [ 140 ]. Aby osiągnąć optymalne spłaszczenie i wyrównanie, maksymalnie trzy rdzenie powinny być osadzone na kasecie tkanek i gąbki lub papier używany do utrzymania rdzeni rozciągnięte i płaskie [ 141 , 142 ]. W celu optymalizacji wykrywania niewielkich zmian, bloczki parafinowe należy wyciąć na trzech poziomach [ 112 ] i interwencji niewybarwione sekcje są przechowywane przez immunohistochemię.

5.2.5.2. Mikroskopia i raportowanie

Rozpoznanie PCA na podstawie analizy histologicznej. Kryteria diagnostyczne obejmują cechy znamienne dla tej choroby raka, większych i mniejszych możliwości sprzyjających rakowi i możliwości w walce z rakiem. Pomocnicze barwienie i dodatkowe sekcje (głębsze) należy rozważyć, czy podejrzany uszkodzenie jest identyfikowany [ 143-145 ].Niepewność diagnostyczny został rozwiązany przez intradepartmental lub zewnętrznego konsultacji [ 143 ]. Tabela 5.2.4 wymienia zalecanej terminologii za zgłoszenie biopsje prostaty [ 141 ].

Tabela 5.2.4: Zalecane terminy zgłaszania biopsje prostaty [ 141 ]

Łagodny / negatywne dla nowotworu. W razie potrzeby, zawierać opis.

aktywne zapalenie

ziarniniakowe zapalenie

PIN wysokiej jakości

PIN wysokiej jakości z nietypowymi gruczołów, podejrzanych o raka gruczołowego (PINATYP)

Skupienie nietypowej gruczoły / zmiany podejrzane dla gruczolakoraka / nietypowej małej proliferacji groniastej, podejrzanych o raka

gruczolakorak

rakiem wewnątrzprzewodowym

PIN = nowotwory śródnadbłonkowe prostaty.

Każda witryna biopsji powinny być zgłaszane indywidualnie, w tym jego adres (zgodnie z miejscem pobierania próbek) i histopatologicznych, które obejmują typ histologiczny i wynik ISUP 2005 Gleason (czyli 2005 ISUP Modified Gleason System) [ 31 ]. Globalna Gleasona obejmujący wszystkie biopsje Doniesiono również, jak również grupy zaszeregowania ISUP 2014 (patrz punkt 4.2). Wewnątrzprzewodowego rak, inwazja naczyń chłonnych i extraprostatic rozszerzenie musi każdy, o ile są identyfikowane.

Odsetek rdzeniami raka-dodatnie, jak i stopień zaangażowania guza na rdzeń biopsji koreluje z Gleasona, wielkość guza, marginesów chirurgicznych i patologicznego etapie okazów RP i przewiduje BCR, po prostatektomii progresji i niewydolność RT. Te parametry są zawarte w nomogramów utworzonych przewidzieć patologiczną scenę i nasienny inwazję pęcherzyka po RP i niewydolności RT [ 146-148 ]. Raport patologia powinna zatem stanowić zarówno część rdzeni raka-dodatnich i zakres zaangażowania raka dla każdego rdzenia. Długość w mm oraz odsetek raka w biopsji mają jednakowy wpływ prognostyczną [ 149 ]. Rozległe> 50% gruczolakoraka w pojedynczym rdzeniem jest stosowany w niektórych jako protokołów jako odcięcia [ 150 ] wyzwalania natychmiastowego leczenia vs. AS u pacjentów ze skali Gleasona 6.

Biopsja prostaty, który nie zawiera tkanki gruczołowej powinny być zgłaszane jako diagnostycznie niewystarczające. Obowiązkowe elementy mają być zgłoszone do biopsji prostaty rak-dodatnie:

• rodzaj raka
• pierwotny i wtórny / najgorszego gatunku Gleason (na miejscu biopsji i globalna);
• Rak procent wysokiej jakości (globalna);
• Zakres raka (w mm lub procentowo) (co najmniej jedno miejsce biopsji);
• jeśli występuje: extraprostatic rozszerzenie, pęcherzyk nasienny inwazji, chłonnych inwazja, wewnątrzprzewodowego rak, inwazja peri-nerwowa;
• ISUP 2014 grupa ocena (globalna).

