3.4.2.1.4. Techniki Endourology do usuwania kamieni nerkowych
3.4.2.1.4.1. Przezskórna nephrolithotomy (PNL)
Przezskórna nephrolithotripsy pozostaje standardowa procedura w przypadku dużych kamieni nerkowych. Różne endoskopy sztywne i giętkie są dostępne i wybór opiera się głównie na chirurga własnymi upodobaniami. Standardowe połacie dostępu są 24-30 F. osłony Mniejsze dostępu, <18 ale="" bardziej="" coraz="" do="" doros="" font="" francuska="" pediatrii="" pierwotnie="" popularne="" stosowania="" teraz="" u="" w="" wprowadzone="" y="" ych.="" zosta="">
Skuteczność systemów zminiaturyzowanych wydaje się być wysoka, ale dłuższe czasy pracy stosuje i korzyści w porównaniu ze standardowym PNL dla wybranych pacjentów musi jeszcze zostać wykazane [ 187 ]. Istnieją dowody na to, że mniejsze połacie powoduje mniej powikłań krwotocznych, ale potrzebne są dalsze badania, aby ocenić tę kwestię. Mniejsze instrumenty ponieść ryzyko zwiększenia ciśnienia wewnątrznerkowym miednicy [ 7 ] [ 188-192 ].
U pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe należy uważnie monitorować przed- i pooperacyjnym. Leczenie przeciwzakrzepowe należy przerwać przed PNL [ 105 ].
Inne ważne przeciwwskazania obejmują:
- nieleczone zakażenia układu moczowego;
- Guz w obszarze dróg domniemanych dostępu;
- Potencjał nowotworu złośliwego nerki;
- ciąża (sekcja 3.4.3.1).
Intracorporeal litotrypsja
Kilka metod intracorporeal litotrypsja są dostępne (urządzenia są omówione w rozdziale 3.4.1.2.1.1.5).
Podczas PNL, systemy ultradźwiękowe i pneumatyczne są najczęściej wykorzystywane do sztywnego nephroscopy.Podczas korzystania z miniaturowych instrumentów, laser litotrypsja jest związane z niższym niż w przypadku migracji kamienia litotrypsji pneumatycznej [ 193 ]. Elastyczne endoskopy wymagają laserową Litotrypsja do utrzymania końcówki ugięcie i Ho: YAG stał się standardem, podobnie jak dla ureteroscopy [ 194 ]. Elektrohydrauliczne litotrypsja (EHL) jest bardzo skuteczny, ale nie jest już uznawany za pomocą techniki pierwszego rzutu, ze względu na możliwość uszkodzenia zabezpieczenia [ 195 ].
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Za pomocą ultradźwięków, balistyczne i Ho: YAG urządzenia do intracorporeal litotrypsji podczas PNL.
|
ZA*
|
Przy zastosowaniu elastycznych instrumentów, użyj Ho: YAG, ponieważ jest to obecnie najbardziej skuteczne urządzenie.
|
* Ulepszony oparty na panelu konsensusu.
Ho: YAG = holmium: itru-aluminiowo-granat; PNL = przezskórnej nephrolithotomy.
przedoperacyjnego obrazowania
Preprocedural oceny przedstawiono w rozdziale 3.3.1. W szczególności PNL, USA lub może CT nerkach i otaczających struktur dostarczają informacji dotyczących interpositioned narządów w planowanym przezskórnego ścieżki (np, śledziony, wątroby, jelita grubego, płuc i opłucnej) [ 196 ].
Zalecenie
|
GR
|
Wykonaj preprocedural obrazowania, w tym środka kontrastowego, gdzie to możliwe lub wstecznym badaniu podczas uruchamiania procedury oceny kamień kompleksowość i anatomię układu zbiorowego zarządzania, aby zapewnić bezpieczny dostęp do kamieni nerkowych.
|
ZA*
|
* Ulepszony oparty na panelu konsensusu.
Antybiotykoterapia - patrz ogólne zalecenia i środki ostrożności dotyczące usuwania kamienia (patrz punkt 3.4.1.4.1).
Rozmieszczenie pacjenta
Oba podatne i leżącej pozycji są równie bezpieczne.
Chociaż pozycji leżącej daje pewne korzyści, to w zależności od odpowiedniego urządzenia są dostępne w pozycji pacjenta prawidłowo, na przykład, urządzenia rentgenowskie i stołu operacyjnego. Większość badań nie może wykazać przewagę leżącej PNL w kategoriach lub czasu. W niektórych seriach, stopa wolna od kamienia jest niższa niż w pozycji leżącej pomimo dłuższej lub czasu. Pozycji leżącej oferuje więcej opcji do nakłucia, a zatem jest korzystne do górnego bieguna lub wielokrotnego dostępu [ 197-199 ]. Wytyczne kamicy panel będzie stworzenie systematycznego przeglądu, aby ocenić ten wątek.
