REKLAMA

 

3.4.4. Leczenie pacjentów z kamieni resztkowych

Problem kliniczny resztkowych kamieni nerkowych związane jest z ryzykiem wystąpienia:






  • nowe kamienie z taką Nidi (niejednorodna zarodkowania);
  • uporczywe zakażenia układu moczowego;
  • przemieszczenie fragmentów z / bez przeszkód i objawów [ 171 , 306 , 307 ].
zalecenia
LE
GR
Zidentyfikuj biochemicznych czynników ryzyka i odpowiednią profilaktykę u pacjentów z kamienia szczątkowych fragmentów lub kamieni [ 171 , 307 , 308 ].
1b
ZA
Follow-up pacjentów ze szczątkowych fragmentów lub kamieni regularnie monitorować przebieg choroby.
4
do
Nawrót ryzyka u pacjentów z pozostałych fragmentów po leczeniu infekcji kamieni jest wyższa niż dla innych kamieni [308 ]. Dla wszystkich kompozycji kamiennych, 21-59% pacjentów z resztkowych kamieni wymagało leczenia w ciągu 5 lat. Fragmenty> 5 mm są bardziej prawdopodobne niż mniejsze wymagać interwencji [ 171 , 306 , 309 ].

3.4.4.1. Terapia

Wskazaniami do aktywnego usunięciu pozostałych kamieni i wybór procedury są oparte na tych samych kryteriów co do pierwotnej obróbki kamienia (sekcja 3.4.2.4) i zawiera powtórzenie SWL [ 310 ].
Jeśli interwencja nie jest wymagane, terapię medyczną według analizy kamienia, grupy ryzyka pacjenta i oceny metabolizmu może pomóc zapobiec odrost szczątkowych fragmentów [ 311-313 ].
Podsumowanie dowodów
LE
Dla dobrze rozdrobnionego materiału kamiennego w dolnej kaliks, terapia inwersji przy jednoczesnym udarowego mechaniczne manewru w ramach wymuszonej diurezy może ułatwić klirens kamień [ 314 ].
1b
zalecenia
LE
GR
Po SWL i URS, w obecności pozostałych fragmentów oferta MET za pomocą  alfa -blokery w celu poprawy klirensu fragmentu.
1a
ZA
MET = terapia expulsive medycznych; SWL = shockwave litotrypsja; URS = ureteronoscopy.
Tabela 3.4.5: Zalecenia dotyczące leczenia szczątkowych fragmentach
Szczątkowe fragmenty, kamienie (największa średnica)
objawowe resztkowe
bezobjawowe reszty
LE
GR
<05 font="" mm="">
Zbieracze kamieni
Rozsądny follow-up (w zależności od czynników ryzyka)
4
do
> 5 mm
Zbieracze kamieni
4
do

3.4.5. Zarządzanie szczególnych grupach pacjentów

3.4.5.1. Zarządzanie kamieni moczowych i związane z tym problemy w czasie ciąży

Postępowanie kliniczne w ciąży kamicy pacjenta jest złożona i wymaga ścisłej współpracy między pacjentem, radiologa, ginekologa i urologa. Do obrazowania diagnostycznego patrz punkt 3.3.1.
Jeżeli spontaniczne przejście nie występuje, lub powikłań opracowanie (np wywołanie przedwczesnego porodu), umieszczenie stentu, moczowodu lub przezskórnego rury nefrostomii jest konieczna [ 315-317 ]. Niestety, te temporising terapii są często związane ze słabą tolerancją i wymagają wielokrotnych wymian w okresie ciąży, ze względu na możliwość szybkiego inkrustacji. Ureteroscopy stała się rozsądną alternatywą w takich sytuacjach [ 318-320]. Chociaż możliwe, endoskopowa wsteczna oraz przezskórne usunięcie kamieni nerkowych podczas ciąży pozostaje indywidualna decyzja i powinna być wykonywana tylko w doświadczonych ośrodkach [ 321 ].
Ciąża pozostaje bezwzględnym przeciwwskazaniem do SWL.
Podsumowanie dowodów
LE
Jeśli zajdzie konieczność interwencji, umieszczenie stentu moczowodu lub przezskórnej rury nefrostomii są łatwo dostępne opcje podstawowe.
3
Ureteroscopy jest rozsądną alternatywą, aby uniknąć długoterminowego stentowania / drenaż.
1a
Regularne follow-up do czasu ostatecznego usuwania kamienia jest konieczne ze względu na większą skłonność encrustation stentów podczas ciąży.
Zalecenie
GR
Traktuj wszystkie bez skomplikowanych przypadków kamicy w ciąży zachowawczo (z wyjątkiem tych, które mają wskazania kliniczne do interwencji).
ZA

