RAK JĄDRA - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (2/2)

7. ZARZĄDZANIE CHOROBA

7.1. Wpływ na płodność oraz kwestie związane z płodnością,

Plemnika często występują u pacjentów z guzami jądra. Ponadto, chemioterapia i radioterapia mogą upośledzać płodność. U pacjentów w wieku reprodukcyjnym, obróbka wstępna ocena płodności (testosteronu, hormonu luteinizującego [LH] i hormon folikulotropowy [FSH] Poziomy) powinny być wykonane, i powinny być przedstawiane Analiza nasienia i kriokonserwacji. Jeśli pożądane jest kriokonserwacji, powinno być korzystnie przeprowadzane przed orchidektomii, ale w każdym przypadku przed rozpoczęciem chemioterapii [ 68 , 75-77 ]. W przypadkach obustronnej orchidektomii lub niskim poziomem testosteronu po leczeniu TIN, suplementacja testosteronu przez całe życie jest konieczne [ 78 ]. U pacjentów z jednostronnym lub obustronnym orchiektomii powinien otrzymać protezę jąder [ 79 ]. W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji, czytelnik jest odsyłany do EAU Mężczyzna Niepłodność wytycznych [ 80 ].

7.2. Nowotwory Etap I Germ

7.2.1. Etap I seminoma

Po nowoczesnych procedur postoju, około 15-20% z etapu I seminoma pacjenci mają subklinicznej przerzuty, najczęściej w przestrzeni zaotrzewnowej, a nawrót po orchiektomii sam.

W leczeniu uzupełniającym decyzja dotycząca powinny być zawsze oparte na wnikliwej dyskusji z pacjentem, biorąc pod uwagę opisane wady i zalety, jak i indywidualnej sytuacji pacjenta.

7.2.1.1. Nadzór

Kilka prospektywnych badań z randomizacją bez nadzoru zostały przeprowadzone w ciągu ostatniej dekady, największego badania z Kanady z> 1500 chorych [ 81 ]. Wcześniejsze analizy z czterech badań wykazały aktuarialnej 5 lat bez nawrotów stopę 82,3%. Seria Princess Margaret Hospital (n = 1559) wykazały ogólny wskaźnik nawrotów w niewyselekcjonowanych pacjentów 16,8%. Aktuarialną częstość nawrotów jest rzędu 15-20% na 5 lat, a większość nawrotów są po raz pierwszy wykryty w węzłach chłonnych infra-przepony [ 82 ].

U pacjentów z grupy niskiego ryzyka (wielkość guza  <  4 cm i bez sieci jądra inwazji), nawrót pod nadzorem wynosi zaledwie 6% [ 83 ]. Chemioterapii, zgodnie z klasyfikacją IGCCCG jest możliwe leczenie nasieniaka nawrotu nadzór. Jednakże, 70% pacjentów z nawrotem nadają się do leczenia radioterapią z powodu choroby małej objętości w czasie nawrotu. Pacjenci, którzy wznowy po radioterapii ratowniczego może być skutecznie leczonych chemioterapią [ 84 ]. Kombinacja chemioterapii karboplatyną i nowoczesnej radioterapii w leczeniu niskiego stopnia seminoma nawrotu (IIA / IIB) jest przedmiotem badań.

Całkowite przeżycie (CSS) stopa raka specyficzne zgłaszane w ramach nadzoru wykonywanego przez doświadczonych ośrodkach jest 97-100% dla etapu seminoma I [ 82 , 84 ]. Główną wadą nadzoru jest konieczność bardziej intensywnej obserwacji, zwłaszcza z powtarzanych badań obrazowania zaotrzewnowej węzłów chłonnych.

7.2.1.2. Chemioterapia uzupełniające

Wspólne badanie przez Radę Badań Medycznych (MRC) i Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka (EORTC), co w porównaniu jeden cykl karboplatyną AUC 7 z adiuwantem radioterapii, nie wykazano istotnej różnicy w odniesieniu do nawrotu szybkości, czasu do nawrotu i przeżycia po medianie obserwacji wynoszącej 4 lat [ 85-87 ]. W związku z tym adiuwantem karboplatyna terapia dawkę jednego przebiegu AUC 7 jest alternatywą dla radioterapii lub nadzoru w etapie I nasieniak [ 82 , 85-87 ]. Dwa kierunki uzupełniającego karboplatyną wydają się jeszcze bardziej zmniejszyć wskaźnik nawrotów do rzędu 1-3% [ 72 , 88 ], ale potrzebne są dodatkowe doświadczenie i obserwacja długoterminowa.

7.2.1.3. Uzupełniająca radioterapia i leczenie dostosowane do ryzyka

Komórki seminoma są niezwykle promieniowrażliwych. Adiuwant do radioterapii (PA) Pole okołoaortalnych lub do PA i pola jednostronnym (PA i po stronie guza węzłów biodrowych), przy umiarkowanych dawkach (całkowity 20-24 Gy), zmniejszy wskaźnik nawrotów do 1-3% [ 89- 91 ]. Adiuwant naświetlanie supradiaphragmatic węzłów chłonnych nie jest wskazany u seminoma Etap I.

W odniesieniu do dawki napromieniowania, duże randomizowane badanie MRC 20 Gy vs. 30 Gy promieniowania PA w etapie I nasieniaka wykazała równoważności dla obu dawek pod względem częstości nawrotów [ 90 ]. Stopa ciężka promieniowania wywołanego toksyczności długoterminowej jest mniejsza niż 2%. Umiarkowane przewlekłe zaburzenia przewodu pokarmowego (GI) skutki uboczne obserwuje się u około 5% pacjentów oraz umiarkowanie ostra toksyczność GI, w około 60% [ 89 ]. Głównym problemem otaczającego adjuwantowej radioterapii jest zwiększone ryzyko wystąpienia wtórnych nowotworów zarodkowych komórek zakaz popromiennych [ 92-94 ].

Moszny ekran powinien być uważany w uzupełniającym radioterapią w celu zapobiegania toksyczności promieniowania rozproszonego w przeciwnej jądra [ 92 ].

7.2.1.4. Leczenie ryzyka dostosowane

Korzystanie nowotworowych rozmiar> 4 cm i inwazję sieci jądra, pacjenci z etapu seminoma mogę być podzielone na grupy niskiego i wysokiego ryzyka utajonej choroby z przerzutami. Pacjenci z obu i bez czynników ryzyka występuje ryzyko 32% i 12% odpowiednio utajonej choroby. Te czynniki ryzyka zostały wprowadzone poprzez analizę badań retrospektywnych [ 71 ]. Prospektywne badanie opiera się na żadnych czynników ryzyka, nadzór, zarówno czynników ryzyka i dwóch kierunków karboplatyną AUC 7 wykazały wykonalność podejścia ryzyka dostosowane. Wczesne dane z ograniczoną obserwacji wskazują, że pacjenci bez obu czynników ryzyka mają bardzo niskie ryzyko, 6,0% - 14,8%, nawrotu choroby w ciągu 5 lat. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka leczonych karboplatyną doświadczył 1,4% - 3,2% odsetek nawrotów po średnim okresie obserwacji wynoszącym 34 miesięcy [ 83 , 95 ].

7.2.1.5. Zaotrzewnowe węzłów chłonnych (RPLND)

W prospektywnym, randomizowanym badaniu nie porównywano radioterapię i RPLND w etapie I nasieniaka, była tendencja do częstszego występowania nawrotów zaotrzewnowej (9,5%) po leczeniu RPLND jako podstawowej.Dlatego RPLND nie zaleca się etap I nasieniaka [ 93 ].

7.2.2. Wytyczne dotyczące leczenia etap I nasieniaka

zalecenia	GR
Oferta nadzór jako opcja zarządzania, jeśli urządzenia są dostępne, a pacjent jest zgodny.	ZA*
Oferta jeden kurs na AUC 7, jeśli chemioterapii karboplatyną oparte jest brane pod uwagę.	ZA
Nie należy wykonywać leczenia uzupełniającego u pacjentów z bardzo niskim ryzykiem.	ZA
Nie należy wykonywać radioterapii jako leczenia uzupełniającego.	ZA

AUC = pole pod krzywą.

* Ulepszony po panelu konsensusu.

7.3. NSGCT kliniczne etap I

Do 30% pacjentów NSGCT ze stopniem zaawansowania klinicznego I (CS1) choroby mają subklinicznych przerzutów i będzie nawrotu, jeżeli jest stosowany nadzór samotnie po orchiektomii. W leczeniu uzupełniającym decyzja dotycząca powinny być zawsze oparte na wnikliwej dyskusji z pacjentem, biorąc pod uwagę opisane wady i zalety, jak i indywidualnej sytuacji pacjenta.

7.3.1. Nadzór

Ulepszenia w inscenizacji klinicznej i metod działań następczych oraz dostępność skutecznego leczenia ratującego z cisplatyną i po chemioterapii chirurgii, doprowadziły do badań tylko ścisłym nadzorem po orchiektomii u pacjentów CS1 NSGCT. Największe raporty strategii nadzoru pokazują skumulowany nawrotów około 30%, z 80% nawrotów występujących w ciągu pierwszych 12 miesięcy obserwacji, 12% w drugim roku i 6% w trzecim roku, zmniejszając do 1 % w czwartym i piątym roku, a czasami nawet później [ 96 , 97 ]. Około 35% pacjentów z nawracającym mają normalny poziom markerów nowotworowych w surowicy przy nawrocie, osiągając 60% nawrotów występujących w przestrzeni zaotrzewnowej. Pomimo bardzo ścisłej obserwacji 11% pacjentów z nawracającym przedstawiane z dużą objętość nawrotu choroby.

Nieco niższy odsetek nawrotów zgłaszane w badaniach nadzoru porównaniu z niektórymi serii pacjentów inscenizowanych przez RPLND [ 98 ] można wytłumaczyć faktem, że niektórzy pacjenci (przypuszczalnie o podwyższonym ryzyku) są wyłączone gdy zaleca nadzoru. Na podstawie ogólnych danych CSS nadzór w ramach doświadczonego programu nadzoru może być bezpiecznie oferowane pacjentom z innych niż ryzyka warstwowej zaawansowania klinicznego I nie seminoma tak długo, jak są one zgodne i poinformował o oczekiwanej częstości nawrotów, jak i leczenia ratującego [ 99 , 100 ].

7.3.2. Chemioterapia uzupełniające

Pacjenci z CS1 NSGCT występuje ryzyko 14-48% nawrotów w ciągu 2 lat po orchiektomii. Chemioterapia z dwóch kierunków cisplatyna, etopozyd i bleomycyna (BEP) został wprowadzony w 1996 roku przez prospektywnym badaniu MRC [ 101 ]. Następnie, chemioterapia uzupełniająca dano głównie pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (inwazja obecnych naczyniowa) [ 101-103 ]. W tej serii, w tym 200 pacjentów, niektórzy z medianą obserwacji wynoszącej prawie 7,9 lat [ 101 ], szybkość nawrotu tylko 2,7% odnotowano, z bardzo małej toksyczności długoterminowej. Dwa cykle cisplatyny chemoterapii adiuwantowej opartej na nie wydają się niekorzystnie wpływać na płodność lub aktywności seksualnej [ 104 ]. Jednakże, o bardzo długoterminowe (> 20 lat) skutki uboczne chemioterapii uzupełniającej w tym ustawieniu nie jest obecnie znany, zwłaszcza długoterminowych sercowo-naczyniowe skutki chemioterapii [ 105 ].Należy wziąć to pod uwagę podczas podejmowania decyzji.

W 2008 roku niemiecki jąder Study Group poinformował randomizowanego badania z nerwów sparing RPLND lub jeden kurs BEP jako leczenia uzupełniającego w CS 1 NSGCT bez ryzyka adaptacji. Chemioterapia istotnie zwiększyło 2 lata bez nawrotu przeżywalność do 99,41% (CI: 95,87%, 99,92%), w przeciwieństwie do operacji, która miała 2 lata bez nawrotu przeżywalność 92,37% (CI: 87.21% 95,50%). Różnica polegała na tym, 7,04% (CI: 2,52%, 11,56%), a zatem, głównym punktem końcowym badania był osiągnięty. Współczynnik ryzyka doświadczyć nawrotu guza operacyjnie, w przeciwieństwie do chemioterapii było 7,937, (CI: 1,808, 34,48). Spośród 174 pacjentów po otrzymaniu jeden bieg BEP, 43% miało wysokie funkcje ryzyka (> PT1) [ 106 ].

We wspólnocie opartej na badaniu prospektywnym, SWENOTECA zaleca jeden kurs BEP w LVI + pacjentów., Podczas gdy pacjenci z LVI- wybierać pomiędzy nadzoru i BEP x 1 [ 107 ]. Nawrót stawki z 490 pacjentów, którzy otrzymywali BEP x 1 po 5 latach wynosiła 3,2% dla LVI + chorych i 1,6% dla LVI- pacjentów. Po średnim okresie obserwacji 8,1 lat częstość nawrotów wynosiła 2,3%, 3,4% i 1,3% dla wszystkich, LVI + oraz LVI- odpowiednio [ 108 ]. Liczby te oznaczają, że> 90% nawrotów zostało uniemożliwione przez uzupełniającej chemioterapii i, co ważniejsze, nie ma nawroty obserwowano później niż 3,3 roku. Redukcja z dwóch do jednego cyklu BEP poprawia stosunek korzyści do ryzyka pooperacyjnej chemioterapii znacznie.

