1. WPROWADZENIE
1.1. Cele i obiektywne
Europejskie Stowarzyszenie Urology (EAU) dla mięśni inwazyjne Rak pęcherza moczowego (NMIBC) Wytyczne Zespół przygotował te wytyczne kliniczne w celu zapewnienia Urolodzy z informacji opartych na dowodach i zaleceń w zakresie zarządzania urotelialnym raka górnych dróg moczowych (UTUC).
Należy podkreślić, że wytyczne kliniczne przedstawić najlepsze dostępne dowody ekspertów, ale następujące zalecenia wytyczne niekoniecznie będzie skutkować w najlepszym wynikiem. Wytyczne nie może zastąpić doświadczenia klinicznego przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia poszczególnych pacjentów, ale raczej przyczynić się do ukierunkowania decyzji - biorąc również osobiste wartości i preferencje / indywidualne okoliczności pacjentów pod uwagę.
1.2. Skład panelu
Europejskie Stowarzyszenie Urology (EAU) Wytyczne Zespół ds NMIBC składa się z międzynarodowym multidyscyplinarnym grupy lekarzy, w tym patologa i statystyka. Członkowie tego zespołu zostały wybrane na podstawie ich wiedzy i reprezentowania specjalistów leczenia pacjentów podejrzanych o ukrywanie nabłonkowy.
Wszyscy eksperci zaangażowani w produkcję tego dokumentu złożyli oświadczenia potencjalnego konfliktu interesów, które mogą być wyświetlane na stronie internetowej EAU Uroweb: http://uroweb.org/guideline/upper-urinary-tract-urothelial-cell-carcinoma/~~HEAD=pobj .
1.3. Dostępne publikacje
Szybkie dokument odniesienia (wytyczne kieszonkowe) jest dostępny w wersji drukowanej oraz w kilku wersjach dla urządzeń mobilnych, prezentując główne ustalenia wytycznych UTUC. Są skrócone wersje, które mogą wymagać konsultacji wraz z pełnej wersji tekstowej. Liczne publikacje naukowe są dostępne jako pewna liczba przekładów wszystkich wersjach UTUC wytycznych EAU. Wszystkie dokumenty można obejrzeć na stronie internetowej EAU: http://uroweb.org/guideline/upper-urinary-tract-urothelial-cell-carcinoma/~~HEAD=pobj .
1.4. Historia publikacji i zestawienie zmian
Pierwsze Wytyczne EAU na UTUC zostały opublikowane w roku 2011. W 2016 EAU wytyczne dotyczące UTUC prezentuje aktualizację wersji 2015.
1.4.1. Podsumowanie zmian
Literatura dla całego dokumentu, zostało oszacowane i aktualizowane, gdy istotne. Wnioski i zalecenia zostały przeformułowane i dodaje do całego dokumentu.
Najważniejsze zmiany dotyczące druku 2016:
Zmienione lub nowe wnioski i zalecenia można znaleźć w sekcjach:
- Sekcja 6.2 markery molekularne został dodany jako nowy temat.
- Sekcja 6.4 pęcherza nawrót został dodany jako nowy temat.
Nowe zalecenia zostały zawarte w rozdziale 6 - Rokowanie
6.6 Podsumowanie dowodów oraz wytyczne dotyczące rokowania
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
Wiek, płeć i pochodzenie etniczne nie są już traktowane jako niezależne czynniki prognostyczne.
|
3
|
Głównymi uznanymi czynnikami prognostycznymi pooperacyjnej są stadium guza i stopień, pozawęzłowy rozbudowa i lymphocascular inwazji.
|
3
|
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Użyj MSI jako niezależny molekularnym markerem prognostycznym w celu wykrycia mutacji płciowej i dziedziczne nowotwory.
|
3
|
do
|
Za pomocą Amerykańskiego Towarzystwa Anesthesiologists (ASA) Wynik oceny raka specyficzne przeżycie po operacji.
|
3
|
do
|
MSI = Niestabilność mikrosatelitarna.
W rozdziale 7.1.2.1 laparoskopowej radykalnej nefrektomii, wyniki przeglądu systematycznego zostały włączone (patrz niżej).
Sekcja 7.2.2 chemioterapia systemowa została rozszerzona.
Nowy algorytm - Rysunek 7.2 Leczenie chirurgiczne w zależności od położenia i statusu ryzyka - został włączony.
2. METODY
2.1. Identyfikacja Danych
Dla UTUC wytycznych z 2016, nowe i istotne dowody zostały zidentyfikowane, sortowaniem i oceniony poprzez zorganizowany oceny literatury.
Szeroką i kompleksową analizę zakresu obejmującego wszystkie obszary całego wytycznej została wykonana.Poszukiwania ograniczono do badań reprezentujących wysoki poziom dowodów (tzn temat badań przeglądy systematyczne z metaanalizy randomizowanych, prospektywnych i randomizowanych badaniach nie tylko porównawcze) opublikowane w języku angielskim. Poszukiwania ograniczono do prac opublikowanych w okresie od 1 kwietnia 2014 do 31 st maja 2015. Bazy danych objętych wyszukiwanie zawierało Medline, EMBASE oraz biblioteki Cochrane. W sumie 1040 unikalnych zapisów zostały zidentyfikowane, pobierane i pod kątem trafności. Strategia wyszukiwania zostanie opublikowany
Odniesienia użyte w tekście są oceniane w zależności od ich poziomu dowodów (LE) i wytycznymi otrzymują stopień rekomendacji (GR), zgodnie z systemem klasyfikacji zmodyfikowanej od centrum Oksfordu Evidence-Based poziomów medycyny Evidence [ 1 ]. Dodatkowe informacje metodologii można znaleźć w części ogólnej metodologii tego druku, oraz online na stronie internetowej EAU: http://uroweb.org/guidelines/~~HEAD=pobj .
Wykaz Stowarzyszeń przyjęcia wytycznych EAU można również obejrzeć na linii, co powyższy adres.
2.2. Przegląd
Dokument ten został poddany weryfikacji przed publikacją w 2015 roku.
2.3. Cele na przyszłość
Wyniki na obecnych i nowych przeglądów systematycznych zostaną uwzględnione w aktualizacji 2017 wytycznych UTUC. Te opinie są wykonywane przy użyciu standardowego systematyczną metodologię przeglądzie Cochrane;http://www.cochranelibrary.com/about/about-cochrane-systematic-reviews.html .
