ZABURZENIA SEKSUALNE U MĘŻCZYZN - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (1/3)

1. WPROWADZENIE

1.1. Cel

Wytyczne te zawierają 4 sekcje. Celem obu pierwszych odcinków jest przedstawienie najnowszymi danymi dla diagnozy i leczenia pacjentów cierpiących na zaburzenia erekcji (ED) i przedwczesny wytrysk (PE). ED i PE są dwa główne zarzuty w męskim seksuolodzy [ 1 , 2 ]. Farmakologiczne leczenie całkowicie zmienił diagnostycznej i terapeutycznej podejście do zaburzeń erekcji.

Celem trzeciego rozdziału jest dostarczenie urologa ćwiczenia z najnowszych dowodów na diagnostyce i leczeniu skrzywienia prącia, aby pomóc w podejmowaniu decyzji. Prącia krzywizna jest częstym zaburzeniem prostaty, który może być wrodzona lub nabyta. Wrodzone skrzywienie krótko omówione w niniejszych wytycznych jako odrębny patologii w populacji osób dorosłych bez innych nieprawidłowości Obecnie jednoczesnego (na przykład zaburzeń cewki moczowej). Dla dzieci i młodzieży wrodzonego skrzywienia prącia, proszę odnieść się do wytycznych EAU w Urologii Dziecięcej, rozdział o wrodzonym skrzywieniem prącia. Nabyta krzywizna jest głównie z powodu choroby Peyroniego, ale mogą być również w związku z rozwojem zwłóknienia następującym prącia złamania.

Celem czwartej części jest przedstawienie najnowszymi danymi dla diagnozy i leczenia pacjentów cierpiących na priapizm. Priapizm jest patologicznym stanem reprezentującym prawdziwą zaburzenia wzwodu prącia, która utrzymuje się dłużej niż 4 godziny i jest poza lub jest związana z, zainteresowania seksualnego lub stymulacji [ 3 ] (LE: 4). Ogólnie rzecz biorąc, erekcje trwające do 4 godzin są w drodze konsensusu zdefiniowane jako "przedłużone" (LE: 4). Priapizm może wystąpić w każdym wieku. Częstość występowania priapizm w populacji ogólnej jest niski (0,5-0,9 przypadków na 100.000 osobo-lat) [ 4 , 5 ]. U mężczyzn z niedokrwistością sierpowatą, występowania priapizm wynosi do 3,6% u mężczyzn <18 font="" lat="" nbsp="">6 ] wzrasta do 42% u mężczyzn  >  18 lat [ 7-10 ].

Urząd wytycznymi European Association of Urology (EAU) powołał panel ekspertów, aby zaktualizować uprzednio opublikowanych wytycznych EAU dla ED, PE, skrzywieniem prącia, priapizm.

Należy podkreślić, że wytyczne kliniczne przedstawić najlepsze dostępne dowody ekspertów. Jednak następujące zalecenia wytyczne nie muszą doprowadzić najlepszego rezultatu. Wytyczne nie może zastąpić doświadczenia klinicznego przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia poszczególnych pacjentów, ale raczej przyczynić się do ukierunkowania decyzji - biorąc również osobiste wartości i preferencje / indywidualne okoliczności pacjentów pod uwagę.

1.2. Historia publikacji

Pierwsze Wytyczne EAU na zaburzenia erekcji zostały opublikowane w 2000 roku z kolejnymi aktualizacjami w 2001, 2002, 2004, 2005, 2009, 2013 i 2014. W szczególności dokument z 2009 przedstawił znaczącą aktualizację poprzedniej publikacji z włączeniem temacie " Przedwczesny wytrysk ", a tekst został przemianowany na" EAU wytycznych dotyczących Mężczyzna zaburzenia seksualne "[ 11 ]. W 2011 roku Zespół postanowił opracować nowe wytyczne adresowania skrzywieniem prącia, co zaowocowało nową publikację w 2012 roku [ 12 ]. W 2014 roku wytyczne na priapizm zostało zakończone [ 13 ].

W tej edycji 2016, frazowanie niektórych zaleceń został zaktualizowany w tym kilka drobnych poprawek. To wydanie połączyła również poprzednich wytycznych EAU dla ED, PE, skrzywieniem prącia, priapizm w jedną wskazówkę.