Ponadto ważne jest, aby mieć świadomość, wolno rosnące zaotrzewnowej potworniaki po chemioterapii podstawowym [ 109 ]. Do tej pory tylko ograniczona liczba pacjentów z długoterminowych danych kontynuacja i toksyczności zostały zgłoszone w dniu [ 110 ].

Wyniki analizy kosztów nadzoru, porównując RPLND i podstawowej chemioterapii pokazują różne wyniki wśród zgłoszonych badaniach, prawdopodobnie ze względu na różnice w intensywności i kosztów związanych z obserwacji procedury [ 111 ]. Z następczych prądowych niskiej częstotliwości (strategii nadzoru, który okazał się skuteczny w niewyspecjalizowanych seminoma CS1), koszty obserwacji może być znacznie obniżona [ 112 ].

7.3.3. Leczenie ryzyka dostosowane

Leczenie ryzyka dostosowana jest alternatywą dla nadzoru dla wszystkich pacjentów z CS1 NSGCT. Leczenie ryzyka jest dostosowany w zależności od czynników ryzyka inwazji naczyniowej. Stratyfikacji pacjentów z CS1 NSGCT według ich przypuszczalnej ryzyko nawrotu jest racjonalnym rozwiązaniem, gdyż kilku badaniach wykazano podobne współczynniki przeżywalności i końcową szybkość utwardzania blisko 100% z wszystkich dostępnych opcji terapeutycznych wykorzystujących metodę stratyfikacji ryzyka [ 101-103 , 107 , 108 , 113-115 ].

Jeśli zasada ryzyka dostosowana jest stosowany u pacjentów z inwazją naczyń zaleca się poddać chemioterapii adjuwantowej i pacjentów z nieobecnym inwazji naczyniowej zaleca strategię nadzoru. W przeszłości dwa cykle BEP są zalecane w leczeniu uzupełniającym. Ze względu na niskie stopy nawrotu (2-3%) i równoważnych stóp CSS tym strategii ratowniczych w dużych prospektywnych badań z wystarczającą obserwacji jednego cyklu BEP jest zalecany jako uzupełniającej chemioterapii u pacjentów z inwazji naczyniowej.

W przypadku nawrotu po BEP X1, zalecane są trzy cykle BEP. Jednak nie jest to duża liczba dowodów na poparcie żadnej jednej konkretnej schematu dowodem rejestracyjnym.

7.3.4. Węzłów chłonnych pozaotrzewnowy

Ze względu na wysokie stopy CSS nadzoru z leczeniem ratunkowej w przypadkach nawrotu oraz niskich wskaźników nawrotów, jeżeli chemioterapia uzupełniająca zostanie wybrana, rola podstawowej diagnostyki RPLND zmalała. W randomizowanym badaniu III fazy z niemieckiej grupy jąder Cancer Study porównaniu do RPLND BEP x 1 w leczeniu uzupełniającym, z różnicą 7% na korzyść chemioterapii. Jeden kurs BEP wykazywały znacznie mniejszą częstość nawrotów w porównaniu do zabiegu [ 106 ].

Gdy RPLND odbywa się w otoczeniu wieloośrodkowego, wyższe stawki w pola nawrotów i powikłań odnotowano [ 106 , 116 ]. Dlatego nerwów sparing RPLND - jeżeli jest to wskazane - powinny być wykonywane przez doświadczonego chirurga w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Około 18-30% pacjentów stwierdzono, że wykazują zaotrzewnowy przerzutów do węzłów chłonnych po RPLND odpowiadające patologicznych etapu II (PS2) choroby [ 116 , 117 ]. W przypadku braku przestrzeni pozaotrzewnowej przerzuty występują w RPLND (PS1), około 10% pacjentów PS1 nawrotu w odległych miejscach [ 73 ,117 ]. Jeśli przerzuty występują i nie leczonych uzupełniającej chemioterapii, nawrót nastąpi u 31% chorych [ 117 ].

Obecność inwazji naczyniowej, głównym rak zarodkowy, pT jak również dużą liczbę pozawęzłowych przedłużenie przerzutowych węzłów mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nawrotu w przypadku PS2 bez adiuwanta chemioterapii. Jak dotąd, znaczenie kliniczne tych dodatkowych parametrów pozostaje ograniczona i nie ma zastosowania w praktyce klinicznej [ 117 , 118 ].

Dalsze działania po RPLND jest prostsze i mniej kosztowne niż przeprowadzone podczas obserwacji po wprowadzeniu orchiektomii powodu zmniejszonego zapotrzebowania na TK jamy brzusznej [ 119 ]. Jeśli istnieje wskazanie do wykonania RPLND postoju, laparoskopowej lub robota wspomaganego RPLND jest możliwe w ręce ekspertów. Ta minimalnie inwazyjna metoda nie może być zalecana jako standardowego podejścia poza specjalistycznym centrum laparoskopowej [ 120 ].

7.3.5. Wytyczne dotyczące leczenia Etap 1 NSGCT

zalecenia	LE	GR
Należy poinformować pacjentów z etapu 1 NSGCT o wszystkich opcji leczenia uzupełniającego po orchiektomii (nadzór, uzupełniającej chemioterapii i leczenia RPLND), w tym specyficzne częstości nawrotów, a także ostrych i długotrwałych skutków ubocznych.	2a	ZA*
U pacjentów z etapem 1 NSGCT, nadzoru oferta lub leczenia ryzyka dostosowane w oparciu o inwazji naczyniowej (patrz niżej).	2a	ZA*
Jeśli pacjenci nie są skłonni do poddania nadzoru, oferują jeden kurs BEP jako środek wspomagający leczenie alternatywy, ponieważ okazała się lepsza od RPLND pod względem częstości nawrotów.	1b	ZA*
U pacjentów z nawracającym markera-dodatnich i / lub postępującym uszkodzeniem podczas nadzoru, należy przeprowadzić leczenie uszkodzone składający się z trzech lub czterech cyklach chemioterapii BEP według klasyfikacji IGCCCG, a następnie po chemioterapii zaotrzewnowej węzłów chłonnych, jeśli to konieczne.	2a	ZA

* Ulepszony po panelu konsensusu.

NSGCT tumou = non-seminomatous komórki rozrodcze; RPLND = pozaotrzewnowe rozwarstwienie węzłów chłonnych;

BEP = cisplatyna, eposide, bleomycyna; IGCCCG = Międzynarodowa Germ komórka rakowa Collaborative grupy.

7.3.6. Leczenie ryzyka dostosowane do stopnia zaawansowania klinicznego 1 w oparciu o inwazji naczyniowej

Etap 1A (pT1, bez inwazji naczyniowej): niskie ryzyko	LE	GR
Oferta nadzoru, jeśli pacjent chce i jest w stanie spełnić.	2a	ZA
U chorych niskiego ryzyka nie chcą (lub odpowiednie) poddani kontroli, oferują chemioterapii adjuwantowej z jednym przebiegu BEP.	2a	ZA*
Etap 1B (pT2-pT4): wysokie ryzyko
Oferta chemioterapii podstawowej z jednym przebiegu BEP.	2a	ZA*
Należy poinformować pacjentów o chemioterapię uzupełniającą o zaletach i wadach jednego vs. dwa cykle BEP.	2a	ZA*
Nadzór oferta lub nerwów sparing RPLND u pacjentów wysokiego ryzyka, nie chce poddać się chemioterapii uzupełniającej. Jeżeli patologiczne etap II objawia się RPLND, omówienia dalszej chemioterapii, jak również obserwację z pacjentem.		ZA*

* Ulepszony po panelu konsensusu.

BEP = cisplatyna, eposide, bleomycyna; IGCCCG = Międzynarodowa Germ komórka rakowa Collaborative Group;

NSGCT guza = non-seminomatous komórki rozrodcze; RPLND = pozaotrzewnowe rozwarstwienie węzłów chłonnych.

Figura 1 przedstawia algorytm leczenia pacjentów z NSGCT Etap I.

Rysunek 1: leczenie dostosowane ryzyka u pacjentów ze stadium klinicznym 1 non-seminoma NSGCT CS1 [121 ] *

* Wszystkie opcje leczenia będzie potrzebował rozmowy z poszczególnymi pacjentami, aby umożliwić im podjęcie świadomej decyzji co do ich dalszej pielęgnacji.

BEP = cisplatyna, etopozyd, bleomycyny; CS = etapie klinicznym; IGCCCG = Międzynarodowa Germ komórka rakowa Collaborative Group; RLNPD = pozaotrzewnowe rozwarstwienie węzłów chłonnych; VIP = etopozyd, cisplatyna, ifosfamid.

7.4. Nowotwory zarodkowe przerzutami

Leczenie pierwszego rzutu przerzutowego guzów zarodkowych zależy od:

• Histologia guza pierwotnego;
• grupy prognostyczne określone przez IGCCCG podstawie 5,202 nieprzestrzegania nasieniaka i 660 przypadków nasieniaka (tabela 4.3) [ 27 ].

Pacjentów z nawrotem, w nowym prognostycznym wynik został opracowany w tym odpowiedzi na terapię pierwszej linii, które mogą być wykorzystane do oszacowania wyników pacjenta po chemioterapii ratunkowej.

7.4.1. CS1S z przetrwałym) (markerów nowotworowych w surowicy podwyższone

Serum markery nowotworowe należy uważnie obserwować, aż poziom wpaść wartości referencyjnych zgodnie z wartościami oczekiwanymi półtrwania AFP i hCG. Jeśli poziom znacznika wzrasta po orchidektomii, pacjent cierpi na chorobę końcowej. Jeśli RPLND prowadzi się, aż do 87% tych pacjentów patologicznie udokumentowane węzły w zaotrzewnowej [ 122 ]. Badanie USA przeciwnej jądra muszą być wykonywane, jeżeli nie zostało to zrobione na początku.

Leczenie prawdziwych pacjentów CS1S jest nadal kontrowersyjne. Mogą one być traktowane z BEP x 3 chemioterapii oraz z obserwacji, jak dla pacjentów wysokiego ryzyka CS1B (patrz poniżej) po chemioterapii podstawowym [ 123 ] lub RPLND [ 112 ].

7.4.2. Choroby z przerzutami (etap IIA / B)

7.4.2.1. Etap IIA / B seminoma

Nieznacznie powiększone węzły chłonne przestrzeni pozaotrzewnowej <2 bez="" cm="" diagnostyczny.="" font="" marker="" nbsp="" nowotworowych="" oferuj="" pacjent="" podwy="" problem="" szonych="" u="" w="">Te węzły chłonne mogą być łagodne lub stanowią przerzuty.Okres obserwacji 8 tygodni z drugim inscenizacji jest zalecane, chyba że biopsja weryfikuje przerzuty. Leczenia nie należy rozpoczynać chyba przerzuty jest jednoznaczne (np wzrostu lub dodatnia biopsja).

Do tej pory standardem leczenia stadium IIA / B nasieniaka była radioterapia o wskaźniki nawrotu 9-24% [ 124 , 125 ].Gromadzące się dane dotyczące długoterminowej chorobowości, takich jak zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych i zwiększonym ryzykiem wtórnych nowotworów następującym radioterapii doprowadziło do obaw.Większość doniesień dotyczy pacjentów napromieniowanych większych ilościach docelowych i wyższych dawkach, ale są też najnowsze badania sprawozdań na temat pacjentów leczonych radioterapią bardziej nowoczesne [ 126 ]. Dawka promieniowania dostarczana w stadium IIA i IIB wynosi około 30 Gy i 36 Gy, odpowiednio. Standardowe pole promieniowania w porównaniu z etapu I będą przebiegać od regionu PA pola biodrowej ipsilateralnej. W stadium IIB, granice boczne powinny zawierać przerzutowych węzłów chłonnych z marginesem bezpieczeństwa 1,0-1,5 cm. Ta technika daje przeżycie wolne od nawrotu w stadium IIA i IIB 92% i 90%, odpowiednio. Całkowity czas przeżycia wynosi prawie 100% [ 124 , 125 ]. Odwrotnie, zmniejszenie dawki do 27 Gy jest związany z 11% nawrotów choroby [ 84 , 126 ].

