REKLAMA

 

7. ZARZĄDZANIE CHOROBA

7.1. Wpływ na płodność oraz kwestie związane z płodnością,

Plemnika często występują u pacjentów z guzami jądra. Ponadto, chemioterapia i radioterapia mogą upośledzać płodność. U pacjentów w wieku reprodukcyjnym, obróbka wstępna ocena płodności (testosteronu, hormonu luteinizującego [LH] i hormon folikulotropowy [FSH] Poziomy) powinny być wykonane, i powinny być przedstawiane Analiza nasienia i kriokonserwacji. Jeśli pożądane jest kriokonserwacji, powinno być korzystnie przeprowadzane przed orchidektomii, ale w każdym przypadku przed rozpoczęciem chemioterapii [ 68 , 75-77 ]. W przypadkach obustronnej orchidektomii lub niskim poziomem testosteronu po leczeniu TIN, suplementacja testosteronu przez całe życie jest konieczne [ 78 ]. U pacjentów z jednostronnym lub obustronnym orchiektomii powinien otrzymać protezę jąder [ 79 ]. W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji, czytelnik jest odsyłany do EAU Mężczyzna Niepłodność wytycznych [ 80 ].

7.2. Nowotwory Etap I Germ

7.2.1. Etap I seminoma

Po nowoczesnych procedur postoju, około 15-20% z etapu I seminoma pacjenci mają subklinicznej przerzuty, najczęściej w przestrzeni zaotrzewnowej, a nawrót po orchiektomii sam.
W leczeniu uzupełniającym decyzja dotycząca powinny być zawsze oparte na wnikliwej dyskusji z pacjentem, biorąc pod uwagę opisane wady i zalety, jak i indywidualnej sytuacji pacjenta.

7.2.1.1. Nadzór

Kilka prospektywnych badań z randomizacją bez nadzoru zostały przeprowadzone w ciągu ostatniej dekady, największego badania z Kanady z> 1500 chorych [ 81 ]. Wcześniejsze analizy z czterech badań wykazały aktuarialnej 5 lat bez nawrotów stopę 82,3%. Seria Princess Margaret Hospital (n = 1559) wykazały ogólny wskaźnik nawrotów w niewyselekcjonowanych pacjentów 16,8%. Aktuarialną częstość nawrotów jest rzędu 15-20% na 5 lat, a większość nawrotów są po raz pierwszy wykryty w węzłach chłonnych infra-przepony [ 82 ].
U pacjentów z grupy niskiego ryzyka (wielkość guza  <  4 cm i bez sieci jądra inwazji), nawrót pod nadzorem wynosi zaledwie 6% [ 83 ]. Chemioterapii, zgodnie z klasyfikacją IGCCCG jest możliwe leczenie nasieniaka nawrotu nadzór. Jednakże, 70% pacjentów z nawrotem nadają się do leczenia radioterapią z powodu choroby małej objętości w czasie nawrotu. Pacjenci, którzy wznowy po radioterapii ratowniczego może być skutecznie leczonych chemioterapią [ 84 ]. Kombinacja chemioterapii karboplatyną i nowoczesnej radioterapii w leczeniu niskiego stopnia seminoma nawrotu (IIA / IIB) jest przedmiotem badań.
Całkowite przeżycie (CSS) stopa raka specyficzne zgłaszane w ramach nadzoru wykonywanego przez doświadczonych ośrodkach jest 97-100% dla etapu seminoma I [ 82 , 84 ]. Główną wadą nadzoru jest konieczność bardziej intensywnej obserwacji, zwłaszcza z powtarzanych badań obrazowania zaotrzewnowej węzłów chłonnych.

7.2.1.2. Chemioterapia uzupełniające

Wspólne badanie przez Radę Badań Medycznych (MRC) i Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka (EORTC), co w porównaniu jeden cykl karboplatyną AUC 7 z adiuwantem radioterapii, nie wykazano istotnej różnicy w odniesieniu do nawrotu szybkości, czasu do nawrotu i przeżycia po medianie obserwacji wynoszącej 4 lat [ 85-87 ]. W związku z tym adiuwantem karboplatyna terapia dawkę jednego przebiegu AUC 7 jest alternatywą dla radioterapii lub nadzoru w etapie I nasieniak [ 82 , 85-87 ]. Dwa kierunki uzupełniającego karboplatyną wydają się jeszcze bardziej zmniejszyć wskaźnik nawrotów do rzędu 1-3% [ 72 , 88 ], ale potrzebne są dodatkowe doświadczenie i obserwacja długoterminowa.

7.2.1.3. Uzupełniająca radioterapia i leczenie dostosowane do ryzyka

Komórki seminoma są niezwykle promieniowrażliwych. Adiuwant do radioterapii (PA) Pole okołoaortalnych lub do PA i pola jednostronnym (PA i po stronie guza węzłów biodrowych), przy umiarkowanych dawkach (całkowity 20-24 Gy), zmniejszy wskaźnik nawrotów do 1-3% [ 89- 91 ]. Adiuwant naświetlanie supradiaphragmatic węzłów chłonnych nie jest wskazany u seminoma Etap I.
W odniesieniu do dawki napromieniowania, duże randomizowane badanie MRC 20 Gy vs. 30 Gy promieniowania PA w etapie I nasieniaka wykazała równoważności dla obu dawek pod względem częstości nawrotów [ 90 ]. Stopa ciężka promieniowania wywołanego toksyczności długoterminowej jest mniejsza niż 2%. Umiarkowane przewlekłe zaburzenia przewodu pokarmowego (GI) skutki uboczne obserwuje się u około 5% pacjentów oraz umiarkowanie ostra toksyczność GI, w około 60% [ 89 ]. Głównym problemem otaczającego adjuwantowej radioterapii jest zwiększone ryzyko wystąpienia wtórnych nowotworów zarodkowych komórek zakaz popromiennych [ 92-94 ].
Moszny ekran powinien być uważany w uzupełniającym radioterapią w celu zapobiegania toksyczności promieniowania rozproszonego w przeciwnej jądra [ 92 ].

7.2.1.4. Leczenie ryzyka dostosowane

Korzystanie nowotworowych rozmiar> 4 cm i inwazję sieci jądra, pacjenci z etapu seminoma mogę być podzielone na grupy niskiego i wysokiego ryzyka utajonej choroby z przerzutami. Pacjenci z obu i bez czynników ryzyka występuje ryzyko 32% i 12% odpowiednio utajonej choroby. Te czynniki ryzyka zostały wprowadzone poprzez analizę badań retrospektywnych [ 71 ]. Prospektywne badanie opiera się na żadnych czynników ryzyka, nadzór, zarówno czynników ryzyka i dwóch kierunków karboplatyną AUC 7 wykazały wykonalność podejścia ryzyka dostosowane. Wczesne dane z ograniczoną obserwacji wskazują, że pacjenci bez obu czynników ryzyka mają bardzo niskie ryzyko, 6,0% - 14,8%, nawrotu choroby w ciągu 5 lat. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka leczonych karboplatyną doświadczył 1,4% - 3,2% odsetek nawrotów po średnim okresie obserwacji wynoszącym 34 miesięcy [ 83 , 95 ].

