RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO NACIEKAJĄCY BŁONĘ MIĘŚNIOWĄ - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (2/4)

7. ZARZĄDZANIE CHOROBA

7.1. Awaria Leczenie niemięśniowych inwazyjny rak pęcherza

7.1.1. Wysokiego ryzyka niemięśniowych inwazyjna nabłonkowy

Nawrót i progresja stopa niemięśniowych inwazyjnej BC (NMIBC) silnie koreluje z czynników opisanych w Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka kalkulatora (EORTC) ryzyka [ 159 ].Według kalkulatora ryzyko rozwoju po 5 latach 45% guzów z grupy wysokiego ryzyka. W 2015 roku, jednak grupa EORTC przedstawił nowe nomogramów na podstawie dwóch dużych badaniach III fazy z medianą obserwacji aż 7,4 lat. Od jednego do trzech lat, Bacillus Calmette-Guerin konserwacji (BCG), ryzyko progresji w 5 lat była znacznie niższa: 19,3% dla T1G3 nowotworów [160 ].

Meta-analizy wykazały, że leczenie BCG zapobiega ryzyku nawrotu nowotworu, [ 161 ] i ryzyko rozwoju nowotworu [ 162 , 163 ], ale do tej pory nie obserwowano istotnych Ogólnie rzecz biorąc-chorobowego lub specyficzne zalety przeżycia wykazano w stosunku do no terapii dopęcherzowe [ 162-164 ]. Wytyczne EAU NMIBC prezentują dane wspierające cystektomii u wybranych chorych z NMIBC.

Duże serii cystektomii wykazują ryzyko wystąpienia błędu w TaT1 understaging guzów 35-62%. Może to być spowodowane przez obecność utrzymuje się lub nawrotowych nowotworów z powodu pominięcia drugiego turb lub ponownego turb i braku terapii neoadiuwantowej [ 165-167 ]. Druga TURB identyfikuje upstaging do> guzów T2 w 10-20% [ 168 , 169 ].

Progresja MIBC znacząco zmniejsza CSS. W przeglądzie 19 badań, w tym 3,088 pacjentów, CSS po progresji z NMIBC do MIBC wynosiła 35%, co jest znacznie gorsza w porównaniu do pacjentów z MIBC bez historii NMIBC. Podkreśla to konieczność zalecamy wczesne leczenie radykalne, takie jak RC, w przypadku dopęcherzowego niepowodzenia terapii [ 2 , 170 , 171 ].

Według NMIBC wytycznych EAU, zasadne jest zaproponowanie natychmiastowego RC tych chorych z non-mięśniowej naciekającego guza u których występuje największe ryzyko progresji [ 159 , 172-174 ]. Są one jedną z następujących czynności:

• guzy T1;
• Wysokiej klasy G3 / nowotwory;
• CIS;
• Wielokrotne i powtarzające się i duże (> 3 cm) guzy Ta G1G2 (wszystkie warunki muszą być przedstawione w niniejszym punkcie).

Podgrupę nowotworów najwyższego ryzyka:

• T1G3 / wysokiej jakości wiąże się z równoczesnym pęcherza CIS;
• wielokrotne i / lub largeT1G3 / Hg i / lub nawracające T1G3 / wysokiej jakości;
• T1G3 / high-grade z CIS w sterczowego odcinka cewki moczowej;
• nietypowe histologii raka nabłonka dróg moczowych;
• Inwazja chłonnych;
• niepowodzenia BCG.

Chociaż odsetek chorych z pierwotnymi guzami TaT1 i wskazania dla cystektomii w guzach TaT1 nie jest określona w dużych seriach cystektomii, 10-lat bez nawrotu przeżywalność wynosi 80%, a podobna do tej z turb i BCG terapii podtrzymującej [ 2 , 166 , 175 , 176 ], (stopień 3).

Radykalne wycięcie pęcherza jest również zalecane u pacjentów z guzami BCG ogniotrwałych, określonych w wytycznych NMIBC jak:

• gdy guza naciekającego mięśniówkę zostanie wykryty podczas obserwacji;
• w przypadku wysokiej jakości, bez mięśnia brodawkowatego guza naciekającego jest obecna na 3 miesiące;
• Jeśli CIS (bez jednoczesnego brodawkowatego guza) obecny jest zarówno na 3 do 6 miesięcy;
• Jeżeli wysokiej jakości guz pojawia się podczas terapii BCG [ 177 ];
• wysokiej jakości nawrotów po BCG (nawrót wysokiej klasy / klasy 3 [WHO 1973/2004] guza po zakończeniu konserwacji BCG, pomimo początkowej odpowiedzi).

Pacjenci z nawrotem choroby w ciągu 2 lat od początkowej turb powiększonej terapii BCG mają lepsze wyniki w porównaniu z pacjentami, którzy mają już choroba mięśni inwazyjne, wskazując, że cystektomii powinny być wykonywane w pierwszej wznowy nawet w niemięśniowych inwazyjną chorobą [ 178 ] (LE 3; GR: C).

Obecnie istnieje kilka strategii przetrwania pęcherza dostępne; immunoterapia, chemioterapia, terapia urządzenia wspomaganego oraz skojarzonego leczenia [ 179 ]. Jednakże doświadczenie jest ograniczone, leczenie inne niż RC należy uznać onkologicznie gorsze w chwili obecnej [ 179 ].

7.1.2. Zalecenia dotyczące leczenia niewydolności mięśni non-inwazyjnego raka pęcherza moczowego

zalecenia	GR
Rozważmy natychmiastowego radykalnego leczenia we wszystkich guzów T1 o wysokim ryzyku progresji (czyli wysokiej jakości, wieloogniskowość, CIS, a wielkość guza, jak wskazano w wytycznych EAU dla non-mięśniowej naciekającego raka pęcherza moczowego [ 2 ]).	do
Oferta radykalnego leczenia dla wszystkich pacjentów T1 upadających terapię śródpęcherzowego.	b

CIS = rak  in situ ; EAU = Europejskie Towarzystwo Urologiczne.

7.2. Chemioterapia neoadjuwantowa

7.2.1. Wprowadzenie

Standardowe leczenie chorych z MIBC jest RC. Jednak to złoty standard przewiduje jedynie 5-letnie przeżycie u około 50% pacjentów [ 167 , 180-183 ]. Aby poprawić te niezadowalające wyniki, chemioterapii neoadiuwantowej (NAC) jest stosowany od 1980 roku [ 184 , 185 ].

Istnieje wiele korzyści i wady podawanie chemioterapii przed planowanym zabiegiem ostatecznego u pacjentów z operacyjnym naciekającego mięśniówkę urotelialnym raka pęcherza moczowego i choroby cN0M0:

• Chemioterapia jest dostarczany w najwcześniejszym punkcie czasowym, gdy oczekuje się, że obciążenia chorobą micrometastatic być niskie.
• Potencjalne odbicie in vivo chemiowrażliwość.
• Oczekuje się, że tolerancja chemioterapii i podatność pacjenta będzie lepiej wstępnie cystektomię.
• Pacjenci mogą reagować z NAC i ujawniają właściwego stanu patologicznego, zależy głównie od osiągnięcia pT0, PN0 i negatywnych marginesów chirurgicznych.
• Opóźniona cystektomia może zagrozić wynikom u pacjentów niewrażliwych na chemioterapię [ 186 , 187], chociaż z opublikowanych badań dotyczących negatywnego wpływu opóźnionego cystektomii obejmuje tylko pacjentów chemio-naiwne. Brak badania wskazujące, że operacja opóźnione z powodu NAC, ma negatywny wpływ na czas przeżycia.
• Neoadiuwantowej chemioterapii nie wydaje się mieć wpływ na wynik powikłań chirurgicznych. W jednym badaniu z randomizacją taki sam podział klasy 3-4 powikłań pooperacyjnych zaobserwowano w obu ramionach badania [ 188 ]. W połączeniu skandynawskich badań (n = 620), NAC nie mieć istotny negatywny wpływ na odsetek wykonalne cystectomies. Częstotliwość cystektomii wynosiła 86% w grupie eksperymentalnej i 87% w grupie kontrolnej 71% otrzymało wszystkie trzy cykle chemioterapii [ 189 ].
• Inscenizacja kliniczne z zastosowaniem oburęcznym badanie palpacyjne, CT lub MRI może często prowadzić do nadmiernie i understaging i mają dokładność inscenizacji tylko 70% [ 190 , 191 ].Uporczywego leczenia jest możliwe negatywne konsekwencje.
• NAC należy stosować jedynie u pacjentów kwalifikujących się do skojarzonej chemioterapii cisplatyną;inne kombinacje (lub monoterapią) są gorsze w przerzutowym pne i nie zostały w pełni przetestowane w terapii neoadjuwantowej [ 188 , 192-204 ].