W stadium IIA / B przypadkach, chemioterapia z 3 kursy BEP lub 4 kursy etopozyd i cisplatynę (PE), w sprawach z przeciwwskazaniami do bleomycyny, jest alternatywą dla radioterapii. Nie ma badań z randomizacją porównujących radioterapii w porównaniu z chemioterapią. Chociaż bardziej toksyczne w krótkim okresie, BEP x 3 x 4 lub EP osiągnąć podobny poziom kontroli choroby [ 127 ]. Jedno badanie populacyjne z 67 etapu IIB pacjentów odnotowano nawrót wolnego przetrwaniu 100% po medianie obserwacji wynoszącej 5,5 roku [ 84 ]. Monoterapii karboplatyna jest alternatywą dla standardowego PE lub BEP chemioterapii w leczeniu przerzutów [ 128 ]. U pacjentów, u CS Ha, nasieniaka, zapisy w badaniach klinicznych oferują opcje leczenia potencjalnie niższą toksyczność w porównaniu do obu radioterapią lub chemioterapią z 3 cykli BEP jest zalecane.

Rysunek 2: Możliwości leczenia u pacjentów z II A i II B seminoma stadium klinicznym

BEP = cisplatyna, etopozyd, bleomycyny; EP = etopozyd, cisplatyna.

7.4.2.2. Etap IIA / B non-seminoma

Istnieje ogólna zgoda, że leczenie powinno zaczynać się od pierwotnej chemioterapii we wszystkich zaawansowanych przypadkach NSGCT wyjątkiem stadium choroby IIa NSGCT i czystej potworniaka bez podwyższonych markerów nowotworowych, które mogą być zarządzane przez pierwotnego RPLND lub nadzoru w celu wyjaśnienia etap [ 111 ,129 ].

Jeśli nadzór jest wybierany jeden obserwacji ocena po 6 tygodniach jest wskazany w celu udokumentowania, czy uszkodzenie rośnie, pozostając stabilne lub kurczy. Kurczącej uszkodzenie jest najprawdopodobniej niezłośliwych pochodzenia i powinny być przestrzegane dalej. Stabilna lub uszkodzenie wskazuje na rosnące potworniak lub niezróżnicowanej nowotwór złośliwy. Jeżeli uszkodzenie rośnie bez odpowiedniego wzrostu guza markerów AFP lub beta-hCG, RPLND stanowi pierwszą opcję leczenia i powinno być wykonywane przez doświadczonego chirurga z powodu podejrzenia choroby lub realną potworniaka [ 129 ]. Pacjenci z rosnącą zmiany i jednoczesnego wzrostu guza markerów AFP lub beta-hCG wymaga podstawowej chemioterapii z BEP według algorytmu leczenia pacjentów z przerzutami, choroby i zaleceń IGCCCG (Figura 2). Alternatywą dla strategii nadzoru w markera-ujemne II A / B nie seminoma z podejrzeniem niezróżnicowanej nowotworu złośliwego jest biopsja CT-przewodnikiem, jeżeli jest to technicznie możliwe. Brak jest wystarczających danych opublikowanych na skanach PET w takiej sytuacji.

Po chemioterapii podstawowym jest odrzucona przez pacjenta lub gdy ma jakieś przeciwwskazania, pierwotna nerve sparing RPLND reprezentuje realną opcją.

Pierwotne chemioterapia i pierwotne RPLND są porównywalne możliwości w zakresie rezultatu, ale skutki uboczne i toksyczność są różne, co pozwala na zaangażowanie pacjenta w wyborze leczenia z wyboru [ 130 ]. Szybkość utwardzania albo podejście będzie zbliżona do 98% [ 131-133 ].

U pacjentów z ujemnym markerem CS IIA obserwacji jest zalecane tylko wtedy, gdy potworniak jest bardziej prawdopodobne niż markera ujemnego raka zarodkowego. Jeśli to możliwe, zaleca się wykonanie biopsji w celu wykluczenia markera negatywny rak zarodkowy.

Rysunek 3 przedstawia możliwości leczenia pacjentów z NSGCT CS IIA.

Rysunek 3: Możliwości leczenia u chorych z non-seminoma klinicznym stadium IIA

BEP = cisplatyna, etopozyd, bleomycyny; NS = oszczędzania nerwów; RPLND = pozaotrzewnowe rozwarstwienie węzłów chłonnych; PS = etapem patologiczne; PD = postępującą chorobą; NC = brak zmian.

7.4.3. Choroby z przerzutami (IIC i III etap)

7.4.3.1. Chemioterapia Podstawowej

. 7.4.3.1.1 Dobra grupa ryzyka Rokowanie - SGCT

Przerzutowego nasieniaka, tylko bardzo ograniczone dane są dostępne z randomizacją i wskazują one, że schemat cisplatyna oparte powinny być preferowane chemioterapii karboplatyną [ 134 ]. Najnowsze dane wskazują, że EP x 4 wyników w wyleczenie w prawie wszystkich przypadkach dobrej prognozowania nowotworów zarodkowych komórek seminomatous [ 135 ]. Standardowe leczenie w dobrej prognozowania nasieniaka powinny być BEP i EP x 3 x 4. W przypadku przeciwwskazań do bleomycyny, EP x 4 należy [ 136 ]. Masy po chemioterapii powinny być zarządzane w sposób opisany w punkcie 7.5.2.

. 7.4.3.1.2 pośrednia grupa ryzyka Rokowanie - SGCT

W przypadku pacjentów z nasieniaka średniego ryzyka, BEP x 4 lub etopozyd, cisplatyna, ifosfamid (VIP) (w przypadku przeciwwskazań do bleomycyny) zaleca opcji, choć nie randomizacją koncentruje się w szczególności na tej grupy rzadkich pacjentów [ 137 ].

. 7.4.3.1.3 grupa ryzyka dobrym rokowaniem - NSGCT

Za niedopełnienie nasieniaka, podstawowym leczeniem z wyboru w leczeniu przerzutów u pacjentów z chorobą ryzyka dobrego rokowania, zgodnie z klasyfikacją ryzyka IGCCCG jest BEP x 3 (tabela 7.1). Ten schemat został sprawdzony lepsze cisplatyny, winblastyny ​​i bleomycyny (PVB) u pacjentów z zaawansowaną chorobą [ 138 , 139 ]. Podczas gdy wyniki potwierdzają schematu 3-dniowego podawania chemioterapii być równie skuteczne, jak schemat 5 dni, co związane jest ze zwiększoną toksyczność gdy cztery cykle są wykorzystywane [ 140 ], co zaleca się schemat BEP 5 dni.

Tabela 7.1: schemat BEP (przedział 21 dni)

Narkotyk	Dawkowanie	Czas trwania cykli
cisplatyna	20 mg/m2	Dni 1-5 *
etopozyd	100 mg/m2	dni 1-5
bleomycyna	30 mg	W dniach 1, 8, 15

* Plus nawodnienie.

BEP = cisplatyna, etopozyd, bleomycyna.

W wybranych przypadkach bleomycyna jest przeciwwskazane, EP x 4 może mieć [ 27 , 139 ]. W randomizowanym trial z francuskiej Groupe d'Etude des Tumeurs moczowo-Urinaires (GETUG) zasugerował, że gdy BEP jest stosowany w tym ustawieniu śmiertelność wynosiła połowę PE, chociaż różnica nie osiągnęła istotności statystycznej [ 141 ].

Terapia powinna być podana bez zmniejszenia dawki w odstępach 21-dniowych; opóźniając następujący cykl chemioterapii jest uzasadnione tylko w przypadkach gorączki z granulocytopenia <1000 font="" mm="" nbsp="">3  lub trombocytopenia <100000 font="" jm.="" nbsp="">Nie ma żadnych wskazówek do profilaktycznego stosowania krwiotwórczych czynników wzrostu, takich jak tworzenie kolonii granulocytów, czynnik stymulujący (G-CSF). Jednakże, jeśli powikłania infekcyjne wystąpiły w trakcie chemioterapii lub przedział zabieg był opóźniony z powodu mielotoksycznością, profilaktyczne podawanie G-CSF jest zalecany do następujących cyklach [ 142 ].

. 7.4.3.1.4 grupa ryzyka pośrednia rokowanie - NSGCT

Do "pośredniego rokowania" grupa w IGCCCG została zdefiniowana jako pacjentów z 5-letnie przeżycie około 80%.Dostępna obsługa danych BEP x 4 jako standardowe leczenie [ 27 , 143 ]. W randomizowanym badaniu porównywano BEP x 4 x 4 do BEP z dodatkiem paklitakselu (T-BEP), bez istotnej poprawy OS [ 144 ]. Całkowita toksyczność z T-BEP była wyższa niż BEP i dlatego nie jest zalecane jako standardowego podejścia.

. 7.4.3.1.5 grupa ryzyka złym rokowaniem - NSGCT

Dla pacjentów ze złym rokowaniem '' non-nasieniaka określonej przez IGCCCG, standardowe leczenie składa się z BEP x 4. czterech cykli cisplatyna, etopozyd i ifosfamidu (PEI) mają ten sam efekt, ale są bardziej mielotoksycznej [ 145, 146 ] , 5-letnie przeżycie wolne od progresji wynosi pomiędzy 45% a 50%. Trzy badania z randomizacją wykazały żadnej korzyści w OS do chemioterapii dużymi dawkami w ogólnym złym rokowaniem '' grupie chorych [ 147-149 ].Jednakże, u pacjentów z powolnym spadkiem markerów nowotworowych po pierwszym lub drugim cyklu stanowią podgrupę prognostycznie gorsze [ 29 , 147 ]. Kalkulatora jest dostępna za darmo w www.igr.fr/calculation-tumor/NSGCT.xls~~pobj. Ostatnio międzynarodową faza randomizowane badanie III (GETUG 13) przeprowadzono w 263 pacjentów z NSGCT IGCCCG ubogich ryzyka wykazała, że intensyfikacja leczenia gęstej dawce chemioterapii poprawia PFS, ale nie OS u pacjentów z wczesnym niekorzystnego spadku markerów nowotworowych [ 30 ]. W oparciu o wyniki tego badania, pacjenci z niekorzystnym nowotworu markera spadku po BEP x 1, powinny być włączone do bardziej intensywnej chemioterapią [ 150 ]. Dalsze badania kliniczne / rejestry są planowane w celu potwierdzenia tego podejścia.

Ponieważ analiza dopasowane parami porównanie wysoką dawkę do konwencjonalnego leczenia spowodowało lepszego wskaźnika przeżycia [ 29 , 151 ], złe rokowanie pacjentów nadal powinien być traktowany w toczących prospektywnych badań lub rejestrów, o ile to możliwe. Pacjenci spełniający kryteria "niskiej rokowania powinny być przekazywane do ośrodka referencyjnego lepsze wyniki uzyskano w przypadku pacjentów pośrednie i złym rokowaniem, którzy byli leczeni w ramach badania klinicznego w ośrodku wysokonakładowego [ 11 , 152 ]. Nie istnieją ogólne zalecenia dotyczące modyfikacji leczenia dla pacjentów ze złym stanie ogólnym (Karnofsky'ego <50 infiltracji="" lub="" rozszerzony="" troby="" w=""> 50%), ale dwa małe doniesienia wskazują, że pierwszy cykl leczenia dawką zmniejszoną może zmniejszyć ostrą śmiertelność bez pogorszenia wyniku długotrwałej. Jednakże liczba kolejnych cykli leczenia pełnymi dawkami nie powinna być mniejsza po pierwszym cyklu niskiej dawki indukcyjne [ 153 , 154 ].

Pacjenci z wydłużonym naciekiem płuc są narażeni na ryzyko wystąpienia ostrego zespołu niewydolności oddechowej: dostosowanie dawki schematu BEP w pierwszym cyklu chemioterapii (tylko 3 dni PE bez bleomycyny) Zasugerowano, aby zmniejszyć ryzyko przedwczesnej śmierci w tym ustawieniu [ 153 ].

7.5. Diagnostyki wtórnej, a dalsze leczenie

7.5.1. Diagnostyki wtórnej

Diagnostyki wtórnej odbywa się za pomocą matrycy dochodzeń i ponownej oceny markerów nowotworowych. Po spadku markera i stabilnej lub regresyjnej manifestacji nowotworu, chemioterapia zostanie zakończone (trzy lub cztery cykle, w zależności od wstępnej) [ 27 , 155 , 156 ]. W przypadku spadku markera, ale rosnących przerzuty, resekcja guza jest obowiązkowa po zakończeniu terapii indukcyjnej, innego niż w sytuacji awaryjnej, zgodnie z miejscowym wzrostem guza [ 157 ].

Tylko z udokumentowanym wzrostem markerów po dwóch kursach chemioterapii jest wczesnym zwrotnica terapii do zupełnie nowego schematu wskazanego. Tacy pacjenci są zwykle kandydaci na nowych badaniach leków [ 158 ].Pacjenci z niskiego poziomu hCG markera plateau po leczeniu powinno być przestrzegane, aby sprawdzić, czy występuje pełna normalizacja. U pacjentów z niskim poziomem AFP w surowicy plateau po chemioterapii, chirurgii resztkowych powinny być wykonywane z pooperacyjnym monitorowaniu AFP. Salvage chemioterapia jest wskazany udokumentowany wzrost markera tylko [ 159 , 160 ].

7.5.2. Rezydualna resekcja guza

7.5.2.1. Seminoma

Resztkowy masa nasieniaka nie powinien być zasadniczo wycięto, niezależnie od jego wielkości, ale sterowane przez badania obrazowania i markerów nowotworowych [ 161-164 ].

