REKLAMA

 

7.4.5. Zachorowalność i śmiertelność

W trzech badaniach długoterminowych, oraz jednym z badań kohortowych populacyjnym śmiertelność peri-operative został zgłoszony jako 1.2-3.2% na 30 dni i 2.3-8.0% w 90 dni [ 180 , 323 , 325 , 361 , 362 ]. W dużej serii w jednym ośrodku, wczesne powikłania (w ciągu trzech miesięcy od zabiegu) obserwowano u 58% pacjentów [ 323 ]. Późno zachorowalność był zazwyczaj związany z typem moczu (patrz powyżej) [ 326 , 363 ]. Wczesnej chorobowości związane ze sterowaniem dla NMIBC (wysokiego ryzyka progresji choroby) są podobne i nie mniej niż związane z inwazyjną nowotworów mięśni [ 364 ]. Na ogół, niższe zachorowalność i (około-operacyjnym) Śmiertelność obserwowano przez chirurgów w szpitalach z wyższym obciążeniem przypadku, a zatem większego doświadczenia [361 , 365-369 ].
Tabela 7.6: Zarządzanie zachorowalności zastępczego pęcherza jelitowego (30-64%)  370 ] .
Clavien systemu
Zachorowalność
Zarządzanie
klasa I
Wszelkie odchylenia od normalnego przebiegu pooperacyjnego bez konieczności stosowania leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego, endoskopowego i interwencji radiologicznych.
Dozwolone schematy terapeutyczne są: leki przeciwwymiotne, takie jak leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, leki moczopędne i elektrolitów oraz fizjoterapii.
Ta klasa obejmuje również infekcjom ran otwartych przy łóżku.
powikłania bezpośrednie:
niedrożność pooperacyjna
Intubacja nosowo-żołądkową (zwykle usuwa się w J1)
Guma do żucia
Unikaj nadmiaru płynów i hipowolemii (prowokować
trzewne hipoperfuzji)
pooperacyjnych nudności i wymioty
środek przeciwwymiotny (spadek opioidy)
intubacja nosowo-żołądkową
Infekcja dróg moczowych
ATB, bez usuwania cewnika moczowodowego
Sprawdzić 3 drenaży (moczowody i neobladdder)
Cewnik moczowodowy (UC) niedrożność
5cc solanka UC wtrysku w celu uniknięcia zatkania
Zwiększenie objętości do infuzji w celu zwiększenia dieresis
Intra brzucha wyciek moczu (nieszczelność zespolenia)
Sprawdź, drenaży i Baczna
Niedokrwistość dobrze tolerowane
Leczenie Martial (podać suplement żelaza)
Późne powikłania:
Nie ściskanie torbiel chłonna
Baczna
śluz korka
Kaszel
Cewnik, aby usunąć przeszkody
Niemożność utrzymania
Analiza moczu (zakażenie), badanie ultrasonograficzne (po mikcji)
Fizjoterapia
Zatrzymywanie
Drenaż i samo cewnikowanie edukacji
klasa II
Wymagające leczenia farmakologicznego z leków innych niż dopuszczone do powikłań klasy I. transfuzje krwi i całkowite żywienie pozajelitowe są również zawarte.
Niedokrwistość źle tolerowany lub gdy zawał Historia kardiopatia
Transfuzja
Zatorowość płucna
Heparinotherapy
odmiedniczkowe zapalenie nerek
ATB i drenaż sprawdzenie nerek (nefrostomii jeśli to konieczne)
Zamieszanie lub zaburzenia neurologiczne
Neuroleptyki i uniknąć opioidy
klasa III
Wymaganie chirurgiczne, endoskopowych lub interwencji radiologicznej
UC przypadkowo wypadają
Zamieszkującego lidera podnieść UC
Zwężenie zespolenia (7%)
drenaż nerek (cewnik moczowodowy lub nefrostomii)
moczowodów refluks
Bez zabezpieczenia, jeśli bezobjawowe
III-a
Interwencja nie w znieczuleniu ogólnym
ściskanie torbiel chłonna
Drenaż przezskórny lub śródoperacyjnej marsupializacja (por klasa III)
III-b
Interwencja w znieczuleniu ogólnym
Nieszczelności zespolenia jelita krętego
ileostomii ASAP
Wypatroszenie
Operacja w nagłych wypadkach
ściskanie torbiel chłonna
Chirurgia (marsupializacja)
klasa IV
Zagrażające życiu powikłania (w tym powikłania OUN: krwotok mózgu, udar niedokrwienny, krwotok podpajęczynówkowy, ale z wyłączeniem przemijające ataki niedokrwienne) wymagające IC zarządzanie / ICU.
odbytnicy martwicy
Colostomy
pęknięcie zastępczego pęcherza jelitowego
Nefrostomii i cewnik stały / operacja naprawy zastępczego pęcherza jelitowego
ciężka sepsa
ATB i sprawdzić wszystkie moczowych drenaży i tomografii komputerowej w nagłych wypadkach
IV-a
Pojedyncze dysfunkcji narządów (w tym dializy)
Non-obturacyjna niewydolność nerek
Wodorowęglan / leczenie Etiologia
IV-b
dysfunkcji wielonarządowej
Obturacyjny odmiedniczkowe zapalenie nerek i posocznica
Nefrostomii i ATB
klasa V
Śmierć pacjenta
Przyrostek 'd'
Jeżeli pacjent cierpi na komplikacje w czasie wyładowania przyrostek "d" (na niesprawności ") dodaje się do odpowiedniego stopnia komplikacji. Etykieta ta wskazuje na potrzebę dalszych działań, aby w pełni ocenić komplikacji.
ASAP = tak szybko jak to możliwe; ATB = antybiotyki; CNS = centralny układ nerwowy; CT = tomografia komputerowa;
IC = intensywnej opieki medycznej; Jednostka ICU = intensywnej opieki medycznej; UC = cewki moczowej cewnik.