7.2.1.5. Zaotrzewnowe węzłów chłonnych (RPLND)

W prospektywnym, randomizowanym badaniu nie porównywano radioterapię i RPLND w etapie I nasieniaka, była tendencja do częstszego występowania nawrotów zaotrzewnowej (9,5%) po leczeniu RPLND jako podstawowej.Dlatego RPLND nie zaleca się etap I nasieniaka [ 93 ].

7.2.2. Wytyczne dotyczące leczenia etap I nasieniaka

zalecenia
GR
Oferta nadzór jako opcja zarządzania, jeśli urządzenia są dostępne, a pacjent jest zgodny.
ZA*
Oferta jeden kurs na AUC 7, jeśli chemioterapii karboplatyną oparte jest brane pod uwagę.
ZA
Nie należy wykonywać leczenia uzupełniającego u pacjentów z bardzo niskim ryzykiem.
ZA
Nie należy wykonywać radioterapii jako leczenia uzupełniającego.
ZA
AUC = pole pod krzywą.
* Ulepszony po panelu konsensusu.

7.3. NSGCT kliniczne etap I

Do 30% pacjentów NSGCT ze stopniem zaawansowania klinicznego I (CS1) choroby mają subklinicznych przerzutów i będzie nawrotu, jeżeli jest stosowany nadzór samotnie po orchiektomii. W leczeniu uzupełniającym decyzja dotycząca powinny być zawsze oparte na wnikliwej dyskusji z pacjentem, biorąc pod uwagę opisane wady i zalety, jak i indywidualnej sytuacji pacjenta.

7.3.1. Nadzór

Ulepszenia w inscenizacji klinicznej i metod działań następczych oraz dostępność skutecznego leczenia ratującego z cisplatyną i po chemioterapii chirurgii, doprowadziły do badań tylko ścisłym nadzorem po orchiektomii u pacjentów CS1 NSGCT. Największe raporty strategii nadzoru pokazują skumulowany nawrotów około 30%, z 80% nawrotów występujących w ciągu pierwszych 12 miesięcy obserwacji, 12% w drugim roku i 6% w trzecim roku, zmniejszając do 1 % w czwartym i piątym roku, a czasami nawet później [ 96 , 97 ]. Około 35% pacjentów z nawracającym mają normalny poziom markerów nowotworowych w surowicy przy nawrocie, osiągając 60% nawrotów występujących w przestrzeni zaotrzewnowej. Pomimo bardzo ścisłej obserwacji 11% pacjentów z nawracającym przedstawiane z dużą objętość nawrotu choroby.
Nieco niższy odsetek nawrotów zgłaszane w badaniach nadzoru porównaniu z niektórymi serii pacjentów inscenizowanych przez RPLND [ 98 ] można wytłumaczyć faktem, że niektórzy pacjenci (przypuszczalnie o podwyższonym ryzyku) są wyłączone gdy zaleca nadzoru. Na podstawie ogólnych danych CSS nadzór w ramach doświadczonego programu nadzoru może być bezpiecznie oferowane pacjentom z innych niż ryzyka warstwowej zaawansowania klinicznego I nie seminoma tak długo, jak są one zgodne i poinformował o oczekiwanej częstości nawrotów, jak i leczenia ratującego [ 99 , 100 ].

7.3.2. Chemioterapia uzupełniające

Pacjenci z CS1 NSGCT występuje ryzyko 14-48% nawrotów w ciągu 2 lat po orchiektomii. Chemioterapia z dwóch kierunków cisplatyna, etopozyd i bleomycyna (BEP) został wprowadzony w 1996 roku przez prospektywnym badaniu MRC [ 101 ]. Następnie, chemioterapia uzupełniająca dano głównie pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (inwazja obecnych naczyniowa) [ 101-103 ]. W tej serii, w tym 200 pacjentów, niektórzy z medianą obserwacji wynoszącej prawie 7,9 lat [ 101 ], szybkość nawrotu tylko 2,7% odnotowano, z bardzo małej toksyczności długoterminowej. Dwa cykle cisplatyny chemoterapii adiuwantowej opartej na nie wydają się niekorzystnie wpływać na płodność lub aktywności seksualnej [ 104 ]. Jednakże, o bardzo długoterminowe (> 20 lat) skutki uboczne chemioterapii uzupełniającej w tym ustawieniu nie jest obecnie znany, zwłaszcza długoterminowych sercowo-naczyniowe skutki chemioterapii [ 105 ].Należy wziąć to pod uwagę podczas podejmowania decyzji.
W 2008 roku niemiecki jąder Study Group poinformował randomizowanego badania z nerwów sparing RPLND lub jeden kurs BEP jako leczenia uzupełniającego w CS 1 NSGCT bez ryzyka adaptacji. Chemioterapia istotnie zwiększyło 2 lata bez nawrotu przeżywalność do 99,41% (CI: 95,87%, 99,92%), w przeciwieństwie do operacji, która miała 2 lata bez nawrotu przeżywalność 92,37% (CI: 87.21% 95,50%). Różnica polegała na tym, 7,04% (CI: 2,52%, 11,56%), a zatem, głównym punktem końcowym badania był osiągnięty. Współczynnik ryzyka doświadczyć nawrotu guza operacyjnie, w przeciwieństwie do chemioterapii było 7,937, (CI: 1,808, 34,48). Spośród 174 pacjentów po otrzymaniu jeden bieg BEP, 43% miało wysokie funkcje ryzyka (> PT1) [ 106 ].
We wspólnocie opartej na badaniu prospektywnym, SWENOTECA zaleca jeden kurs BEP w LVI + pacjentów., Podczas gdy pacjenci z LVI- wybierać pomiędzy nadzoru i BEP x 1 [ 107 ]. Nawrót stawki z 490 pacjentów, którzy otrzymywali BEP x 1 po 5 latach wynosiła 3,2% dla LVI + chorych i 1,6% dla LVI- pacjentów. Po średnim okresie obserwacji 8,1 lat częstość nawrotów wynosiła 2,3%, 3,4% i 1,3% dla wszystkich, LVI + oraz LVI- odpowiednio [ 108 ]. Liczby te oznaczają, że> 90% nawrotów zostało uniemożliwione przez uzupełniającej chemioterapii i, co ważniejsze, nie ma nawroty obserwowano później niż 3,3 roku. Redukcja z dwóch do jednego cyklu BEP poprawia stosunek korzyści do ryzyka pooperacyjnej chemioterapii znacznie.
Ponadto ważne jest, aby mieć świadomość, wolno rosnące zaotrzewnowej potworniaki po chemioterapii podstawowym [ 109 ]. Do tej pory tylko ograniczona liczba pacjentów z długoterminowych danych kontynuacja i toksyczności zostały zgłoszone w dniu [ 110 ].
Wyniki analizy kosztów nadzoru, porównując RPLND i podstawowej chemioterapii pokazują różne wyniki wśród zgłoszonych badaniach, prawdopodobnie ze względu na różnice w intensywności i kosztów związanych z obserwacji procedury [ 111 ]. Z następczych prądowych niskiej częstotliwości (strategii nadzoru, który okazał się skuteczny w niewyspecjalizowanych seminoma CS1), koszty obserwacji może być znacznie obniżona [ 112 ].

