REKLAMA

 

1. WPROWADZENIE

1.1. Cele i zakres

Europejskie Stowarzyszenie Urology (EAU) Wytyczne Panel mięśni inwazyjne i przerzutami raka pęcherza moczowego (MIBC) przygotował te wytyczne, aby pomóc urolodzy ocenia sposób zarządzania opartej na dowodach MIBC oraz uwzględnienia zaleceń wytyczna w swojej praktyce klinicznej.
Oddzielne EAU wytyczne dokumentów są dostępne adresowania nowotwory górnych dróg moczowych [ 1 ], bez mięśni inwazyjny rak pęcherza moczowego (Ta, T1 i raka  in situ ) [ 2 ] oraz pierwotne nowotwory cewki moczowej [ 3 ].
Należy podkreślić, że wytyczne kliniczne przedstawić najlepsze dostępne dowody ekspertów, ale następujące zalecenia wytyczne niekoniecznie będzie skutkować w najlepszym wynikiem. Wytyczne nie może zastąpić doświadczenia klinicznego przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia poszczególnych pacjentów, ale raczej przyczynić się do ukierunkowania decyzji - biorąc również osobiste wartości i preferencje / indywidualne okoliczności pacjentów pod uwagę.

1.2. Skład panelu

Wytyczne EAU panel składa się z międzynarodowym multidyscyplinarnym grupy lekarzy, w tym urologów, patologa, radiologa i onkologa.
Wszyscy eksperci zaangażowani w produkcję tego dokumentu złożyli oświadczenia potencjalnego konfliktu interesu, które można oglądać na stronie internetowej EAU Uroweb: http://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/?type = panel .

1.3. Dostępne publikacje

Szybkie dokument referencyjny (Pocket Wytyczne) jest dostępny zarówno w wersji drukowanej oraz w kilku wersjach dla urządzeń mobilnych. Są skrócone wersje, które mogą wymagać konsultacji wraz z pełnej wersji tekstowej.
Liczne publikacje naukowe są dostępne (najnowsza papieru sięga roku 2014 [ 4 ]), podobnie jak liczba przekładów wszystkich wersjach MIBC wytycznych EAU. Wszystkie dokumenty są dostępne na stronie internetowej EAU:  http://uroweb.org/guideline/bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/~~HEAD=pobj.

1.4. Historia Publikacja i zestawienie zmian

1.4.1. Historia publikacji

EAU opublikował swoje pierwsze wytyczne dotyczące raka pęcherza moczowego w roku 2000. Dokument ten obejmował zarówno powierzchniowe (non-mięśniowej naciekającego raka pęcherza) i MIBC. Ponieważ warunki te wymagają różnych strategii leczenia, podjęto decyzję, aby dać każdego warunku własne wytyczne, w wyniku pierwszej publikacji wytycznych MIBC w 2004. 2016 Dokument przedstawia ograniczoną aktualizację wersji 2015.

1.4.2. Podsumowanie zmian

Najważniejsze zmiany w tym 2016 nadrukiem:
Dwa nowe odcinki zostały uwzględnione:
Sekcja 7.4.3.1 - Jakie są onkologiczne i funkcjonalne rezultaty seksualnej funkcją konserwującego cystektomii porównaniu ze standardowymi radykalnej cystektomii u mężczyzn z rakiem pęcherza moczowego? 5 ].
  • Sekcja 7.4.3.2 - Jakie są onkologiczne i funkcjonalne rezultaty narządów miednicy zachowujący cystektomii porównaniu ze standardowymi radykalnej cystektomii u kobiet chorych na raka pęcherza moczowego? 6 ].
  • Sekcja 7.4.3.3 - laparoskopowa / robot-assisted laparoscopic cystektomii, został całkowicie zmieniony.
. 1.4.2.1 Zmiany Podsumowanie dowodów i rekomendacji:
3.3.3  Zalecenia dotyczące oceny guza
zalecenia
GR
Zapisać liczbę węzłów chłonnych i liczby zajętych węzłów chłonnych.
ZA*
Rekord chłonnego lub inwazji naczyń krwionośnych.
Obecność Zapis CIS.
* Ulepszony po panelu konsensusu.
CIS = rak  in situ .
7.4.3.1.1 Zestawienie dowodów oraz zalecenia dotyczące technik seksualnych u mężczyzn sparing
Podsumowanie dowodów
Większość pacjentów zmotywowanych do zachowania ich funkcji seksualnych będą korzystać z technik seksualnych, zachowaniu.
Żaden z zachowania seksualne-technik (prostaty / kapsułkę / nasienny / nerwów sparing) okazały się lepsze i żadna szczególna technika może być zalecane.
zalecenia
LE
GR
Oferta technik seksualnych, zachowując ludziom motywację do zachowania ich funkcji seksualnych, ponieważ większość skorzysta.
2
b
Wybierz pacjentów w oparciu o:
- Choroby narządu ograniczone;
- Brak jakiegokolwiek rodzaju nowotworu na poziomie prostaty, gruczołu krokowego, cewki moczowej lub szyi pęcherza moczowego.
2
ZA
Nie oferuj cystektomii seksualnej jako zachowujący standardowej terapii MIBC.
do
MIBC = mięśni pęcherza moczowego naciekającego raka.
7.4.3.2.4 Zestawienie dowodów oraz zalecenia dotyczące technik seksualnych u kobiet sparing
Podsumowanie dowodów
Dane dotyczące narządów miednicy zachowujący radykalnej cystektomii pacjentkom pozostają niedojrzałe.
zalecenia
LE
GR
Oferta technik seksualnych, zachowując do pacjentek motywację do zachowania ich funkcji seksualnych, ponieważ większość skorzysta.
3
do
Wybierz pacjentów w oparciu o:
Narząd-ogranicza choroby;
Nieobecność guza szyi pęcherza i cewki moczowej.
do
Nie oferuj narządów miednicy zachowujący radykalnej cystektomii u kobiet jak dla standardowej terapii MIBC.
do
MIBC = mięśni pęcherza moczowego naciekającego raka.
7.4.3.3.1 Zestawienie dowodów i zalecenia dla laparoskopowej / robota wspomaganego laparoskopowej cystektomii
Podsumowanie dowodów
LE
RARC ma dłuższy czas operacyjny (1-1,5 godziny), główne koszty; ale krótszy LOS (1-1,5 dni) oraz mniejsza utrata krwi w porównaniu do ORC.
1
Seria RARC cierpią z powodu istotnego błędu selekcji etap w porównaniu do ORC.
1
Klasa 3, 90-dniowy kurs powikłaniem jest niższe RARC.
2
Większość punktów końcowych, jeśli podano, w tym pośrednim okresie onkologicznego punktu końcowego i jakości życia nie różnią się między RARC i ORC.
2
Doświadczenie Lekarze i objętość instytucjonalne są uważane za kluczowe dla wyniku zarówno RARC i ORC, a nie techniki.
2
Zalecenia dotyczące sposobu definiowania trudnych pacjentów i doświadczonego chirurga RARC są nadal przedmiotem dyskusji.
3
Użycie zastępczego pęcherza jelitowego po RARC wciąż wydaje się w pełni wykorzystane, a funkcjonalne wyniki intracorporeally zbudowanych neobladders powinny być badane.
4
zalecenia
GR
Poinformować pacjenta o zaletach i wadach ORC i RARC wybrać odpowiednią procedurę.
do
Wybierz doświadczonych ośrodkach, a nie konkretnych technik, zarówno dla RARC i ORC.
b
Strzeż zastępczego pęcherza jelitowego niewykorzystanie i wyniku po RARC.
do
LOS = długość pobytu w szpitalu; ORC = open radykalnej cystektomii; QoL = jakość życia; RARC = robota wspomaganego radykalnej cystektomii.