7.4.6. Przetrwanie

Według wielu instytucjonalnej bazy 888 kolejnych pacjentów poddanych RC dla pne, pięcioletniego przeżycia wolnego od nawrotu wynosił 58%, a 66% było CSS [ 371 ]. Ostatnia walidacja zewnętrzna nomogramów pooperacyjnych na raka pęcherza specyficznym śmiertelności wykazały podobne rezultaty, z rakiem pęcherza specyficzne przeżycia 62% [ 372].
Nawrót-free survival i OS w dużym badaniu pojedynczej środkowej 1054 pacjentów wynosił 68% i 66% w ciągu pięciu lat oraz 60% i 43%, co dziesięć lat, odpowiednio, [ 167 ]. Jednak pięć lat przeżycia wolnego od nawrotu u pacjentów węzłów chłonnych poddanych cystektomii była znacznie mniejsza u 34-43% [ 166 , 167 , 373 ]. W badaniu przeprowadzonym zabiegu tylko, 5-letnie przeżycie wolne od nawrotu wynosiła 76% u pacjentów z guzami pT1, 74% dla pT2, 52% dla PT3, a 36% dla pt4 [ 167 ].
Analiza trendu zgodnie z pięcioletniego przeżycia i śmiertelności BC w USA, między 1973 i 2009, w sumie 148,315 pacjentów BC, ujawniły pięcioletnią przeżywalność wzrosła scenie specyficzny dla wszystkich etapów, z wyjątkiem przerzutów [ 374 ].
7.4.7. Podsumowanie dowodów oraz zalecenia dotyczące radykalnej cystektomii i odprowadzenia moczu
Podsumowanie dowodów
LE
Dla MIBC oferują radykalnej cystektomii jako leczenia radykalnego wyboru.
3
Wyższe obciążenia przypadku zmniejsza zachorowalność i śmiertelność cystektomii.
3
Radykalnej cystektomii obejmuje usunięcie regionalnych węzłów chłonnych.
3
Istnieją dane, że wsparcie udzielone LND (w porównaniu z standardową lub ograniczone LND) poprawia przeżycia po radykalnej cystektomii.
3
Rodnik cystektomię u obu płci nie musi obejmować usunięcie całego cewki moczowej, we wszystkich przypadkach, która może służyć jako wyjście dla ortotopowego podstawienia pęcherza. Jelita krętego i okrężnicy są segmenty jelitowe wybór dla odprowadzenia moczu.
3
Rodzaj moczu nie wpływa na wynik onkologiczną.
3
Laparoskopowe wycięcie pęcherza i robota-assisted laparoscopic cystektomii są możliwe, ale wciąż badany.Aktualny najlepszą praktyką jest otwarty radykalnej cystektomii.
3
U pacjentów w wieku> 80 lat z MIBC, cystektomii jest opcja.
3
Chirurgiczne wynik wpływają choroby współistniejące, wiek, wcześniejsze leczenie z powodu raka pęcherza moczowego lub innych chorób miednicy, chirurga i wielkości szpitalnych cystektomii i rodzaju odprowadzenia moczu.
2
Powikłania chirurgiczne cystektomii i odprowadzenia moczu powinny być zgłaszane przy użyciu jednolitego
system oceniania. Obecnie najlepiej przystosowane, klasyfikowane system cystektomii jest klasyfikacja Clavien
system.
2
Brak jednoznacznych dowodów istnieje co do optymalnego stopnia LND.
2a
zalecenia
GR
Cystektomii nie opóźniać przez> trzy miesiące, ponieważ zwiększa ryzyko progresji i śmiertelności raka specyficzne.
b
Przed cystektomii, pełnego poinformowania pacjenta o korzyści i potencjalne zagrożenia wszystkich możliwych alternatyw, a ostateczna decyzja powinna być oparta na zrównoważonym dyskusji między pacjentem a chirurgiem.
b
Oferta ortotopowego zastępczego pęcherza lub w jelicie krętym przekierowania przewodu dla pacjentów płci męskiej i żeńskiej pozbawiona przeciwwskazania i którzy nie guza w cewce moczowej lub na poziomie cewki moczowej rozwarstwienia.
b
Nie oferuj radioterapię przedoperacyjną, gdy planowana jest kolejna cystektomii z moczu.
ZA
Przedoperacyjne przygotowanie jelita nie jest obowiązkowe. Pomiary "Fast Track" może skrócić czas odzyskiwania jelit.
do
Oferta radykalnej cystektomii w T2-T4a, N0M0 i wysokiego ryzyka nieprzestrzegania MIBC (jak opisano powyżej).
ZA*
Rozwarstwienie węzłów chłonnych musi być integralną częścią cystektomii.
ZA
Zachowaj cewkę moczową, czy marginesy są negatywne.
Należy regularnie sprawdzać cewki moczowej, jeśli nie jest podłączony substytucji pęcherza.
b
* Ulepszony panel roboczy po EAU konsensusu.
LND = rozwarstwienie węzłów chłonnych; MIBC = mięśni pęcherza moczowego naciekającego raka.
7.1: Schemat zarządzania T2 T4a N0M0 urotelialnym raka pęcherza

CT = tomografia komputerowa; Obrazowanie MRI = rezonans magnetyczny; UUT = górnych dróg moczowych.

7.5. Guzów nieoperacyjnych

7.5.1. Paliatywna cystektomii dla naciekającego mięśniówkę pęcherza moczowego

Miejscowo zaawansowanym nowotwory (T4b, najeżdżających miednicy lub jamy brzusznej ściany) może towarzyszyć wielu wyniszczających objawów, w tym krwawienia, ból, trudności w oddawaniu moczu i niedrożnością dróg moczowych. Tacy pacjenci są kandydatami do terapii paliatywnej, takich jak RT paliatywnej. Paliatywnej cystektomii z moczu wykonuje największą zachorowalność i powinny być brane pod uwagę jedynie w przypadku złagodzenia objawów nie istnieją inne opcje [ 375-377 ].
Miejscowo zaawansowanym MIBC mogą być związane z niedrożnością moczowodu w wyniku kombinacji blokady mechanicznej przez nowotwór i inwazję otworów moczowodu przez komórki nowotworowe. W serii 61 pacjentów z obturacyjną mocznicy, RC nie było opcją u 23 pacjentów, a przeszkoda została zwolniona za pomocą stałych rur nefrostomii [ 378 ]. Kolejne dziesięć chorych poddanych cystektomii paliatywnej, ale wznowy w miednicy wystąpił we wszystkich dziesięciu pacjentów w pierwszym roku obserwacji. Inna mała badaniu (n = 20) wykazały, że głównym cystektomię do T4 BC technicznie wykonalne i związane z bardzo dopuszczalnego zachorowalności i śmiertelności związanych z leczeniem [ 379 ].
7.5.1.1. Zalecenia dotyczące nowotworów nieresekcyjnych
zalecenia
GR
Oferta radykalnej cystektomii jako leczenie paliatywne u pacjentów z nieoperacyjnym miejscowo zaawansowanego guza (T4b).
b
U pacjentów z objawami, cystektomii paliatywnej mogą być oferowane.
b

7.5.2. Opieka podtrzymująca

7.5.2.1. Przeszkód w testowanym egzemplarzu

Jednostronne (najlepsza nerek) lub dwustronne rurki nefrostomii zapewnić najprostszym rozwiązaniem do testowanego egzemplarza niedrożności, ale pacjenci znaleźć rurki niewygodne i wolą moczowodu stentowania. Jednak stentowania może być trudne do osiągnięcia, stenty muszą być regularnie wymieniane i istnieje ryzyko zatkania stentu lub przemieszczenia. Innym możliwym rozwiązaniem jest odprowadzenie moczu z, lub bez, z cystektomii paliatywnej.

7.5.2.2. Krwawienie i ból

W przypadku krwawienia, pacjent musi najpierw być pod kątem zaburzeń krzepnięcia lub stosowanie u pacjenta leków przeciwzakrzepowych należy poddać przeglądowi. Przezcewkowa (laser) krzepnięcia może być utrudnione w pęcherzu pełnym guza lub nowotworu krwawienia. Dopęcherzowe płukanie pęcherza z 1% azotanu srebra lub 1-2% glinu, może być skuteczna [ 380 ]. To może być zazwyczaj wykonywane bez znieczulenia. Wkropleniem formaliny (2,5-4% w ciągu 30 minut) jest zabiegiem bardziej agresywny i bolesne, wymagające znieczulenia. Formaliny wkraplanie ma podwyższone ryzyko skutków ubocznych, na przykład zwłóknienie pęcherzyka, lecz raczej do kontroli odpowietrzania [380 ]. Odpływu pęcherzowo-moczowodowego należy wykluczyć, aby zapobiec powikłaniom nerek.
Radioterapia jest inny powszechnie stosowaną strategią kontroli krwawienia, i jest stosowany w terapii bólu. Starszy badania wykazały kontrolę krwiomocz u 59% pacjentów i kontroli bólu u 73% [ 381 ]. Możliwe są podrażnienia pęcherza i jelit reklamacje z powodu napromieniowania, ale są zwykle łagodne. Opcje niekonserwatywne są embolizację tętnic określonych w miednicy małej, ze stopami tak wysokie, jak 90% sukcesu [ 380 ]. Radykalna operacja jest ostatecznością i obejmuje cystektomii i przekierowania (patrz powyżej pkt 7.5.1).