Przebicie
Colon wstawienie w przewodzie dostępu PNL może prowadzić do urazów okrężnicy. Przedoperacyjna CT albo śródoperacyjne US umożliwia identyfikację tkanki pomiędzy skórą a nerki i zmniejsza występowanie uszkodzenia jelit [200 , 201 ].
Dylatacja
Poszerzenie dostępu przezskórnego pokarmowego można osiągnąć za pomocą teleskopu metaliczny pojedyncze (szeregowy) rozszerzające lub balon dilatator. Mimo, że istnieją dokumenty potwierdzające, że pojedynczy krok dylatacja jest równie skuteczny jak inne metody, różnica w wynikach jest najprawdopodobniej związany z doświadczenia chirurga, zamiast stosowanej technologii [ 200 ].
Nefrostomii i stenty
Decyzja o tym, czy umieścić rurkę nefrostomii na końcu procedury PNL, zależy od kilku czynników, w tym:
- obecność resztkowych kamieni;
- prawdopodobieństwo procedury drugiego wygląd;
- znaczna utrata krwi śródoperacyjne;
- wynaczynienie moczu;
- niedrożność moczowodu;
- potencjalne trwałe bakteriurię powodu zakażonych kamieni;
- jedynej nerki;
- skazy krwotocznej;
- Planowane przezskórna chemolitholysis.
Bezdętkowa PNL odbywa się bez rurki nefrostomii. Gdy ani rura nefrostomii ani stent moczowodu wprowadza procedura jest znana jako całkowicie bezdętkowej PNL. W niepowikłanych przypadkach ostatnia procedura krótszego pobytu w szpitalu, bez wad zgłoszone [ 204-206 ].
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
W niepowikłanych przypadkach przeprowadzić Bezdętkowa (bez rurki nefrostomii) lub całkowicie bezdętkowych (bez rurki nefrostomii i moczowodu stentu) procedur PNL, ponieważ jest to bezpieczna alternatywa.
|
1b
|
ZA
|
PNL = przezskórnej nephrolithotomy.
Najczęstsze powikłania pooperacyjne związane z PNL są gorączka i krwawienie, wyciek moczu, a problemy wynikające z kamieni resztkowych (tabela 3.4.2).
komplikacje
|
transfuzja
|
embolizacja
|
mocz
|
Gorączka
|
Posocznica
|
Thoracic powikłaniem
|
uszkodzenie narządów
|
Śmierć
|
LE
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
(Zasięg)
|
(0-20%)
|
(0-1.5%)
|
(0-1%)
|
(0-
32.1%)
|
(0.3-1.1%)
|
(0-11.6%)
|
(0-
1.7%)
|
(0-
0.3%)
|
1a
|
N = 11929
|
7%
|
0.4%
|
0.2%
|
10.8%
|
0.5%
|
1.5%
|
0.4%
|
0.05%
|
Peri-operative gorączka może wystąpić, nawet za pomocą sterylnego przedoperacyjnej kultury moczu i okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej, ponieważ same kamienie nerkowe mogą być źródłem infekcji. Intra-operative nerek kamień kultura może zatem pomóc wybrać antybiotyki pooperacyjnych [ 208 , 209 ]. Śródoperacyjna ciśnienia nawadniania <30 by="" czynnikami="" dr="" drena="" dro="" font="" g="" hg="" i="" mm="" moczowych="" mog="" nbsp="" ne="" nymi="" pooperacyjnego="" pooperacyjny.="" posocznicy="" u="" w="" wa="" zapobieganiu="">Krwawienia po PNL mogą być leczone przez krótki mocowania rury nefrostomii. Superselective zatorowych zamknięcie oddziału płucnego mogą okazać się niezbędne w przypadku poważnego krwawienia.
3.4.2.1.4.2. Ureterorenoscopy kamieni nerkowych (RIR)
Ulepszenia techniczne w tym endoskop miniaturyzacji, poprawiła mechanizm odchylania, ulepszoną jakość optyczna i narzędzia oraz wprowadzenie jednorazowych doprowadziły do zwiększonego wykorzystania URS kamieni obu nerek i moczowodów. Znaczny postęp technologiczny został osiągnięty przez RIR [ 210-212 ]. Zakresy cyfrowe wykazywać krótszy czas eksploatacji ze względu na poprawę jakości obrazu [ 211-213 ]. Dla najlepszej praktyki klinicznej patrz punkt 3.4.3.1.4.1.2 - moczowodu kamienie-URS.
