3.3.7. Urodynamika
3.3.7.1. Wprowadzenie
Badanie urodynamiczne jest jedyną metodą, która może obiektywnie ocenić funkcji i dysfunkcji LUT. U tych pacjentów, inwazyjne urodynamiczne dochodzenie jest jeszcze bardziej prowokacyjne niż u pacjentów ogólnych. Każde źródło techniczny artefaktów należy krytycznie rozważyć. Istotne jest, aby utrzymać jakość nagrania i jego interpretacja urodynamicznej [ 1 ]. To samo powtórzyć sesję badania urodynamiczne są kluczowe w podejmowaniu decyzji klinicznych, ponieważ powtarzające się pomiary mogą dawać zupełnie różne wyniki [ 87 ].
U pacjentów z ryzykiem AD, wskazane jest, aby mierzyć ciśnienie krwi podczas urodynamicznym badaniu [ 88 ].Brodawki odbytu powinno być puste stolca przed rozpoczęciem dochodzenia. Wszystkie nieprawidłowości urodynamiczne muszą być zgłaszane i szczegółowo wykonane, zgodnie z zaleceniami technicznymi ICS i norm [ 1 , 89].
3.3.7.2. Badania urodynamiczne
Bezpłatne Uroflowmetria i ocena zalegania moczu: Zapewnia to pierwsze wrażenie funkcji wytwarzającego puste przestrzenie i jest obowiązkowy przed planuje żadnych inwazyjnych urodynamika u pacjentów zdolnych do unieważnienia. Wiarygodnych informacji, powinno się powtórzyć co najmniej 2-3 razy [ 1 ]. Ewentualne wnioski patologiczne obejmują niską prędkość przepływu, niskie anulowana objętość, przepływ przerywany, wahanie i zalegania moczu. Należy zachować ostrożność przy ocenie wyników u pacjentów niezdolnych do unieważnienia w normalnej pozycji, zarówno jako wzorzec przepływu, a stawka może być modyfikowana przez nieodpowiednich stanowiskach.
Wypełnienie cystometria: Jest to jedyna metoda ilościowego funkcję napełniania (podjęte w bardzo wolnym tempie ~ 20 ml / min). Stan funkcji LUT należy dokumentować podczas fazy napełniania. Jednak technika ta ma ograniczone zastosowanie, ponieważ procedury odosobnieniu. Jest o wiele bardziej skuteczne w połączeniu z pomiarem ciśnienia pęcherza podczas mikcji i jest jeszcze bardziej skuteczny w wideo-hydrodynamiki moczu.
Pęcherz może być pusty na początku napełniania. Fizjologiczny Szybkość napełniania należy stosować ciała ciepła soli fizjologicznej, tak szybko, napełnianie i soli fizjologicznej temperaturze pokojowej są prowokujące. Ewentualne wnioski patologiczne to zrobić, niską zgodność pęcherza, nieprawidłowe odczucia pęcherza, nietrzymanie moczu i niekompetentny lub relaksujący cewkę moczową.
Ciśnienie wypieracza punkt nieszczelności (DLPP) [ 90 ]: To wydaje się nie mieć zastosowanie jako narzędzie diagnostyczne. Niektóre pozytywne wyniki opisywano [ 91 , 92 ], ale czułość jest zbyt niska, by oszacować ryzyko dla testowanego egzemplarza lub wtórnego uszkodzenia pęcherza moczowego [ 93 , 94 ].
Badanie przepływu Ciśnienie: To odzwierciedla koordynację pomiędzy wypieracza i cewki moczowej lub miednicy podczas fazy wytwarzającego puste przestrzenie. Jest jeszcze bardziej potężne w połączeniu z cystometria napełniania i video hydrodynamiki moczu. Funkcja LUT muszą być rejestrowane w fazie wytwarzającego puste przestrzenie. Ewentualne wnioski patologiczne obejmują wypieracza underactivity Boo DSD, wysoką odporność cewki moczowej i zalegania moczu.
Większość rodzajów przeszkód spowodowanych przez zaburzenia neuro-urologiczne są spowodowane DSD [ 95 , 96], dla relaksu cewki moczowej lub non-relaksujący szyi pęcherza moczowego [ 97 , 98 ]. Analiza ciśnienia przepływu najczęściej ocenia ilość niedrożności mechanicznej spowodowanej nieodłącznych właściwości mechanicznych i anatomicznych cewki moczowej i ma ograniczoną wartość u pacjentów z zaburzeniami nerwowo-urologiczne.
Elektromiografii (EMG): To odzwierciedla aktywność zewnętrznego zwieracza cewki moczowej, cewki moczowej PERI-mięśnie prążkowane, zwieracz odbytu, a prążkowane mięśnie dna miednicy. Prawidłowa interpretacja może być trudne z powodu artefaktów wprowadzanych przez inne urządzenia. W urodynamicznym ustawienia EMG jest użyteczny jako wskaźnik całkowitej zdolności pacjenta do kontroli dna miednicy. Ewentualne wnioski patologiczne obejmują nieodpowiedni rekrutacji na poszczególnych bodźców (np napełniania pęcherza, mimowolne skurcze wypieracza, początek oddawania moczu, kaszel, próby Valsalvy), co sugeruje diagnozę DSD [ 99 ].
Pomiar ciśnienia cewki moczowej: To ma bardzo ograniczoną rolę w zaburzeniach neuro-urologicznych. Nie ma zgody co do parametrów wskazujących zmian patologicznych [ 100 ].
Wideo-urodynamika: Jest to kombinacja napełniania studium cystometria i przepływu ciśnienia z obrazowaniem. Jest to złoty standard urodynamicznym dochodzenia w zaburzeniach neuro-urologicznych. Możliwych zmian patologicznych obejmują te, które opisano w cystometria i części badania ciśnienie przepływu i żadnej patologii morfologicznej LUT refluksu do testowanej [ 101 ].
Ambulatoryjne urodynamika: Jest to funkcjonalne badanie układu moczowego, które wykorzystuje się głównie naturalny napełnianie układu moczowego odtworzyć normalną aktywność pacjenta. Chociaż tego typu badania mogą być brane pod uwagę przy konwencjonalnych urodynamika nie namnaża się objawów chorobowych u pacjenta, jego rola w organizmie pacjenta neuro-urologicznych nadal musi być określona [ 101 ].
Testy prowokacyjne podczas urodynamika: funkcja LUT może być sprowokowany przez kaszel wywołany opróżnianie lub rozciągnięcie analny. Szybkie napełnianie cystometria schłodzonym roztworem soli fizjologicznej ( "badanie wody lodowej") będzie rozróżnienia pomiędzy górnymi i dolnymi uszkodzenia neuronu ruchowego (UMNL / LMNL) [ 102 , 103 ].Pacjenci z UMNL opracowania skurcz wypieracza jeśli wypieracza jest nienaruszona, podczas gdy pacjenci z LMNL nie.Jednak test nie wydają się być w pełni rozróżniania innych rodzajów pacjentów [ 104 ].
Wcześniej test dodatni betanechol [ 105 ] (skurcz wypieracza> 25 cm H 2 O) uważano wskazywać wypieracza unerwienia mięśni nadwrażliwości i integralność danego wypieracza acontractile. Jednak w praktyce, badanie dało niejednoznaczne wyniki. Odmianą tej metody było zgłaszane za pomocą śródpęcherzowego elektromotoryczną podawanie betanechol [ 106 ], ale nie było opublikowane follow-up. Obecnie nie ma żadnych wskazówek w tym teście.
3.3.7.3. Specjalistyczne testy Uro-neurofizjologiczne
- EMG (w ustawieniu neurofizjologicznych) z mięśni dna miednicy, zwieracza cewki moczowej i / lub zwieracza odbytu;
- Nerve badania przewodzenia nerwu sromowego;
- Reflex pomiarów latencji z bulbocavernosus odbytu i łuków odruchowych;
- Wywołane odpowiedzi od łechtaczki lub żołędzi prącia;
- Sensory badania na pęcherz i cewkę moczową.
Inne badania monograficzne dla określonych warunkach może stać się oczywiste podczas obróbce i badań urodynamicznych.