7.6. Pęcherza leczenie oszczędzające zlokalizowanej choroby

7.6.1. Przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego (TURB)

TURB sam u pacjentów z rakiem pęcherza, inwazyjne mięśni jest możliwa tylko jako opcję terapeutyczną jeśli wzrost guza jest ograniczona do powierzchniowej warstwy mięśniowej i jeśli re-staging biopsji ujemny resztkowego guza (CMV) [ 382 ]. Ogólnie o połowę nadal będą musiały poddać RC nawrotu raka naciekającego mięśniówkę z chorobą specyficznych śmiertelności do 47% w ramach tej grupy [ 383 ]. Statusu wolnego od choroby w re-inscenizacja turb wydaje się mieć kluczowe znaczenie przy podejmowaniu decyzji, aby nie wykonywać RC [ 384 , 385 ]. W prospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Solsona  i wsp. , Która obejmowała 133 chorych z radykalnej turb i ponownie wystawiając negatywnych biopsji, niedawno odnotowano 15-letniej obserwacji [ 385 ]. 30% miało nawracające NMIBC i udał się do terapii dopęcherzowego, a 30% (n = 40) postępuje, z których 27 zmarło z BC. Po pięciu, dziesięciu i piętnastu lat wyniki wykazały CSS o 81,9%, 79,5% i 76,7%, odpowiednio, a PFS stóp z zachowaną pęcherza 75,5%, 64,9% i 57,8%, odpowiednio.
Podsumowując, sam TURB powinny być traktowane jedynie jako opcję terapeutyczną dla choroby mięśni inwazyjne po radykalnej turb, gdy pacjent jest niezdolny do cystektomii lub multimodalność pęcherza konserwującego podejścia lub odmawia otwartej chirurgii [ 386 ].
7.6.1.1. Zalecenie przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego
Zalecenie
LE
GR
Nie oferuj przezcewkowej resekcji guza pęcherza sama jak: leczenie, ponieważ większość pacjentów nie przyniesie korzyści.
2a
b

7.6.2. Wiązka zewnętrzna radioterapia (EBRT)

Obecne techniki RT z tkanek miękkich w wyniku dopasowania doskonałą ochronę pęcherza i zmniejszonej dawce integralnego do otaczających tkanek. Dawka docelowa leczniczej RT przez BC jest 60-66 Gy, z późniejszym wykorzystaniem RT impuls zewnętrzny lub śródmiąższowe BT. Zastosowanie nowoczesnych technik standardowych RT, prowadzi do poważnych powikłań, opóźnienia związanego z pęcherza moczowego lub jelit w czasie krótszym niż 5% pacjentów z nowotworem wolne [ 387 ]. Ostra biegunka jest jeszcze bardziej zmniejszona intensywność modulowany RT [ 388 ]. Ważnymi czynnikami prognostycznymi wyniku obejmują reakcję do temperatury pokojowej, wielkość guza, wodonercze i kompletności początkowej turb. Dodatkowymi czynnikami prognostycznymi zgłaszane były wiek i etap [ 389 ].
W 2007 długoterminowe wyniki były zgłaszane przez Chung  i wsp.  [ 390 ]. W sumie 340 pacjentów z MIBC leczono wyłącznie EBRT, EBRT z równoczesną chemioterapią lub NAC następnie EBRT. Ogólnym CR wyniósł 55%, a dziesięć lat DSS i OS były 35% i 19%, odpowiednio. Całkowitą odpowiedź wynosiła 64% po sam EBRT, 79% po chemioterapii jednoczesnym (n = 36) i 52% po NAC (n = 57). Młodszy wiek, niższe stadium guza i brak WNP były związane ze znaczną poprawą przeżycia.
Analiza Cochrane w 2002 roku wykazały, że RC ma korzyści OS w porównaniu do RT [ 391 ], chociaż nie było w ostatnim przeglądzie retrospektywnym zastosowaniem analizy wskaźnika skłonności [ 392 ].
Podsumowując, EBRT może stanowić alternatywę leczenia u pacjentów niezdolnych do radykalnego zabiegu.
7.6.2.1. Podsumowanie dowodów i zalecenia dla teleterapia
Podsumowanie dowodów
LE
Teleradioterapia sama należy traktować jedynie jako opcję terapeutyczną, gdy pacjent jest niezdolny do cystektomii lub pęcherza, zachowując podejście skojarzonym.
3
Radioterapia mogą być stosowane do zatrzymania krwawienia z guza, gdy ustawienie nie może być osiągnięte przez przezcewkową manipulacji powodu dużej wzrostu guza lokalnego.
3
Zalecenie
GR
Nie oferuj radioterapię w leczeniu pierwotnego zlokalizowane raka pęcherza moczowego.
b

7.6.3. Chemioterapia

Chemioterapia sama rzadko wywołuje trwałe i pełne remisje (CRS). Ogólnie rzecz biorąc, kliniczne stopa CR nawet do 56%, jak podano w jakiejś serii, należy wyważyć błędu pomostowym> 60% [ 393 , 394 ]. Odpowiedź na chemioterapię jest czynnikiem prognostycznym wyników leczenia i ewentualnego przeżycia [ 190 ], choć może to być przeklęty przez selekcję pacjentów.
Kilka grup opisali wpływ chemioterapii, guzów resekcji (metoda neoadiuwantowej), jak również nieresekcyjnych guzów pierwotnych [ 188 , 217 , 395 , 396 ]. Neoadiuwantowej chemioterapii z 2-3 cykli metotreksat, adriamycyna, winblastyna cisplatyną (mVac) lub cisplatyna, metotreksat powiększonej winblastyna (CMV) doprowadziło do downstaging pierwotnego nowotworu w różnych badaniach prospektywnych [ 188 , 217 , 395 ]. Patologiczne reakcje kompletne pierwotnych guzów pęcherza zostały osiągnięte w 12-50% pacjentów po MVAC aw 12-22% pacjentów po gemcytabiny / cisplatyny (GC) w badaniach fazy II i III [ 188 , 217 , 395 , 397-404 ].
Współczesna serii GC następnie RC podano niższe stawki pT0, co może być związane z brakiem gęstości dawki i nieodpowiednie opóźnienia zabiegu [ 221 ].
Dla bardzo wybranych pacjentów, strategia pęcherza oszczędzającym z turb i ogólnoustrojowej chemioterapii na bazie cisplatyny, najlepiej z MVAC, może pozwolić długoterminowe przeżycie z nienaruszonego pęcherza [ 190 ]. Jednak takie podejście nie może być zalecane do rutynowego stosowania.
7.6.3.1. Podsumowanie dowodów i zalecenia do chemioterapii guzów pęcherza moczowego naciekającego mięśniówkę
Podsumowanie dowodów
LE
Z cisplatyną w terapii podstawowej dla miejscowo zaawansowanego guza w bardzo wybranych pacjentów, całkowite i częściowe miejscowe reakcje były zgłaszane.
2b
Zalecenie
GR
Nie oferujemy tylko chemioterapię w leczeniu pierwotnego zlokalizowane raka pęcherza moczowego.
ZA