Bieżące przeglądy systematyczne:
- Onkologiczne rezultaty laparoskopowej radykalnej nephroureterectomy / zrobotyzowanego versus open radykalnej nephroureterectomy dla UTUC.
- Jakie są rezultaty onkologiczne nerki oszczędzające zabiegu radykalnego nephroureterectomy porównaniu do leczenia raka górnego odcinka nabłonka dróg moczowych? [ 2 ].
- Jakie są korzyści i szkody z węzłów chłonnych (LND) podczas radykalnej nephroureterectomy dla górnej rakiem dróg moczowych (UTUC)? [ 3 ].
3. epidemiologii, etiologii i patologia
3.1. Epidemiologia
Urotelialny raki (UCS) to piąty najczęstsze nowotwory [ 4 ]. Mogą one znajdować się w dolnej części (pęcherz i cewkę moczową) lub górnej części (pyelocaliceal wgłębienia i moczowodu) dróg moczowych. Nowotwory pęcherza stanowią 90-95% UCS i jest najbardziej rozpowszechnionym nowotworem złośliwym w dróg oddechowych [ 5 ]. W przeciwieństwie do tego, UTUCs są rzadkie i stanowią jedynie 5-10% UCS [ 4 , 6 ]. Guzy Pyelocaliceal są około dwa razy tak częste jak guzów moczowodów. W 17% przypadków raka pęcherza współbieżne występuje [ 7 ]. Nawrót w pęcherzu występuje w 22-47% pacjentów UTUC [ 8 ], w porównaniu z 2-6% w przeciwnej stronie górnego odcinka [ 9 ,10 ].
Około 60% UTUCs są inwazyjne w momencie rozpoznania w porównaniu z 15-25% guzów pęcherza moczowego [ 11 , 12 ]. UTUCs mają szczyt zachorowań u osób w wieku 70-90 lat, a są trzy razy częściej u mężczyzn [13 , 14 ].
Rodzinne / dziedziczne UTUCs są związane z dziedziczną nie polipowatości jelita grubego (HNPCC) [ 15 ], które można przeszukiwać w czasie wywiadu (Rysunek 3.1) [ 16 ]. Pacjenci powinni poddać sekwencjonowaniu DNA do identyfikacji dziedzicznych raków nieprawidĹ,owo zaklasyfikowanych jako sporadyczne, jeżeli spełniają one kryteria HNPCC [ 15 , 17 ].
Rysunek 3.1: Dobór pacjentów z UTUC dla dziedzicznej przesiewowych podczas pierwszego wywiadu lekarskiego
HNPCC = dziedziczna bez polipowatości jelita grubego.
3.2. Czynniki ryzyka
Różne czynniki ryzyka dla środowiska naturalnego przyczynia się do rozwoju UTUC [ 18 , 19 ]. Ekspozycja tytoniowy zwiększa ryzyko względne od 2,5 do 7 [ 20 , 21 ]. Historycznie rzecz biorąc, "guzy aminokwasy 'UTUC były związane z ekspozycją zawodową do rakotwórczych amin aromatycznych. Jednak żadne konkretne czynniki ryzyka UTUC sugerowano w porównaniu z rakiem pęcherza.
Górnego odcinka przewodu nabłonkowy często występuje po raku pęcherza moczowego. Średni czas trwania ekspozycji potrzebny do opracowania UTUC wynosi około 7 lat, z opóźnieniem około 20 lat po ustaniu narażenia. Iloraz szans rozwoju UC po ekspozycji do aromatycznych amin jest 8,3 [ 19 , 21 ]. Nowotwory górnego odcinka nabłonka dróg moczowych wywołane przez konsumpcję fenacetyną niemal zniknął po produkt został zakazany w 1970 roku [ 19 ].
Liczne badania wykazały potencjału rakotwórczego kwasu arystolocholowy zawartych w Aristolochia fangchi i Aristolochia powojników . Kwas arystolocholowy pochodną DA-aristolactam powoduje specyficzną mutację genu p53 przy kodonie 139, która występuje głównie u pacjentów z nefropatią z powodu chińskich ziół lub bałkańskiego endemicznych nefropatii [ 19 , 22 , 23 ].
Istnieje duża częstość UTUC na Tajwanie, zwłaszcza na południowo-zachodnim wybrzeżu, co stanowi 20-25% UCS w regionie [ 19 , 23 ]. Jest to możliwe stowarzyszenie UTUC z chorobą Blackfoot i ekspozycji arsenu w wodzie pitnej w tej populacji [ 19 , 23 , 24 ].
Różnice w zdolności do przeciwdziałania rakotwórczych może przyczynić się do zorganizowania podatność na UTUC.Niektóre polimorfizmy genetyczne są związane ze zwiększonym ryzykiem raka lub szybszej progresji choroby, która wprowadza zróżnicowanie w osobniczą podatność na czynniki ryzyka wcześniej wymienionych. Górnego odcinka przewodu nabłonkowy może udostępniać pewne czynniki ryzyka lub molekularne ścieżki zakłócenie z pęcherza UC.Tylko dwa UTUC specyficznych polimorfizmów donoszono [ 25 , 26 ].
3.3. Badania histologiczne i klasyfikacja
3.3.1. Typów histologicznych
Istnieją warianty morfologiczne UTUC. Warianty te zawsze odpowiadają guzów wysokiej jakości z gorszym rokowaniem w porównaniu do czystego UC. Warianty te są następujące: micropapillary, plazmacytoidalnych, drobnokomórkowy rak (neuroendokrynnych) lub lymphoepithelial warianty [ 27 , 28 ].
Górna dróg moczowych Rak czystą zakaz urotelialnym histologii wyjątek [ 29 , 30 ], ale warianty występują u około 25% przypadków [ 31 ] [ 31 , 32 ]. Rak płaskonabłonkowy górnych dróg oddechowych stanowi <10 font="" guz="" i="" jeszcze="" moczowodzie.="" nbsp="" pyelocaliceal="" rzadziej="" w="">Rak komórek dróg oddechowych może być związana z przewlekłymi zapalnymi chorobami zakaźnymi oraz wynikające z kamicy [ 27 , 28 ].