7.3.3. Leczenie ryzyka dostosowane

Leczenie ryzyka dostosowana jest alternatywą dla nadzoru dla wszystkich pacjentów z CS1 NSGCT. Leczenie ryzyka jest dostosowany w zależności od czynników ryzyka inwazji naczyniowej. Stratyfikacji pacjentów z CS1 NSGCT według ich przypuszczalnej ryzyko nawrotu jest racjonalnym rozwiązaniem, gdyż kilku badaniach wykazano podobne współczynniki przeżywalności i końcową szybkość utwardzania blisko 100% z wszystkich dostępnych opcji terapeutycznych wykorzystujących metodę stratyfikacji ryzyka [ 101-103 , 107 , 108 , 113-115 ].
Jeśli zasada ryzyka dostosowana jest stosowany u pacjentów z inwazją naczyń zaleca się poddać chemioterapii adjuwantowej i pacjentów z nieobecnym inwazji naczyniowej zaleca strategię nadzoru. W przeszłości dwa cykle BEP są zalecane w leczeniu uzupełniającym. Ze względu na niskie stopy nawrotu (2-3%) i równoważnych stóp CSS tym strategii ratowniczych w dużych prospektywnych badań z wystarczającą obserwacji jednego cyklu BEP jest zalecany jako uzupełniającej chemioterapii u pacjentów z inwazji naczyniowej.
W przypadku nawrotu po BEP X1, zalecane są trzy cykle BEP. Jednak nie jest to duża liczba dowodów na poparcie żadnej jednej konkretnej schematu dowodem rejestracyjnym.

7.3.4. Węzłów chłonnych pozaotrzewnowy

Ze względu na wysokie stopy CSS nadzoru z leczeniem ratunkowej w przypadkach nawrotu oraz niskich wskaźników nawrotów, jeżeli chemioterapia uzupełniająca zostanie wybrana, rola podstawowej diagnostyki RPLND zmalała. W randomizowanym badaniu III fazy z niemieckiej grupy jąder Cancer Study porównaniu do RPLND BEP x 1 w leczeniu uzupełniającym, z różnicą 7% na korzyść chemioterapii. Jeden kurs BEP wykazywały znacznie mniejszą częstość nawrotów w porównaniu do zabiegu [ 106 ].
Gdy RPLND odbywa się w otoczeniu wieloośrodkowego, wyższe stawki w pola nawrotów i powikłań odnotowano [ 106 , 116 ]. Dlatego nerwów sparing RPLND - jeżeli jest to wskazane - powinny być wykonywane przez doświadczonego chirurga w wyspecjalizowanych ośrodkach.
Około 18-30% pacjentów stwierdzono, że wykazują zaotrzewnowy przerzutów do węzłów chłonnych po RPLND odpowiadające patologicznych etapu II (PS2) choroby [ 116 , 117 ]. W przypadku braku przestrzeni pozaotrzewnowej przerzuty występują w RPLND (PS1), około 10% pacjentów PS1 nawrotu w odległych miejscach [ 73 ,117 ]. Jeśli przerzuty występują i nie leczonych uzupełniającej chemioterapii, nawrót nastąpi u 31% chorych [ 117 ].
Obecność inwazji naczyniowej, głównym rak zarodkowy, pT jak również dużą liczbę pozawęzłowych przedłużenie przerzutowych węzłów mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nawrotu w przypadku PS2 bez adiuwanta chemioterapii. Jak dotąd, znaczenie kliniczne tych dodatkowych parametrów pozostaje ograniczona i nie ma zastosowania w praktyce klinicznej [ 117 , 118 ].
Dalsze działania po RPLND jest prostsze i mniej kosztowne niż przeprowadzone podczas obserwacji po wprowadzeniu orchiektomii powodu zmniejszonego zapotrzebowania na TK jamy brzusznej [ 119 ]. Jeśli istnieje wskazanie do wykonania RPLND postoju, laparoskopowej lub robota wspomaganego RPLND jest możliwe w ręce ekspertów. Ta minimalnie inwazyjna metoda nie może być zalecana jako standardowego podejścia poza specjalistycznym centrum laparoskopowej [ 120 ].
7.3.5. Wytyczne dotyczące leczenia Etap 1 NSGCT
zalecenia
LE
GR
Należy poinformować pacjentów z etapu 1 NSGCT o wszystkich opcji leczenia uzupełniającego po orchiektomii (nadzór, uzupełniającej chemioterapii i leczenia RPLND), w tym specyficzne częstości nawrotów, a także ostrych i długotrwałych skutków ubocznych.
2a
ZA*
U pacjentów z etapem 1 NSGCT, nadzoru oferta lub leczenia ryzyka dostosowane w oparciu o inwazji naczyniowej (patrz niżej).
2a
ZA*
Jeśli pacjenci nie są skłonni do poddania nadzoru, oferują jeden kurs BEP jako środek wspomagający leczenie alternatywy, ponieważ okazała się lepsza od RPLND pod względem częstości nawrotów.
1b
ZA*
U pacjentów z nawracającym markera-dodatnich i / lub postępującym uszkodzeniem podczas nadzoru, należy przeprowadzić leczenie uszkodzone składający się z trzech lub czterech cyklach chemioterapii BEP według klasyfikacji IGCCCG, a następnie po chemioterapii zaotrzewnowej węzłów chłonnych, jeśli to konieczne.
2a
ZA
* Ulepszony po panelu konsensusu.
NSGCT tumou = non-seminomatous komórki rozrodcze; RPLND = pozaotrzewnowe rozwarstwienie węzłów chłonnych;
BEP = cisplatyna, eposide, bleomycyna; IGCCCG = Międzynarodowa Germ komórka rakowa Collaborative grupy.
7.3.6. Leczenie ryzyka dostosowane do stopnia zaawansowania klinicznego 1 w oparciu o inwazji naczyniowej
Etap 1A (pT1, bez inwazji naczyniowej): niskie ryzyko
LE
GR
Oferta nadzoru, jeśli pacjent chce i jest w stanie spełnić.
2a
ZA
U chorych niskiego ryzyka nie chcą (lub odpowiednie) poddani kontroli, oferują chemioterapii adjuwantowej z jednym przebiegu BEP.
2a
ZA*
Etap 1B (pT2-pT4): wysokie ryzyko
Oferta chemioterapii podstawowej z jednym przebiegu BEP.
2a
ZA*
Należy poinformować pacjentów o chemioterapię uzupełniającą o zaletach i wadach jednego vs. dwa cykle BEP.
2a
ZA*
Nadzór oferta lub nerwów sparing RPLND u pacjentów wysokiego ryzyka, nie chce poddać się chemioterapii uzupełniającej. Jeżeli patologiczne etap II objawia się RPLND, omówienia dalszej chemioterapii, jak również obserwację z pacjentem.
ZA*
* Ulepszony po panelu konsensusu.
BEP = cisplatyna, eposide, bleomycyna; IGCCCG = Międzynarodowa Germ komórka rakowa Collaborative Group;
NSGCT guza = non-seminomatous komórki rozrodcze; RPLND = pozaotrzewnowe rozwarstwienie węzłów chłonnych.
Figura 1 przedstawia algorytm leczenia pacjentów z NSGCT Etap I.
Rysunek 1: leczenie dostosowane ryzyka u pacjentów ze stadium klinicznym 1 non-seminoma NSGCT CS1 [121 ] *