2. METODY

2.1. Identyfikacja Danych

Dla MIBC wytycznych z 2016, nowe i istotne dowody zostały zidentyfikowane, sortowaniem i oceniony poprzez zorganizowany oceny literatury.
Szeroka i wszechstronna wyszukiwarka literatury, obejmującego wszystkie sekcje MIBC wytycznych została wykonana. Poszukiwania ograniczono do publikacji w języku angielskim. Bazy danych szukane zawarte Medline, EMBASE i Biblioteki Cochrane, obejmujące przedział czasu pomiędzy 1 kwietnia st  2014 do lipca 21 st  2015. W sumie 2,770 unikalnych zapisów zostały zidentyfikowane, pobierane i pod kątem trafności. Szczegółowa strategia wyszukiwania jest dostępna 
Dwa nowe odcinki tekście są oparte na dwóch przeglądach systematycznych (SRS). Te SRS to przeprowadzić stosując standardowe metody SR ​​Cochrane,  http://www.cochranelibrary.com/about/about-cochrane-systematic-reviews.html .
Przegląd tematów:
1. Jakie są onkologiczne i funkcjonalne rezultaty seksualnej funkcją konserwującego cystektomii porównaniu ze standardowymi radykalnej cystektomii u mężczyzn z rakiem pęcherza moczowego? 5 ].
2. Jakie są onkologiczne i funkcjonalne rezultaty narządów miednicy zachowujący cystektomii porównaniu ze standardowymi radykalnej cystektomii u kobiet chorych na raka pęcherza moczowego? 6 ].
Odniesienia użyte w tekście są oceniane w zależności od ich poziomu dowodów (LE) i wytycznymi otrzymują stopień rekomendacji (GR), zgodnie z systemem klasyfikacji zmodyfikowanej od centrum Oksfordu Evidence-Based poziomów medycyny Evidence [ 7 ]. Dodatkowe informacje metodologii można znaleźć w części ogólnej metodologii tego druku, oraz online na stronie internetowej EAU: http://uroweb.org/guidelines/~~HEAD=pobj.
Wykaz Stowarzyszeń przyjęcia wytycznych EAU można również przeglądać online na powyższy adres.

2.2. Przegląd

Do publikacji 2016 trzy sekcje zostały zweryfikowane:
Sekcja 7.4.3.1 - statyki narządu techniki konserwowania u mężczyzn: onkologiczne i funkcjonalne rezultaty;
  • Sekcja 7.4.3.2 - narządów miednicy u kobiet technik konserwatorskich: onkologiczne i funkcjonalne rezultaty;
  • Sekcja 7.4.3.3 - laparoskopowa / robot-assisted laparoscopic cystektomii.
W dalszej części dokumentu zostało zweryfikowane przed publikacją w 2015 roku.

2.3. Cele na przyszłość

Wyniki na obecnych i nowych eserowców zostaną uwzględnione w aktualizacji 2017 wytycznych MIBC.
Tematy wybrane do eserowców w 2017 roku:
  • Diagnostyka - krwiomocz;
  • Radykalne wycięcie pęcherza w osiemdziesięciolatków.

3. epidemiologii, etiologii i patologia

3.1. Epidemiologia

Rak pęcherza (BC) jest 7 najczęściej diagnozowanym rakiem u mężczyzn na całym świecie, podczas gdy zmniejsza się do 11 po obu płci uważa się [ 8 ]. Ogólnoświatowy zapadalność wiekiem standaryzowane (na 100.000 osobę / rok) wynosi 9,0 dla mężczyzn i 2,2 dla kobiet [ 8 ]. W Unii Europejskiej, zapadalność wiekiem standaryzowany jest 19,1 lat dla mężczyzn i 4,0 dla kobiet [ 8 ]. W Europie najwyższy wskaźnik zachorowalności standaryzowany wieku odnotowano w Belgii (31 mężczyzn i 6,2 u kobiet), a najniższe w Finlandii (18,1 u mężczyzn i 4,3 u kobiet) [ 8 ].
Na całym świecie, BC wieku standaryzowany współczynnik umieralności (za osobę / rok 100000) wynosiła 3,2 dla mężczyzn vs. 0,9 dla kobiet w 2012 roku [ 8 ]. BC zachorowalności i śmiertelności różnią się w poszczególnych krajach ze względu na różnice w czynnikach ryzyka, wykrywania i praktyk diagnostycznych i dostępności zabiegów.Różnice są jednak częściowo spowodowane przez inną metodologią stosowaną w badaniach i jakości zbierania danych [ 9 , 10 ].
Zachorowalność i śmiertelność BC zmalała w niektórych rejestrów, prawdopodobnie odzwierciedla zmniejszony wpływ czynników sprawczych [ 10 , 11 ].
Około 75% pacjentów z BC obecnie z chorobą ograniczony do błony śluzowej (etap Ta, carcinoma  in situ [SIC]) lub podśluzowej (stadium T1). Mają wysoką częstość ze względu na długoterminowe przetrwanie w wielu przypadkach i niższym ryzykiem śmiertelności raka specyficzne w stosunku do guzów T2-4 [ 9 , 12 ].