FDG-PET ma dużą wartość predykcyjną negatywny u pacjentów z resztkowych po leczeniu nasieniaka.Wyniki fałszywie dodatnie są rzadsze, gdy skanowanie zaplanowane> 2 miesiące po chemioterapii. U pacjentów z reszt> 3 cm FDG-PET powinny być wykonywane w celu uzyskania więcej informacji o żywotności tych reszt. U pacjentów z resztek <3 cm="" fdg-pet="" font="" jest="" nbsp="" opcjonalne="" stosowanie="">40 ].

W tym przypadku po chemioterapii masy, która wciąż jest dodatni w reklasyfikacji FDG-PET bez zwiększenia objętości, drugi FDG-PET należy wykonać 6 tygodni później. Alternatywnie, biopsja należy stwierdzić chorobę trwałe. W tych przypadkach, jak również u pacjentów z postępującą chorobą (tj rośnie masa, która w górę odbywa środka kontrastowego w tomografii komputerowej lub radionuklidu znacznika w FDG-PET), terapia odzysk jest wskazane (zwykle chemioterapii lub radioterapii) [ 165-167 ]. Pacjenci z przetrwałym uniesieniem i postępującej hCG po chemioterapii pierwszego rzutu powinien natychmiast przystąpić do ratownictwa chemioterapii. Postępująca pacjentów bez progresji hCG powinny zostać poddane weryfikacji histologicznej (na przykład poprzez biopsję lub mini-inwazyjnych lub operacji na otwartym) przed dokonaniem ratownictwa chemioterapia.

Gdy RPLND wskazano, powinno być przeprowadzone w ośrodkach odniesienia, jak pozostałości z nasieniaka mogą być trudne do usunięcia ze względu na intensywne zwłóknienia [ 166 ]. Wytrysk może być zachowane w tych przypadkach [ 168 ].

7.5.2.2. Non-seminoma

Po pierwszej linii BEP chemioterapii tylko 6-10% resztkowych zawierać raka opłacalna, 50% zawiera dojrzałą potworniak, a 40% zawiera zwłóknienia tkanki martwiczej, [ 169 ]. FDG-PET nie jest wskazane dla pacjentów stadium ponownie po chemioterapii [ 42 ]. W przypadku całkowitej remisji po chemioterapii pierwszej linii (brak widocznego guza), resekcja guza nie jest wskazana [ 170 , 171 ]. Rezydualna resekcja guza jest obowiązkowe we wszystkich pacjentów z resztkowej masy> 1 cm w osi krótkiej w przekroju obrazowania CT [ 172-175 ].

Rola chirurgii jest dyskutowana u pacjentów z zaotrzewnowych resztkowych zmian <1 cm.="" font="" nbsp="">Nadal istnieje ryzyko raka resztkowego lub potworniaka choć zdecydowana większość pacjentów (> 70%) Port tkanki włóknisto-martwiczych [ 176]. Zwolennicy PC ​​RPLND dla wszystkich pacjentów, odnoszą się do faktu, że zarówno potworniak i istotne złośliwych nowotworów germinalnych nadal występują po remisji radiologicznych zmian w <10 font="" mm="" nbsp="">177 ]. Alternatywą jest umieszczenie pacjentów z chorobą resztkową <1 6-9="" ci="" cm="" czasu="" danych="" font="" na="" nawrotu="" nbsp="" no="" obserwacji="" od="" podstawie="" protokole="" w="" zale="">170 , 171 ]. W serii z dłuższej obserwacji 15,5 lat, 12 z 141 pacjentów (9%), nawrót po uzyskano całkowitą odpowiedź po pierwotnym leczeniu [ 171 ], ale osiem z 12 pacjentów z nawracającym zostały wyleczone. Dlatego pacjenci leczeni chemioterapii pierwszego rzutu powinien zostać poinformowany o tym przez całe życie ryzyko nawrotu rzędu 10% przed wyrażeniem zgody na przestrzeganie zmian resztkowych <1 cm.="" font="" nbsp="">Pacjenci po chemioterapii ratunkowej lub wysokich dawek chemioterapii w pierwszej lub kolejnych sytuacjach ratowniczych port istotną guza w ​​znacznie szybszym tempie [ 178 ]. Dlatego też nie jest wskazaniem do wykonania zabiegu u pacjentów uszkodzonych nawet choroby resztkowej <1 cm="" font="" nbsp="">170 , 171 ].

Jeżeli resztkowa operacja jest wskazana, wszystkie obszary pierwotnych ognisk przerzutowych musi być całkowicie wycięta w ciągu 2-6 tygodni od zakończenia chemioterapii. Jeśli jest to technicznie wykonalne, dwustronna procedura nerve sparing powinny być wykonywane. Istnieje coraz więcej dowodów, że resekcje szablon z jednostronnym zachowaniem nerwów u wybranych chorych, uzyskując wyniki równoważne długoterminowych w porównaniu z dwustronnymi systematycznych resekcji u wszystkich pacjentów. Samo resekcja guza resztkowego (tzw lumpektomii) nie powinny być wykonane [ 171 , 176 , 179-182 ].

W uporczywego większej objętości choroby zaotrzewnowej, wszystkie obszary pierwotnych ognisk przerzutowych musi być całkowicie wycięta w ciągu 2-6 tygodni od zakończenia chemioterapii. Jeśli jest to technicznie wykonalne, procedura nerve sparing należy wykonać [ 171 , 176 , 179 ]. Laparoskopowa RPLND mogą dawać podobne efekty do procedury otwartej na bardzo wybranych przypadkach bardzo niskim choroby resztkowej iw bardzo doświadczonych rękach, ale nie jest to zalecane poza specjalistyczną laparoskopowej centrum [ 183-185 ].

7.5.3. Czas zabiegu w przypadku wielu witryn

Na ogół resztkowy operacja powinna rozpocząć się w miejscu o największej objętości choroby resztkowej. Histologia mogą różnić się w różnych lokalizacjach narządowych [ 172 ]. W przypadku płuc i zaotrzewnowego resztkowych obecność tkanki włóknisto-nekrotycznych w zaotrzewnowej jest związane z prawdopodobieństwem tak wysokie, jak 90%, które masy płuc zawiera taką samą histologii [ 186 ].

Resekcja przeciwnej zmian płucnych nie jest obowiązkowe w przypadku, gdy badanie histopatologiczne zmian chorobowych od pierwszego płuca wykazują całkowitą martwicę. Mogą jednak wystąpić disconcordant histologiczne między obu płuc u 20% chorych [ 187 , 188 ].

7.5.3.1. Jakość i intensywność zabiegu

Po chemioterapii operacja jest zawsze wymagający. Przez większość czasu, po chemio- RPLND nie wymaga dalszych interwencji na temat narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Około jedna trzecia pacjentów może wymagać planowanej interwencji, gdzie usunięcie narządów dotkniętych chorobą (na przykład nerki, mięśnia lędźwiowego lub statków brutto) jest wstępnie uformowany, a następnie chirurgii rekonstrukcyjnej ad hoc (np interwencje naczyniowe takie jak żyły głównej lub protezy aorty) [ 189 , 190 ]. U pacjentów z pośrednim ryzykiem i słabą lub choroby resztkowej> 5 cm prawdopodobieństwo procedur naczyniowych jest tak wysokie, jak 20%, [ 191 ]. Zabieg ten należy zatem mowa wyspecjalizowanych ośrodków zdolnych do interdyscyplinarnego zabiegu resekcji wątroby, (wymiana zbiornika, neurochirurgii, chirurgii kręgosłupa piersiowego). Pacjenci leczeni w takich ośrodków korzystają ze znacznej redukcji śmiertelności okołooperacyjnej z 6% do 0,8% [ 12 ]. Ponadto wyspecjalizowane Lekarze urologiczne są zdolne do zmniejszenia lokalnej szybkość powtarzania od 16% do 3%, przy wyższym kompletnych resekcji [ 13 ].

7.5.3.2. Salvage i chirurgia desperacja.

Chirurgia choroby po leczeniu resekcyjnym ratowniczego pozostaje potencjalnie lecznicze rozwiązaniem u wszystkich chorych z obecnością resztek masy następujących ratowniczego chemioterapii. Przeżycie po operacji i chemioterapii ratunkowej pierwsza została poprawiona, 70% po 10 latach, po schematach zawierających taksanu [ 192 ]. Ponadto, w przypadku rozległych ratowniczego chemioterapia, chirurgia pozostaje podstawowym narzędziem do osiągnięcia trwałych pełnych remisji u 20% chorych [ 193 , 194 ].

Chirurgia Desperacja odnosi się do resekcji nie reagują lub progresywnych (np wzrostem markerów choroby) następującym ratowniczego chemioterapii. Gdy choroba jest resekcji, znaczna część z tych pacjentów mogą być świadczone za wolne od choroby w perspektywie długoterminowej [ 195 ].

7.5.3.3. Konsolidacja chemioterapii po operacji wtórnego

Po wycięciu martwicy lub dojrzałego potworniaka niedojrzałego /, nie jest wymagane żadne dalsze leczenie. W przypadku niepełnej resekcji raka opłacalne, dwa cykle adiuwantów konwencjonalnie dozowanej chemioterapii cisplatyną oparte mogą być podawane w niektórych podgrupach pacjentów (np złym rokowaniem ") [ 180 ] (uwaga: kumulacyjne dawki bleomycyny). Po całkowitej resekcji guza "ważnych" <10 aszcza="" bardzo="" ca="" chemioterapia="" ci="" cz="" dalszemu="" dla="" dobre="" font="" grupie="" i="" igcccg="" jest="" korzystne="" kowitej="" nawrot="" nawrotom="" nbsp="" niaj="" nie="" niska="" obj="" pacjent="" pocz="" rokowanie="" sto="" tkowo="" to="" u="" ug="" uzupe="" w="" wed="" zapobiegania="" zw="">196 ]. Rokowanie pewnością pogorszy, jeśli niezbędna złośliwy nowotwór znajduje się w okazów resekcji po drugiej i trzeciej linii chemioterapii. W tej ostatniej sytuacji, chemioterapia pooperacyjna nie jest podany i nie jest w stanie poprawić rokowanie [ 197 ].

7.5.4. Leczenie systemowe dla ratownictwa nawrotu lub chorobą oporną

Cisplatyna oparte kombinacją ratownictwa chemioterapia spowoduje długotrwałych remisji u około 50% pacjentów, którzy wznowy po chemioterapii pierwszego rzutu, ale wyniki są bardzo zależne od kilku czynników prognostycznych [198 ]. Te schematy leczenia z wyboru są cztery cykle reżimie trypletowym tym cisplatyny i ifosfamidu plus trzeci czynnik: etopozyd (PEI / VIP), paklitaksel (TIP) lub potencjalnie gemcytabiną (GIP) (tabela 7.2) [ 199 ]. Nie randomizowane badanie kiedykolwiek Porównaliśmy te reżimy. Ze względu na ich potencjalnie śmiertelnej ryzyko toksyczności hematologicznej, te schematy powinny być stosowane ze wsparciem G-CSF i dobrze wyszkolonych onkologów.

Jedynym dostępnym randomizowane badanie porównujące standardowej dawki w porównaniu z chemioterapią w wysokich dawkach powiększonej przeszczepu w otoczeniu ratowniczego nie wykazało korzyści w OS u chorych leczonych z 3 cykli winblastyna, ifosfamid i cisplatynę (VeIP) plus 1 cyklu konsolidacji dużej dawce chemioterapia, w porównaniu z VeIP x 4 [ 200 ]. W chwili obecnej nie jest możliwe ustalenie, czy konwencjonalnie dozowane cisplatyna oparty kombinacji chemioterapii wystarczy jako leczenie pierwszego ratowniczego czy wczesne intensyfikacja leczenia pierwszego ratowniczego z dużymi dawkami chemioterapii powinien być stosowany. Jednak nie ma dowodów z dużą retrospektywną analizę, że istnieją różne grupy rokownicze w przypadku nawrotu choroby po chemioterapii pierwszego rzutu [ 201-203 ], a wynik Lorch-Beyer zaowocowało 5 podgrupach prognostycznych (tabela 7.3).

Druga duża analizy w tej kohorcie 1600 pacjentów wykazało poprawę około 10-15% w OS u chorych ze wszystkich prognostycznych podgrupach podczas leczenia dużymi dawkami terapii ratunkowej w porównaniu do standardowej terapii dawki. Aby prospektywnie potwierdzić to stwierdzenie, międzynarodowego randomizowanego badania z dużą dawką konwencjonalną chemioterapią vs dawki u pacjentów z nawrotem pierwszego rzutu jest planowany (Tiger próbna). W przypadku wysokich dawek chemioterapii stosowane w leczeniu ratowniczego, kolejne cykle leczenia karboplatyny wysokiej dawki i etopozyd HD-CE powinny być korzystne do jednego schematu w dużej dawce, ponieważ pierwsza jest związana z mniej zgonów związanych z toksycznością, [ 204 ].