1.3. Dostępne Publikacje

Obok kilku zestawień naukowych opublikowanych w czasopiśmie naukowym EAU, European Urology [ 14-18 ], dokument szybkie odniesienia (wytyczne kieszonkowe) jest dostępny zarówno w wersji drukowanej oraz w kilku wersjach dla urządzeń mobilnych, prezentując główne ustalenia męskiego wytyczne dysfunkcji seksualnych. Są skrócone wersje, które mogą wymagać konsultacji wraz z pełnej wersji tekstowej. Wszystkie dostępne materiały można obejrzeć i pobrać na własny użytek na stronie internetowej EAU, która obejmuje również szeroki wybór przekładów produkowanych przez krajowych stowarzyszeń urologicznych: http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/~~HEAD=pobj .

1.4. Skład panelu

Wytyczne EAU Panel ds Mężczyzna dysfunkcji seksualnej składa się z urologów. Członkowie tego zespołu zostały wybrane na podstawie ich wiedzy do reprezentowania specjalistów leczenia pacjentów cierpiących na zaburzenia erekcji, PE, skrzywieniem prącia, priapizm.

2. METODY

Odniesienia użyte w tekście są oceniane w zależności od ich poziom wiarygodności (LE) i wytycznych podano Grade zalecenia (GR), zgodnie z systemem klasyfikacji zmodyfikowanej od centrum Oksfordu Evidence-Based Medicine poziomów dowodów. Dodatkowe informacje metodologii można znaleźć w części ogólnej metodologii tego druku, oraz online na stronie internetowej EAU: http://www.uroweb.org/guideline/~~HEAD=pobj . Wykaz Stowarzyszeń przyjęcia wytycznych Woda może również podlegać przeglądowi w Internecie pod adresem podanym powyżej.

Dla tematów ED i PE, układową wyszukiwania literatury została przeprowadzona w 2015 roku przez członków panelu.Baza danych Medline wyszukano za pomocą głównych Medical Subject Headings (MeSH) terminy "zaburzenia erekcji", "zaburzenia seksualne" "wytrysk". Wszystkie artykuły opublikowane w okresie od stycznia 2009 roku (poprzedni aktualizacji) i październiku 2014 roku zostały uznane za przegląd. W przypadku przedwczesnego wytrysku poszukiwanie Medline została uzupełniona terminem "przedwczesny wytrysk" we wszystkich polach wyszukiwania, do druku 2015, obejmujących ramy czasowe do października 2014 r panelu również zidentyfikować krytyczne problemy i luki w wiedzy, ustalania priorytetów dla przyszłych badań klinicznych ,

Dla PE, systematyczny przegląd piśmiennictwa bazy Medline przeprowadzono również w 2015 Kontrolowane słownictwo Medical Subject Headings (MeSH) bazy danych wykorzystuje specyficzny termin "stwardnienie prącia" choroby Peyroniego. Nie ma określonego terminu oczek wrodzonym skrzywieniem prącia. W celu identyfikacji odpowiednich artykułów, wyszukiwanie obejmował terminy MeSH 'wad wrodzonych nieprawidłowości "," penis "i" męskich ", jak również wyraz wolny tekstowego' wrodzonym skrzywieniem prącia". Wyszukiwanie obejmuje wszystkie istotne artykuły opublikowane do lipca 2014. W sumie 199 artykułów zostały zidentyfikowane dla wrodzonego skrzywienia prącia podczas gdy liczba ta była 1806 na chorobę Peyroniego. Panel przeglądowi i wybrane artykuły z najwyższych dostępnych dowodów. Jednakże, w wielu podkategorii tylko wyroby o małej LE były dostępne i omówione odpowiednio.

Wreszcie, wytyczne dotyczące priapizm są oparte na systematycznym poszukiwaniu literatury wykonywanej przez członków panelu w 2015 roku baza danych Medline wyszukano stosując główną Medical Subject Headings terminu "priapizm" z wyszukiwania daty odcięcia października 2014. Poszukiwania przyniosły 1,688 artykuły (192 artykuły przeglądowe, oryginalne artykuły 485 i 911 opisy przypadków). Panel zidentyfikowano również problemy krytyczne i luk w wiedzy, umożliwiając priorytety, które zostaną ustalone dla przyszłych badań klinicznych.