7.6.4. Multimodalność zachowania pęcherza leczenie

Leczenie Multimodalność (MMT) lub leczenie trimodality łączy turb, chemioterapii i radioterapii. Uzasadnieniem dla wykonywania turb i promieniowanie jest osiągnięcie lokalnej kontroli guza. Dodanie chemioterapii ogólnoustrojowej lub innych radiosensitisers (opisaną poniżej) ma na nasilenie pokojowej. Mikroprzerzuty są kierowane przez platyny skojarzonej chemioterapii i ten temat jest pokryte w części dotyczącej NAC (patrz punkt 7.2). Celem terapii skojarzonym zachowania pęcherza i QOL bez pogorszenia wyniku. We wspólnym Przegląd adresowany tej metody [ 405 ].
Nie ma zakończeniu RCT porównać wynik MMT ze standardem złota, RC, ale takie podejście wykazano lepsze RT sama [ 406 , 407 ]. Wiele zgłoszonych serii posiada zróżnicowane parametry w porównaniu do dużych serii chirurgicznego, które zazwyczaj mają medianę wieku w połowie latach 60-tych w porównaniu do połowy lat 70. na jakiś dużych serii RT (przegląd w [ 406 ]). W przypadku MMT dwa różne wzory pielęgnacji można wyróżnić: Leczenie pacjentów w celu dopasowania do cystektomią i leczenia mającego na starszych, mniej sprawnych pacjentów. Do pierwszej kategorii MMT przedstawia selektywne zachowanie pęcherza. W tym przypadku, pierwszym krokiem jest rodnikiem TURB, gdzie aż nowotworu, jak to możliwe powinna być wycięta. Oznacza to, że właściwy dobór pacjenta (guzy T2, no CIS) jest krytyczna [ 408 ]. Dla pacjentów, którzy nie są kandydatami do cystektomii, mniej rygorystyczne kryteria mogą być stosowane, choć obszerna CIS oraz zaburzenie czynności pęcherza powinny być traktowane zarówno jako silne przeciwwskazań.
Po turb i inscenizacji, leczenie obejmuje EBRT przy jednoczesnym leków promieniouwrażliwiajacych. Dwa rozkłady są w powszechnym użyciu na całym świecie: format dawka split z cystoskopii okresowego jest stosowany w Ameryce Północnej [ 408 ] podczas leczenia jednofazowego jest powszechnie stosowany w innych [ 406 ]. Dla promieniouwrażliwiajacych chemioterapię, cisplatyna [ 409 ] lub mitomycyna C oraz 5-fluorouracyl, może być stosowany [ 406 ], a także inne rozkłady zostały wykorzystane. W szczególności, niedotlenienia uczulające komórkowy z nikotynamid i karbogenem oceniano w dużym badaniu 3 fazy [ 410 ]. W niedawnym badaniu fazy 1 gemcytabiny użyto [411 ]. Reżim był dobrze tolerowany obiecujących rezultatów.
Z MMT 5-letnie OS CSS i stopy są osiągane z 50-82% oraz 36-74%, odpowiednio, [ 387 , 406 , 409 , 410 ,412-414 ]. Uszkodzone stopy cystektomii są 10-30% [ 406 , 409 , 414 ]. Istnieją dane, że główne powikłań są podobne do działań ratowniczych i podstawowej cystektomii [ 415 ]. Większość nawrotów po MMT są nieinwazyjne i może być zachowawczo [ 406 ]. Collaborative ocena dochodzi do wniosku, że nie gromadzą danych sugerujących, że zachowania pęcherza z MMT prowadzi do akceptowalnych wyników i dlatego mogą być uznane za rozsądną opcję leczenia w dobrze wybranych pacjentów w porównaniu z RC [ 416 ]. Należy również wziąć pod uwagę we wszystkich pacjentów, u których operacja jest przeciwwskazana, albo względnie lub absolutnie za czynniki, które określają przydatność do chirurgii i chemioterapią różnić.
Strategia multimodalność pęcherza zachowania wymaga bardzo ścisłej współpracy multidyscyplinarnego i wysoki poziom zgodności pacjenta. Nawet wtedy, gdy pacjent wykazuje CR do strategii pęcherza zabezpieczonego skojarzonym pęcherz pozostaje potencjalnym źródłem nawrotu, a zatem monitorowanie pęcherza długoterminowa jest niezbędna i pacjentów należy poinformować, że będzie to konieczne.
7.6.4.1. Podsumowanie dowodów i zaleceń w leczeniu skojarzonym w MIBC
Podsumowanie dowodów
LE
W wysoce wybranej populacji pacjentów, długoterminowe stopy przeżycia leczeniu skojarzonym są porównywalne do tych z wczesnej cystektomii.
2b
zalecenia
GR
Oferta chirurgicznych interwencji lub Multimodalność zabiegów leczniczych podstawowych podejść terapeutycznych, ponieważ są one bardziej skuteczne niż sam radioterapii.
b
Oferta leczenia Multimodalność jako alternatywa w wybrane, dobrze poinformowani i zgodnych pacjentów, zwłaszcza dla których cystektomia nie jest opcją.
b

7.7. Chemioterapia uzupełniające

Chemioterapia po RC dla pacjentów z pT3 / 4 i / lub węzłów chłonnych dodatniej (+) N choroby bez klinicznie wykrywalnych przerzutów (M0) jest przedmiotem dyskusji [ 415 , 417 ] i nadal często używane [ 418 ].
Ogólne korzyści z chemioterapii uzupełniającej obejmują:
  • Chemioterapia jest podawany po dokładnej ocenie zaawansowania patologicznego, więc leczenie u pacjentów z niskim ryzykiem wystąpienia mikroprzerzutów unika;
  • Nie opóźnienia w ostatecznym leczeniem chirurgicznym.
Wady uzupełniającej chemioterapii są:
  • Ocena in vivo wrażliwości na chemioterapię nowotworu nie jest możliwe i overtreatment jest nieunikniony problem;
  • Opóźnienie lub nietolerancji chemioterapii z powodu powikłań pooperacyjnych [ 419 ].
Istnieją ograniczone dowody z odpowiednio prowadzona i naliczone fazę randomizowanych badań III na korzyść rutynowego stosowania chemioterapii uzupełniającej [ 417 , 420-425 ]. Poszczególne dane pacjenta z sześciu badań klinicznych z randomizacją [ 414 , 426-429 ] z uzupełniającej chemioterapii zostały ujęte w jednej metaanalizy [ 204 ] z 491 pacjentów do analizy przeżycia (niepublikowane dane z Otto  i wsp. , Zostały uwzględnione w analizie). Wszystkie te próby były panującymi poważne niedociągnięcia, w tym małą liczebność próby (słaby), wcześniejszego zakończenia wejścia pacjenta i błędów w projektowaniu i analizie statystycznej, w tym nieistotne punktów końcowych lub braku zaleceń dotyczących chemioterapii ratunkowej do nawrotów lub przerzutów [ 417 ]. W badaniach tych, trzech lub czterech cykli cisplatyna, metotreksat i winblastyna (CMV), cisplatyna, cyklofosfamid i adriamycyny (Cisca), metotreksat, winblastyna, adriamycyna lub epirubicyna i cisplatyny (MVA (E), C) i cisplatyny i metotreksat ( CM) użyto [ 430 ], a jedno badanie stosowane w monoterapii cisplatyną [ 428 ]. Dane te nie były przekonujące wystarczy podać jednoznaczną rekomendację dla stosowania chemioterapii uzupełniającej.
W bardziej niedawnej metaanalizy [ 421 ], dodatkowe trzy badania włączono [ 422-424 ]. Jednak tylko 945 pacjentów zostało zawarte w tej metaanalizie dziewięciu badaniach, a żaden z tych badań były w pełni naliczane i żadne indywidualne dane pacjenta zostały wykorzystane [ 421 ]. Na jednym z badań, tylko abstrakcyjne był dostępny w czasie metaanalizy [ 423 ], a żaden z włączonych badań same były istotnie pozytywny wpływ na OS na rzecz chemioterapii uzupełniającej. W dwóch badaniach, bardziej nowoczesne schematy chemioterapii były używane (gemcytabiny / cisplatyny i paklitakselu / gemcytabiną i cisplatyna) [ 422 , 423 ]. Współczynnik ryzyka (HR) dla OS wynosił 0,77 i był trend w kierunku korzyści OS przy tym wszystkie dziewięć prób. Efekt był silniejszy dla przeżycia wolnego od choroby (DFS) (HR: 0,66, 95% CI: 0.48-0.92) oraz przy warstwowym dla stosunku węzłowego pozytywności (HR: 0,64, 95% CI: 0.45- 0.91). W tle tego stwierdzenia była niejednorodność wyników stwierdzonych między włączonych badań. Po stratyfikacji badań stosunkiem węzła pozytywności, dalsze zróżnicowanie został zidentyfikowany. HR dla DFS związanych z uzupełniającej chemioterapii cisplatyną w badaniach opartych o wyższym udziale węzłowej wynosił 0,39 (95% CI: 0.28-0.54), w porównaniu z 0,89 (95% CI: 0.69-1.15) w badaniach z mniejszą zajęcia węzłów chłonnych.
Ponadto Retrospektywna analiza kohorty, które obejmowały 3,974 pacjentów po cystektomii i węzłów chłonnych wykazały korzyści OS w podgrupach wysokiego ryzyka (extravesical rozbudowy i węzłów chłonnych) [HR: 0,75; CI: 0.62-0.90] [ 431 ]. Najnowszą publikację tej pory największym RCT (EORTC 30994), choć nie w pełni osiągnęło, wykazały znaczącą poprawę PFS do natychmiastowego leczenia w porównaniu z odroczonym (HR: 0,54, 95% CI: 0.4-0.73, p <0 adnych="" by="" ci="" cych="" font="" jednak="" korzy="" nbsp="" nie="" o="" os="" znacz="">432 ].
Z obecnie dostępnych danych, nadal nie jest jasne, czy natychmiastowe chemioterapii adjuwantowej lub chemioterapii w momencie wznowy jest lepsze, albo, jeżeli obie metody są równoważne w odniesieniu do punktu końcowego operacyjnego. Cisplatyna oparte chemioterapii wyniki w długoterminowej DFS, nawet w leczeniu przerzutów, głównie u pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych tylko, iz dobrym stanie ogólnym [ 401 , 433 , 434 ]. Z najnowszej metaanalizie pozytywna rola chemioterapii uzupełniającej dla BC została wzmocniona, jednak nadal ze słabym poziomie dowodów [ 421 ]. Pacjenci powinni być poinformowani o potencjalnych opcji chemioterapii przed RC, w tym neoadiuwantową i uzupełniającej chemioterapii, a także ograniczone dowody dotyczące uzupełniającej chemioterapii.
7.7.1. Zalecenie do uzupełniającej chemioterapii
Zalecenie
GR
Oferta adiuwanta na bazie cisplatyny chemioterapii u pacjentów z chorobą pT3 / 4 i / lub PN + jeżeli nie neoadiuwantowej chemioterapii została podana.
do