3.2. Etiologia

3.2.1. Palenia tytoniu

Palenie tytoniu jest najbardziej ugruntowane czynnikiem ryzyka pne, powodując 50-65% mężczyzn i 20-30% przypadków przypadków kobiet [ 13 ]. Związek przyczynowy został ustalony między narażeniem na tytoń i raka w badaniach, w których szansa, bias i zakłócającym mogą być dyskontowane z należytą pewnością [ 14 ].
Częstość BC jest bezpośrednio związany z czasem trwania palenia i liczby papierosów wypalanych dziennie [ 15 ].Metaanaliza spojrzał na 216 badań obserwacyjnych dotyczących palenia papierosów i rakiem od 1961 do 2003 roku, a wyciągnięte oszacowanie ryzyka pne wykazały istotny związek zarówno dla obecnych i byłych palaczy [ 16 ]. Ostatnio, wzrost oszacowanie ryzyka obecnych palaczy w stosunku do nie palaczy został opisany sugeruje, może to być spowodowane zmianami w składzie papierosów [ 13 ]. Natychmiastowe zmniejszenie ryzyka pne w tych, którzy zaprzestać palenia tytoniu zaobserwowano. Redukcja była o 40% w ciągu 1-4 lat od rzucenia palenia oraz 60% po 25 latach zaprzestania [ 15 ]. Zachęcanie ludzi do rzucenia palenia spowoduje występowania BC malejącą w równym stopniu mężczyzn i kobiet.

3.2.2. Środki zmniejszające narażenie na działanie chemikaliów

Narażenie zawodowe to drugi najważniejszy czynnik ryzyka dla BC. Sprawy związane z pracą stanowiły 20-25% wszystkich przypadków pne w kilku seriach. Substancje biorące udział w czynniki chemiczne obejmują pochodne benzenu i aryloaminy (2-naftyloaminy, 4-ABP, 4,4'-diaminodifenylometan, i o-toluidyna), i może występować w zawodach, w których barwniki, gumy, tekstyliów, farby, skóry oraz chemikalia są wykorzystywane [ 17 ]. Ryzyko rpne w wyniku narażenia zawodowego na działanie rakotwórczych amin aromatycznych jest znacznie większa po 10 lub więcej lat ekspozycji; średni okres utajenia zwykle przekracza 30 lat [ 18 , 19 ]. Substancje chemiczne zaangażowane w minimalnym stopniu przyczyniły się do obecnego padania pne w krajach zachodnich z powodu rygorystycznych przepisów. Co ważne, w ostatnich latach, zakres i wzór narażenia zawodowego zostały zmienione, ponieważ świadomość skłoniła środki bezpieczeństwa, a badania populacyjne ustalone przypisanie zawodowe dla BC u mężczyzn się o 7,1%, podczas gdy żadne takie uznanie jest dostrzegalne dla kobiet [ 9 , 20 ].

3.2.3. Radioterapia

Podwyższone stawki wtórnych nowotworów pęcherza zostały zgłoszone po radioterapii wiązką zewnętrzną (EBRT) dla ginekologicznych nowotworów złośliwych, z względnym ryzyku 2-4 [ 21 ]. W badaniu kohorty populacyjnym, standaryzowane współczynniki zachorowalności na BC rozwija po radykalnej prostatektomii (RP), EBRT, brachyterapia (BT) i EBRT-BT były 0,99, 1,42, 1,10 i 1,39, odpowiednio, w porównaniu z ogólną US populacji [ 22 ].
Niedawno zaproponowano, że pacjenci, którzy otrzymali radioterapię (RT) dla raka prostaty z nowoczesnych sposobów, takich jak intensywność modulowanej radioterapii (IMRT) mogą mieć niższe stawki w pola pęcherza moczowego i odbytnicy wtórnych nowotworów [ 23 ]. Niemniej jednak, skoro już następcze dane nie są jeszcze dostępne, a jak BC wymaga długiego okresu rozwijać u pacjentów leczonych promieniowaniem i długi długość życia są na większe ryzyko rozwoju pne [ 23 ].

3.2.4. Żywieniowe czynniki

Kilka czynników dietetycznych zostały uznane za podobne do BC; Jednak linki pozostają kontrowersyjne. Europejskie prospektywne Śledztwo Cancer and Nutrition (EPIC) studiów jest w toku badania wieloośrodkowego kohortowe mające na celu zbadanie związku między dieta, styl życia, czynniki środowiskowe i rakowej. Odkryli żadne powiązania pomiędzy BC i płynów, czerwonego mięsa, warzyw i owoców konsumpcji, a dopiero od niedawna mają opisane odwrotny związek między spożywaniem flawonole i lignany oraz ryzyko pne, w szczególności nowotwory agresywne [24 ].

3.2.5. Pęcherz schistosomiasis i przewlekłe zakażenia dróg moczowych

Schistosomiasis pęcherz (motylica) jest drugą najczęstszą infekcją pasożytniczą po malarii, z około 600 milionów osób narażonych na zakażenie w Afryce, Azji, Ameryce Południowej i Karaibów [ 25 ]. Jest dobrze ustalone stosunki pomiędzy schistosomatoza i nabłonkowy pęcherza, które mogą rozwinąć się w kierunku raka płaskonabłonkowego (SCC), chociaż lepsze zwalczenie choroby jest zmniejszenie częstości SCC pęcherza w obszarach endemicznych jak Egipcie [ 26 , 27 ].
Podobnie inwazyjne SCC jest związana z obecnością przewlekłego zakażenia dróg moczowych (UTI), w odróżnieniu od schistosomiasis. Bezpośredni związek pomiędzy BC i ZUM zaobserwowano w kilku badaniach kliniczno-kontrolnych, które zgłosiły dwa-krotne zwiększenie ryzyka pne u pacjentów z nawracającymi ZUM w niektórych seriach.Jednak niektóre z tych wyników można przypisać przywołać nastawienie [ 28 ].

3.2.6. Płeć

Choć mężczyźni są bardziej narażeni na rozwój BC niż kobiety, kobiet obecnych w bardziej zaawansowanym stadium choroby i mają gorsze szanse na przeżycie. Metaanaliza o łącznej populacji prawie 28.000 pacjentów wskazują, że płeć żeńska wiązało się z gorszym wynikiem przeżycia (HR: 1,20; 95% CI: 1.09-1.32) w porównaniu do płci męskiej po radykalnej cystektomii (RC) [ 29 ]. Badania populacyjne z MarketScan baz danych wskazuje, że kobiety doświadczyły dłuższe opóźnienia w diagnozie niż mężczyźni, jak diagnostyka różnicowa u kobiet obejmuje choroby, które są bardziej powszechne niż pne [ 30 ].
Różnice w częstości występowania płci BC mogą być spowodowane innymi czynnikami, oprócz tytoniu i narażenia chemicznego. W dużym prospektywnym badaniu kohortowym, stan po menopauzie wiązało się ze wzrostem ryzyka BC, nawet po uwzględnieniu statusu palenia. Wynik ten sugeruje, że różnice w poziomie estrogenów i androgenów między mężczyznami i kobietami mogą być odpowiedzialne za niektóre z różnicy w częstości występowania płci BC [31-33 ].

