6. ZARZĄDZANIE CHOROBA
. 6,1 Leczenie: Leczenie odroczony (nadzór czynny / Baczna)
6.1.1. Wprowadzenie
Wielu mężczyzn z przesiewowego wykrywane zlokalizowanej PCa nie skorzystają z ostatecznego leczenia [ 259 ], a 45% z nich są kandydatami do zarządzania odroczonego. Istnieją dwie różne strategie leczenia zachowawczego, które mają na celu zmniejszenie nadmiernego leczenia: AS i bacznej obserwacji (WW) (tabela 7.1.1).
6.1.1.1. Definicja
6.1.1.1.1. Nadzór aktywny
Aktywny nadzór dąży do osiągnięcia prawidłowej taktowanie do leczenia radykalnego, zamiast opóźnionego stosowania leczenia paliatywnego [ 260 ]. Pacjenci pozostają pod ścisłym nadzorem, a leczenie jest proszony o predefiniowanych progów wskazujących na chorobę potencjalnie zagrażających życiu, a biorąc pod uwagę indywidualną długość życia.
6.1.1.1.2. Baczna
Baczna (WW) jest znany również jako odroczone lub leczenie objawów z przewodnikiem. To odnosi się do konserwatywnego zarządzania, aż do rozwoju lokalnego lub układowego z progresją (nieuchronne) dolegliwości związanych z chorobą. Pacjenci są następnie poddane obróbce zgodnie z ich objawów, w celu utrzymania QoL.
Tabela 6.1.1: Definicje aktywnego nadzoru i bacznej obserwacji [ 259 ]
Aktywny nadzór
|
Baczna
| |
|---|---|---|
intencją leczenie
|
Leczniczy
|
Paliatywny
|
Kontynuacja
|
harmonogram predefiniowane
|
Swoiste dla pacjenta
|
Ocena / markery używane
|
DRE, PSA, re-biopsy, mpMRI
|
nie predefiniowane
|
Długość życia
|
> 10 lat
|
<10 font="" lat="">
|
Cel
|
Minimalizacja szkodliwych działań niepożądanych związanych z leczeniem bez narażania przetrwanie
|
Minimalizacja szkodliwych działań niepożądanych związanych z leczeniem
|
Komentarze
|
Tylko dla pacjentów niskiego ryzyka
|
Można zastosować u pacjentów ze wszystkich etapów
|
DRE = badanie per rectum; PSA = swoistego antygenu sterczowego; mpMRI = multiparametric magnetyczna
rezonans.
6.1.2. Odroczony leczenia miejscowego (PCa stadium T1 / T2, Nx / N0, M0)
Śmiertelność z powodu nieleczonej ekranem wykrywany u chorych na PCa Gleason 5-7 punktów może być nawet 7% w
6.1.2.1. Nadzór aktywny
Celem jest zmniejszenie nadmiernego leczenia u pacjentów z klinicznie ograniczone, o bardzo niskim ryzyku PCA, bez narażania leczniczą [ 260 ]. Aktywny nadzór proponuje wyłącznie dla wysoce wybranych pacjentów niskiego ryzyka.Aktualne dane pochodzą z bieżących lub przyszłych retrospektywnych kohort, bez żadnych dostępnych badań z randomizacją.
Jeden z największych kohort z najdłuższej obserwacji w populacji głównie niskiego ryzyka obejmuje 993 pacjentów (średni wiek: 67,8 lat) [ 261 ]. Ci ludzie przedstawione w stadium T1c lub T2A PCA i PSA < 10 ng / ml, w wieku
< 70 lat i Gleasona < 6 lub wiek> 70 lat z wynikiem < 7. Początkowo sześć Biopsje zostały wykonane, ale w ostatnich latach został wprowadzony protokół 12 rdzenia. Po medianie czasu obserwacji wynoszącej 6,4 roku (21%, a następnie przez ponad 10 lat), 10- i 15-letnie OS były 80% i 62%, odpowiednio. Na 10 i 15 lat, przeżycie swoiste dla choroby (DSS) ceny były 98,1% i 94,3%, odpowiednio. Dwudziestu ośmiu mężczyzn (2,8%) przerzuty opracowane podczas obserwacji (wszystkie z wyjątkiem dwóch są Gleason > 7), a 15 zmarło. Sześćdziesiąt trzy i pół procent, a 55% mężczyzn żyje na dzień 10 i 15 lat, odpowiednio. Dwadzieścia siedem procent tej grupie w końcu przeszedł radykalne leczenie, poproszony przez PSA-DT <3 biopsji="" font="" gleason="" lat="" oraz="" pacjenta="" powt="" preferencje="" progresja="" rnych="" wynik="">
Wiele badań badali AS w chorobach narządów-ograniczone, którego wyniki zostały przedstawione w przeglądzie systematycznym tym> 3900 chorych [ 262 ]. Istnieje znaczna różnica między badaniach dotyczących doboru pacjentów, następcze polityka i gdy aktywne leczenie powinno być wszczęte.
Kryteria wyboru AS opublikowane do tej pory [ 262 , 263 ] obejmują: Gleason 6, gdy określona, <2 -="" 3="" cc.="" dego="" dodatniego="" dra="" font="" g="" j="" ka="" kliniczne="" lub="" ml="" nbsp="" ng="" oraz="" pozytywne="" psa="" raka="" rdzenie="" sto="" t1c="" t2a="" u="" udzia="" z="">Im później próg pozostaje kontrowersyjne [ 263 , 264 ]. Spotkanie konsensus zasugerował wyłączeniem mężczyznom jak wtedy, gdy którykolwiek z następujących cech byli obecni: przeważającą rak przewodowy (w tym czystej wewnątrzprzewodowym raka), sarcomatoid rak drobnokomórkowy rak, extraprostatic rozszerzenie lub chłonnych inwazji w biopsji [ 265 ]. Niektóre badania włączono mężczyzn z PSA <20 4="" 7="" a="" czyzn="" do="" dodatnie="" font="" g="" gleasona="" i="" jak="" jest="" lub="" m="" ml="" nbsp="" ng="" pca="" psa="" psad="" rdzenie="" skali="" t1c="" t2b="" z="">266 ,267 ]. Te ostatnie kryteria, jak dotąd, nie uznane za dopuszczalne strategii AS, a zatem nie powinny być stosowane.Kompleksowy przegląd aktualnie dostępnych następczych kryteriów selection- pacjenta i zostały opublikowane [ 263 ].
Markery biologiczne, w tym PCA3 moczu, proteazy seryny transbłonowego, 2 - gen związany ETS-(TMPRSS2-ERG) fuzja lub izoformy PSA, takie jak indeks PHI pojawiają się obiecujące podobnie jak genomika na próbki tkanki samego [ 268-270 ]. Jednakże, będzie konieczne, zanim takie znaczniki można stosować w standardowej praktyce klinicznej dalszych danych badania. Ponowna biopsja wykluczyć błąd próbkowania jest nadal uważane za standardową praktyką, [ 263 ], nawet jeżeli mogłoby to zostać zmienione w przyszłości [ 271 ] jako ponownej biopsji jest związany z częstszym występowaniem powikłań infekcyjnych [ 272 ].
