6.3. Leczenie: ostateczne radioterapii
6.3.1. Wprowadzenie
Nie ma opublikowanych badań z randomizacją porównujących RT z WW lub AS. Jedyne badanie z randomizacją w epoce nowożytnej jest chronią badania, które nie zostały jeszcze zgłoszone pierwsze rezultaty [ 389 ].
Intensity modulowane radioterapii (IMRT), z lub bez obrazu przewodnikiem radioterapii (IGRT), jest złotym standardem dla EBRT. Niezależnie od zastosowanej techniki, wybór leczenia jest interdyscyplinarny. Po stopniu guza zostało ocenione następujące uwzględnia [ 390 ]
- 2009 Klasyfikacja TNM;
- Gleasona, określone za pomocą odpowiedniej liczby biopsji rdzeniowych (co najmniej 10);
- Baseline PSA;
- Wiek pacjenta;
- choroby współistniejące pacjenta, średnia długość życia i jakości życia;
- International Prostate Symptom Score (IPSS) oraz Uroflowmetria nagrania (max nietrzymanie PEF
> 15 ml / s [ 391 ]); - a EAU klasyfikacji czynniki prognostyczne.
. 6.3.2 Aspekty techniczne: trójwymiarowy radioterapii i intensywność modulowanej wiązki zewnętrznej radioterapii
Dane anatomiczne są nabywane przez skanowanie pacjenta w położeniu do obróbki. Dane są przekazywane do trójwymiarowego (3D) systemu planowania leczenia, który obrazuje kliniczne objętości docelowej, a następnie dodaje otaczający margines bezpieczeństwa. Weryfikacja w czasie rzeczywistym przy użyciu pola napromieniania portal obrazowania umożliwia porównanie traktowanych oraz symulowanego pola, a korekty odchyleń, gdzie przemieszczenie jest więcej niż 5 mm.
Możliwe jest użycie IMRT z akceleratorów liniowych, wyposażonych w najnowsze kolimatory wielopłaszczyznowych i specjalnego oprogramowania. W czasie naświetlania, A wielopłaszczyznowych kolimatora automatycznie (w przypadku IMRT ciągły) dostosowuje się do kształtu docelowej objętości postrzegane przez każdej belki. Pozwala to na bardziej złożoną rozkładu dawki podawanego w dziedzinie obróbki i dostarcza wklęsłe izodozy krzywe, które są szczególnie użyteczne jako środki oszczędzając odbytnicy. Do tej pory żadnych randomizowanych badań zostały opublikowane w porównaniu eskalacji dawki za pomocą IMRT i 3D-CRT.
Ze zwiększeniem dawki pomocą IMRT, ruch staje się narządów poważny problem, zarówno w odniesieniu do kontrolnej z nowotworem i toksycznością leczenia. Techniki rozwijające się będą zatem łączyć IMRT z jakąś formą IGRT, w którym ruch narządów mogą być wizualizowane i skorygowane w czasie rzeczywistym, chociaż optymalne środki osiągnięcia tego celu jest wciąż niejasna [ 392 ]. TomoTherapy inny rozwija techniki do dostarczania IMRT, który wykorzystuje akcelerator liniowy zamontowany na konstrukcji bramowej pierścieniowego, który obraca się, gdy pacjent jest dostarczane przez środek pierścienia analogicznie do spirali TK.
Niezależnie od techniki i ich stopień zaawansowania, zapewnienie jakości odgrywa ważną rolę w leczeniu RT, wymagające zaangażowania lekarzy, fizyków, dozymetrystami, radiologów, radiologów i informatyków.
6.3.3. Radioterapia do miejscowego PCa
6.3.3.1. Zwiększanie dawki
W kilku badaniach z randomizacją (patrz niżej) wykazały, że zwiększenie dawki (zakres 74-80 Gy) ma znaczący wpływ na 5-letniego przeżycia bez wznowy biochemicznej [ 393-402 ]. Próby te mają na ogół zawarte pacjentów z kilku grup ryzyka, stosowanie neoadiuwantowej / adiuwantowej HT zmieniał. Najlepszym dowodem na korzyść OS dla pacjentów z pośrednim lub wysokim ryzykiem PCa, ale nie z niskiego ryzyka PCa pochodzi z non-randomizacją przeprowadzonym skłonności, ale dobrze dopasowane retrospektywnej analizy bazy danych US National Cancer (NCDB) obejmujące łącznie 42,481 pacjentów [ 403 ].
W codziennej praktyce, minimalna dawka > 74 Gy jest zalecana dla EBRT + HT.
Obecnie nie jest możliwe, aby różne wskazania do grupy ryzyka dla pacjenta.
Jeśli IMRT i IGRT służą do zwiększania dawki, ciężkie późne skutki uboczne > klasy III do odbytnicy jest o 2-3%, a dla układu moczowo-płciowego jest 2-5% [ 395 , 402 , 404-417 ] (patrz również Sekcja 6.8.4.1 jakości po leczeniu życia u pacjentów z miejscowego PCA).
Tabela 6.3.1: Badania randomizowane na zwiększaniu dawki w zlokalizowanych PCa
Próba
|
n
|
Stan PCa
|
radioterapia Dawka
|
Kontynuacja
|
Wynik
|
wyniki
|
|---|---|---|---|---|---|---|
301
|
T1-T3, N0, M0,
PSA 10 ng/mL
vs.
PSA > 10 ng/mL
|
70 vs.78 Gy
|
Mediana 9 yr
|
Śmiertelność określonej choroby (DSM) w porównaniu z innej przyczyny śmierci
|
High risk / PSA > 10
16% DSM @ 70 Gy 4% DSM @ 78 Gy (p = 0,05)
Wyższe ryzyko
15% DSM @ 70 Gy
2% DSM @ 78 Gy
(P = 0,03)
| |
393
|
T1b-T2b
PSA 15 ng/mL
75% GLS <6 font="">
|
70.2 vs.79.2 Gy
włącznie z
doładowania protonowej 19,8 vs. 28,8 Gy
|
Mediana 8,9 yr rozbitków
|
10-letnia awaria ASTRO biochemiczne (BCF)
|
Wszyscy pacjenci:
32% BF @ 70,2 Gy 17% BF @ 79,2 Gy
(P <0 font="">
pacjentów niskiego ryzyka:
28% BF @ 70,2 Gy 7% BF @ 79,2 Gy
(P <0 font="">
| |
843
|
T1b-T3a, N0, M0 PSA <50 font="" ht="" ml="" neoadiuwantowej="" ng="">
|
64 vs 74 Gy
|
Mediana 10 yr
|
Biochemiczne przeżycia wolny od progresji (BFS); OS
|
43% BFS @ 64 Gy 55% BFS @ 74 Gy
(p = 0,0003) 71% SO obie grupy
(P = 0,96)
| |
664
|
T1b-T4 143 pkt. z (neo) adjuwantowej HT
|
68 vs 78 Gy
|
Mediana 110 pn.
|
biochemiczne Wolność (Phoenix) i / lub niepowodzenie kliniczne (FFF) @ 10 r.ż.
|
43% FFF @ 68 Gy 49% FFF @ 78 Gy (p = 0,045)
| |
306
|
T1B, T3a i N0 M0 PSA <50 font="" ml="" ng="">
|
70 vs 80 Gy
|
Mediana 61 mies.
|
BCF (ASTRO)
|
39% BF @ 70 Gy 28% BF @ 80 Gy
| |
16,714
13,538
|
ryzyka pośredniego
73% T < 2a
76% GLS < 7a
wysokie ryzyko
40% T > 2b
67% GLS > 7b
|
<75 font="" gy="" nbsp="" por="" w="" wnaniu="" z="">>75,6 Gy 49% HT
<75 font="" gy="" nbsp="" por="" w="" wnaniu="" z="">>75,6 Gy 77% HT
|
Mediana 85-86 pn.
|
OS
|
Skłonność skorygowane HR: zwiększenie dawki 0,84 sprzyjanie
(P <0 001="" font="">
Skłonność skorygowane HR: zwiększenie dawki 0,82 sprzyjanie
(P <0 font="">
|
BCF = niepowodzenie biochemiczne; Terapia hormonalna HT =; OS = całkowity czas przeżycia.