3.4.5.2. Zarządzanie kamieni u pacjentów z moczu

3.4.5.2.1. Etiologia
Pacjenci z moczu są w grupie wysokiego ryzyka powstawania kamieni nerkowych w system zbierania i moczowodu lub w przewodzie lub kontynentu zbiornika [ 322-324 ]. Czynniki metaboliczne (hiperkalciuria, moczem i hypocitraturia), zakażenia bakteriami produkującymi ureazę, ciał obcych, wydzielanie śluzu i zastoju moczu są odpowiedzialne za powstawanie kamienia [ 325 ] (pkt 3.1.3). Jedno z badań wykazało, że ryzyko wystąpienia kamieni powtarzających górnej moczowych u pacjentów z moczu poddaje się PNL wynosiła 63% w ciągu 5 lat [ 326 ].
3.4.5.2.2. Zarządzania
Mniejsze kamienie górnego układu może być skutecznie leczonych SWL [ 299 , 327 ]. W większości, techniki endourological są niezbędne do osiągnięcia statusu wolnego od kamienia [ 298 ]. U osób z długimi, krętymi przewodami lub z niewidocznymi otworami moczowodu wstecz endoskopowej podejście może być trudne lub niemożliwe.
Podsumowanie dowodów
LE
Wybór dostępu zależy od możliwości identyfikacji otworowej w przewodzie lub jelit zbiornika. Ilekroć wsteczna podejście jest niemożliwe, przezskórna dostępu z zstępu- URS jest alternatywa.
4
Zalecenie
GR
Wykonaj PNL celu usunięcia dużych kamieni nerkowych u pacjentów z moczu, jak również dla kamieni moczowodów, które nie mogą być dostępne za pośrednictwem wstecznej lub podejścia, które nie są podatne na SWL.
ZA*
NLP = przezskórnej nephrolithotomy; Shockwave litotrypsja SWL =; URS = ureterorenoscopy.
Kamieni w kanale, podejście trans stomii może być stosowany w celu usunięcia wszystkich materiałów kamiennych (wraz z ciałem obcym) przy użyciu standardowych technik, w tym intracorporeal litotrypsja i giętkich endoskopów.Transstomal manipulacje w kontynent moczu muszą być wykonywane ostrożnie, aby uniknąć zakłócenia mechanizmu wstrzemięźliwości [ 328 ].
Przed podjęciem jakichkolwiek przezskórnej podejście w tych przypadkach, CT należy podjąć, aby ocenić obecność jelita pokrywającej, która mogłaby to podejście niebezpieczne [ 329 ], a jeśli występuje, otwarte podejście chirurgiczne powinno być traktowane.
3.4.5.2.3. Zapobieganie
Nawrót ryzyko jest wysokie u tych pacjentów [ 326 ]. Metabolic oceny i ścisłego obserwacji pacjentów są niezbędne do uzyskania parametrów ryzyka dla skutecznego zapobiegania długoterminowym. Środki zapobiegawcze obejmują opiekę medyczną zaburzeń metabolicznych, odpowiednie leczenie zakażeń układu moczowego oraz hyperdiuresis lub regularnego nawadniania zbiorników kontynentu [ 330 ].

3.4.5.3. Zarządzanie kamieni u pacjentów z pęcherzem neurogennym

3.4.5.3.1. Etiologia, obraz kliniczny i diagnostyka
Pacjenci z pęcherza neurogennego rozwijać moczowych z powodu dodatkowych czynników ryzyka, takich jak bakteriomoczu, pelvicaliectasis, odpływu pęcherzowo-moczowodowego, bliznowacenia nerek, dolną rekonstrukcji dróg moczowych i piersiowym kręgosłupa wady [ 331 ]. Główne problemy to zastój moczu i zakażenia (rozdział 3.1.3).Zamieszkującego cewniki i chirurgicznego wstawienie segmentów jelita w leczeniu dysfunkcji pęcherza zarówno ułatwić ZUM. Mimo, że w nerkach może stanowić na każdym poziomie dróg oddechowych, które występują częściej, pęcherza;zwłaszcza gdy augmentacji pęcherza została wykonana [ 332 , 333 ].
Rozpoznanie kamieni może być trudne i opóźniony w nieobecności objawów klinicznych ze względu na sensoryczną pęcherzowo-cewkowego i zaburzeń. Trudności w siebie cewnikowania powinien prowadzić do podejrzenia kamicy pęcherza. Badania obrazowania są potrzebne (US, CT) w celu potwierdzenia diagnozy klinicznej przed zabiegiem.
3.4.5.3.2. Zarządzania
Zarządzanie nerkach pacjentów z neurogennym pęcherzem jest podobny do opisanego w rozdziale 3.3.3. W MMC (przepukliną oponowo-rdzeniową) chorych, alergia lateksowa jest powszechne, w związku z tym odpowiednie środki muszą być podejmowane niezależnie od leczenia [ 334 ]. Każda operacja u tych pacjentów muszą być wykonywane w znieczuleniu ogólnym z powodu niemożliwości zastosowania znieczulenia rdzeniowego. Deformacje kostne często komplikują pozycjonowanie na stole operacyjnym [ 335 ]. Ryzyko powstawania kamieni po Powiększanie cystoplasty u pacjentów unieruchomionych z niepełnosprawnością sensoryczną, można znacznie zmniejszyć poprzez protokoły nawadniania [ 330 ].
Dla długookresowego zapobiegania kamienia u pacjentów z pęcherzem neurogennym, korygowania zaburzenia metabolicznego, odpowiedniej kontroli infekcji oraz przywrócenia normalnego przechowywania / funkcji pęcherza mikcji są potrzebne.
Podsumowanie dowodów
LE
Pacjenci poddawani moczu i / lub cierpiących z powodu neurogennego dysfunkcji pęcherza są na ryzyko nawracających powstawania kamieni.
3
Zalecenie
GR
Podjąć odpowiednie środki, niezależnie od leczenia prowadzonego od pacjentów przepukliną oponowo-rdzeniową lateks alergia jest powszechne.
b