7.2.2. Rola obrazowania i biomarkerów w celu identyfikacji ratowników

Dane pochodzące z małych badań obrazowych, mających na celu identyfikację odpowiedzią u pacjentów leczonych NAC, sugerują, że reakcja po dwóch cyklach leczenia jest związane z wynikami. Do tej pory, ani PET, CT, MRI, ani konwencjonalna lub DCE MRI można dokładnie przewidzieć odpowiedź [ 205-208 ]. Ponadto definicja stabilizację choroby po dwóch cyklach NAC nadal nieokreślone. Aby zidentyfikować progresji podczas NAC, obrazowanie jest używany w wielu ośrodkach, mimo braku dowodów potwierdzających.

Dla osób udzielających NAC, zwłaszcza u osób z całkowitą odpowiedzią (pT0 N0), leczenie ma istotny pozytywny wpływ na OS [ 209 ]. Overtreatment nie-reagujących i pacjentów w populacji niż docelowe (czyli u osób bez choroby micrometastatic) są główne wady. Przedoperacyjna identyfikacja reagujących na podstawie profilowania molekularnego guza u osobników turb może prowadzić wykorzystanie NAC [ 210 , 211 ] (patrz punkt 7.8.11 - biomarkery).

7.2.3. Podsumowanie dostępnych danych

Liczne badania z randomizacją III fazy skierowana potencjalne korzyści przeżycia administracji NAC, ze sprzecznymi wynikami [ 188 , 192-201 , 212-217 ]. Główne różnice w projektach badań były rodzaju chemioterapii (np monoterapii cisplatyna lub chemioterapii) i liczby cykli usług. Pacjenci musieli być zdatne do cisplatyny. Ponieważ badania te różniły się znacząco do liczby pacjentów, charakterystykę pacjenta (np kliniczne T-etapy w zestawie) oraz rodzaj ostatecznego leczenia oferowanego (cystektomii i / lub RT), sumowanie wyników nie było możliwe.

Trzy metaanalizy zostały podjęte, aby odpowiedzieć na pytanie, czy NAC wydłuża przeżycie, czy nie [ 202-204 ]. W najnowszej metaanalizie opublikowanej w 2005 roku [ 204 ], przy zaktualizowanych danych pacjentów z 11 badań klinicznych z randomizacją (3,005 pacjentów), znaczne zwiększenie przeżycia przedstawiono na rzecz NAC. Wyniki tej analizy potwierdzają uprzednio publikowanych danych i wykazywały 5% absolutnej poprawy przeżywalności w ciągu 5 lat.

Nordic połączeniu badanie wykazało bezwzględną korzyść w wysokości 8% na przeżycie 5 lat i 11% w podgrupie klinicznym T3, co przekłada się na dziewięciu pacjentów wymagających leczenia [ 189 ]. Dopiero kombinacja cisplatyna chemioterapii z co najmniej jednym dodatkowym środkiem chemioterapeutycznym spowodowało znaczące korzyści terapeutyczne [ 202 , 204 ]; badane schematy leczenia metotreksatem, winblastyna, adriamycyna cisplatynę (MVA (E) ° C), cisplatyna, metotreksat oraz winblastynę (CMV), cisplatynę i metotreksat (CM), cisplatyna / adriamycyna, cisplatyna / 5-fluorouracyl (5-FU), i CarboMV.

Bardziej nowoczesne schematy stosowane w chemioterapii, takie jak gemcytabiny / cisplatyny wykazano podobne współczynniki pT0 / PT1 jak MVAC w najnowszej serii retrospektywnego i analizuje dane zbiorcze, ale nie zostały wykorzystane w randomizacją (RCT) [ 218-221 ]. Zaktualizowana analiza największym randomizowanym badaniu III fazy [ 192 ] z medianą obserwacji wynoszącej 8 lat potwierdzono poprzednie wyniki i pod warunkiem kilka dodatkowych ciekawych wniosków:

• zmniejszenie o 16% ryzyka zgonu;
• Poprawa 10-letniego przeżycia z 30% do 36% z przedoperacyjnej CMV;
• Korzyści w odniesieniu do odległych przerzutów;
• Brak korzyści dla lokoregionalnego kontroli i lokoregionalnego przeżycia wolnego od choroby, z dodatkiem przedoperacyjnej CMV niezależnie od ostatecznego leczenia.

Obecność mikroprzerzutów Postuluje się być niższy w mniejszych guzów (T2) w porównaniu do bardziej rozległych nowotworów (T3b-T4b). Guzy etap T4 mają skłonność do wyższego stopnia klinicznej understaging ponieważ macrometastatic złoża węzłowe są wykrywane częściej post-cystektomię próbek [ 189 ]. Kolejne dane potwierdzają zasadność stosowania NAC w guzie podgrupie T2b-T3B (dawniej T3 klasyfikacji), który wykazał, aby zapewnić niewielki, ale znaczący, poprawę długoterminowego przetrwania, jak również znaczący downstaging [ 209 ].

7.2.4. Podsumowanie dowodów oraz zalecenia dotyczące przedoperacyjnej chemioterapii

Podsumowanie dowodów	LE
Neoadiuwantowej chemioterapii ma swoje ograniczenia dotyczące doboru pacjentów, aktualny rozwój technik chirurgicznych i obecnych kombinacji chemioterapii.	3
Neoadiuwantowej zawierających cisplatynę-kombinacją chemioterapii poprawia OS (5-8% w ciągu 5 lat).	1a
Neoadiuwantowej leczenie respondentów, a zwłaszcza u pacjentów, którzy wykazują całkowitą odpowiedź (pT0 N0) ma istotny wpływ na OS.	2
Obecnie nie istnieją żadne narzędzia, aby wybrać pacjentów, którzy mają większe prawdopodobieństwo korzystających z przedoperacyjnej chemioterapii. W przyszłości, markery genetyczne, w otoczeniu spersonalizowanej medycyny, może ułatwić dobór chorych do przedoperacyjnej chemioterapii i różnicowania z odpowiedzią nie odpowiadających.

zalecenia	GR
Oferta neoadiuwantowej chemioterapii T2-T4a, cN0M0 raka pęcherza moczowego. W tym przypadku, należy zawsze cisplatynę terapii skojarzonej.	ZA
Nie oferuj neoadiuwantowej chemioterapii u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do cisplatyny oparte skojarzonej chemioterapii.	ZA

OS = całkowity czas przeżycia.

7.3. Przed i radioterapia pooperacyjna w naciekającego mięśniówkę pęcherza raka

7.3.1. Radioterapia pooperacyjna

Istnieje tylko bardzo ograniczone, stare dane dotyczące uzupełniającego RT po RC. Jednak postęp w kierowaniu, zmniejszając uszkodzenia otaczających tkanek, może przynieść lepsze wyniki w przyszłości [ 222 ]. Niedawny RCT u 100 pacjentów, porównując przedoperacyjnej w porównaniu z pooperacyjną radioterapią i RC wykazały porównywalną OS, DFS i powikłań [ 223 ]. Około połowa pacjentów miało UC, podczas gdy druga połowa miała SCC. W miejscowo zaawansowanym BC (T3-T4, N0 / N1, M0), lokalna częstość nawrotów wydaje się maleć z pooperacyjnej RT [ 224 ].

7.3.2. Radioterapia przedoperacyjna

7.3.2.1. Badania retrospektywne

Starsze dane i badania retrospektywne sama w sobie nie może stanowić podstawy naukowe dla współczesnych zaleceń wytycznej powodu poważnych ograniczeń badania, które zawierają jednocześnie chemioterapii i różnice między chirurgii i RT. Wniosek ten był wspierany przez 2003 systemowego przeglądu [ 225 ]. Nowsza badaniu retrospektywnym porównano wyniki długoterminowego przedoperacyjna vs. bez przedoperacyjnej RT w klinicznych T1-3 nowotworów [ 226 ]. Downstaging T0 po cystektomii wystąpiły u 7% (7/97) bez RT vs 57% (51/90) z RT. W guzach CT3, wyniki te wynosiły 0% (0/16) vs. 59% (19/34), odpowiednio. Downstaging spowodowało dłuższy przeżycia wolnego od progresji (PFS).