Obrazowania mpMRI ma szczególne znaczenie ze względu na dużą wartość NPV na uszkodzenia podnoszenia i wystawiając przednich uszkodzenia prostaty [ 273 , 274 ]. Systematyczny przegląd został niedawno opublikowane [ 274] podkreślając jej ważne miejsce w programach AS.
Śledź w AS powinny być oparte na powtórzyć biopsję, [ 263 ] seryjne pomiary PSA oraz badanie kliniczne (DRE).Optymalny schemat biopsji jest wciąż niejasna. Jak dotąd mpMRI nie może zastąpić uzupełniających biopsje i nie powinien być stosowany samodzielnie jako narzędzie oceny, aby skłonić aktywnego leczenia [ 274 ].
Decyzja o sugerują aktywnego leczenia powinna opierać się na zmianę w wynikach biopsji (Gleasona, liczba pozytywnych rdzeni, długość w udziale rdzenia) lub progresji T-stopniowy. Kryteria te są uznawane we wszystkich opublikowanych kohort. Zmiana PSA (zwłaszcza PSA-DT <3 abe="" absze="" do="" dzania="" font="" gatunku="" jego="" jest="" lata="" nbsp="" o="" ogniwo="" oparciu="" progresj="" s="" w="" wskazanie="" z="" zarz="" zmienionego="">275 ]. Aktywne leczenie może być także podjęło na życzenie pacjenta. Zjawisko to występuje u około 10% chorych na AS [ 276 ]. Ogólnie rzecz biorąc, nie ma większych perturbacji QoL zdrowotne i psychiczne samopoczucie jest widoczne w pierwszych latach [ 277 ]. Te same wyniki obserwowano dla WW [ 278 ].
Tabela 6.1.2: Aktywny nadzór w badaniach przesiewowych raka prostaty wykrywany
Studia
|
n
|
Mediana
follow-up (mo)
|
pT3 u pacjentów RP
|
OS
|
CSS
|
|---|---|---|---|---|---|
326
|
22
|
8/18 (44%)
|
98
|
100
| |
407
|
41
|
10/49 (20%)
|
98
|
100
| |
533-1,000
|
48
|
4/24 (17%)
|
90
|
99
| |
99
|
45
|
0/2
|
100
|
100
| |
278
|
41
|
89
|
100
| ||
270
|
63
|
NR
|
100
| ||
993
|
77
|
NR
|
85
|
98.1
| |
Całkowity
|
2,130-3,000
|
43
|
90
|
99.7
|
* Pacjenci otrzymujący aktywną terapię Po początkowym aktywnego nadzoru.
CSS = przeżycia raka specyficzne; n = liczba pacjentów; OS = przeżywalność ogólna; RP = radykalnej prostatektomii.
6.1.2.2. Baczna
Uzasadnieniem jest to, że WW PCa często postępuje powoli, a przede wszystkim jest diagnozowana u starszych mężczyzn z wysoką częstością występowania chorób współistniejących i innych przyczyn śmiertelności [ 285 ].Baczna jest możliwe u pacjentów z rozpoznaniem PCA i ograniczoną długość życia.
Badania nad WW obejmowały pacjentów z maksymalnie 25-letniej obserwacji, z punktami końcowymi OS i DSS. Kilka serii wykazały stałą prędkość DSS o 82-87% na 10 lat [ 286-291 ], a 80-95% dla T1 / T2 i Gleasona < 7 [ 292 ]. W trzech badaniach z danych powyżej 15 lat, DSS było 80%, 79% i 58% [ 288 , 290 , 291 ], a dwa zgłoszone 20-letnie DSS z 57% i 32%, odpowiednio, [ 288 , 290 ]. Godne uwagi jest to, że badania te nie używać zrewidowanej klasyfikacji Gleasona, co jest związane z niewielkim zwiększeniem stopnia. Praktycznie, wielu pacjentów zaklasyfikowanych jako Gleason 6 starszych badań będzie obecnie klasyfikowana jako Gleason 7. Zatem, obecny Gleason 6 populacji mniej agresywne choroby w porównaniu do pacjentów sklasyfikowanych w wyżej wymienionych grupach.
Pacjenci z dobrze, moderately- i słabo zróżnicowane guzy miały 10-letnie raka specyficzne przeżycia (CSS) stawki 91%, 90% i 74%, odpowiednio skorelowane z danymi z analizy zbiorczej [ 292 ].
U chorych w stadium cT1a PCa, 10-letnie CSS wynosiły odpowiednio 96% i 94% dla klasy 1 i 2, nowotwory, odpowiednio [ 286 ]. Przeżycia (MFS) przerzuty stopa wolna wynosiła 92% i 78% u pacjentów z klasy 1 i 2, odpowiednio guzów, co wskazuje na większe ryzyko progresji do umiarkowanie zróżnicowanych nowotworów. Podobne wyniki uzyskano w innych badaniach stadium choroby cT1a [ 294 , 295 ].
Gleason 6-10 guzy nosić stale rosnące ryzyko śmiertelności do 15-letniej obserwacji po WW [ 296 ]. Inni badacze wykazali, że ryzyko śmiertelności PCA był wysoko w Gleason 7-10 nowotwory, pośredniczących w Gleason 6 nowotworów, ale o niskiej zawartości Gleason 2-5 nowotworów (Tabela 6.1.4) [ 297 , 298 ].
Tabela 6.1.4: 15-letniego ryzyka śmiertelności zlokalizowanych PCa w stosunku do Gleasona u pacjentów w wieku 55-74 lat [ 297-299 ]
Gleasona
|
Ryzyko śmiertelności raka * (%)
|
Rak specyficzne śmiertelności † (%)
|
|---|---|---|
2-4
|
4-7
|
8
|
5
|
6-11
|
14
|
6
|
18-30
|
44
|
7
|
42-70
|
76
|
8-10
|
60-87
|
93
|
* Postacie różnią się w grupach wiekowych i stanowią prawdziwe zagrożenie w badanej populacji (biorąc pod uwagę rzeczywistą
konkurujących śmiertelność z innych przyczyn).
† Figury skompensować różnice w śmiertelności konkurencyjnych i wskazać wynik, jeśli pacjent mieszka od 15 lat.
Sześćset dziewięćdziesiąt pięć pacjentów z T1 / T2 PCa zostali losowo przydzieleni do WW lub RP (tabela 6.1.5) [ 299]. Chociaż badanie przesiewowe PSA zaczął po wprowadzono jedynie 5% mężczyzn zdiagnozowano przez przesiewanie. Po medianie czasu obserwacji wynoszącej 12,8 lat nastąpił znaczny spadek w konkretnych nowotworów (CS), śmiertelności całkowitej śmiertelności, progresji przerzutów, a lokalne progresji w grupie RP wobec grupy WW.
Tabela 6.1.5: Wynik Scandinavian Prostate Cancer Study Group numer 4 po 15 latach obserwacji [ 299 ]
RP
( N = 347) (%)
|
Baczna
( N = 348) (%)
|
ryzyko względne
(95% CI)
|
wartość p
| |
|---|---|---|---|---|
Śmiertelność choroby specyficzne
|
14.6
|
20.7
|
0.62
|
0.010
|
umieralność ogólna
|
46.1
|
57.2
|
0.75 (0.61-0.92)
|
0.007
|
progresji zmian przerzutowych
|
21.7
|
33.4
|
0.59 (0.45-0.79)
|
<0 font="">
|
lokalna progresja
|
21.5
|
49.3
|
0.34 (0.26-0.45)
|
nr
|
CI = przedział ufności; nd = nie podano; RP = radykalnej prostatektomii.