Kamienie, które nie mogą być wydobyte bezpośrednio musi się rozpaść. Jeśli trudno jest uzyskać dostęp do kamieni, które wymagają rozpadowi w dolnym biegunie nerki, może się to przyczynić do wyparcia ich w sposób bardziej przystępny kielichem [ 214 ].
Zalecenie
|
GR
|
Użyj elastycznego URS w przypadku PNL lub SWL nie są możliwe (nawet dla kamieni większych niż 2 cm).Jednakże w tym przypadku istnieje większe ryzyko, że mogą być potrzebne kontynuacją postępowania i umieszczenie stentu moczowodu. W skomplikowanych przypadkach kamiennych, należy otwierać ani metod laparoskopowych jako możliwych alternatyw.
|
b
|
NLP = przezskórnej nephrolithotomy; Shockwave litotrypsja SWL =; URS = ureterorenoscopy.
3.4.2.1.4.3. Otwórz i chirurgii laparoskopowej do usuwania kamieni nerkowych
Postępy w chirurgii SWL i endourological (URS i PNL) istotnie zmniejszyło wskazań do otwartej lub laparoskopowej chirurgii kamienia [ 215-221 ]. Istnieje przekonanie, że najbardziej skomplikowane kamienie, w tym częściowe lub całkowite kamienie staghorn, należy podchodzić przede wszystkim z PNL. Dodatkowo, w połączeniu z podejściem PNL i RIR może być również odpowiednia alternatywa. Jednakże, jeśli rozsądna liczba podejść przezskórnych jest mało prawdopodobne, aby odnieść sukces, czy wielokrotne, endourological podejścia przeprowadzono bezskutecznie;Chirurgia laparoskopowa otwarte lub może być ważnym sposobem leczenia [ 222-229 ].
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Oferta laparoskopowych lub otwarty chirurgiczne usunięcie kamienia w rzadkich przypadkach, w których SWL (elastyczne) URS i PNL zawodzą lub są mało prawdopodobne, aby odnieść sukces.
|
3
|
do
|
Gdy wiedza jest dostępna, należy wykonać zabieg laparoskopowo przed przystąpieniem do operacji otwartej, zwłaszcza gdy masa kamienna jest centralnie położony.
|
3
|
do
|
NLP = przezskórnej nephrolithotomy; Shockwave litotrypsja SWL =; URS = ureterorenoscopy.
- Wzrost Kamień;
- Kamienie u chorych wysokiego ryzyka powstawania kamieni;
- Niedrożność spowodowane przez kamienie;
- Infekcja;
- kamienie objawowe (np ból lub krwiomocz);
- Kamienie> 15 mm;
- Kamienie <15 font="" jest="" mm="" nie="" obserwacji="" opcja="" przypadku="" w="" wyboru.="">
- preferencji pacjenta;
- współwystępowanie;
- Sytuacja społeczna pacjenta (np, zawód lub podróży);
- Wybór leczenia.
Ryzyko objawowego epizodu lub konieczności interwencji u chorych z bezobjawowym kamieni nerkowych wydaje się być ~ 10-25% rocznie, z których łączny 5-letniego prawdopodobieństwa zdarzeń 48,5% [ 231-234 ]. Potencjalny RCT z> 2 lat obserwacji klinicznej nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy SWL i obserwacji, kiedy porównaniu kamienie bezobjawowe caliceal <15 dem="" dodatkowego="" font="" hospitalizacji="" jako="" leczenia="" lub="" mm="" nbsp="" nerek="" objawy="" ol="" sfr="" wymaganie="" wzgl="" ycia="">235 ]. Chociaż niektórzy zalecają profilaktykę tych kamieni, aby zapobiec kolki nerkowej, krwiomocz, zakażenie, lub wzrost kamienia, sprzeczne dane zostały zgłoszone [ 231 , 233 , 236 ]. W okresie obserwacji prawie 5 lat po SWL, dwie serie wykazały, że aż 25% pacjentów z małych szczątkowe fragmenty potrzebnego leczenia [ 171 , 237 ].
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
3
|
zalecenia
|
GR
|
Ocenić chorób współistniejących i preferencji pacjenta przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.
|
do
|
3.4.2.3. Wybór procedury aktywnego usuwania kamieni nerkowych
Do ogólnych zaleceń i środków ostrożności, patrz sekcja 3.4.1.3.