7.3.2.2. Badania randomizowane

Sześć randomizowane badania zostały opublikowane do tej pory, badając przedoperacyjna RT, chociaż wszystkie są od kilkudziesięciu lat. W największym badaniu przedoperacyjne RT w dawce 45 Gy u pacjentów z nowotworami mięśni inwazyjne, co skutkuje znacznym wzrostem patologiczną odpowiedź całkowitą (PCR) (9% do 34%) na korzyść przedoperacyjnej RT , która była również czynnikiem prognostycznym dla przeżycia [ 227 ]. Dane systemowe są trudne do interpretacji, ponieważ chemioterapia została wykorzystana w podgrupie tylko, a ponad 50% pacjentów (241/475) pacjentów nie otrzymali planowanego leczenia i nie zostały uwzględnione w ostatecznych analizach. Dwie mniejsze badania przy dawce 20 Gy, wykazuje jedynie niewielki przeżywalności w  >  guzów T3 [ 228 , 229 ]. Dwa inne małe Próby potwierdziły downstaging po przedoperacyjnej RT [ 230 , 231 ].

Metaanaliza pięciu badań z randomizacją wykazała lub do różnicy w 5-letniego przeżycia 0,71 (95% CI: 0.48-1.06) na rzecz przedoperacyjnej RT [ 232 ]. Jednak metaanaliza została potencjalnie uprzedzony przez pacjentów w największym badaniu, które nie zostały podane do planowanego leczenia. Gdy największy proces został wyłączony, OR się 0,94 (95% CI: 0.57-1.55), który nie jest istotny.

7.3.3. Podsumowanie dowodów i zaleceń do radioterapii przed- i pooperacyjnym

Podsumowanie dowodów	LE
Nie istnieją dane na poparcie tej przedoperacyjnej radioterapii na sprawne MIBC zwiększa przeżywalność.	2a
Przedoperacyjna radioterapia dla operacyjnym MIBC, stosując dawkę 45-50 Gy we frakcjach 1,8-2 Gy powoduje downstaging po 4-6 tygodniach.	2
Ograniczone dowody wysokiej jakości wspiera stosowanie radioterapii przedoperacyjnej w celu zmniejszenia miejscowego nawrotu MIBC po radykalnej cystektomii.	3

zalecenia	GR
Nie oferuj przedoperacyjnej radioterapii w celu poprawy przeżywalności.	ZA
Oferta przedoperacyjnej radioterapii operacyjnym MIBC ponieważ może to doprowadzić do nowotworu downstaging po 4-6 tygodniach.	do

MIBC = mięśni pęcherza moczowego naciekającego raka.

7.4. Radical chirurgii i odprowadzenie moczu

7.4.1. Po usunięciu pęcherza moczowego z nowotworem

7.4.1.1. Wprowadzenie

Radykalne wycięcie pęcherza jest standardem leczenia miejscowego MIBC w większości krajów zachodnich [ 167 , 233]. Najnowsze zainteresowanie jakości życia pacjentów (QoL) promował trend w kierunku pęcherza zachowaniu metod leczenia, takich jak radio- i / lub chemioterapii (patrz rozdziały 7.2 i 7.6). Stan sprawności (PS) i wpływ wiek wybór terapii podstawowej, jak również rodzaj odprowadzenia moczu z cystektomii są zarezerwowane dla młodszych pacjentów bez chorób współistniejących oraz z lepszego PS. Wartość oceny ogólnego stanu zdrowia przed polecając i kontynuowaniem operacji podkreślono w analizie wieloczynnikowej [ 143 ]. W analizie stwierdzono związek między współwystępowania i niekorzystnym pathological- i wyniku przeżycia następujące RC [ 143 ]. Stan sprawności i choroby współistniejące mają różny wpływ na wyniki leczenia i muszą być oceniane niezależnie [ 149 ].

Szczątki kontrowersji dotyczących wieku, RC oraz typ odprowadzenia moczu. Cystektomii jest związany z największą redukcję ryzyka związanych z chorobą i śmiercią niezwiązanych z chorobą u pacjentów w wieku> 80 lat [143 ]. Największy, retrospektywne badania pojedynczych instytucji na cystektomii do tej pory stwierdzono, że u pacjentów w wieku> 80 lat wzrosła pooperacyjnych powikłań, ale nie wzrosła śmiertelność. Chociaż niektórzy pacjenci pomyślnie przeszedł procedurę zastępczego pęcherza jelitowego, większość pacjentów leczono z jelita krętego przekierowaniem przewodu [ 234 ].

Jest to szczególnie ważne w celu oceny funkcji i QoL pacjentów w podeszłym wieku przy użyciu standardowej oceny geriatrycznej, a także przeprowadzenia standardowej oceny medycznej (patrz rozdział 6.2) [ 235 ].

7.4.2. Harmonogram i opóźnienie cystektomii

Nielsen  i wsp.  Podano, że opóźnienie rc> 3 miesiące w trzech amerykańskich centrów nie wiązało się z gorszym wynikiem klinicznym [ 236 ]. Ayres  i wsp.  Zbadali, czy opóźnienie> 3 miesiące będzie miało taki sam efekt w Wielkiej Brytanii [ 237 ]. Początkowo odkryli, w porozumieniu z Nielsen  i wsp. , Które cystektomii ciągu 90 dni od rozpoznania nie miał wpływu na OS dla MIBC (n = 955). Jednakże analiza guzów T2 wykazała statystycznie znaczącą poprawę przeżycia chorych po operacji, jeżeli w ciągu 90 dni od rozpoznania (n = 543; HR: 1,40, 95% CI: 1.10-1.79). Badania populacyjne z USA SEER bazie danych analizowano pacjentów, którzy przeszli cystektomii w latach 1992 i 2001, a także stwierdził, że opóźnienie ponad 12 tygodni, ma negatywny wpływ na wynik i należy unikać [ 238 ].

7.4.2.1. Wskazania

Tradycyjnie RC było zalecane dla pacjentów z MIBC T2-T4a, N0-Nx, M0 [ 233 ]. Inne wskazania obejmują wysokiego ryzyka i nawrotowych guzów powierzchownych, BCG odporne TIS T1G3 (patrz rozdział 7.1), jak również rozległe choroby brodawkowatego, które nie mogą być kontrolowane za pomocą turb i terapią dopęcherzowego.

Salvage cystektomii jest wskazany u nie odpowiadających na leczenie konserwatywne, nawrotów po leczeniu pęcherza oszczędzających, a nie raka nabłonka dróg moczowych (guzy te odpowiedzi słabo na chemio- i radioterapią). Jest również stosowany jako interwencja czysto paliatywnej, w tym do tworzenia przetok, bólu i nawracające widocznych krwiomocz (macrohaematuria) (patrz punkt 7.5.1 - cystektomii paliatywna).

Gdy istnieją pozytywne węzły chłonne, w przypadku zaangażowania (N1 przerzut w pojedynczym węźle w miednicy mniejszej) ortotopowy zastępczego pęcherza jelitowego można jeszcze uznać, ale nie w N2 lub ​​N3 nowotworów [ 239 ].

. 7.4.3 radykalnej cystektomii: Technika i zakres

U mężczyzn, średnia RC obejmuje usunięcie pęcherza moczowego, prostaty, pęcherzyków nasiennych, dystalnych moczowody i regionalnych węzłów chłonnych. Prostata oszczędzające cystektomii jest opcją w podgrupie pacjentów ze starannie dobranych BC bez udziału sterczowego odcinka cewki moczowej i bez raka prostaty. Ta procedura jest onkologicznie bezpieczne dobrych wyników funkcjonalnych, o ile odbywa się doświadczonym centrum [ 240 ]. W przypadku kobiet, średnia RC obejmuje usunięcie pęcherza, cewki moczowej i przylegające całą pochwy, macicy, dystalnych moczowody i regionalnych węzłów chłonnych [ 241 ]. Kontrowersje w ocenie istotności klinicznej limfadenektomii są związane z dwóch głównych aspektach: Procedura węzłowego rozwarstwienia terapeutycznego i / lub instrumentu pomostowego.

Dwa ważne dla RC autopsji badania zostały przeprowadzone do tej pory. Pierwsze badanie wykazało, że w 215 pacjentów z MIBC i węzłowych rozpowszechniania częstość przerzutów wynosił 92% w regionalnej (okołopęcherzowej lub miednicy), 72% w przestrzeni zaotrzewnowej, a 35% w brzusznych węzłów chłonnych. Nie było również istotną korelację pomiędzy przerzutami do węzłów chłonnych i przerzutów odległych współistniejących (p <0 font="">

Około 47% pacjentów miało zarówno przerzutami do węzłów chłonnych i odległych rozpowszechnianie i tylko 12% pacjentów miało węzłową rozpowszechnianie jako jedyny przejaw przerzutami [ 242 ]. Drugi autopsji dochodzenie skupiło się na węzłowych wydajnością przy super rozszerzona miednicy węzłów chłonnych (LND) przeprowadzono. Znaczne między osobnicze różnice w morfologii w zakresie od 10 do 53 węzłów [Znaleziono 243 ].Wyniki te wskazują na ograniczoną przydatność liczby węzłów jako substytut stopnia rozwarstwienia.