Całkowita różnica nie został zmodyfikowany przez poziom PSA (poniżej lub powyżej 10 ng / ml) lub wynik Gleason (poniżej lub powyżej 7), w diagnostyce. Wiek w chwili randomizacji miały głęboki wpływ, z korzyścią w OS i MFS tylko w tych w wieku <65 font="" lat.="">
Kolejne badanie randomizowane 731 mężczyzn z klinicznie narządu zamkniętej PCa (PSA <50 do="" font="" i="" lat="" lub="" ml="" nbsp="" ng="" rp="" wiek="" ww="">300 ]. Pięćdziesiąt procent pacjentów miało niewyczuwalne PCA, w porównaniu do zaledwie 12% w drugim badaniu [ 299 ]. Mimo długości życia 10-letniej, która była jednym z kryteriów włączenia,> 33% mężczyzn zmarło w ciągu 10 lat, co sugeruje, że liczba ludności wynosiła mniej pasuje niż oczekiwano, a obniżona zdolność do oceny korzyści przeżycia aktywnego leczenia [ 300 ].
Po średnim okresie obserwacji wynoszącym 10 lat, nie było istotnych różnic między metodami leczenia całkowitej śmiertelności (47% dla RP vs 49,9% w grupie WW i PCA-szczególnego przeżycia, 5,8% w grupie RP vs. 8,4% dla grupy WW). Nie stwierdzono istotnych różnic w OS przy rozważaniu wiek pacjenta, Gleasona, stan sprawności (PS) i Charlson Indeks choroby współistniejące (CCI) wynik. Tylko pacjenci z PSA w surowicy> 10 ng / ml lub wysokiego ryzyka PCa miał znaczące korzyści OS z RP, przy czym zmniejszenie względnego ryzyka zgonu o 33% i 31%, odpowiednio. Było względnego ryzyka i redukcja ryzyka bezwzględnego 31% i 10,5%, odpowiednio dla pacjentów z pośrednim / wysokim stopniu ryzyka PCA. Pacjenci, którzy przebyli RP miało znaczny spadek przerzutów do kości (4,7% w porównaniu z 10,6%).
Dane z badań 1995 wykazały tendencję do wyższego prawdopodobieństwa wystąpienia przerzutów w odroczonym grupie leczonej i krótsze CSS odnotowano po leczeniu odroczonym porównaniu z bezpośrednim terapii hormonalnej (HT) w domniemywa zlokalizowane PCA po 15 latach obserwacji [ 301 ]. Inne badania wykazały wyższą umieralność mężczyzn z miejscowego PCa leczonych dawką 150 mg / dzień, bikalutamid porównaniu z placebo [ 302 ].
Dane o przyszłych okresów, a leczenie zachowawcze chorób niskiego ryzyka kontrastuje z niedawnym wzrostem częstości występowania miejscowego leczenia od 25 do 34% w USA u mężczyzn z długością życia <10 font="" lat="" nbsp="">303 ].Dane szwedzkie wskazują na wyższą częstość występowania odroczonego leczenia w chorobie niskiego ryzyka wynosi 46% [ 304 ].
Wiele małych, miejscowe, dobrze zróżnicowane guzy nie postępu, a radykalna terapia może doprowadzić do znacznego uporczywego leczenia. Zostało to potwierdzone przez niedawne analizy na 5 i 10 lat obserwacji w 19,639 pacjentów w wieku
> 65 lat, które nie zostały podane leczniczą. Większość mężczyzn z wynikiem indeksu choroby współistniejące (CCI) wynik
> 2 zmarło z przyczyn konkurencyjnych na 10 lat, niezależnie od ich początkowej wiekowych. Mężczyźni bez chorób współistniejących lub CCI zdobyć Jednak jeden miał niskie ryzyko śmierci na 10 lat, zwłaszcza dla Opieki lub umiarkowanie zróżnicowane zmiany (tabela 8.7) [ 305 ]. Na wynik CCI > 2, agresywności guza miała niewielki wpływ na OS, co sugeruje, że pacjenci mogli zostały oszczędzone biopsję i diagnozowania nowotworów. Zatem ocena początkowej współwystępowania i prawdopodobieństwem przeżycia przed proponując biopsję lub leczenie jest bardzo ważne [ 306 ].
6.1.3. Odroczony leczenia miejscowo zaawansowanego PCa (stadium T3-T4 Nx-N0, M0)
Ostateczna analiza największej RCT, koncentrując się na tym konkretnym pytaniu została opublikowana w 2013 roku [307 ]. Dziewięćset osiemdziesiąt pięć pacjentów z T0-4 N0-2 M0 PCa poddano terapii deprywacji androgenów (ADT) bezpośrednio lub po progresji objawowej lub wystąpienia poważnych powikłań. Po medianie czasu obserwacji wynoszącej 12,8 lat, współczynnik ryzyka OS (HR) wyniósł 1,21 (95% CI: 1.05-1.39), sprzyjając natychmiastowego leczenia. Czas od randomizacji do wystąpienia progresji choroby oporna hormonów nie różniły się znacząco, ani nie CSS.
Mediana czasu do rozpoczęcia odroczonego leczenia wynosił 7 lat. Sto dwadzieścia sześć zmarło bez konieczności leczenia (44% zgonów). Natychmiastowe ADT zakończyło się skromnym, ale znaczny wzrost OS, ale nie ma znaczącej różnicy w śmiertelności lub objaw PCa przeżycia wolnego, podnosząc kwestię jego wartości klinicznej.Pacjenci, u których początkowy PSA> 50 ng / ml miał> 3,5-krotnie większe ryzyko śmiertelności niż te z
< 8 ng / ml. Jeśli obserwowano bazowe PSA 8-50 ng / ml, ryzyko śmiertelności był ~ 7,5-krotnie wyższa u pacjentów z PSA-DT <12 cy="" miesi="" por="" w="" wnaniu="" z=""> 12 miesięcy. Czas do nawrotu PSA po reakcji natychmiastowej ADT znacząco skorelowane ze stanem wyjściowym PSA.
6.1.4. Odroczony leczenia przerzutowego PCa (stadium M1)
Jedynymi kandydatami do leczenia odroczonego są bezobjawowe pacjentów z silnym pragnieniem uniknięcia związanych z leczeniem skutków ubocznych. Średni czas przeżycia jest ~ 2 lata, a zatem czas bez leczenia (przed objawów) jest krótki w większości przypadków. Ryzyko wystąpienia objawów, a nawet śmierć z PCA, bez otrzymania jakichkolwiek korzyści z leczenia hormonalnego został wyróżniony [ 308 , 309 ]. Pacjenci z tytułu odroczonego leczenia zaawansowanego PCa musi być podatny na zamknięcie działań następczych.