7.8. Choroby z przerzutami

7.8.1. Wprowadzenie

Połowa pacjentów z mięśniowo-inwazyjnego raka nabłonka (UC) nawrotów po RC, w zależności od patologicznych etapie pierwotnego guza i stanu węzłów chłonnych. Rachunki wznowy 30% nawrotów, a przerzuty odległe są bardziej powszechne. Dziesięć do piętnastu procent pacjentów są już przerzuty w chwili rozpoznania [ 435 ]. Przed rozwoju skutecznej chemioterapii, pacjenci z przerzutami raka nabłonka dróg moczowych rzadko mediana przeżycia, które przekroczyły 3-6 miesięcy [ 436 ].

7.8.1.1. Czynniki prognostyczne i decyzje leczenie

Czynniki prognostyczne są istotne dla oceny wyników badań fazy II i stratyfikacji badaniach III fazy [ 399 , 403 ]. W analizie wieloczynnikowej, status Karnofsky'ego wydajności (PS) z  <  80% oraz obecność przerzutów trzewnych były niezależnymi czynnikami prognostycznymi złej przeżycia po leczeniu MVAC [ 403 ]. One również zostały sprawdzone pod kątem nowszych schematów chemioterapii [ 437-439 ].
U pacjentów opornych na leczenie, lub progresja krótko po platyny, że chemioterapia skojarzona, cztery grupy prognostyczne zostały ustalone na podstawie trzech czynników, które zostały rozwinięte w grupie pacjentów leczonych winfluniny, które zostały zatwierdzone w niezależny zbiór danych Hb < 10 g / dl; obecność przerzutów do wątroby; i ECOG PS  >  1 [ 440 ]. Cisplatyna, stosując różne harmonogramy również stosowany u pacjentów z glomular szybkości filtracji (GFR) aż do 40 ml / min. Odpowiednie badania były w większości małych i średnich I faza II badania [441-444 ]. Jedno badanie III fazy użył odcięty cisplatyny kwalifikowania  >  50 ml / min [ 445 ].

7.8.1.2. Współwystępowanie choroby z przerzutami

Współwystępowanie jest definiowany jako "obecność jednej lub więcej chorób (ów) oprócz choroby indeksu" (patrz rozdział 6.2.1). Współwystępowanie wzrasta wraz z wiekiem. Jednak wiek chronologiczny niekoniecznie koreluje z funkcjonalnym nerek. Istnieje kilka definicji, w ​​którym pacjenci mogą być wybrane jako potencjalnie nadające lub nienadające się do chemioterapii, ale wiek nie ma wśród nich [ 446 ].

7.8.1.3. Nie kwalifikuje się do cisplatyny (niezdatne)

EORTC przeprowadzone w pierwszej fazie z randomizacją II / III próby dla chorych na raka, którzy byli urotelialny niezdatne do chemioterapii cisplatyną [ 447 ]. Definicje EORTC były GFR <60 2.="" font="" i="" lub="" min="" ml="" ps="">
Międzynarodowe badanie wśród ekspertów BC [ 448 ] była podstawą oświadczenia konsensusu w sprawie sposobu klasyfikowania pacjentów niezdolnych do chemioterapii na bazie cisplatyny. Co najmniej jeden z następujących warunków musi być obecny PS> 1; GFR  <  60 ml / min; grade  >  2 audiometryczne strat oraz neuropatia obwodowa;oraz New York Heart Association (NYHA) Klasa III niewydolność serca [ 449 ].
Ponad 50% chorych na raka nabłonka dróg moczowych nie kwalifikują się do chemioterapii opartej cisplatyny [ 450-453].
Niewydolność ocena funkcji w UC ma ogromne znaczenie dla wyboru leczenia. Obliczanie klirensu kreatyniny (CrCl) (24 h zbiórki moczu) z obowiązującymi wzorami mają tendencję do niedoceniania klirens u pacjentów w wieku> 65 lat w porównaniu do zmierzonej CrCl [ 450 , 454 ].

7.8.2. Monoterapii chemioterapii

Wskaźniki odpowiedzi na monoterapii, chemioterapii pierwszego rzutu są różne. Najbardziej wytrzymałe Dane wykazały szybkość reakcji o 25% w odniesieniu do pierwszego i drugiego rzutu gemcytabiny w kilku badaniach fazy II [ 455 , 456 ].Odpowiedzi z pojedynczymi czynnikami są zwykle krótkotrwałe, kompletne reakcje są rzadkie i ma długoterminowe DFS odnotowano. Mediana przeżycia w tej grupie pacjentów jest tylko 6-9 miesięcy.