6.3.3.2. Hypofractionation (HFX)
W radiobiologią liniowa modelu kwadratowego wykorzystuje dwa współczynniki, alfa ( a ), beta ( beta ) opisywać zależność dawka-odpowiedź. W praktyce klinicznej Te współczynniki są stosowane do obliczenia wpływu różnych schematów frakcjonowania. Frakcjonowany RT wykorzystuje różnice w zdolności do naprawy DNA normalnej i nowotworowej tkanki. W dynamicznie rozwijającą się tkankę w tym wielu nowotworów, komórki mają mało czasu na naprawę uszkodzeń DNA indukowanych fotonów,. Α / β stosunek jest wtedy zazwyczaj około 10 Gy. W przeciwieństwie do tkanki z odnowienia niskim komórek ma dobrą okazję do naprawy między frakcjami napromieniania. W takiej tkanki, przy α / β stosunek wynosi 3 Gy lub mniej. Powoli proliferacji komórek o niskim α / beta wskaźników są bardzo wrażliwe na zwiększenie dawki na frakcja [ 400 ].
Podczas gdy prawidłowa α / β stosunek jest wciąż kontrowersyjne, metaanaliza 25 badań z> 14.000 pacjentów stwierdza, że PCA, ze względu na jego powolnego wzrostu, ma alfa / beta stosunek około 1,5 Gy.Zakładając, że wartości hypofractionated RT może być bardziej skuteczne w porównaniu z konwencjonalnymi frakcji 1,8 - 2 Gy [ 401 ]. Poza radiobiologicznych aspektach, hypofractionation (HFX) może zwiększyć wygodę dla pacjenta i niższe koszty dla systemu opieki zdrowotnej.
Liczne badania sprawozdania na HFX stosowana w różnych technikach, a po części w tym również HT [418-424 ]. W przeglądzie systematycznym stwierdza, że badania nad umiarkowanym HFX (2,5 - 4 Gy / FX) wydanego z konwencjonalnymi 3D-CRT / IMRT mieć wystarczającą dalszych działań w celu wspierania bezpieczeństwa tej terapii, ale długoterminowe dane dotyczące skuteczności są wciąż brakuje [ 425 ] , Ekstremalne HFX (5-10 Gy / fx) zazwyczaj wymaga radioterapii stereotaktycznej IGRT i ciała (SBRT). Krótkotrwałe kontrola biochemiczna jest porównywalna z konwencjonalnym frakcjonowania. Istnieją jednak obawy o wysokiej jakości moczowo-płciowych i odbytu, toksyczności i długoterminowe efekty uboczne mogą nie być w całości jeszcze znane [ 425-427 ].
Biorąc pod uwagę opublikowane wyniki i niepewności właściwej α / p stosunku, umiarkowane HFX (tabela 6.3.2) plus eskalacji dawki powinny być wykonywane przez doświadczonych zespołów, któremu towarzyszy drobiazgowej oceny jakości RT i szczególną uwagę na ryzyka od dawki w narządzie ograniczenia aż długoterminowych danych są dostępne. Dla ekstremalnych HFX, wydaje się rozsądne, aby ograniczyć tę terapię do prospektywnych badań klinicznych i informowania pacjentów o niepewności wyniku długotrwałej.
Tabela 6.3.2: Faza 3 randomizowanych badań z umiarkowanym hypofractionation dla nienaruszonego PCa
Badanie
|
n
|
Ryzyko, GS lub NCCN
|
Reżim
|
Łóżko, Gy
|
Mediana FU, MO
|
Wynik
|
Toksyczność
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Lukka
|
466
470
|
60% GS 6
31% GS 7
9% GS 10/08
|
52,5 Gy / 20 FX
66 Gy / 33 FX
|
62
66
|
68
|
5 yr FFBF 40% (NS)
5 FFBF 43%
|
Gr > 3 2% (NS)
Gr > 3 1%
|
Yeoh
|
108
109
|
ns
|
55 Gy / 20 FX
64 Gy / 32 FX
|
66.8
64
|
90
|
7.5 FFBF 53%
(P <0 font="">
7.5 FFBF 34%
|
Late GU; HR: 1.58 (95% CI: 1.01-2.47)
sprzyjanie hypofractionation
|
Dearnaley
|
151
153
153
|
ns
|
57 Gy / 19 FX
60 Gy / 20 FX
74 Gy / 37 FX
|
73.4
77
74
|
51
|
ns
|
Gr > 2 GU 0% (NS)
Gr > 2 GI 1% (NS)
GR > 2 GU 2%
Gr > 2 GI 4%
GR > 2 GU 2%
Gr > 2 GI 4%
|
Kuban
|
102
102
|
29% niskie
70% pośredniego 1% wysoka
|
72 Gy / 30 FX
75,6 Gy / 42 FX
|
80.2
71.4
|
56
|
5 yr FFBF 96% (NS)
5 FFBF 92%
|
5 yr Gr > 2 GU 19% (NS)
5 yr Gr > 2 GI 14% (NS)
5 yr Gr > 2 GU 19%
5 yr Gr > 2 GI 6%
|
archaniołowie
|
83
85
|
26% GS 7
74% GS> 7
|
62 Gy / 20 FX
80 Gy / 40 FX
|
81.4
80
|
70
|
5 FFBF 85%
(p = 0,065) * p ss dla GS > 4 + 3
5 FFBF 79%
|
3 yr Gr > 2 GU 16% (NS)
3 yr Gr > 2 GI 17% (NS)
3 yr Gr > 2 GU 11%
3 yr Gr > 2GI 14%
|
Ryba z rodziny śledziowatych
|
151
152
|
34% GS 6
47% GS 7
19% GS 10/08
|
70,2 Gy / 26 FX
78 Gy / 36 FX
|
84 7
8
|
68
|
5 yr BCDF 23% (NS)
5 21% BCDF
|
5 yr Gr > 2 GU 13% (p=0.16)
5 yr Gr > 2 GI 9% (NS)
5 yr Gr > 2 GU 13%
5 yr Gr > 2 GI 9%
|
Zwycięzcy
|
403
391
|
30% GS < 6 45% GS> 7 25% GS 10/08
|
64,6 Gy / 19 FX
78 Gy / 39 FX
|
90.4
78
|
49
|
ns
|
3. Mo > 2 GU 23%
3 mies. > 2 GI 13%
3. Mo > 2 GU 22%
3 mies. > 2 GI 13%
|
Awaria BCDF = choroba biochemicznych lub klinicznych; BED = biologicznie równoważna dawka obliczona za równoważne
w 2 Gy frakcji stosując alfa / beta 1,5 Gy; CI = przedział ufności; FFBF = wolność od niepowodzenia biochemicznego;
FU = follow-up; fx = frakcje; GI = pokarmowego; Gr = klasa; Wynik GS = Gleason; GU = moczowo-płciowych;
HR = współczynnik ryzyka; NCCN = Krajowy Comprehensive Cancer Network; NS = nieistotne; ns = nie podano;
SS = statystycznie znacząca.