* Wszystkie opcje leczenia będzie potrzebował rozmowy z poszczególnymi pacjentami, aby umożliwić im podjęcie świadomej decyzji co do ich dalszej pielęgnacji.
BEP = cisplatyna, etopozyd, bleomycyny; CS = etapie klinicznym; IGCCCG = Międzynarodowa Germ komórka rakowa Collaborative Group; RLNPD = pozaotrzewnowe rozwarstwienie węzłów chłonnych; VIP = etopozyd, cisplatyna, ifosfamid.

7.4. Nowotwory zarodkowe przerzutami

Leczenie pierwszego rzutu przerzutowego guzów zarodkowych zależy od:
  • Histologia guza pierwotnego;
  • grupy prognostyczne określone przez IGCCCG podstawie 5,202 nieprzestrzegania nasieniaka i 660 przypadków nasieniaka (tabela 4.3) [ 27 ].
Pacjentów z nawrotem, w nowym prognostycznym wynik został opracowany w tym odpowiedzi na terapię pierwszej linii, które mogą być wykorzystane do oszacowania wyników pacjenta po chemioterapii ratunkowej.

7.4.1. CS1S z przetrwałym) (markerów nowotworowych w surowicy podwyższone

Serum markery nowotworowe należy uważnie obserwować, aż poziom wpaść wartości referencyjnych zgodnie z wartościami oczekiwanymi półtrwania AFP i hCG. Jeśli poziom znacznika wzrasta po orchidektomii, pacjent cierpi na chorobę końcowej. Jeśli RPLND prowadzi się, aż do 87% tych pacjentów patologicznie udokumentowane węzły w zaotrzewnowej [ 122 ]. Badanie USA przeciwnej jądra muszą być wykonywane, jeżeli nie zostało to zrobione na początku.
Leczenie prawdziwych pacjentów CS1S jest nadal kontrowersyjne. Mogą one być traktowane z BEP x 3 chemioterapii oraz z obserwacji, jak dla pacjentów wysokiego ryzyka CS1B (patrz poniżej) po chemioterapii podstawowym [ 123 ] lub RPLND [ 112 ].

7.4.2. Choroby z przerzutami (etap IIA / B)

7.4.2.1. Etap IIA / B seminoma

Nieznacznie powiększone węzły chłonne przestrzeni pozaotrzewnowej <2 bez="" cm="" diagnostyczny.="" font="" marker="" nbsp="" nowotworowych="" oferuj="" pacjent="" podwy="" problem="" szonych="" u="" w="">Te węzły chłonne mogą być łagodne lub stanowią przerzuty.Okres obserwacji 8 tygodni z drugim inscenizacji jest zalecane, chyba że biopsja weryfikuje przerzuty. Leczenia nie należy rozpoczynać chyba przerzuty jest jednoznaczne (np wzrostu lub dodatnia biopsja).
Do tej pory standardem leczenia stadium IIA / B nasieniaka była radioterapia o wskaźniki nawrotu 9-24% [ 124 , 125 ].Gromadzące się dane dotyczące długoterminowej chorobowości, takich jak zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych i zwiększonym ryzykiem wtórnych nowotworów następującym radioterapii doprowadziło do obaw.Większość doniesień dotyczy pacjentów napromieniowanych większych ilościach docelowych i wyższych dawkach, ale są też najnowsze badania sprawozdań na temat pacjentów leczonych radioterapią bardziej nowoczesne [ 126 ]. Dawka promieniowania dostarczana w stadium IIA i IIB wynosi około 30 Gy i 36 Gy, odpowiednio. Standardowe pole promieniowania w porównaniu z etapu I będą przebiegać od regionu PA pola biodrowej ipsilateralnej. W stadium IIB, granice boczne powinny zawierać przerzutowych węzłów chłonnych z marginesem bezpieczeństwa 1,0-1,5 cm. Ta technika daje przeżycie wolne od nawrotu w stadium IIA i IIB 92% i 90%, odpowiednio. Całkowity czas przeżycia wynosi prawie 100% [ 124 , 125 ]. Odwrotnie, zmniejszenie dawki do 27 Gy jest związany z 11% nawrotów choroby [ 84 , 126 ].
W stadium IIA / B przypadkach, chemioterapia z 3 kursy BEP lub 4 kursy etopozyd i cisplatynę (PE), w sprawach z przeciwwskazaniami do bleomycyny, jest alternatywą dla radioterapii. Nie ma badań z randomizacją porównujących radioterapii w porównaniu z chemioterapią. Chociaż bardziej toksyczne w krótkim okresie, BEP x 3 x 4 lub EP osiągnąć podobny poziom kontroli choroby [ 127 ]. Jedno badanie populacyjne z 67 etapu IIB pacjentów odnotowano nawrót wolnego przetrwaniu 100% po medianie obserwacji wynoszącej 5,5 roku [ 84 ]. Monoterapii karboplatyna jest alternatywą dla standardowego PE lub BEP chemioterapii w leczeniu przerzutów [ 128 ]. U pacjentów, u CS Ha, nasieniaka, zapisy w badaniach klinicznych oferują opcje leczenia potencjalnie niższą toksyczność w porównaniu do obu radioterapią lub chemioterapią z 3 cykli BEP jest zalecane.
Rysunek 2: Możliwości leczenia u pacjentów z II A i II B seminoma stadium klinicznym

BEP = cisplatyna, etopozyd, bleomycyny; EP = etopozyd, cisplatyna.