7.8.3. Standardowa chemioterapia pierwszego rzutu dla pacjentów sprawnych

Chemioterapii zawierającej cisplatynę była standard opieki od końca 1980 roku (przegląd patrz [ 457 ]). Metotreksat, winblastyna, adriamycyna cisplatynę i GC przedłużone przeżycie się do 14,8 i 13,8 miesiącach, w porównaniu do monoterapii i starszych kombinacji. Żaden z tych dwóch kombinacji jest wyższa od drugiej, ale równoważność nie został przebadany. Wskaźniki odpowiedzi były o 46% i 49% dla MVAC i GC, odpowiednio. Długoterminowe wyniki przeżycia potwierdziły przewidywaną równoważność dwóch schematów [ 433 ]. Główną różnicą pomiędzy wyżej wymienionych kombinacji toksyczność. Im niższa toksyczność GC [ 153 ] zaowocowało to staje się nowym standardem schemat [ 458]. Metotreksat, winblastyna, adriamycyna cisplatyną lepiej tolerowane w połączeniu z granulocytów i czynnik stymulujący tworzenie kolonii (G-CSF) [ 458 , 459 ].
Intensywność wysoka dawka MVAC (HD-MVAC) z G-CSF jest mniej toksyczne i bardziej skuteczne niż standardowe MVAC pod względem gęstości dawki, całkowitą odpowiedź, a dwa-letnie przeżycie. Jednakże, nie ma znaczącej różnicy między średnią przeżycia obydwu schematach [ 460 , 461 ]. Na ogół, wszystkie strony choroby wykazano odpowiedzi na bazie cisplatyny chemioterapii. Szybkość reakcji o 66% i 77% z MVAC i HD-MVAC odpowiednio odnotowano w przestrzeni zaotrzewnowej węzłów chłonnych vs 29% i 33% w pozawęzłowych stron [ 460 ]. Strony choroby mają również wpływ na długoterminowe przetrwanie. W chorobie węzłów chłonnych tylko, 20,9% pacjentów żyło pięciu lat w porównaniu do zaledwie 6,8% chorych z przerzutami do narządów miąższowych [ 433 ].
Dalsza intensyfikacja leczenia przy użyciu nowego paklitaksel, cisplatyną i gemcytabiną (PCG) trójlekową nie spowodowało znaczącej poprawy OS w intent-to-treat (ITT) populacji dużym randomizowanym badaniu III fazy, porównując PCG trójlekową się GC [ 462 ]. Jednak ogólny odsetek odpowiedzi (ORR) był wyższy o trójlekową (56% vs. 44%; p = 0,0031) oraz tendencją do poprawy OS w populacji ITT (15,8 vs. 12,7 miesięcy; HR = 0,85, p = 0,075) stał się znaczący w kwalifikującej się ludności. Dodawanie paklitaksel GC nie wywoływać znaczących dodatkowych efektów ubocznych. G4 neutropenia były częstsze (35,8% w porównaniu z 20% GC), podobnie jak neutropenia (13,2% w porównaniu z 4,3%), a także zapotrzebowanie na G-CSF był wyższy (17% vs. 11%). Gemcytabiny / cisplatyny sam spowodował więcej małopłytkowości 4. stopnia oraz małopłytkowości indukowanej krwawienia (11,4% vs. 6,8%). PCG jest jedna dodatkowa opcja w leczeniu pierwszego rzutu UC.

7.8.4. Zawierające Carboplatin chemioterapii dla chorych nadających

Chemioterapii zawierających karboplatynę, nie jest równoważny z kombinacji cisplatyna i nie powinny być uważane za wymienne lub standardowe. Kilka fazy randomizowanych badań II karboplatyną wobec cisplatyny chemioterapii przyniosły niższe stawki Cr i krótszego OS dla karboplatyna broni [ 463 ].

7.8.5. Non-platyny kombinacji chemioterapii

Różnych kombinacji gemcytabiny i paklitakselu były badane jako leczenie pierwszej i drugiej linii. Oprócz ciężkiej toksyczności płuc z tygodniowym harmonogramem obu leków, ta kombinacja są dobrze tolerowane i tworzy stopy reakcji pomiędzy 38% i 60% w obu liniach. Non-platyny kombinacją chemioterapia nie była w porównaniu do standardowej chemioterapii cisplatyną w badaniach z randomizacją, w związku z tym, nie jest zalecany do stosowania pierwszego rzutu u pacjentów kwalifikujących się cisplatynę [ 464-471 ].

7.8.6. Chemioterapia u pacjentów niezdolnych do cisplatyny

Do 50% pacjentów nie kwalifikują się do chemioterapii zawierającej cisplatynę [ 449 ]. Pierwsza faza randomizowane II / III trial w tym ustawieniu zostało przeprowadzone przez EORTC i porównano metotreksat / karboplatyną / winblastyna (M-CAVI) i karboplatyną / gemcytabiną (GemCarbo) u pacjentów niezdolnych do cisplatyny. Oba schematy leczenia były aktywne. Ostrej toksyczności (SAT) wynosiła 13,6% u pacjentów leczonych GemCarbo vs. 23%, M-Cavi, natomiast ORR wyniósł 42% dla GemCarbo i 30% dla M-Cavi. Dalsza analiza wykazała, że u pacjentów z PS 2 i upośledzoną czynnością nerek, kombinacji chemioterapii warunkiem ograniczone korzyści [ 447 ]. ORR, SAT wynosiły odpowiednio 26%, zarówno w pierwszej grupie, a 20% i 24%, w drugiej grupie, [ 447 ]. Najnowsze dane III fazy potwierdziły te wyniki [439 ].

7.8.7. Leczenie drugiego rzutu

Dane chemioterapii drugiego rzutu są bardzo zmienne i czynniki prognostyczne zostały niedawno ustalona (patrz punkt 7.8.1.1) [ 440 ]. Rozsądna strategia może być byłych pacjentów cisplatynę wrażliwe prowokacji ponownie jeśli postęp zachodzi co najmniej sześć do dwunastu miesięcy po pierwszej linii cisplatyna opartej skojarzonej chemioterapii.
Drugiego rzutu odsetki odpowiedzi paklitakselu (co tydzień), docetaksel, nab-paklitakselem [ 472 ] oksaliplatyna, ifosfamid, topotekan, pemetreksedu, lapatynib, gefitinib i bortezomib wahały się od 0% do 28% w małych badań fazy II [ 456 ]. Chociaż gemcytabiny wykazały również doskonałe wskaźniki odpowiedzi w użyciu drugiego rzutu, większość pacjentów już otrzymywać tego leku jako część ich leczenia pierwszego rzutu [ 455 ].
Badania paklitaksel / gemcytabiny wykazały odsetek odpowiedzi o 38-60%. Nie randomizowane badanie III fazy z odpowiednim ramieniu porównawczym zostało przeprowadzone w celu oceny prawdziwej wartości i OS korzyści z takiego połączenia secondline [ 436 , 470 , 473 ].
Winfluniny, powieść trzeciej generacji alkaloid barwinka, pod warunkiem obiecujące wyniki w badaniach II fazy [ 474 ]. W randomizowanym badaniu III fazy porównano winfluniny i najlepszą terapię wspomagającą (BSC) przeciwko BSC wyłącznie u pacjentów z progresją po leczeniu pierwszego rzutu z pochodnymi platyny skojarzonej chemioterapii w leczeniu przerzutów [ 475 ]. Wyniki wykazały, skromny ORR (8,6%), kliniczne korzyści z korzystnym profilem bezpieczeństwa, a co najważniejsze, świadczenia na rzecz przetrwania winfluniną, która była statystycznie istotna w populacji pacjentów kwalifikowanych (nie w populacji ITT). W leczeniu drugiego rzutu zaawansowanego lub przerzutowego raka nabłonka dróg moczowych, ten proces osiągnął najwyższy poziom w historii dowodów zgłoszonych. Obecnie winfluniny jest jedynym zatwierdzone leczenie drugiego rzutu.