3.4.2.3.1. Kamienie w miedniczki nerkowej lub górnych / Bliski calices
Shockwave litotrypsja PNL i RIR są dostępne sposoby leczenia do kamicy nerkowej. Podczas gdy skuteczność PNL prawie nie wpływa na wielkość kamień, SFRs po SWL lub URS są odwrotnie proporcjonalne do wielkości kamienia [240-243 ]. Shockwave litotrypsja osiąga dobre SFRs kamieni do 20 mm, z wyjątkiem tych, w dolnym biegunie [ 242 , 244]. Endourology jest uważane za alternatywne ze względu na zmniejszoną potrzebę powtarzanych procedur i w konsekwencji skrócenie czasu do chwili, gdy kamień wolne został osiągnięty. Kamienie> 20 mm należy traktować przede wszystkim PNL, ponieważ SWL często wymaga wielu zabiegów i ma ryzyka niedrożności jelit lub moczowodu (Steinstrasse) z potrzebą procedur pomocniczych (fig 3.4.1) [ 167 ]. Wsteczna operacja nerek nie może być zalecana jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku kamieni> 20 mm w nieskomplikowanych przypadkach SFR maleje, a wystawił stały się niezbędne [Procedury 245-247 ]. Jednak może to być opcja pierwszego rzutu u pacjentów, u których PNL nie jest możliwe lub przeciwwskazane.
3.4.2.3.2. Kamienie w dolnym biegunie nerki
Kamień klirens po SWL wydaje się być niższy w przypadku kamieni dolnego kielicha niż dla innych wewnątrznerkowym lokalizacjach. Chociaż skuteczność rozpad SWL nie jest ograniczone w porównaniu do innych miejsc, fragmenty często pozostają w kielichu i powodować nawracające powstawanie kamienia. Podawane SFR z SWL dla dolnego bieguna kamicy jest 25-95%. Preferencyjne wykorzystanie procedur endoskopowych jest obsługiwana przez niektórych raportach bieżących, nawet na kamieniach mniejszych niż 1 cm [ 167 , 240-244 , 247-254 ].
Poniższy może upośledzać skuteczne leczenie kamienia przez SWL:
- strome infundibular-kąt miednicy;
- długości kielicha;
- wąskie infundibulum (tabela 3.4.4) [ 140 , 250 ].
nie można jeszcze ustalić dalsze parametry anatomiczne. Wartość środków wspomagających, takich jak inwersji, wibracje lub nawodnienia pozostaje przedmiotem dyskusji.
Tabela 3.4.4: Niekorzystne czynniki sukcesu dla SWL niższych kamieni caliceal [ 140 , 250 , 251 , 255 ]
Czynników, które sprawiają SWL rzadziej
|
|---|
kamienie shockwave-odporne (szczawian wapnia, monohydrat bruszytu lub cystyny).
|
Stromy kąt infundibular-miednicy.
|
Długi niższa kielicha biegunowe (> 10 mm).
|
Wąska infundibulum (<5 font="" mm="">
|
Jeśli istnieją negatywne czynniki prognostyczne dla SWL, PNL i RIR może być rozsądną alternatywą, nawet dla mniejszych kamieni [ 248 ]. Wsteczna operacja nerek wydaje się mieć skuteczność porównywalną do SWL [ 167 , 244]. Niedawne doświadczenia kliniczne sugerują wyższą stopę wolną od kamienia RIR porównaniu z SWL, ale kosztem większej inwazyjności. W zależności od umiejętności operatora, kamienie do 3 cm, mogą być leczone przez RIR [ 250 ,256-258 ]. Jednak często wystawiane są wymagane procedury.
W skomplikowanych przypadkach kamienne, otwarte lub laparoskopowe podejścia są możliwe alternatywy (patrz odpowiednie rozdziały).
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Oferta SWL i endourology (PNL, RIR), a możliwości leczenia kamieni <2 bie="" calices.="" cm="" font="" i="" lub="" miedniczki="" nerkowej="" obr="" rednich="" szych="" w="" wy="">
|
b
|
Wykonaj PNL jako leczenie pierwszego rzutu u większych kamieni> 2 cm.
|
b
|
W przypadku PNL nie jest opcją, leczyć większe kamienie (> 2 cm) z elastycznego URS lub SWL. Jednakże w tym przypadku istnieje większe ryzyko, że mogą być potrzebne kontynuacją postępowania i umieszczenie stentu moczowodu.
|
b
|
Na dolnym biegunie wykonać PNL lub RIR, nawet dla Kamienie> 1 cm, a jego skuteczność jest ograniczona SWL (w zależności od czynników korzystnych i niekorzystnych dla SWL).
|
b
|
PNL = przezskórnej nephrolithotomy; RIR = wsteczny operacja nerek; SWL litotrypsja = fala uderzeniowa;
URS = ureterorenoscopy.