5.2.5.3. Prognostyczna badania biomarkerów opartych Tissue

Test Prolaris (Myriad Genetics) mierzy ekspresję 31 cyklu komórkowego związanych genów pochodzących z biopsji tkanki PCa i może mieć zastosowanie kliniczne w celu ustalenia, czy pacjent potrzebuje leczenia leczniczo lub mogą być jego leczenie odroczone [ 151 ]. Podobnie Oncotype dx test RNA opartego o 12 genów związanych z rakiem i 5 genów referencyjnych, które można zastosować do tkanki raka prostaty, w biopsji określić agresywności nowotworu.Oba testy zostały wykazane w badaniach prospektywnych dostarczenie informacji prognostycznych u mężczyzn z rozpoznaniem klinicznym PCA dodatkowe do konwencjonalnych parametrów kliniczno-patologicznych, w tym Gleasona oraz poziomu PSA. Wyniki wieloośrodkowych prospektywnych badań oczekiwane są przed mogą być wykonane zalecenie dotyczące ich rutynowego stosowania.

5.2.6. Badanie histopatologiczne preparatów prostatektomii radykalnej

5.2.6.1. Przetwarzanie radykalnej prostatektomii okazów

Badanie histopatologiczne preparatów RP opisuje patologiczny etap, histopatologicznej rodzaj, stopień i marginesów chirurgicznych PCA. Zaleca się, że próbki RP są całkowicie osadzone w celu umożliwienia oceny lokalizacji nowotworów, wieloogniskowość i niejednorodności. Dla opłacalności, częściowe osadzanie może również uznać, zwłaszcza dla prostaty> 60 g. Najbardziej powszechnie przyjętą metodą obejmuje kompletny osadzanie prostaty tylnej, a pojedynczy połowie przednio lewy i prawy punkt. W porównaniu z całkowitą wbudowania, częściowe osadzanie wykryto 98% PCA z Gleasona  >  7 i dokładnego inscenizacji w 96% przypadków [ 152 ].

Tusz cała próbka RP po otrzymaniu w laboratorium, w celu wykazania marginesów chirurgicznych. Próbki są mocowane przez zanurzenie w buforowanej formalinie przez co najmniej 24 godzin, korzystnie przed krojenia.Zamocowanie można zwiększyć przez iniekcję formaliny, która zapewnia bardziej jednorodny mocowania i cięcia po 24 godzinach [ 153 ]. Po utrwaleniu, wierzchołek i podstawa (szyi pęcherza) usunięto i pocięto (para) lub promieniowych sekcji strzałkowej; Sposób golenia nie jest zalecane [ 31 ]. Pozostała część próbki są cięte w kierunku poprzecznym, rozdziały 3-4 mm, w kierunku prostopadłym do wzdłużnej osi cewki. Powstałe plastry tkanki mogą być osadzone i przetwarzane w całych mocowań lub po kwadrancie cięcia. Whole-wierzchowce zapewniają lepszą wizualizację topograficzną, badanie histopatologiczne szybciej i lepszej korelacji z obrazowaniem przedoperacyjnej, choć są one bardziej czasochłonne i wymagają specjalnego traktowania. Do rutynowych skrawków, zalety całych mocowań nie przewyższają ich wady.

5.2.6.1.1. Wytyczne dotyczące przetwarzania próbek prostatektomii

Zalecenie	LE	GR
Zapewnić całkowite osadzanie, przez konwencjonalne (ćwiartki) lub cały zamontować cięcia.	3	do
Tusz cała powierzchnia przed cięciem, w celu oceny marginesu chirurgicznego.	3	ZA
Zbadać wierzchołek i podstawę oddzielnie metodą stożka z strzałkowej lub promieniowej cięcia.	3	ZA

5.2.6.2. RP Wzór sprawozdania

Raport patologia dostarcza istotnych informacji na temat cech prognostycznych istotnych dla podejmowania decyzji klinicznych (tabela 5.2.5). W wyniku skomplikowanej informacji umieszczonych na każdej próbce RP stosowanie synoptyczne (-podobnych) lub raportowania Lista ta zalecana (Tabela 5.2.6). Synoptyczne Wyniki raportowania w bardziej przejrzystej i kompletnej sprawozdawczości patologii [ 154 ].

Tabela 5.2.5: Elementy obowiązkowe podane w raporcie patologii

Typ histopatologiczne:> 95% PCA reprezentuje tradycyjne (groniastych) gruczolakoraka.

Klasyfikacji według Gleasona (lub zmian związanych z leczeniem) i ISUP 2014 grupy zaszeregowania.