7.4.2.2. Etap IIA / B non-seminoma

Istnieje ogólna zgoda, że leczenie powinno zaczynać się od pierwotnej chemioterapii we wszystkich zaawansowanych przypadkach NSGCT wyjątkiem stadium choroby IIa NSGCT i czystej potworniaka bez podwyższonych markerów nowotworowych, które mogą być zarządzane przez pierwotnego RPLND lub nadzoru w celu wyjaśnienia etap [ 111 ,129 ].
Jeśli nadzór jest wybierany jeden obserwacji ocena po 6 tygodniach jest wskazany w celu udokumentowania, czy uszkodzenie rośnie, pozostając stabilne lub kurczy. Kurczącej uszkodzenie jest najprawdopodobniej niezłośliwych pochodzenia i powinny być przestrzegane dalej. Stabilna lub uszkodzenie wskazuje na rosnące potworniak lub niezróżnicowanej nowotwór złośliwy. Jeżeli uszkodzenie rośnie bez odpowiedniego wzrostu guza markerów AFP lub beta-hCG, RPLND stanowi pierwszą opcję leczenia i powinno być wykonywane przez doświadczonego chirurga z powodu podejrzenia choroby lub realną potworniaka [ 129 ]. Pacjenci z rosnącą zmiany i jednoczesnego wzrostu guza markerów AFP lub beta-hCG wymaga podstawowej chemioterapii z BEP według algorytmu leczenia pacjentów z przerzutami, choroby i zaleceń IGCCCG (Figura 2). Alternatywą dla strategii nadzoru w markera-ujemne II A / B nie seminoma z podejrzeniem niezróżnicowanej nowotworu złośliwego jest biopsja CT-przewodnikiem, jeżeli jest to technicznie możliwe. Brak jest wystarczających danych opublikowanych na skanach PET w takiej sytuacji.
Po chemioterapii podstawowym jest odrzucona przez pacjenta lub gdy ma jakieś przeciwwskazania, pierwotna nerve sparing RPLND reprezentuje realną opcją.
Pierwotne chemioterapia i pierwotne RPLND są porównywalne możliwości w zakresie rezultatu, ale skutki uboczne i toksyczność są różne, co pozwala na zaangażowanie pacjenta w wyborze leczenia z wyboru [ 130 ]. Szybkość utwardzania albo podejście będzie zbliżona do 98% [ 131-133 ].
U pacjentów z ujemnym markerem CS IIA obserwacji jest zalecane tylko wtedy, gdy potworniak jest bardziej prawdopodobne niż markera ujemnego raka zarodkowego. Jeśli to możliwe, zaleca się wykonanie biopsji w celu wykluczenia markera negatywny rak zarodkowy.
Rysunek 3 przedstawia możliwości leczenia pacjentów z NSGCT CS IIA.
Rysunek 3: Możliwości leczenia u chorych z non-seminoma klinicznym stadium IIA

BEP = cisplatyna, etopozyd, bleomycyny; NS = oszczędzania nerwów; RPLND = pozaotrzewnowe rozwarstwienie węzłów chłonnych; PS = etapem patologiczne; PD = postępującą chorobą; NC = brak zmian.

7.4.3. Choroby z przerzutami (IIC i III etap)

7.4.3.1. Chemioterapia Podstawowej

. 7.4.3.1.1 Dobra grupa ryzyka Rokowanie - SGCT
Przerzutowego nasieniaka, tylko bardzo ograniczone dane są dostępne z randomizacją i wskazują one, że schemat cisplatyna oparte powinny być preferowane chemioterapii karboplatyną [ 134 ]. Najnowsze dane wskazują, że EP x 4 wyników w wyleczenie w prawie wszystkich przypadkach dobrej prognozowania nowotworów zarodkowych komórek seminomatous [ 135 ]. Standardowe leczenie w dobrej prognozowania nasieniaka powinny być BEP i EP x 3 x 4. W przypadku przeciwwskazań do bleomycyny, EP x 4 należy [ 136 ]. Masy po chemioterapii powinny być zarządzane w sposób opisany w punkcie 7.5.2.
. 7.4.3.1.2 pośrednia grupa ryzyka Rokowanie - SGCT
W przypadku pacjentów z nasieniaka średniego ryzyka, BEP x 4 lub etopozyd, cisplatyna, ifosfamid (VIP) (w przypadku przeciwwskazań do bleomycyny) zaleca opcji, choć nie randomizacją koncentruje się w szczególności na tej grupy rzadkich pacjentów [ 137 ].
. 7.4.3.1.3 grupa ryzyka dobrym rokowaniem - NSGCT
Za niedopełnienie nasieniaka, podstawowym leczeniem z wyboru w leczeniu przerzutów u pacjentów z chorobą ryzyka dobrego rokowania, zgodnie z klasyfikacją ryzyka IGCCCG jest BEP x 3 (tabela 7.1). Ten schemat został sprawdzony lepsze cisplatyny, winblastyny ​​i bleomycyny (PVB) u pacjentów z zaawansowaną chorobą [ 138 , 139 ]. Podczas gdy wyniki potwierdzają schematu 3-dniowego podawania chemioterapii być równie skuteczne, jak schemat 5 dni, co związane jest ze zwiększoną toksyczność gdy cztery cykle są wykorzystywane [ 140 ], co zaleca się schemat BEP 5 dni.
Tabela 7.1: schemat BEP (przedział 21 dni)
Narkotyk
Dawkowanie
Czas trwania cykli
cisplatyna
20 mg/m2
Dni 1-5 *
etopozyd
100 mg/m2
dni 1-5
bleomycyna
30 mg
W dniach 1, 8, 15
* Plus nawodnienie.
BEP = cisplatyna, etopozyd, bleomycyna.
W wybranych przypadkach bleomycyna jest przeciwwskazane, EP x 4 może mieć [ 27 , 139 ]. W randomizowanym trial z francuskiej Groupe d'Etude des Tumeurs moczowo-Urinaires (GETUG) zasugerował, że gdy BEP jest stosowany w tym ustawieniu śmiertelność wynosiła połowę PE, chociaż różnica nie osiągnęła istotności statystycznej [ 141 ].
Terapia powinna być podana bez zmniejszenia dawki w odstępach 21-dniowych; opóźniając następujący cykl chemioterapii jest uzasadnione tylko w przypadkach gorączki z granulocytopenia <1000 font="" mm="" nbsp="">3  lub trombocytopenia <100000 font="" jm.="" nbsp="">Nie ma żadnych wskazówek do profilaktycznego stosowania krwiotwórczych czynników wzrostu, takich jak tworzenie kolonii granulocytów, czynnik stymulujący (G-CSF). Jednakże, jeśli powikłania infekcyjne wystąpiły w trakcie chemioterapii lub przedział zabieg był opóźniony z powodu mielotoksycznością, profilaktyczne podawanie G-CSF jest zalecany do następujących cyklach [ 142 ].
. 7.4.3.1.4 grupa ryzyka pośrednia rokowanie - NSGCT
Do "pośredniego rokowania" grupa w IGCCCG została zdefiniowana jako pacjentów z 5-letnie przeżycie około 80%.Dostępna obsługa danych BEP x 4 jako standardowe leczenie [ 27 , 143 ]. W randomizowanym badaniu porównywano BEP x 4 x 4 do BEP z dodatkiem paklitakselu (T-BEP), bez istotnej poprawy OS [ 144 ]. Całkowita toksyczność z T-BEP była wyższa niż BEP i dlatego nie jest zalecane jako standardowego podejścia.
. 7.4.3.1.5 grupa ryzyka złym rokowaniem - NSGCT
Dla pacjentów ze złym rokowaniem '' non-nasieniaka określonej przez IGCCCG, standardowe leczenie składa się z BEP x 4. czterech cykli cisplatyna, etopozyd i ifosfamidu (PEI) mają ten sam efekt, ale są bardziej mielotoksycznej [ 145146 ] , 5-letnie przeżycie wolne od progresji wynosi pomiędzy 45% a 50%. Trzy badania z randomizacją wykazały żadnej korzyści w OS do chemioterapii dużymi dawkami w ogólnym złym rokowaniem '' grupie chorych [ 147-149 ].Jednakże, u pacjentów z powolnym spadkiem markerów nowotworowych po pierwszym lub drugim cyklu stanowią podgrupę prognostycznie gorsze [ 29 , 147 ]. Kalkulatora jest dostępna za darmo w www.igr.fr/calculation-tumor/NSGCT.xls~~pobj. Ostatnio międzynarodową faza randomizowane badanie III (GETUG 13) przeprowadzono w 263 pacjentów z NSGCT IGCCCG ubogich ryzyka wykazała, że intensyfikacja leczenia gęstej dawce chemioterapii poprawia PFS, ale nie OS u pacjentów z wczesnym niekorzystnego spadku markerów nowotworowych [ 30 ]. W oparciu o wyniki tego badania, pacjenci z niekorzystnym nowotworu markera spadku po BEP x 1, powinny być włączone do bardziej intensywnej chemioterapią [ 150 ]. Dalsze badania kliniczne / rejestry są planowane w celu potwierdzenia tego podejścia.
Ponieważ analiza dopasowane parami porównanie wysoką dawkę do konwencjonalnego leczenia spowodowało lepszego wskaźnika przeżycia [ 29 , 151 ], złe rokowanie pacjentów nadal powinien być traktowany w toczących prospektywnych badań lub rejestrów, o ile to możliwe. Pacjenci spełniający kryteria "niskiej rokowania powinny być przekazywane do ośrodka referencyjnego lepsze wyniki uzyskano w przypadku pacjentów pośrednie i złym rokowaniem, którzy byli leczeni w ramach badania klinicznego w ośrodku wysokonakładowego [ 11 , 152 ]. Nie istnieją ogólne zalecenia dotyczące modyfikacji leczenia dla pacjentów ze złym stanie ogólnym (Karnofsky'ego <50 infiltracji="" lub="" rozszerzony="" troby="" w=""> 50%), ale dwa małe doniesienia wskazują, że pierwszy cykl leczenia dawką zmniejszoną może zmniejszyć ostrą śmiertelność bez pogorszenia wyniku długotrwałej. Jednakże liczba kolejnych cykli leczenia pełnymi dawkami nie powinna być mniejsza po pierwszym cyklu niskiej dawki indukcyjne [ 153 , 154 ].
Pacjenci z wydłużonym naciekiem płuc są narażeni na ryzyko wystąpienia ostrego zespołu niewydolności oddechowej: dostosowanie dawki schematu BEP w pierwszym cyklu chemioterapii (tylko 3 dni PE bez bleomycyny) Zasugerowano, aby zmniejszyć ryzyko przedwczesnej śmierci w tym ustawieniu [ 153 ].