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Zapis dziennika pęcherza jest wskazane.
|
3
|
ZA
|
Badania nieinwazyjne jest obowiązkowe przed planowana inwazyjna urodynamika.
|
4
|
ZA
|
Badanie urodynamiczne jest konieczne, aby wykryć i określić funkcję dolnych dróg moczowych (krokrążenia) oraz samo powtórz sesji pomiarowej ma kluczowe znaczenie dla podejmowania decyzji klinicznych.
|
1b
|
ZA
|
Wideo-urodynamika jest złotym standardem dla inwazyjnych hydrodynamiki moczu u chorych neuro-urologicznych. Jeśli nie są dostępne, a następnie napełnianie cystometria kontynuuje się do badania przepływu przez ciśnienie powinno zostać wykonane.
|
4
|
ZA
|
Należy stosować fizjologiczne tempo napełniania i ciało ciepła solanka.
|
4
|
ZA
|
Szczegółowe testy Uro-neurofizjologiczne procedury są fakultatywne.
|
4
|
do
|
3.3.8. Czynność nerek
U wielu pacjentów z zaburzeniami nerwowo-urologiczne, testowany egzemplarz jest zagrożone, szczególnie u pacjentów, którzy rozwijają wysokie ciśnienie wypieracza podczas fazy napełniania. Mimo, że skuteczne leczenie można ograniczyć to ryzyko, jest nadal stosunkowo wysokiej zachorowalności nerek [ 108 ]. Pacjenci z OZW lub rozszczepu kręgosłupa mają znacznie większe ryzyko rozwoju niewydolności nerek w porównaniu z pacjentami z postępuje powoli non-traumatycznych zaburzeń neurologicznych, takich jak stwardnienie rozsiane i choroba Parkinsona [ 109 ].
Opiekunowie muszą być informowani o tego warunku i polecił, aby uważnie obserwować pod kątem objawów lub objawy ewentualnego pogorszenia czynności nerek pacjenta. Brak publikacji dowody wysokiego poziomu dostępności, które pokazują optymalne zarządzanie zachowanie funkcji nerek [ 110 ].
3.4. Zarządzanie Disease
3.4.1. Wprowadzenie
- ochrona nowa;
- Osiągnięcie (lub utrzymania) nietrzymania stolca;
- przywrócenie funkcji LUT;
- poprawa jakości życia pacjenta.
Dalsze rozważania są niepełnosprawności pacjenta, opłacalność, techniczną złożoność i ewentualne powikłania [ 112 ].
Niewydolność nerek jest głównym czynnikiem śmiertelności u pacjentów SCI które przeżyły traumę [ 113 , 114 ].Utrzymywanie ciśnienia wypieracza zarówno podczas fazy napełniania i mikcji w bezpiecznych granicach znacząco zmniejsza śmiertelność z przyczyn urologicznych u tych chorych [ 115-117 ] oraz w konsekwencji stać się złotą zasadą w leczeniu pacjentów z objawami neuro-urologicznych [ 111 , 112 ].
U pacjentów z wysokim ciśnieniem wypieracza podczas fazy napełniania (DO, niska podatność pęcherza), leczenie ma na celu przede wszystkim przekształcenie nadreaktywnego pęcherza, pod wysokim ciśnieniem do zbiornika niskociśnieniowego mimo otrzymanego zalegania moczu [ 111 ]. Redukcja ciśnienia wypieracza moczu przyczynia się do wstrzemięźliwości, a co za tym idzie na rehabilitację społeczną i jakość życia. Jest to także kluczowy w zapobieganiu infekcji dróg moczowych [ 118 , 119 ]. Kompletna wstrzemięźliwość nie może jednak zawsze być uzyskane.
3.4.2. Nieinwazyjne leczenie zachowawcze
3.4.2.1. Assisted opróżnianie pęcherza - crede manewr Valsalvy manewr wywołał odruch opróżnianie
Niecałkowitego opróżnienia pęcherza moczowego jest poważnym czynnikiem ryzyka ZUM, wysokie ciśnienie dopęcherzowego podczas fazy napełniania i moczu. Metody poprawy procesu wytwarzającego puste przestrzenie są więc praktykowane.
Wyrażenie pęcherz (crede manewru) i oddawania moczu przez rozpięcia brzusznej (próby Valsalvy): Ruch w dół od dolnej części brzucha przez nadłonowego kompresji (Crede) lub rozpięcia brzusznej (Valsalvy) prowadzi do wzrostu dopęcherzowego ciśnieniem i zwykle powoduje również odruch skurcz zwieracza [ 120 , 121 ]. Ten ostatni może zwiększyć odporność podpęcherzowa i prowadzą do nieefektywnego opróżniania. Wysokie ciśnienie powstałe podczas tych procedur jest szkodliwy dla dróg moczowych [ 122 , 123 ]. Dlatego ich stosowanie powinno być odradzane chyba urodynamika pokazują, że ciśnienia śródpęcherzowego pozostaje w bezpiecznych granicach [ 124 ].
Powikłania długoterminowe są nieuniknione w przypadku obu metod opróżniania pęcherza [ 121 ]. Już słaba funkcja dna miednicy mogą być dalsze zaburzenia, wprowadzając tym samym lub pogłębiając istniejące już wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) [ 123 ].
Wywołany odruch mikcji: Stymulacja sakralnych lub lędźwiowych dermatomów u pacjentów z UMNL może wywołać odruch skurczu wypieracza [ 123 ]. Ryzyko wystąpienia wysokiego ciśnienia oddawania moczu jest obecny i interwencje w celu zmniejszenia odporności na wylot może być konieczne [ 125 ]. Wyzwalanie może indukować AD, zwłaszcza u pacjentów z wysokim poziomem SCI (lub powyżej Th 6) [ 126 ]. Wszystkie techniki wymagają opróżniania pęcherza wspierana niską odporność na wylocie. Nawet wtedy, wysokie ciśnienia wypieracza może wciąż być obecne. Stąd pacjenci wymagają specjalnej edukacji i bliskie urodynamiczne i urologiczne nadzoru [ 123 , 127-129 ].
Uwaga: W literaturze, w tym niektóre z cytowanych tu pojęcie "odruchu mikcji" jest czasem używane do pokrycia wszystkich trzech technik wspomaganego mikcji opisanych w tej sekcji.
Urządzenia zewnętrzne: continence społeczne można osiągnąć przez zbieranie moczu w moczu, na przykład za pomocą podkładki [ 112 ]. Condom cewniki z urządzeniami pobierającymi moczu to praktyczna metoda dla mężczyzn [112 ]. Ryzyko zakażenia musi być ściśle przestrzegane [ 112 ]. Zacisk prącia jest bezwzględnie przeciwwskazane w przypadku DO i niskiej podatności pęcherza z powodu ryzyka wystąpienia wysokiego ciśnienia i ciśnienia śródpęcherzowego owrzodzenia / martwicy przypadku zmienione / nieobecności doznań.
3.4.2.2. Neuro-urologiczne rehabilitacji
3.4.2.2.1. Rehabilitacji pęcherza tym elektrostymulacji
Rehabilitacja Termin pęcherza podsumowuje możliwości leczenia, które mają na celu przywrócenie funkcji pęcherza moczowego u chorych z objawami neuro-urologicznych. Silny skurcz zwieracza cewki moczowej i / lub miednicy, a także poszerzenie odbytu, manipulacja regionu rozrodczego i aktywności fizycznej hamuje odruchu mikcji w sposób [112 , 130 ]. Pierwszy mechanizm zależy od aktywacji odprowadzające włókien nerwowych, a te ostatnie wytwarzane są poprzez aktywację włókien aferentnych [ 93 ]. Elektryczna stymulacja nerwów aferentnych sromowego silnie hamuje odruch oddawania moczu i skurcz wypieracza [ 131 ]. Stymulacja może podtrzymać przywrócenia równowagi pomiędzy wejściami pobudzających i hamujących w rdzeniu lub supraspinal poziomie [ 112 , 132 , 133 ]. Dowody na rehabilitację z wykorzystaniem elektrycznej stymulacji pęcherza u pacjentów neurologicznych opiera się głównie na małych badaniach nieporównawczych z wysokim ryzykiem błędu.
Obwodowa tymczasowa elektrostymulacja: Wczesne dane wskazują stymulacji nerwu piszczelowego i przezskórna elektryczna stymulacja nerwów może być skuteczny i bezpieczny w leczeniu neurogennego niższą zaburzenia układu moczowego, ale bardziej wiarygodne dowody z dobrze zaprojektowanych badań z randomizacją jest niezbędna do osiągnięcia ostatecznych wniosków [ 5 , 134 , 135 ] ,
Peryferyjne elektrostymulacja mięśni miednicy w połączeniu z podłogi szkolenia / biofeedbacku: U pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, łączący aktywną stymulację nerwowo-elektrycznego z ćwiczeniami mięśni dna miednicy i EMG biofeedback może osiągnąć znaczną redukcję objawów neuro-urologicznych [ 136 ]. Ponadto, ta kombinacja leczenie jest znacznie lepsza elektrostymulacji sam. Biologiczne sprzężenie zwrotne może być wykorzystywane do wspomagania łagodzenia objawów neuro-prostaty [ 137 ].