6.1.5. Wytyczne do aktywnego nadzoru i bacznej obserwacji
Zalecenie - nadzór czynny
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Omów chirurgii i radioterapii jako opcji leczenia pacjentów z nadających się do takich zabiegów.
|
4
|
ZA*
|
Oferta aktywnego nadzoru pacjentów z najniższego ryzyka progresji nowotworu:> 10 lat średnia długość życia, CT1 / 2, PSA < 10 ng / ml, biopsja skali Gleasona < 6, < 2 pozytywnych biopsje, minimalne zaangażowanie biopsji rdzeniowej ( < 50% raka za biopsji).
|
2a
|
ZA
|
Dalsze działania powinny być oparte na DRE, PSA i powtarzanych biopsji.
|
2a
|
ZA
|
Pacjentów należy poinformować o możliwości konieczności dalszego leczenia w przyszłości.
|
2a
|
ZA
|
Zalecenie - czujne oczekiwanie na raka stercza
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Oferta Baczna do chorych niekwalifikujących się do leczenia miejscowego wyleczenia, a tych z krótką długość życia.
|
1b
|
ZA
|
Podczas gdy na bacznej obserwacji, oprzeć decyzję o rozpoczęciu leczenia non-leczniczy na objawy i progresję choroby (patrz punkt 6.1.2.2).
|
b
|
Zalecenie - czujne oczekiwanie na miejscowo zaawansowanego raka prostaty
|
LE
|
GR
|
W miejscowo zaawansowanym pacjentów M0 chce lub nie może otrzymywać żadnych form leczenia miejscowego, oferują odroczony politykę leczenie z zastosowaniem ADT w monoterapii u pacjentów bezobjawowych z PSA podwojenie czasu> 12 miesięcy i PSA <50 a="" abo="" font="" ml="" ng="" nicowanym="" nie="" nowotworem="" s="" zr="">
|
1b
|
ZA
|
* Ulepszony po panelu konsensusu.
ADT = terapię pozbawienia androgenów; DRE = badanie per rectum; PSA = swoistego antygenu sterczowego.
. 6,2 Leczenie: Radykalna prostatektomia
6.2.1. Wprowadzenie
Radykalnej prostatektomii (RP) polega na usunięciu całej gruczołu krokowego pomiędzy cewki moczowej i pęcherza moczowego i wycięcie obu pęcherzyków nasiennych, wraz z wystarczającą ilością otaczającej tkanki dla uzyskania marginesów ujemnych. Często ta procedura towarzyszy dwustronnej miednicy węzłów chłonnych. Celem RP przez jakąkolwiek podejścia musi być wyeliminowanie choroby, zachowując wstrzemięźliwość i, w miarę możliwości, siła [310 ]. Pacjenci nie powinni być pozbawiony tej procedury ze względu na sam wiek [ 306 ], ale powinny one mieć co najmniej 10 lat życia. Wiekiem jest związana ze zwiększonym ryzykiem moczu (patrz punkt 6.6). Zwiększenie współwystępowanie znacznie zwiększa ryzyko zgonu z-PCA niezwiązanych przyczyn [ 305 ]. Oszacowanie długości życia jest najważniejsza w doradztwie pacjenta o zabiegu [ 311 ] (patrz także sekcja 6.6 - zarządzanie PCa u starszych mężczyzn).
Obecnie, RP jest jedynym sposobem leczenia zlokalizowane PCa pokazać korzyści dla systemu operacyjnego i CSS, w porównaniu z WW, jak pokazano w jednym prospektywnym badaniu z randomizacją [ 312 ].SPCG-4 Badanie wykazało, że RP wiązało się ze zmniejszeniem całkowitej śmiertelności, względne ryzyko (RR) zgonu w wieku 18 lat i 0,71 (95% CI: 0.59-0.86). Liczba osób wymagających leczenia (NNT), aby zapobiec jednemu śmierć w wieku 18 lat obserwacji wynosił 8; zmniejsza się do 4 dla mężczyzn w wieku powyżej 65 lat. Prostatektomii radykalnej wiązała się również ze zmniejszeniem śmiertelności PCA-specyficznego (PCSM) na 18 lat (RR: 0,56; 95% CI: 0.41-0.77). Zaletą zabiegu w odniesieniu do zgonu z powodu PCa była największa u mężczyzn w wieku poniżej 65 lat (RR = 0,45) Jednakże RP wiązała się również ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia przerzutów u starszych mężczyzn (RR = 0,68).
Świadczenia OS i CSS nie były powielane w całej badanej populacji (średnia wieku 67 lat) z innym prospektywnym badaniu z randomizacją z zastosowaniem tej samej metodologii (PIVOT próbna). Po medianie czasu obserwacji wynoszącej 10 lat, ani jakiejkolwiek przyczyny zgonu (HR = 0,88; 95% CI: 0.71-1.08) lub konkretnego śmiertelności (HR: 0,63; 95% CI: 0.36-1.09) zostały zmniejszone [ 300 ]. Należy podkreślić, że populacje zawarte w tych 2 badaniach z randomizacją są różne, proces SPCG zawiera większy odsetek pacjentów z pośrednim lub wysokim ryzyku.
Robot wspomaganego laparoskopowej prostatektomii (RALP) wypiera radykalnej prostatektomii załonowej (RRP) jako najczęściej używanych podejścia chirurgicznego klinicznie zlokalizowanego PCa w USA i jest coraz częściej stosowane w Europie i innych częściach świata. Ten trend wystąpił pomimo braku wysokiej jakości dowodów na poparcie wyższość RALP. Niedawny systematyczny przegląd wykazał, że roboty chirurgia miały niższe okołooperacyjnej zachorowalność i zmniejszone ryzyko dodatnich marginesów chirurgicznych w porównaniu z prostatektomii laparoskopowej, chociaż była znaczna niepewność metodologicznych. Nie było dowodów na różnice w leczeniu nietrzymania moczu po 12 miesiącach i nie było wystarczających dowodów, aby wyciągnąć wnioski na temat różnic spowodowanych nowotworami, dysfunkcji pacjenta napędzane lub erekcji (ED) EFEKTY [ 313 ]. Niedawne, prospektywne, kontrolowane, randomizowane badanie non-pacjentów poddanych prostatektomii w 14 centrach wykorzystujących RALP lub RRP nie wykazały różnic w częstości występowania dodatnich marginesów chirurgicznych.Po 12 miesiącach po operacji stopy wstrzemięźliwość nie różniły, ale stawki ED różniły się istotnie z 70,4% po RALP i 74,7% po RRP [ 314 ].
Zwiększone doświadczenie chirurgiczne obniżył stopy powikłaniem RP i ulepszonej raka leczyć [ 315-318 ]. Niższe stawki dodatnich marginesów chirurgicznych dla chirurgów wysokonakładowych sugerują, że doświadczenie i dbałość o szczegóły chirurgiczne, skorygowanych o charakterystyce leczonego raka, może poprawić kontrolę raka z RP [ 319 ,320 ]. Więcej dowodów na związek objętości wynik był zapewniony przez niedawnym przeglądzie systematycznym [321 ].
Brak jest badań porównując różne sposoby chirurgicznych jak również efektów długoterminowych umożliwiające porównanie z bardziej zaawansowanych kryteriów, takich jak PCSM i ogólną śmiertelność [ 313 , 322-326]. Choć wydaje się, że wyraźny związek objętości wynik, co sugeruje, że skierowanie pacjentów do dużych ośrodkach wydaje się rozsądne, wpływ przesunięcia w praktyce nie został jeszcze w pełni określony [ 321 ].