7.5. Diagnostyki wtórnej, a dalsze leczenie

7.5.1. Diagnostyki wtórnej

Diagnostyki wtórnej odbywa się za pomocą matrycy dochodzeń i ponownej oceny markerów nowotworowych. Po spadku markera i stabilnej lub regresyjnej manifestacji nowotworu, chemioterapia zostanie zakończone (trzy lub cztery cykle, w zależności od wstępnej) [ 27 , 155 , 156 ]. W przypadku spadku markera, ale rosnących przerzuty, resekcja guza jest obowiązkowa po zakończeniu terapii indukcyjnej, innego niż w sytuacji awaryjnej, zgodnie z miejscowym wzrostem guza [ 157 ].
Tylko z udokumentowanym wzrostem markerów po dwóch kursach chemioterapii jest wczesnym zwrotnica terapii do zupełnie nowego schematu wskazanego. Tacy pacjenci są zwykle kandydaci na nowych badaniach leków [ 158 ].Pacjenci z niskiego poziomu hCG markera plateau po leczeniu powinno być przestrzegane, aby sprawdzić, czy występuje pełna normalizacja. U pacjentów z niskim poziomem AFP w surowicy plateau po chemioterapii, chirurgii resztkowych powinny być wykonywane z pooperacyjnym monitorowaniu AFP. Salvage chemioterapia jest wskazany udokumentowany wzrost markera tylko [ 159 , 160 ].

7.5.2. Rezydualna resekcja guza

7.5.2.1. Seminoma

Resztkowy masa nasieniaka nie powinien być zasadniczo wycięto, niezależnie od jego wielkości, ale sterowane przez badania obrazowania i markerów nowotworowych [ 161-164 ].
FDG-PET ma dużą wartość predykcyjną negatywny u pacjentów z resztkowych po leczeniu nasieniaka.Wyniki fałszywie dodatnie są rzadsze, gdy skanowanie zaplanowane> 2 miesiące po chemioterapii. U pacjentów z reszt> 3 cm FDG-PET powinny być wykonywane w celu uzyskania więcej informacji o żywotności tych reszt. U pacjentów z resztek <3 cm="" fdg-pet="" font="" jest="" nbsp="" opcjonalne="" stosowanie="">40 ].
W tym przypadku po chemioterapii masy, która wciąż jest dodatni w reklasyfikacji FDG-PET bez zwiększenia objętości, drugi FDG-PET należy wykonać 6 tygodni później. Alternatywnie, biopsja należy stwierdzić chorobę trwałe. W tych przypadkach, jak również u pacjentów z postępującą chorobą (tj rośnie masa, która w górę odbywa środka kontrastowego w tomografii komputerowej lub radionuklidu znacznika w FDG-PET), terapia odzysk jest wskazane (zwykle chemioterapii lub radioterapii) [ 165-167 ]. Pacjenci z przetrwałym uniesieniem i postępującej hCG po chemioterapii pierwszego rzutu powinien natychmiast przystąpić do ratownictwa chemioterapii. Postępująca pacjentów bez progresji hCG powinny zostać poddane weryfikacji histologicznej (na przykład poprzez biopsję lub mini-inwazyjnych lub operacji na otwartym) przed dokonaniem ratownictwa chemioterapia.
Gdy RPLND wskazano, powinno być przeprowadzone w ośrodkach odniesienia, jak pozostałości z nasieniaka mogą być trudne do usunięcia ze względu na intensywne zwłóknienia [ 166 ]. Wytrysk może być zachowane w tych przypadkach [ 168 ].