3.4.5.4. Zarządzanie kamieni w nerkach przeszczepionych

3.4.5.4.1. Etiologia
Pacjenci po transplantacji zależy od ich jedynej nerki na czynność nerek. Dlatego Utrata powodując zastój moczu / niedrożność wymaga natychmiastowej interwencji lub odprowadzanie przeszczepionej nerki. Czynniki ryzyka w tej grupie pacjentów są multifold:
  • Immunosupresję zwiększa ryzyko infekcji, powodując nawracające ZUM.
  • Hiperfiltrację zbyt alkaliczne moczu w kanalikach nerkowych, kwasica, a zwiększone stężenie wapnia w surowicy spowodowane utrzymującym trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc [ 336 ] są biochemiczne czynniki ryzyka.
Kamienie w przeszczepów nerek mają częstość 0.2-1.7% [ 337-339 ].
Zalecenie
LE
GR
Wykonaj USA lub przeglądowej TK wykluczyć kamicy u pacjentów z przeszczepem nerki, niewyjaśnione gorączki lub niewyjaśnionego braku prawidłowego rozwoju (zwłaszcza u dzieci) [ 340 ].
4
b
TK za = różna kontrast wzmocnioną tomografii komputerowej; US = USG.
3.4.5.4.2. Zarządzania
Decyzje dotyczące terapii dla wybierając odpowiednią technikę usuwania kamienia z nerki przeszczepionej są trudne.Chociaż zasady zarządzania są podobne do tych stosowanych w innych pojedynczych jednostek nerkowych [ 341-344], dodatkowe czynniki, takie jak funkcja przeszczepu, stanu coagulative i anatomiczne przeszkód ze względu na iliacal położenia organu bezpośrednio wpływać strategię chirurgicznego.
W przypadku dużych kamieni lub moczowodu, uważając przezskórna dostępu i późniejsze zstępu- endoskopii są bardziej korzystne. Wprowadzenie małych elastycznych ureteroscopes i lasera holmu dokonał ureteroscopy prawidłową opcją leczenia kamicy przeszczepie. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z potencjalnej szkody dla sąsiednich narządów [ 345-347 ]. Wsteczny dostęp do przeszczepionej nerki jest trudne ze względu na przednią miejscu zespolenia moczowodu i moczowodów krętość [ 348-350 ].
Podsumowanie dowodów
LE
Leczenie zachowawcze dla małych bezobjawowych kamieni jest możliwe tylko pod ścisłym nadzorem oraz u pacjentów całkowicie zgodnych.
SWL dla małych kamieni calyceal jest opcja, przy minimalnym ryzyku powikłań, ale lokalizacja kamienia może być trudne i SFRs są słabe [ 351 , 352 ].
4
zalecenia
GR
Oferta pacjentów z przeszczepem nerki, którykolwiek ze współczesnych metod leczenia, w tym leczenia, shockwave (elastyczne) ureteroscopy i przezskórnej nephrolithotomy jako opcji zarządzania.
b
Pełna ocena metabolizmu po usunięciu kamienia.
ZA*
* Ulepszony po panelu konsensusu.
3.4.5.4.3. Szczególne problemy w usuwaniu kamienia
Tabela 3.4.6: Szczególne problemy w usuwaniu kamienia
Caliceal kamienie uchyłka
SWL, PNL (jeśli to możliwe) lub śmiech.
Można również usunąć za pomocą chirurgii laparoskopowej przestrzeni zaotrzewnowej [ 353-357 ].
Pacjenci mogą stać się bezobjawowo powodu kamienia dezintegracji (SWL), natomiast dobrze rozpadła materiał kamienny pozostaje w pierwotnym położeniu ze względu na wąską caliceal szyi.
podkowy nerki
Może być traktowany zgodnie z opcji opisanych powyżej, [ 358 ].
Przejście fragmentów po SWL może być słaba.
Dopuszczalny kamienne darmowe stopy można osiągnąć za pomocą elastycznego ureteroscopy [ 359 ].
Kamienie w nerkach miednicy
SWL, śmiech, NLP czy chirurgii laparoskopowej.
W przypadku pacjentów otyłych, opcje są RIR, PNL lub otwarty zabieg chirurgiczny.
Kamienie utworzone w zbiorniku kontynent
Patrz rozdział 3.4.4.
Każdy kamień musi być wzięte pod uwagę i traktowany indywidualnie.
Pacjenci z niedrożnością skrzyżowaniu ureteropelvic
Gdy odpływ wymaga korekty nieprawidłowości, kostki mogą być usunięte przez PNL wraz z przezskórnym endopyelotomy lub otwarty / laparoskopii rekonstrukcyjnej.
URS wraz z endopyelotomy z Ho: YAG.
Nacięcie z cewnikiem balonowym Acucise można uznać, pod warunkiem, że kamienie mogą być zabezpieczone przed dostaniem się w miednicy-moczowodowego nacięcie [ 360-363 ].
Ho: YAG = holmium: itru-aluminiowo-granat; SWL = shockwave litotrypsja; PNL = przezskórna
nephrolithotomy; URS = ureterorenoscopy; RIR = wsteczny operacja nerek.

3.4.6. Zarządzanie kamicy moczowej u dzieci

Stawki kamicy wzrosły w krajach rozwiniętych, a nastąpiła zmiana w grupie wiekowej przeżywa pierwszy kamień epizod [ 11 , 364 , 365 ]. Więcej niż 1% wszystkich kamieni moczowych są obserwowane u pacjentów w wieku <18 font="" lat.="" nbsp="">W wyniku niedożywienia i czynników rasowych, kamica pediatrycznej pozostaje chorobą endemiczną w niektórych obszarach (np Turcji i Daleki Wschód); gdzie indziej, stawki są podobne do tych obserwowanych w krajach rozwiniętych [ 366-369 ].
Dla procedur diagnostycznych patrz punkt 3.3.3.2., Na ostrym dekompresji patrz rozdział 3.4.1.2.