3.2.7. Czynniki genetyczne

Istnieje coraz więcej dowodów, że genetyczne czynniki podatności i stowarzyszenia rodziny mogą wpływać na występowanie BC. Zależność pomiędzy rodzinnej historii nowotworu i ryzyko BC badano w hiszpańskim badaniu raka pęcherza moczowego. Stwierdzono, że rodzinną historią raka u krewnych pierwszego stopnia jest związany ze zwiększonym ryzykiem BC; Stowarzyszenie jest silniejsze wśród młodszych pacjentów. Wspólna ekspozycja środowiskowa została uznana za potencjalnie zakłócającego czynnika [ 34 ]. Ostatnie badania wykryto podatności genetycznej z niezależnych loci, które są związane z ryzykiem BC [ 35 ].
Badania asocjacyjne całego genomu (GWAS) BC zidentyfikowano kilka loci podatności związane z ryzykiem BC [ 36 , 37 ].
3.2.8. Podsumowanie dowodów i zaleceń dotyczących epidemiologii i czynników ryzyka
Podsumowanie dowodów
LE
Na całym świecie, rak pęcherza 11 jest najczęściej diagnozowanym rakiem.
2a
Kilka czynników ryzyka związanych z ryzykiem diagnozy BC zostały zidentyfikowane.
3
Czynne i bierne palenie tytoniu jest nadal głównym czynnikiem ryzyka, natomiast częstość występowania związanych z ekspozycją maleje.
2a
Zwiększone ryzyko zachorowania na raka pęcherza moczowego u chorych poddawanych radioterapii wiązką zewnętrzną (EBRT), brachyterapii (BT) lub skojarzoną z EBRT i BT, muszą być brane pod uwagę podczas obserwacji pacjenta. Ponieważ rak pęcherza wymaga czasu, aby rozwinąć u pacjentów leczonych promieniowaniem w młodym wieku są na największe ryzyko i powinno być kontynuowane uważnie.
3
zalecenia
GR
Głównym czynnikiem ryzyka zapobiec MIBC jest aktywne i bierne palenie.
b
Niezależnie surowszych przepisów, pracownicy powinni być informowani o potencjalnym działaniu rakotwórczym działaniem szeregu uznanych substancji, czasu trwania narażenia, oraz okresów opóźnień.należy zalecić środki ochronne.
ZA
BC = raka pęcherza; EBRT = radioterapia wiązką zewnętrzną; BT = brachyterapii; MIBC = mięśni inwazyjne
rak pęcherza.

3.3. Patologia

3.3.1. Postępowanie z przezcewkowej resekcji i cystektomii okazów

W przezcewkowej resekcji (TUR) okazów, powierzchowne i głębokie obszary guza należy przesłać do laboratorium patologii oddzielnie, w przypadku, gdy wynik będzie miał wpływ na decyzje terapeutyczne. Jeśli losowe biopsje płaskiej błony śluzowej są podejmowane, każda próbka biopsji błony śluzowej płaskiej powinna być również przesyłane oddzielnie.
W RC, utrwalenie pęcherza należy przeprowadzić jak najszybciej. Patolog musi otworzyć próbki z cewki moczowej do pęcherza kopuły i zamocować próbkę. W pewnych okolicznościach, procedura ta może być wykonywana przez urologa. U pacjentki próbce cystektomię długość segmentu cewki usunięto PL należy sprawdzić blok z próbki, korzystnie przez chirurga urologicznego [ 38 ].
Obchodzenie Wzór należy stosować ogólne zasady, wydanej przez grupę współpracy patologów i urologów [ 39 , 40 ].Należy podkreślić, że może to być bardzo trudne, aby potwierdzić obecność zmiany nowotworowej z wykorzystaniem brutto badanie próbki cystektomii po TUR lub chemioterapii, więc cała schowane lub owrzodzenie obszar powinien być wliczony w cenę.
Jest to obowiązkowe badanie cewki moczowej, moczowodów, gruczołu krokowego u mężczyzn i marginesy promieniowe [ 41 ].
W cewki moczowej oszczędzające cystektomii, poziom moczowej rozwarstwienia, kompletność prostaty specjalnie na wierzchołku (u mężczyzn) oraz włączenie całego szyi pęcherza i ilości sąsiedniej cewki moczowej, macicy i pochwy góry (u kobiet) należy tuszem i udokumentowane.
Wszystkie próbki węzłów chłonnych powinno być dostarczane w całości, w oznaczonych pojemników. W przypadku wątpliwości, czy adipous różnicowaniu węzłów chłonnych, cała próbka ma być włączone. Węzły chłonne powinny być liczone i mierzone na slajdach, torebki włamania i odsetka węzłów chłonnych inwazji należy zgłaszać jak embols naczyniowych. W przypadku przerzutów w tłuszczu okołopęcherzowej bez struktur rzeczywistym węzłów chłonnych (kapsułka, podtorebkowe zatok), Ta lokalizacja powinny być jednak uznane za N +. Gęstość węzły chłonne muszą być zgłaszane.
Dodatnie marginesy w peripelvic tkanki tłuszczowej (marginesach tkanek miękkich), należy tuszem przez patologa do oceny. Pozytywne marże spadły przeżycie raka specyficzne (CSS) w przypadkach raka nabłonka dróg moczowych pN0M0 [ 42 ].
W wybranych przypadkach, świeże mrożone sekcje mogą być pomocne do określenia strategii leczenia.Ostatnie badania potwierdziły wiarygodność mrożone odcinków węzłów chłonnych zamykający, ale podobne badania, celem potwierdzenia tych wyników [ 43 ].

3.3.2. Patologia naciekającego mięśniówkę pęcherza raka

W MIBC zwykle nie ma przypadków brodawkowatego urotelialnym nowotworów złośliwych niskim potencjale (PUNLMP) i raka o niskim stopniu złośliwości. Wszystkie przypadki są wysokiej jakości raka nabłonka dróg moczowych. Z tego względu, nie ma znaczenie prognostyczne można uzyskać przez dobór mięśni inwazyjne BC [ 44 ]. Jednak niektóre podtypy morfologiczne mogą być istotne w pomaganiu z rokowania i leczenia decyzjach [ 45 , 46 ]. Ostatnio uaktualnienie Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) klasyfikacji został opublikowany [ 47 ], ale dane przedstawione w niniejszych wytycznych oparte są na klasyfikacji WHO z 2004 roku [ 48 ]. Obecnie następujące rozróżnienie stosuje się:
1. nabłonkowy (ponad 90% wszystkich przypadków);
2. nabłonka dróg moczowych raka płaskonabłonkowego z częściowego i / lub gruczołowej różnicowania [ 49 , 50 ];
3. micropapillary i Microcystic nabłonkowy;
4. zagnieżdżone wariant [ 51 ] (w tym wielu różnych zagnieżdżonego); lymphoepithelioma, plasmocytoid, giant cell, niezróżnicowany;
5. niektóre raki z nabłonka dróg moczowych różnicowania trofoblastu;
6. raka drobnokomórkowego [ 52 ];
7. sarcomatoid raki.
3.3.3. Zalecenia dotyczące oceny guza
zalecenia
GR
Nagraj głębokość naciekania (kategorie pT2a & pT2b, pT3a, pT3b lub PT4).
ZA*
Marże ze szczególnym zwróceniem uwagi na marginesie promieniowej, prostaty, cewki moczowej i moczowodu, tłuszczu i otrzewnej macicy i pochwy szczycie.
Zapisać liczbę węzłów chłonnych i liczby zajętych węzłów chłonnych.
Rekord chłonnego lub inwazji naczyń krwionośnych.
Nagraj obecność CIS.
* Ulepszony po panelu konsensusu.
CIS = rak  in situ .