6.3.3.3. Neoadjuwantowa lub adiuwant hormonalna terapia oraz radioterapia
Połączenie RT z luteinizujący, hormon uwalniający hormon (LHRH) ADT definitywnie udowodnił swoją wyższość w porównaniu z RT samotnie następnie odroczona ADT na nawrocie, jak pokazano w fazie III badań klinicznych z randomizacją [ 429-433 ] (tabela 7.3.3). Badania te obejmowały pacjentów z wysokim ryzykiem PCA, głównie ze względu na miejscowo zaawansowanym (T3-T4 N0-X), choroby, choć z szerokiej gamy klinicznych czynników ryzyka, takich jak poziom PSA lub stopień Gleasona (wysokiego ryzyka zlokalizowane, T1 2, N0-X PCA). Najmocniejszy wnioskiem z tych badań pochodzi z EORTC 22863 procesu, który jest podstawą dla kombinacji RT i ADT u pacjentów z miejscowo zaawansowanym PCA jako standardową praktyką dziś.
W codziennej praktyce ADT zaczyna albo na początku RT (dla uzupełniającego ADT) lub 2 lub 3 miesiące wcześniej (na neoadiuwantową), ale jednoczesne składnikiem jest kluczowa dla wzmocnienia RT. Długoterminowa ADT, począwszy od 2 do 3 lat zaleca się miejscowo zaawansowanym choroby [ 399 , 434 ] zamiast krótkoterminowej (6-miesięcy) [ 433 ]. Eskalacja dawki fazy III badania z randomizacją są na zamiar dokonania oceny jego wpływu na DFS. Śmiertelności sercowo-naczyniowe mogą być związane z TSP, nie pokojowej, a skierowana w sekcji 12.9.3.3.
Czy te wyniki powinny być stosowane u pacjentów z miejscowego pośrednim lub wysokim ryzykiem PCa jest niejasna.Boston próby wykazały ulepszoną 8-letniej stopy OS dla pacjentów bez umiarkowanej lub ciężkiej choroby towarzyszące przypisany do 6 miesięcy od całkowitego ADT (p = 0,01) [ 432 ], a badania RTOG 94-08 wykazały zwiększoną 10-letniej stopy OS ryzyka pośredniego tylko z 4 miesiącach całkowitego ADT (p = 0,003) [ 398 ].
Badanie EORTC 22961,, badanie równoważności z 970 pacjentów (78%, 92% T3-4 N0) połączonych RT (70 Gy) albo z 6 miesięcy lub 3 latach leczenia analogami LHRH. Przy medianie okresu obserwacji wynoszącej 6,4 roku, zarówno umieralność z powodu raka specyficzne i ogólnie były znacząco niższe długoterminowego supresji androgenów [ 399 ].
W RTOG 9910 prób, 1,579 pacjentów PCA pośredniego ryzyka zostali losowo przydzieleni do antagonisty LHRH terapii przez 8 tygodni przed RT (70,2 Gy w technice 2-D i 3-D), a następnie albo przez kolejne 8 lub 28 tygodniach leczenia anty-hormonalne. Rozszerzony tłumienie androgen nie różniły się znacząco poprawić stóp 10-letniej odległości (oba ramiona 6%), miejscowo-regionalnego (6% vs 4%) lub progresji biochemicznej (oba ramiona 27%) lub DSS (96% vs. 95% ) lub OS (66% vs. 67%). Schemat 8 + 8 tygodni został potwierdzony jako standardowej procedury [ 435 ].
Tabela 6.3.3: Badania użytkowania i czasu trwania ADT w skojarzeniu z RT dla PCa
Próba
|
Rok
|
etap TNM
|
n
|
Próba
|
ADT
|
RT
|
Wpływ na OS
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|
EORTC 22863
[429]
|
2010
|
T1-2 słabo zróżnicowane i M0 lub T3-4 N0-1 M0
|
415
|
EBRT ± ADT
|
agonisty LHRH w
3 rok (adiuwant)
|
70 Gy RT
|
Istotna korzyść na 10 lat w leczeniu skojarzonym (HR: 0,60, 95% CI: 0.45-0.80,
p = 0,0004).
|
RTOG 85-31
[430]
|
2005
|
T3 lub N1 M0
|
977
|
EBRT ± ADT
|
Wycięcie jądra lub agonistą LHRH
15% RP
|
65-70 Gy RT
|
Znaczącą korzyść dla połączonego leczenia (p = 0,002) wydaje się być głównie spowodowane przez pacjentów z Gleason słabo 7-10
|
Granefors
[436]
|
2006
|
T3 N0-1 M0
|
91
|
EBRT ± ADT
|
orchiektomii
|
65 Gy RT
|
znaczące korzyści
(P = 0,02, p = 0,03), spowodowane głównie przez nowotwory węzłów chłonnych dodatnich
|
D'Amico
[432]
|
2008
|
T2 N0 M0 (zlokalizowane niekorzystne ryzyka)
|
206
|
EBRT ± ADT
|
agonistą LHRH oraz flutamid przez 6 mo.
|
70 Gy 3D-CRT
|
znaczące korzyści
(HR: 0 · 55, 95%
CI: 0.34-0.90,
p = 0,01), które mogą odnosić się tylko do ludzi, bez lub z minimalnym współwystępowania trog 96-01
|
Denham 2011
[433]
|
2011
|
T2b-4 N0 M0
|
802
|
Neoadiuwantowej trwania ADT
|
Goserelina oraz flutamid 3 lub 6 mies. Przed plus jednoczesne zahamowanie
|
66 Gy
3D-CRT
|
Nie stwierdzono istotnej różnicy w OS zgłaszać; korzyść w PCA-specyficzne przeżycia (HR: 0 · 56, 95% CI: 0.32-0.98; p = 0,04)
(10 lat: HR: 0,84, 0.65-1.08; p = 0,18)
|
RTOG 94-13
[437]
|
2007
|
T1c-4 N0-1 M0
|
1292
|
ADT Porównanie rozrządu
|
2 mies.neoadiuwantowej oraz jednoczesne vs. 4 mies. adiuwant tłumienia
|
Cała miednicy RT vs tylko prostaty; 70 · 2 Gy
|
Nie stwierdzono istotnej różnicy między neoadiuwantową powiększonej towarzyszącej vs. pomocniczych androgenów grup terapii supresji (interakcja podejrzany)
|
RTOG 86-10
[431]
|
2008
|
T2-4 N0-1
|
456
|
EBRT ± ADT
|
Goserelina oraz flutamid 2 mies.Przed plus równoczesne leczenie
|
65-70 Gy RT
|
Nie stwierdzono istotnej różnicy w temperaturze 10 yr
|
RTOG 92-02
[434]
|
2008
|
T2C-4 N0-1 M0
|
1554
|
Krótki vs. przedłużone ADT
|
agonisty LHRH podane przez 2 lata jako adiuwant po 4 miesiące. jak neoadiuwantową
|
65-70 Gy RT
|
p = 0,73 p = 0,36 ogólna; znaczące korzyści
(P = 0,044)
(P = 0,0061) w podgrupie ze skali Gleasona 8-10
|
2009
|
T1c-2ab N1 M0, T2C-4 N0-1 M0
|
970
|
Krótki vs. przedłużone ADT
|
agonistów LHRH przez 6 MO. vs. 3 lat
|
70 Gy 3D-CRT
|
Lepszy wynik leczenia 3-letniej niż z 6 mo.(Poprawa o 3,8% w przeżyciu w 5 lat)
| |
2014
|
ryzyka pośredniego (94% T1-T2, 6% T3-4)
|
1579
|
Krótki vs. przedłużone ADT
|
antagonisty LHRH
8 + 8 vs.