Jest to bez wątpienia ogromne znaczenie, że te rzadkie u pacjentów z nawrotem są traktowane w ramach badań klinicznych oraz w doświadczonych ośrodkach.

Tabela 7.2: Standardowy PEI / VIP, TIP i GIP chemioterapia (przedział 21 dni)

Reżim	chemioterapeutyków	Dawkowanie	Czas trwania cykli
PEI / VIP	cisplatyna * etopozyd ifosfamid †	20 mg/m2 75-100 mg/m2 1,2 g / m 2	dni 1-5 dni 1-5 dni 1-5
WSKAZÓWKA	paklitaksel ifosfamid † cisplatyna *	250 mg/m2 xx 1,5 g / m 2 25 mg/m2	24 godzin ciągłego wlewu dzień 1 dni 2-5 dni 2-5
GIP	gemcytabiny ifosfamid cisplatyna	1000 mg/m2 1200 mg/m2 20 mg/m2	Dzień 1 + 5 dni 1-5 dni 1-5

PEI / VIP = cisplatyna, etopozyd, ifosfamid; Końcówka = paklitaksel, ifosfamid, cisplatyna; GIP = gemcytabiny, ifosfamid, cisplatyna

* Plus nawodnienie.

†  Plus Ochrona mesna.

xx  harmonogram MRC wykorzystuje paklitaksel w dawce 175 mg / m 2  w infuzji 3 godziny [ 205 ].

Międzynarodowy czynników prognostycznych wynik Study Group składa się z 7 najważniejszych czynników jest wymieniona w tabeli 7.3 (seminoma vs non-seminoma histologii, ogniska pierwotnego nowotworu, początkowa reakcja na chemioterapię, czas wolny od progresji przedziale, poziomu markera AFP na odzysk, hCG markera poziom, na odzysk, a obecność wątroby, kości, lub przerzutów do mózgu u ratownictwa). Korzystając z tych czynników, 5 grup ryzyka (bardzo niskie ryzyko = -1 punktów; niskie ryzyko = 0 punktów; pośredniego ryzyka = 1-2 punkty, wysokiego ryzyka = 3-4 punktów, a bardzo wysokie ryzyko  >  5 punktów) zostały oznaczone znaczne różnice w PFS i OS. Tabela 4.3 przedstawia 5 grup ryzyka i odpowiadające im 2-letnie PFS i 3-letnie OS [ 206 ].

Tabela 7.3: Międzynarodowy czynników prognostycznych Study Group on-line budowlane [ 202 ]

Zwrotnica	-1	0	1	2	3
Zmienna
Histologia	seminoma	Non-seminoma
Pierwotne miejsce		gonad	zaotrzewnowej		śródpiersia
Odpowiedź		CR / PRm-	PRM + / SD	PD
PFI		> 3 miesięcy	<  3 miesięcy
AFP ratownictwa		Normalna	<1 .000="" font="">	1000
hCG ratownictwa		<1 .000="" font="">	1000
LBB		Nie	tak

AFP = alfa-fetoproteiny; hCG = gonadotropiny kosmówkowej ludzka; LBB = wątroby, kości, przerzuty do mózgu;

PFI = wolny od progresji interwał.

Tabela 7.4: PFS i OS szacunki dla wszystkich pacjentów według IGCCCG-2 prognostycznego ocena [ 202 ]

	N	%	HR	2-letnie PFS	OS 3-lata
Nik n = 1435
Bardzo niski	76	5.30	1	75.1	77.0
Niska	257	17.9	2.07	52.6	69.0
Pośredni	646	45.0	2.88	42.8	57.3
Wysoki	351	24.5	4.81	26.4	31.7
Bardzo wysoko	105	7.3	8.95	11.5	14.7
Brakujący	159

IGCCCG = Międzynarodowa Germ komórka rakowa Collaborative Group; OS = przeżywalność ogólna; PSF = czas przeżycia bez progresji.

7.5.5. Drugi nawrót

Nie ma badań z randomizacją u chorych z drugim nawrocie; Jednakże, konwencjonalna terapia nie wydaje się być bardzo skuteczne. U chorych, które otrzymały dwie serie konwencjonalnie dozowane terapii pierwszej linii (i pierwszym ratownictwa), wysokie dawki chemioterapii (HD) ze wsparciem autologicznych komórek macierzystych powinny być używane [ 202 ]. Nawet z HD-terapii szansa wyleczenia jest tylko 20-25%.

Ogniotrwałe: Pacjenci z chorobą nawracającą w ciągu 4-8 tygodni po terapii opartej na pochodnych platyny lub którzy postępują pomimo terapii opartej na pochodnych platyny, jak również tych, nawracającym krótko po chemioterapii HD są uważane cis-platyny ogniotrwałych. Dla tych pacjentów, kombinacje gemcytabiną i oksaliplatyną lub potrójnej kombinacji z gemcytabiną, oksaliplatyną i paklitakselem zaowocowały częstości odpowiedzi o 25-45%. Cisplatyna ponowne wyzwanie w połączeniu z gemcytabiną i paklitakselem, można rozważyć u chorych z dobrą czynnością nerek [ 207 ].

Pacjenci z dobrą odpowiedzią poddawane późniejszej resekcji resztkowych zmian nowotworowych może nadal mają 15-20% szans na wyleczenie długoterminowej [ 193 ].

7.5.5.1. Późne nawroty ( >  2 lata po zakończeniu leczenia pierwszego rzutu)

Późno nawrotów jest zdefiniowana jako ponownego więcej niż 2 lata po utwardzeniu po chemioterapii przerzutowego TC, z lub bez operacji resztkowego guza i przebiega, według połączonej analizy w 1,4% i 3,2% u pacjentów nasieniaku nie nasieniaka, odpowiednio [ 208 , 209 ]. Na ile to możliwe, wszystkie zmiany późnych pacjentów z nawracającym nie nasieniaka powinien być usunięty przez radykalne operacji.

Pacjenci z szybko rosnącego hCG, może korzystać z indukcyjnym ratowniczego chemioterapię, całkowitej resekcji, ale u większości pacjentów operacja powinna być wykonywana niezależnie od poziomu ich markerów nowotworowych w celu całkowitego wycięcia wszystkie niezróżnicowany guza germinalnego komórek, dojrzały potworniak z lub bez przetwarzania somatycznych [ 109 , 210 , 211 ].

Przeżycie silnie zależy od histologii usuniętych uszkodzeń niż na wstępnej raka komórek zarodkowych. Co ciekawe, w badaniu na populacyjnych wszystkie opóźnieniem, pacjentów z nawracającym nasieniaka miał realną nowotwór zarodkowy, potworniak podczas lub martwicy stwierdzono u połowy pacjentów z początkowego braku nasieniaka [ 212 ].

Jeśli zmiany nie są całkowicie resekcji, biopsje powinny być uzyskane do oceny histologicznej i ratownictwa chemioterapię należy rozpocząć zgodnie z wyników histologicznych. W tych przypadkach, konsultacja doświadczonego patologa jest wymagane, aby uniknąć błędnej interpretacji terapeutycznych zmian morfologicznych w nowotworów zarodkowych [ 213 ]. Jeśli pacjent reaguje na uratowanie chemioterapii, chirurgii wtórne powinny być prowadzone w miarę możliwości. W przypadku wycięcia, ale miejscowego, choroba ogniotrwały stereotaktycznej lub konwencjonalnej radioterapia mogą być brane pod uwagę. Aby uniknąć nadmiernej śmiertelności, późne nawroty należy traktować wyłącznie w ośrodkach doświadczonych w prowadzeniu takich pacjentów [ 214 ].

7.5.5.2. Leczeniu przerzutów do mózgu

Przerzuty do mózgu występuje w ramce systemowego nawrotu rzadko jako pojedyncze nawrotu. Długoterminowa przeżycia chorych z przerzutami do mózgu podczas pierwszej diagnozy jest niska (30-50%), ale jest jeszcze biedniejszy, gdy przerzuty mózg rozwija się nawrotu choroby (5-letnie przeżycie stawka wynosi 2-5%) [ 215 , 216 ].Chemioterapia początkowe leczenie w tym przypadku, a niektóre dane obsługują konsolidacji radioterapii, nawet w przypadku całkowitego reakcji po chemioterapii [ 217 ]. Operacja może być rozważane w przypadku ciągłego samotnego przerzutów, w zależności od stanu ogólnego, histologiczne nowotworu pierwotnego, a położeniem przerzutu.

7.5.6. Wytyczne dotyczące leczenia guzów zarodkowych komórek przerzutowego

zalecenia	LE	GR
Traktować małej objętości NSGCT etap IIA / B z podwyższonymi markerami jak "dobre lub pośredniego rokowania" wyprzedza NSGCT, trzy lub cztery cykle BEP.	2	ZA
W stadium IIA / B NSGCT bez uniesienia markera, wyłączyć marker negatywny rak zarodkowy poprzez uzyskanie histologii przez którąkolwiek RPLND lub biopsji. Jeśli nie jest to możliwe, należy powtórzyć po 6 tygodniach inscenizację nadzoru przed podjęciem ostatecznej decyzji w sprawie dalszego leczenia.	3	b
W przerzutowym NSGCT ( >  stadium IIC) z dobrym rokowaniem, traktować z trzech kursów BEP.	1	ZA
W przerzutowym NSGCT z pośrednim rokowaniu, traktować z czterech kierunków standardowego BEP.	1	ZA
W przerzutowym NSGCT ze złym rokowaniem, potraktowano jednego cyklu BEP, a następnie oceny markerów nowotworowych po 3 tygodniach: w przypadku niekorzystnego spadku, inicjowanie intensyfikacji chemioterapii. W przypadku korzystnej spadku nadal BEP się w sumie z czterech cykli.	1	ZA
Wykonaj resekcji resztkowych po chemioterapii w NSGCT w przypadku widocznych resztkowych i gdy poziom markerów nowotworowych w surowicy krwi jest prawidłowe lub normalizujące.	2	ZA
Traktować seminoma CSII A / B początkowo z radioterapią. Gdy jest to konieczne, należy użyć chemioterapii jako leczenia ratującego z tym samym harmonogramem jak dla odpowiednich grup rokowniczych w NSGCT.	2	b
W etapie seminoma CS IIA / B, oferują chemioterapię (BEP x 3 lub EP X4, w dobrym rokowaniem) jako alternatywa dla radioterapii.	1	ZA
Traktować seminoma stadium IIC i wyżej z chemioterapią podstawowej według tych samych zasad stosowanych do NSGCT.	1	ZA

EP = eposide, cisplatyna; GR = stopień zalecenia; NSGCT guza = non-seminomatous komórki rozrodcze;

BEP = cisplatyna, eposide, bleomycyna; RPLND = pozaotrzewnowe rozwarstwienie węzłów chłonnych.

8. DALSZE DZIAŁANIA PO TERAPII leczniczej

8.1. Opieka następcze dla chorych na raka

Nie ma zgody na standaryzowanej obserwacji chorych leczonych z powodu nowotworów zarodkowych komórek.

8.2. Uwagi ogólne

Poniższe rozważania stosuje się w sposób ogólny do wyboru odpowiedniego rozkładu i testowania

w następstwie wszystkich stadiach nowotworu jądra.

• Większość nawrotów po nastąpi w pierwszych 2 latach terapii leczniczej; nadzoru powinna być najczęściej i intensywne w tym czasie.
• Późne nawroty mogą wystąpić po upływie 5 lat, a więc rocznie obserwacji przez całe życie może być popierane.
• Po RPLND, nawrót w zaotrzewnowej jest rzadkie, najbardziej prawdopodobnym miejscem nawrotu bycia w klatce piersiowej.
• Wartość zwykły radiografii klatki piersiowej została ostatnio zakwestionowana w obserwacji pacjentów z chorobą rozsianą po całkowitej remisji [ 218 , 219 ].
• CT klatki piersiowej ma wyższą wartość predykcyjną niż zwykły radiografii klatki piersiowej [ 219 ].
• Wyniki leczenia są zależne od masy choroby; Dlatego intensywna strategia wykryć chorobę bezobjawową może być uzasadnione.
• Po chemioterapii lub radioterapii, istnieje ryzyko, długotrwałe rozwoju nowotworów wtórnych.
• Wystawienie na działanie promieni rentgenowskich diagnostycznych powoduje wtórnych nowotworów [220 ]. Dlatego częstotliwość TK powinna zwykle być obniżona i każda ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie powinno być dobrze uzasadnione w kohorcie pacjentów z bardzo długimi długość życia po skutecznym leczeniu.
• CT może być podstawiony przez MRI jednak, MRI jest metodą protokół zależne i powinny być wykonywane w tym samym instytucji ze znormalizowanym protokołem.
• Dzięki specjalistycznej wiedzy, może nam być stosowana jako metoda do ekranu z zaotrzewnowej podczas obserwacji. Jednak metoda ta jest bardzo zależna od badacza i nie może być zalecana jako standardowej metody podczas obserwacji.
• Dłuższy okres obserwacji chorych po radioterapii i chemioterapii jest uzasadnione w celu wykrycia późnej toksyczności (np sercowo-naczyniowego, hormonalnego).