4. postoju oraz systemy klasyfikacji

4.1. Patologiczny staging

Dla diagnostyki, klasyfikacja TNM (2009, wydanie 7) zaleca się [ 53 ]. Krwi i układu chłonnego inwazji statek i węzłów chłonnych infiltracji mają niezależne znaczenie prognostyczne [ 54 ]. Wydaje się, że kategoria pN jest ściśle związana z liczbą węzłów chłonnych badanych przez patologa [ 55 ].
Nowe markery prognostyczne są w trakcie badania (patrz rozdział 6.2.4 markery prognostyczne).

4.2. Nowotwór, węzeł, klasyfikacja przerzuty

Guz, węzeł przerzutów (TNM) Klasyfikacja nowotworów złośliwych jest sposobem najczęściej stosowanym do sklasyfikowania stopnia rozprzestrzeniania nowotworów. Siódme wydanie zostało opublikowane, obowiązuje od 2010 roku [ 45 , 46 , 53 ] (tabela 4.1).
Tabela 4.1: klasyfikacja TNM raka pęcherza moczowego  53 ]
T - guz pierwotny
Tx
Guz pierwotny nie można ocenić
T0
Brak dowodów na guza pierwotnego
Ta
Nieinwazyjne raka brodawkowatego
Tis
Rak  in situ : "płaski guz"
T1
Nowotwór nacieka tkankę łączną podnabłonkowym
T2
Nowotwór nacieka mięsień
T2a
Nowotwór nacieka mięsień powierzchownej (wewnętrzna połowa)
T2b
Nowotwór nacieka głęboko mięśni (zewnętrzna połowa)
T3
Nowotwór nacieka tkankę okołopęcherzowej:
T3A
mikroskopowo
T3B
makroskopowo (masa extravesical)
T4
Nowotwór nacieka jedną z następujących czynności: podścieliska gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych, macicy, pochwy, ściany miednicy, ścianę jamy brzusznej
T4a
Nowotwór nacieka zrąb prostaty, pęcherzyków nasiennych, macicy, pochwy lub
T4b
Nowotwór nacieka ścianę miednicy lub ścianę jamy brzusznej
N - regionalne węzły chłonne
nx
Regionalne węzły chłonne nie mogą być oceniane
N0
Nie regionalnych przerzutów do węzłów chłonnych
N1
Przerzut w pojedynczym węźle chłonnym w miednicy mniejszej (podbrzuszu, zasłonowego zewnętrzne biodrowych lub przedkrzyżowej)
N2
Przerzuty w wielu węzłach chłonnych w miednicy mniejszej (podbrzuszu, przepustnicy, zewnętrzny biodrowych lub przedkrzyżowej)
N3
Przerzuty w węzłach chłonnych biodrowej wspólnej (e)
M - przerzuty odległe
M0
Nie odległe przerzuty
M1
przerzutów odległych






5. DIAGNOSTYKA OCENA

5.1. Diagnostyka Podstawowa

5.1.1. Objawy

Bezbolesny krwiomocz jest najczęstszym zarzutem prezentacji. Inne objawy kliniczne obejmują pilna, bolesne oddawanie moczu, częstsze i bardziej zaawansowanymi nowotworami, ból w obrębie miednicy i objawy związane z niedrożnością dróg moczowych.

5.1.2. Badanie fizykalne

Badanie przedmiotowe powinno obejmować odbytu i pochwy oburęcznym badanie palpacyjne. Przez wyraźny masa miednicy można znaleźć u pacjentów z miejscowo zaawansowanym nowotworem. Ponadto oburęczny badanie pod znieczuleniem powinny być przeprowadzane przed i po przezcewkową resekcji pęcherza (turb), aby stwierdzić, czy jest wyczuwalny masy lub, jeśli guz jest przymocowany do ściany w obrębie miednicy [ 56 , 57 ]. Jednak biorąc pod uwagę różnicę między dwuręcznego badania i etapu pT po cystektomii (11% overstaging klinicznej i 31% understaging klinicznych), niektórzy sugerują ostrożność przy interpretacji dwuręcznego badania [ 58 ].

5.1.3. Obrazowanie pęcherza

Pacjenci z pęcherzem masowe zidentyfikowane przez dowolną techniką obrazowania diagnostycznego powinny zostać poddane cystoskopii, biopsja i / lub resekcję do diagnostyki histopatologicznej i inscenizacji.

5.1.4. Cytologii moczu i dróg moczowych markerów

Badanie oddanego moczu lub popłuczyn pęcherza dla złuszczonych komórek nowotworowych ma wysoką czułość w nowotworach wysokiej jakości (LE: 3) i jest użytecznym wskaźnikiem w przypadkach nowotworu wysokogatunkowego lub CIS.
Pozytywna cytologia moczu może pochodzić z nowotworu urotelialnym znajduje gdziekolwiek w drogach oddechowych. Ocena preparatów cytologicznych może być utrudnione przez niską wydajnością komórkowej, ZUM, kamieni lub dopęcherzowego wlewek, ale dla doświadczonych czytelników, swoistość przekracza 90% [ 59 , 60 ] (LE: 2b). Jednak negatywna cytologia nie wyklucza guza. Nie jest znany w moczu marker specyficzny dla inwazyjne BC [ 61].

5.1.5. Cystoskopia

Ostatecznie diagnoza BC dokonuje cystoskopii i oceny histologicznej tkanki resekcji. Na ogół, cystoskopię początkowo prowadzi się w biurze za pomocą elastycznego przyrządu. Jeżeli guz pęcherza zostały wizualizowane jednoznacznie wcześniejszych badań obrazowania, takich jak tomografia komputerowa (CT), obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) lub ultradźwięków (USA), cystoskopię diagnostyczny może zostać pominięty, a pacjent może przejść bezpośrednio do turb diagnozy histologicznej , Obecnie nie ma dowodów na rolę diagnostyki fotodynamicznej (PDD) w standardowej diagnostyce inwazyjnej BC.
Uważny opis cystoskopowym ustaleń jest konieczne. Powinny one obejmować dokumentację terenu, wielkość, liczbę i wygląd (brodawkowatym jak i stałych) z nowotworami, a także opis wszelkich nieprawidłowości błony śluzowej. Zaleca się stosowanie schematu pęcherza.
Zastosowanie PDD można rozważyć, czy wysokiej klasy T1 guz jest obecny, w celu określenia związanego CIS. Obecność CIS może prowadzić do zmienionego planu leczenia (patrz punkt 7.1). Diagnostyka fotodynamiczna jest bardzo wrażliwy na wykrycie WNP, ale w doświadczonych rękach, wskaźnik wyników fałszywie dodatnich może być podobna do tej z regularnym białego światła cystoskopii [ 62 ].