8 + 28 wk
|
70,2 Gy 2D / 3D
|
67 vs 68%, p = 0,62, potwierdza, 8 + 8 tygodni LHRH jako standard
| |
2014
|
T1b-2 klasa 2-3, T3 N0 M0
|
875
|
ADT ± EBRT
|
agonistą LHRH przez 3 mo powiększonej ciągłego flutamid
|
70 Gy 3D-CRT w porównaniu z brakiem RT
|
18,9% (30,7%) w porównaniu do 8,3% (12,4%) specyficzne umieralność z powodu raka u 10 (15) yr sprzyjanie skojarzonego leczenia (HR: 0,35;
p <0 15="" ctg="" dla="" font="" mrc="" ncic="" pr.3="" wyniki="" yr="">
| |
2015
|
T3-4 (88%), PSA> 20 ng / ml (64%), GLS 8-10 (36%) N 0 M0
|
1205
|
ADT ± EBRT
|
Ciągłe agonistą LHRH
|
65-70 Gy 3D-CRT w porównaniu z brakiem RT
|
10-letnie OS = 49% vs. 55% faworyzując skojarzone leczenie (HR: 0,7,
p <0 font="">
| |
2012
|
T3-4 N0 M0
|
273 264
|
ADT ± EBRT
|
agonistą LHRH przez 3 lata
|
70 Gy 3D-CRT w porównaniu z brakiem RT
|
Znaczące zmniejszenie progresji klinicznej; OS 71,4% vs. 71,5% 5-lat
|
= Luteinizujący LHRH hormon uwalniający hormon; RT = radioterapii; HR = współczynnik ryzyka;
3D-CRT = trójwymiarowej radioterapii.
6.3.3.4. Chemioterapia oraz radioterapia neoadjuwantowa
GETUG 12 trial badali wpływ przedoperacyjnej chemioterapii z docetakselem na przeżycia wolnego od progresji (PFS) w grupie 413 pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Pacjentów przydzielono losowo do jednej gosereliny 10,8 mg co 3 miesiące w ciągu 3 lat, plus cztery cykle z docetakselem i estramustyna lub do goserelina monoterapii (ramienia 2).Miejscowej terapii podawano na 3 miesiące, a składa się z temperatury pokojowej w 358 pacjentów (87%). Toksyczność włączone 3-4 neutropenię (27%) z neutropenią gorączki u 2%, ale nie śmierć związana toksyczności klasy. Reakcja PSA (PSA <0 15="" 34="" 3="" cach="" ed="" font="" grupie="" i="" leczenia="" miesi="" ml="" nbsp="" ng="" otrzymano="" po="" tsp.="" tsp="" w="" z="">Przy medianie okresu obserwacji 4,6 lat, 4-letnie PFS wynosiła 85% w grupie 1 w porównaniu z 81% w grupie 2 (p = 0,26), ale dane muszą dojrzewać [ 442 ].
6.3.3.5. Combined eskalacja dawki radioterapii i androgenów pozbawienia terapii
Zelefsky i wsp. [ 443 ] opisali retrospektywną analizę obejmującą 571 pacjentów z niskim ryzykiem PCa (22,4%), 1,074 z pośrednim ryzykiem PCa (42,1%) i 906 z grupy wysokiego ryzyka PCa (35,5%). 3D-RT lub konformalna IMRT podawano. Dawka prostaty wahała się od 64,8 do 86,4 Gy; dawki 81 Gy poza zostały dostarczone w ciągu ostatnich 10 lat badania prowadzone z wykorzystaniem obrazu IMRT. Pełna androgenów blokada podawano w gestii lekarza prowadzącego 623 PCa wysokiego ryzyka (69%), 456 pośredniego ryzyko PCa (42%) i 170 niskiego ryzyka PCa (30%) pacjentów. Czas trwania ADT wynosił 3 miesiące dla pacjentów niskiego ryzyka i 6 miesięcy dla średniego ryzyka i wysokiego ryzyka pacjentów, począwszy od 3 miesięcy przed RT. 10-letni BDFR było znacząco poprawić eskalacji dawki: 84% (> 75,6 Gy) wobec 70% w przypadku niskiego ryzyka PCa (p = 0,04), 76% (> 81 Gy) w porównaniu do 57% dla średniego ryzyka PCa (p = 0,0001) i 55% (> 81 Gy) w porównaniu do 41% dla pacjentów wysokiego ryzyka (p = 0,0001). 6-miesięcy ADT wpłynęły również BDFR u pacjentów pośrednim i wysokim ryzyku, osiągając 55% w przypadku pośredniego ryzyka vs. 36% u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (p <0 font="" nbsp="">W analizie wieloczynnikowej, dawki> 81 Gy (p = 0,027) oraz ADT
(P = 0,052) uznano za czynniki predykcyjne dla przerzutów odległych przeżycia wolnego, ale żaden z tych parametrów wpływa OS.
6.3.3.6. Zalecany wiązka zewnętrzna polityka terapia promieniowaniem do miejscowego PCa
6.3.3.6.1. Niskie ryzyko PCa
Intensywność modulowany RT z dawką nasiliły bez ADT jest alternatywą dla brachyterapii (patrz niżej).
6.3.3.6.2. Intermediate ryzyka PCa
Pacjenci odpowiednie do ADT można podawać w połączeniu z IMRT krótkoterminowego ADT (4-6 miesięcy) [ 398 , 444, 445 ]. Dla pacjentów nie nadające się do ADT (na przykład z powodu współistniejących) lub nie do przyjęcia ADT (na przykład w celu zachowania ich zdrowie seksualne) zalecanym leczeniem jest IMRT na eskalacji dawki (76-80 Gy) lub kombinacji IMRT i brachyterapii.
6.3.3.6.3. Miejscowa wysokiego ryzyka PCa
Wysokie ryzyko nawrotu poza objętością napromieniowanych wprowadza obowiązek korzystania z różnych środków transportu kombinowanego podejścia, składający się z eskalacja dawki IMRT, prawdopodobnie w tym naczyń chłonnych miednicy + długoterminowego ADT. Czas trwania ADT musi uwzględniać WHO PS, chorób współistniejących, a liczba ubogich czynników prognostycznych. Ważne jest, aby uznać, że EBRT + krótkoterminowy ADT nie poprawy OS w wysokim stopniu ryzyka zlokalizowanego PCA w Bostonie i RTOG 94-13 i 86-10 badaniach [ 431 , 432 , 437 ], a długoterminowa jest ADT obecnie zaleca się u tych pacjentów.
. 6.3.3.6.4 miejscowo zaawansowanym PCA: T3-4 N0, M0
W miejscowo zaawansowanym stadium choroby, RCT wyraźnie stwierdzone, że dodatkowe stosowanie długotrwałego ADT w połączeniu z radioterapią produkuje lepsze OS. Podczas RT jest skuteczna w tej grupie pacjentów, w połączeniu RT + ADT jest wyraźnie lepszy od ADT sam.