Decyzje zarządcze powinny być wykonywane po wszystkie zabiegi zostały omówione w wielodyscyplinarny zespół (w tym urologów, onkologów promieniowania, onkologów i radiologów medycznych), a po bilansu korzyści i skutków ubocznych każdej modalności terapii została uznana wraz z pacjentem.
6.2.2. Niskiego ryzyka PCa
U pacjentów z niskim ryzykiem PCa powinny być informowane o wynikach dwóch badań z randomizacją porównujących załonowej RP vs WW w zlokalizowanej PCA. W badaniu SPCG-4, zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (RR: 0,57 [95% CI: 0.40-0.81]) oraz przerzutów odległych (RR: 0,40; 95% CI: 0.21-0.73) zostały znacznie zmniejszone w PCa niskiego ryzyka na 18 lat. Jednak śmierć z powodu PCa [RR: 0,54; 95% CI, 0.26-1.13]) nie uległa zmniejszeniu. W badaniu PIVOT, zaplanowanej wcześniej analizie podgrup mężczyzn z niskim ryzykiem PCa wykazało, że RP nie znacznie zmniejszyć śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny (HR: 1,15; 95% CI: 0.80-1.66), lub śmiercią PCa (RR: 0,54; 95% przedział ufności: 0.26-1.13) na 10 lat.
Decyzja zaoferować RP w przypadkach nowotworów o niskim ryzyku powinno być oparte na prawdopodobieństwie wystąpienia progresji klinicznej, skutki uboczne i potencjalne korzyści dla przeżycia [ 327 ]. To może być zatem uzasadnione zaproponowanie AS do wybranych pacjentów, u których guzy są najbardziej narażone na nieznaczne.
Oprócz cech choroby, wieku i chorób współistniejących wpływ na wybór do zabiegu vs. WW. Indywidualne preferencje pacjenta należy zawsze uwzględnić we wspólnym podejmowaniu decyzji.
Rozszerzone miednicy węzłów chłonnych (eLND) nie jest konieczne, ponieważ ryzyka dla PN + nie przekracza 5% [ 328 ].
6.2.3. Pośredni ryzyka, zlokalizowane PCa
Pacjenci z pośredniego ryzyka PCa powinny być informowane o wynikach dwóch badań z randomizacją porównujących RRP vs WW w zlokalizowanej PCA. W badaniu SPCG-4, zgonu z jakiejkolwiek przyczyny (RR: 0,71; 95% CI: 0.53-0.95), zgonu z powodu PCa (RR: 0,38; 95% CI: 0.23-0.62) oraz przerzutów odległych (RR: 0,49; 95 % CI: 0.32-0.74) zostały znacznie zmniejszone w PCa pośredniego ryzyka w wieku 18 lat. W badaniu PIVOT według zaplanowanej wcześniej analizie podgrup wśród mężczyzn z guzami pośredniego ryzyka, RP znacznie zmniejszyć śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny (HR: 0,69 [95% CI: 0.49-0.98]), ale nie śmierć z powodu PCa (0,50; 95 % CI: 0.21-1.21) na 10 lat.
Kiedy udało się nie intencją wyleczenia, pośredniego ryzyka PCa jest związana z 10-letnich i 15-letnich stóp PCSM od 13 do 19,6%, odpowiednio [ 329 ].
Ryzyko wystąpienia pozytywnych LNS pośredniego ryzyka PCa wynosi od 3.7-20.1% [ 328 ]. ELND powinny być przeprowadzane w pośrednim stopniu ryzyka PCa jeżeli szacuje ryzyko PN + przekracza 5% [ 328 ]. We wszystkich innych przypadkach, eLND może zostać pominięty, co oznacza zaakceptowanie niskie ryzyko brakuje pozytywnych węzłów.
6.2.3.1. Onkologiczne wyniki radykalnej prostatektomii w niskim i średnim ryzykiem raka prostaty
Tabela 6.2.1 przedstawia dane z dwóch badań prospektywnych.
Tabela 6.2.1: onkologiczne wyniki radykalnej prostatektomii w chorobach narządów, ogranicza
Badanie
|
Rok RP
|
Mediana czasu obserwacji (mo)
|
kategoria ryzyka
|
12-letnia
CSS (%)
|
18-letnia
CSS (%)
|
|---|---|---|---|---|---|
1989-1999
|
160
|
Niskie ryzyko
Średniego ryzyka
|
89.8
84.9
| ||
1994-2002
|
120
|
Niskie ryzyko
Średniego ryzyka
|
100
94.2
|
CSS = przeżycia raka specyficzne; n = liczba pacjentów; PSA = swoistego antygenu sterczowego; RP = radykalna
prostatektomii.
6.2.4. Wysokiego ryzyka i miejscowo zaawansowanego PCa
U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka PCa są narażone na zwiększone ryzyko niewydolności PSA, potrzeba leczenia przerzutowego wtórnym, progresji i zgonu z PCA. Niemniej jednak, nie wszyscy pacjenci wysokiego ryzyka PCA mają jednakowo złe rokowanie po RP [ 330 ]. Kiedy udało się nie intencją wyleczenia, wysokiego ryzyka PCa jest związana z 10-letnich i 15-letnich stóp PCSM 28,8 i 35,5%, odpowiednio [ 329 ].
Nie ma zgody co do optymalnego leczenia mężczyzn z grupy wysokiego ryzyka PCA. Pod warunkiem, że guz nie jest przymocowane do ściany miednicy lub że nie jest inwazja zwieracza cewki moczowej, RP jest rozsądnym pierwszy krok w wybranych pacjentów o niskiej objętości guza. Rozszerzony LND należy przeprowadzić we wszystkich przypadkach PCa wysokiego ryzyka, ponieważ szacuje ryzyko pozytywnych węzłów chłonnych jest 15-40% [ 328 ].
6.2.4.1. Wysokiego ryzyka PCa
6.2.4.1.1. Skali Gleasona 8-10
Częstość występowania choroby narządu ograniczona jest 26-31% w Gleason 8-10 zmian. Pacjenci z nowotworami wysokiej jakości ograniczonych do stercza w badaniu histopatologicznym mają dobre rokowanie po RP. Istnieje wysokie tempo obniżenia między biopsji Gleasona oraz Gleasona z wyciętych próbki [ 331 ]. Ci ludzie, w szczególności, może największe korzyści z potencjalnie leczniczej resekcji.
Kilka retrospektywnych serii przypadków wykazały dobre wyniki po RP w kontekście podejścia multimodalnego (uzupełniającym lub ratowniczego ADT i / lub RT) dla pacjentów z biopsji skali Gleasona > 8.Biochemiczne PFS (BPFS) na 5- i 10-lat obserwacji wahał się między 35-51% i 24-39%, odpowiednio, podczas gdy CSS na 5-, 10- i 15-lat obserwacji wynosił 96%, 84 -88% i 66%, odpowiednio, [ 331-334 ].