4. postoju oraz systemy klasyfikacji
4.1. Klasyfikacja
Klasyfikacja i morfologia UTUC i raka pęcherza moczowego są podobne [ 11 ]. Jest możliwe, aby odróżnić nieinwazyjnych guzów brodawkowatych (brodawkowatych nabłonka dróg moczowych nowotworów złośliwych niskim potencjale i niskiej jakości i wysokiej klasy brodawkowatego UC), płaskie zmian chorobowych (rak in situ [SIC]), a inwazyjnym rakiem.
4.2. Nowotwór węzłów chłonnych staging
Nowotwór węzłów chłonnych (TNM) klasyfikacji przedstawiono w tabeli 4.1 [ 33 ]. Regionalnych węzłów chłonnych, które powinny być brane pod uwagę są hilar, para-aorty brzusznej i paracaval węzły, a do moczowodu, że intrapelvic węzły.Lateralizacji nie wpływa na klasyfikację N.
Dalszego podziału z pT3a i pT3b sugerowano, ale nie jest oficjalnie przyjęta w systemie pTNM pomostowego [ 31 , 34 , 35 ]. Niewydolność miednicy pT3 dalszego podziału może dyskryminować mikroskopowym naciekania miąższu nerek (pT3a) i makroskopowego naciekania lub inwazji peripelvic tkanki tłuszczowej. pT3b UTUC jest bardziej prawdopodobne, że agresywne patologii i większe ryzyko nawrotu choroby [ 31 , 34 ].
T - guz pierwotny
| ||
TX
|
Guz pierwotny nie można ocenić
| |
T0
|
Brak dowodów na guza pierwotnego
| |
Ta
|
Nieinwazyjne raka brodawkowatego
| |
Tis
|
Rak in situ
| |
T1
|
Nowotwór nacieka tkankę łączną podnabłonkowym
| |
T2
|
Nowotwór nacieka mięsień
| |
T3
|
(Miedniczki nerkowej) Nowotwór nacieka poza mięśniowej w peripelvic tłuszczu lub miąższu nerkowego (Moczowód) Nowotwór nacieka poza mięśniowej do tłuszczu periureteric
| |
T4
|
Nowotwór nacieka sąsiednie narządy lub przez nerki w tłuszczu okołonerkowego
| |
N - regionalne węzły chłonne
| ||
NX
|
Regionalne węzły chłonne nie mogą być oceniane
| |
N0
|
Brak przerzutów regionalnych węzłów chłonnych
| |
N1
|
Przerzuty jednego węzła chłonnego 2 cm lub mniej w największym wymiarze
| |
N2
|
Przerzut w pojedynczym węźle chłonnym więcej niż 2 cm, ale nie więcej niż 5 cm w największym wymiarze lub wielu węzłów chłonnych, żaden więcej niż 5 cm w największym wymiarze
| |
N3
|
Przerzuty w węzłach chłonnych ponad 5 cm największy wymiar
| |
M - przerzuty odległe
| ||
M0
|
Nie odległe przerzuty
| |
M1
|
przerzutów odległych
| |
4.3. Grade guza
Do 2004 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) klasyfikacja 1973 był używany najczęściej, które wyróżniają tylko trzy stopnie (G1-G3) [ 36 , 37 ]. Klasyfikacja WHO z 2004 roku uważa danych histologicznych odróżnić guzy nieinwazyjne: brodawkowatych nabłonka dróg moczowych neoplazji o niskim potencjale złośliwości i niskiej jakości i wysokiej klasy raki (niskiej jakości w porównaniu z wysokiej klasy). Tylko kilka guzy o niskim potencjale złośliwości znajdują się w górnych dróg oddechowych [ 27 , 28 ].
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Klasyfikowanie głębokości naciekania (inscenizacja) wg klasyfikacji TNM.
|
3
|
ZA
|
Klasyfikowanie płaskie guzy wysokiej klasy, ograniczone do błony śluzowej, jak CIS (TIS).
|
3
|
ZA
|
Za pomocą systemów klasyfikacji WHO 1973 i 2004 dla histologicznej klasyfikacji UTUC.
|
3
|
ZA
|
CIS (Tis) = carcinoma in situ; TNM = guz, Node, Przerzuty (klasyfikacja); WHO = Świat Zdrowie
Organizacja.
5. Diagnoza
5.1. Objawy
Najczęstszym objawem jest widoczna- lub niewidoczny krwiomocz (70-80%) [ 38 , 39 ]. Ból w okolicy lędźwiowej występuje w 20-40% przypadków, a masa lędźwiowego u 10-20% [ 40 , 41 ]. Objawy ogólnoustrojowe (w tym brak łaknienia, utrata masy ciała, złe samopoczucie, zmęczenie, gorączka, nocne poty, kaszel) lub są związane z UTUC i powinny skłonić bardziej rygorystycznej oceny w leczeniu przerzutów [ 40 , 41 ].
5.2. Diagnoza
5.2.1. Imaging
5.2.1.1. Tomografia komputerowa urografii
Tomografii komputerowej urografii (CTU) ma najwyższą dokładność diagnostyczną dla diagnozy UTUC [ 41 ]. Czułość CTU dla UTUC jest 0.67-1.0 a swoistość wynosi 0.93-0.99 [ 42-49 ].
Tomografia komputerowa urografii jest definiowana jako CT badania nerek, moczowodów i pęcherza moczowego po podaniu dożylnym środka kontrastowego i obejmuje kilka etapów akwizycji obrazu. [ 50 ]. Szybka nabycie cienkich przekrojach zapewnia wysokiej rozdzielczości izotropowe / wp-content / wytyczne / UTUC_2016 / images /, który może być oglądany w wielu płaszczyznach, aby pomóc w diagnozie bez utraty rozdzielczości [ 51 , 52 ].
Płaskie zmiany nie są wykrywalne, o ile nie wywierają efekt masy lub powoduje pogrubienie nabłonka [ 53 ].
Wtórny znakiem wodonerczu jest związany z zaawansowaną chorobą i słabą onkologicznym wyniku [ 50 , 54 , 55 ].Obecność powiększonych węzłach chłonnych jest wysoce przewidywalny przerzutów w UTUC [ 56 ].