3.4.6.1. Zbieracze kamieni

Kilka czynników należy wziąć pod uwagę przy wyborze procedur zabiegowych dla dzieci. W porównaniu do dorosłych, dzieci przechodzą fragmenty szybciej po SWL [ 49 ]. Dla procedur endourological, mniejsze narządów u dzieci należy wziąć pod uwagę przy wyborze instrumentów PNL lub URS. Związku z oczekiwanym składzie kamienia powinna być brana pod uwagę przy wyborze odpowiedniej procedury do usuwania kamienia (kamienie cystynowe są bardziej odporne na SWL).
Podsumowanie dowodów
LE
Spontaniczne przejście kamień jest bardziej prawdopodobne u dzieci niż u dorosłych [ 59 ].
4
3.4.6.1.1. Terapia expulsive Medycyna (MET) u dzieci
Terapia expulsive medyczna została już omówiona w punkcie 3.4.3.1.2, ale nie zwracając dzieci. Mimo że stosowanie alfa -blokerami jest bardzo często u dorosłych, istnieje niewiele danych w celu wykazania ich bezpieczeństwa i skuteczności u dzieci; Jednak tamsulosin wydaje się wspierać kamienny fragment [ 62 , 370-372 ].
3.4.6.1.2. Litotrypsja
Litotrypsja pozostaje najmniej inwazyjna procedura zarządzania kamienia u dzieci [ 373-378 ].
SFRs o 67-93% w perspektywie krótkoterminowej i 57-92% w długoterminowych badaniach follow-up zostały zgłoszone. U dzieci w porównaniu z dorosłymi, SWL może osiągnąć bardziej skuteczną rozpad dużych kamieni, wraz z szybszej i nieskomplikowany odprowadzania dużych fragmentów [ 375 , 379 ]. Ponieważ u dorosłych powolne dostarczanie fal uderzeniowych może poprawić klirens kamienia [ 379 ]. Kamienie znajdujące się w calices, jak również nieprawidłowe nerki i dużych kamieni, są trudniejsze do rozbicia i jasne. Prawdopodobieństwo wystąpienia niedrożności dróg moczowych jest większa w tych przypadkach, a dzieci powinny być ściśle do przedłużonego ryzyko niedrożnością dróg oddechowych. Stopa Oczyszczanie jest 13.9-53.9%, a potrzeba procedur pomocniczych i / lub dodatkowych interwencji jest 7-33% [ 375 , 377 ].
Potrzeba znieczulenia ogólnego podczas SWL zależy od wieku pacjenta i litotrypterem używany. Znieczulenie ogólne lub dysocjacyjne jest podawana w większości dzieci w wieku <10 aby="" enia="" font="" i="" kamie="" lat="" nbsp="" o="" pacjenta="" po="" potrzeb="" ruch="" unikn="">375 , 377 ]. Nowoczesne Lithoclasty, uspokojenie dożylne lub analgezja kontrolowana przez pacjentów zostały użyte w wybranych współpracy starszych dzieci [ 380 ] (LE: 2b). Istnieją obawy dotyczące bezpieczeństwa i potencjalnych skutków biologicznych SWL na niedojrzałych nerek i okolicznych narządów u dzieci. Jednak podczas krótko- i długoterminowej obserwacji, żadnych nieodwracalnych funkcjonalne i morfologiczne skutki uboczne fal uderzeniowych wysokoenergetycznych zostały wykazane. Ponadto, jeżeli potencjalne pogorszenie czynności nerek jest brany pod uwagę (choć przejściowe), ograniczając liczbę fal uderzeniowych i energii, wykorzystywanych podczas każdego zabiegu pomaga chronić nerki [ 381-384 ].
Jeśli ciężar kamienia wymaga stentu moczowodów, należy rozważyć alternatywne procedury. Stenty moczowodów są rzadko potrzebne po SWL kamieni górnego odcinka przewodu, moczowodów wstępnie stentowanie zmniejsza SFR po wstępnym leczeniu [ 373-375 ].
Podsumowanie dowodów
LE
U dzieci, wskazania do SWL są podobne do tych u dorosłych; jednak przechodzą one fragmenty łatwiej.
3
Dzieci z kamieni nerkowych o średnicy do 20 mm ( ~ 300 mm 2 ) są idealnymi kandydatami do SWL.
1b
Shockwave litotrypsja SWL =.
3.4.6.1.3. Endourological procedury
Poprawa intracorporeal urządzeń Litotrypsja i rozwój mniejszych instrumentów ułatwiających PNL Urs u dzieci.
3.4.6.1.3.1. Przezskórna nephrolithotripsy (PNL)
Ocena przedoperacyjna i wskazania do PNL u dzieci są podobne do tych u dorosłych. Przewidziane odpowiednie instrumenty rozmiar i wytyczne US są używane, wiek nie jest czynnikiem ograniczającym, a PNL może być wykonywana bezpiecznie przez doświadczonych operatorów, z mniejszym narażeniem na promieniowanie, nawet w przypadku dużych i złożonych kamieni [ 385-389 ]. Stopy wolnej od kamienia znajdują się między 68% a 100% po jednej sesji, a zwiększa się wraz ze środkami pomocniczymi, takimi jak drugi-look PNL, SWL i URS [ 385 ].
W przypadku osób dorosłych bezdętkowych PNL jest bezpieczne u dzieci, w dobrze wybranych przypadków [ 390 , 391 ].
Podsumowanie dowodów
LE
W przypadku pacjentów pediatrycznych, wskazania do PNL są podobne do tych u dorosłych.
1a
Zalecenie
GR
U dzieci wykonania PNL do obróbki kamieni nerkowych miednicy lub caliceal o średnicy> 20 mm ( ~ 300 mm2 ).
do
PNL = przezskórnej nephrolithotomy.
3.4.6.1.3.2. Ureteroscopy
Chociaż SWL jest jeszcze leczenie pierwszego rzutu dla większości kamieni moczowodów, jest mało prawdopodobne, aby odnieść sukces na kamieniach> 10 mm lub do wpłynęły jednowodny szczawian wapnia lub cystyny ​​kamienie, lub kamieni u dzieci z niekorzystnych anatomii oraz w którym lokalizacja trudno [ 392 , 393 ].
Jeśli SWL jest obiecujące ureteroscopy mogą być użyte. Z klinicznego wprowadzania instrumentów mniejsza kalibru, metoda ta stała się metodą z wyboru dla średnich i dużych dalszymi kamieniami moczowodu u dzieci [392-396 ].
Różne techniki Litotrypsja, w tym ultradźwięków, pneumatycznych i laserowej litotrypsji, są bezpieczne i skuteczne (rozdział 3.4.3.1.4.1.2) [ 397 , 398 ].
Zalecenie
LE
GR
Dla intracorporeal litotrypsji, używają tych samych urządzeń, jak u dorosłych (Ho: YAG, pneumatyczną i Lithoclasty US).
3
do
Ho: YAG = holmium: itru-aluminiowo-granat; US = USG.
Elastyczne ureteroscopy stał się skutecznym sposobem leczenia dzieci kamieni górnych dróg moczowych. Może to być szczególnie skuteczne w leczeniu bliższego moczowodu złogów i kamieni <1 biegunowych="" calices="" cm="" font="" ni="" szych="" w="">398-401 ].
3.4.6.1.3.3. Otwórz lub chirurgii laparoskopowej
Większość kamieni u dzieci mogą być zarządzane za pomocą technik endoskopowych i SWL. Dlatego szybkość procedury otwartej znacznie spadła [ 402-404 ]. Wskazaniami do zabiegu są: niepowodzenie terapii podstawowej do usuwania kamienia; bardzo małych dzieci ze złożonymi kamieniami; wrodzona niedrożność, która wymaga jednoczesną korekcję chirurgiczną; poważne deformacje ortopedyczne, które ograniczają pozycjonowania dla procedur endoskopowych; i nieprawidłowe położenie nerek [ 373 , 374 , 386 ]. Wykonano otwartą operację można zastąpić przez procedur laparoskopowych doświadczona rękami [ 403 , 404 ].
3.4.6.1.3.4. Specjalne rozważania dotyczące zapobiegania nawrotom
Wszystkie pediatryczne kamienne tworzące potrzebują oceny metabolizmu i zapobiegania nawrotom względem wykrytego typu kamienia. W radioprzeziernych kamieni chemolysis doustna może być traktowane jako alternatywa dla SWL [ 405 ]. W przypadku niedrożności patologii, w połączeniu z ustalonymi zaburzeń metabolicznych, leczenie nie może być opóźniona. Dzieci są w grupie wysokiego ryzyka nawrotu kamienia [ 62 , 406 ] (rozdział 4).