Dopęcherzowego elektrostymulacja: dopęcherzowego elektrostymulacja może zwiększyć pojemność pęcherza i poprawić zgodność pęcherza moczowego i pęcherza napełniania sensację u pacjentów z OZW niekompletnego lub MMC [ 138 ]. U chorych z neurogennym wypieracza underactivity, dopęcherzowe elektrostymulacja może także poprawić opróżnianie i zmniejszyć objętość zalegającą [ 139 , 140 ].
Powtarzalne przezczaszkową stymulacji magnetyczne: Chociaż poprawa objawów neuro-prostaty opisano u pacjentów z PD i MS, technika ta jest ciągle przedmiotem badań [ 141 , 142 ].
Podsumowanie: Do tej pory technik rehabilitacyjnych pęcherza oparte są głównie na stymulację elektryczną lub magnetyczną. Jednakże, brak jest dobrze zaprojektowanych badaniach.
3.4.2.3. Leczenie farmakologiczne
Pojedyncza, optymalna terapia medyczna objawów neuro-urologicznych nie jest jeszcze dostępna. Zazwyczaj kombinacja różnych terapii (np przerywanym cewnikowaniem i leki przeciwmuskarynowe) zaleca, aby zapobiec uszkodzeniu dróg moczowych i poprawić długoterminowe wyniki, zwłaszcza u pacjentów z OZW z suprasacral zmiany lub MS [ 123 , 143-147 ].
3.4.2.3.1. Leki stosowane objawów magazynowych
Leki przeciwmuskarynowe: Są wybór pierwszego rzutu w leczeniu neurogenny nadaktywność wypieracza (Ndo), zwiększając pojemność pęcherza i zmniejszenie epizodów interfejsie wtórnym NDO przez hamowanie przywspółczulnego ścieżek [ 124 , 148-154 ]. Leki przeciwmuskarynowe są stosowane od wielu lat do leczenia pacjentów z NDO [ 151 , 152 , 155 ] i odpowiedzi poszczególnych pacjentów na leczenie przeciwmuskarynowe są zmienne. Dopiero niedawno metaanaliza potwierdziła kliniczny i urodynamiczne skuteczność terapii przeciwmuskarynowe w porównaniu z placebo u dorosłych NDO [ 152 ].
Wyższe dawki lub kombinacji środków przeciw-muskarynowe mogą być opcja, aby zmaksymalizować efekty u pacjentów neurologicznych [ 143 , 145 , 153 , 154 , 156 , 157 ]. Jednakże, leki te posiadają wysoką częstość niepożądanych zdarzeń, które mogą prowadzić do przerwania leczenia wczesnych [ 152 , 153 , 156 ].
Wybór środka przeciwmuskarynową: Oksybutynina [ 124 , 145 , 148 , 151-154 , 158 ] trospium [ 152 , 156 , 159 ], tolterodyna [ 160-162 ] oraz propiweryny [ 148 , 152 , 163-166 ], zostaną ustalone, skuteczne i dobrze tolerowane zabiegów nawet w długotrwałym stosowaniu [ 151 , 152 , 167 , 168 ]. Daryfenacyna [ 168 ] oraz solifenacyna zostały ocenione w NDO wtórnym SCI i MS [ 152 , 169-172 ] z wynikami podobnych do innych leków przeciwmuskarynowych.Badanie za pomocą Solifenacyna w NDO powodu choroby Parkinsona została niedawno zakończona [ 173 ].Stosunkowo nowym lekiem, fezoterodyna, aktywny metabolit tolterodyny, został również wprowadzony, chociaż do tej pory nie został opublikowany żaden kliniczny dowód jego stosowania w leczeniu zaburzeń neuro-urologicznych.
Efekty uboczne: Kontrolowane przeciwmuskarynowe uwolnienia mieć pewne niewielkie skutki uboczne, np suchość w jamie ustnej [ 174 ]. Sugeruje się, że różne sposoby podawania mogą przyczynić się do zmniejszenia skutków ubocznych. W wybranej grupie pacjentów, przezskórnego oksybutyniny okazało się być dobrze tolerowany i skuteczny [175 ].
Inne czynniki
Beta-3-adrenergicznego agonisty receptora: Niedawno wprowadzono i oceniane OAB, ale doświadczenie kliniczne u pacjentów neuro-urologicznych jest ograniczona [ 176 ]. Badania dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności w NDO trwają [ 177 ]. W zależności od wyników tego badania, terapia skojarzona z antymuskarynowych może być atrakcyjną opcją [ 178 ].
3.4.2.3.2. Leki stosowane mikcji objawy
Wypieracza underactivity: cholinergiczne leki, takie jak betanechol i distygmina zostały rozważone aby zwiększyć wypieracza kurczliwość i promowania opróżnianie pęcherza, ale nie są często stosowane w praktyce klinicznej [ 179 ].Tylko badania przedkliniczne udokumentowały potencjalne korzyści kannabinoidów-agonistów na poprawę kurczliwości wypieracza przy podawaniu dopęcherzowo [ 180 , 181 ]. Odwrotnie, randomizowane badanie kliniczne na temat stosowania stosowania doustnego nabixinols (an endokannabinoidowy modulator), nie wystąpiły znaczące zmniejszenie epizodów nietrzymania moczu u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, choć statystycznie istotną poprawę w częstotliwości oddawania moczu w nocy, pilności i została udokumentowana [ 182 ].
Zmniejszając opór podpęcherzowa: alfa -blokery (np tamsulosinu i naftopidil) wydają się być skuteczne zmniejszenie pęcherza odporność na wylocie, postvoid końcowej i autonomicznego odruchów [ 183 ].
Zwiększenie odporności podpęcherzowa: Kilka leki wykazały skuteczność w wybranych przypadkach łagodnego wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM), ale nie ma żadnych dowodów badania na wysokim poziomie u pacjentów neurologicznych [ 124 ].
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Dla NDO leczenie przeciwmuskarynowe jest zalecana w pierwszej linii leczenia.
|
1a
|
ZA
|
można zastosować inne drogi podawania (np, przezskórnego lub dopęcherzowe) środków przeciw-muskarynowych.
|
2
|
ZA
|
Wyniki dla NDO można zwiększyć poprzez rozważenie kombinacji środków przeciw-muskarynowych.
|
3
|
b
|
Aby zmniejszyć opór podpęcherzowa, alfa-blokerów może być przepisywany.
|
1b
|
ZA
|
Na niedoczynność wypieracza, parasympatykomimetykami nie powinien być przepisywany.
|
1a
|
ZA
|
W neurogennego wysiłkowego nietrzymania moczu, leczenie lek nie powinien być przepisywany.
|
4
|
ZA
|
NDO = neurogenny nadreaktywności wypieracza
3.4.2.5. Leczenie Małoinwazyjne
3.4.2.5.1. Cewnikowanie
Przerywany samo- lub innej firmy cewnikowanie [ 184 , 185 ] jest preferowanym zarządzania dla pacjentów neuro-urologiczne, którzy nie mogą skutecznie opróżnić ich pęcherzy [ 111 , 112 ].
Sterylne IC, jak pierwotnie zaproponowała Guttmann i Frankel [ 184 ], co znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia ZUM i bakteriomoczu [ 112 , 186 , 187 ], w porównaniu z czystym IC wprowadzonego przez Lapides i wsp. [ 185 ]. Jednakże, nie ustalono jeszcze, czy występowanie UTI innych komplikacji, lub zadowolenia użytkownika dotyczy jałowego lub czystą techniką, powlekane lub niepowlekane, cewniki lub jakiejkolwiek innej strategii. Sterylny scalonego nie mogą być uważane za rutynowe procedury [ 112 , 187 ].
Czynniki przyczyniające się do zanieczyszczenia są niewystarczające edukacja pacjenta i natury większe ryzyko ZUM u pacjentów neuro-urologicznych [ 112 , 189-192 ]. Średnia częstotliwość catheterisations dziennie jest 4-6 razy [ 193 ], a rozmiar cewnika najczęściej stosowany jest między 12-16 Fr. Aseptycznego IC, optymalna częstotliwość 5 razy wykazały zmniejszenie UTI [ 193 ]. Idealnie, objętość pęcherza na cewnikowanie powinny, co do zasady, nie przekracza 400-500 ml.
Zamocowane na stałe przezcewkowej cewnikowania i, w mniejszym stopniu, nadłonowy cystostomia są związane z wieloma powikłaniami, jak również zwiększenie ryzyka zakażenia dróg moczowych [ 112 , 194-202 ]. Dlatego należy unikać, jeśli to możliwe Obie procedury. Cewniki silikonowe są korzystne, ponieważ są one mniej podatne na inkrustacji oraz ze względu na wysoką częstość występowania alergii lateksowej w neuro-prostaty populacji pacjentów [ 203 ].