6.2.4.1.2. Antygenu specyficznego dla prostaty> 20 ng / ml
D'Amico i wsp. Stwierdzili, że mężczyźni z poziomem PSA> 20 ng / ml miała 50% ryzyko niepowodzenia PSA w ciągu 5 lat po RP [ 335 ]. Raporty u chorych z PSA> 20 ng / ml, który przeszedł operację jako leczenie pierwszego rzutu w multimodalnego podejścia wykazały BPFS na 5-, 10- i 15-lat obserwacji, w zakresie od 40-63%, 25-48% i 25%, odpowiednio. CSS po 5, 10 i 15 lat w przedziale między 93-97%, 83-91% i 71-78%, odpowiednio, [ 333-338 ]. Spahn i wsp. Opublikowali największej wieloośrodkowego chirurgicznego serii do tej pory, w tym pacjentów z PSA 712> 20 ng / ml i podano Css 90% i 85% w temperaturze 10 do 15 lat obserwacji, odpowiednio, [ 336 ].
6.2.4.2. Miejscowo zaawansowanym PCA
Leczenie chirurgiczne stopnia zaawansowania klinicznego T3 PCa tradycyjnie zniechęcać [ 339 ], głównie dlatego, że pacjenci mają zwiększone ryzyko dodatnich marginesów chirurgicznych i przerzutów do węzłów chłonnych i / lub wznowy odległej [ 340 , 341 ].
W ostatnich latach jednak nastąpiło ponowne zainteresowanie chirurgią miejscowo zaawansowanego kilku retrospektywnych serii przypadków PCA i zostały opublikowane [ 342-344 ]. Aż w 50% przypadków jest to część leczeniu skojarzonym.
Nomogramy, w tym poziom PSA, etap a wynik Gleason, mogą być użyteczne w przewidywaniu patologiczne stadium choroby [ 345 , 346 ], a tym samym pomóc w wyborze pacjentów. W ośrodkach ekspertów, wykazano, że continence mogą zostać zachowane w większości przypadków, a w niektórych przypadkach siła może być zachowana [ 347 ].
Retrospektywa serii przypadków wykazano, 5-, 10- i 15-letnich BPFS zakresie pomiędzy 45-62%, 43-51% i 38-49%, odpowiednio. Rak specyficzne przeżycia 5-, 10- i 15-lat wahała się między 90-99%, 85-92% i 62-84%, odpowiednio. Pięcio- i 10-letnie OS wahała się między 90-96% i 76-77%, odpowiednio, [ 342-344 , 346-350 ].
Tylko pod warunkiem, ograniczona liczba badań kohortowych dane przeżywalności dla chirurgii cT3b-T4 PCA. W tych badaniach, Css 88-92% w ciągu 5 lat i 87-92% w ciągu 10 lat, podczas gdy OS wynosiła 73-88% w ciągu 5 lat i 65-71% przy
Wskazaniem do RP we wszystkich opisanych wcześniej etapach zakłada brak klinicznie wykrywalnych zaangażowania węzłowego. Ograniczone dowody wspierające RP CN + pacjentów. W niedawnym badaniu, wyniki 50 pacjentów CN + zostały porównane z tymi, z 252 pacjentów z PN1, ale cN0 w przedoperacyjnej ocenie zaawansowania. cN + nie była istotnym predyktorem śmiertelności raka specyficzne (CSM) (p = 0,6) [ 354 ]. Ze względu na ograniczone dowody, miejscowe leczenie pacjentów CN +, w połączeniu z multimodalnego podejścia, należy omówić z pacjentem indywidualnie.
6.2.5. Przesłanki RP u pacjentów z cN0 ale patologicznie potwierdzone Inwazja węzłów chłonnych (PN1) PCa
Połączenie RP i wczesnego adiuwanta HT PN + PCa Wykazano osiągnięcia 10 lat współczynnik CSS 80% [ 355 , 356 ].Ponadto dwa retrospektywne badania obserwacyjne wykazały znaczną poprawę w CSS i OS na rzecz wypełnionego RP vs opuszczone RP u pacjentów uznano za N + w czasie zabiegu [ 357 , 358 ]. Podkreśla to fakt, że mrożone sekcja powinna być dłużej uznawane i wspiera rolę RP jako ważny element strategii multimodalnych PN + PCA. Wyniki te zostały potwierdzone w które współczesnej analizie retrospektywnej [ 358 ]. Prostatektomii radykalnej spowodowało wyższej przeżywalności pacjentów z PN + PCa po skontrolowaniu guza węzłów chłonnych i zamrożonych odcinkach węzłów chłonnych śródoperacyjnie nie są zalecane [ 359 ].
Ostatnie badania opisane efekty przeżycia po zabiegu w Pn1 PCA, 5-, 10- i 15-letniego CSS w zakresie od 84-95%, 51-86% i 45%, odpowiednio. OS po 5, 10 i 15 lat w zakresie od 79-85%, 36-69% i 42%, odpowiednio, [ 237 ,355-358 , 360 , 361 ].
6.2.6. Wskazanie i zakres węzłów chłonnych miednicy rozwarstwienia
Powszechnie przyjmuje się, że rozszerzony węzeł miednicy chłonnych (eLND) dostarcza ważnych informacji dla prognozowania, które nie mogą być dopasowane przez inne dostępne obecnie procedurze [ 245 ].
Indywidualne ryzyko znalezienia pozytywnych węzłów chłonnych może być określona za pomocą przedoperacyjne nomogramów. Tylko nieliczne z tych nomogramów są oparte na szablonach eLND. Ryzyko przerzutów węzłowych ponad 5% (Briganti Nomogram, g MSKCC lub Roach Nomogram) jest wskazaniem do wykonania węzłową próbkowanie przez dłuższy węzłowego rozwarstwienia [ 328 , 362 , 363 ].
6.2.6.1. Technika preparowania węzłów chłonnych
Rozszerzone LND obejmuje usunięcie węzłów pokrywającą tętnica biodrowa zewnętrzna i żyłę, węzły w obrębie dołu zamykającego znajduje dogłowowo i ogonowym do nerwu zasłonowego i przyśrodkowej węzłów i bocznie od tętnicy biodrowej wewnętrznej. Z tego szablonu, 75% wszystkich anatomicznych lądowisk zostaną usunięte [ 364 ]. Ostatnie badania potwierdziły, że perspektywiczne odwzorowanie szablon tym zewnętrznym biodrowych, przepustnicy i wewnętrzne obszary biodrowych był w stanie prawidłowo etap 94% pacjentów. Niemniej jednak, w PN + u ta wiąże się z szablonu 24% niepełnego klirens z przerzutami do węzłów [ 244 ]. Dodanie wspólnego obszaru biodrowej i obszar przedkrzyżowej spadła to ryzyko do 3%. Zaleca się, aby dla każdego regionu węzły powinny być przesyłane do oddzielnych pojemników do analizy histopatologicznej.
Analiza węzeł wartowniczy
Węzeł wartowniczy (SN) badania mapowania wykazały, że oprócz przepustnicy i zewnętrzne biodrowych węzłów chłonnych, prostata wysysa także do przedkrzyżowej węzłów i najczęściej do wewnętrznych węzłów biodrowych [ 244 ,364 ]. Dodawanie mapowania SN do rozszerzonych węzłowych pomocy rozbioru w kierowaniu rozwarstwienie węzłów największe prawdopodobieństwo występowania przerzutów węzłowych. Sentinal mapowanie węzeł w PCA to wciąż metoda eksperymentalna i optymalna technologia, radioaktywne lub fluorescencyjne znaczniki, albo jedno i drugie, nie została ustalona jeszcze [ 365 ] (patrz rozdział: 5.3.2.3).