5.1.6. Przezcewkowa resekcja inwazyjnych guzów pęcherza moczowego

Celem jest umożliwienie turb diagnostyki histopatologicznej i inscenizację, która wymaga włączenia mięśni pęcherza w biopsji resekcji.
Strategia resekcji zależy od wielkości zmiany. Małych guzów (<1 by="" cm="" e="" font="" mo="" nbsp="" usuwana="">jednorazowo , w którym próbka zawiera kompletny guza plus część podstawowej ścianki pęcherza w tym mięśni. Większe nowotworów muszą być wycinane oddzielnie w części, które obejmują exophytic część guza samej ściany pęcherza z mięśnia wypieracza, a krawędzie powierzchni resekcji. Przynajmniej głębsza część próbki resekcji musi zostać przekazana do patologa w odrębnym oznakowanym pojemniku w celu umożliwienia mu / jej dokonać prawidłowej diagnozy. W przypadkach, w których RT rozważanych i CIS mają być wykluczone, może być stosowany PDD [ 63 ].
Zaangażowanie gruczołu krokowego i cewki moczowej kanałów u mężczyzn z rakiem pęcherza zostały zgłoszone.Dokładna ryzyka nie jest znana, ale wydaje się być większe, jeżeli nowotwór znajduje się na trójkąt lub szyi pęcherza moczowego, w obecności pęcherza CIS, a w wielu guzów [ 64 , 65 ] (stopień 3). Zaangażowanie gruczołu cewki moczowej może być ustalona w czasie podstawowym turb lub mrożonych części podczas procedury cystoprostatectomy. Mrożone sekcja ma wyższą wartość ujemną-predykcyjna i jest bardziej dokładna [ 66-68 ].

5.1.7. Po drugie wycięcie

W tym przypadku wysokiej jakości bez mięśni naciekający nowotworu, choroba resztkowa obserwuje się w 33-53% pacjentów [ 69-75 ]. W celu zmniejszenia ryzyka understaging [ 70 , 71 ], drugi TURB wycięcie jest często wymagana w celu określenia przyszłego strategii leczenia.
Rozpoznanie guza cewki moczowej przed cystektomii lub pozytywnej moczowej zamarzniętej części prowadzi do urethrectomy a zatem nie obejmuje przebudowę zastępczego pęcherza jelitowego. Jeżeli jest to wskazane, u mężczyzn, cewki moczowej mrożone sekcja musi być przeprowadzone na próbce cysto-prostatektomii tuż poniżej szyi verumontanum pęcherza i na niższych limitów szyi pęcherza dla kobiet.

5.1.8. Jednoczesne raka prostaty

Rak prostaty występuje w 25-46% pacjentów poddawanych cystektomii bc [ 76 , 77 ]. Wpływ na przeżycie jest nieznany ale wpływ na leczenie chirurgiczne jest ograniczona.

5.1.9. Podsumowanie zaleceń dowody i specyficznych dla podstawowej oceny przypuszczalnie inwazyjnych guzów pęcherza moczowego

(Aby uzyskać ogólne informacje na temat oceny guzów pęcherza moczowego, patrz Wytyczne EAU on Non-mięśniowej naciekającego raka pęcherza moczowego [ 2 ]).
Podsumowanie dowodów
LE
Obecnie decyzje leczenie nie może być oparte o markery molekularne.
3
zalecenia
GR
Cystoscopy powinna opisywać wszystkie makroskopowe cechy guza (miejsce, wielkość, liczba i wygląd) i zaburzeń śluzówki. Zalecany jest schemat pęcherza.
do
Weź biopsji sterczowego odcinka cewki moczowej do pęcherza przypadków nowotworu szyjki, gdy pęcherz CIS lub istnieje podejrzenie, gdy istnieje pozytywna cytologia bez cech guza w pęcherzu lub gdy nieprawidłowości sterczowego odcinka cewki moczowej są widoczne.
Wykonać biopsję w czasie drugiego wycięcia, o ile nie podjęto biopsji podczas początkowego zabiegu.
do
U kobiet poddawanych późniejszej ortotopowego budowy zastępczego pęcherza jelitowego, uzyskać informacje proceduralne (w tym oceny histologicznej) szyjki pęcherza moczowego i cewki moczowej marginesu, przed lub w czasie cystoskopii.
do
Określić stopień, głębokość inwazji guza i czy blaszki właściwej i tkanki mięśniowej są obecne w próbce w raporcie patologicznym.
do
CIS = rak  in situ .

5.2. Imaging for inscenizacji MIBC

Leczenie i rokowanie MIBC zależy od stadium nowotworu i stopnia [ 78 , 79 ]. W praktyce klinicznej, CT i MRI są techniki obrazowania stosowane. Celem przy użyciu obrazowania za zorganizowanie MIBC jest określenie rokowania i dostarczyć informacje ułatwiające wybór leczenia. Nowotwór Inscenizacja muszą być dokładne, aby zapewnić właściwy dobór leczenia jest wykonany. Parametry wymagane do obrazowania inscenizacji MIBC są:
  • Stopień inwazji lokalnego guza;
  • nowotwór rozprzestrzenił się na węzły chłonne;
  • nowotwór rozprzestrzenił się na górnych dróg moczowych (testowany egzemplarz) i innych odległych narządach (np, wątroba, płuca, kości, otrzewna, opłucna i nadnercza).

5.2.1. Lokalna inscenizacja MIBC

Zarówno CT lub MRI może być stosowany do oceny miejscowego naciekania, ale nie jest w stanie dokładnie rozpoznać mikroskopijne inwazji tłuszczu okołopęcherzowej (T2 vs T3a) [ 80 ]. Głównym celem CT i MRI jest zatem, aby wykryć chorobę T3B lub wyższej.