Nowotwór (sub) rusztowania i chirurgiczne stanu marginesu: lokalizacja i zakres extraprostatic rozszerzeniu obecność inwazji szyi pęcherza, lateralizacją extraprostatic rozbudowy lub nasiennego inwazji pęcherzyku, umiejscowienia i rozległości dodatnich marginesów chirurgicznych.

Dodatkowe informacje mogą znajdować się na wieloogniskowość i średnicy / objętość i strefowego położenia dominującej guza.

Tabela 5.2.6 Przykład: Lista kontrolna: raportowanie okazów prostatektomii

Typ histopatologiczne

• Typ raka, np konwencjonalna pęcherzykowych lub przewodowy

stopniem złośliwości histologicznej

Pierwotne (przeważającym) klasy wtórna klasa Szkolnictwo ocena (jeśli dotyczy) Globalny Gleason score / ISUP 2014 Grupa grade Przybliżony procentowy stopień Gleasona 4 lub 5

Nowotwór ilościowe (opcjonalnie)

Procentowy udział prostaty Rozmiar / Objętość guza dominującej guzka

Patologiczny postoju (pTNM)

Jeśli extraprostatic rozszerzenie występuje: wskazać, czy jest ogniskowa lub rozległa określić witryny Należy wskazać, czy jest pęcherzyk nasienny inwazja W stosownych przypadkach, regionalnych węzłów chłonnych: Lokalizacja liczba węzłów pobierane Liczba węzłów zaangażowanych

marginesy chirurgiczne

Jeśli rakiem występuje na brzegu: określić witryny

Inny

Obecność chłonnych / angio-inwazji Umiejscowienie guza dominującej Występowanie raka wewnątrzprzewodowym

5.2.6.2.1. Gleasona w próbkach prostatektomii

Klasyfikację konwencjonalnej raka gruczołu krokowego przy użyciu zmodyfikowanego (ISUP 2005) Układ Gleason [ 31 ] jest najsilniejszym czynnikiem prognostycznym dla zachowania klinicznej i odpowiedzi na leczenie. Wynik Gleason jest włączone nomogramów które przewidują przeżycie swoiste dla choroby po prostatektomii [ 155 ].

Wynik Gleason jest sumą najbardziej i drugiego najbardziej dominującej (w ujęciu ilościowym) stopień Gleasona. Jeśli tylko jeden gatunek jest obecny, główny gatunek jest podwojona. Jeśli gatunek obejmuje  <  5% objętości nowotworu nie jest włączona do Gleasona (5% reguły). Gatunki pierwotne i wtórne są podawane w dodatku do Gleasona. Globalna Gleasona jest podana dla wielu nowotworów, ale oddzielny ostrości guza z wyższym Gleasona należy również wymienić. Szkolnictwo stopnia Gleasona 4 lub 5, w szczególności, jeżeli> 5% objętości PCA jest niekorzystny wskaźnik prognostyczny BCR. Trzeciorzędowa grade a jego przybliżona proporcja objętości nowotworu powinny również zostać zgłoszone [ 156 ] w uzupełnieniu do globalnej skali Gleasona oraz grupy zaszeregowania ISUP 2014 (patrz punkt 4.2).

5.2.6.2.2. Definicja extraprostatic rozszerzeniem

Extraprostatic rozszerzenie definiuje się jako rak mieszany z okołosterczowej tkanki tłuszczowej lub tkanki, która wykracza poza granice gruczołu krokowego (np naczyniową wiązki, przednia prostaty). Mikroskopijne inwazja szyi pęcherza moczowego jest uważany extraprostatic rozszerzenie. Warto zgłosić lokalizację i zakres extraprostatic przedłużenia, ponieważ jest ona związana z ryzykiem nawrotu [ 157 ].

Nie ma już uznanych międzynarodowo definicje ogniskowej lub mikroskopowym vs. pobocznych lub rozległe rozszerzenie extraprostatic. Niektóre opisuje ogniskową, jak kilka dławików [ 158 ] lub rozciągnięcie <1 font="" mocy="" nbsp="" o="" pola="" wysokiej="">159 ], podczas gdy inne pomiaru głębokości stopnia w milimetrach [ 160 ].