Regionalnych węzłów chłonnych Wykazano, że składa się ze wszystkich brzusznych węzłów chłonnych poniżej rozwidlenia aorty [ 244-248 ]. Badania mapowania Stwierdzono również, że pominięcie zmian w miejscach powyżej rozdwojenia aorty, nie znajdujących się w większym oddaleniu przerzutów do węzłów chłonnych jest rzadko [ 248 , 249].

Zakres LND nie zostało ustalone do tej pory. Standardowe węzłów chłonnych u chorych BC polega na usunięciu tkanki węzłowej dogłowowo do wspólnej rozwidlenia biodrowego, a moczowód jest granica przyśrodkowej, a tym biodrowej wewnętrznej, przedkrzyżowej, obturatora fossa i zewnętrznych węzłów biodrowych [ 250 ]. Rozszerzone limfadenektomia obejmuje wszystkie węzły chłonne w rejonie rozwidlenia aorty i przedkrzyżowej i wspólnych naczyń biodrowych przyśrodkowej do skrzyżowania moczowodów. Granice boczne są genitofemoral nerwy, ogonowym daszkiem żyły biodrowej, więzadła kasetonów i węzłów chłonnych z Cloquet, jak również obszar opisany dla standardowej limfadenektomii [ 250-254 ]. Super rozszerzona węzłów chłonnych rozciąga dogłowowo do poziomu dolnego tętnicy krezkowej [ 255 , 256 ].

W celu dokonania oceny, czy i jak wynikiem raka zależy od rozmiaru węzłów chłonnych pacjentów z klinicznym N0M0 MIBC, SR literatury przeprowadzono [ 257 ]. Spośród 1,692 streszczeń wyszukanych i ocenione, 19 badania spełniali kryteria przeglądu [ 250-254 , 256 , 258-270 ]. Wszystkie pięć badań porównujących LND vs. bez LND odnotował lepsze wyniki onkologiczne dla pierwszej grupy. Siedem z 12 badań porównujących (super-)

rozszerzony o ograniczonej lub standardowym LND podano korzystny rezultat dla (super-) przedłużoną w co najmniej podzbioru pacjentów, co jest w zgodzie z kilkoma innymi ostatnio przeprowadzonej metaanalizy [ 271 , 272 ]. Nie stwierdzono różnic w wynikach odnotowano między rozszerzonym oraz super rozszerzona LND w dwóch badaniach wysokonakładowych-center zidentyfikowanych [ 256 , 268 ]. Kolejne dane z trwających randomizowanych badań dotyczących terapeutycznej wpływu na zakres limfadenektomii są oczekiwane.

Sugeruje się, że wolny od progresji choroby, jak również system operacyjny może być skorelowane z liczbą węzłów chłonnych usuniętych podczas zabiegu chirurgicznego, chociaż nie ma danych RCT na minimalnej liczbie węzłów chłonnych, które powinny być usunięte. Niemniej jednak, wskaźniki przeżycia wzrastają wraz z liczbą wyciętych węzłów chłonnych [ 273 ]. Usunięcie co najmniej 10 węzłów chłonnych Postuluje się za wystarczające do oceny stanu węzłów chłonnych, a także jest korzystna dla systemu operacyjnego w badań retrospektywnych [ 274-276 ]. Podsumowując, rozszerzone LND może mieć korzyści terapeutycznych w porównaniu do mniej rozległych LND, ale z powodu uprzedzeń, żadne przedsiębiorstwo wnioski można wyciągnąć [ 257 ].

. 7.4.3.1 miednicy techniki zachowania narządu u mężczyzn: onkologiczne i funkcjonalne rezultaty

Różne sposoby zostały opisane w celu poprawy funkcji seksualnych i opróżnianie u pacjentów poddawanych RC bc. Nie istnieje konsensus co do którego podejście funkcję zachowuje najlepsze. Troska pozostaje dotyczące wpływu "oszczędzającymi technik" na onkologicznych wyników.

Aby określić wpływ seksualnej funkcji, zachowując cystektomii (SPC) na efektach funkcjonalnych i onkologicznych SR została przeprowadzona [ 5 ].

Cztery główne rodzaje technik seksualnej konserwujące zostały opisane:

1. prostaty sparing cystektomii:  część lub cały gruczoł krokowy jest zachowana w tym pęcherzyków nasiennych, nasieniowodów i pęczków naczyniowo-nerwowych.

2. Kapsułka oszczędzając cystektomii:  kapsułka lub część obwodowa prostaty jest konserwowany gruczolaka gruczołu krokowego (w tym cewki) usuwanych TURP lub jednorazowo z pęcherza moczowego. Pęcherzyki nasienne, nasieniowodu i wiązki nerwowo-naczyniowe są również zachowane.

3. nasienny sparing cystektomii:  pęcherzyki nasienne, nasieniowód i wiązki nerwowo-naczyniowe są zachowane

4. nerwów sparing cystektomii:  pęczków naczyniowo-nerwowych są jedyną tkanką pozostawione na miejscu.

Spośród 8,517 ekranowanych streszczeniami 12 artykułów pełnotekstowych zostały uwzględnione (tabela 7.1).

Tabela 7.1: narządów miednicy zachowujący serii cystektomii u mężczyzn

Większość z tych badań włączono pacjentów, którzy byli silnym przed zabiegiem z chorobami narządów-ograniczone bez nowotworu w szyi pęcherza moczowego i / lub gruczołu cewki moczowej. Rak prostaty została wykluczona we wszystkich technikach SPC, z wyjątkiem tych, wykonując oszczędzania nerwów cystektomii.

Onkologiczne wyniki nie różniły się pomiędzy grupami w żadnym z badań porównawczych, które mierzone wznowy, przerzutów nawrotom, DSS i systemu operacyjnego, przy medianie czasu obserwacji wynoszącej 3 do 5 lat.Wznowy po SPC powszechnie definiowany jako nawrotu raka nabłonka dróg moczowych poniżej rozwidleniem biodrowym obrębie miednicy tkanki miękkiej i wahały się od 1.2-61.1% (16-55% w porównaniu z grupą kontrolną).Przerzutowego nawrotu wynosił od 0-33.3% (vs. 33%).

Dla tych technik konserwowania tkanki gruczołu krokowego (prostaty) lub kapsułka oszczędzające stawki incydentalnego raka prostaty w grupie interwencyjnej w przedziale od 0 do 15%. W żadnym przypadku, przypadkowe raka prostaty z Gleasona  >  8 odnotowano.

Efekty seksualne oceniano przy użyciu potwierdzonych-kwestionariusze (International Index of Erectile Function [IIEF] Montowanie Twardość [EHS] Rak pęcherza moczowego Index [BCI]) w 8 badaniach. Siłę pooperacyjny była znacznie lepsza u pacjentów, których poddano każdy rodzaj techniki seksualnej zachowania w porównaniu z konwencjonalnym RC (p <0 29-78="" 50-100="" 80-90="" c="" dla="" dzaj="" font="" i="" kapsu="" ki="" lub="" nbsp="" nerve-="" odpowiednio.="" oszcz="" prostaty="" techniki="" w="" zakresie="">Dane nie wykazują wyższość dowolnej techniki seksualnej zabezpieczania.

Nietrzymanie continence zdefiniowany jako stosowania bez podkładek w większości badań w zakresie od 88 do 100% (dzienna wstrzemięźliwości) i od 31-96% (wstrzemięźliwości nocna) u PSC. Nie wykazano istotny wpływ w odniesieniu do stawek wstrzemięźliwości dla żadnego z trzech podejść.