Szereg organizacji interdyscyplinarnych przedstawili zalecenia dotyczące obserwacji pacjentów TC [ 221-223 ]. Follow-up poniższych tabelach (tabele 8.1 poprzez 8.4) przedstawiają minimalne zalecenia oparte na opiniach ekspertów autorów wytycznych.

. 8.3 Kontynuacja: Etap I non-nasieniaka

Około 5% osób z CS1 NSGCT obecne w podwyższonych poziomów markerów nowotworowych po orchidektomii i 25-30% nawrót w ciągu 2 lat [ 102 , 224-226 ]. Harmonogram obserwacji będą się różnić w zależności od tego, która z trzech możliwych strategii leczenia została wybrana:

• inwigilacja;
• nerve sparing RPLND;
• chemioterapia adiuwant.

8.3.1. Następcze badania podczas obserwacji

Wyniki polityki nadzoru zależy od dokładnej przedoperacyjnej procedurą przemieszczania i follow-up zarządzania. W "poczekamy, zobaczymy" polityki, nawroty pojawią się w 30% przypadków. Spośród tych nawrotów, 80% nastąpi w ciągu pierwszych 12 miesięcy po orchiektomii, a około 12% w drugim roku. Mediana czasu do wystąpienia nawrotu wynosi 6 miesięcy, ale nawroty po 3-5 lat, a nawet później, nadal może wystąpić z rocznym tempie 4% [ 90 , 91 ].Nawrót choroby występuje głównie w przestrzeni zaotrzewnowej: około 70% pacjentów ma widoczne przerzuty w przestrzeni zaotrzewnowej, a 10% w śródpiersiu i płuc [ 227 ]. Czasami jedynym wskazaniem jest podwyższony poziom markerów nowotworowych.

W randomizowanym trial dwóch kontra pięciu prądowych zostały opublikowane przez MRC, który zaleca redukcję obrazowania podczas kontroli w tym etapie jednego TK po 3 miesiącach od orchiektomii, a drugi na 12 miesięcy. W badaniu, w grupie 414 pacjentów, był napędzany, aby wykluczyć prawdopodobieństwo 3% wykrycia pacjenta tylko podczas nadzoru, o nawrót prezentującego już przerzutów choroby z "pośrednich" lub "złych" cech rokowanie. Nawroty wykryto w 15% z dwóch CT, a 20% z pięciu CT; 1,6% tych pacjentów miało "pośrednie" lub "złe" cechy prognostyczne.Tylko 10% pacjentów miało cechy wysokiego ryzyka (inwazji naczyniowej). Podsumowując, ten pierwszy randomizowanym badaniu uzyskano dowody na poziomie 1 minimalnej obserwacji u chorych z non-CS1 nasieniaka [115 ]. Zalecana obserwacji zajęć (tabela 8.1) zawiera minimalne wymagania dla obrazowania i dodaje zalecenia dotyczące innych testów nadzoru [ 227 ].

Tabela 8.1:  Zalecana minimalna Harmonogram follow-up w polityce nadzoru: etap I nie seminoma [ 227 ]

Procedura	Rok
	1	2	3	4-5
Badanie lekarskie	4 razy	4 razy	4 razy	Raz / rok
markery nowotworowe	4 razy	4 razy	4 razy	Raz / rok
Zwykły radiografii klatki piersiowej	Dwa razy	Dwa razy	Dwa razy	Dwa razy
Abdominopelvic CT	Dwa razy w 3 i 12 miesięcy	Raz na 24 miesięcy	Raz na 36 miesięcy

CT = tomografia komputerowa.

8.3.2. Działania podjęte po oszczędzającej unerwienie RPLND

Pozaotrzewnowe nawrót po prawidłowo przeprowadzonej nerwów sparing RPLND jest rzadkością. RPLND powinien eliminować zaotrzewnowej węzłów jako miejsce nawrotu i związaną z tym konieczność powtarzanych CT jamy brzusznej. USA rak jąder Intergrupy danych badania wykazały nawrotu przestrzeni zaotrzewnowej w 7/264 pacjentów z chorobą patologiczną etap I i 20 rzutów płucnych. Cztery z tych siedmiu nie miał elewację znacznika [ 228 ]. W serii Indiana, tylko jeden nawrót w 559 przypadkach stwierdzono [ 229 ]. Jeśli wystąpi nawrót choroby, to na ogół w klatce piersiowej, szyi lub na marginesie pola operacyjnego.

Płucne nawroty występują u 10-12% pacjentów, a ponad 90% z tych nawrotów występuje w ciągu 2 lat od RPLND [ 45 ,230 ]. Jednak niska stopa zaotrzewnowej nawrotu po RPLND można osiągnąć jedynie chirurgicznie w wyspecjalizowanych ośrodkach, o czym świadczy wysoki wskaźnik nawrotów w terenie (7/13 nawrotów) w czasie niemieckiej randomizowanym badaniu z RPLND vs. BEP x 1 [ 106 ]. Zalecana minimalna obserwacji harmonogramu przedstawiono w tabeli 8.2.

Tabela 8.2:  Zalecany minimalny follow-up Plan po limfadenektomii zaotrzewnowej lub uzupełniającej chemioterapii: etap I nie seminoma

Procedura	Rok
	1	2	3	4-5	6-10
Badanie lekarskie	4 razy	4 razy	4 razy	Raz / rok	Raz / rok
markery nowotworowe	4 razy	4 razy	4 razy	Raz / rok	Raz / rok
Zwykły radiografii klatki piersiowej	Dwa razy	Dwa razy	Dwa razy
Abdominopelvic CT	Pewnego razu	Pewnego razu	Pewnego razu	Raz / rok

CT = tomografia komputerowa.

8.3.3. Działania podjęte po uzupełniającej chemioterapii

Potencjalni raporty z długoterminowej obserwacji po uzupełniającej chemioterapii wykazały niski wskaźnik nawrotów około 3% [ 102 ]. W randomizowanym badaniu z jednym przebiegu BEP vs. RPLND, odsetek nawrotów z uzupełniającej chemioterapii wyniósł 1% (2/174 pacjentów, jeden z markerem nawrotu, jeden z dojrzałego potworniaka w przestrzeni zaotrzewnowej) [ 106 ]. Konieczność wielokrotnego i długotrwałego oceny zaotrzewnowej nie jest jeszcze jasne. Ze względu na ryzyko rozwoju późno, wolno rosnące potworniak w przestrzeni zaotrzewnowej po chemioterapii uzupełniającej, CT brzucha powinien być nadal wykonywane (patrz tabela 8.2).

. 8.4 Kontynuacja: Etap I nasieniaka

Większość chorych na nasieniaka (70-80%) z obecnym stadium klinicznym I choroby w momencie rozpoznania. W 15-20% przypadków jest węzłów chłonnych radiologicznego na poziomie zaotrzewnowej i tylko 5% pacjentów obecnych w odległych przerzutów.

Częstość nawrotów waha się między 1% a 20% w zależności od leczenia po orchidektomii wybranej. Do 30% nasieniaków obecnych z uniesieniem hCG w diagnostyce lub w trakcie choroby. W konsekwencji, w ​​większości przypadków, pomiar markerów krwi nie będzie wiarygodnym testem dla obserwacji [ 231 ]. Możliwości leczenia po wycięcie jądra w stadium I nasieniaka są nadzoru lub adiuwant karboplatyną chemioterapia.

8.4.1. Działania podjęte po radioterapii

Niskie dawki radioterapii (20-24 Gy) ograniczone do zaotrzewnowej lub dziedzinie para-aorty i jednostronnym osiągnąć stopę OS około 99% 5-10 lat [ 90 , 91 , 232 , 233 ]. Szybkość nawrotu wynosi 1-2%, a najczęściej czas prezentacji jest w ciągu 18 miesięcy leczenia [ 90 , 233-235 ], przy czym pod koniec nawroty opisano również [ 210 ]. Witryna nawrotu jest głównie do supradiaphragmatic węzłów chłonnych śródpiersia, płuc i kości. W niewielkim odsetku przypadków guz będzie nawrotu w pachwinowych lub węzłów biodrowych zewnętrznych. Po okołoaortalnych pola RT znajduje się również w obrębie miednicy węzeł nawrót wzoru.

Skutki uboczne radioterapii zawierać tymczasowe spermatogenezy, objawy zaburzenia przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa) i indukcji nowotworami [ 234 , 236 , 237 ]. Aż do 50% pacjentów może rozwinąć się umiarkowany stopień toksyczności I-II [ 231 ]. Dalsze działania Plan jest opisane w tabeli 8.3.

Tabela 8.3:  Zalecany minimalny follow-up harmonogram po orchiektomii nadzoru, radioterapii lub chemioterapii: etap I seminoma [ 226 ]

Procedura	Rok
	1	2	3-5
Badanie lekarskie	3 razy	3 razy	Raz / rok
markery nowotworowe	3 razy	3 razy	Raz / rok
Zwykły radiografii klatki piersiowej	Dwa razy	Dwa razy
Abdominopelvic CT	Dwa razy	Dwa razy	na 36 i 60 miesięcy

CT = tomografia komputerowa.

8.4.2. Działania podjęte w ramach nadzoru

Ryzyko aktuarialne nawrotu w ciągu 5 lat waha się pomiędzy 6% i 20% [ 92 , 238-242 ]. Nie ma zwiększone ryzyko zgonu. Mediana czasu do wystąpienia nawrotu wynosi od 12-18 miesięcy, ale maksymalnie do 29% nawrotów może rozwinąć się później niż o [ 81 , 243 ]. Miejsca nawrotu są w węzłach chłonnych PA do 82% przypadków, miednicy, węzły chłonne pachwinowe węzły i płuc może również wpływać [ 81 , 105 , 244-247 ]. Ze względu na wysokie i często późnym tempie nawrotu, bliskie i aktywne obserwacji jest obowiązkowe dla co najmniej 5 lat [ 238 ] (patrz tabela 8.3).

8.4.3. Działania podjęte po uzupełniającej chemioterapii

Jeden lub dwa kursy chemioterapii karboplatyną oparte jest skuteczną alternatywą leczenia w stadium I nasieniaka.Częstość nawrotów wynosi 1.9-4.5%. Na ogół, leczenie to jest dobrze tolerowana, a jedynie łagodne toksyczności ostrej i średnim okresie [ 238 , 239 ]. Długoterminowe dane dotyczące późnych nawrotów i przeżycie brakuje (patrz tabela 8.3).

. 8.5 Kontynuacja: przerzuty

Im bardziej zaawansowany węzłową stadium choroby, tym większe prawdopodobieństwo nawrotu [ 131 ]. Ogólnie rzecz biorąc, większość guza pierwotnego reguluje wyniki dla pacjentów z NSGCT [ 243 ]. W etapie II NSGCT, niezależnie od przyjętej polityki leczenia, doskonałe wskaźniki przeżycia z 97% pod warunkiem, że zostaną osiągnięte nawrót jest identyfikowany jak najszybciej [ 111 , 132 ].

W zaawansowanych guzów przerzutowych zarodkowych, stopnia choroby koreluje z odpowiedzią na leczenie i z przeżycia. Połączenie z cisplatyną i operacji (agresywne skojarzonym) osiąga szybkość utwardzania, pomiędzy 65% a 85% w zależności od początkowego stopnia choroby [ 241 , 242 ]. Kompletny odsetek odpowiedzi na chemioterapię są rzędu 50-60% [ 241 ]; kolejna 20-30% pacjentów może być wolne od choroby po chemioterapii z chirurgii [ 248 ].

Główne przyczyny niepowodzenia leczenia w zaawansowanym NSGCT są [ 27 , 240 , 249 ]:

• obecność wielkogabarytowych choroby nie odpowiada w pełni na chemioterapię;
• nieoperacyjnym potworniak resztkowa po chemioterapii;
• obecność lub rozwój chemoodpornych elementów non-płciowych, które stanowią 8,2% przypadków.

Tabela 8.4 przedstawia zalecaną minimalną follow-up harmonogram w zaawansowanym NSGCT i nasieniaka.

Tabela 8.4: Zalecany minimalny obserwacji zajęć w przerzutowym NSGCT i nasieniaka

Procedura	Rok
	1	2	3-5	Odtąd
Badanie lekarskie	4 razy	4 razy	Dwa razy / rok	Raz / rok
markery nowotworowe	4 razy	4 razy	Dwa razy / rok	Raz / rok
Zwykły radiografii klatki piersiowej	4 razy	4 razy	Dwa razy / rok	Raz / rok
Abdominopelvic CT *	Dwa razy	Dwa razy	Raz / rok	jak wskazano
Chest CT † ‡	Raz / rok	Raz / rok	Raz / rok	jak wskazano
mózg CT	Raz / rok	Raz / rok	Raz / rok	jak wskazano

CT = tomografia komputerowa.