Na wierzchołku prostaty, guz mieszany z mięśni szkieletowych nie stanowią extraprostatic rozszerzenie. W szyi pęcherza, mikroskopowe inwazja gładkich włókien mięśniowych nie jest przyrównywana do ściany inwazji pęcherza, to znaczy nie jako PT4, ponieważ nie prowadzi niezależne znaczenie prognostyczne dla PCa nawrotów [ 161, 162 ] i powinny być rejestrowane jako extraprostatic przedłużacza (pT3a ). Dodatni margines na szyi pęcherza powinny być zgłaszane jako rozszerzenie extraprostatic (pT3a) z dodatnim marginesem, a nie jako PT4.

Etap pT4 przypisany jest tylko wtedy, gdy guz nacieka ścianę mięśni pęcherza określona makroskopowo [163 ].

5.2.6.3. Objętość PCa

Niezależny Wartość prognostyczna objętości PCa w próbkach RP nie zostało ustalone [ 159 , 164-167 ]. Niemniej jednak odcięcia 0,5 ml jest powszechnie stosowany do odróżnienia nieistotne klinicznie istotnych raka [ 164 ]. Poprawa gruczołu radiowego obrazowania pozwala na dokładniejszy pomiar przedoperacyjną objętości nowotworu. Zaleca się, aby co najmniej średnica / objętość guza dominującej guzka należy ocenić, czy oszacowanie odsetka tkanki nowotworowej do dyspozycji [ 168 ].

5.2.6.4. Chirurgiczne stanu marginesu

Margines chirurgiczny jest niezależnym czynnikiem ryzyka BCR. Stan graniczna jest dodatni, jeśli komórki rakowe są w kontakcie z tuszem na powierzchni próbki. Stan graniczna jest ujemny, jeśli komórki rakowe są w pobliżu powierzchni tuszem [ 165 ] lub na powierzchnię tusz tkanki brakuje. W tkankach, które mają poważne artefakty zgniatać, to może nie być możliwe do określenia stanu marginesu [ 169 ].

Margines chirurgiczny jest niezależny od patologicznego etapie, a dodatni margines nie jest dowodem extraprostatic rozszerzenia [ 170 ]. Nie ma wystarczających dowodów na związek pomiędzy graniczną zakresu i ryzyka nawrotów [ 159 ]. Jednak pewne wskazanie musi być podany w zakresie wieloogniskowość margines dodatnich, takich jak liniowy stopniu mm udział: kontaktowych,  <  1 mm w porównaniu rozległej> 1 mm, [ 171 ], lub liczbę bloków z dodatnim udział granicznej.

5.2.7. Wytyczne dotyczące diagnostyki klinicznej PCA

Zalecenie	LE	GR
Nie używaj przezcewkowej resekcji prostaty jako narzędzie do wykrywania raka.	2a	ZA
Użyj ISUP 2005 zmodyfikowaną System Gleasona klasyfikacji PCA.	2a	ZA
Oprzeć decyzję, aby wykonać biopsję na badania PSA i DRE.	2b	ZA
Użyć dodatkowych opcji diagnostycznych bezobjawowych mężczyzn z prawidłowym DRE i PSA pomiędzy 2,0 a 10 ng / ml (kalkulator ryzyka lub dodatkowego badania surowicy lub moczu oparte [np PHI, 4Kscore lub PCA3] lub obrazowania).	3	do
Nie początkowo oferowane biopsje strefa przejściowa z powodu niskich stóp wykrywania.	2b	b
Do wstępnej diagnozy, należy wykonać biopsję rdzeniową 10-12 systematycznego podawania doodbytniczego lub transperineal strefie peryferyjnej biopsje pod kontrolą USG.	2a	b
Wykonaj transrectal biopsje prostaty igieł pod ochroną antybiotykami.	1b	ZA
Użyj znieczulenie miejscowe przez okołosterczowej infiltracji dla biopsji igłowych prostaty.	1a	ZA
Upewnić się, że podstawowa biopsje prostaty z różnych stron są przekazywane odrębnie dla raportów przetwarzania i patologia.	3	ZA
Przylegają do 2010 ISUP wytycznych spotkań zgoda na przetwarzanie i raportowanie okazów prostatektomii.	3	ZA
Wykonaj jeden zestaw powtarzających biopsji do trwałych oznaczeń na PCa (nieprawidłowe DRE, podwyższone PSA lub histopatologicznych sugerującymi złośliwości przy początkowym biopsja).	2a	b

DRE = badanie per rectum; ISUP = Międzynarodowe Towarzystwo Urologicznego Patologii; PCa = raka prostaty;

PCA3 = gen raka prostaty 3; PHI = prostaty Indeks Zdrowia; PSA = swoistego antygenu sterczowego.