Rysunek 3.4.1: Algorytm Leczenie kamicy nerkowej
* Termin "Endourology" obejmuje wszelkie interwencje PNL i URS.
PNL = przezskórnej nephrolithotomy; RIR = wsteczny operacja nerek; SFR = stopa wolna od kamienia; SWL = shockwave litotrypsja; URS = ureterorenoscopy;
3.4.3. Szczególne zarządzanie kamień kamienie moczowodu
3.4.3.1. Rodzaje leczenia
3.4.3.1.1. Leczenie zachowawcze / obserwacji
Istnieją jedynie ograniczone dane dotyczące spontanicznej kamienia przejścia w zależności od wielkości kamienia [ 259]. Szacuje się, że 95% kamieni do 4 mm mijają w ciągu 40 dni [ 6 ].
Obserwacja jest możliwe w świadomych pacjentów, u których nie obserwowano powikłań (zakażenie, ból ogniotrwały, pogorszenie czynności nerek).
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
U pacjentów z nowo rozpoznaną małych kamieni moczowodów * Jeśli aktywna usunięcie nie jest wskazane (rozdział 3.4.2.2), obserwacja z oceny okresowej jest opcjonalnym wstępnej obróbce.
|
1a
|
ZA
|
Zastosować odpowiednie leczenie powinno być oferowane do tych pacjentów, aby ułatwić przejście kamienia podczas obserwacji.
|
Opierając się na analizie dostępnych danych, dokładna wielkość odcięcia dla kamieni, które mogą przejść samoistnie nie może być świadczona; < 10 mm mogą być uznane za najlepsze oszacowanie [ 6 ]. Dlatego Panel postanowił nie obejmują wielkości kamienia w niniejszej rekomendacji, a raczej ograniczyć "mały", co sugeruje, < 6 mm.
Panel jest świadomy faktu, że spontaniczna kamienia wydalenie maleje wraz ze wzrostem wielkości kamienia i że różnice pomiędzy poszczególnymi pacjentami.
3.4.3.1.2. Leczenie farmakologiczne, leczenie expulsive medyczne (MET)
Terapia expulsive medyczny powinien być stosowany tylko w świadomych pacjentów. Leczenie należy przerwać w przypadku powikłań (zakażenie rozwija, ból ogniotrwałej, pogorszenie czynności nerek). Podczas korzystania z alfa -blokery o MET ewentualne skutki uboczne obejmują wsteczny wytrysk i niedociśnienie tętnicze [ 82 ].
Metaanalizy wykazały, że u pacjentów z kamieni moczowodów leczonych alfa -blokerami lub nifedypina są bardziej prawdopodobne, aby przekazać kamienie z mniejszą liczbą epizodów kolki niż te, które nie otrzymują takiej terapii [ 82 , 261 ].
Metaanalizy opartej na małych, pojedynczych prób centrum powinno być interpretowane na zasadzie ostrożnie nawet jeśli efekt zbiorcza jest statystycznie istotna. Z tych ograniczeń na uwadze, MET został rekomendowany przez EAU Guidelines kamicy Panelu. Ponadto potrzebne są duże, wieloośrodkowe badania z randomizacją w celu potwierdzenia obecnego dowodów. W niedawno opublikowanych danych Pickard i wsp. Jest oparte na metodycznie wysokiej jakości procesu z mocną ukrycia przydzielonej leczenia, wskazując, że tamsulozynę i nifedypiny nie są skuteczne w rutynowych jest leczenie kamieni moczowodów powodując kolki moczowodu [ 262 ].Chociaż nie jest to przede wszystkim zbadać, badanie to poważnie kwestionuje skuteczność spełnione przy użyciu do - lub blokery kanału wapniowego; Nie tylko dla kamieni moczowodów i wytworzonych fragmentów, ale także na ich zdolność ograniczania bólu.
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
1a
| |
Nie ma nowych dowodów z dużej wielocentryczne wysokiej jakości procesu, że tamsulosyny i nifedypina mieć żadnego wpływu, ani bólu expulsive granicznej u pacjentów z kamieni moczowodów.
|
1b
|
Na podstawie badań z ograniczonej liczby pacjentów [ 268 , 269 ] (LE: 1b), nie zaleca się stosowania kortykosteroidów w połączeniu z alfa -blokerami w MET może być wykonana.