6.2.6.2. Wczesne powikłania
Miednicy eLND pozostaje zabieg chirurgiczny, który zwiększa śmiertelność w leczeniu PCA. Przy porównywaniu rozszerzonym vs. ograniczoną LND, trzy-krotnie wyższe wskaźniki powikłań zostały zgłoszone przez niektórych autorów [ 366 ].
Ogólne wskaźniki powikłaniem 19,8% vs. 8,2% odnotowano w eLND vs. ograniczoną LND, odpowiednio, z lymphoceles (10,3% vs. 4,6%) są najbardziej powszechne. Inni autorzy zgłaszali bardziej akceptowalne powikłań [ 367 ].Podobne wskaźniki lymphoceles zaobserwowano w szeregu RARP jednak w jednym lymphoceles Analiza podgrup są bardziej powszechne w pozaotrzewnowego podejścia (19%) w porównaniu do przezotrzewnowego (0%) [ 368 , 369 ].Briganti i wsp. [ 366 ] wykazali więcej komplikacji po rozszerzonym w stosunku do ograniczonej LND. W 20% mężczyzn powikłania odnotowano po eLND. Lymphoceles wystąpiły w 10% przypadków. Zakrzepowo-zatorowych u mniej niż 1% przypadków.
6.2.6.3. Wyniki PN1
wskaźniki prognostyczne
Liczba zajętych węzłów [ 370 ], objętość guza w obrębie węzłów chłonnych, a perforacja torebki z przerzutami do węzłów chłonnych są predyktorami wczesnej wznowy po prostatektomii do węzłowych przerzutami PCA [ 371 ].Gęstość węzłów chłonnych (określonego jako procent przerzutami do węzłów chłonnych, w stosunku do całkowitej liczby analizowanych / usuniętych węzłów chłonnych) nad 20% uznano za związane ze złym rokowaniem [ 372 ].
Przeżycie w PN1
Najnowsze badania opisane efekty przeżycia po zabiegu w PN1 PCa, 5-, 10- i 15-letniej stopy CSS w zakresie od 84-95%, 51-86% i 45%, odpowiednio. OS po 5, 10 i 15 lat w zakresie od 79-85%, 36-69% i 42%, odpowiednio, [ 237 , 256-258 , 293 , 373 , 374 ]. Liczba usuniętych węzłów była skorelowana z chorobą konkretnego przeżycia u mężczyzn z przerzutami do węzłów chłonnych [ 237 , 360 , 370 , 375-379 ]. W badaniu opartym jednej populacji o 10-letniej obserwacji pacjentów poddanych wycięciu co najmniej 10 węzłów (pacjentów do węzłów chłonnych) miały niższe ryzyko PCA-specyficznej śmierci na 10 lat niż ci, którzy nie przechodzą limfadenektomii [ 380 ] , W innej serii, wykazano, że szersze LND była związana z poprawą CSS u pacjentów z węzłów chłonnych inwazji [ 370 ].Retrospektywne odkrycia sugerują, ale nie dowodzą, że mężczyźni z przerzutami do węzłów chłonnych mogą korzystać z szerszej węzłowego rozwarstwienia. Lepsze postoju u mężczyzn z wyższym węzłowego produktywności może doprowadziły do obserwowanej poprawy przeżycia. Nawrót kliniczna (obrazowanie potwierdzone) obserwowano u 33% mężczyzn po prostatektomii do węzłów chłonnych z przerzutami PCa po Mediana czasu obserwacji 17 lat [ 354 ].
Adiuwant androgenów u mężczyzn z chorobą PN1
Połączenie RP i wczesnego adiuwanta HT PN + PCa Wykazano osiągnięcia 10 lat współczynnik CSS 80% [ 355 , 356 ].U pacjentów, którzy okażą się pN + po RP, wczesne adiuwant HT wykazano znacząco poprawić CSS i OS w prospektywnym badaniu z randomizacją. Jednak ten proces obejmuje głównie pacjentów z chorobą wysokonakładowego węzłowych i wielu niekorzystnych cech nowotworowych. Nie jest jasne, czy HT na początku adiuwant powinien być nadal używane w obecnych czasach zwiększonej detekcji mikroskopowej udział w wyniku coraz częściej wykonywane eLND. Korzyści powinny być oceniane przed skutkami ubocznymi długotrwałego HT. Kontynuacja PSA i opóźniając rozpoczęcie HT dopóki poziom PSA wzrasta jest zatem dopuszczalna opcja w wybranych przypadkach <2 ch="" font="" mikroskopowo="" onnych="" owanych="" owego="" rozszerzonym="" rozwarstwienia.="" w="" z="" zaanga="">
adiuwantem radioterapii
W retrospektywnym badaniu kohortowym wieloośrodkowego, ilość sterowanie lokalne z RT do dołu stercza okazało się być korzystne u pacjentów z PCa PN1 po RP, traktowane pomocniczo przy ciągłym ADT [ 361 ]. Korzystny wpływ na przeżycie RT uzupełniającym u pacjentów z PN1 PCa pod silnym wpływem cech nowotworowych. Mężczyźni z niskiej głośności choroby węzłowych (<3 3-4="" 7-10="" ami="" bardziej="" byli="" ch="" czyzn="" do="" font="" gs="" i="" jak="" korzystania="" lub="" m="" nbsp="" onni="" onnych="" onnymi="" po="" pt3-4="" r1="" rt="" sk="" tymi="" w="" z="" zabiegu="" zaj="">361 ]. W SEER retrospektywną analizę populacja bazie dodanie RT Rp wykazały nieistotna tendencja do zwiększonej system ale nie PCa specyficznego przeżycia, ale dane dotyczące zakresu dodatkowych RT brakuje w tym badaniu [ 359 ]. Brak zaleceń może być dokonane na zakresie uzupełniającym RT w chorobie PN1 choć cała miednica RT zostało wydane w ponad 70% mężczyzn w dużej retrospektywnej serii, które wykazało korzyści dodawania RT do androgenów u chorych PN1 [ 361 ]. Jednak optymalna pola (fossa stercza lub tylko cała miednica) pozostaje niejasna.
chemioterapia
TAX3501 porównywało rolę leuprolid (18 miesięcy) z i bez docetakselem (6 cykli) u mężczyzn po prostatektomii dla PCa wysokiego ryzyka. Proces zakończył się przedwcześnie z powodu słabego przyrostu i ogólnie tylko 19,7% pacjentów stwierdzono występowanie przerzutów węzłowych. Chemioterapia po prostatektomii należy rozważać tylko w badaniu klinicznym.
6.2.7. Wytyczne dotyczące eLND w raka prostaty i PN + pacjenci
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Nie należy wykonywać LND w niskim ryzyku PCA.
|
2b
|
ZA
|
Wykonać eLND pośredniego ryzyka PCa jeżeli szacuje ryzyko pozytywnych węzłów chłonnych przekracza 5%.
|
2b
|
b
|
Wykonać eLND PCA wysokiego ryzyka.
|
2a
|
ZA
|
Nie należy wykonywać ograniczoną LND.
|
2a
|
ZA
|
Po wykryciu zajęcia węzłów chłonnych podczas RP:
| ||
Oferta adiuwanta ADT dla węzłów chłonnych (PN +);
|
1b
|
ZA
|
Omów adjuwantowej radioterapii ADT z dodatkowym (patrz rozdział 6.2.6.3);
|
2b
|
ZA
|
Obserwacja oferta (przyszła zarządzanie) pacjentowi po eLND i < 2 węzły pokazują mikroskopijne zaangażowania z PSA <0 braku="" enia.="" font="" i="" ml="" ng="" owe="" pozaw="" przed="" u="" z="">
|
2b
|
b
|
ADT Terapia = androgenów pozbawienia; eLND = węzłów chłonnych rozszerzony rozwarstwienie;
LND = rozwarstwienie węzłów chłonnych; PCa = raka prostaty; RP = radykalnej prostatektomii.