7.4.3.1.1. Podsumowanie dowodów i zalecenia dotyczące technik seksualnych u mężczyzn sparing

Podsumowanie dowodów	LE
Większość pacjentów zmotywowanych do zachowania ich funkcji seksualnych będą korzystać z technik seksualnych, zachowaniu.	2
Żaden z zachowania seksualne-technik (prostaty / kapsułkę / nasienny / nerwów sparing) okazały się lepsze i żadna szczególna technika może być zalecane.

zalecenia	LE	GR
Oferta technik seksualnych, zachowując ludziom motywację do zachowania ich funkcji seksualnych, ponieważ większość skorzysta.	2	b
Wybierz pacjentów w oparciu o: - Choroby narządu ograniczone; - Brak jakiegokolwiek rodzaju nowotworu na poziomie prostaty, gruczołu krokowego, cewki moczowej lub szyi pęcherza moczowego.	2	ZA
Nie oferuj cystektomii seksualnej jako zachowujący standardowej terapii MIBC.		do

MIBC = mięśni pęcherza moczowego naciekającego raka.

. 7.4.3.2 miednicy techniki zachowania narządu u kobiet: wyniki onkologiczne i funkcjonalne

7.4.3.2.1. Wprowadzenie

Seksualne i zaburzenia mikcji jest powszechne po RC. QoL pacjentów promował trend w kierunku miednicy technik narządowych zachowania. Lepsze sposoby obrazowania, zwiększenie wiedzy na temat funkcjonowania struktur miednicy i ulepszonych technik chirurgicznych umożliwiło mniej destrukcyjne sposoby leczenia BC wysokiego ryzyka.Techniki te obejmują zachowaniem wiązki nerwowo-naczyniową, macicy, pochwy lub warianty którejkolwiek z wymienionych technik.

SR zostało przeprowadzone w celu oceny zalet i wad seksualnej funkcją konserwujące RC dla pacjentek [ 6].

7.4.3.2.2. Onkologiczne rezultaty

Po przesianiu 9,263 streszczeń, 14 badania zostały wybrane, raportowanie wyników funkcjonalnych i onkologicznych (tabela 7.2). Trzy dokumenty miały dopasowany projekt studium pary, a pozostała część z włączonych badań były retrospektywne chirurgiczne serii małych liczbach przypadków i wysokim ryzykiem błędu selekcji faworyzuje mniej zaawansowanych nowotworów.

Od wszystkich pacjentów uczestniczących w badaniu: 93 (29,2%) miała  >  choroby pt3 i 48 (15%) miało pozytywne węzłów chłonnych. Rak  in situ,  znaleziono w próbkach 23 (7%), pęcherza moczowego. Dodatnie marginesy chirurgiczne były zgłaszane w 6 badaniach, w zakresie od 0 do 13,7%. Lokalne i przerzutowych nawrotów zostały zgłoszone jako zakresie od 0-13% i 0-16.7%, odpowiednio. Średni czas do wznowy wynosił 7 miesięcy. Survival rezultaty 318 skumulowanych pacjentów ze średnim okresem obserwacji od 12 do 132 miesięcy odnotowano. Po 3 i 5 latach, CSS było 70-100% i 65-100% OS był.

Tabela 7.2: cechy patologiczne i onkologiczne rezultaty u pacjentów z techniką konserwującego

7.4.3.2.3. Funkcjonalne rezultaty

Seksualność po ortotopowej dywersji i narządów miednicy zachowujący cystektomii

Dziewięć badania (n = 280) odnotowano wyniki wstrzemięźliwości pacjentów z narządów miednicy zachowujący cystektomii. Ogólnie dzień i noc, raz po raz wstrzemięźliwość było 70,3% i 67,2%, odpowiednio. Stopa własnym cewnikowanie wyniosła 17,6%. Continence oceny rezultatów oraz pomiar był różnorodny. Niektóre badania stosowane obiektywne środki, takie jak liczba PAD stosować codziennie, podczas gdy inne stosowane pacjentowi podano wyniki.Niemniej jednak określenie pełnej wstrzemięźliwości była wspólna dla wszystkich dziewięciu badań, niezależnie od sposobów oceny, składające się z kompletnego sucha.

Tabela 7.3 przedstawia dane z narządów miednicy zachowujący serii cystektomii u kobiet raportowania wyników funkcji seksualnych. Sześć badania, w tym 150 pacjentów, zostały uznane za analizach. W czasie operacji, średni wiek pacjenta wynosiły od 37,9 do 64,8 lat. Średni czas pooperacyjnej obserwacji wahał się między 13,2 a 132 miesięcy.Seksualne efekty funkcyjne zostały ocenione na co najmniej 6 miesięcy po zabiegu.

Jednak w większości badań oceny podstawowej funkcji seksualnych brakuje. Tylko Bhatt  i wsp.  [ 298 ] zebrano dane na początku oraz w okresie pooperacyjnym. Co ciekawe, okazało się minimalny spadek średnich Female Sexual Function Index (FSFI) zdobywa bramkę z 24,5 do 22,3 w grupie nerwów sparing (średnia wieku 55,9 lat). Jednak nie dane porównawcze są dostępne. Additionnally, żaden znaczący spadek lub różnicę zaobserwowano przy analizie każdej z sześciu dziedzin oceniano za pomocą kwestionariusza FSFI oddzielnie.

Ogólnie rzecz biorąc, 130/150 chorych (86,7%) miało wznowił aktywność seksualną na dzień analizy.Satysfakcja związana z seksualnością pacjentów zostało wymienione w 4 z 6 badań i zgłoszone stawki wahały się od 80% do 100%. Tylko w jednym badaniu odnotowano pooperacyjną opóźnienie 6 tygodni, aby ponownie uruchomić aktywność seksualną. Definicja aktywności seksualnej włączone albo stosunek seksualny i / lub manipulacji pochwy.

Cztery badania stosowane zatwierdzone standaryzowanych kwestionariuszy do oceny funkcji seksualnych (czyli Female Sexual Function Index [FSFI] i Contilife), z których dwa zostały oparte na rozmowie z lekarzem. Gdy FSFI użyto końcowe (średni) wynik wahał się od 18/36 do 23,7 / 36. Tylko dwa małe badania retrospektywnie porównaniu technik oszczędzania nerwów do grupy kontrolnej bez nerwów sparing [ 298 , 299 ]. Oba badania wykazały lepiej zachowany wynik FSFI w grupie nerwów sparing.

Tabela 7.3: narządów miednicy zachowujący serii cystektomii u kobiet raportowanie wyników seksualnych

Referencje	Liczba pkt oceniona	Wiek, yr (średnia, zakres)	Rodzaj przekierowania	Średni czas obserwacji	ocena Baseline	Zmierzyć	aktywność seksualna	Zadowolenie	Wynik FSFI (średnia)
Neymeyer Jet al. 2009 [293]	86	NR	zastępczego pęcherza jelitowego	36 (6-54)	Nie	Wywiad	89.5%	95.3%	NR
Ali-el-Dein Bet al. 2013 [299]	12/15	42 (25-54)	Hautmann zastępczego pęcherza jelitowego	70 (37-99)	Nie	FSFI	100%	100%	18
Horenblas Set al. 2001 [300]	2/3	55 (38-71)	zastępczego pęcherza jelitowego	Do 42 (24-72)	Nie	Wywiad	NR	100%	NR
Bhatt  et al. 2006 [298]	6/13	55.9 (52-59)	zastępczego pęcherza jelitowego	13,2 (12-14)	tak	FSFI	100%	80%	22.3
Rouanne Met al. 2014 [295]	31/46	64.8 (43-86)	Z kształcie zastępczego pęcherza jelitowego	68 do (6-204)	Nie	Contilife	58%	NR	NR
Wishahi M et al. 2015 [303]	13/13	37.9 (20-54)	U-kształtne zastępczego pęcherza jelitowego	132 (60-180)	Nie	FSFI	92.3%	NR	23.7

7.4.3.2.4. Podsumowanie dowodów i zalecenia dotyczące technik seksualnych u kobiet sparing

Podsumowanie dowodów

Dane dotyczące narządów miednicy zachowujący radykalnej cystektomii pacjentkom pozostają niedojrzałe.

zalecenia	LE	GR
Oferta technik seksualnych, zachowując do pacjentek motywację do zachowania ich funkcji seksualnych, ponieważ większość skorzysta.	3	do
Wybierz pacjentów w oparciu o: • choroby narządów-ograniczone; • Brak guza w szyi pęcherza lub cewki moczowej.		do
Nie oferuj narządów miednicy zachowujący radykalnej cystektomii u kobiet jak dla standardowej terapii MIBC.		do

MIBC = mięśni pęcherza moczowego naciekającego raka.

7.4.3.3. Laparoskopowa / robot-assisted laparoscopic cystektomii

Ze względu na ograniczenia danych, laparoskopowej radykalnej cystektomii (LRC) i robota wspomaganego radykalnej cystektomii (RARC) zostały uznane za procedury badanych, dla których nie można wykazać zalety w porównaniu do operacji otwartej. Większość dostępnych badań cierpiał pacjenta stronniczość wyboru (wiek, stopień).