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Przerywany cewnikowanie - w miarę możliwości techniki aseptycznej - powinien być stosowany jako standard leczenia dla pacjentów, którzy nie są w stanie opróżnić pęcherz.
|
3
|
ZA
|
Pacjenci muszą być dobrze przeszkoleni w zakresie techniki i ryzyka IC.
|
3
|
ZA
|
Rozmiar cewnika powinna być 16/12 Fr.
|
4
|
b
|
O ile to możliwe, zamieszkiwanie przezcewkowe i nadłonowy cewnikowanie należy unikać.
|
3
|
ZA
|
IC = cewnikowanie przerywane
3.4.2.5.3. Dopęcherzowego farmakoterapia
Aby zmniejszyć zrobienia, przeciwmuskarynowe mogą być również podawane dopęcherzowo [ 204-208 ]. Skuteczność, bezpieczeństwo i tolerancja dopęcherzowego podawania 0,1% chlorowodorku oksybutyniny w porównaniu do jego podawania doustnego w leczeniu NDO wykazano w ostatnim badaniu randomizowanym, kontrolowanym [ 208 ]. Takie podejście może zmniejszyć negatywne skutki, ponieważ lek jest metabolizowany przeciwmuskarynowe inaczej [ 205 ], a większa ilość jest sequestered w pęcherzu, nawet bardziej niż w przypadku podawania elektromotorycznej [ 204 ].
Waniloidowych, kapsaicyna i resiniferatoksyna, odczulenia C-włókien, a tym samym zmniejszyć ZROBIĆ przez okres kilku miesięcy, aż uczucie tych włókien został przywrócony [ 209-211 ]. Dawka 1-2 mmol kapsaicyny w 100 ml 30% alkoholu lub 10-100 nmoli resiniferatoksyna w 100 ml 10% alkoholu, na 30 minut. Resiniferatoksyna ma około 1000-krotnie w porównaniu do siły działania kapsaicyny, z mniejszym bólem podczas wkraplania i jest skuteczny u pacjenta ogniotrwałego kapsaicyny. Badania kliniczne wykazały, że resiniferatoksyna ma ograniczoną skuteczność kliniczną w porównaniu z toksyną botulinową A (BTX-A) iniekcji w wypieracza [ 210 ]. Obecnie nie ma żadnego wskazania dla stosowania tych substancji, które nie dopuszczonych do wewnątrzpęcherzowego leczenia.
3.4.2.5.4. Wstrzyknięciami toksyny botulinowej w pęcherzu
BTX-A powoduje długotrwały, ale odwracalną unerwienie chemiczną, która trwa około 9 miesięcy [ 212 , 213 ]. Zastrzyki botulinowej są odwzorowywane na wypieracza w dawce, która zależy od stosowanego preparatu. BTX-A został okazały się skuteczne u pacjentów z zaburzeniami nerwowo-urologiczny z powodu MS lub OZW w fazie III badań klinicznych z randomizacją [ 214-216 ] i przeglądów systematycznych [ 217 , 218 ]. Powtarzane zastrzyki wydają się być możliwe bez utraty skuteczności [ 212 , 216 , 219 ]. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są ZUM oraz podwyższone PVR [ 215, 216 ]. IC mogą okazać się niezbędne. Rzadkie, ale poważne działania niepożądane obejmują autonomicznego dysrefleksję i problemy z oddychaniem. Mogą wystąpić uogólnione osłabienie mięśni [ 212 , 215 , 219 ].
3.4.2.5.5. Pęcherza moczowego i cewki moczowej procedury szyi
Zmniejszenie odporności na wylocie pęcherza może być konieczne do ochrony badany zespół. Można to osiągnąć przez chemiczne odnerwienie zwieracza lub zabiegów chirurgicznych (szyi pęcherza lub nacięcie zwieracza cewki moczowej lub stent). Nietrzymanie moczu może skutkować i mogą być zarządzane za pomocą urządzeń zewnętrznych (patrz rozdział 3.4.2.1).
BTX-A: Ten mogą być stosowane do skutecznego leczenia zwieracza-wypieracza dyssynergia przez wstrzyknięcie w dawce, która zależy od stosowanego preparatu. Dyssynergia zostaje zniesiona przez kilka miesięcy, co powoduje konieczność powtarzania zastrzyków. Skuteczność takiego leczenia jest doniesień są wysokie, a z kilkoma niekorzystnymi efektami [ 220-222 ]. Jednak niedawny raport Cochrane stwierdzono, że ze względu na ograniczone dowody przyszłych badań z randomizacją oceniające skuteczność iniekcji BTX należy również zająć się niepewność co do optymalnej dawki i sposobu iniekcji [ 223 ]. Ponadto terapia ta nie jest licencjonowana.
Balon dylatacja: Korzystne natychmiastowe rezultaty odnotowano [ 224 ], ale nie ma żadnych dalszych doniesień od 1994 roku więc ta metoda nie jest zalecana.
Sfinkterotomia: Poprzez nacięcie etapowej, odporność podpęcherzowa można zmniejszyć bez utraty całkowicie funkcję zamknięcia cewki moczowej [ 111 , 112 , 214 ]. Różne techniki są używane, a obróbkę laserową wydaje się korzystne [ 225 , 226 ]. Sfinkterotomia musi być w regularnych odstępach czasu w wielu pacjentów [ 227 ], ale jest to skuteczne i nie powodują poważnych działań niepożądanych [ 111 , 224 ]. Mogą wystąpić wtórne zwężenie szyi pęcherza, na co w połączeniu nacięcie szyi pęcherza moczowego może być uznane [ 228 ].
Nacięcie szyi pęcherza: To jest wskazany tylko do zmian wtórnych w szyi pęcherza (zwłóknienia) [ 111 , 225 ].Procedura ta nie jest zalecana u pacjentów z przerostu mięśnia wypieracza, co powoduje pogrubienie szyjki pęcherza moczowego [ 111 ].
Stenty: Implantacja stentów cewki moczowej powoduje wstrzemięźliwość jest uzależniona od odpowiedniego zamknięcia szyi pęcherza [ 112 ]. Wyniki są porównywalne z sfinkterotomii a procedura stentowania ma krótszy czas trwania operacji i hospitalizacji [ 229 , 230 ]. Jednak koszty [ 111 ], możliwych powikłań i ponownych interwencji [ 231 ,232 ] są czynnikami ograniczającymi jego stosowania [ 233-236 ].
Zwiększenie odporności podpęcherzowa: To może poprawić kondycję wstrzemięźliwości. Pomimo początkowych pozytywnych wyników z agentów cewki moczowej wypełniająca, krewny wcześnie utrata wstrzemięźliwości jest u pacjentów z zaburzeniami neuro-urologicznych [ 112 , 237 , 238 ].
Wkładki cewki: cewki korki lub zawory do zarządzania (żeńskiego) wysiłkowego nietrzymania moczu nie zostały zastosowane u chorych neuro-urologicznych. Doświadczenia z aktywnym pompowania moczowej protezy do leczenia niedoczynności lub acontractile wypieracza były rozczarowujące [ 239 ].
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Toksyna botulinowa wtrysku w wypieracza jest najskuteczniejszym minimalnie inwazyjna metoda leczenia w celu zmniejszenia neurogenny nadreaktywności wypieracza w MS lub urazie.
|
1a
|
ZA
|
Nacięcie szyi pęcherza skutecznie zwłóknieniowe szyi pęcherza.
|
4
|
b
|
* Zalecenia dotyczące cewnikowania są wymienione osobno w sekcji 3.4.2.5.2
MS = stwardnienie rozsiane; SCI = urazie rdzenia kręgowego.
3.4.3. Leczenie chirurgiczne
3.4.3.1. Pęcherza moczowego i cewki moczowej procedury szyi
Zwiększenie odporności podpęcherzowa ma nieodłącznego ryzyka powodując wysokie ciśnienie śródpęcherzowego.Procedury stosowane w leczeniu nietrzymania moczu zwieracza dlatego nadają się tylko wtedy, gdy aktywność wypieracza może być kontrolowana i gdy nie występuje znaczące zwrotną. Jednoczesne augmentacji pęcherza i IC może być konieczne [ 112 ].
Cewki moczowej: Różne materiały zostały wykorzystane do tej procedury z trwałych pozytywnych rezultatów.Procedura została założona u kobiet ze zdolnością do samodzielnego catheterise [ 112 , 240-245 ]. Istnieje coraz więcej dowodów, że syntetyczne zawiesia mogą być skutecznie wykorzystywane w środowisku dopuszczalnym do wyników długoterminowych i minimalnej chorobowości u pacjentów z neuropatią [ 246 , 247 ]. U mężczyzn, obie autologiczne i syntetyczne zawiesia może być także alternatywą [ 246-250 ].