. 6.3.3.6.5 Badanie MRC PR3 / PR07 - The National Cancer Institute of Canada (NCIC) / UK Badań Medycznych
Council (MRC) / Southwest Oncology Group (SWOG) Intergrupy PR3 / PR07 badania
Badanie to składa 1,205 pacjentów składającą się z T3-4 (n = 1,057), a T2 PSA> 40 ng / ml (n = 119) lub T2 PSA> 20 ng / ml i Gleason wynik> 8 (n = 25 ), które zostały losowo przypisane do ustawicznego ADT (dwustronną orchidektomii lub agonisty LHRH), z lub bez temperaturze pokojowej (65-70 Gy do prostaty, z lub bez 45 Gy brzusznych węzłów chłonnych). Przy medianie okresu follow-up czasie 8 lat, OS uległ znacznej poprawie u pacjentów przydzielonych ADT + RT (HR :, 0,70; 95% CI: 0,57 do 0,85; p <0 font="" nbsp="">Zgony z PCa zostały znacząco zmniejszone przez dodanie do t.p. ADT (HR .46, 95% CI: 0,34 do 0,61; P <0 font="" nbsp="">Pacjenci ADT + RT odnotowano większą częstość występowania zdarzeń niepożądanych związanych z toksycznością jelita, ale tylko dwa z 589 pacjentów miało stopnia 3 lub wyższego biegunkę po 24 miesiącach po RT [ 440 ].
W sumie 273 pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub PCa T3-4 N0 M0 pT3 losowo przydzielono do 3 lat ADT użyciem agonisty LHRH (leuproreliny), z lub bez RT (70 Gy do prostaty oraz 48 ± 2 Gy do miednicy węzły chłonne). Po medianie okresu obserwacji 67 miesięcy, nastąpiła istotna poprawa w 5-letniego DFS (p <0 a="" ale="" bez="" choroby="" font="" miejscowe="" na="" nie="" objaw="" os="" oszony="" p="" pfs="" prze="" przerzutami="" w="" wp="" ycia="" yw="" z="" zg="" zosta="">441 ].
W innym badaniu w porównaniu hormonalna samodzielnie (tzn 3 miesięcy ciągłej blokady androgenów następnie obróbki ciągłej flutamid (n = 439) z tego samego leczenia w połączeniu z R, (n = 436) [ 438 ] itd. 10 (15) lat łączny PCSM 18,9 % (30,7%) i 8,3% (12,4%) (HR: 0,35; [p <4 .1e-10="" 0="" 15-letnich="" 15="" 26="" 35="" :="" a="" ca="" do="" font="" i="" kowita="" miertelno="" odpowiednio.="" p="0,0006" rok="" w="" wynik="" wyniki="" wynios="" za="">
6.3.3.7. Napromienianie węzłów chłonnych
6.3.3.7.1. Profilaktyczne napromienianie węzłów chłonnych N0 klinicznie rakiem prostaty (szacowany cN0)
Nie ma dowodów na poziomie 1 profilaktycznego napromieniania całego miednicy, ponieważ randomizowane badania nie wykazały, że pacjenci korzystają z napromieniowaniem profilaktycznego (46-50 Gy) z węzłów chłonnych miednicy w przypadkach wysokiego ryzyka. Badania te obejmują badania RTOG 77-06 (n = 484 z T1b-T2) [ 446 ], badania Stanford (n = 91) [ 447 ], a GETUG 01 próby (n = 444 z T1b-T3 N0 M0 pNx ) [ 448 ]. W badaniu RTOG 94-13 [ 437 ], nie stwierdzono różnic w PFS u pacjentów leczonych lekiem na całe miednicy lub prostaty tylko RT, ale interakcje między całe miednicy RT i czas trwania ADT zostały zgłoszone następujące analizy podgrup. Limfadenektomia miednicy mogą być potrzebne, aby poprawić dobór pacjentów, którzy mogą być w stanie korzystać z napromienianiem węzłów chłonnych miednicy i uzupełnia wykorzystanie tabel briganti [ 328 ] i / lub wzoru Roach [ 449 ]. Wyniki limfadenektomii miednicy, zwłaszcza u młodych pacjentów, pozwala onkologów promieniowania, aby dostosować zarówno głośność docelową planowania i czas trwania ADT, w szczególności zapewnienie, że nie ma napromienianie miednicy u chorych PN0, natomiast możliwe jest napromienianie, w połączeniu z długimi -term ADT. Rzeczywisty wpływ takiego podejścia pozostaje, jak dotąd, hipotetyczne, ponieważ nie ma randomizowanych szlaków są dostępne. Korzyści z miednicy węzłowego naświetlaniu w wysokiej dawce przy użyciu IMRT zasługują na dalsze badania w II fazie badań. Jeden taki proces jest obecnie rekrutację przez RTOG i decydującą, randomizowane badanie II fazy w Wielkiej Brytanii, ukończył memoriałowej.
6.3.3.7.2. Kliniczna lub patologicznych węzłów pozytywne, choroba M0
Wyniki w tej grupie po RT jako jedynego modalności są słabe [ 399 ], a ci pacjenci powinni otrzymać RT z długoterminową ADT. RTOG 85-31 randomizowane badanie III fazy, z medianą okresu obserwacji 6,5 lat, wykazały, że 95 pacjentów PN1 173, którzy otrzymywali miednicy RT z natychmiastowym HT miał lepszą 5-letnią (54%) i 9 lat ( 10%) stopy PFS PSA (<1 33="" 4="" dla="" font="" i="" ml="" ng="" odpowiednio="" p="" por="" promieniowania="" samodzielnie="" w="" wnaniu="" z="">Analiza wieloczynnikowa wykazała, że ta kombinacja miała statystycznie istotny wpływ na OS [ 450 ]. Pacjenci z węzłów chłonnych miednicy zaangażowania niższej niż biodrowych regionalnych węzłów, <80 0-1="" b="" bez="" by="" chor="" cych="" d="" do="" ebrt="" font="" ht.="" i="" istniej="" kandydatami="" lat="" mog="" natychmiastowej="" nych="" powa="" ps="" ugoterminow="" who="" wsp="" z="">Ostatnie dane z badania wskazują, że w Wielkiej Brytanii Stampede miednicy RT może być korzystne dla choroby N1, ale to nie jest oparte na porównaniu z randomizacją [ 451 ] (patrz również sekcja 6.3.7).
6.3.4. Proton terapii wiązką
W teorii, wiązki protonów są atrakcyjną alternatywą dla Photon-beam RT dla PCa, ponieważ wpłacić prawie całą swoją dawkę promieniowania na końcu ścieżki tych cząstek w tkance (piku Bragga), w przeciwieństwie do fotonów, których promieniowanie depozyt wzdłuż ich ścieżka. Jest też bardzo ostry spadek jasności dla belek protonów poza ich głębokości osadzania, co oznacza, że krytyczne normalnych tkanek otaczających tej głębokości mogłyby być skutecznie oszczędzone. W przeciwieństwie do tego, belki fotonów nadal wpłacać energii aż do momentu opuszczenia ciała, w tym dawki wyjściowej.
Dwa ostatnie badania porównujące ochronnej planowania terapii protonowej z IMRT przyniosły sprzeczne wyniki; Jedno z badań sugeruje, że obie są równoważne pod względem odbytnicy dawki sparing, ale IMRT jest rzeczywiście lepszy pod względem pęcherza sparing [ 452 ]; Drugie badanie sugeruje wyraźniejszy korzyść dla protonów [ 453 ].
Jedno badanie z randomizacją na zwiększaniu dawki (70,2 vs. 79,2 Gy) włączyła protonów dla dawek zastrzyk albo 19,8 lub 28,8 Gy. Badanie to pokazuje, poprawy stanu przy wyższej dawce, ale nie mogą być wykorzystane jako materiał dowodowy wyższości terapii protonowej per se [ 394 ]. Tak więc jednoznaczna informacja, która pokazuje przewagę protonów nad terapią IMRT fotonów nie jest jeszcze dostępna.