5.2.1.1. MRI lokalnej inscenizacji naciekającego raka pęcherza moczowego

Rezonans magnetyczny ma wyższą rozdzielczość kontrast tkanek miękkich w porównaniu z CT, ale gorszą rozdzielczość przestrzenną. W badaniach przeprowadzonych przed dostępności wielorzędowej CT, MRI został zgłoszony jako bardziej dokładne w lokalnej oceny. Dokładność MRI do guza pierwotnego zaawansowania, od 73% do 96% (średnio 85%). Wartości te 10-33% (średnio 19%), wyższe niż te otrzymane z CT [ 81 ]. Dynamiczny kontrastem (DCE) MRI mogą pomóc odróżnić pęcherza moczowego z nowotworem, od otaczających tkanek i po biopsji reakcji, ponieważ zwiększenie guza nastąpi wcześniej niż normalny pęcherz ścianie ze względu na neowaskularyzację [ 82-84].
W 2006 roku został założony związek pomiędzy stosowaniem gadolin środków kontrastowych i oparte kłębuszkowej zwłóknienia układowego (NSF), która może prowadzić do śmierci lub silnie wyniszczającymi zwłóknienia układowego.Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek są narażone na ryzyko zachorowania na NSF i niejonowych liniowa gadolinu oparte środki kontrastowe należy unikać (gadodiamid, gadopentetanu dimegluminu i gadowersetamidu). Stabilna makrocykliczny środek kontrastowy należy stosować (gadobutrol, meglumina gadoterate lub gadoteridol). Kontrastem CT pomocą jodowych środków kontrastowych powinny być traktowane jako alternatywne [ 85 ] (LE: 4).

5.2.1.2. Obrazowanie CT lokalnej inscenizacji MIBC

Zalety CT to wysokiej rozdzielczości przestrzennej, skrócenie czasu akwizycji, szerszy zasięg na jednym oddechu ładowni oraz niższą skłonność do zmiennych czynników pacjentów. Tomografia komputerowa nie jest w stanie odróżnić etapach od TA nowotworów T3a, ale jest przydatne do wykrywania naciekanie tkanki tłuszczowej okołopęcherzowej (T3b) i sąsiadujących narządów. Dokładność CT w celu określenia extravesical rozszerzenie nowotworu wynosi od 55% do 92% [ 86 ], a wzrasta wraz z bardziej zaawansowanej choroby [ 87 ].

5.2.2. Obrazowanie węzłów chłonnych MIBC

Oceny przerzutów do węzłów chłonnych, opartych wyłącznie na wielkość jest ograniczona brakiem zarówno CT i MRI identyfikacji przerzutów w normalnych rozmiarów lub minimalnie powiększonych węzłach. Czułość wykrywania przerzutów do węzłów chłonnych jest niska (48-87%). Specyficzność jest niskie, ponieważ powiększenie węzłów chłonnych może być spowodowane chorobą łagodne.
Ogólnie rzecz biorąc, CT i MRI wykazują podobne wyniki w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych w różnych guzów miednicy pierwotnych [ 88-93 ]. Miednicy węzły> 8 mm i brzusznych węzłów> 10 mm maksymalnej średnicy krótkim osi wykrytego przez CT lub MRI, powinny być traktowane jako patologicznie powiększone [ 94 , 95 ].
Obecnie nie ma dowodów potwierdzających rutynowego stosowania w pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) w węzłowej zaawansowania BC, chociaż sposób został oceniony z różnymi rezultatami w małych prospektywnych badań [ 96-99 ].

5.2.3. Górnych dróg moczowych nabłonkowy

Klamry fazy CT urografii jest techniką obrazowania przy wysokiej dokładności diagnostycznej do górnych dróg oddechowych raka nabłonka dróg moczowych (UTUC) i zastępuje konwencjonalne urografii dożylnej i nas badania obrazowania pierwszej linii do badania pacjentów wysokiego ryzyka, [ 100 ]. Czułość CT urografii do UTUC ocenia się w zakresie od 0,67 do 1,0, o swoistości od 0,93 do 0,99, w zależności od zastosowanej techniki [ 101-108 ]. Dbałość o techniki jest zatem ważne dla uzyskania optymalnych rezultatów.
Dla UTUC wykrywany przez CT urografii, biopsja dla histopatologicznego potwierdzenia rozpoznania zaleca się wyeliminowanie fałszywie pozytywnych wyników i przedstawienie informacji dotyczących stopnia guza, aby pomóc w wyborze leczenia [ 102 , 103 , 109-111 ]. Biopsji jest zwykle wykonywane endoskopowo.

5.2.4. Przerzuty w miejscach innych niż węzły chłonne

Przed każdym skutecznego leczenia, istotne jest, aby ocenić obecność przerzutów. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny są techniki diagnostyczne z wyboru w celu wykrycia płuc [ 112 ] i przerzuty do wątroby [ 113 ], odpowiednio. Przerzuty do kości i mózgu są rzadkie w czasie prezentacji inwazyjnej BC. Scyntygrafia kości i dodatkowe obrazowania mózgu nie są zatem rutynowo wskazana, chyba że pacjent ma specyficzne objawy lub oznaki sugerujące do kości lub przerzuty w mózgu [ 114 , 115 ]. Rezonans magnetyczny jest bardziej czuły i swoisty dla diagnozowania przerzutów kostnych niż scyntygrafia kości [ 116 , 117 ], (le: 2b).

5.2.5. Dalszy rozwój

Dowody pochodzące z literatury sugeruje, że fluorodeoksyglukozy (FDG) -zwierzęta / CT może mieć potencjalne zastosowanie kliniczne dla inscenizacji przerzutowy BC [ 118 , 119 ], ale nie ma zgody co jeszcze. Wyniki kolejnych badań są oczekiwane przed rekomendacją może być wykonane. Niedawno opublikowano pierwsze badanie wykazujące lepsze możliwości obrazowania dyfuzji ważony (DWI) nad T2-zależnych i DCE MRI w ocenie odpowiedzi terapeutycznej do chemioterapii indukcyjnej przeciwko MIBC [ 120 ]. Wysoka specyficzność DWI wskazuje, że jest przydatna do dokładnego prognozowania kompletnego histopatologicznego reakcji, co pozwala na lepszy wybór pacjenta protokołów pęcherza ograniczony. Wyniki badań prospektywnych są oczekiwane.
5.2.6. Podsumowanie dowodów i zalecenia dotyczące umiejscawiania w MIBC
Podsumowanie dowodów
LE
Obrazowanie w ramach inscenizacji w MIBC dostarcza informacji o rokowaniu i pomaga w wyborze najbardziej odpowiedniego leczenia.
2b
Istnieje obecnie wystarczających danych dotyczących stosowania DWI i FDG-PET / CT w MIBC pozwalające zalecenie być wykonane.
zalecenia
GR
U pacjentów z potwierdzoną MIBC użyć TK klatki piersiowej, brzucha i miednicy jako optymalnej formie inscenizacji. Dołącz wydalniczy-fazowy CT urografii dla pełnego badania górnych dróg oddechowych.
b
Diagnozowania UTUC pomocą wydalniczy fazy CT urografii zamiast MR urografii jako wydalniczy fazy CT urografii ma większą dokładność diagnostyczną i wiąże się z mniejszym kosztem i większą akceptacją pacjentów.
do
Użyj urografii MR przy CT urografii jest przeciwwskazane ze względów związanych z podaniem kontrastu lub dawki promieniowania.
do
Wykonaj endoskopowo-przewodnikiem biopsji dla histopatologicznego potwierdzenia przedoperacyjnej diagnostyce UTUC.
do
Za pomocą CT lub MRI w inscenizacji miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym choroby u pacjentów, u których leczenie jest uważane za radykalne.
b
Użyj CT do diagnozowania przerzutów do płuc. CT i MRI są zasadniczo równoważne do diagnozowania choroby i lokalnych przerzutów odległych w brzuchu.
do
CT = tomografia komputerowa; DWI = obrazowanie dyfuzji ważony; FDG-PET / CT = fluorodeoksyglukozy pozytonowej tomografii emisyjnej-; MIBC = mięśni pęcherza moczowego naciekającego raka; Obrazowanie MRI = rezonans magnetyczny; UTUC = górnych dróg oddechowych raka nabłonka dróg moczowych.