. 5,3 Diagnoza: Inscenizacja kliniczna

Zakres PCa oceniano przez DRE i PSA, i może być uzupełniony skanowania kości i CT lub mpMRI.

5.3.1. T-staging

5.3.1.1. Definicje

Extraprostatic przedłużenie jest zdefiniowany jak rak mieszany z okołosterczowej tkanki tłuszczowej i tkanki, która rozciąga się poza gruczoł prostaty (np wiązki nerwowo-naczyniowe, przednia prostata lub szyi pęcherza moczowego) oraz odpowiadającego etapu T3a. Należy odróżnić od inwazji pęcherzyka nasiennego (SVI), który odpowiada scenie T3B (patrz punkt 5.2 szczegółów).

5.3.1.2. DRE, poziom PSA oraz biopsji ustalenia

Pierwszy poziom oceny jest lokalny stadium nowotworu, ponieważ rozróżnienie między (T3 / T4) choroby narządów-ograniczone (T1 / T2) oraz extraprostatic wpływa na decyzje dotyczące leczenia. DRE jest dodatnio skorelowana ze stadium nowotworu u <50 font="" nbsp="" przypadk="" w="">172 ], choć często nie docenia rozszerzenie guza. Bardziej obszerne T-staging jest zalecane tylko wtedy, gdy ma bezpośredni wpływ na decyzje dotyczące leczenia.

PSA w surowicy stężenie zwiększa się wraz ze stopniem zaawansowania klinicznego, choć są one ograniczone do dokładnego przewidywania końcowej fazie patologicznej. Antygenu specyficznego dla prostaty jest produkowany przez tkankę łagodnych i złośliwych, a zatem nie ma bezpośredniego związku pomiędzy PSA w surowicy i kliniczno stadium nowotworu [ 173 ]. Biopsji gruczołu krokowego, procent tkanki nowotworowej jest silnym czynnikiem dodatnich marginesów chirurgicznych SVI, choroby narządu nie ogranicza [ 174 ]. Wzrost biopsji guza-dodatnich jest niezależnym predyktorem extraprostatic rozszerzeniem, udział marży i węzłów chłonnych inwazji [ 175 ]. Serum PSA, Gleasona, a etapem T są bardziej przydatne niż sama ze sobą w przewidywaniu ostatecznego patologiczny Stage [ 155 , 176 ].Modele te mogą przyczynić się do wyboru kandydatów do chirurgii oszczędzającej unerwienie i limfadenektomii (sekcja 7.2).

Pęcherzyk nasienny inwazja jest predykcyjna wznowy miejscowej i przerzutów odległych awarii. Pęcherzyk nasienny biopsji może poprawić dokładność przedoperacyjnej postoju [ 177 ]. To nie jest zalecany do badania pierwszego rzutu, ale jest zarezerwowana dla pacjentów z wysokim ryzykiem SVI w których pozytywny biopsji będzie zmodyfikować leczenie. Pacjenci z etapu T> 2a i PSA w surowicy> 10 ng / ml są kandydatami do SV biopsji [ 178 , 179]. Pacjenci z dodatnim biopsji od podstawy prostaty są bardziej prawdopodobne, aby mieć pozytywny biopsji SV [ 180 ].

Transperineal 3D mapping biopsji gruczołu krokowego (PMB) jest alternatywą dla biopsji przezodbytniczej ponieważ zapewnia bardziej precyzyjne umiejscowienie guza, stopień i Gleason klasyfikacji [ 181 ], a ma akceptowalną zachorowalności.

5.3.1.3. Przezodbytniczej USG (TRUS)

Transrectal USG nie jest bardziej dokładne w przewidywaniu choroby narządów-ograniczone niż DRE [ 182 , 183 ].Combined DRE i TRUS może wykryć T3A PCA dokładniej niż sam obu metod [ 184 ].

Nawet 3D-TRUS, środki Color Doppler i kontrastu może pomóc w lokalnej inscenizacji [ 185 , 186 ], ale wszystkie techniki Trus są w dużej mierze zależny od operatora i nie można odróżnić guzy T2 i T3 z wystarczającą dokładnością zalecana do rutynowego inscenizacji.