* CT brzucha muszą być wykonywane co najmniej raz w roku, jeżeli potworniak znajduje się w przestrzeni zaotrzewnowej.

†  Jeżeli po chemioterapii oceny u pacjenta seminoma wykazuje żadnych masowe> 3 cm, odpowiedni CT

należy powtórzyć 2 i 4 miesiące później, aby upewnić się, że masa kontynuuje się cofać. Jeśli to możliwe, FDG-PET / CT może być wykonana.

‡  CT klatki piersiowej jest wskazany, jeśli nieprawidłowość zostanie wykryta na zwykły radiografii klatki piersiowej i po resekcji płucnej.

U pacjentów z bólami głowy, ogniskowych ustaleń neurologicznych, ani żadnych objawów systemowych ośrodkowego układu nerwowego.

8.6. Jakość życia i długoterminowych toksyczności po lekarstwo na raka jąder

Zdecydowana większość pacjentów zostanie wyleczony i 5-letnie przeżycia względne szybkości przybliżeniu 95% w Europie Zachodniej. Ponadto pacjenci TC są zazwyczaj od 18 do 40 lat w chwili rozpoznania, tak że średnia długość życia po utwardzeniu rozciąga się na przestrzeni kilku dekad [ 250 ]. Pacjenci powinni być poinformowani przed leczeniem wspólnych toksyczności długoterminowych, które są prawdopodobnie najlepiej uniknąć dzięki przestrzeganiu wytycznych międzynarodowych. Leczenie etap I TC jest kontrowersyjna z niektórych ekspertów opowiadających nadzoru dla wszystkich, unikając w ten sposób niepotrzebnego chemioterapii adjuwantowej [ 100 ], podczas gdy inni podkreślają znaczenie autonomii pacjenta i rozważyć perspektywę unikania leczenia uszkodzone z jego znanych długoterminowych toksyczności, jak bardzo atrakcyjne [ 251 ]. Niestety, nie jest znane traktowanie zamienne większość pacjentów długotrwałe objawy toksyczności, które dotąd wydaje się być nieobecny lub łagodny po chemioterapii adjuwantowej [ 102 , 110 , 252 ].

Podczas obserwacji pacjenci powinni być sprawdzane i konserwowane przez znanych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia i niedoboru testosteronu. Podczas obserwacji przez eksperta TC zostanie przerwana, pisemny plan adresowania przeżywalność raka efektów toksycznych późno, porady w stylu życia, ryzyko nawrotu raka i specyficzne działania następcze mogą być pomocne [ 208 , 253 ]. Poniższy opis nie jest kompletny i zainteresowani czytelnicy są określane przeglądu artykułów na ten temat [ 250 , 253 , 254 ].

8.6.1. Drugie nowotwory złośliwe (SMN)

Leczenie wywołanej SMN występują zwykle po pierwszych 10 lat [ 253 ]. Ryzyko wzrasta wraz ze stałym SMN młodszym wieku, w radio- lub chemioterapii i pozostaje znacznie podwyższone przez co najmniej 35 lat [ 93 , 255-257 ].RT związane SMN są zlokalizowane przede wszystkim w obrębie lub w pobliżu tej dziedzinie RT (jelita grubego, trzustki, żołądka, pęcherza moczowego i dróg oddechowych) [ 93 , 94 , 256-259 ]. Fung  i wsp.  Wykazali, że chemioterapia nowoczesne cisplatynę wiązało się z 40% wzrostem ryzyka stałego SMN [ 260 ].

8.6.2. Białaczka

W serii 40,576 TC przeżyły obserwowany / oczekiwany stosunek dla rozwoju białaczki, głównie ostra białaczka (AML) i białaczka szpikowa 2,6 [ 261 ]. Ryzyko AML wydaje się być zarówno związane z dawką cisplatyny i etopozydu. Dawki etopozyd powyżej 2 g / m 2  wykazano, że zwiększają ryzyko późniejszego AML [ 262 ]. Ważne jest, aby pamiętać, że większość pacjentów TC otrzymują znacznie niższe dawki etopozyd taka, że całkowite ryzyko AML po trzech do czterech kursów BEP jest bardzo niska, a także u pacjentów wymagających chemioterapii dużymi dawkami ze skumulowanych etopozyd dawkach przekroczeniu tej wartości progowej, mniej niż 1,5%, zostały zgłoszone cierpią z AML. Jest skumulowana dawka-choroba relacje dotyczące cisplatyną i AML. Białaczka wywołana chemioterapią zazwyczaj rozpoznaje się w ciągu pierwszych 10 lat po leczeniu TC i ma bardzo słabe rokowania [ 263 ].

8.6.3. Zakażenia

Leczonych chemioterapią przeżyli TC (TCSs) mają wyższe ryzyko zgonu z powodu zakażenia niż normalnej populacji, (SMR 2,48, 95% CI: 1,70 do 3,50) [ 264 ]. Jest to prawdopodobnie z powodu długotrwałej depresji w szpiku kostnego, ale także powikłania późniejszej obróbki ratowniczego (który nie został zarejestrowany w wiarygodny sposób) lub rozległej lub kolejnego zabiegu chirurgicznego może znajdować się za tymi liczbami. Ponadto bezobjawowe zwłóknienie płuc przez radioterapii śródpiersia i / lub bleomycyny może spowodować TCSs narażone na potencjalnie śmiertelne zapalenie płuc wiele lat po zakończeniu leczenia.

8.6.4. Powikłania płucne

Chemioterapia narażone TCSs mają prawie 3-krotnie większe ryzyko zgonu z chorobami układu oddechowego niż normalnej populacji [ 264 ]. Toksyczność płuc indukowanym bleomycyną może wpływać od 7% do 21% pacjentów w długim okresie, w wyniku śmierci 1%, 3%, [ 265 ]. TCSs leczonych dużymi dawkami skumulowanych cisplatyny i / lub operacji płuc, mają słabszą czynność płuc niż te utwardza ​​się tylko zabiegu [ 266 ]. Co ciekawe, powikłania płucne związane ze skumulowaną dawkę cisplatyny, a nie dawką bleomycyna.

8.6.5. Toksyczność sercowo-naczyniowa

Śmiertelnością z powodu chorób sercowo-naczyniowych (CVD) jest większa w TCSs niż w populacji [ 264 , 267 ].Ponadto CVD jest częstsza u leczonych chemioterapią TCSs niż u tych, którzy przeszli operację tylko [ 105 , 246 ].Zespół metaboliczny jest silnym czynnikiem chorób układu krążenia i jego składników, otyłości i nadciśnienia, hipercholesterolemii, wzrost o intensywności leczenia [ 247 , 268 ]. Krążących resztkowego platyny w surowicy może wywierać nacisk śródbłonka [ 269 ].

8.6.6. Zjawiska Raynaud-like

Zjawiska Raynauda powiązanej z nim chemioterapii zgłoszono przed wprowadzeniem cisplatyny i zwykle przypisuje się do stosowania bleomycyny [ 270 , 271 ]. Cisplatyna Uważa się przyczynić do vasospasms indukowanej zimnem, a Vogelzang  i wsp.  Podano, że częstość występowania zjawiska Raynauda był wyższy po leczeniu CVB niż po winblastyna i bleomycyna tylko 41% vs 21%, odpowiednio, [ 272 ].

8.6.7. Neurotoksyczność

Cisplatyna indukuje symetrycznego zależne od dawki sensoryczna, odległy, długość zależna od rękawiczkę i magazynowania parestezje, wpływając na 29% TCSs którzy otrzymali chemioterapię na bazie cisplatyny, w przeciwieństwie do 10% po podaniu samego orchiektomii [ 273 ]. Zastosowanie pięciu lub więcej cykli zwiększa częstotliwość tego objawu do 46%. Paklitaksel wywołanej ostra neuropatia składa się z ostrym zespołem bólu, który zazwyczaj rozwija się w ciągu trzech dni podawania paklitakselu lub w ciągu tygodnia. Platyna jest mierzalna w surowicy TCSs wiele lat po jej zastosowanie i intensywność parestezje silniej wiąże się z poziomem platyny w surowicy niż w skumulowanej dawki stosowanej cisplatyną [ 269 ].

8.6.8. Ototoksyczność

Wywołanej cisplatyną ototoksyczność obejmuje szum w uszach i słuchu, w szczególności częstotliwości 4000 Hz i wyższej, i jest spowodowane przez uszkodzenie komórek słuchowych zewnętrznych w uchu wewnętrznym [ 274-276 ].Zarówno utrata słuchu i szum są znacznie zwiększona po podaniu 50 mg / m 2  cisplatyny w ciągu dwóch dni, w porównaniu z 20 mg / m 2  w ciągu pięciu dni (iloraz szans 5,1 i 7,3 odpowiednio), co wskazuje na większy wpływ na maksymalne stężenie w osoczu niż skumulowane dawki [ 273 ]. Znaczna związek pomiędzy glutationu S-transferazy (GST), genotypów i ryzyka wywołanej cisplatyną ototoksyczności wykazano [ 277 , 278 ]. Mamy nadzieję, zwiększając wgląd w patogenezie i wrażliwości dla tego powikłania doprowadzi do bardziej zindywidualizowanego leczenia w przyszłości.

8.6.9. Nefrotoksyczne

Cisplatyną może prowadzić do długotrwałego upośledzenia funkcji nerek u 20-30% TCSs [ 273-276 ]. U pacjentów z TC, zmniejszone wydalanie nerkowe cisplatyną i bleomycyny może zwiększać ryzyko wystąpienia innych działań toksycznych, np zapalenie płuc związane bleomycyną [ 279 , 280 ].

6.8.10. Hipogonadyzm

Zaburzenia gospodarki hormonalnej jąder obejmuje produkcję i / lub wyrównawcze zwiększone stężenie hormonu luteinizującego (LH) poziomy niewystarczającej testosteronu (T). Zmniejszona testosteronu donoszono TCSs leczonych chemioterapią, w porównaniu do pacjentów leczonych tylko zabiegu lub populacji [ 253 , 281 ].

8.6.11. Zmęczenie

Chroniczne zmęczenie (CF) jest opisany jako subiektywnego poczucia emocjonalnej, fizycznej i / lub poznawczym zmęczenia, które nie ustępuje po odpoczynku, a utrzymuje się dłużej niż 6 miesięcy. Znacząco wyższe poziomy białka C-reaktywnego białka i antagonisty receptora interleukiny-1 jest mierzone w TCSs mukowiscydozę [ 282 ]. Ponadto, znacznie większej częstotliwości CF (16%) stwierdzono w przekrojowym badaniu norweskim długotrwałego TCSs w średnio 12 lat po leczeniu TC w porównaniu z norweskiego populacji dobrane wieku (10%), [ 283 ]. Warto zauważyć, że częstość występowania CF wzrósł z 15% do 27% w okresie 10 lat w dłuższej perspektywie TCSs [ 284 ].

6.8.12. Jakość życia

Jakość życia (QoL) jest przejściowo obniżona o chemioterapii, podczas którego pacjenci doświadczają utraty apetytu, zwiększone zmęczenie, zwiększenie i zmniejszenie duszności funkcje społeczne i fizyczne [ 285 ]. Porównując trzy lub cztery cykle BEP w dobrych pacjentów z grupy ryzyka, wszystkie efekty faworyzowania leczenia trzech kursów [ 140 ].Po jednym i dwóch lat, jedna trzecia pacjentów stwierdzano poprawę jakości życia globalnego po chemioterapii, a jedna piąta pacjentów zgłaszało uszkodzeniu, bez różnicy pomiędzy grupami leczenia. W uzupełniającym leczeniu zakaz seminoma etapu pacjenci, nie było różnic w krótkoterminowej lub długoterminowej (5 lat) QoL pomiędzy RPLND lub jednym przebiegu BEP [ 286 ].

9. jąder zrębu GUZY

9.1. Klasyfikacja

Guzy dla zarodkowych komórek z jądrem to przewód płeć / nowotwory podścieliska gonad i różne nowotwory podścieliska niespecyficzne. Poszczególne podtypy histologiczne guzów jąder są zdefiniowane zgodnie z klasyfikacją WHO 2004 (dostosowany) [ 25 ].

9.2. Nowotwory komórek Leydiga

9.2.1. Epidemiologia

Nowotwory komórek Leydiga stanowią około 1-3% dorosłych nowotworów jąder [ 287 , 288 ] oraz 3% nowotworów jąder u niemowląt i dzieci [ 288 ]. Guzy te są najczęściej w trzeciej do szóstej dekadzie u dorosłych, z podobną częstością obserwowaną w każdej dekadzie. Kolejnym szczytem zachorowań jest u dzieci w wieku od 3 do 9 lat. Tylko 3% nowotworów komórek Leydiga są obustronne [ 287 ]. Guzy te występują u około 8% pacjentów z zespołem Klinefeltera [289 ].