Sztuczny zwieracz cewki moczowej: Urządzenie to zostało wprowadzone przez światło i Scott [ 251 ] u pacjentów z zaburzeniami neuro-urologicznych [ 112 ]. To przetrwała próbę czasu i akceptowalnych długoterminowych efektów można uzyskać [ 252-257 ].
Zwieracza funkcjonalne augmentacji Transponując mięśni gracilis do szyi pęcherza [ 258 ] lub proksymalnej cewki [ 259], istnieje możliwość utworzenia funkcjonalnego autologicznych zwieracza przez stymulację elektryczną [ 258-260 ]. To otwiera możliwość przywrócenia kontroli nad zamknięcia cewki moczowej.
Szyi pęcherza i rekonstrukcja cewki moczowej: Klasyczna procedura Young-Dees-Leadbetter [ 261 ] w szyi pęcherza moczowego rekonstrukcji u dzieci z Wynicowanie pęcherza moczowego i Kropp cewki moczowej wydłużenie [ 262 ] poprawić Salle [ 263 ], są określone metody przywracania wstrzemięźliwość pod warunkiem, że IC jest praktykowane i / lub powiększania pęcherza jest wykonywana [ 112 , 264 ].
Wkładki cewki: Patrz sekcja 3.4.2.5.5.
3.4.3.2. Unerwienia, deafferentation, sakralna neuromodulacja
Krzyżowy rizotomię, znany również jako krzyżowej deafferentation, osiągnął pewien sukces na zmniejszenie nadreaktywności wypieracza [ 265-267 ], obecnie, jest on stosowany głównie jako środek pomocniczy do pobudzania krzyżowego głównego przedniej (SARS) [ 268-272 ]. Alternatywy dla operację przecięcia korzeni rdzeniowych są poszukiwane w tej kombinacji leczenia [ 273-275 ].
SARS jest skierowany do produkcji skurcz wypieracza. Technika ta została rozwinięta przez Brindley [ 276 ] i ma zastosowanie wyłącznie do wykonania zmiany powyżej miejsca implantacji, ponieważ jego amplituda stymulacja przez próg bólu. Do efferents zwieracza cewki są pobudzane, ale ponieważ mięśni prążkowanych odpręża się szybciej niż mięśni gładkich wypieracza, tak zwany "post-bodziec mikcji" występuje. Takie podejście okazało się skuteczne w bardzo wybranych chorych [ 269 , 277 , 278 ]. Poprzez zmianę parametrów stymulacji, sposób ten może również indukować defekacji lub erekcji.
Sakralna neuromodulacja (SNM) [ 279 ] może być skuteczny i bezpieczny w leczeniu objawów neuro-urologiczne, ale brak jest badań z randomizacją i nie jest jasne, które neurologiczny pacjenta jest najbardziej odpowiedni [ 280-282 ].
3.4.3.3. Pęcherz zalanie mięśni poprzecznie prążkowanych
Gdy pęcherz jest objęty mięśni poprzecznie prążkowanych, które mogą być stymulowane elektrycznie, a najlepiej, że można dobrowolnie zaciągniętego funkcja oddawania moczu może być przywrócony do pęcherza acontractile.Abdominus rectus [ 283 ] i najszerszego grzbietu [ 284 ] zostały z powodzeniem stosowany u pacjentów z objawami neuro-urologicznych [ 285 , 286 ].
3.4.3.4. Augmentacji pęcherza
Celem auto-uzupełniania (wypieracza myectomy) jest zmniejszenie nadreaktywności wypieracza lub poprawić niską zgodność pęcherza. Zaletami są: niski ciężar chirurgiczne, niska stopa długoterminowych skutków ubocznych, pozytywny wpływ na jakość życia pacjenta i nie wyklucza dalszych interwencji [ 111 , 112 , 287-293 ].
Wymiana lub rozszerzenie pęcherza przez jelita lub inny bierny rozszerzalnej pokrycia poprawi przestrzeganie pęcherz i przynajmniej zmniejszyć efekt ciśnienia nadreaktywności wypieracza [ 294 , 295 ]. Nieodłączne komplikacje związane z tymi procedurami są: Nawracające zakażenia powstawanie kamienia, perforacja lub uchyłki, ewentualne zmiany nowotworowe, a dla jelit nieprawidłowości metaboliczne, wytwarzanie śluzu i zaburzeniami czynności jelit [ 112 , 296-298 ]. Procedurę należy stosować ostrożnie u pacjentów z objawami neuro-urologiczne, ale może stać się konieczne, jeśli wszystkie mniej inwazyjne metody leczenia zawiodły.
Augmentacji pęcherza jest prawidłowym rozwiązaniem, aby zmniejszyć ciśnienie wypieracza i zwiększa pojemność pęcherza, gdy bardziej konserwatywne podejście nie powiodło się. Kilka różnych technik, które zostały opublikowane, przy porównywalnych i zadowalających wyników [ 289 , 299-307 ]. Pęcherz podstawienia utworzenia zbiornika niskiego ciśnienia u pacjentów ze zwłóknieniem i poważnie grubości ścianki pęcherza [ 112 ]. IC może stać się konieczne po tym zabiegu.
3.4.3.5. Moczu
Gdy żadna inna terapia jest udane, odprowadzenie moczu należy uznać za ochronę testowanego egzemplarza i jakości życia pacjenta [ 112 ].
Kontynent przekierowania: To powinien być pierwszym wyborem dla odprowadzenia moczu. Pacjenci z ograniczoną sprawnością mogą preferować stomię zamiast korzystać z cewki moczowej do cewnikowania. Kontynent stomii mogą być tworzone przy użyciu różnych technik. Jednak wszystkie z nich mają częste powikłania, w tym wycieku lub zwężenia. Krótkoterminowe stopy wstrzemięźliwość jest> 80%, a dobra ochrona testowanego egzemplarza osiąga [112 , 308-320 ]. Ze względów kosmetycznych, narośl jest często używany do serwisu stomii [ 315 , 318 , 319 , 321-323].
Incontinent przekierowania: Jeśli cewnikowanie jest niemożliwe, moczu przekierowania z urządzeniem do gromadzenia moczu jest wskazana. Ostatecznie, można by rozważyć u pacjentów, którzy są z wózka inwalidzkiego lub obłożnie się oporny i nieuleczalnego moczu u chorych na zniszczenie LUT, gdy testowany egzemplarz jest poważnie zagrożone, a także u pacjentów, którzy nie chcą innej terapii [ 112 ]. Segment jelita krętego stosuje się odchylenia w większości przypadków [ 112 , 324-327 ].
Undiversion: Wieloletnie objazdy mogą być z powodzeniem nienadpisana lub moczu przekierowania zmieniona na kontynencie jednej z pojawieniem się nowych, lepszych technik kontroli ciśnienia wypieracza i moczu [ 112 ]. Pacjent musi być starannie radził i muszą być zgodne z instrukcjami starannie [ 112 ]. Udane undiversion można następnie przeprowadzić [ 328 ].
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
W celu leczenia nadczynności wypieracza pęcherza neurogennego ogniotrwałego, zaleca się powiększenie pęcherza. Wypieracza myectomy jest dopuszczalną alternatywą w bardzo wybranych przypadkach.
|
3
|
ZA
|
U kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu neurogenne, którzy są w stanie siebie catheterise należy stosować umieszczenie autologicznego moczowej temblaku.
|
4
|
b
|
U pacjentów płci męskiej z wysiłkowym nietrzymaniem moczu neurogenne, należy stosować sztucznego moczu zwieracza.
|
3
|
ZA
|
3.5. Zakażenie układu moczowego u pacjentów neuro-urologiczne
3.5.1. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia
Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest wystąpienie objawów i / lub objawów towarzyszy badań laboratoryjnych o UTI (bakteriomoczu, leukocyturię i dodatniego wyniku posiewu moczu) [ 321 ]. Brak wartości odcięcia oparte na dowodach dla kwantyfikacji tych ustaleń. Opublikowana konsensus jest, że znaczna bakteriurię u osób wykonując IC występuje z> 10 2 jednostek tworzących kolonie CFU / ml,> 10 4 jtk / ml w czystych, nieważne próbek oraz wszelkie wykrywalne stężenie w nadłonowy przydechowych. W odniesieniu leukocyturię, 10 lub więcej leukocytów odwirowanych próbek moczu na polu mikroskopowym (400x) są uważane za istotne [ 321 ].
Patogeneza ZUM u pacjentów neuro-urologicznych jest wieloczynnikowa. Kilka czynników etiologicznych zostały opisane: zaburzenia wewnętrzne mechanizmy obronne, zaburzenia wypłukiwanie i cewnikowanie [ 329 ]. Mechanizmy dokładny pracy, jednak wciąż pozostają nieznane.