7.5.2.2. Non-seminoma

Po pierwszej linii BEP chemioterapii tylko 6-10% resztkowych zawierać raka opłacalna, 50% zawiera dojrzałą potworniak, a 40% zawiera zwłóknienia tkanki martwiczej, [ 169 ]. FDG-PET nie jest wskazane dla pacjentów stadium ponownie po chemioterapii [ 42 ]. W przypadku całkowitej remisji po chemioterapii pierwszej linii (brak widocznego guza), resekcja guza nie jest wskazana [ 170 , 171 ]. Rezydualna resekcja guza jest obowiązkowe we wszystkich pacjentów z resztkowej masy> 1 cm w osi krótkiej w przekroju obrazowania CT [ 172-175 ].
Rola chirurgii jest dyskutowana u pacjentów z zaotrzewnowych resztkowych zmian <1 cm.="" font="" nbsp="">Nadal istnieje ryzyko raka resztkowego lub potworniaka choć zdecydowana większość pacjentów (> 70%) Port tkanki włóknisto-martwiczych [ 176]. Zwolennicy PC ​​RPLND dla wszystkich pacjentów, odnoszą się do faktu, że zarówno potworniak i istotne złośliwych nowotworów germinalnych nadal występują po remisji radiologicznych zmian w <10 font="" mm="" nbsp="">177 ]. Alternatywą jest umieszczenie pacjentów z chorobą resztkową <1 6-9="" ci="" cm="" czasu="" danych="" font="" na="" nawrotu="" nbsp="" no="" obserwacji="" od="" podstawie="" protokole="" w="" zale="">170 , 171 ]. W serii z dłuższej obserwacji 15,5 lat, 12 z 141 pacjentów (9%), nawrót po uzyskano całkowitą odpowiedź po pierwotnym leczeniu [ 171 ], ale osiem z 12 pacjentów z nawracającym zostały wyleczone. Dlatego pacjenci leczeni chemioterapii pierwszego rzutu powinien zostać poinformowany o tym przez całe życie ryzyko nawrotu rzędu 10% przed wyrażeniem zgody na przestrzeganie zmian resztkowych <1 cm.="" font="" nbsp="">Pacjenci po chemioterapii ratunkowej lub wysokich dawek chemioterapii w pierwszej lub kolejnych sytuacjach ratowniczych port istotną guza w ​​znacznie szybszym tempie [ 178 ]. Dlatego też nie jest wskazaniem do wykonania zabiegu u pacjentów uszkodzonych nawet choroby resztkowej <1 cm="" font="" nbsp="">170 , 171 ].
Jeżeli resztkowa operacja jest wskazana, wszystkie obszary pierwotnych ognisk przerzutowych musi być całkowicie wycięta w ciągu 2-6 tygodni od zakończenia chemioterapii. Jeśli jest to technicznie wykonalne, dwustronna procedura nerve sparing powinny być wykonywane. Istnieje coraz więcej dowodów, że resekcje szablon z jednostronnym zachowaniem nerwów u wybranych chorych, uzyskując wyniki równoważne długoterminowych w porównaniu z dwustronnymi systematycznych resekcji u wszystkich pacjentów. Samo resekcja guza resztkowego (tzw lumpektomii) nie powinny być wykonane [ 171 , 176 , 179-182 ].
W uporczywego większej objętości choroby zaotrzewnowej, wszystkie obszary pierwotnych ognisk przerzutowych musi być całkowicie wycięta w ciągu 2-6 tygodni od zakończenia chemioterapii. Jeśli jest to technicznie wykonalne, procedura nerve sparing należy wykonać [ 171 , 176 , 179 ]. Laparoskopowa RPLND mogą dawać podobne efekty do procedury otwartej na bardzo wybranych przypadkach bardzo niskim choroby resztkowej iw bardzo doświadczonych rękach, ale nie jest to zalecane poza specjalistyczną laparoskopowej centrum [ 183-185 ].

7.5.3. Czas zabiegu w przypadku wielu witryn

Na ogół resztkowy operacja powinna rozpocząć się w miejscu o największej objętości choroby resztkowej. Histologia mogą różnić się w różnych lokalizacjach narządowych [ 172 ]. W przypadku płuc i zaotrzewnowego resztkowych obecność tkanki włóknisto-nekrotycznych w zaotrzewnowej jest związane z prawdopodobieństwem tak wysokie, jak 90%, które masy płuc zawiera taką samą histologii [ 186 ].
Resekcja przeciwnej zmian płucnych nie jest obowiązkowe w przypadku, gdy badanie histopatologiczne zmian chorobowych od pierwszego płuca wykazują całkowitą martwicę. Mogą jednak wystąpić disconcordant histologiczne między obu płuc u 20% chorych [ 187 , 188 ].

7.5.3.1. Jakość i intensywność zabiegu

Po chemioterapii operacja jest zawsze wymagający. Przez większość czasu, po chemio- RPLND nie wymaga dalszych interwencji na temat narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Około jedna trzecia pacjentów może wymagać planowanej interwencji, gdzie usunięcie narządów dotkniętych chorobą (na przykład nerki, mięśnia lędźwiowego lub statków brutto) jest wstępnie uformowany, a następnie chirurgii rekonstrukcyjnej ad hoc (np interwencje naczyniowe takie jak żyły głównej lub protezy aorty) [ 189 , 190 ]. U pacjentów z pośrednim ryzykiem i słabą lub choroby resztkowej> 5 cm prawdopodobieństwo procedur naczyniowych jest tak wysokie, jak 20%, [ 191 ]. Zabieg ten należy zatem mowa wyspecjalizowanych ośrodków zdolnych do interdyscyplinarnego zabiegu resekcji wątroby, (wymiana zbiornika, neurochirurgii, chirurgii kręgosłupa piersiowego). Pacjenci leczeni w takich ośrodków korzystają ze znacznej redukcji śmiertelności okołooperacyjnej z 6% do 0,8% [ 12 ]. Ponadto wyspecjalizowane Lekarze urologiczne są zdolne do zmniejszenia lokalnej szybkość powtarzania od 16% do 3%, przy wyższym kompletnych resekcji [ 13 ].

7.5.3.2. Salvage i chirurgia desperacja.

Chirurgia choroby po leczeniu resekcyjnym ratowniczego pozostaje potencjalnie lecznicze rozwiązaniem u wszystkich chorych z obecnością resztek masy następujących ratowniczego chemioterapii. Przeżycie po operacji i chemioterapii ratunkowej pierwsza została poprawiona, 70% po 10 latach, po schematach zawierających taksanu [ 192 ]. Ponadto, w przypadku rozległych ratowniczego chemioterapia, chirurgia pozostaje podstawowym narzędziem do osiągnięcia trwałych pełnych remisji u 20% chorych [ 193 , 194 ].
Chirurgia Desperacja odnosi się do resekcji nie reagują lub progresywnych (np wzrostem markerów choroby) następującym ratowniczego chemioterapii. Gdy choroba jest resekcji, znaczna część z tych pacjentów mogą być świadczone za wolne od choroby w perspektywie długoterminowej [ 195 ].

7.5.3.3. Konsolidacja chemioterapii po operacji wtórnego

Po wycięciu martwicy lub dojrzałego potworniaka niedojrzałego /, nie jest wymagane żadne dalsze leczenie. W przypadku niepełnej resekcji raka opłacalne, dwa cykle adiuwantów konwencjonalnie dozowanej chemioterapii cisplatyną oparte mogą być podawane w niektórych podgrupach pacjentów (np złym rokowaniem ") [ 180 ] (uwaga: kumulacyjne dawki bleomycyny). Po całkowitej resekcji guza "ważnych" <10 aszcza="" bardzo="" ca="" chemioterapia="" ci="" cz="" dalszemu="" dla="" dobre="" font="" grupie="" i="" igcccg="" jest="" korzystne="" kowitej="" nawrot="" nawrotom="" nbsp="" niaj="" nie="" niska="" obj="" pacjent="" pocz="" rokowanie="" sto="" tkowo="" to="" u="" ug="" uzupe="" w="" wed="" zapobiegania="" zw="">196 ]. Rokowanie pewnością pogorszy, jeśli niezbędna złośliwy nowotwór znajduje się w okazów resekcji po drugiej i trzeciej linii chemioterapii. W tej ostatniej sytuacji, chemioterapia pooperacyjna nie jest podany i nie jest w stanie poprawić rokowanie [ 197 ].