4. FOLLOW UP: OCENA METABOLICZNE i ponownego ZAPOBIEGANIA

4.1. Uwagi ogólne metaboliczne dla pacjenta obróbce

4.1.1. Ocena ryzyka pacjenta

Po przejściu kamienia, każdy pacjent powinien być przypisany do niskiego lub wysokiego ryzyka grupy do powstawania kamieni (rysunek 4.1).
Dla prawidłowej klasyfikacji, dwa przedmioty są obowiązkowe:
  • rzetelna analiza kamień po spektroskopii w podczerwieni i dyfrakcji rentgenowskiej;
  • Analiza podstawowa (sekcja 3.3.2).
Rysunek 4.1 Przyporządkowanie pacjentów niskiego do wysokiego ryzyka grupy do powstawania kamieni
Tylko kamienne tworzące wysokiego ryzyka wymagają szczególnej oceny metabolizmu. Typ Stone jest decydującym czynnikiem dla dalszych badań diagnostycznych. Różne rodzaje kamienia obejmują:
  • szczawian wapnia;
  • fosforan wapnia;
  • kwas moczowy;
  • moczanowej amonu;
  • struwitowe (oraz zakażenia kamienie);
  • cystyny;
  • ksantyny;
  • 2,8-Dihydroxyadenine;
  • kamienie narkotyków;
  • kamienie nieznanym składzie.

4.1.2. Pobieranie próbek moczu

Szczegółowa ocena metabolizmu wymaga zbiór dwóch kolejnych próbkach moczu 24-H [ 407 , 408 ]. Butelki zbierania powinny być przygotowane z 5% tymol w izopropanolu i przechowywano w temperaturze  <  8 ° C, w trakcie pobierania w celu uniknięcia ryzyka spontanicznej krystalizacji w moczu [ 409 , 410 ]. Błędy wstępnie analityczne mogą być zminimalizowane przez przeprowadzenie badania moczu natychmiast po pobraniu. Alternatywnie może być również stosowany kwas borowy (10 g proszku na zbiornik moczu). Metoda zbierający powinien być wybrany w ścisłej współpracy z danym laboratorium. Moczu pH powinna być oceniana w kolekcji świeżo oddanego moczu cztery razy dziennie [ 17 , 409 ] za pomocą wrażliwych na pH przymiary i pH-metru.
Próbki moczu punktowych alternatywna metoda pobierania próbek, zwłaszcza przy 24-godzinnym na mocz jest trudne, na przykład, w innych niż toaletą przeszkolony dzieci [ 411 ]. Badania moczu spot zwykle odwołują się do szybkości wydalania kreatyniny [ 411 ], ale te mają ograniczone zastosowanie, ponieważ wyniki mogą się zmieniać wraz z upływem czasu gromadzenia i płci pacjenta, masy ciała i wieku.