5.3.1.4. Multiparametric rezonans magnetyczny (mpMRI)

Obrazowanie T2-ważony pozostaje najbardziej użyteczna metoda miejscowego zaawansowania na mpMRI. Na 1.5T (Tesla), mpMRI ma dobrą specyficzność, ale niską czułość w wykrywaniu fazy T3. Zgromadzone dane z metaanalizy o przedłużenie extracapsular (EKG), SVI i ogólnej wykrywalności etap T3 wykazała czułość i swoistość 0,57 (95% CI: 0.49-0.64) oraz 0,91 (95% CI: 0.88-0.93), 0,58 ( 95% przedział ufności: 0.47-0.68) i 0,96 (95% CI: 0.95-0.97) i 0,61 (95% CI: 0.54-0.67) i 0,88 (95% CI: 0.85-0.91), odpowiednio, [ 187 ]. Multiparametric rezonans magnetyczny ma słabą czułość, ponieważ nie może wykryć mikroskopijne rozszerzenie extraprostatic. Jej czułość zwiększa się wraz z promieniem przedłużenie ciągu okołosterczowej tłuszczu. W jednym z badań, szybkość wykrywania ECE zwiększona z 14 do 100%, gdy promień przedłużenie wzrosła z <> 1 mm do 3 mm, [ 188 ]. W innym badaniu wrażliwości mpMRI, swoistość i dokładność wykrywania etap PT3 były, 40, 95 i 76%, odpowiednio, dla ogniskowej (tj mikroskopowych) extraprostatic przedłużenia, i 62, 95 i 88% dla szerokiej rozbudowy extraprostatic [ 189 ].

Zastosowanie wysokiej pola (3T) lub obrazowania funkcjonalnego oprócz obrazowaniu T2-ważony poprawia czułość wykrywania EKG lub SVI, ale doświadczenie czytelnika pozostaje kapitalne znaczenie [ 190 ]. Rezonans magnetyczny, choć nie idealny do miejscowego zaawansowania, może poprawić prognozowanie patologicznego stopnia w połączeniu z danymi klinicznymi [ 191 , 192 ].

Ze względu na jego niską czułość ogniskowej (mikroskopowym) rozszerzenie extraprostatic, mpMRI nie jest zalecany do miejscowego zaawansowania u chorych niskiego ryzyka [ 191 , 193 , 194 ]. Jednak mpMRI nadal może być przydatne do planowania leczenia u wybranych chorych niskiego ryzyka (np kandydatami do brachyterapii) [ 195 ].

5.3.2. N-staging

5.3.2.1. Poziom PSA oraz biopsji ustalenia

N-staging powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy może bezpośrednio wpływać na decyzje dotyczące leczenia.Wysokie wartości PSA, etap T2b T3, słaba różnicowania nowotworu i okołonerwowe inwazji wiążą się z wysokim ryzykiem wystąpienia przerzutów do węzłów chłonnych [ 155 , 196 , 197 ]. Pomiar PSA sam jest pomocne w przewidywaniu przerzutów do węzłów chłonnych. Nomogramy lub tabele PARTIN może zdefiniować pacjentów z grupy niskiego ryzyka (<10 adne="" bardziej="" by="" ch="" chocia="" cia="" do="" dok="" font="" mog="" nbsp="" nomogramy="" onnych="" przerzutami="" stopnia="" ustalaniu="" w="" z="" zaj="">176 , 198 ]. Prosta formuła Roach mogą być również używane [ 199 ].Pacjenci z niskiego i pośredniego ryzyka PCa może być oszczędzone N-staging przed potencjalnie radykalnego leczenia [ 155 ].

Gleason 4 wzór w sekstant biopsji może określić ryzyko chorób N1. Ryzyko związane z przerzutami do węzłów chłonnych było 20-45% jeśli rdzeń miał przeważającą Gleason wzór 4 lub> 3 rdzenie miał Gleason 4 wzór. Dla pozostałych pacjentów, ryzyko wynosiło 2,5%, co sugeruje, że węzłowych Inscenizacja jest niepotrzebna u wybranych chorych [ 200 ].

5.3.2.2. Nodal postoju za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego multiparametric

CT jamy brzusznej i mpMRI pośrednio ocenić węzłową inwazji poprzez pomiar średnicy węzłów chłonnych. Ich czułość jest niska i nie mogą być wykryte mikroskopowe inwazji. Korzystanie próg 10 mm, czułość CT lub mpMR jest

<40 font="" nbsp="">201-213 ]. Spośród 4.264 pacjentów, 654 (15,3%) miało pozytywne węzły chłonne w limfadenektomii, ale tylko 105 (2,5%) miało pozytywny TK. Mediana oszacowano CT czułość, swoistość, NPV PPV było 7%, 100%, 85% i 100%, w [ 212 ].