Badania z bazy danych SEER i Harvard [ 454 , 455 ], opisując toksyczności i pacjenta podano wyniki nie wskazują na wrodzonej wyższości dla protonów. Z punktu widzenia długoterminowego pokarmowego (GI) toksyczności terapii protonowej może być nawet gorszy IMRT [ 455 ].
Retrospektywna 2: 1 Analiza dopasowane-kontrola 27,647 US Medicare pacjentów porównano 314 mężczyzn leczonych protonów z 628 mężczyzn, którzy mieli IMRT. Pomimo znacznie wyższych kosztów terapii protonowej, nie było pewną poprawę toksyczności GU-oddechowych po upływie 6 miesięcy, ale nie dłużej niż 12 miesięcy, a nie w przewodzie pokarmowym [ 456 ].
Potrzebna jest randomizowane badanie porównujące równoważne dawki terapii protonowej wiązki z IMRT porównanie skuteczności protonów vs. fotonów; Badanie tego typu jest rozpatrywany przez RTOG.
Tymczasem terapii protonowej, powinny być uważane za obiecującą, ale eksperymentalnej alternatywa fotonu wiązki terapii.
6.3.5. Stopa Niskie dawki i częstość brachyterapia wysokie dawki
6.3.5.1. Niskie dawki brachyterapii stopa zlokalizowanej PCa
- Etap cT1b-T2a N0, M0;
- Skali Gleasona 6 z < 50% rdzeni biopsji związanych z rakiem, lub;
- Gleason 3 + 4 Wynik z < 33% rdzeni biopsji związanych z rakiem;
- Początkowy poziom PSA < 10 ng / ml;
- Objętość prostaty <50 cm="" font="" nbsp="">3 ;
- Prostaty Międzynarodowe Symptom Score (IPSS) < 12.
Brachyterapia stopa Niskie dawki wykorzystuje nasiona radioaktywne stałe wszczepiane do prostaty. Pacjenci z grupy średniego ryzyka niskiego i korzystne PCa są najbardziej odpowiednimi kandydatami do brachyterapii LDR w monoterapii. Wytyczne dotyczące klinicznych i technicznych aspektów brachyterapii zostały opublikowane i są zalecane [ 457-459 ]. Nie przeprowadzono badań z randomizacją porównujących brachyterapii w monoterapii z innymi leczniczych metod leczenia. Dane wynikowe dostępne z kilku dużych grupach ludności z dojrzałym obserwacji są [ 460-467 ]. BDFS do Gleason 6 pacjentów po 5 i 10 lat opisywano w zakresie od 71% do 93% i od 65% do 85%, odpowiednio, [ 460-467 ].
Istotną korelację wykazano pomiędzy wszczepionymi dawek i ponownego stóp [ 468 ]. Pacjenci otrzymujący D90 (dawki obejmujące 90% objętości gruczołu krokowego) od> 140 Gy miał znacznie większą liczbę kontroli biochemicznej (PSA <1 140="" 4="" 68="" font="" gy="" kt="" latach="" ml="" mniej="" ng="" ni="" otrzymali="" pacjent="" po="" rzy="" u="" vs.="" w="">Nie ma żadnej korzyści z dodawania neoadiuwantowej lub adiuwantowej ADT do LDR monoterapii [ 460 ].
Niektórzy pacjenci doświadczają istotnych powikłań po wszczepieniu układu moczowego, takie jak zatrzymanie moczu (1.5-22%), po zagnieżdżeniu przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego (TURP), który jest wymagany w górę do 8,7% przypadków i moczu (0-19% ) [ 469 ]. Niewielka randomizacją sugerują, że profilaktyczne tamsulosin nie obniża stawki ostrego zatrzymania moczu, ale może zwiększyć zachorowalność moczu [ 470 ].Obserwacja ta wymaga dalszych badań na większej liczbie pacjentów. Przewlekłe nietrzymanie zachorowalność może wystąpić u 20% pacjentów, w zależności od nasilenia objawów przed brachyterapii. Poprzedni TURP dla łagodnego rozrostu gruczołu krokowego zwiększa ryzyko poimplantacyjnej nietrzymania moczu i zachorowalności.
Zaburzenia erekcji rozwinęły się u około 40% pacjentów po 3-5 latach. W retrospektywnej analizie 5,621 mężczyzn, którzy przeszli LDR monoterapii [ 471 ], moczowego, jelit i erekcją zachorowalności były 33,8%, 21% i 16,7%, odpowiednio, z inwazyjnymi stóp procedura 10,3%, 0,8% oraz 4%, odpowiednio. Niewielka randomizacją sugerują, że korzystając z linka zamiast luźnych ziaren jest związany z lepszą retencję nasion i mniej migracji nasion, co powinno być standardem wyboru [ 472 ].
Brachyterapia LDR w połączeniu z EBRT o pośrednim i wysokim stopniu ryzyka PCa
W przypadkach o pośrednim lub wysokim stopniu ryzyka zlokalizowanego PCA, brachyterapii, miejski EBRT [ 473 ] i neoadiuwantowej leczenie hormonalne [ 474 ] może być brane pod uwagę. Eskalacja dawki EBRT porównywano z EBRT następnie zastrzyk brachyterapii LDR u pacjentów pośredniego ryzyka i wysokiego ryzyka w badaniu z randomizacją [ 475 ]. ASCENDE-RT (androgenów Tłumienie połączeniu z Fakultet węzłowych i dawki nasiliły Radiation Therapy) wieloośrodkowe kanadyjski próbnej porównaniu EBRT (całkowita dawka 78 Gy) do EBRT (całkowitej dawki 46 Gy), a następnie impuls LDR brachyterapii (przepisana dawka 115 Gy) , Pełne papier jest w toku.
6.3.5.2. Brachyterapia HDR
Brachyterapia wysoka dawka stawki wykorzystuje źródło promieniotwórcze tymczasowo wprowadzony do prostaty dostarczać promieniowanie. Techniczne różnice są przedstawione w poniższej tabeli. Wytyczne doradzanie w kwestiach technicznych i klinicznych są dostępne i zalecane [ 476 ]. Brachyterapia wysokiej dawki, wskaźnik ten może być dostarczany w jednej lub wielu frakcji i jest często połączone z EBRT co najmniej 45 Gy [ 477 ]. Wyższe dawki uzupełniającej EBRT niż to może być najlepiej dostarczane z IMRT [ 478 ].