4.1.3. Harmonogram specyficznego metabolizmu obróbce

Dla początkowej określonej metabolicznego obróbce, pacjent powinien pozostać na diecie samostanowienia w normalnych warunkach dziennych i powinien być idealnie kamienia darmo przez co najmniej 20 dni [ 412 ].
Dalsze badania są konieczne u pacjentów przyjmujących lek w celu zapobiegania nawrotom [ 413 ]. Pierwszy obserwacji 24-godzinnego pomiaru moczu sugeruje 8-12 tygodni po rozpoczęciu farmakologicznego zapobiegania nawrotom kamienia. W ten sposób lek dawkowanie dostosowuje się, jeżeli moczowych czynniki ryzyka nie jest to znormalizowane, z dalszych pomiarów moczu 24 h, gdy to konieczne. Po parametry moczu zostały znormalizowane, wystarczy wykonać 24-H oceny moczu, co 12 miesięcy. Panel sobie sprawę, że w tej kwestii istnieje tylko bardzo ograniczona opublikował dowody. Wytyczne kamicy panel dążyć do utworzenia systematycznego przeglądu na idealny czas na 24-godzinnej zbiórki moczu.

4.1.4. Zakresy referencyjne wartości laboratoryjnych

Tabele 4.1 - 4.4 zapewniają uznane międzynarodowo zakresy referencyjne dla różnych wyników badań laboratoryjnych w surowicy i moczu.
Tabela 4.1: Normalne wartości laboratoryjne parametrów krwi u dorosłych  [ 414 ]
parametr krwi
Zakres referencyjny
kreatyniny
20-100 umol / l
Sód
135-145 mmol / l
Potas
3,5-5,5 mmol / l
Wapń
2,0-2,5 mmol / l (całkowita wapnia)
1.12-1.32 mmol / l (zjonizowanego wapnia)
Kwas moczowy
119-380 umol / l
Chlorek
98-112 mmoli / l
Fosforan
0.81-1.29 mmol / l
Analiza gazometrii
pH
7.35-7.45
pO2
80-90 mmHg
pCO 2
35-45 mmHg
HCO 3
22-26 mmoli / l
BYĆ
± 2 mmol / l
BE = nadmiar zasad (utrata bazy buforowej, aby zneutralizować kwas); HCO = wodorowęglan; PCO = ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla; Po = ciśnienie cząstkowe tlenu.

4.1.5. Wskaźniki ryzyka i dodatkowe narzędzia diagnostyczne

Kilka wskaźników ryzyka zostały opracowane w celu opisania ryzyko krystalizacji szczawian wapnia, fosforan wapnia w moczu [ 415-418 ]. Jednakże kliniczne weryfikacja tych wskaźników ryzyka przewidywania nawrotów lub ulepszenia terapii jest w toku.
Tabela 4.2: Wartości laboratoryjne dla normalnych parametrów układu moczowego u dorosłych
Parametry moczowego
Zakresy referencyjne i zakres opieki medycznej
pH
Stale> 5,8 (podejrzliwy RTA)
Stale> 7,0 (podejrzanych o infekcję)
Stale  <  5,8 (podejrzanych o kwaśnym aresztowania)
Dokładna waga
> 1,010
kreatyniny
7-13 mmol / dobę kobiety
13-18 mmol / dobę mężczyźni
Wapń
> 5,0 mmol / dzień (patrz rys. 4.2)
>  8,0 mmol / dzień (patrz rys. 4.2)
szczawian
> 0,5 mmol / dzień (podejrzliwy jelitowej hiperoksalurii)
>  1,0 mmol / dzień (podejrzane pierwotnego hiperoksalurii)
Kwas moczowy
> 4,0 mmol / dzień (kobiety), 5 mmol / dzień (mężczyźni)
Cytrynian
<2 dzie="" font="" mmol="">
Magnez
<3 dzie="" font="" mmol="">
nieorganicznego fosforanu
> 35 mmol / dzień
Amon
> 50 mmol / dzień
cystyna
> 0,8 mmol / dzień
RTA = kwasicy kanalików nerkowych.
Tabela 4.3: Wartości normalne dla próbek moczu spotu: Wskaźniki kreatyniny (substancja rozpuszczona / kreatynina) u dorosłych  419 ]
Parametr / wiek pacjenta
Stosunek substancji rozpuszczonej do kreatyniny
jednostki
Wapń
mol / mol
mg/mg
<12 cy="" font="" miesi="">
<2 font="">
0.81
1-3 lat
<1 font="">
0.53
1-5 lat
<1 font="">
0.39
5-7 lat
<0 font="">
0.28
> 7 lat
<0 font="">
0.21
szczawian
mol / mol
mg / g
0-6 miesięcy
<325-360 font="">
288-260
7-24 miesięcy
<132-174 font="">
110-139
2-5 lat
<98-101 font="">
80
5-14 lat
<70-82 font="">
60-65
> 16 lat
<40 font="">
32
Cytrynian
mol / mol
/ g
0-5 lat
> 0,25
0.42
> 5 lat
> 0,15
0.25
Magnez
mol / mol
/ g
> 0,63
> 0,13
Kwas moczowy
<0 dl="" font="" gfr="" kreatyniny="" l="" mg="" mol="" na="" osoczu="" stosunek="" w="" x="">
> 2 lata
Tabela 4.4: wydalanie substancji rozpuszczonej w 24-godz próbek moczu u dzieci  419 ] **
Wapnia / 24 h
Cytrynian / 24 h
Cystyna / 24 h
Szczawian / 24 h
Moczanowej / 24 h
Wszystkie grupy wiekowe
chłopców
Dziewczyny
<10 font="" r="">
> 10
Wszystkie grupy wiekowe
<1 font="" y="">
1-5 oraz
> 5
<0 dzie="" font="" kg="" mmol="">
24 h
<4 24="" font="" h="" kg="" mg="">
> 1,9 mmol / 1,73 m 2 / 24h
> 365 mg/
1,73 m 2 / 24h
> 1,6 mmol / 1,73 m 2 / 24h
> 310 mg/
1,73 m 2 / 24h
<55 font="" mmol="">
1,73 m 2 /24 h <13 font="" mg="">
1,73 m 2 / 24h
<200 font="" umol="">
1,73 m 2/24 h <48 font="" mg="">
1,73 m 2 / 24h
<0 font="" mmol="">
1,73 m 2/24 h <45 font="" mg="">
1,73 m 2 / 24h
<70 24="" font="" h="" kg="" umol="">
<13 font="" mg="">
kg / h 24
<65 24="" font="" h="" kg="" m="" mol="">
<11 font="" mg="">
kg / h 24
<55 24="" font="" h="" kg="" mg="" mol="">
** Parametry moczu 24 h są dieta i zależne od płci i mogą różnić się pod względem geograficznym.