Obecność u pacjentów bezobjawowych bakteriomoczu SCI jest wyższa niż w całej populacji i zmienia się w zależności od zarządzania pęcherza. Rozpowszechnienie bakteriomoczu w tych wykonywania czystego IC waha się od 23-89% [330 ]. Drenaż sfinkterotomia i prezerwatywy Cewnik posiada 57% występowania [ 331 ]. Bezobjawowe bakterie nie powinny być rutynowo pod kątem w tej populacji [ 332 ].
Osoby z objawami neuro-urologiczne, zwłaszcza tych z OZW, mogą mieć inne oznaki i objawy oprócz lub zamiast tradycyjnych objawy zakażenia dróg moczowych u osób pełnosprawnych. Inne problemy, takie jak odruchów autonomicznych, może rozwinąć lub pogorszyć z powodu zakażenia dróg moczowych [ 333 ]. Najczęstsze objawy podejrzane o ZUM u osób z zaburzeniami neuro-urologiczne są gorączka, wystąpienie lub zwiększenie moczu, w tym wyciek wokół założony na stałe cewnik, zwiększenie spastyczności, złe samopoczucie, senność lub uczucie niepokoju, mętny mocz ze zwiększonym moczu zapach, dyskomfort lub ból na nerki lub pęcherza moczowego, trudności w oddawaniu moczu lub autonomicznego dysrefleksji [ 333 , 334 ].
3.5.2. Ocena diagnostyczna
Złotym standardem w diagnostyce jest posiewu moczu i badanie ogólne moczu. Test bagnet może być bardziej przydatna do wykluczenia niż dowieść ZUM [ 335 , 336 ]. Jak szczepów bakteryjnych i wzorów oporności u osób z zaburzeniami neuro-urologiczne mogą się różnić od tych pacjentów pełnosprawnych, badania mikrobiologiczne jest obowiązkowe [ 337 ].
3.5.3. Zarządzanie Disease
Bakteriomoczu u pacjentów z zaburzeniami nerwowo-urologiczne nie powinien być traktowany. Leczenie bezobjawowych wyników bakteriomoczu w znacznie bardziej opornych szczepów bakteryjnych bez poprawy wyników [338 ]. ZUM u osób z zaburzeniami neuro-urologiczne są z definicji skomplikowane UTI. Dlatego leczenie po podaniu pojedynczej dawki nie jest zalecane. Nie ma zgodności w literaturze o czasie trwania leczenia. To zależy od nasilenia zakażenia dróg moczowych oraz zaangażowania nerek i gruczołu krokowego. Generalnie kurs 5-7 dni leczenia antybiotykami jest zalecane, który może zostać przedłużony do 14 dni w zależności od stopnia zakażenia [ 338 ]. Wybór terapii antybiotykami powinny być oparte na wynikach badania mikrobiologicznego. Jeśli natychmiastowe leczenie jest obowiązkowe (np gorączka, posocznica, nietolerowane objawy kliniczne, rozległe odruchów autonomicznych), wybór leczenia powinna być oparta na profilach lokalnych i indywidualnych Rezystancja [ 339 ].
3.5.3.1. Nawracające zakażenia układu moczowego
Podczas magazynowania i oddawania moczu, niekompletnego oddawania moczu lub kamienie pęcherza charakterze powtarzającym się zakażenia układu moczowego u pacjentów z chorobami nerwowo-prostaty może wskazywać na suboptymalne zarządzania podstawowy problem funkcjonalnego, na przykład wysokiego ciśnienia pęcherza moczowego. Poprawa funkcji pęcherza, traktując nadreaktywności wypieracza poprzez wstrzyknięcie BTX-A w wypieracza [ 340 ], a także usunięcie kamieni z pęcherza moczowego lub innych bezpośrednich czynników wspierających, zwłaszcza stałe cewnika, tak wcześnie jak to możliwe, są obowiązkowe [ 337 ].
3.5.3.2. Profilaktyka
Jeśli poprawa funkcji pęcherza moczowego i usuwanie obcych ciał / kamienie nie powiedzie się, dodatkowe strategie zapobiegania UTI należy wykorzystać. Stosowanie cewników hydrofilowych jest związana z niższą szybkością UTI w Niedawna meta-analiza [ 341 ]. Nawadniania pęcherz nie udowodniono skuteczne [ 342 ].
Różne podejścia medyczne zostały przebadane na UTI profilaktyki u pacjentów z zaburzeniami nerwowo-urologiczne.Korzyść z soku z żurawiny w zapobieganiu zakażenia dróg moczowych, nie można wykazać w RCT [ 343 ].Methenamine hipuran nie jest skuteczny u osób z neurologicznym prostaty objawów [ 344 ]. Nie ma wystarczających dowodów na poparcie stosowania L-metioniny do zakwaszania moczu, aby zapobiec nawracające ZUM [ 345 ]. Jest tylko słabe dowody, że immunoterapia doustna bakteriomoczu zmniejsza u chorych z OZW i nie ma dowodów, że o charakterze powtarzającym ZUM są ograniczone [ 346 ]. Niskie dawki, długotrwałe, profilaktyka antybiotykowa nie może zmniejszyć częstość UTI, ale zwiększa odporność bakterii i dlatego nie jest zalecana [ 338 ].
Nowo proponowany system stosowanie antybiotyków do profilaktyki antybiotykowej pozytywne rezultaty, ale wyniki tego badania muszą zostać potwierdzone w kolejnych badaniach [ 347 ]. Innym możliwym rozwiązaniem przyszłości, szczepienie apathogenic Escherichia coli szczepy do pęcherza, przedstawiła pozytywne wyniki w badaniach wstępnych, ale ze względu na niedostatek danych [ 348 ], nie może być zalecana jako opcja leczenia.
Podsumowując, w oparciu o kryteria medycyny opartej na dowodach, nie istnieje obecnie żaden środek zapobiegawczy dla nawracających ZUM u pacjentów z zaburzeniami nerwowo-urologiczne, które można polecić bez ograniczeń.Dlatego też indywidualne pojęcia powinny być brane pod uwagę w tym immunostymulacji, fitoterapii i medycyny komplementarnej [ 349 ]. Profilaktyka u pacjentów z zaburzeniami neuro-urologicznych jest ważne, aby realizować, ale ponieważ nie ma danych sprzyjające jedno podejście w stosunku do innych, profilaktyka jest zasadniczo podejście prób i błędów.
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Bakteriurię bezobjawowe u pacjentów z zaburzeniami nerwowo-urologiczne nie powinny być pod kątem, ani być traktowani.
|
4
|
ZA
|
Należy unikać stosowania długoterminowych antybiotyków nawrotu ZUM.
|
2a
|
ZA
|
U chorych z nawrotami UTI leczenie objawów neuro-prostaty powinny być optymalizowane i ciał obcych (na przykład kamienie, cewniki założone na stałe) należy usunąć z dróg oddechowych.
|
3
|
ZA
|
U pacjentów z zaburzeniami neuro-prostaty, UTI profilaktyki musi być indywidualnie, ponieważ nie ma optymalnej środkiem profilaktycznym dostępnym.
|
4
|
do
|
UTI = zakażenie dróg moczowych.
3.6. Sexual function (dys) i wpływ na płodność
Wytyczne te wyraźnie koncentrują się na dysfunkcji seksualnych i niepłodności u pacjentów z chorobami neurologicznymi [ 350 ]. Non-neurogenny, męskiej dysfunkcji seksualnych i niepłodności są ujęte w odrębnych wytycznych EAU [ 351 , 352 ]. U pacjentów neuro-urologiczne problemy seksualne mogą być identyfikowane na trzech poziomach: podstawowym (bezpośrednie uszkodzenia układu nerwowego), średnie (ogólne niepełnosprawnych fizycznie) i wyższe (psychospołecznych i emocjonalnych problemów) zaburzeń seksualnych [ 353 ]. Przyjęcie systematyczne podejście, takie jak model PLISSIT (zezwolenia, ograniczone informacje, konkretne sugestie i Intensywnej Terapii) [ 354 ], stanowi ramy dla poradnictwa i terapii z udziałem stopniowe podejście do zarządzania neurogennego dysfunkcji seksualnej.
3.6.1. Zaburzenia erekcji (ED)
3.6.1.1. Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE5Is)
pytania:
- Jaka jest skuteczność poszczególnych PDE5Is w różnych grupach pacjentów neuro-urologicznych?
- Co częste działania niepożądane zostały opisane?
Dowód:
Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE5Is) są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu u neurogennego zaburzeń erekcji (ED) [ 350 , 355 ]. W TZW pacjenci, tadalafil, wardenafil i sildenafil uległy poprawie wsteczny wytrysk i poprawy erekcji i satysfakcji na IIEF-15. Tadalafil 10mg okazał się bardziej skuteczny niż 50 mg sildenafilu. Wszystkie dostępne obecnie PDE5Is wydają się być skuteczne i bezpieczne, chociaż nie istnieją żadne badania wysoki poziom dowodu u pacjentów neuro-urologicznych badający skuteczności i skutków ubocznych w różnych PDE5Is, dawkach i preparatach [ 356 ].