9.2.2. Patologia nowotworów komórek Leydiga

Nowotwory komórek Leydiga są najczęstszym rodzajem kręgowego płeć / gonad nowotworów podścieliska.Histologicznie, są dobrze określone i zazwyczaj do 5 cm średnicy. Są solidne, żółty do jasnobrązowego koloru z krwawieniem i / lub martwicy w 30% przypadków. Mikroskopowo, komórki są wielokątne z eozynofilowe cytoplazmie i okazjonalnych kryształów REINKE, regularne jądra, stałej aranżacji i kapilarnej zrębu. Komórki wyrażają wimentyny, inhibiny, białko S-100, hormony steroidowe kalretynina i cytokeratynę (ogniskowo) [ 25 ]. Około 10% guzów z komórek Leydiga są złośliwe i obecna z następującymi parametrami [ 290 , 291 ]:

• duże rozmiary (> 5 cm);
• starszy wiek;
• zwiększona aktywność mitotyczny (> 3 na 10 polu wysokiej mocy [HPF]);
• inwazji naczyniowej;
• atypii cytologiczne;
• zwiększona ekspresja MIB-1;
• martwica;
• Marginesy naciekowe;
• Przedłużenie poza miąższu jąder;
• aneuploidii DNA.

9.2.3. Diagnostyka

Pacjenci albo obecne w bezbolesny powiększonego jądra lub nowotworu występuje incydentalnie na USA. Aż w 80% przypadków, zaburzenia hormonalne, z wysokim estrogenów i poziomy estradiolu, niski poziom testosteronu i zwiększenia stężenia LH i FSH są zgłaszane [ 292 , 293 ], natomiast negatywne wyniki są zawsze uzyskane dla jąder komórek zarodkowych guzów markerów AFP hCG, LDH i PLAP. Do 10% dorosłych pacjentów z obecnymi ginekomastia [ 293 , 294 ]. Tylko 3% nowotworów są obustronne [ 287 ].

Postępowanie diagnostyczne muszą zawierać znaczniki, hormony (przynajmniej testosteron, LH i FSH, jeśli nie ostateczne, a także estrogen, estradiol, progesteron i kortyzol), US obu jąder i CT klatki piersiowej i brzucha. Na nas, może to być możliwe do przestrzegania ściśle określonych, małych, hypoechoic ze zmianami chorobowymi hypervascularisation jednak wygląd jest zmienna i jest nie do odróżnienia od guzów zarodkowych komórek [ 295 ].Odsetek guzów przerzutowych we wszystkich publikowanych opisów przypadków jest mniejsza niż 10%. W trzech starych serii z długimi obserwacji 18 przerzutowych guzów stwierdzono łącznie u 83 chorych (21,7%) [ 287 , 290 , 296 ], natomiast 5 ostatnio opublikowanych badań z długiej obserwacji odnotowano tylko dwa guzy przerzutowe w 156 pacjentów (1,3%) [ 293 , 294 , 297-299 ].

9.3. Sertoliego nowotwory

9.3.1. Epidemiologia

Guzy Sertoliego stanowią mniej niż 1% nowotworów jąder, a średni wiek w chwili rozpoznania wynosi około 45 lat, w sporadycznych przypadkach poniżej 20 roku życia [ 300 , 301 ]. W rzadkich przypadkach guzy te mogą wystąpić u pacjentów z zespołem niewrażliwości na androgeny oraz zespół peutza-jeghersa.

9.3.2. Patologia nowotworów komórek Sertoliego

Guzy te są dobrze opisane, żółty, jasnobrązowy lub w kolorze białym, o przeciętnej średnicy 3,5 cm [ 300 ]. W obrazie mikroskopowym, komórki eozynofilowe blado z vacuolated cytoplazmie. Jądra są regularne rowki i wtrącenia mogą być obecne. Układ komórek jest rurowy lub ciało stałe; wzór kabel lub podobny siatkowaty jest możliwe. Zrębu jest w porządku z naczyń włosowatych, ale w niektórych przypadkach aspektem stwardniające przeważa. Komórki wyrażają wimentynę, cytokeratyn, inhibiny (40%) i białka S-100 (30%) [ 300 ]. Szybkość nowotworu wynosi pomiędzy 10% i 22%.Objawy złośliwego guza Sertoliego są następujące [ 302 , 303 ]:

• duże rozmiary (> 5 cm);
• zwiększona aktywność mitotyczny (> 5 na 10 HPF);
• pleomorficznymi jądra o jąderka;
• martwica;
• inwazji naczyniowej.

9.3.2.1. Klasyfikacja

Trzy podtypy opisano [ 301 ]

• Klasyczny Sertoliego komórek nowotworowych [ 300 ];
• Formularz duża wapniejących komórek z charakterystycznymi zwapnień [ 304 , 305 ];
• Formularz stwardniające [ 306 , 307 ].

9.3.3. Diagnostyka

Pacjenci przedstawiają zarówno z rozszerzonej jąder lub nowotworu występuje incydentalnie na USA. Większość klasycznych Sertoliego nowotwory są jednostronne i jednoogniskowe. Zaburzenia hormonalne są rzadkie, choć ginekomastia jest czasami postrzegane [ 300 ]. Nowotworem jąder markery AFP, hCG, LDH i PLAP są zawsze negatywny. Postępowanie diagnostyczne musi zawierać markery nowotworowe, hormony (przynajmniej testosteron, LH i FSH, jeśli nie ostateczne, a także estrogen, estradiol, progesteron i kortyzol), US obu jąder i CT klatki piersiowej i brzucha. Nowotwory z komórek Sertoliego i są ogólnie hypoechoic w USA, ale mogą mieć wygląd wariantu, a więc nie mogą być bezpiecznie odróżnione od nowotworów zarodkowych [ 301 ]. Tylko duża forma wapniejących komórka ma charakterystyczny obraz o jasnych echogenic ognisk powodu zwapnienia [ 308 ]. Przerzuty 12% w klasycznym guza komórek Sertoliego opisywano. Na ogół pacjenci dotknięte są starsze, guzy wyczuwalne są prawie zawsze, i pokazać więcej niż jeden znak złośliwości [ 300 ].

Duża wapniejących komórek  forma jest diagnozowana u młodszych mężczyzn i wiąże się z genetycznymi zespołach dysplastycznych (kompleks [Carney 309 ] oraz Peutz-Jeghers zespołem [ 310 ], aw około 40% przypadków zaburzeń endokrynologicznych. Czterdzieści cztery procent przypadków są dwustronne, albo synchroniczne lub metachronicznego, a 28% Show wieloogniskowość z dobrym rokowaniem [ 305 ].

Do 20% dużych form wapniejących komórkowych są złośliwe. Sugerowano, że dyskryminacji wczesnym i późnym rodzaju początku choroby mogą określić inne ryzyko choroby przerzutowej (5,5% w porównaniu z 23%) [ 301 ].

Podtyp stwardniające jest bardzo rzadkie, jednostronne, ze średnią wieku około 40 lat i przerzuty są rzadkie [ 307 ].

9.4. Leczenie Leydig- i Sertoliego guzów

Bezobjawowe, mała objętość jąder Nowotwory są często mylnie interpretowane jako guzów zarodkowych komórek i pachwinowe orchidektomia jest wykonywana. Procedura narządu oszczędny w każdej małej USA wykrytego nonpalpable domiąższowa uszkodzenia jest szczególnie zalecane w celu uzyskania badaniu histologicznym. Częstość występowania łagodnego ostatecznego histologii jest wysoki na około 80% [ 311 ]. U chorych z objawami ginekomastii lub zaburzeń hormonalnych, guz nie zarodkowej komórki należy wziąć pod uwagę i natychmiastowe orchidektomii unikać. W przypadkach nowotworów zarodkowych komórek w zamrożonych sekcji lub parafiny histologii, orchidektomii zaleca się, tak długo jak kontralateralnej normalne jądra jest obecny.

Gdy diagnozowane i leczone wcześnie, długoterminowe korzystne efekty są widoczne na obserwacji w guzach z komórek Leydiga, nawet z jego potencjalnego przerzutami zachowania. W nowotworach podścieliska z histologicznych objawów nowotworu, szczególnie u starszych pacjentów, orchidektomią limfadenektomii zaotrzewnowej i na początku może być opcja, aby zapobiec przerzutom [ 312 ] lub do osiągnięcia długoterminowego lekarstwo w ​​stopniu IIA przypadków [ 313 ]. Profilaktyczne RPLND jest uzasadnione u chorych z klinicznym stadium I choroby bez cech wysokiego ryzyka [ 314 ].

Guzy, które z przerzutami do węzłów chłonnych, płuc, wątroby, kości, słabo reagują na chemioterapię lub napromienianie i przeżycia jest niska [ 312 ]. Zalecenia nie są dostępne do leczenia takich pacjentów.

9.5. Działania podjęte w związku Leydig- i Sertoliego guzów

Bez klinicznych objawów choroby nowotworowej, zindywidualizowana strategia nadzoru po orchidektomią zaleca się u pacjentów z jednym lub większą liczbą takich patologicznych cech złośliwości. Dalsze działania zaleca się u wszystkich pacjentów z grupy wysokiego ryzyka; co 3 do 6 miesięcy z badania fizykalnego, testach hormonalnych, moszny i USG jamy brzusznej, rtg klatki piersiowej i CT [ 293 ].

9.6. Guz z komórek warstwy ziarnistej

Jest to rzadki guz z dwóch wariantach: młodych i dorosłych. Mniej niż 100 przypadki są zgłaszane z przewagą typu młodzieńczego.

• Rodzaj nieletnich jest łagodny. Jest to najczęstsza wrodzona nowotwór jądra i stanowi około 1-5% wszystkich nowotworów jąder przed okresem dojrzewania. Cystic wygląd jest charakterystyczny dla tego typu nowotworu [ 315 , 316 ].
• Średni wiek typu dorosłych na prezentacji wynosi 45 lat. Typowa morfologia jest jednorodną, ​​żółto-szary guz z komórek wydłużonych rowków w microfollicular i Call-Exner ustaleń Ciała [ 317 ].

Nowotwory złośliwe stanowią około 20% przypadków. Inwazja chłonnych, martwica, granice naciekowe i rozmiar> 4 cm może pomóc w identyfikacji przypadków z agresywnym zachowaniem. Liczy mitotycznych zmieniać i nie wydaje się mieć znaczenia prognostycznego [ 318 ].

9.7. Grupa Thecoma / włókniaka guzów

Guzy te są rzadkie ze zmiennym histologii takie jak minimalnej inwazji w okolicy jąder, wysokiej komórkowości i zwiększonej ilości mitotycznego. Ich immunoprofile jest zmienna i zazwyczaj nie diagnostyczne. Wydają się być jednolicie łagodne [ 319 ].

9.8. Inne sex kręgowego / guzy podścieliska gonad

Sex kręgowego / nowotwory podścieliska gonad może być niecałkowicie zróżnicowane lub mieszanych formach.Istnieje ograniczone doświadczenie z niecałkowicie zróżnicowanych kręgowego płeć / gonad nowotworów podścieliska i brak odnotowanych przypadków przerzutów [ 32 ]. W mieszanych form nowotworowych, wszystkie histologiczne składniki powinny być zgłaszane. Jednakże przebieg kliniczny prawdopodobnie odzwierciedla przeważającą wzór lub najbardziej agresywnych składników guza [ 320 ].

9.9. Nowotwory zawierające komórek zarodkowych i przewód płeć / gonad zrąb (gonadoblastoma)

U niektórych pacjentów z zaburzeniami rozwoju płci (dsds) mają nieprawidłowy rozwój gonad niejednoznacznymi genitaliów i zwiększone ryzyko nowotworów zarodkowych. Jeśli układ komórek zarodkowych znajduje się wzór zagnieżdżonych reszta guza składa się z przewodu płeć / gonadalnego zrębu, stosuje się gonadoblastoma okresie.Guzy dwustronne są obecne w 40% przypadków. Rokowanie koreluje z inwazyjnym wzrostem rozmnażania składnika [321 , 322 ].

W przypadku dyfuzyjnego od rozmieszczenia różnych elementów, istnieją wątpliwości co do charakteru nowotworowego komórek rozrodczych i niektórzy autorzy uważają je zamykać niż nowotworowej [ 323 ].

9.10. Inne nowotwory jąder

9.10.1. Nowotwory jajnika rodzaje nabłonka

Nowotwory te przypominają guzy nabłonkowe jajnika. Może być naruszana cystic wygląd ze sporadycznym materiału śluzowej. Mikroskopowym aspektu jest identyczna z ich odpowiednikami jajnikowych i zmian jest podobny do tego z różnych podtypów nabłonkowe jajnika. Niektóre rodzaje Brenner są złośliwe [ 25 ].

9.10.2. Guzy zbiorczych kanałów i sieci jądra

Guzy te są bardzo rzadkie. Łagodny (gruczolak) i złośliwe (gruczolakorak) warianty zostały zgłoszone, z nowotworami złośliwymi pokazujące lokalny wzrost śmiertelności o 40% w ciągu jednego roku [ 324 ].

9.10.3. Guzy (łagodne i złośliwe) nieswoistej zrębu

Są to bardzo rzadkie i mają podobne kryteria, rokowania i leczenia mięsaków tkanek miękkich.