5.2.1.2. Rezonans magnetyczny
Magnetyczny rezonans urografii (MRU) jest wskazany u pacjentów, którzy nie mogą ulegać CTU, zwykle, gdy promieniowanie lub jodowych środków kontrastowych są przeciwwskazane [ 57 ]. Czułość wynosi 0,75 MRU po wstrzyknięciu kontrastu dla guzów <2 cm="" font="" nbsp="">57 ]. Zastosowanie MRU z bazie gadolinu środki kontrastowe powinny być ograniczone u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (<30 buszkowej="" du="" font="" k="" klirens="" knienia.="" kreatyniny="" lnoustrojowego="" min="" ml="" na="" og="" ryzyko="" wzgl="" ze="" zw="">
Tomografia komputerowa urografii jest ogólnie korzystne w porównaniu do diagnozowania UTUC MRU.
5.2.2. Cystoskopia i cytologia moczu
Pozytywna cytologia moczu sugeruje UTUC gdy pęcherz cystoscopy jest normalne, pod warunkiem, że nie ma w CIS pęcherza lub cewki moczowej stercza CIS został wykryty [ 11 , 58 ]. Cytologia jest mniej wrażliwe na UTUC niż nowotwory pęcherza i powinno być wykonywane na miejscu w zagłębieniach nerkowych [ 59 ].
Wsteczna ureteropyelography pozostaje opcją do oceny UTUCs [ 43 , 60 ]. Nietrzymanie cytologia wnęk nerek i moczowodów Lumina jest korzystne przed zastosowaniem środka kontrastowego do wstecznej ureteropyelography, ponieważ może ona spowodować pogorszenie cytologicznych próbek [ 59 , 60 ].
Czułość fluorescencji in situ hybrydyzacji (FISH) do zaburzeń molekularnych charakterystycznych UTUCs równoległa jego skuteczność w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego [ 61 ]. Jednak jego zastosowanie może być ograniczona przez przewagą niskim stopniu nawrotu choroby w populacji poddawanych obserwacji i terapii minimalnie inwazyjne dla UTUCs [ 62 , 63 ]. FISH wydaje się mieć ograniczoną wartość dla nadzoru UTUCs [ 62 , 63 ].
5.2.3. Ureteroscopy diagnostyczne
Elastyczne ureteroscopy służy do wizualizacji i biopsji moczowodu, miedniczki nerkowe i system zbierania. Takie biopsje ureteroscopic może określić stopień nowotworu u 90% chorych z niskim wskaźnikiem wyników fałszywie negatywnych, niezależnie od wielkości próbki [ 64 ]. Undergrading może wystąpić z biopsji diagnostycznej, dzięki intensywnej obserwacji konieczne, jeśli leczenie oszczędzające nerki zostanie wybrana [ 65 ]. Ureteroscopy ułatwia także pobieranie próbek do badań cytologicznych selektywną moczowodu w celu wykrycia raka in situ [ 60 , 66 , 67 ].
Elastyczne ureteroscopy jest szczególnie przydatna w przypadku niepewności diagnostycznej, gdy leczenie nerek-sparing jest uważany, lub u pacjentów z jedynej nerki. Dodatkowe informacje mogą być dostarczone przez ureteroscopy bez lub bez biopsji. Łącząc ureteroscopic ocenę biopsji wyniki obrazowania, takich jak wodonercza i cytologii moczu może pomóc w procesie decyzyjnym pomiędzy radykalnym nephroureterectomy (RNU) i endoskopowego leczenia [ 66 ,68 ].
Rozwój techniczny w elastycznych ureteroscopes oraz wykorzystania nowych technik obrazowania poprawić wizualizację i diagnozę płaskich zmian. Obrazowanie wąskopasmowy jest najbardziej obiecująca technika dotychczas rezultaty są jednak zbyt wstępna [ 68 , 69 ]. Tabela 5.1 zawiera listę zaleceń dotyczących diagnostyki.
Zalecenie
|
GR
|
|---|---|
Przeprowadzenia cytologii moczu jako część normy badań diagnostycznych.
|
ZA
|
Przeprowadzić cystoskopii, aby wykluczyć nowotwór pęcherza jednocześnie.
|
ZA
|
Przeprowadzić CT-urografii dla diagnostyki obróbki.
|
ZA
|
Użyj ureteroscopy diagnostycznego i biopsję w przypadkach, gdy informacje dodatkowe będą miały wpływ na decyzje dotyczące leczenia.
|
do
|
Wykonaj wsteczny ureteropyelography w przypadku CT-urografii lub ureteroscopy nie ma wiarygodnego wykazały obecności lub stopnia nowotworu.
|
do
|
CT-urografii = tomografia komputerowa urografii.
6. PROGNOZY
6.1. Czynniki prognostyczne
Raki górnych dróg moczowych, które atakują ścianę mięśni zazwyczaj mają złe rokowanie. Specyficzny przeżycia 5-letnie wynosi <50 b="" chorych="" dla="" font="" guzami="" i="" nbsp="" os="" pt2="" pt3="" pt4="" u="" z="">69-71 ]. Głównymi czynnikami prognostycznymi są pokrótce wymienione poniżej; Rysunek 6.1 przedstawia wyczerpującej listy.
Rysunek 6.1: Górna dróg moczowych Rak - czynniki prognostyczne
ASA = Amerykańskie Stowarzyszenie Anesthesiologists; BMI = masa ciała indeksu; ECOG = Skala ECOG; PS = wynik wydajności.
6.1.1. Przedoperacyjne czynniki
6.1.1.1. Wiek i płeć
Seks nie jest już uważany za niezależnym czynnikiem prognostycznym wpływającym UTUC śmiertelność [ 13 , 71 , 72]. Starszym wieku w momencie RNU są niezależnie związane ze spadkiem od raka przeżycia [ 71 , 73 ] (stopień 3).Wielu pacjentów w podeszłym wieku może być wyleczona z RNU [ 74 ], co sugeruje, że sam wiek jest niewystarczające wskaźnikiem rezultatu [ 73 , 74 ]. Pomimo jej związek z przeżycia, wiek sam w sobie nie powinien zapobiec potencjalnie utwardzaną podejście.