U pacjentów ze stwardnieniem rozsianym dwóch badaniach odnotowano znaczącą poprawę erekcji podczas korzystania sildenafil i tadalafil. Jedno z badań, jednak nie wykazały poprawy erekcji z sildenafilu.
W chorobie Parkinsona normalnej erekcji został opisany w ponad połowy pacjentów stosujących sildenafil 100mg i znaczącą poprawę wyniku IIEF został znaleziony w porównaniu z placebo. Chociaż większość pacjentów neuro-urologicznych wymagają długotrwałego leczenia zaburzeń erekcji niektóre mają niski współczynnik zgodności lub przerwać leczenie z powodu działań niepożądanych [ 357 , 358 ], najczęściej bóle głowy i uderzenia gorąca [ 355 ].Ponadto PDE5Is mogą wywołać istotne niedociśnienie tętnicze u chorych na porażenie tetraplegia / wysokiego szczebla i stwardnienie atrofii układu [ 357 , 358 ]. Jako warunek pomyślnego PDE5I-terapii, niektóre resztkowa funkcja nerwów jest wymagane do wywołania erekcji. Ponieważ wielu pacjentów z OZW nitratów na żądanie w leczeniu zaburzeń odruchów autonomicznych, muszą być radził że PDE5Is są przeciwwskazane podczas korzystania z leków azotanów.
3.6.1.2. Leczenie farmakologiczne inne niż PDE5I
Famprydyna w leczeniu neurogennego spastyczność okazało się korzystne w poprawie ED dwie domeny IIEF-15 u pacjentów z SCI i MS, jednakże w znaczący poziom przerwania leczenia z powodu poważnych działań niepożądanych [359 ]. Podjęzykowa apomorfine Wykazano, że słabe wyniki na temat zaburzeń erekcji u pacjentów SCI i skutków ubocznych u połowy pacjentów [ 360 ]. Z chorobą Parkinsona mesylan pergolidu wykazały znaczną poprawę IIEF-15 punktów do 12 miesięcy obserwacji [ 361 ].
3.6.1.3. Urządzenia mechaniczne
Urządzenia mechaniczne (urządzenia obrzmienia prącia próżniowe i pierścienie) może być skuteczne, ale są mniej popularne [ 362-366 ].
3.6.1.4. Jamach zastrzyki i cewki moczowej aplikacji
Pacjenci nie reagują na leki doustne mogą być oferowane iniekcje do ciał jamistych (alprostadil, papaweryna i fentolamina), które okazały się skuteczne w wielu schorzeń neurologicznych, w tym po urazie, MS i cukrzycy [ 367-373], jednak ich użycie wymaga starannego Dobór dawki i pewne środki ostrożności. Powikłania jamach leków należą ból, priapizm i zwłóknienie ciał jamistych.
Dojamistą narkotyków dożylnych naczyniowoaktywny to pierwsza linia opcją terapeutyczną u pacjentów przyjmujących leki azotanów, a także tych z obawy o interakcji z PDE5Is lub u których PDE5Is są nieskuteczne. Wpływ iniekcji do ciał jamistych na wytrysku i orgazmu, ich funkcją wczesnego zastosowania w celu zwiększenia szybkości odtwarzania samoistnej erekcji i ich skuteczności i tolerancji w dłuższej perspektywie są niejasne [ 357 ]. Cewki moczowej aplikacji alprostadil jest alternatywą, ale mniej skuteczna droga podawania [ 373 , 374 ].
3.6.1.5. Sakralna neuromodulacja
Sakralna neuromodulacja zaburzeń LUT może poprawić sprawność seksualną ale badania poziomu wysokiego dowodów brakuje [ 355 ].
3.6.1.6. Protezy prącia
Protezy prącia może być stosowany w leczeniu neurogennego ED, gdy wszystkie konserwatywne leczenia okazały się nieskuteczne. Na Średni okres obserwacji siedmiu lat 83,7% pacjentów z OZW mogli mieć stosunek płciowy [ 355 ].Poważnych powikłań, w tym infekcji i protezy perforacji, mogą wystąpić u około 10% pacjentów, zależnie od typu implantu [ 375-377 ].
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
W neurogennego ED, PDE5Is ustne są zalecane w pierwszej linii leczenia.
|
1b
|
ZA
|
W neurogennego ED, jamach iniekcje leków rozszerzających naczynia (sam lub w połączeniu), są zalecane drugiej linii leczenia.
|
3
|
ZA
|
W neurogennego ED, urządzenia mechaniczne, takie jak urządzenia próżniowe i pierścienie mogą być skuteczne i mogą być oferowane pacjentom.
|
3
|
b
|
W neurogennego ED, protezy prącia powinny być zarezerwowane dla wybranych pacjentów.
|
4
|
b
|
ED = zaburzeń erekcji; PDE5Is = inhibitory fosfodiesterazy typu 5.
3.6.2. Mężczyzna płodności
Mężczyzna płodność może być zagrożona w neurologicznego pacjenta przez Eda, zaburzenia wytrysku, zaburzenia jakości nasienia lub różne kombinacje tych trzech chorób. Wśród najważniejszych warunków przyczynia się do neurogennego niepłodności są miednicy zaotrzewnowego chirurgia, cukrzyca, rozszczep kręgosłupa, MS i SCI [ 378 ].ED jest zarządzany w sposób opisany poprzednio. Wsteczny wytrysk może zostać odwrócony przez agentów sympatykomimetyczne zamawiających szyi pęcherza, w tym imipramina, efedrynę, pseudoefedrynę i fenylpropanolaminy [ 378 ]. Stosowanie cewnika balonowego do blokowania szyi pęcherza moczowego może być skuteczna w uzyskaniu zstępu- wytrysk [ 379 ]. Jeśli zstępu- wytrysk nie zostanie osiągnięty, żniwa nasienia z moczem może być uznana za [ 380 ].
Masaż prostaty jest bezpieczny i łatwy w obsłudze dla uzyskania nasienia u mężczyzn z uszkodzeniami powyżej Th 10 [ 381 ]. W kilku pacjentów, vibrostimulation lub transrectal elektroejakulacja są potrzebne do pobierania nasienia [ 373 ,378 , 382 , 383 ]. Pobieranie nasienia jest bardziej prawdopodobne w przypadku vibrostimulation u mężczyzn ze zmianami powyżej Th 10 [ 384-386 ]. U mężczyzn z OZW, szczególnie przy lub powyżej Th 6, reklama może pojawić się w trakcie aktywności seksualnej i wytrysku [ 387 , 388 ]; pacjentów z grupy ryzyka i płodności klinik muszą być informowani o tym potencjalnie zagrażające życiu choroby. U pacjentów SCI wykorzystanie midodrynę ustnej może zwiększyć pobieranie spermy na vibrostimulation [ 389 ].
U mężczyzn z SM, stosowanie leków modyfikujących choroby w fazie koncepcyjnej, nie wiązało się ze zmienionymi wyniku ciąży [ 390 ].
Procedury chirurgiczne, takie jak mikrochirurgiczne aspiracja plemników z najądrzy (mesa) lub jąder ekstrakcji plemnika (TESE), mogą być stosowane, jeżeli vibrostimulation i elektroejakulacja nie są skuteczne [ 391 , 392 ]. Odsetek ciąż u pacjentów z OZW są niższe niż w populacji ogólnej, ale od czasu wprowadzenia ICSI (ICSI), mężczyźni z OZW mają teraz dużą szansę stania ojców biologicznych [ 393-395 ].
3.6.2.1. Jakość i ruchliwość plemników
Poniższa odnotowano na jakość spermy i ruchliwość;
- Zarządzanie pęcherza czystą IC może poprawić jakość nasienia w porównaniu do cewnikowania, zamieszkującego odruchu oddawania moczu lub wyrażenia pęcherza [ 396 ].
- W TZW jakości spermy pacjentów zmniejsza się we wczesnej fazie pourazowego wykazując niższe spermatozoid witalność (nekrospermia) zmniejszona ruchliwość (asthenospermia) i leucospermia [ 391].
- Długotrwałe leczenie walproinianem padaczki negatywnie wpływa na liczby i ruchliwości plemników [ 397].
- Vibrostimulation produkuje próbek z lepszą ruchliwość plemników niż elektrostymulacji [ 398 , 399 ].
- Elektroejakulacja prądem przerwania powoduje lepszą ruchliwość plemników niż prąd ciągły [ 400 ].
- Mrożenie nasienia jest mało prawdopodobne, aby poprawić współczynniki płodności u mężczyzn z OZW [ 401 ].