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
Nie ma dowodów na poparcie stosowania kortykosteroidów w monoterapii MET. Istnieje wystarczających danych na poparcie stosowania kortykosteroidów w połączeniu z alfa -blokerami jako dodatek przyspieszający [ 268-270 ].
|
1b
|
Pacjenci, którzy wybierają na próbę przejścia spontanicznego lub MET powinny mieć dobrze kontrolowanego bólu, bez klinicznych objawów sepsy oraz odpowiednią rezerwę funkcjonalną nerki.
|
Zalecenia dotyczące MET
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Oferta alfa blokery za spełniony jako jedna z opcji leczenia.
|
1a
|
do
|
Pouczyć pacjentów dotyczące braku skuteczności w niedawnym dużym badaniu wieloośrodkowe, ryzyko towarzyszące MET, w tym powiązanych skutków ubocznych leków, a także poinformowanie pacjenta, że alfa -blokery są podawane off-label † **.
|
1b
|
ZA*
|
Kontynuacja pacjentów w krótkich odstępach czasu, aby monitorować położenie kamienia i oceniany pod wodonercza.
|
4
|
ZA*
|
† Nie wiadomo, czy tamsulozyna szkodzi płodu ludzkiego, czy też znajduje się w mleku.
* Ulepszony oparty na panelu konsensusu.
** MET u dzieci nie jest zalecane ze względu na ograniczoną ilość danych w tej konkretnej populacji.
MET = medycznej terapii wydaleniu.
3.4.3.1.2.1. Leczenie expulsive medyczna po litotrypsja (SWL)
Z randomizacją oraz metaanalizy wykazały, że spełnione po SWL do moczowodów i nerek kamienie mogą przyspieszenia i zwiększenia wydalenie SFRs i zmniejszyć wymagania przeciwbólowe [ 163 , 166 , 262 ] (LE: 1a).
3.4.3.1.2.2. Medyczna Terapia expulsive po ureteroscopy
Wydalenie medyczna terapia po Ho: YAG litotrypsja zwiększa SFRs i redukuje kolki epizody [ 271 ] (LE: 1b).
3.4.3.1.2.3. Expulsive medyczna terapia i moczowodów stenty (patrz 3.4.3.1.4.1.2)
3.4.3.1.2.4. Czas trwania partej medycznej terapii leczenia
Większość badań trwał jeden miesiąc. Obecnie nie są dostępne w celu wsparcia innych odstępach czasowych.
3.4.3.1.3. SWL
Dla najlepszej praktyki klinicznej (patrz punkt 3.4.2.1.4.1.2 kamieni nerkowych).
stentowanie
W 2007 AUA / EAU Wytyczne dotyczące zarządzania stanu moczowodów kamicy że rutynowe stentowanie nie jest zalecana jako część SWL [ 6 ]. Gdy stent jest włożona, pacjenci często cierpią z powodu częstotliwości, trudności w oddawaniu moczu, pilności i nadłonowego bólu [ 272 ].
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
Czy nie jest rutynowo używać stentu w ramach leczenia SWL kamieni moczowodów.
|
1b
|
ZA
|
SWL fala uderzeniowa litotrypsja =.
3.4.3.1.4. Techniki Endourology
3.4.3.1.4.1. Ureteroscopy (URS)
Obecny standard sztywnych ureterorenoscopes są końcówki Średnice <8 by="" ca="" do="" e="" ego="" f.="" font="" mo="" moczowodu="" nbsp="" stosowane="" sztywne="" urs="">6 ]. Jednak udoskonalenia techniczne, poprawę jakości i narzędzi, a także dostępność zakresów cyfrowych sprzyjają również stosowanie elastycznych ureteroscopes w moczowodzie [ 210 ].
Oprócz problemów ogólnych, na przykład, w znieczuleniu ogólnym lub nieoczyszczonych ZUM Urs może być wykonana we wszystkich pacjentów bez szczególnych przeciwwskazań.
Dostęp do górnych dróg oddechowych
Większość interwencje są wykonywane w znieczuleniu ogólnym, chociaż znieczulenie miejscowe lub rdzenia jest możliwe.
Zstępu- URS jest rozwiązaniem dla dużych, wpłynęły proksymalnych kamicy moczowodu [ 274 ] (sekcja 3.4.3.1.4.2).
aspekty bezpieczeństwa
Sprzęt fluoroskopii muszą być dostępne w sali operacyjnej. Zaleca się umieszczenie przewodu bezpieczeństwa, chociaż kilka grup wykazało, że URS może być wykonywane bez niej [ 275 , 276 ].
Balon i rozszerzające naczynia z tworzywa sztucznego powinny być dostępne w razie potrzeby.
Przed sztywna ureteroscopy mogą być pomocne dla dylatacji optycznego, a następnie w razie potrzeby elastycznego URS. Jeśli dostęp moczowodu nie jest możliwe wprowadzenie stentu JJ następnie URS po 7-14 dniach oferuje alternatywną procedurę.