6.1.1.2. Pochodzenie
Jeden wieloośrodkowym badaniu nie wykazały żadnych różnic pomiędzy rasami [ 75 ], ale w badaniach populacyjnych wykazały, że Afro-amerykańscy pacjenci mają gorsze wyniki w porównaniu do innych grup etnicznych [ 74 , 76 ] (LE: 3).
6.1.1.3. Zużycie tytoniowe
Jako palacz w chwili rozpoznania zwiększa ryzyko nawrotu choroby i śmiertelności po RNU [ 77 , 78 ], a także zwiększa nawrotu w obrębie pęcherza moczowego [ 79 ] (LE: 3).
6.1.1.4. Guz lokalizacja
Początkowe położenie UTUC jest czynnikiem prognostycznym [ 80-82 ] (LE: 3). Po wyeliminowaniu wpływu stadium nowotworu, pacjenci z moczowodu i / lub wieloogniskowych nowotworów wydają się mieć gorsze rokowanie niż pacjenci z nowotworami miednicy nerkowej [ 71 , 81-84 ].
6.1.1.5. Opóźnienie chirurgiczne
Opóźnienie pomiędzy diagnostyce inwazyjnego nowotworu i usunięcia mogą zwiększać ryzyko rozwoju choroby. Limit czasu od decyzji do RNU do jej wykonania wynosi od 30 dni do 3 miesięcy [ 85-88 ] (LE: 3).
6.1.1.6. Inne
Amerykańskie Towarzystwo Anesthesiologists (ASA) Wynik istotnie koreluje z rakiem specyficzne przeżycia po RNU [89 ] (LE: 3). Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) stan sprawności koreluje tylko z całkowitego czasu przeżycia [ 90 ]. Otyłość i wyższy wskaźnik masy ciała niekorzystnie wpływać na wyniki leczenia raka specyficzne w UTUCs [ 91 , 92 ] (LE: 3). Wstępna obróbka pochodzi stosunek neutrofili, limfocytów koreluje także z wyższą śmiertelnością od raka [ 93 , 94 ] (stopień 3).
6.1.2. Czynniki pooperacyjne
6.1.2.1. Etap guza i stopień
6.1.2.2. W węzłach chłonnych
Pozawęzłowy rozszerzenie jest silnym predyktorem wyników klinicznych w UTUCs i pozytywnych przerzutów do węzłów chłonnych [ 97 ]. Rozwarstwienie węzłów chłonnych (LND) przeprowadza się w czasie RNU pozwala na optymalne ocenie zaawansowania guza [ 98 , 99 ] (stopień 3). Inwazja węzłów chłonnych jest ważnym czynnikiem prognostycznym, wskazując przerzutom do węzłów chłonnych.
6.1.2.3. Chłonnych inwazja
Inwazja chłonnych występuje u około 20% UTUCs i jest niezależnym czynnikiem prognostycznym przeżycia [ 100 , 101].
Chłonnych stanu inwazji powinny być specjalnie opisana w patologicznych raportów wszystkich próbek RNU [ 100 , 102], (le: 3).
6.1.2.4. Marginesy chirurgiczne
Pozytywna tkanek miękkich marginesu chirurgicznego po RNU jest istotnym czynnikiem dla rozwoju przerzutów UTUC.Patolodzy powinni szukać i zgłosić, dodatnie marże na poziomie moczowodu wycięciu pęcherza, mankiet, a wokół guza marginesem tkanek miękkich [ 103 ] (LE: 3).
6.1.2.5. Patologiczne czynniki
Obszerne martwicy guza (> 10% powierzchni guza) jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym prognostyczny u pacjentów poddawanych RNU [ 104 , 105 ], (le: 3). Architektura tkanki UTUC również silny prognostycznego z osiadłe typu wzrostu są związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań [ 106 , 107 ], (stopień 3). Jednoczesne CIS-ogranicza UTUC narządów, a historia pęcherza CIS są związane z większym ryzykiem nawrotu choroby nowotworowej i specyficzne śmiertelności [ 108-110 ] (LE: 3). Podobny do dolnego odcinka przewodu UC, jednoczesne CIS jest niezależnym predyktorem gorszymi wynikami w organowej-ogranicza choroby [ 111 ].
6.2. Markery molekularne
Liczne badania badali znaczenie prognostyczne wpływ markerów związanych z adhezją komórek (E-kadheryny i CD24), różnicowanie komórek (ślimak i receptor czynnika wzrostu naskórka), rozwój naczyń (wywołujący niedotlenienie czynnik 1 alfa i metaloproteinaz), proliferacji komórek (Ki-67) Transition nabłonka-mezenchymalnych (ślimak) mitozy (Aurora-a), apoptoza (Bcl-2 i surwiwina), inwazji naczyń (RON), c-Met ulega ekspresji (MET) i mTOR ścieżki [ 71 , 112-117 ]. Niestabilność mikrosatelitarna (MSI) jest niezależnym markerem prognostycznym cząsteczkowej [ 118 ], a może pomóc wykryć mutacje linii zarodkowej i dziedzicznych nowotworów [ 15 ].
Rzadkość UTUC oznacza, że główne ograniczenia powyższych badań były ich retrospektywny charakter i małą liczebność próby. Żaden z markerów spełniły kryteria niezbędne do wspierania ich wprowadzenie w codziennym podejmowaniu decyzji klinicznych.
6.3. Narzędzia predykcyjne
Precyzyjne narzędzia prognostyczne są rzadko UTUC. Istnieją dwa modele przedoperacyjnej położenie: jedna miejscowo zaawansowanego raka, które mogą prowadzić do zakresu LND w czasie RNU [ 119 ]; i jeden do wyboru non-organ-zamkniętej UTUC mogą korzystać z RNU [ 120 ]. Cztery nomogramy są dostępne przewidywania przeżycia po operacji, na podstawie standardowych cech patologicznych [ 121-125 ].
6.4. Pęcherz nawrotu
Niedawna meta-analiza dostępnych danych zidentyfikował istotnych czynników predykcyjnych pęcherza nawrót po RNU [ 8 ] (LE: 3). Trzy kategorie predyktory zwiększonym ryzykiem nawrotu pęcherza stwierdzono:
- czynniki specyficzne dla pacjenta (takie jak płeć męska, poprzedni raka pęcherza moczowego, przewlekłe choroby nerek przed operacją);
- czynniki specyficzne dla nowotworów, takich jak (pozytywnego przedoperacyjnego badania cytologicznego moczu, położenia moczowodu, wieloogniskowość, inwazyjnego etapie Pt, martwica);
- Czynniki specyficzne leczenie, takie jak (laparoskopowego, extravesical usuwania pęcherzyka mankiet, dodatnich marginesów chirurgicznych) [ 8 ].