Dane sugerują równoważny wynik pod względem BDFS w porównaniu z EBRT wysokiej dawki (HD-EBRT) [ 479 ]. W retrospektywnej analizie współczesnej serii [ 463 , 480 ], BDFS stawki 85,8%, 80,3% i 67,8% u mężczyzn o niskim stopniu ryzyka, ryzyka pośredniego i wysokiego ryzyka PCa, odpowiednio, zostały zgłoszone po średniej następczych si 9,43 lat. Jakość z eksploatacji zmiany są podobne z EBRT wysokiej dawki i brachyterapii HDR w zakresie biegunki i bezsenność [ 481 ]. Jednakże, częstotliwość erekcji, była znacznie zwiększona HDR brachyterapii (86 w porównaniu do 34%). Jeden z randomizacją EBRT vs doładowania EBRT i brachyterapii HDR opisywano [ 482 ].Łącznie 218 pacjentów z narządu zamkniętej PCa randomizowano do samego EBRT dawką 55 Gy, w 20 frakcjach lub EBRT z dawką 35,75 Gy, w 13 frakcjach, a następnie HDR brachyterapii dawką 17 Gy w dwóch frakcjach w ciągu 24 godzin. W porównaniu z samym EBRT kombinacja EBRT i HDR brachyterapii wykazywały znaczącą poprawę BDFR (p = 0,04), 5-, 7- do 10-letnich szacunków kontroli biochemicznej 75%, 66% i 46% w przypadku leczenia skojarzonego w porównaniu z 61%, 48% i 39% w odniesieniu do promienia zewnętrznego sam. Nie stwierdzono różnic w częstości późnej jelit, nietrzymanie lub seksualnej pacjenta zakończone QoL ponad dziesięcioletniego okresu obserwacji. Jednak bardzo wysoka, rzadkie stopa wczesnych nawrotów zaobserwowano w samej grupie EBRT, nawet po 2 latach, prawdopodobnie ze względu na dawce niższej niż obecna zastosowanej normy [ 482 ]. Przegląd systematyczny badań z randomizacją nie zasugerował możliwość, że wyniki z EBRT powiększonej brachyterapii HDR są lepsze brachyterapii sam, ale wymaga to potwierdzenia w prospektywnym, randomizowanym badaniu [ 483 ].
Różnice w technikach brachyterapii prostaty
| |
|---|---|
Low Dose Rate (LDR)
|
Nasiona stałe wszczepiono
Używa I-125 (najczęściej), PD-103 lub CS-131 izotopy
Dawka promieniowania dostarczana przez tygodnie i miesiące
Ostre objawy niepożądane rozwiązać przez miesiące
Zagadnienia ochrony radiologicznej dla pacjentów i opiekunów
|
Wysoka dawka Rate (HDR)
|
implantacja tymczasowa
Ir-192 izotop wprowadzony przez wszczepione igieł lub cewników
Dawka promieniowania dostarczana w ciągu kilku minut
Ostre objawy niepożądane rozwiązać w ciągu tygodni
Żadnych problemów ochrony przed promieniowaniem dla pacjenta lub opiekunów
|
6.3.5.3. Skutki uboczne przezskórnej napromieniowania i brachyterapii
Radioterapia wpływa erekcji w mniejszym stopniu niż zabiegu według retrospektywnych badań pacjentów [ 484 ].Metaanaliza wykazała, że 1-letnie prawdopodobieństwo dla utrzymania erekcji po brachyterapii były 0,76, 0,60 po brachyterapii + zewnętrznym napromieniowaniem, 0,55 po zewnętrznym napromieniowaniem, 0,34 po oszczędzania nerwów RP, i 0,25 po standardowym RP. Podczas badania z ponad 2 lat obserwacji wybrano (czyli bez brachyterapii), stopy stały 0,60, 0,52, 0,25, i 0,25, odpowiednio, o większej rozpiętości pomiędzy technik radiacyjnych i metod chirurgicznych [ 485 ].
Badania wykazały znacząco zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory wtórne odbytnicy i pęcherza po EBRT [ 486 , 487 ]. W retrospektywnej ocenie 30,552 i 55,263 ludzi, którzy przeszli albo EBRT lub RP, ryzyko zachorowania na raka odbytnicy zwiększonej o 1,7-krotnie w porównaniu z grupą chirurgii [ 486 ]. Innym Analiza [ 487 ] wykazały, że względne ryzyko wystąpienia raka pęcherza wzrosła o 2,34-krotnie w porównaniu do zdrowej populacji kontrolnej. Z drugiej strony, ponowne analizy danych SEER tym ponad 100.000 pacjentów wykazano ryzyko około 0,16% (czyli 160 przypadków na 100000) pacjentów z nowotworami złośliwymi popromiennych [ 488 ]. Grupa Memorial Sloan-Kettering Cancer Center zgłaszało również odpowiednie dane na koniec toksyczności z ich doświadczeń w 1,571 pacjentów z chorobą T1-T3 leczonych albo 3D-CRT lub IMRT w dawkach pomiędzy 66 Gy i 81 Gy, z medianą następczych się z 10 lat [ 489 ]. Zarówno ostre przewodu pokarmowego i toksyczność GU okazała się predykcyjne dla odpowiednich opóźnień toksyczność. Ogólny wskaźnik Kryteriów NCIC / Common Toxicity (CTC) klasy 2 lub większej toksyczności pokarmowego wynosił 5% przy 13% vs. IMRT z 3D-CRT. Częstość stopnia 2 lub wyższego późnej toksyczności GU o 20% u pacjentów leczonych 81 Gy, i 12% u pacjentów leczonych z niższymi dawkami. Całkowite częstość występowania toksyczności stopnia 3. były o 1% pod względem toksyczności pokarmowego i 3% dla toksyczności GU. Dane te sugerują, że może z powodzeniem IMRT chronić przed późnej toksyczności żołądkowo-jelitowej. Co ciekawe, z eskalacją dawki, toksyczności GU może stać się dominującym typem chorobowości [ 489 ].
6.3.6. Natychmiastowe (adiuwant) pooperacyjnego napromieniania po zewnętrznej RP (cN0 lub PN0) (tabela 6.3.5)
Extracapsular inwazji (pT3) Gleason Wynik > 7 i dodatnie marginesy chirurgiczne (R1) są związane ze sobą ryzyko nawrotu miejscowego, które mogą być tak wysokie jak 50%, po 5 latach [ 490 ]. Trzy prospektywnych randomizowanych badaniach oceniano rolę natychmiastowe pooperacyjna RT (RT adiuwant [ART]), w następujący sposób:
6.3.6.1. EORTC 22911
EORTC 22911 [ 491 ], o wielkości próby docelowej 1005 pacjentów, w porównaniu bezpośrednim pooperacyjna RT (60 Gy) z RT opóźnione do wznowy (70 Gy) u pacjentów zaklasyfikowanych jako pT3 PN0 z czynników ryzyka R1 i pT2R1 po RRP. 4. stopnia toksyczności nie zaobserwowano (kryteria: patrz tabele 6.8.1 i 6.8.2). Tempo 3 stopnia toksyczności GU wynosiła 5,3% vs 2,5% w grupie kontrolnej po 10 latach. U pacjentów w wieku poniżej 70 lat, badania stwierdzono, że natychmiastowe RT pooperacyjna po operacji znacząco poprawił 10-letni PFS biologicznych 60,6% vs. 41,1% w grupie kontrolnej. Kontrola lokoregionalnego była lepsza w długoterminowej obserwacji w 10 lat po natychmiastowym napromieniania (HR: 0,45; p <0 font="" nbsp="">Jednak pacjenci sztuki z pT2-3 R1 wykazały również ulepszoną PFS klinicznych po 10 latach (HR: 0,69, p = 0,008). Całkowity czas przeżycia nie różniły się istotnie między grupami. Po ponownej oceny za pomocą centralnego patologiczny opinię, najwyższy wpływ ART był na biochemicznej progresji (HR zmniejszona do 0,3) u pacjentów z dodatnimi marginesami, ale był również pozytywny wpływ w wysokości 10% po 5 latach za PT3 z marginesami ujemnymi oraz inne czynniki ryzyka, [ 491 ].