Szereg nowych publikacji stały się dostępne (cut-off date do wyszukiwania piśmiennictwa 01 października st , 2015), w szczególności na RARC; SR [ 304 ], raport panelu konsensus [ 305 ], o RCT z Memorial Sloan Kettering Cancer Center (g MSKCC) grupy [ 306 ], a SR na onkologicznych i funkcjonalnych wyników po RARC [ 307 ], a także retrospektywny przegląd na wzory recurrerence po ORC i RARC [ 308 ]. Ponieważ istnieje ciągły przepływ raportów dotyczących RARC, ta część tekstu i zalecenia będą podlegać znaczącym aktualizacji w ciągu najbliższych lat.

Dla metodologii SR mówimy o manuskrypcie [ 304 ]. W skrócie, z 1,071 streszczeń ocenianych, 105 badań zostały wybrane jako spełniające wcześniej określone kryteria włączenia. Spośród 105 102 papierów miał LE 4, a tylko trzy publikacje miał 2b LE. Kilka pozycji były szczegółowo badane.

Dla RARC z moczu, czas operacyjny średnia wynosiła 6 do 7 godzin. Chociaż technika intracorporeal jest bardziej wymagający, czasy pracy są porównywalne, najprawdopodobniej odzwierciedla większe doświadczenie z procedurą. Czas pracy zmniejszyła się w czasie, ale pozostał dłużej niż przez ORC. Średni czas operacyjny dla ORC znajduje się na liście 297 minut w trzech wyższej jakości badań z randomizacją, które wciąż wydaje się stosunkowo długo,

W badaniach porównawczych, średnia długość pobytu w szpitalu (LOS) dla RARC maleje wraz z upływem czasu i doświadczenia, i wydaje 1 do 1,5 dni krótszy w porównaniu do ORC. Z czasem jednak roboczym RCT i LOS nie wykazały istotnej różnicy dla każdej procedury. Utrata krwi i łaska stopa transfuzji RARC. Śródoperacyjne, powikłania 30-dniowe, a śmiertelność 30-dniowa były podobne dla RARC i ORC, ale stopień komplikacji i stopień 3, 90-dniowe, powikłań uprzywilejowanych RARC. Ogólna częstość powikłań odnotowano jako> 50%, co pokazuje, że cystektomii i przekierowania pozostaje poważnym zabiegom chirurgicznym. Częstość powikłań nie uległa zmianie wraz z upływem czasu lub doświadczenia.

Głównym ograniczeniem tego przeglądu jest niski poziom dowodów dołączonych studiów. Spośród trzech RCT, zaledwie jeden został odpowiednio zasilany i nie było korygujący charakterystykę wyjściową (wybór polaryzacji). W niektórych większych serii w przeglądzie 59-67% nowotworów są W największym RCT 91,5% było klinicznie 306 ], w porównaniu do dużych serii ORC (n = 1,054) [ 167 ] 47% pacjentów włączonych miał

Pasadena konsensus panelu (grupa ekspertów w RC, limfadenektomii i odbudowy dróg moczowych) doszedł do podobnych wniosków jak przegląd Novara opartego na tej samej metodologii i literaturze [ 305 ]. Zaprezentowali podobne wyniki porównujące RARC i ORC dla końcowych roboczym, patologicznych i pośrednich onkologiczna końcowych (dodatnich marginesów chirurgicznych (PSM) i węzła chłonnego wydajności) i wyników końcowych funkcjonalnych powikłań. Dodatkowo RARC powodowało wzrost kosztów, mimo że nie są ergonomiczne korzyści dla chirurga w porównaniu LRC. Dla doświadczenia obu technik chirurga i objętości instytucjonalnych zdecydowanie przewidzieć wynik. Według znajomości literatury zostanie osiągnięta po 20-250 przypadkach. Jednak Pasadena Konsensus Zespół wykonał modelowanie statystyczne i doszedł do wniosku, że 30 przypadków powinno wystarczyć, aby osiągnąć biegłość w RARC, ale również, że trudne przypadki (wysokie BMI, po chemio- lub RT lub zabieg chirurgiczny w obrębie miednicy, T4 lub nieporęczne guzy lub zajętymi węzłami chłonnymi) powinny być wykonywane wyłącznie przez doświadczonych chirurgów robotów. Doświadczenie jest określony jako wysoki środka objętościowego,> 30 RARC w / rok, a doświadczenie w otwartym usunięciu pęcherza.

W jedynym wystarczająco powered RCT, porównując ORC (n = 58) w porównaniu RARC (n = 60) i otwarte przekierowania, pierwotnym punktem końcowym był dodatkowym atutem w ciągu 90 dni 2-5 stopnia komplikacji dla RARC [ 306 ]. Ponieważ liczba powikłań była podobna (62% dla RARC vs. 66% dla ORC), rozprawa została zamknięta po zaplanowanej analizy przejściowej. RARC spowodowało mniejszą utratą krwi, ale miał już czasu operacyjnego czasu i wyższe koszty. Długość pobytu w szpitalu, patologii i QoL były podobne. Ograniczenia tego badania jest brak efektów długoterminowych i ograniczone doświadczenie w RARC w porównaniu do ORC w tej grupie pacjentów.Podobna QoL zdrowotne (HRQoL) stwierdzono również w raporcie wstępnym prospektywnej RCT porównujących ORC i RARC [ 309 ]. Podobne efekty funkcjonalne i onkologiczne z 5 lat follow up były również zgłaszane przez Yuh  i wsp.  [307 ]. Ngyuyen  i wsp.  Stwierdzili również, że RARC nie był niezależnym predyktorem nawrotu po zabiegu w retrospektywnym przeglądzie 383 kolejnych chorych [ 308 ].

Większość przeglądowi serii wykorzystywane pozaustrojowego rekonstrukcję, która pozostawia pole do poprawy.

Chociaż intracorporeal zastępczego pęcherza jelitowego jest to bardzo skomplikowana procedura robotów [ 310 ] idealny wybór dla zastępczego pęcherza jelitowego lub skórnego dywersji, a nie kształt i funkcjonalnych wyników zastępczego pęcherza jelitowego, nie może zależeć od podejścia chirurgicznego.

Dla LRC, ostatni przegląd doszedł do podobnych wniosków jak opisano powyżej dla RARC [ 310 ]. Przegląd obejmował 16 badań kwalifikujących oraz LRC, w porównaniu z ORC, miały znacznie dłuższy czas operacyjny, mniej powikłań ogólnych, transfuzje krwi i przeciwbólowe użytkowanie, mniejszą utratę krwi i krótszy LOS. Jednak przegląd został ograniczony przez nieodłączne ograniczenia włączonych badań. Mimo, że ten przegląd wykazał również lepsze rezultaty onkologicznych, to pojawiła się porównywalne do serii ORC w największym LRC wieloośrodkowego badania do tej pory [ 310 ].

7.4.3.3.1. Podsumowanie dowodów oraz zaleceń dotyczących laparoskopowej / robota wspomaganego laparoskopowej cystektomii

Podsumowanie dowodów	LE
RARC zapewnia dłuższy czas operacyjny czasu (1-1,5 godziny), główne koszty; ale krótszy LOS (1-1,5 dni) oraz mniejsza utrata krwi w porównaniu do ORC.	1
Seria RARC cierpią z powodu istotnego błędu selekcji etap w porównaniu z ORC.	1
Klasa 3, 90-dniowy kurs powikłaniem jest niższe RARC.	2
Większość punktów końcowych, jeśli podano, w tym pośrednim okresie onkologicznego punktu końcowego i jakości życia nie różnią się między RARC i ORC.	2
Doświadczenie Lekarze i objętość instytucjonalne są uważane za czynnik kluczowy dla wyniku zarówno RARC i ORC, a nie techniki.	2
Zalecenia dotyczące sposobu definiowania trudnych pacjentów i doświadczonego chirurga RARC są nadal przedmiotem dyskusji.	3
Użycie zastępczego pęcherza jelitowego po RARC wciąż wydaje się w pełni wykorzystane, a funkcjonalne wyniki intracorporeally zbudowanych neobladders powinny być badane.	4

zalecenia	GR
Należy poinformować pacjentów o zaletach i wadach ORC i RARC wybrać odpowiednią procedurę.	do
Wybierz doświadczonych ośrodkach, a nie konkretnych technik, zarówno dla RARC i ORC.	b
Strzeż zastępczego pęcherza jelitowego niewykorzystanie i wyniku po RARC.	do

LOS = długość pobytu w szpitalu; ORC = open radykalnej cystektomii; QoL = jakość życia; RARC = robota wspomaganego radykalnej cystektomii.