6.5. Stratyfikacja ryzyka
W stadium nowotworu jest trudno stwierdzić klinicznie w UTUC, Warto "stratyfikacji ryzyka" UTUC pomiędzy niskim i wysokim ryzyku nowotworów w celu zidentyfikowania tych, które są bardziej odpowiednie dla nerek leczenie oszczędzające zamiast radykalnej operacji extirpative [ 126 , 127 ] (rysunek 6.2).
Rysunek 6.2: stratyfikacja ryzyka Pre-interwencja górnego odcinka przewodu raków nabłonka dróg moczowych
* Wszystkie te czynniki muszą być obecne
** Każdy z tych czynników musi być obecny
CTU = tomografia komputerowa urografii; URS = ureterorenoscopy.
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
Wiek, płeć i pochodzenie etniczne nie są już traktowane jako niezależne czynniki prognostyczne.
|
3
|
Głównymi uznanymi czynnikami prognostycznymi pooperacyjnej są stadium guza i stopień, pozawęzłowy rozbudowa i lymphocascular inwazji.
|
3
|
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Użyj MSI jako niezależny molekularnym markerem prognostycznym w celu wykrycia mutacji płciowej i dziedziczne nowotwory.
|
3
|
do
|
Za pomocą Amerykańskiego Towarzystwa Anesthesiologists (ASA) Wynik oceny raka specyficzne przeżycie po operacji.
|
3
|
do
|
MSI = Niestabilność mikrosatelitarna.
7. ZARZĄDZANIE CHOROBA
7.1. Choroba Miejscowa
7.1.1. Operacja nerki oszczędzające
Nerka oszczędzające operację UTUC niskiego ryzyka (sekcja 7.1.1.4) umożliwia oszczędzając zachorowalność związaną z radykalnego zabiegu, bez narażania onkologicznych wyników i funkcji nerek [ 128 ]. W nowotworów o niskim ryzyku jest podstawowym podejściem. Opcja ta powinna być opisywane we wszystkich przypadkach o niskim ryzyku, niezależnie od stanu przeciwległej nerki [ 129-131 ].
W guzach z grupy wysokiego ryzyka można uznać, w przypadkach naglących (tj niewydolnością nerek lub jedynej nerki funkcjonalna).
7.1.1.1. Ureteroscopy
Endoskopowa ablacji można rozważyć u chorych z klinicznie rakiem niskiego ryzyka w następujących sytuacjach [ 132 ,133 ]:
- Generator laserowy [ 134 ] i szczypce są dostępne dla biopsji [ 133 , 135 ] (LE: 3);
- W przypadku, gdy elastyczny ureteroscope jest (zamiast sztywnego ureteroscope);
- Pacjent jest informowany o konieczności bliższej, bardziej rygorystyczne, nadzoru;
- Pełna resekcja guza może zostać osiągnięty.
Niemniej jednak ryzyko understaging i undergrading pozostaje z zarządzaniem endoskopowej.
7.1.1.2. Przezskórna dostępu
Przezskórna zarządzania można uznać za UTUCs niskiego ryzyka we wnękach nerek [ 133 , 136 , 137 ] (LE: 3). Może to być oferowane do nowotworów o niskim ryzyku w dolnym układzie caliceal które są niedostępne lub trudne do opanowania przez elastyczną ureteroscopy. To podejście jest stosowane mniejsze ze względu na dostępność ulepszonych materiałów postęp w oddalonej końcówki ugięcia ostatnich ureteroscopes [ 133 , 136 , 137 ].
7.1.1.3. Chirurgiczne otwarte podejście
Resekcja segmentowa moczowodu z szerokimi marginesami zapewnia odpowiednie patologicznych próbek do inscenizacji i klasyfikacji, przy zachowaniu tej samej stronie nerkę. Węzłów chłonnych można również osiągnąć w segmentowej moczowodu resekcji.
- Pełna dalszy ureterectomy z neocystostomy są wskazane do guzów niskiego ryzyka w dalszym moczowodu, że nie można całkowicie wyeliminować endoskopowo i nowotwory o wysokim ryzyku, gdy jest to konieczne [nerek oszczędzające operację nerek zachowania funkcji 138-140 ] (LE: 3) ,
- Segmentowa resekcja kości biodrowej i lędźwiowego moczowodu jest związane z wyższymi wskaźnikami awarii niż w przypadku dalszego moczowodu miednicy [ 138-140 ] (LE: 3).
- Częściowa pyelectomy lub częściowa nefrektomia jest prawie nigdy nie wskazano. Otwarty resekcja guzów miedniczki nerkowej lub calices prawie zniknął.
7.1.1.4. Wytyczne dotyczące zarządzania nerki oszczędzające górnych dróg raka nabłonka dróg moczowych
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Oferta zarządzania nerki oszczędzające w pierwotnej immunosupresji opcją dla pacjentów z guzem o niskim ryzyku i dwie nerki funkcjonalnych.
|
do
|
U pacjentów z jedynej nerki i / lub zaburzeniami czynności nerek, oferują nerki oszczędzające zarządzania, pod warunkiem, że nie zagrażają onkologiczne wynik. Decyzja ta będzie musiała zostać wykonane na podstawie indywidualnych przypadków, zaangażowanie pacjenta w wspólnym procesie decyzyjnym.
|
do
|
W nowotworów o wysokim ryzyku, oferują podejście nerki oszczędzające dla dystalnych guzów moczowodów, aw przypadkach naglących (jedynej nerki i / lub zaburzeniami czynności nerek).
|
do
|
Oferta zarządzania nerki oszczędzające w przypadku:
| |
Jednoogniskowe guza;
Nowotworowe <1 cm="" font="">
guz o niskim stopniu złośliwości;
Brak dowodów na naciekową zmiany na CTU;
Zrozumienie ścisłej obserwacji.
|
b
|
Jeśli leczenie odbywa się endoskopowo, należy użyć lasera.
|
do
|
CTU = tomografii komputerowej urografii.