7.5.4. Leczenie systemowe dla ratownictwa nawrotu lub chorobą oporną

Cisplatyna oparte kombinacją ratownictwa chemioterapia spowoduje długotrwałych remisji u około 50% pacjentów, którzy wznowy po chemioterapii pierwszego rzutu, ale wyniki są bardzo zależne od kilku czynników prognostycznych [198 ]. Te schematy leczenia z wyboru są cztery cykle reżimie trypletowym tym cisplatyny i ifosfamidu plus trzeci czynnik: etopozyd (PEI / VIP), paklitaksel (TIP) lub potencjalnie gemcytabiną (GIP) (tabela 7.2) [ 199 ]. Nie randomizowane badanie kiedykolwiek Porównaliśmy te reżimy. Ze względu na ich potencjalnie śmiertelnej ryzyko toksyczności hematologicznej, te schematy powinny być stosowane ze wsparciem G-CSF i dobrze wyszkolonych onkologów.
Jedynym dostępnym randomizowane badanie porównujące standardowej dawki w porównaniu z chemioterapią w wysokich dawkach powiększonej przeszczepu w otoczeniu ratowniczego nie wykazało korzyści w OS u chorych leczonych z 3 cykli winblastyna, ifosfamid i cisplatynę (VeIP) plus 1 cyklu konsolidacji dużej dawce chemioterapia, w porównaniu z VeIP x 4 [ 200 ]. W chwili obecnej nie jest możliwe ustalenie, czy konwencjonalnie dozowane cisplatyna oparty kombinacji chemioterapii wystarczy jako leczenie pierwszego ratowniczego czy wczesne intensyfikacja leczenia pierwszego ratowniczego z dużymi dawkami chemioterapii powinien być stosowany. Jednak nie ma dowodów z dużą retrospektywną analizę, że istnieją różne grupy rokownicze w przypadku nawrotu choroby po chemioterapii pierwszego rzutu [ 201-203 ], a wynik Lorch-Beyer zaowocowało 5 podgrupach prognostycznych (tabela 7.3).
Druga duża analizy w tej kohorcie 1600 pacjentów wykazało poprawę około 10-15% w OS u chorych ze wszystkich prognostycznych podgrupach podczas leczenia dużymi dawkami terapii ratunkowej w porównaniu do standardowej terapii dawki. Aby prospektywnie potwierdzić to stwierdzenie, międzynarodowego randomizowanego badania z dużą dawką konwencjonalną chemioterapią vs dawki u pacjentów z nawrotem pierwszego rzutu jest planowany (Tiger próbna). W przypadku wysokich dawek chemioterapii stosowane w leczeniu ratowniczego, kolejne cykle leczenia karboplatyny wysokiej dawki i etopozyd HD-CE powinny być korzystne do jednego schematu w dużej dawce, ponieważ pierwsza jest związana z mniej zgonów związanych z toksycznością, [ 204 ].
Jest to bez wątpienia ogromne znaczenie, że te rzadkie u pacjentów z nawrotem są traktowane w ramach badań klinicznych oraz w doświadczonych ośrodkach.
Tabela 7.2: Standardowy PEI / VIP, TIP i GIP chemioterapia (przedział 21 dni)
Reżim
chemioterapeutyków
Dawkowanie
Czas trwania cykli
PEI / VIP
cisplatyna *
etopozyd
ifosfamid 
20 mg/m2
75-100 mg/m2
1,2 g / m 2
dni 1-5
dni 1-5
dni 1-5
WSKAZÓWKA
paklitaksel
ifosfamid 
cisplatyna *
250 mg/m2 xx
1,5 g / m 2
25 mg/m2
24 godzin ciągłego wlewu dzień 1
dni 2-5
dni 2-5
GIP
gemcytabiny
ifosfamid
cisplatyna
1000 mg/m2
1200 mg/m2
20 mg/m2
Dzień 1 + 5
dni 1-5
dni 1-5
PEI / VIP = cisplatyna, etopozyd, ifosfamid; Końcówka = paklitaksel, ifosfamid, cisplatyna; GIP = gemcytabiny, ifosfamid, cisplatyna
* Plus nawodnienie.
  Plus Ochrona mesna.
xx  harmonogram MRC wykorzystuje paklitaksel w dawce 175 mg / m 2  w infuzji 3 godziny [ 205 ].
Międzynarodowy czynników prognostycznych wynik Study Group składa się z 7 najważniejszych czynników jest wymieniona w tabeli 7.3 (seminoma vs non-seminoma histologii, ogniska pierwotnego nowotworu, początkowa reakcja na chemioterapię, czas wolny od progresji przedziale, poziomu markera AFP na odzysk, hCG markera poziom, na odzysk, a obecność wątroby, kości, lub przerzutów do mózgu u ratownictwa). Korzystając z tych czynników, 5 grup ryzyka (bardzo niskie ryzyko = -1 punktów; niskie ryzyko = 0 punktów; pośredniego ryzyka = 1-2 punkty, wysokiego ryzyka = 3-4 punktów, a bardzo wysokie ryzyko  >  5 punktów) zostały oznaczone znaczne różnice w PFS i OS. Tabela 4.3 przedstawia 5 grup ryzyka i odpowiadające im 2-letnie PFS i 3-letnie OS [ 206 ].
Tabela 7.3: Międzynarodowy czynników prognostycznych Study Group on-line budowlane [ 202 ]
Zwrotnica
-1
0
1
2
3
Zmienna
Histologia
seminoma
Non-seminoma
Pierwotne miejsce
gonad
zaotrzewnowej
śródpiersia
Odpowiedź
CR / PRm-
PRM + / SD
PD
PFI
> 3 miesięcy
<  3 miesięcy
AFP ratownictwa
Normalna
<1 .000="" font="">
1000
hCG ratownictwa
<1 .000="" font="">
1000
LBB
Nie
tak
AFP = alfa-fetoproteiny; hCG = gonadotropiny kosmówkowej ludzka; LBB = wątroby, kości, przerzuty do mózgu;
PFI = wolny od progresji interwał.
Tabela 7.4: PFS i OS szacunki dla wszystkich pacjentów według IGCCCG-2 prognostycznego ocena [ 202 ]
N
%
HR
2-letnie PFS
OS 3-lata
Nik n = 1435
Bardzo niski
76
5.30
1
75.1
77.0
Niska
257
17.9
2.07
52.6
69.0
Pośredni
646
45.0
2.88
42.8
57.3
Wysoki
351
24.5
4.81
26.4
31.7
Bardzo wysoko
105
7.3
8.95