6.3.6.2. ARO trial
Wnioski z ARO procesu 96-02 (n = 385) wydają się wspierać te badania EORTC. Po medianie okresu obserwacji 112 miesiącach grupa RT (60 Gy) wykazały istotną poprawę BDFR 56% vs. 35% (p = 0,0001). Jednakże, w przeciwieństwie do innych badań, i mają duże znaczenie randomizacja pacjentów przeprowadzono po tym jak osiągnął niewykrywalny poziom PSA po RP (<0 a="" dnione.="" font="" ml="" nbsp="" ng="" nowotwor="" pt3="" tylko="" uwzgl="" w="" y="" zosta="">Wynik ten wskazuje, że sztuka jest skuteczny, nawet w warunkach niewykrywalnego PSA po RP oraz dodatkowe czynniki ryzyka [ 492 ].
6.3.6.3. SWOG 8794 trial
Odwrotnie, zaktualizowane wyniki z medianą obserwacji wynoszącej ponad 12 lat, z SWOG 8794 prób, które losowo przypisany 425 pacjentów PT3, wykazały, że promieniowanie adiuwant znacząco poprawiło przeżycie wolne od przerzutów, z 10-letnim od przerzutów free survival 71% vs. 61% (mediana 1,8 lat przedłużenie, p = 0,016) oraz 10-letni OS 74% vs. 66% (mediana: 1,9 roku przedłużenia; p = 0,023) [ 493 , 494 ].
6.3.6.4. Wnioski
Zatem dla pacjentów zaklasyfikowanych jako pT3 PN0 z wysokim ryzykiem wystąpienia lokalnej awarii po RP z tytułu dodatnich marginesów (najwyższy wpływ), kapsułki pęknięcia i / lub inwazji pęcherzyków nasiennych, którzy prezentują z poziomem PSA <0 by="" dwie="" font="" ml="" mog="" nbsp="" ng="" oferowane="" opcje="" ramach="" w="" wiadomej="" zgody.="">To są:
lub
- Monitorowanie kliniczne i biologiczne, a następnie radioterapia ratowniczego (SRT) przed PSA przekracza
0,5 ng / ml [ 495 , 496 ] (patrz rozdział 6.10.5.1).
Tabela 6.3.4: Przegląd wszystkich trzech randomizowanych badań dotyczących radioterapii adiuwant po RP *
Odniesienie
|
n
|
Kryteria przyjęcia
|
randomizacji
|
Definition of BCR PSA (ng/mL)
|
Mediana czasu obserwacji (mo)
|
Biochemiczne przeżycia wolnego od progresji (bNED)
|
Ogólne przetrwanie
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|
SWOG
8794 [494]
|
431
|
pT3 cN0 ± zaangażowanym SM
|
60-64 Gy obserwacja vs.
|
> 0,4
|
152
|
10 yr: 53% vs. 30%
(P <0 font="">
|
10 yr: 74% vs. 66% Mediana czasu:
15,2 vs. 13,3 yr
p = 0,023
|
EORTC
22911 [491]
|
1,005
|
pT3 ± udział SM PN0 pT2 zaangażowane SM PN0
|
60 Gy obserwacja vs.
|
> 0,2
|
127
|
10 yr: 60,6% vs 41%
(P <0 font="">
|
81% vs. 77% ns
|
388
|
pT3 (± udział SM) PN0 PSA po RP niewykrywalny
|
60 Gy obserwacja vs.
|
> 0,05 + potwierdzenie
|
112
|
10 yr: 56% vs. 35%
(P = 0,0001)
|
10 yr: 82% vs. 86% ns
|
* Patrz punkt 6.10.5.1 dla opóźnionego (ratownictwa) po radykalnej prostatektomii zewnętrznego napromieniania.
BCR = wznowy biochemicznej; NS = nieistotne; PSA = swoistego antygenu sterczowego; RP = prostatektomii radykalnej; SM = marginesu chirurgicznego.
6.3.7. Natychmiastowe (adiuwant) pooperacyjnego napromieniania zewnętrznych po radykalnej prostatektomii (PN1)
W retrospektywnej analizie dopasowane parami z PN + 364 pacjentów, którzy otrzymywali mężczyźni adiuwanta RT oprócz ADT po RP miała 16% lepszą 10-letnią CSS w porównaniu do tych bez ADT [ 497 ]. W niedawnym badaniu u pacjentów w porównaniu do węzłów chłonnych dodatnie prostatektomii którzy otrzymywali adiuwanta ADT samodzielnie (n = 721) lub + ADT ART (n = 386), leczenie multimodalny zmniejszona 8 lat PCSM (13,8% wobec 7,6%, p = 0,08 ) [361 ]. Analiza podgrup w tym retrospektywnym badaniu wykazano istotną korzyść z dodatkowego ART u pacjentów z pośrednim ryzykiem (1-2 zajętymi węzłami chłonnymi GLS 7-10 i pT3b / 4 lub dodatnich marginesów chirurgicznych; 6,9% vs. 15,8%, p = 0,03) oraz dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (3-4 zajętymi węzłami chłonnymi, niezależnie od dalszych parametrów ryzyka; 3,5% vs. 21,2%, p = 0,02). Wyniki mogą być potwierdzone z punktu końcowego OS.Dane te muszą walidacji prospektywnej, ale może być pomocne w indywidualnym procesie podejmowania decyzji.
6.3.8. Podsumowanie dowodów oraz wytyczne dla ostatecznego radioterapii
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
Największy wpływ adjuwantowej radioterapii u pacjentów z pT3R1 PCA.
|
1a
|
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Omów as oraz chirurgii wszystkich pacjentów byłby odpowiedni dla tych opcji leczenia.
|
4
|
ZA
|
Oferta EBRT do wszystkich grup ryzyka bez przerzutów PCA.
|
2a
|
ZA
|
W niskiego ryzyka PCa, należy całkowitą dawkę 74 do 78 Gy.
|
1a
|
ZA
|
U pacjentów z niskim ryzykiem PCA, bez uprzedniego TURP iz dobrym IPSS i objętości stercza <50 brachyterapii.="" font="" ldr="" ml="" oferta="">
|
2a
|
ZA
|
W pośrednim ryzykiem PCa stosować całkowitej dawki 76-78 Gy, w połączeniu z krótkoterminowych ADT (4-6 miesięcy).
|
1b
|
ZA
|
U pacjentów z miejscowego wysokiego ryzyka PCa, należy całkowitą dawkę 76-78 Gy w połączeniu z długotrwałym ADT (2-3 lata).
|
1b
|
ZA
|
U pacjentów z miejscowo zaawansowanym cN0 PCa, oferują radioterapii w połączeniu z długoterminowym ADT (2-3 lata).
|
1a
|
ZA
|
Oferta IMRT dla ostatecznego leczenia PCa przez EBRT.
|
2a
|
ZA
|
U chorych na PCa oferują cN + zewnętrzne napromienianie miednicy w połączeniu z bezpośrednim długoterminowego ADT.
|
2b
|
b
|
U pacjentów z PT3, N0M0 PCA i niewykrywalnego PSA po RP, dyskutować adiuwanta EBRT ponieważ poprawia przynajmniej biochemiczną przeżycia wolny.
|
1a
|
ZA
|
Należy poinformować pacjentów z PT3, N0M0 PCA i niewykrywalnego PSA następującym RP o napromieniowaniu ratowniczego jako alternatywa dla uzupełniającego napromieniania, gdy rośnie PSA (patrz rozdział 6.10.5.1).
|
2b
|
ZA
|
ADT Terapia = androgenów pozbawienia; AS = aktywny nadzór; CRT = radioterapii;
EBRT = external-beam radioterapia; IMRT = radioterapia z modulacją intensywności; IPSS = Międzynarodowa Prostate Symptom Score; PCa = raka prostaty; PSA = swoistego antygenu sterczowego; TURP = przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego; WHO = Światową Organizację Zdrowia.
Prześlij komentarz