4.2. Uwagi ogólne dotyczące zapobiegania nawrotom

Wszystkie wzorniki kamienne, niezależnie od ich indywidualnego ryzyka, należy przestrzegać środków zapobiegawczych w tabeli 4.5. Głównym celem tych jest normalizacja nawyków żywieniowych i zagrożeń cywilizacyjnych. Kamień tworzące wysokiego ryzyka potrzebują specjalnej profilaktyki nawrotów, która jest zwykle leczenie farmakologiczne oraz na podstawie analizy mineralnej.
Tabela 4.5: Ogólne środki zapobiegawcze
Fluid dolotowy (pitnej porady)
Fluid ilość: 2,5-3,0 l / dzień
dobowy pitnej
PH neutralne napoje
Diureza: 2,0-2,5 l / dzień
Ciężar właściwy moczu: <1010 font="">
Nutritional rada dla zrównoważonej diety
Zbilansowana dieta*
Bogate w błonnik warzyw i
Normalna zawartość wapnia: 1-1,2 g / dzień
Ograniczona zawartość NaCl, 4-5 g / dzień
Ograniczona zawartość białka zwierzęcego: 0,8-1,0 g / kg / dzień
Porady Lifestyle znormalizować ogólnymi czynnikami ryzyka
BMI: utrzymać normalny poziom BMI
Odpowiednia aktywność fizyczna
Równoważenie nadmiernej utraty płynów
Uwaga: Konieczność białko jest zależne od wieku, w związku z ograniczeniem białka w dzieciństwie należy obchodzić się ostrożnie.
* Unikaj nadmiernego spożywania suplementów witaminowych.

4.2.1. Spożycie płynów

Odwrotna zależność między wysokim spożyciem płynów i powstawania kamieni wielokrotnie wykazał [ 420-422 ]. Efekt soków owocowych zależy głównie obecność cytrynianu lub wodorowęglan [ 423 ]. Jeśli obecne są jony wodorowe, wynik netto jest neutralizacja. Jednakże, jeśli obecny jest potas, zarówno pH i cytrynian zwiększa [ 424 , 425 ]. Jedna duża fair jakości RCT losowo przypisane mężczyznom z więcej niż jednym ostatniego kamienia nerkowego dowolnego typu i miękkiej konsumpcji napoju większy niż 160 ml / dzień do zmniejszenia spożycia napojów bezalkoholowych lub bez leczenia. Chociaż interwencja znacznie zmniejsza ryzyko dla objawowe nawracające kamieniami (RR: 0,83 [CI: 0.71- 0.98]), poziom dowodów na tego wyniku była niska, ponieważ wyniki były tylko z jednego procesu [ 422 , 426 ].