7.8.8. Choroba małej objętości i po chemioterapii chirurgii

Z zawierające cisplatyny skojarzonej chemioterapii, doskonałe wskaźniki odpowiedzi można uzyskać u pacjentów z węzłów chłonnych, ale bez innych przerzutów, dobre PS i prawidłową czynnością nerek, w tym dużej liczby odruchów, maksymalnie 20% pacjentów osiągnięcie długoterminowej DFS [ 433 , 461 , 476 , 477 ]. Rola chirurgii po chemioterapii jest nadal niejasna. Chociaż niektóre badania sugerują poprawę korzyści przeżycia i QoL poziom dowodów potwierdzających tę praktykę jest bardzo ograniczone [ 478-492 ]. W retrospektywnym badaniu po chemioterapii po operacji częściowego lub całkowitego odpowiedzi wskazał, że operacja może przyczynić się do długoterminowego DFS u wybranych chorych [ 404 , 493 , 494 ].

7.8.9. Leczenia przerzutów do kości

Częstość występowania przerzutów nowotworowych do kości (MBD) u pacjentów z zaawansowanym rakiem / nabłonka dróg moczowych jest 30-40% [ 495 ]. Szkielet powikłań związanych MBD mieć szkodliwy wpływ na ból i jakość życia i są związane ze zwiększoną śmiertelnością [ 496 ]. Bisfosfoniany zmniejszenia i opóźnienia związane szkielet-wydarzenia (SRE) z powodu przerzutów do kości poprzez hamowanie resorpcji kości. W małym badaniu pilotażowym u pacjentów z BC, SRE spowodowane przerzutami do kości były opóźnione [ 497 ]. Denosumab jest w pełni ludzkim przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże się z i neutralizuje RANKL (aktywator receptora czynnika jądrowego kB ligand), a tym samym do hamowania czynności osteoklastów i zapobiegając uogólnioną resorpcję kości i zniszczenia kości lokalnej. Denosumab nie jest gorsza kwas zoledronowy (ZA) w zapobieganiu lub opóźnianiu SRE u pacjentów z zaawansowaną MBD, w tym pacjentów z nabłonkowy [ 498 ]. Denosumab został ostatnio zatwierdzony przez Europejską Agencję Leków (EMA) w leczeniu chorych z przerzutami do kości z guzów litych. Pacjenci z MBD, niezależnie od rodzaju nowotworu, należy rozważyć kości Leczenie ukierunkowane [ 496 ].
Pacjenci leczeni ZA lub denosumabu powinna być poinformowana o możliwych skutków ubocznych i otrzymują leczenie profilaktyczne i martwicy kości szczęki hipokalcemii, który jest bardziej powszechne w denosumabu. Zaleca się agresywne wapnia i witaminy D suplementacji. Schematy dawkowania ZA powinny przestrzegać zaleceń regulacyjnych i powinny być dostosowane do wcześniej istniejących schorzeń [ 499 ]. Dla denosumabu, żadne modyfikacje dawki nie są wymagane w przypadku zmian w czynności nerek.
7.8.10. Podsumowanie dowodów i zalecenia w leczeniu przerzutów
Podsumowanie dowodów
LE
W warunkach pierwszego rzutu, PS i obecność lub brak przerzutów do narządów są niezależne czynniki prognostyczne dla przeżycia.
1b
W ustawieniu drugiego rzutu, negatywne czynniki prognostyczne są: przerzuty wątroby, PS  >  1 i niski poziom hemoglobiny (<10 dl="" font="" g="">
1b
chemioterapii można osiągnąć medianę przeżycia do 14 miesięcy, z długoterminowego przeżycia wolnego od choroby odnotowano w ~ 15% pacjentów z chorobą węzłowych i dobrej PS zawierających cisplatynę.
1b
Monoterapii chemioterapii zapewnia niskie stawki reagowania zazwyczaj krótkotrwałe.
2a
Karboplatyna, że ​​chemioterapia skojarzona jest mniej skuteczny niż cisplatyną pod względem całkowitej odpowiedzi i przeżycia.
2a
Połączenie chemioterapię bez pochodnych platyny powoduje znaczne odpowiedzi w ustawieniach pierwszego i drugiego rzutu.
2a
Non-platyny kombinacji chemioterapii nie został zbadany przed standardowej chemioterapii u pacjentów, którzy nadają się lub nienadające się do skojarzonej chemioterapii cisplatyną.
4
Nie ma zdefiniowane standardowa chemioterapia dla pacjentów niezdolnych z zaawansowanym lub przerzutowym rakiem nabłonka dróg moczowych.
2b
Winfluniny osiągnie najwyższy poziom w historii dowodów zgłoszonych do użytku drugiego rzutu.
1b
Po chemioterapii operacja po częściowej lub całkowitej odpowiedzi na leczenie może przyczynić się do długoterminowego przeżycia wolnego od choroby.
3
kwas zoledronowy i denosumab zostały zatwierdzone dla wszystkich typów nowotworów, w tym raka nabłonka dróg moczowych, ponieważ zmniejszają one opóźnia kostnym w przerzutami do kości.
1b
zalecenia
GR
Leczenie pierwszego rzutu dla pacjentów Krój:
Użytku zawierającej cisplatynę, że chemioterapia skojarzona z GC, PCG, MVAC, korzystnie G-CSF, lub HD-MVAC z G-CSF.
ZA
Nie używaj karboplatynę i bez pochodnych platyny skojarzonej chemioterapii.
b
Leczenie pierwszego rzutu u pacjentów niekwalifikowanych (nienadających) dla cisplatyny:
Użyj karboplatynę skojarzonej chemioterapii lub pojedynczych agentów.
do
Dla (nienadających) chorych cisplatynę niekwalifikowalne, z PS2 lub zaburzeniami czynności nerek, a także tych z 0 lub 1 ubogich Bajorin czynników prognostycznych i upośledzoną czynnością nerek oferta zawierająca karboplatyną i chemioterapii, najlepiej z gemcytabiną / karboplatyną.
b
Leczenie drugiego rzutu:
Oferta winfluniny dla pacjentów z progresją po platyny skojarzonej chemioterapii w leczeniu przerzutów.Alternatywnie, oferują leczenie w ramach badania klinicznego.
ZA*
Oferta kwas zoledronowy lub denosumab w leczeniu przerzutów do kości.
b
* Zalecenie stopnia A jest osłabiony przez problem istotności statystycznej.
GC = gemcytabiną z cisplatyną; G-CSF = czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów; MVAC = metotreksat, winblastyna, adriamycyna cisplatyną; HD MVAC = wysokie dawki metotreksatu, winblastyna, adriamycyna i cisplatynę;PS status = wydajność; PCG = paklitaksel, cisplatyna, gemcytabiny.