Precyzyjna biopsji zasysania (BAC), mogą być użyteczne w przypadkach pozytywnego obrazowania, nawet jeśli ma ona fałszywie ujemne stopy o 40% [ 214 ].

Dla CT lub mpMRI wykrywanie mikroskopowej inwazji węzłów chłonnych wynosi <1 choroby="" font="" gleason="" lub="" miejscowe="" ml="" nbsp="" ng="" pacjent="" psa="" w="" wynikiem="" z="">209 , 215 , 216 ]. Tomografia komputerowa i mpMRI nie powinny być wykorzystywane do inscenizacji węzłowego u pacjentów niskiego ryzyka i być zarezerwowane dla nowotworów o wysokim stopniu ryzyka.

5.3.2.3. Limfadenektomia

Aktualnie dostępne są najbardziej optymalną metodą N-staging jest otwarta lub laparoskopowej limfadenektomii (patrz punkt 7.2.6).

Pierwotne usunięcie węzeł wartowniczy ma na celu poprawę dokładności wykrywania węzłów łożyskowych guza przy jednoczesnym zmniejszeniu zachorowalności związanej z rozszerzonym miednicy węzłów chłonnych (LND) [ 217 , 218 ]. Wytyczne obrazu pozwala śródoperacyjnej węzeł wartowniczy (SN) Wykrywanie wizualnie [ 219 ].Trudności w dostępie do SN oraz brak danych z dużych wieloośrodkowych kohort są główne ograniczenia tej techniki.Dlatego na razie pozostaje to eksperymentalne [ 220 ].

5.3.3. M-staging

5.3.3.1. Scyntygrafia kości

Scyntygrafia kości (BS) jest najczęściej stosowaną metodą oceny przerzutów kostnych PCA. Jednakże, cierpi na stosunkowo niską specyficzność [ 221 ]. Zatem u pacjentów z niejednoznacznym ustalenia, zmiany muszą zostać ocenione przez innych technik obrazowania.

NPV dla skanowania kości jest 87-100% [ 214 , 222-230 ]. Jego wydajność diagnostyczną jest znacząco wpływał poziom PSA, stadium kliniczne i guz skali Gleasona [ 222-235 ], a te trzy czynniki były jedynymi niezależnymi predyktorami BS dodatni w badaniu obejmującym 853 pacjentów [ 236 ]. Stopa dodatni BS jest bardzo niskie (<1 font="" nbsp="" niskiego="" pacjent="" ryzyka="" u="" w="">235 , 237-239 ]. W przeciwieństwie do tego, jest 6,6 - 38,5% u pacjentów z poziomem PSA

20-50 ng / ml [ 222 , 225-228 , 230 , 231 , 237-239 ], 19 - 90,7% pacjentów w stadium> T3 [ 222 , 226 , 228 , 229 , 231 ,237 ], a 16,9 - 29,6% u pacjentów z Gleason> 8 nowotworów [ 233 , 234 , 237 , 239 ]. Proporcja pozytywnej BS u pacjentów z poziomem PSA w 10 - 20 ng / ml (1-33.3%) lub Gleason 7 (2,8 - 22%) jest bardzo zmienna z jednego badania na drugie [ 214 , 222 , 223 , 225-229 , 238-240 ]. W dwóch badaniach głównym Gleason wzór 4 stwierdzono, że istotnym predyktorem pozytywnej BS [ 238 , 240 ].

Skanowanie kości należy wykonać u pacjentów objawowych, niezależnie od poziomu PSA, Gleasona lub stadium klinicznym [ 212 ].

5.3.4. Nowe metody obrazowania

5.3.4.1. Przerzutami do węzłów chłonnych

11 C- lub  18 M-cholina pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) / CT mają dobrą specyficzność przerzutów do węzłów chłonnych, lecz czułość między 10-73% [ 241 , 242 ].

W meta-analizie 609 pacjentów, połączonej czułości i swoistości choliny PET / CT w miednicy przerzutów do węzłów chłonnych wynosił 62% (95% CI: 51 - 66%) i 92% (95% CI: 89 - 94%), odpowiednio, [ 243 ]. W prospektywnym badaniu 75 pacjentów z pośrednim ryzykiem zajęcia węzłów chłonnych (10-35%), czułość tylko 8,2% w regionie w oparciu i 18,9% w analizie opartej pacjenta, która jest zbyt mała, aby z klinicznego publicznej [ 244 ].