6.2.8. Powikłania i funkcjonalne rezultaty radykalnej prostatektomii
W intra-operative i podmiejskich powikłania załonowej RP i RALP są wymienione w tabeli 6.2.2 [ 381 ] i sekcji 7.8.3 - radykalnej prostatektomii.
Tabela 6.2.2: Intra-operative i podmiejskich powikłania załonowej RP i RALP (Adaptacja [ 313 ])
Przewidywane prawdopodobieństwo zdarzenia
|
RALP (%)
|
Laparoskopowa RP (%)
|
RRP (%)
|
Przykurcz szyi pęcherza
|
1.0
|
2.1
|
4.9
|
nieszczelność zespolenia
|
1.0
|
4.4
|
3.3
|
Infekcja
|
0.8
|
1.1
|
4.8
|
uszkodzenie narządów
|
0.4
|
2.9
|
0.8
|
niedrożność
|
1.1
|
2.4
|
0.3
|
Zakrzepica żył głębokich
|
0.6
|
0.2
|
1.4
|
Przewidywane tempo imprezy
|
RALP (%)
|
Laparoskopowa RP (%)
|
RRP (%)
|
I Clavien
|
2.1
|
4.1
|
4.2
|
Clavien II
|
3.9
|
7.2
|
17.5
|
Clavien IIIa
|
0.5
|
2.3
|
1.8
|
Clavien IIIb
|
0.9
|
3.6
|
2.5
|
Clavien IVa
|
0.6
|
0.8
|
2.1
|
Clavien V
|
<0 font="">
|
0.2
|
0.2
|
RALP = robota wspomaganego laparoskopowej prostatektomii; RP = prostatektomii radykalnej; RRP = radykalne pozałonową
prostatektomii.
Nietrzymanie pooperacyjnego i ED są wspólne problemy w następstwie zabiegu chirurgicznego na PCA. W niedawnym przeglądzie systematycznym znaleziono, że średnia stopy wstrzemięźliwość po 12 miesiącach wynosiło 89-100% dla pacjentów leczonych RALP i 80-97% u pacjentów leczonych RRP [ 326 ]. Główne ograniczenia włączonych badań były retrospektywne projekt badania i wykorzystanie różnych narzędzi oceny uniemożliwiających porównanie technik i serii.Ostatnio, prospektywne, kontrolowane nonrandomised próbna pacjentów poddanych prostatektomii w 14 centrach wykorzystujących RALP lub RRP został opublikowany. Po 12 miesiącach od RALP, 21,3% stanowiły moczu, podobnie jak 20,2% po RRP. Skorygowany LUB było 1,08 (95% CI: 0.87-1.34). W 70,4% po RALP i 74,7% po RRP Zaburzenia erekcji zaobserwowano. Skorygowany LUB było 0,81 (95% CI: 0.66-0.98) [ 314 ].
6.2.9. Wskazania do operacji oszczędzającej unerwienie
Oszczędzania nerwów RP może być wykonywana bezpiecznie w większości mężczyzn z miejscowego PCa [ 382 ,383 ]. Wyraźne są przeciwwskazania pacjentów, u których istnieje duże ryzyko choroby extracapsular, takie jak wszelkie cT2c lub CT3 PCA dowolnym GS> 7 na biopsję. Zewnętrznie zatwierdzone Nomogram przewidywania boczną specyficzne extracapsular rozszerzenie może pomóc przewodnik podejmowania decyzji [ 384 , 385 ]. Multiparametric MRI może być pomocne przy wyborze metody oszczędzania nerwów (patrz rozdział 5.3.1.4).
Jeśli nadal występują wątpliwości dotyczące resztkowego guza, chirurg powinien usunąć NeuroVascular wiązkę (NVB). Alternatywnie, stosowanie analizy śródoperacyjnej zamrożonej sekcji mogą pomóc poprowadzić te decyzje.
Wczesne stosowanie inhibitorów fosfodiesterazy-5 w rehabilitacji prącia pozostaje kontrowersyjne.Kontrolowanych placebo badaniach prospektywnych wykazano żadnych korzyści z codziennego wczesnego podawania wardenafilu lub sildenafil vs. wardenafilu na żądanie lub sildenafilu w okresie pooperacyjnym [ 386 , 387 ]. Odwrotnie, kolejny kontrolowane placebo badanie prospektywne wykazały, że syldenafil posiada znaczną korzyść powrotu normalnych spontanicznych erekcji [ 388 ].
6.2.10. Wytyczne dla radykalnej prostatektomii
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Omów as i radioterapii z odpowiednich pacjentów.
|
4
|
ZA*
|
Oferta RP pacjentom z nisko- i PCa pośredniego ryzyka i oczekiwanej długości życia> 10 lat.
|
1b
|
ZA
|
Nerve sparing operacji mogą być wykonywane w okresie przedoperacyjnym u silnych z niskim ryzykiem choroby extracapsular (T1c, GS <7 do="" font="" i="" lub="" ml="" ng="" nomogram="" odnosz="" partin="" psa="" si="" tabel="" w="">
|
2b
|
b
|
W pośrednim i wysokim ryzyku choroby, należy multiparametric MRI jako narzędzie podejmowania decyzji, aby wybrać pacjentów do zabiegów oszczędzających nerwowych.
|
2b
|
b
|
Oferta RP w otoczeniu skojarzonym u pacjentów z wysokim ryzykiem zlokalizowanej PCa i długość życia> 10 lat.
|
2a
|
ZA
|
Oferta RP w otoczeniu skojarzonym do wybranych pacjentów z miejscowo zaawansowanym (cT3a PCa), a średnia długość życia> 10 lat.
|
2b
|
b
|
Oferta RP w warunkach skojarzonym z wysoce wybranych pacjentów z miejscowo zaawansowanym PCa (cT3b-T4 N0 lub T N 1).
|
3
|
do
|
Nie oferuj neoadiuwantowej terapii hormonalnej przed RP.
|
1a
|
ZA
|
Nie oferuj adjuwantowej terapii hormonalnej dla PN0.
|
1a
|
ZA
|
Oferuje żadnej metody chirurgiczne (czyli otwarta, laparoskopową lub robota) dla pacjentów, którzy są kandydatami do chirurgicznych radykalnej prostatektomii.
|
1a
|
ZA
|
* Udoskonalona oparty na panelu konsensusu
AS = aktywny nadzór; DFS = przeżycia wolnego od choroby; Wynik GS = Gleason; Obrazowanie MRI = rezonans magnetyczny;
OS = przeżywalność ogólna; PCa = raka prostaty; RP = radykalnej prostatektomii.
Prześlij komentarz