7.4.4. Moczu po cystektomii radykalnej

Z anatomicznego punktu widzenia na trzy alternatywy są obecnie stosowane po cystektomii:

• Brzucha przekierowania, takie jak ureterocutaneostomy, w jelicie krętym lub okrężnicy przewodu oraz różnych form torebce kontynentu;
• przekierowania cewki moczowej, która obejmuje różne formy torebek pokarmowego dołączonych do cewki moczowej jako kontynent, ortotopowej dywersji moczowych (zastępczego pęcherza jelitowego, ortotopowy zastępczego pęcherza moczowego);
• Rectosigmoid objazdy, takie jak uretero- (ileo-) rectostomy.

Różne typy segmentów przewodu pokarmowego stosowano do rekonstrukcji układu moczowego, w tym żołądka, jelita krętego, okrężnicy i dodatku [ 311 ]. W kilku badaniach porównywano pewne aspekty HRQoL, takie jak funkcje seksualne, nietrzymanie stolca i ciało obrazu, w grupach pacjentów o różnych typach moczu. Jednak potrzebne są dalsze badania na przedoperacyjnej stadium nowotworu i sytuacji funkcjonalny, status społeczno-ekonomiczny, a przedział czasowy do zabiegu pierwotnej.

7.4.4.1. Przygotowanie do zabiegu

Wynik ASA został zatwierdzony do oceny ryzyka powikłań pooperacyjnych przed zabiegiem. W ustawieniu pne, ASA zdobywa  >  3 są związane z poważnych powikłań [ 126 , 312 ], w szczególności tych związanych z rodzajem dywersji moczowych (tabela 7.4) [ 313 ]. Jednakże wynik ASA nie jest w skali chorób współistniejących i nie powinny być stosowane jako takie.

Tabela 7.4: Wynik ASA  [ 314 ]

ASA
1	Nie patologii organicznej, lub u pacjentów, u których proces patologiczny jest zlokalizowana i nie powoduje żadnych zakłóceń systemowego lub nieprawidłowości.
2	Umiarkowany, ale określony ogólnoustrojowe zaburzenie powodowane przez stan, który ma się leczyć lub interwencji chirurgicznej, lub które jest spowodowane przez innych istniejących procesach patologicznych.
3	Ciężkie zaburzenia ogólnoustrojowe z jakiejkolwiek przyczyny lub przyczyn. Nie jest możliwe, aby określić absolutną środek ciężkości, co jest sprawą klinicznej.
4	Skrajne zaburzeń ogólnoustrojowych, że stały się już bezpośrednie zagrożenie dla życia, niezależnie od rodzaju leczenia. Ze względu na ich czas trwania i charakter, nie ma już uszkodzenie organizmu, który jest nieodwracalne.
5	Pacjenci konające nie oczekuje się przetrzymania przez 24 godzin, z dodatkiem lub bez zabiegu.

W porozumieniu z pacjentem, zarówno ortotopowy zastępczego pęcherza jelitowego w jelicie krętym i przewód powinny być rozważane w przypadku chirurgii rekonstrukcyjnej naraża pacjenta na nadmierne ryzyko (jak określono współwystępowania i wieku).

Rozpoznanie guza cewki moczowej przed cystektomii lub pozytywnej moczowej zamarzniętej części prowadzi do urethrectomy a zatem nie obejmuje przebudowę zastępczego pęcherza jelitowego. Jeżeli jest to wskazane, u mężczyzn, cewki moczowej mrożone sekcja musi być przeprowadzone na próbce cysto-prostatektomii tuż pod verumontanum i na niższych limitów szyi pęcherza dla kobiet.

Gdy istnieją pozytywne węzły chłonne, ortotopowy zastępczego pęcherza jelitowego może jednak zostać uznane w przypadku zaangażowania (N1 przerzuty w jednym węźle w miednicy mniejszej), ale nie dla N2 lub ​​N3 nowotworów [ 315 ].

Onkologiczne wyniki po ortotopowej podstawienia zastępczego pęcherza jelitowego lub przewodu przekierowania są podobne pod względem lokalnego lub odległego nawrotu przerzutów, ale wtórne nowotwory cewki moczowej wydają mniej powszechne u pacjentów z zastępczego pęcherza jelitowego w porównaniu do tych z przewodów lub kontynentu skórnych objazdów [ 316 ].

Dla cystektomii generalne przygotowania są niezbędne, jak dla każdej innej poważnej operacji miednicy i brzucha. Jeśli odprowadzenie moczu jest zbudowany z segmentów przewodu pokarmowego, długości i wielkości poszczególnych segmentów i ich patofizjologii podczas przechowywania moczu należy uznać [ 317 ]. Pomimo koniecznej przerwy i ponownego zespolenia jelit, formalne przygotowania jelita może nie być konieczna [ 318 ]. Ponadto czas regeneracji jelit została zmniejszona przez zastosowanie wczesnej mobilizacji i wczesną oralisation, stymulacja pokarmowego z metoklopramid i gumy do żucia [ 319 ]. Pacjenci leczeni zgodnie z "szybkim" oddechowych / ERAS (Early rekonwalescencji po zabiegu) protokołu wykazały zdobyć lepsze od emocjonalnego i fizycznego funkcjonowania punktów, rzadziej chorują na zaburzenia gojenia rany, gorączka, ból i zakrzepicy [ 320 ].

W wieloośrodkowym randomizowanym kontrolowanym placebo badaniu wykazano, że u pacjentów otrzymujących alvimopan, obwodowo działającym antagonistą receptora opioidowego | j, doświadczony szybsze odzyskiwanie jelit w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo [ 321 ]. Jednak lek ten jest, jak dotąd, nie został zatwierdzony w Europie.

Pacjenci poddawani kontynentu moczu musi być zmotywowany, aby dowiedzieć się o ich dywersji i być ręcznie umiejętne manipulowanie ich kierowaniu. Przeciwwskazania do bardziej skomplikowanych form moczu należą:

• wyniszczające neurologicznych i chorób psychicznych;
• ograniczona długość życia;
• zaburzenia wątroby lub nerek;
• rak przejściowy marginesu cewki moczowej lub innego marginesów chirurgicznych.

Przeciwwskazania względne specyficzne dla ortotopowej zastępczego pęcherza jelitowego są wysokie dawki przedoperacyjną radioterapią, złożonej choroby zwężenie cewki moczowej i ciężkie nietrzymanie zwieraczy cewki moczowej związanego [ 322 ].

7.4.4.2. Wybór pacjenta do ortotopowej przekierowania

Radykalne wycięcie pęcherza i odprowadzenie moczu są dwa etapy jednej operacji. Jednak literatura jednostajnie donosi powikłań RC, ignorując fakt, że większość powikłań związane z rozrywką [ 323 ]. Sam wiek nie jest kryterium oferując kontynentu przekierowania [ 322 , 324 ]. Współwystępowanie, czynność serca i płuc, a funkcje poznawcze, są ważnymi czynnikami, które należy wziąć pod uwagę, wraz ze wsparciem społecznym pacjenta i preferencji.

Wiek> 80 lat często uważa się za wartość progowa, po którym rekonstrukcja zastępczego pęcherza jelitowego nie jest zalecane. Jednakże, nie ma dokładnego wiek ścisłym przeciwwskazań. W większości dużych seriach od doświadczonych ośrodkach, stopa substytucji ortotopowym pęcherza po cystektomii do guza pęcherza wynosi do 80% u mężczyzn i 50% u kobiet [ 325-328 ]. Niemniej jednak, nie ma badań z randomizacją porównujących przewodu przekierowanie z zastępczego pęcherza jelitowego lub kontynentu skórnego dywersji zostały przeprowadzone.

7.4.4.2.1. Ureterocutaneostomy

Moczowodów przekierowanie do ściany brzusznej jest najprostszą formą skórnego dywersji. Jest uważana za bezpieczną procedurą. Korzystne jest zatem w starszych, lub w inny sposób naruszone, pacjentów, którzy potrzebują supravesical przekierowania [ 329 , 330 ]. Jednak inni wykazali, że w starannie wybranych pacjentów w podeszłym wieku, wszystkie inne formy mokrych i suchych objazdów dróg moczowych, w tym ortotopowych substytucji pęcherza, są możliwe [ 234 ].