4.2.2. Dieta

Wspólne podejście sens diety powinny być podjęte, czyli mieszaną zbilansowaną dietę ze składek wszystkich grup żywności, bez żadnych ekscesów [ 422 , 427 , 428 ].
Owoce, warzywa i włókna : spożycie owoców i warzyw powinny być wspierane ze względu na korzystny wpływ błonnika, chociaż ta ostatnia rola w zapobieganiu nawrotom kamienia jest dyskusyjna [ 429-432 ]. Alkaliczny treść wegetariańskiej diecie zwiększa pH moczu.
Szczawian : nadmierne spożycie produktów bogatych w szczawianu powinny być ograniczone lub unikać, aby zapobiec wysokie obciążenie szczawiany [ 423 ], szczególnie u pacjentów, którzy mają wysokie wydalanie szczawianów.
Witamina C : choć witamina C jest prekursorem szczawianów, jego rolę jako czynnik ryzyka powstawania kamieni szczawianu wapnia pozostaje kontrowersyjne [ 433 ]. Wydaje się jednak, mądry doradzić kamieni szczawianu wapnia wzorniki, aby uniknąć nadmiernego spożycia.
Białka zwierzęce : nie powinien być w nadmiarze [ 434 , 435 ] i ogranicza się do 0,8-1,0 g / kg masy ciała. Nadmierne spożycie białka zwierzęcego ma kilka efektów, które sprzyjają tworzeniu się kamienia, w tym hypocitraturia, niskie pH moczu, hiperoksalurii i hiperurykozurii.
Wapń  spożycie: nie należy ograniczać, chyba że istnieją ważne powody, ze względu na odwrotną zależność pomiędzy wapnia w diecie i powstawania kamieni [ 430 , 436 ]. Dzienne zapotrzebowanie na wapń wynosi od 1000 do 1200 mg [17 ]. Suplementy wapnia nie są zalecane, z wyjątkiem jelitowej hiperoksalurii, kiedy dodatkowa wapnia powinien być przyjmowany z posiłkami związać szczawianów jelit [ 422 , 435 , 437 ].
Sód : dzienna sodu (NaCl) spożycie nie powinno przekraczać 3-5 g [ 17 ]. Wysokie spożycie niekorzystnie wpływa na skład moczu:
  • wydalanie wapnia zwiększa się o zmniejszonej reabsorpcji rurowej;
  • nietrzymanie cytrynian zmniejszona z powodu utraty wodorowęglanu;
  • zwiększone ryzyko powstawania kryształów moczanów sodu.
Powstawanie kamienia wapniowego może być zredukowana, ograniczając białka sodu i zwierząt [ 434 , 435 ]. Dodatnia korelacja pomiędzy spożyciem sodu i ryzyko powstawania kamieni po raz pierwszy została potwierdzona tylko u kobiet [436 , 438 ]. Nie było żadnych prospektywnych badań klinicznych dotyczących roli ograniczeniu sodu w charakterze zmiennej niezależnej, w zmniejszaniu ryzyka tworzenia się kamienia.
Moczanowej : spożycie puryn bogate żywności powinny być ograniczone u pacjentów z hyperuricosuric szczawianów wapnia [ 439 , 440 ] i kamienie kwasu moczowego. Spożycie nie powinno przekraczać 500 mg / dobę [ 17 ].
4.2.3. Styl życia
Lifestyle czynników może wpływać na ryzyko tworzenia się kamienia, na przykład otyłość [ 441 ] i nadciśnienie tętnicze [442 , 443 ].
4.2.4. Zalecenia dotyczące zapobiegania nawrotom
zalecenia
LE
GR
Doradzić pacjentom, że obfite przyjmowanie płynów ma być utrzymana, pozwalając na objętości moczu 24-h  >  2,5 L.
1b
ZA
U pacjentów z małej objętości moczu, należy poinformować pacjentów, aby zwiększyć spożycie płynów.
1b
ZA

4.3. Kamienny szczegółowa ocena metaboliczne i farmakologiczne zapobiegania nawrotom

4.3.1. Wprowadzenie

Leczenie farmakologiczne jest konieczne u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka nawracających powstawania kamieni jest. Idealny lek powinien powstrzymać tworzenie się kamienia, nie mają skutków ubocznych, i muszą być łatwe do zarządzania. Każdy z tych elementów jest bardzo ważne w celu uzyskania dobrej zgodności. Tabela 4.6 podkreśla najważniejsze cechy powszechnie stosowanych leków.
Tabela 4.6:  substancje farmakologiczne stosowane w profilaktyce kamienia - charakterystyka, specyfika i dawkowanie
Agent
Racjonalne uzasadnienie
Dawka
Specyfika i skutki uboczne
Rodzaj kamienia
Ref
alkaliczne cytryniany
alkalizacji
Hypocitraturia
Hamowanie krystalizacji szczawianu wapniowego
5-12 g / dzień (14-36 mmoli / d)
Dzieci:
0,1-0,15 g / kg / dzień
Dzienna dawka dla alkalizacji zależy od pH moczu
szczawian wapnia
Kwas moczowy
cystyna
Allopurynal
hiperurykozuria
hiperurykemia
100-300 mg/d
Dzieci:
1-3 mg/kg/d
100 mg w izolowanym hiperurykozurii
Niewydolność nerek wymaga korekcji dawki
szczawian wapnia
Kwas moczowy
moczanowej amonu
2,8-Dihydroxyadenine
Wapń
jelitowa moczem
1,000 mg/d
Dolotowe 30 min przed posiłkiem
szczawian wapnia
kaptopryl
cystynuria
Aktywny spadek poziomu cystyny ​​w moczu
75-150 mg
Opcja druga linia z powodu znacznych efektów ubocznych
cystyna
[456,457]
febuksostatu
hiperurykozuria
hiperurykemia
80-120 mg/d
Ostra dna przeciwwskazane, ciąża, powstawania kamieni ksantyny
szczawian wapnia
Kwas moczowy
[458,459]
L-metionina
Zakwaszenie
600-1,500 mg/d
Hiperkalciuria, demineralizacji kości, kwasica układowa.
Nie terapia długoterminowa.
zakażenie kamienie
moczanowej amonu
fosforan wapniowy
Magnez
Izolowane hypomagnesiuria jelitowa moczem
200-400 mg/d
Dzieci:
6 mg/kg/d
Niewydolność nerek zapotrzebowanie dawki korekty.
Biegunka, przewlekłe straty alkaliczne, hypocitraturia.
szczawian wapnia
[462,463]
Niska
dowód
Wodorowęglan sodu
alkalizacji Hypocitraturia
4,5 g / dzień
szczawian wapnia
Kwas moczowy, Cystyna
[464]
pirydoksyny
Pierwotne moczem
dawka początkowa
5 mg/kg/d
Max. 20 mg/kg/d
Polyneuropathia
szczawian wapnia
[465]