8.07.11. Biomarkery

Skromne liczby kontroli choroby, ze sporadycznymi zaznaczonych odpowiedzi, u niektórych pacjentów z nabłonka dróg moczowych pne doprowadziły do badania biomarkerów do oceny rokowania pooperacyjnego i potencjalnej wartości chemioterapii okołooperacyjnej, jak i czynników prognostycznych odpowiedzi na chemioterapię lub jego monitorowania ,Większość biomarkerów są związane z nowotworem angiogenezę. Małe badania, zwykle retrospektywne badali gęstości mikronaczyń, zaburzenia nowotworu p53 ekspresja [ 500 ] w surowicy czynnika wzrostu śródbłonka naczyń, [501 ], nietrzymanie moczu i tkankowy podstawowy czynnik wzrostu fibroblastów [ 502 ] moczowego (typu dzikiego i zmutowane) i fibroblastów tkanki receptor 3 czynnika wzrostu [ 503 ], a ostatnio, trombospondyna 1 [ 504 ], krążące komórki nowotworowe [ 505 , 506 ] i ekspresję genu odporności na wiele leków [ 507 ]. Mimo kilku biomarkerów wykazały potencjału, jak dotąd, nie ma wystarczających dowodów na poparcie rutynowego stosowania klinicznego (LE: 3).
7.8.11.1. Zalecenie w sprawie wykorzystania biomarkerów
Zalecenie
GR
Nie używać biomarkerów w codziennej praktyce klinicznej, ponieważ nie mają one wpływu na przewidywaniu wyników, decyzje terapeutyczne lub monitorowania terapii w naciekającego mięśniówkę pęcherza raka.
ZA*
* Ulepszony po panelu konsensusu.
Rysunek 7.2: Algorytm leczeniu przerzutowego raka nabłonka dróg moczowych

BSC = najlepszą terapię wspomagającą; GC = gemcytabiną z cisplatyną; GFR = glomular szybkość filtracji; MVAC = metotreksat, winblastyna, adriamycyna cisplatyną; HD MVAC = wysokie dawki metotreksatu, winblastyna, adriamycyna i cisplatynę; PS status = wydajność; PCG = paklitaksel, cisplatyna, gemcytabiny.

7.9. Jakość życia

7.9.1. Wprowadzenie

Ocenę jakości zdrowotnych życia (HRQoL) uważa, funkcjonowanie fizyczne, psychologiczne, emocjonalne i społeczne.
Kilka kwestionariusze zostały zatwierdzone do oceny HRQOL u pacjentów z BC, w tym FACT (Assessment of Cancer Therapy funkcjonalna) -G [ 508 ], EORTC QLQ-C30 [ 509 ], EORTC QLQ-BLM (moduł raka pęcherza moczowego naciekającego mięśniówkę) [ 510 ] i SF (Short Form) -36 [ 511 , 512 ], a ostatnio BCI kwestionariusz specjalnie zaprojektowane i zatwierdzone dla pacjentów BC [ 513 ].
Psychometryczne testy, takie jak FACT-BL, powinien być używany do nagrywania BC zachorowalności.Nowe intensywne techniki wywiadów dodaliśmy cenne informacje do naszej wiedzy o HRQoL, które w znacznym stopniu zależy od indywidualnych preferencji pacjenta w życiu [ 514 ].

7.9.2. Wybór odprowadzenia moczu

Istnieje spór o jaki typ odprowadzenia moczu jest najlepsze dla pacjenta HRQoL [ 233 ]. Niektóre badania nie wykazały żadnej różnicy w HRQoL [ 515 , 516 ]. Niemniej jednak, większość pacjentów stwierdziła, że mając wybór, to oni jeszcze zdecydować się na ortotopowej dywersji niż w jelicie krętym kanałem [ 517 ]. Innym badaniu stwierdzono, że chociaż działanie jest lepsze moczu pacjentów przewodów, nietrzymanie przeszkadza jest taka sama w obu grupach zróżnicowania, co w tej samej analizie, HRQoL [ 518 ].
Ze względu na ulepszonych technik chirurgicznych w ortotopowej substytucji pęcherza, niektóre ostatnie badania popierają substytutów kontynent pęcherza [ 360 , 510 , 519 ]. Pacjenci z ortotopowej substytucji miał znacznie lepszą sprawność fizyczną i bardziej aktywny tryb życia w porównaniu do pacjentów z jelita krętego kanału. Ważne jest, aby zauważyć, że parametry HRQoL to niezależne czynniki prognostyczne dla OS [ 520 ]. Pacjenci z kontynentu pęcherza substytut zwykle trafia bardziej korzystne niż te z nietrzymania dywersji, jak oceniono obrazu ciała, aktywności społecznej i sprawności fizycznej [ 518 , 519 ]. Zauważ, że wszystkie badania badali pacjentów głównie mężczyźni.Interesująca jest nietrzymanie przeszkadza w żeńskiej zastępczego pęcherza jelitowego. Bartsch i współpracownicy znalezione w 56 dni w czasie i nocnych kursów pacjentek 'Nietrzymanie odpowiednio 29,6% i 35,2%. Trzydzieści pięć chorych (62,5%) wykonano CIC do określonej kwoty, co jest znacznie gorsza w porównaniu do pacjentów płci męskiej zastępczego pęcherza jelitowego. Ponadto, u pacjentów z chorobą niż narządu zamkniętej (p = 0,04), a pacjentów z stopnia College (p = 0,001) wykazały gorsze wyniki na ocenę HRQoL [ 521 ].
Mimo to, wynik HRQoL jest najprawdopodobniej wynikiem dobrej selekcji pacjentów. Starszy bardziej odizolowane pacjent jest prawdopodobnie lepiej podawane z jelita krętego kanału natomiast młodszy pacjent z większym zainteresowaniem w obrazie ciała i seksualności jest lepiej z ortotopowej dywersji.

7.9.3. Non-lecznicze lub przerzutowego raka pęcherza

W non-leczniczym lub przerzutowym pne HRQoL jest obniżona z powodu problemów związanych mikcji, krwawienie, ból, a zatem zakłócenia życia społecznego i seksualnego [ 522 ]. Jest ograniczona literatura opisująca HRQoL u pacjentów otrzymujących leczenie paliatywne BC [ 523 ], ale istnieją doniesienia o objawach związanych z pęcherzem-ulgę operacji paliatywnej [ 379 ], RT [ 524 ], i / lub chemioterapię [ 525 ].
Alternatywne ostateczne zabiegi MIBC, np procedury oszczędzające trimodality pęcherza, wykazały podobne czasy przeżycia w porównaniu do cystektomii. Jednak wpływ na HRQoL jest kontrowersyjne [ 130 , 387 , 525-529 ].
7.9.4. Podsumowanie dowodów oraz zalecenia dotyczące HRQoL
Podsumowanie dowodów
LE
Nie randomizowanym, prospektywnym badaniu HRQoL oceniła różne formy ostatecznego leczenia MIBC.
2b
W większości grup pacjentów badano ogólny HRQoL po usunięciu pęcherza jest dobra, bez względu na rodzaj stosowanego moczu. Sugestia, że ​​objazdy kontynent wiążą się z wyższym HRQoL nie zostało dostatecznie uzasadnione.
Ważnymi wyznacznikami (subiektywnej) QoL są osobowości pacjenta, radzenie sobie styl i wsparcia społecznego.
zalecenia
GR
Użyj zweryfikowanych kwestionariuszy do oceny HRQOL u pacjentów z MIBC.
b
Oferta kontynentu moczu, chyba chorób współistniejących pacjenta, zmiennych nowotworowych i zdolności radzenia sobie obecne wyraźnych przeciwwskazań.
do
Przedoperacyjna informacje o pacjencie, dobór pacjentów, techniki chirurgiczne i ostrożnym pooperacyjna obserwacji są podstawą dla osiągania dobrych wyników długoterminowych.
do
Zachęcać pacjentów do aktywnego udziału w procesie decyzyjnym.
Dostarczają jasnych i wyczerpujących informacji o wszystkich potencjalnych korzyści i skutków ubocznych, co pozwala pacjentom podejmować świadome decyzje.
ZA
HRQoL = jakość zdrowotne życia; MIBC = mięśni pęcherza moczowego naciekającego raka.

Prześlij komentarz