Technicznie zarówno jeden moczowodu, której drugi krótszy koniec jest przymocowany do boku jest połączony na skórę (transureteroureterocutaneostomy) lub obie moczowody zespolenie bezpośrednio na skórę. Ze względu na mniejszą średnicę moczowodów, zwężenie stomii obserwowano częściej niż przetoki jelitowej [ 329 ].

W retrospektywnym porównaniu z krótkim lub średnim okresie obserwacji 16 miesięcy, odsetek powikłań związanych z rozrywką, był znacznie niższy w porównaniu do ureterocutaneostomy jelita krętego i okrężnicy przewodu [ 331 ].Pomimo ograniczonych dostępnych danych porównawczych, należy wziąć pod uwagę, że starsze dane i doświadczenie kliniczne sugerują zwężenie moczowodu na poziomie skóry i rosnąco ZUM są częstsze powikłania ureterocutaneostomy porównaniu do jelita krętego przekierowaniem przewodu. W retrospektywnym badaniu porównującym różne formy dywersji jelit, jelita cienkiego przewody miały mniej późnych powikłań niż kontynent woreczków brzusznej lub ortotopowych neobladders [ 332 ].

7.4.4.2.2. Jelita krętego kanał

Przewód jelita krętego jest nadal założona opcja ze znanymi / przewidywalne wyniki. Jednak do 48% pacjentów rozwija wczesne powikłania tym ZUM, odmiedniczkowe zapalenie nerek, wycieku ureteroileal i zwężenia [ 332 ]. Główne powikłania w długoterminowych badaniach follow-up są stomijny powikłania w wysokości do 24% przypadków i funkcjonalnych i / lub morfologicznych zmian testowanego egzemplarza w wysokości do 30% [ 333-335 ]. Wzrost powikłań obserwowano przy dłuższej obserwacji w serii berneńskiej 131 pacjentów, którzy byli obserwowani przez okres co najmniej pięciu lat (Mediana czasu obserwacji 98 miesięcy) [ 333 ]: wskaźnik powikłań wzrósł z 45% w ciągu pięciu lat do 94% tych, którzy przeżyli> 15 lat. W tej ostatniej grupie, 50% pacjentów UUT zmiany, a 38% z nich wystąpiła kamicy moczowej.

7.4.4.2.3. Kontynent skórne odprowadzenie moczu

Niskociśnieniową detubularised jelicie krętym zbiornik może być stosowany jako kontynent skóry moczu do samodzielnego cewnika; żołądka, krętniczo-kątniczej i Sigma torebki zostały również opisane [ 336-338 ]. Różne techniki anty-zwrotne mogą być używane [ 241 ]. Większość pacjentów ma dobrze funkcjonujący zbiornik porze dziennej i nocnej wstrzemięźliwości zbliżającym 93% [ 339 ]. W retrospektywnym badaniu 800 pacjentów>, zwężenie stomii zaobserwowano u 23,5% pacjentów ze stomią dodatku oraz 15% osób z odprowadzające intussuscepted jelicie krętym sutek [ 339 ]. Powstawania kamieni w woreczku wystąpiły u 10% pacjentów [ 339-341 ]. W małej serii wcześniej napromieniowanych pacjentek, nietrzymanie moczu i stomijnego zwężenia obserwowano u 8/44 chorych (18%) [ 342 ].

7.4.4.2.4. Ureterocolonic przekierowania

Najstarszym i najbardziej rozpowszechnioną formą ureterocolonic dywersji był przede refluxive a później anty-refluxive podłączenie moczowodów do nienaruszonego rectosigmoid okrężnicy (moczowodowo-rectosigmoidostomy) [ 343 , 344]. Najwięcej wskazań do tej procedury stały się nieaktualne ze względu na wysoką częstość występowania ZUM górnej i długoterminowe ryzyko zachorowania na raka jelita grubego [ 315 , 316 ]. Częstotliwość jelit i nietrzymanie moczu są dodatkowe negatywne skutki tego rodzaju odprowadzenia moczu. Jednakże, możliwe jest ominięcie wyżej wspomnianych problemów poprzez umieszczenie odcinka jelita krętego pomiędzy moczowodów i odbytnicy i esicy, aby rozbudować pojemność i uniknąć bezpośredniego kontaktu pomiędzy dróg moczowych i błony śluzowej jelita grubego, jak i kał i mocz [ 345 ].

7.4.4.2.5. Ortotopowy zastępczego pęcherza jelitowego

Ortotopowego pęcherza podstawienie do cewki moczowej jest obecnie powszechnie stosowany zarówno u mężczyzn jak i kobiet. Współczesne raporty dokumentują bezpieczeństwa i długoterminową niezawodność tej procedury. W kilku dużych ośrodków, ten stał się rozrywką z wyboru dla większości pacjentów poddanych cystektomii [ 180 , 233 , 322 ]. U pacjentów w podeszłym wieku (> 80 lat), jednak jest rzadko wykonywane, nawet w dużych ilościach ośrodków eksperckich [ 346 , 347 ]. Końcowego odcinka jelita krętego jest odcinek przewodu pokarmowego najczęściej używany do zastąpienia pęcherza. Jest mniej doświadczenia w okrężnicy wstępującej, w tym jelita i esicy [ 233 ]. Opróżnianie zbiornika zespolona z cewki moczowej wymaga nadmiernego wysiłku brzucha, perystaltykę jelit i zwieracza relaks.Wczesne i późne zachorowalność u do 22% pacjentów podano [ 348 , 349 ]. W dwóch badaniach z 1054 i 1300 chorych [ 322 , 350 ], powikłania długoterminowe zawarte dobowe (8-10%) i nocną (20-30%), nietrzymanie moczu, zwężenie ureterointestinal (3-18%), zaburzenia metaboliczne i witaminy niedobór witaminy B12. W ostatnich badaniach, że w porównaniu kontrolę raka i wzorów nawrotu choroby u pacjentów z zastępczego pęcherza jelitowego i jelita krętego kanału, nie było różnicy w CSS pomiędzy tymi dwoma grupami po uwzględnieniu patologicznego stopnia [ 351 ]. Cewki moczowej nawrotów u pacjentów zastępczego pęcherza jelitowego wydaje się rzadko (1.5-7% zarówno u mężczyzn jak i kobiet) [ 322 , 352 ]. Wyniki te wskazują, że zastępczego pęcherza jelitowego u pacjentów płci męskiej i żeńskiej nie zagraża onkologiczne wynik cystektomii. Pozostaje kwestią sporną, czy zastępczego pęcherza jelitowego jest lepsze dla jakości życia w porównaniu z nie-kontynentu moczu [ 353-355 ].

Różne formy ochrony zwrotną testowanym egzemplarzu, w tym prostym isoperistaltic tunelu, wgłobienie jelita krętego, stożkowe wydłużenie jelita krętego wszczepione subserosally oraz bezpośredni (sub) śluzówki lub subserosal wszczepienie moczowodów, zostały opisane [ 341 , 349 ]. Zgodnie z wynikami długoterminowymi, testowany egzemplarz jest wystarczająco chroniony przez każdą metodą.

Podsumowując, standard RC u pacjentów płci męskiej z nowotworami pęcherza moczowego obejmuje usunięcie całego pęcherza, prostaty, pęcherzyków nasiennych, dystalne moczowodów (długość segmentu nieokreślony), i odpowiednie węzły chłonne (zakresu nieokreślone) (stopień: 2b). U kobiet, średnia RC obejmuje usunięcie całego pęcherza, cewki moczowej i pochwy, macicy sąsiadującego dystalnych, moczowody i odpowiednie węzły chłonne.

Szczegółowe badanie szyi pęcherza przed RC jest ważne dla kobiet, które są zaplanowane na ortotopowej substytut pęcherza [ 356 ]. U kobiet poddawanych RC szybkość jednoczesnego moczowej złośliwości odnotowano w przedziale od 12-16% [ 357 ]. Umiejscowienie guza pierwotnego na szyi pęcherza silnie skorelowane z towarzyszącym cewki nowotworu. Dodatkowo, guzy były bardziej narażone na zaawansowanym etapie i zajęcia węzłów chłonnych [ 358].

Obecnie nie jest możliwe zaleca określonego rodzaju moczu. Jednak większość instytucji wolą jelita krętego i jelita krętego Ortotopowy neobladders przewodów, na podstawie doświadczenia klinicznego [ 359 , 360 ]. U wybranych pacjentów, pacjenci fi z jedynej nerki, ureterocutaneostomy jest chirurgicznie najmniej uciążliwe typ przekierowania (LE: 3). Zalecenia dotyczące RC i objazdów dróg moczowych są wymienione w punkcie 7.5.