7.1.1.5. Adiuwantów środki miejscowo
Wkropleniem zstępu- Bacillus Calmette-Guerin (BCG) szczepionki lub mitomycyna C w górnych drogach moczowych za pomocą przezskórnej nefrostomii poprzez system trójzaworowego otwartym na 20 cm (po całkowitej eliminacji guza) jest możliwe po zarządzaniu nerki oszczędzające lub leczenia CIS [ 141 ] (LE: 3). Wsteczna zakropleniu przez cewnik moczowodu jest również używany. Otrzymana od stentu dwukrotnie J refluks został użyty, ale nie jest wskazane, gdyż często nie dociera do miedniczki nerkowej [ 142 ].
7.1.2. Radical nephroureterectomy
Otwarty RNU z mankietu wycięciu pęcherza jest standardem leczenia wysokiego ryzyka UTUC, niezależnie od lokalizacji guza [ 12 ] (LE: 3). Radical nephroureterectomy muszą być zgodne z zasadami onkologicznych, które uniemożliwia guza wysiew poprzez unikanie wejścia w drogach moczowych podczas resekcji [ 12 ].
Resekcja dalszego moczowodu i jego otwór jest wykonywany, ponieważ istnieje duże ryzyko nawrotu guza w tej dziedzinie. Po usunięciu bliższego moczowodu, trudno jest obraz lub podejście to endoskopii [ 129 , 138 , 143 ].
Kilka technik zostały uwzględnione w celu uproszczenia dalszego moczowodu resekcję, w tym technikę zrywać, odpędzania przezcewkowej resekcji stacjonarne moczowodu i wgłobienia [ 9 , 143 , 144 ]. Z wyjątkiem usuwania moczowodu, żadna z tych technik jest niższa pęcherza mankietu wycięciu [ 73-75 , 81 ] (stopień 3).
7.1.2.1. Laparoskopowej radykalnej nephroureterectomy
Zaotrzewnowej przerzuty rozpowszechnianie i przerzuty wzdłuż szlaku trokaru następującym manipulowanie dużymi guzami w pneumoperitoneal środowiska odnotowano w nielicznych przypadkach [ 145 , 146 ].
Kilka zasad może obniżyć ryzyko wystąpienia nowotworu rozlania:
- Unikanie wejść do układu moczowego;
- Unikanie bezpośredniego kontaktu pomiędzy instrumentów i guza;
- Laparoskopowa RNU musi odbywać się w systemie zamkniętym. Unikanie morcelacja guza i endobag ekstrakcji guza można stosować;
- Nerki i moczowodu należy usunąć en-bloc z mankietem pęcherza;
- Inwazyjne lub duże (T3 / T4 i / lub N + / K +) guzy są przeciwwskazania do laparoskopii RNU dopóki nie zostanie udowodnione inaczej.
Laparoskopowa RNU jest bezpieczny w doświadczonych rękach, kiedy przestrzeganie ścisłych zasad onkologicznych.Istnieje tendencja do równoważnych wyników onkologicznych po laparoskopowej lub otwartej RNU [ 146-152 ] (LE: 3).
Tylko jeden prospektywnym badaniu z randomizacją wykazano, że laparoskopowa RNU nie jest gorsza otworzyć RNU do nieinwazyjnego UTUC. W przeciwieństwie do tego, onkologiczne rezultaty były na korzyść otwartego podejścia w PT3 i / lub guzów wysokiej jakości [ 153 ] (LE: 2). Onkologiczne rezultaty po RNU nie zmieniły się znacząco w ciągu ostatnich trzech lat, pomimo postoju i udoskonaleń w inscenizacji i techniki chirurgicznej [ 154 ] (LE: 3). Robot-assisted laparoscopic podejście może być może być uznane, ale dane stałe są wciąż brakuje [ 155 ].
7.1.2.2. Węzła chłonnego rozwarstwienie
Anatomiczny miejscami drenaż węzłów chłonnych nie zostały jeszcze jasno określone. Stosowanie szablonu LND będzie miała większy wpływ na przeżycie pacjenta od liczby usuniętych węzłów chłonnych [ 134 ].
Rozwarstwienie węzłów chłonnych wydaje się być zbędne w przypadku TaT1 UTUC ponieważ pobieranie węzłów chłonnych jest zgłaszane tylko w 2,2% T1 versus 16% guzów pT2-4 [ 97 ]. Zwiększenie prawdopodobieństwa choroby węzłów chłonnych-dodatnich dotyczące klasyfikacji pT [ 99 ]. Jest jednak prawdopodobne, że prawdziwa stopa choroby węzłów chłonnych była zaniżona, ponieważ dane te są retrospektywne.
Pomimo dostępnych badań oceniających szablonów do tej pory nie jest możliwe, aby ujednolicić wskazania lub zakresu LND [ 156 , 157 ]. LND można osiągnąć następujące drenaż limfatyczny, co następuje: LND przyśrodkowo moczowodu w ureteropelvic guza przestrzeni zaotrzewnowej LND wyższego guz moczowodu i / lub nowotwór miedniczki nerkowej (czyli po prawej stronie: border żyły głównej lub prawej stronie aorty, oraz w lewo bok: aorta graniczne) [ 96 , 97 , 129 ].
7.1.2.3. Uzupełniające pęcherza zakropleniu
Stopa pęcherza nawrót po RNU dla UTUC wynosi 22-47% [ 8 , 158 ]. Dwóch prospektywnych badań z randomizacją wykazały, że pojedyncza dawka pooperacyjnej chemioterapii dopęcherzowego (mitomycyna C, pirarubicyna) bezpośrednio po zabiegu zmniejsza ryzyko nawrotu nowotworu pęcherza moczowego w ciągu pierwszego roku po RNU [ 159-161 ] (LE: 1b).