6. PROGNOZY

6.1. Wprowadzenie

Leczenie i rokowanie MIBC zależy od stadium guza i węzłów chłonnych [ 79 ]. W praktyce klinicznej, CT i MRI są techniki obrazowania stosowane.

6.2. MIBC oraz współwystępowanie

Powikłania związane z RC mogą być bezpośrednio związane z wcześniej istniejących chorób współistniejących, a także procedury chirurgiczne, zespolenie jelita lub moczu. Znaczna literatura oceniła przydatność wieku jako czynnika prognostycznego dla RC [ 121-123 ].
Zaawansowany wiek został zidentyfikowany jako czynnik ryzyka powikłań w przypadku RC, chociaż wiek chronologiczny jest mniej ważna niż wiek biologiczny. Inne czynniki ryzyka zachorowalności m.in. wcześniejszej chirurgii jamy brzusznej, choroby extravesical i przed RT [ 124 ]. Płeć żeńska, zwiększony wskaźnik masy ciała i niższe przedoperacyjne stężenie albumin są związane z częstszym występowaniem parastomal przepuklin [ 125 ].
Przedoperacyjna Niskie stężenie albumin w surowicy wiąże się również z zaburzeniami gojenia rany, powikłania ze strony przewodu pokarmowego oraz zmniejszenie nawrotów Swobodne i przeżycia całkowitego (OS) po RC [ 126 , 127 ]. W związku z tym może on być stosowany jako czynnik prognostyczny biomarkera dla pacjentów RC.

6.2.1. Ocena współwystępowania

Rochon  i wsp.  Wykazały, że ocena współwystępowania zapewnia lepszy wskaźnik oczekiwanej długości życia w MIBC niż wiek pacjenta [ 128 ]. Ocenę pomaga zidentyfikować schorzeń mogących zakłócać lub mieć wpływ na, leczenia i ewolucji i prognozowania MIBC [ 129 ].
Wartość oceny ogólnego stanu zdrowia przed polecając i kontynuowaniem operacji podkreślił Zietman  i wsp. , Którzy wykazali związek pomiędzy współwystępowania i negatywnego wyniku patologicznej i ratunkowym następujące RC [ 130 ]. Podobne wyniki uzyskano w odniesieniu do wpływu chorób współistniejących na raka konkretne i śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w innych konkurencyjnych analizy ryzyka populacji opartej> 11,260 pacjentów z Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) rejestry. Wiek prowadzone najwyższe ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny inne, ale nie dla zwiększonej śmierci raka specyficzne, natomiast etap miejscowo zaawansowanego guza był najsilniejszym czynnikiem prognostycznym zmniejszyła CSS [ 131 ]. Stratyfikacji pacjentów w podeszłym wieku w zależności od ich profilu ryzyka i korzyści, stosując podejście wielodyscyplinarne pomoże wybrać pacjentów najprawdopodobniej skorzystać z radykalnego zabiegu chirurgicznego oraz optymalizacji wyników leczenia [ 132 ].Niestety, większość z serii RC oceniający nie zawierają wskaźników współwystępowania w ocenie pacjenta.

6.2.2. Wagi chorób współistniejących, znieczulenie klasyfikacji ryzyka i ocena geriatryczna

Zakres skal współwystępowania został opracowany [ 133 ]; sześć, które zostały zatwierdzone [ 134-139 ] (LE: 3).
Charlson Współwystępowanie Index (CCI) w zakresie od 0 do 30 w zależności od wagi współwystępowania opisanego na czterech poziomach i jest obliczana przez praktyków opieki zdrowotnej na podstawie dokumentacji medycznej pacjenta. Wynik był szeroko badany u pacjentów z BC i okazało się niezależnym czynnikiem prognostycznym śmiertelności okołooperacyjnej [ 140 , 141 ], ogólnej śmiertelności [ 142 ] i raka specyficzne śmiertelności [ 143-146 ].Tylko regulować wiekiem wersja CCI była skorelowana z rakiem zarówno specyficzne i inne śmiertelności [ 147 ].Skorygowany z wiekiem CCI (tabela 6.1) jest najczęściej stosowanym wskaźnikiem współwystępowanie raka szacowania długoterminowego przetrwania i jest łatwo obliczyć [ 148 ].
Tabela 6.1: Obliczanie Charlsona współwystępowania Główna
Liczba punktów
Warunki
1 pkt
50-60 lat
zawał serca
niewydolność serca
Obwodowa niewydolność naczyniowo
choroby naczyń mózgowych
Demencja
Przewlekła choroba płuc
choroby tkanki łącznej
choroba wrzodowa
Łagodne choroby wątroby
Cukrzyca
2 punkty
61-70 lat
hemiplegia
Umiarkowaną lub ciężką chorobą nerek
Cukrzyca z powikłaniami narządowymi
Nowotwory wszystkich miejsc pochodzenia
3 punkty
71-80 lat
Umiarkowaną lub ciężką niewydolnością wątroby
4 punkty
81-90 lat
5 punktów
> 90 lat
6 punktów
Przerzutowych guzów litych
AIDS
Interpretacja
1. Oblicz Charlson nik lub Index = i
a. Dodaj ocenę chorób współistniejących wynik wiekowej
b. Całkowita określane jako "I", w celu obliczenia prawdopodobieństwa Charlsona (patrz poniżej). I = suma wyniku choroby współistniejące wynik wiekowej
3. Oblicz Charlson Prawdopodobieństwo (10-letnia śmiertelność)
a. Oblicz Y = 10 (ix 0,9)
b. Oblicz  _ Z = 0,983 Y