Zalecenie
|
GR
|
Umieścić drut zabezpieczający.
|
do
|
osłony dostępu moczowodu
Hydrofilowe powlekane cewniki dostępu moczowodów, które są dostępne w różnych kalibrów (średnica wewnętrzna od 9f góry), może być wprowadzony za pomocą drutu prowadzącego, z końcówką umieszczoną w bliższym moczowodu.
Osłony umożliwiają łatwy dostęp do moczowodu wielokrotny dostęp do górnych dróg moczowych, a zatem znacznie ułatwić URS. Zastosowanie moczowodów osłonach dostępu poprawia widzenie poprzez utworzenie ciągłego wypływu, zmniejszając ciśnienie wewnątrznerkowym i potencjalnie zmniejsza czas pracy [ 277 , 278 ].
Umieszczenie moczowodów osłonach dostępu może prowadzić do uszkodzenia moczowodu, a ryzyko było najniższe w pre-stentem systemów [ 279 ]. Brak danych na temat długoterminowych konsekwencji są dostępne [279 , 280 ]. Korzystanie z moczowodów osłonach dostępu zależy od preferencji chirurga.
Wydobywanie kamienia
Celem URS jest całkowite usunięcie kamienia. "Pył and Go" Strategie te powinny być ograniczone do leczenia dużych kamieni (nerki).
Kamienie mogą być pozyskiwane przez endoskopowych kleszczy lub koszy. Tylko kosze nitinolu można stosować elastyczne URS [ 281 ].
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
Nie należy wykonywać za pomocą ekstrakcji kamień kosz bez endoskopowych wizualizacji kamienia (ślepa wkładań).
|
4
|
ZA*
|
* Ulepszony oparty na panelu konsensusu.
Intracorporeal litotrypsja
Najbardziej skuteczny system litotrypsja jest Ho: YAG, który stał się złotym standardem dla ureteroscopy i elastycznego nephroscopy (sekcja 3.4.2.1.4.1.2), ponieważ jest skuteczny dla wszystkich rodzajów kamienia [ 282 , 283 ]. Systemy pneumatyczne i USA mogą być używane z wysoką skutecznością rozpadu w sztywnych URS [ 284 , 285 ].
Jednak migracja kamień w nerce jest powszechnym problemem, którym można zapobiegać poprzez umieszczenie specjalnego narzędzia antimigration proksymalnym kamienia [ 286 ].
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
Użyj Ho: YAG Litotrypsja dla (elastyczne) URS.
|
3
|
b
|
Ho: YAG = holmium: itru-aluminiowo-granat; URS = ureterorenoscopy.
Stentowania przed i po URS
Rutynowa implantacja stentów nie jest konieczne przed URS. Jednak wstępnie stentowania ułatwia zarządzanie ureteroscopic kamieni, poprawia SFR i redukuje powikłania [ 287 ].
Randomizowane badania kliniczne wykazały, że rutynowe stentowanie po niepowikłanym URS (całkowite usunięcie kamienia) nie jest konieczne; stentowanie może być związane z większą zachorowalnością pooperacyjnym [288-290 ]. Cewnik moczowodowy z założoną na stałe w krótszym czasie (1 dzień) mogą być również stosowane, o podobnych wynikach [ 291 ].
Stenty należy wprowadzić u pacjentów, którzy są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań (np moczowodu urazu, szczątkowych fragmentach, krwawienia, perforacja, ZUM lub ciąży), a we wszystkich przypadkach wątpliwych, aby uniknąć stresujących sytuacji kryzysowych. Idealny czas trwania stentu nie jest znana. Większość urologów sprzyjają 1-2 tygodnie po URS.
Alfa-blokery zmniejszają zachorowalność stentów moczowodów i zwiększyć tolerancję [ 292 , 293 ]. Niedawno opublikowana metaanaliza dostarcza dowodów na poprawę tolerancji stentu moczowodowego z tamsulosyny [ 294 ].
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
W niepowikłanej URS, nie musi być wstawiony stent.
|
1a
|
Α -blokery mogą zmniejszyć objawy związane stent-.
|
1b
|
URS = ureterorenoscopy.
Całkowity odsetek powikłań po URS wynosi 9-25% [ 6 , 295 , 296 ]. Większość z nich to niewielkie i nie wymagają interwencji.
Moczowodów wyrwanie i zwężenia występują rzadko (<1 font="" nbsp="">Poprzednich perforacje są najważniejszym czynnikiem ryzyka powikłań.