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
RNU jest standardem w wysokim stopniu ryzyka UTUC, niezależnie od lokalizacji guza.
|
b
|
Użyj RNU w następujących sytuacjach:
| |
Podejrzenie infiltracji UTUC na obrazowaniu;
|
b
|
Guz wysokiej jakości (cytologia moczu);
|
b
|
Wieloogniskowość (z dwoma funkcjonalnymi nerek);
|
b
|
Nieinwazyjne ale duże (> 1 cm) UTUC.
|
b
|
Techniki RNU:
| |
Usuń mankiet pęcherza;
|
ZA
|
Przeprowadzić limfadenektomii w inwazyjnej UTUC;
|
do
|
Oferujemy pooperacyjną pęcherza wkropleniu aby obniżyć częstość nawrotów pęcherza.
|
b
|
Otwieranie i laparoskopowe podejścia mają równoważną skuteczność i bezpieczeństwo w T1-T2 / N0 UTUCs.
|
b
|
RNU = radykalne nephroureterectomy.
Zarządzanie przedstawiono na rysunkach 7.1 i rysunku 7.2.
Figura 7.1: Proponowany schemat blokowy zarządzania miejscowego górnego odcinka nabłonkowy
CTU = tomografia komputerowa urografii; RNU = radykalne nephroureterectomy.
* U pacjentów z jedynej nerki, należy rozważyć bardziej konserwatywne podejście.
Rysunek 7.2: Leczenie chirurgiczne w zależności od położenia i statusu ryzyka
1. Opcja Pierwszy zabieg
2. Secondary opcją leczenia
* W przypadku, gdy nie nowelizacji zarządzania endoskopowej.
7.2. Choroba zaawansowane
7.2.1. Radical nephroureterectomy
Nie ma onkologiczna korzyści dla RNU u pacjentów z przerzutami UTUC wyjątkiem względów paliatywne [ 12 , 99 ] (stopień 3).
7.2.2. Chemioterapia systemowa
Ekstrapolację z literatury, raka pęcherza moczowego i małe, jedno centrum badań UTUC oczekuje się, platyny, że chemioterapia skojarzona, że jest skuteczna w UTUC. Jednakże, istnieje obecnie wystarczających danych opierają zalecenia dotyczące.
Istnieje kilka schematów opartych platyny [ 162 ], ale nie wszyscy pacjenci mogą otrzymywać chemioterapię uzupełniającą z powodu chorób współistniejących i zaburzeniami czynności nerek po radykalnym zabiegu.Toksyczność związana chemioterapii, zwłaszcza nefrotoksyczność z pochodnych platyny, może znacząco wpływać na przeżycie u chorych z pooperacyjnym dysfunkcji nerek [ 163 , 164 ].
Nie było żadnych negatywnych skutków przedoperacyjnej chemioterapii dla UTUCs W jedynym badaniu opublikowanym do tej pory [ 165 ], choć dane dotyczące przeżycia muszą dojrzewać i dłuższy follow-up jest oczekiwany. Chemioterapia może osiągnąć bez nawrotu stawkę < 50% [ 166 , 167 ].
Po niedawnej kompleksowej poszukiwaniu badań analizujących rolę chemioterapii okołooperacyjnej dla UTUC, nie wydaje się być całkowity czas przeżycia i zwiększenie przeżycia wolnego od choroby na bazie cisplatyny uzupełniającej chemioterapii [ 168 ] (LE: 3). Jednakże, istnieje obecnie wystarczających danych do zaleceń bazowych aż dalsze dowody z trwającej prospektywnym badaniu jest dostępna [ 169 ].
7.2.3. Radioterapia
Roli adiuwanta radioterapii nie jest dobrze określony, ani sam, ani w połączeniu z chemioterapią w [ 170 , 171 ], (stopień 3). Może to być korzystne z punktu widzenia kontroli lokoregionalnego i pęcherza u wybranych pacjentów, ale dane są zbyt skąpe, aby dać zalecenia.
7.2.4. Podsumowanie dowodów i wytyczną dla zaawansowanej choroby
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
Peri-operative ogólnoustrojowe cisplatyną może zapewnić poprawę przeżycia.
|
3
|
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
W przypadku Chemioterapia jest oferowana, o neoadiuwantowej podejście jest zalecane, ponieważ czynność nerek spadnie po RNU.
|
3
|
do
|
8. DALSZE DZIAŁANIA
Ryzyko nawrotu choroby i śmierci zmienia się w ciągu obserwacji po zabiegu i jest mniej prawdopodobne, z czasem [172 , 173 ]. Surowe follow-up (sekcja 8.1) jest obowiązkowe w celu wykrycia nowotworów pęcherza metachronicznego [9 ], wznowy miejscowej i przerzutów odległych. Gdy RNU jest wykonywana, wznowy jest rzadkością, a ryzyko przerzutów odległych jest bezpośrednio związana z czynnikami ryzyka wymienionych wcześniej.
Schematy nadzoru oparte są na cystoskopii i cytologii moczu o> 5 lat [ 7-9 ]. Pęcherz nawrotu nie jest wznowy odległej [8 ]. Gdy operacja nerki sparing zostanie wykonana, po tej samej stronie UUT wymaga starannego działania następcze w związku z wysokim ryzykiem nawrotu choroby [ 130 , 135 , 174 ]. Pomimo endourological ulepszeń, follow-up po operacji nerki sparing jest trudne; częste i powtarzające się procedury endoskopowe są obowiązkowe.
8.1. Podsumowanie dowodów i wytycznych dotyczących obserwacji chorych na raka nabłonka górnego odcinka przewodu po początkowym leczeniu
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
Follow-up jest częstsze i bardziej rygorystyczne u pacjentów którzy przeszli zabieg nerki sparing porównaniu do RNU.
|
3
|
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Po RNU, > pięciu lat
| |
Nieinwazyjne guza
| |
Wykonaj cystoskopii / cytologii moczu na trzy miesiące, a następnie co roku.
|
do
|
co roku wykonywać CT-urografii.
|
do
|
inwazyjne guza
| |
Wykonaj cystoskopii / cytologii moczu na trzy miesiące, a następnie co roku.
|
do
|
Wykonaj CT-urografii co sześć miesięcy przez okres dwóch lat, a następnie co roku.
|
do
|
Po zarządzania nerki sparing, > pięciu lat
| |
Wykonaj cytologii moczu i CTU na trzy i sześć miesięcy, a następnie raz w roku.
|
do
|
Wykonaj cystoskopii, ureteroscopy i cytologię in situ na trzy i sześć miesięcy, a następnie co sześć miesięcy do dwóch lat, a następnie co roku.
|
do
|
CT-urografii = tomografia komputerowa urografii; RNU = radykalne nephroureterectomy.
Prześlij komentarz