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
U mężczyzn z OZW, vibrostimulation i transrectal elektroejakulacja są skuteczne metody pozyskiwania nasienia.
|
3
|
b
|
U mężczyzn po urazie rdzenia; MESA, TESE lub ICSI mogą być stosowane po nieudanej vibrostimulation i / lub przezodbytniczej elektroejakulacja.
|
3
|
b
|
U mężczyzn z OZW, zwłaszcza na lub powyżej Th 6, istotne jest, aby pouczyć pacjentów na ryzyko i płodności klinik o kondycję potencjalnie zagrażających życiu zaburzeń odruchów autonomicznych.
|
3
|
ZA
|
ICSI = ICSI; MESA = mikrochirurgiczne pobranie plemników z najądrza; SCI = uraz rdzenia kręgowego; TESE = wydobycie jądra plemnika.
3.6.3. Kobiecej seksualności
Najważniejsze publikacje dotyczące neurogennego zaburzeń seksualnych u kobiet to u kobiet po urazie rdzenia i MS. Po urazie, około 65-80% kobiet nadal są aktywne seksualnie, ale w znacznie mniejszym stopniu niż przed kontuzją, a około 25% Raport zmniejszona satysfakcję ze swojego życia seksualnego [ 402-404 ]. Chociaż dysfunkcja seksualna jest bardzo powszechne u kobiet z SM, jest nadal często pomijane przez lekarzy [ 405 , 406 ].
Największe bariery fizycznej aktywności seksualnej jest UI. Korelację stwierdzono między urodynamicznych efektów niskiej pojemności pęcherza, zgodności i wysokim maksymalnym ciśnieniu wypieracza i zaburzeń seksualnych u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Problemy z pozycjonowaniem i spastyczności u pacjentów wpływają głównie do paraliżu. Wzajemnego wsparcia mogą pomóc zoptymalizować dopasowanie seksualne kobiet po urazie rdzenia w osiągnięciu bardziej pozytywny obraz samego siebie, poczucie własnej wartości i poczucie bycia atrakcyjną dla siebie i innych [ 402 , 407-409 ].
Stosowanie specjalnych leków na zaburzenia seksualne jest wskazany w leczeniu niedostatecznego smarowania. Dane dotyczące sildenafilu do leczenia zaburzeń seksualnych u kobiet są słabe i kontrowersyjne [ 410 ]. Chociaż dobre dowody, że interwencje psychologiczne są skuteczne w leczeniu kobiet hipolibidemia i kobiet zaburzenia orgazmu [ 411], brak jest badań Wysoki poziom dowodu w populacji neurologicznej.
Badania neurofizjologiczne wykazały, że kobiety ze zdolnością do postrzegania Czw 11-L2 doznania pin-kutas może mieć psychogenne narządów vasocongestion. Reflex smarowania i orgazm jest bardziej powszechne u kobiet po urazie rdzenia, które zachowały sakralną reflex łuku (S2-S5), nawet jeśli nie został pokazany w indywidualnej kobiety, że dany poziom i stopień uszkodzenia jest przyczyną dany seksualne dysfunkcja. W TZW kobiety z całkowitym uszkodzeniem krzyżowej reflex, podniecenie i orgazm może być wywołany przez stymulację innych stref erogennych powyżej poziomu uszkodzeń [ 412-414 ].
Sakralna neuromodulacja zaburzeń LUT może poprawić sprawność seksualną ale badania wysokiej dowodów brakuje [410 ].
Kobiety po urazie zgłaszane niezadowolenie z jakości i ilości usług rehabilitacyjnych związanych z seksualnością, a rzadziej otrzymywać informacje seksualne niż mężczyźni [ 412 , 415 , 416 ].
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Nie ma skutecznej terapii medycznej do leczenia neurogennej dysfunkcji seksualnych u kobiet.
|
4
|
ZA
|
3.6.4. Płodność kobiet
Istnieje kilka badań na płodność u pacjentów neurologicznych. Ponad jedna trzecia (38%) kobiet z padaczką miał niepłodności oraz odpowiednie predyktorami były ekspozycja na wielokrotności (trzy lub więcej), leków przeciwpadaczkowych, starszym wiekiem i wykształceniem niższym [ 417 ].
Chociaż wydaje się, że zdolności reprodukcyjne kobiet z OZW jest tylko chwilowo dotknięte SCI z ustania miesiączki przez około 6 miesięcy po urazie [ 418 ], nie ma żadnych badań poziomu wysokiego dowodów. Około 70% aktywnych seksualnie kobiet stosuje jakąś formę antykoncepcji po kontuzji, ale mniej kobiet używać pigułki antykoncepcyjnej w porównaniu z przed ich uszkodzenia [ 419 ].
Kobiety po urazie rdzenia są bardziej narażone na komplikacje w czasie ciąży, porodu w porównaniu do pełnosprawnych mężczyzn. Powikłania porodu obejmują problemy z pęcherzem, spastyczność, odleżyny, niedokrwistość i AD [ 420 , 421 ]. Położnicze efekty obejmują wyższe stawki cesarskiego cięcia i zwiększoną częstość występowania niemowląt o niskiej masie urodzeniowej [ 419 ].
Znieczulenie zewnątrzoponowe jest wybierany i skuteczne dla większości pacjentów z AD podczas porodu [ 422 , 423 ].
Jest bardzo mało opublikowane dane dotyczące doświadczeń kobiecej menopauzy następujące SCI [ 424 ].
Kobiety z SM, którzy planują ciążę powinny oceniać swoje obecne leczenie farmakologiczne z ich lekarza leczącego [425 ]. Postępowanie kliniczne powinny być zindywidualizowane, aby zoptymalizować zarówno efekty reprodukcyjne matki i MS kurs [ 426 ].
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
U kobiet z chorobą neurologiczną, zarządzanie płodności, ciąży i porodu wymaga interdyscyplinarnego podejścia dostosowanego do indywidualnych potrzeb i preferencji pacjenta.
|
4
|
ZA
|
3.7. Kontynuacja
3.7.1. Wprowadzenie
Zaburzenia neuro-urologiczne są często nietrwałe i objawy mogą się znacznie zmieniać, nawet w stosunkowo krótkim czasie. Regularne obserwacji jest zatem konieczne [ 110 ].
W zależności od rodzaju patologii neurologicznych i stabilność prądu objawów neuro-prostaty, odstęp pomiędzy wstępnych badań i diagnostyki sterujących może się różnić i w wielu przypadkach nie powinna przekraczać 1-2 lat. U pacjentów neuro-urologicznych wysokiego ryzyka okres ten powinien być znacznie krótszy. Badanie ogólne moczu należy wykonywać regularnie; częstotliwość kierować się objawów pacjenta. Testowany egzemplarz powinien być sprawdzany przez ultrasonografii w regularnych odstępach czasu u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka; raz na 6 miesięcy. U tych pacjentów, badanie fizykalne i badania laboratoryjne moczu powinno odbywać się co roku. Wszelkich istotnych zmian klinicznych gwarantuje ponadto, specjalistyczna, dochodzenie. Jednak nie jest to całkowity brak badań na poziomie wysokim dowodów na ten temat i każdy zalecenia należy traktować krytycznie w poszczególnych neuro-urologicznych pacjenta [ 110 ].
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, górnych dróg moczowych powinny być oceniane w regularnych odstępach czasu.
|
4
|
ZA
|
U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, badania fizykalnego i laboratoryjnych moczu powinno odbywać się co roku.
|
4
|
ZA
|
Wszelkie istotne zmiany kliniczne powinny prowokować dalsze, wyspecjalizowane, dochodzenie.
|
4
|
ZA
|
Badanie urodynamiczne jest obowiązkowe bazowy diagnostyczne oraz u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, powinno odbywać się w regularnych odstępach czasu.
|
3
|
ZA
|
3.8. Wnioski
zaburzenia neuro-urologicznych mają wieloaspektowy patologii. Wymagają one obszerną i konkretną diagnozę, zanim można rozpocząć terapii indywidualnej, która bierze pod uwagę medycznego i fizycznego stanu pacjenta i oczekiwań pacjenta o ich przyszłości. Urolog może wybrać jedną z licznych opcji terapeutycznych, z których każda ma swoje zalety i wady. Niezależnie od powodzenia każdej terapii zaangażował się, ścisły nadzór niezbędne dla całego życia pacjenta jest.
Wytyczne te oferują fachowe doradztwo w jaki sposób zdefiniować objawy neuro-urologicznych pacjenta jak najdokładniej i jak wybrać, wraz z pacjentem, odpowiedniej terapii. Ten ostatni wybór, jak zawsze, jest regulowane przez złotej reguły: tak skuteczne, jak to konieczne, jako nieinwazyjna, jak to możliwe.
Prześlij komentarz