3.4.3.1.4.2. Przezskórna zstępu- ureteroscopy
Przezskórne usunięcie zstępu- kamieni moczowodów jest brane pod uwagę w wybranych przypadkach, czyli duże, odbiło bliższy moczowodu kamicy nerkowej z rozszerzonymi systemu zbierania [ 297 ], lub gdy moczowód nie jest podatny na manipulację wstecznym [ 274 , 298-301 ].
Zalecenie
|
GR
|
Użyj przezskórne usunięcie zstępu- kamieni moczowodów jako alternatywa, gdy SWL nie jest wskazane lub nie, a kiedy górnych dróg moczowych nie jest podatny na wstecznym URS.
|
ZA
|
SWL fala uderzeniowa litotrypsja =; URS = ureterorenoscopy.
3.4.3.1.5. Laparoskopowe usunięcie kamienia moczowodowego
Nieliczne badania wykazały laparoskopowego usuwania kamienia (Sekcja 3.4.2.1.4.3). Procedury te są zazwyczaj zarezerwowane dla specjalnych przypadków; Zatem, przedstawione dane nie mogą być użyte do porównania procedur ze sobą lub z SWL lub URS. Te bardziej inwazyjne procedury dały wysokie SFRs [ 224 ].
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
Dla ureterolithotomy wykonać laparoskopię w przypadku dużych kamieni, gdy wpływ endoskopowa litotrypsja lub SWL nie powiodło się.
|
2
|
b
|
SWL fala uderzeniowa litotrypsja =.
3.4.3.2. Wskazania do aktywnego usuwania kamieni moczowodów [ 6 , 259 , 302 ]
Wskazania do aktywnego usuwania kamieni moczowodów są:
- Kamienie z niskim prawdopodobieństwem spontanicznego przejścia;
- Przewlekły ból pomimo odpowiedniego leczenia przeciwbólowego;
- Utrzymujące się przeszkoda;
- Niewydolność nerek (niewydolność nerek, obustronne zatkanie lub pojedyncze nerek).
Do ogólnych zaleceń i środków ostrożności, patrz sekcja 3.4.1.3.
Otyłość może powodować niższy wskaźnik sukcesu po SWL i PNL i może wpłynąć na wybór leczenia.
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
W przypadku ciężkiej otyłości URS jest bardziej obiecujące niż SWL możliwości terapeutyczne.
|
2b
|
Shockwave litotrypsja SWL =; URS = ureterorenoscopy.
3.4.3.2.5.1. Zaburzeniami krzepnięcia
URS może być wykonywana u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia, z umiarkowanym wzrostem powikłań (patrz również sekcja 3.4.1.3) [ 105 , 108 ].
3.4.3.3. Wybór procedury aktywnego usuwania kamieni moczowodów
Ogółem SFRs po URS lub ESWL dla kamieni moczowodów są porównywalne. Natomiast większe kamienie osiągnąć wcześniej statusu wolnego od kamienia z URS. Chociaż URS jest skuteczny moczowodu kamieni, ma większy potencjał do powikłań. Jednakże, w obecnych czasach endourological stopa komplikacji i zachorowalność ureteroscopy zostały znacznie zmniejszone [ 303 , 304 ].
Wyniki te zostały potwierdzone przez wstępnych wyników niedawnego przeglądu systematycznego przeprowadzonego przez kamicy Guidelines Panelu [ 305 ]. W porównaniu z SWL, zarządzanie ureteroscopic bliższego moczowodu kamieni jest związane ze znacznie wyższymi SFRs, niższe stawki ponownego leczenia i mniejsze potrzeby procedur wtórnych i pomocniczych. Jednak zarządzanie ureteroscopic jest związane z wyższymi wskaźnikami komplikacji i dłuższy pobyt w szpitalu. Konieczne są dalsze dobrze zaprojektowane RCT o wystarczającej mocy, aby lepiej sprostać skuteczności, powikłań i inne parametry związane z leczeniem obu sposobów.
Rysunek 3.4.2: Zalecane metody leczenia (jeśli wskazana do czynnego usuwania kamienia) (GR: *)
* Ulepszony po panelu konsensusu.
Shockwave litotrypsja SWL =; URS = ureterorenoscopy.
Zalecenie
|
GR
|
|---|---|
Należy poinformować pacjentów, że URS ma większe szanse na osiągnięcie statusu wolnego od kamienia z jednej procedury.
|
ZA*
|
Należy poinformować pacjentów, że URS ma wyższy odsetek powikłań w porównaniu z SWL.
|
ZA*
|
* Ulepszony po panelu konsensusu.
Shockwave litotrypsja SWL =; URS = ureteronoscopy.
Prześlij komentarz