Dlatego, cholina PET / CT nie ma miejsca dla wstępnymi inscenizacji w węzłowych przerzutów. Obecnie, antygen specyficzny dla prostaty PET membrana CT (PSMA PET / CT) pozostaje badany.

Czułość Rezonans magnetyczny jest niska przerzutów do węzłów chłonnych i podobne [ 245 , 246 ] lub gorsze [ 247 ] W tym choliny PET / CT.

5.3.4.2. Bone przerzuty

18 F-fluorek PET lub PET / CT pokazuje podobną specyfikę i doskonałą czułość na skanowaniu kości [ 241 , 248-252 ].Jednakże, w przeciwieństwie do choliny PET / CT, nie wykrywa przerzutów do węzłów chłonnych, i jest mniej ekonomiczny w porównaniu do skanowania kości [ 252 ].

Pozostaje niejasne, czy  11 C-choliny PET / CT jest bardziej czuły niż tradycyjne skanowanie kości, ale ma wyższą specyficzność, mniej nieokreślonych zmian kostnych [ 241 , 243 , 253 ].

Dyfuzja ważony całego ciała i osiowe MRI są bardziej wrażliwe niż skanowania kości i ukierunkowane radiografii w wykrywaniu przerzutów kostnych w wysokim stopniu ryzyka PCA [ 254-256 ]. Całe ciało mpMRI jest bardziej czułe i specyficzne niż połączonej scyntygrafia kości, ukierunkowanych radiografii i abdominopelvic CT [ 257 ].Niedawny metaanalizy stwierdzili, że mpMRI jest bardziej wrażliwa niż cholina PET / CT oraz BS w wykrywaniu przerzutów kostnych w przeliczeniu na pacjenta, chociaż cholina PET / CT miał najwyższą swoistość (tabela 5.3.1) [258 ].

5.3.1Sensitivity Tabela i swoistość w wykrywaniu przerzutów kostnych w przeliczeniu na pacjenta  [ 258 ]

	Wrażliwość%	Specyficzność%	CI
Bone Modalność skanowania	78	85	95% (0.73-0.83)
ZWIERZĘ DOMOWE	91	99	95% (0.83-0.96)
mpMRI	97	95	95% (0.91-0.99)

CI = przedział ufności; mpMRI = multiparametric rezonans magnetyczny; = Emisyjnej PET

tomografia.

Mimo dowodów wskazuje, że cholina PET / CT i mpMRI są dokładniejsze niż BS, te techniki są obecnie ograniczone przez brak dostępności. Kliniczne korzyści wykrywania przerzutów kostnych na wcześniejszym punkcie czasowym przy użyciu bardziej czułych technik również pozostaje niejasna w początkowym ustawieniu pomostowym. skan kości jest więc zwykle korzystne w większości ośrodków.

5.3.5. Wytyczne dotyczące stopnia zaawansowania raka stercza

Każda inscenizacja grupa ryzyka	LE	GR
Nie używać CT i TRUS lokalnej inscenizacji.	2a	ZA

Niskiego ryzyka zlokalizowane PCa	LE	GR
Nie używać dodatkowego obrazowania w celach postoju.	2a	ZA

PCa pośrednim ryzykiem	LE	GR
W przeważającej Gleason wzór 4, przerzutowym przesiewowych obejmuje co najmniej przekroju obrazowania abdominopelvic i CT / MRI i kością skanowania na potrzeby postoju.	2a	ZA*
W przeważającej Gleason wzór 4, użyj prostaty mpMRI lokalnej inscenizacji i przerzutami przesiewowych.	2b	ZA

Wysokiego ryzyka zlokalizowane PCa / wysokiego ryzyka miejscowo zaawansowanym PCA	LE	GR
Użyj prostaty mpMRI lokalnej inscenizacji.	2b	ZA
Wykonaj przerzutowy przesiewowe w tym co najmniej przekroju obrazowania abdominopelvic i kości-scan.	2a	ZA

* Ulepszony po panelu konsensusu.

CT = tomografia komputerowa; mpMRI = multiparametric rezonans magnetyczny; PCa = raka prostaty; PET = pozytonowej tomografii emisyjnej; TRUS = przezodbytniczej USG.