2.1. Przegląd

Niniejszy dokument został poddany weryfikacji przed publikacją w 2015 Decyzja o ponowne sprawdzenie jest dokonywane w oparciu o rozległości zmian. Znaczącej rewizji w wyniku istotnych zmian w zaleceniach klinicznych przedstawionych w tekście będą uzasadniać ponowne sprawdzenie.

3. MALE dysfunkcje seksualne

3.1. Zaburzenia erekcji

3.1.1. Epidemiologia / etiologia / patofizjologia

Wzwód prącia jest zjawiskiem złożonym, które pociąga za sobą delikatny i skoordynowanej równowagi wśród neurologiczne, naczyniowe i tkankach. Obejmuje ona rozszerzenie tętnic, beleczkowej rozluźnienie mięśni gładkich i aktywację cielesnej żylno-okluzyjna mechanizmu [ 19 ]. ED jest zdefiniowana jako niemożność osiągnięcia utrzymującego i utrzymania erekcji wystarczającej do umożliwienia zadowalającej sprawności seksualnej [ 20 ]. ED może wpływać na zdrowie fizyczne i psychospołeczne i może mieć istotny wpływ na jakość życia (QoL o) o chorych i ich partnerów [ 21-23 ]. Istnieje coraz więcej dowodów, że ED może być wczesnym objawem tętnicy wieńcowej i choroby naczyń obwodowych. ED nie powinny być traktowane jedynie jako QoL problemu, ale także jako potencjalne znakiem choroby sercowo-naczyniowej (CVD) [ 24-26 ].

3.1.1.1. Epidemiologia

Dane epidemiologiczne wykazały wysoką częstość występowania zaburzeń erekcji i na całym świecie. Między innymi, Massachusetts Male Aging Study (MMAS) [ 21 ] określili całkowitą częstość występowania 52% ED u mężczyzn niezinstytucjonalizowanego w wieku 40-70 lat w okolicach Bostonu; Częstość występowania specyficznych dla minimalnego, umiarkowaną i pełnej erekcji było 17,2%, 25,2% i 9,6%, odpowiednio. W badaniu Kolonii mężczyzn w wieku 30-80 lat, częstość występowania zaburzeń erekcji wyniosła 19,2%, z gwałtownym wzrostem związanych ze starzeniem się z 2,3% do 53,4% [ 27 ]. Częstość występowania zaburzeń erekcji (nowych przypadków rocznie na 1000 mężczyzn) było 26 w danych długoterminowych z badania MMAS [ 28 ] oraz 19,2 (średnia follow-up 4,2 lat) z holenderskim badaniu [ 29 ]. W przekrojowym badaniu rzeczywistego życia wśród ludzi poszukujących pierwszej pomocy medycznej dla nowych przypadków zaburzeń erekcji, jeden na czterech pacjentów było w wieku poniżej 40 lat, prawie 50% młodych ludzi narzekających ciężkiej ED [ 30 ]. Różnice w tych badaniach można wyjaśnić różnicami w metodologii, w wieku, i status społeczno-ekonomiczny i kulturowy badanych populacji.

3.1.1.2. Czynniki ryzyka

Akcji ED oba żadnych modyfikacji i modyfikowalnych czynników wspólnego ryzyka CVD (np, otyłość, cukrzyca, dyslipidemia, zespół metaboliczny, brak ruchu, palenie) [ 23 , 31 , 32 ]. W tym kontekście, mężczyźni z łagodnymi zaburzeniami erekcji mają podobne czynniki ryzyka do tych z ogólnego ED badań klinicznych populacji [ 33 ]. Zatem, łagodne ED pojawił się jako ważny wskaźnik ryzyka powiązanego choroby podstawowej (ChUK) [ 33 ]. Liczne badania wykazały pewne dowody, że zmiana stylu życia [ 25 , 34 ] oraz farmakoterapia [ 34 , 35 ], czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego mogą być pomocne w poprawie funkcji seksualnych u mężczyzn z zaburzeniami erekcji. Jednakże, należy podkreślić, że kontrolowanych badaniach prospektywnych są konieczne do określenia wpływu realizacji lub inne zmiany stylu życia w zapobieganiu lub leczeniu zaburzeń erekcji [ 26 ].

Badania epidemiologiczne wykazały również spójne dowody na związek między objawów ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) / łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (BPH) i dysfunkcją seksualną, niezależnie od wieku, chorób współistniejących i innych różnych czynników stylu życia [ 36 ]. Wielonarodowy Survey na Aging Male (MSAM-7) badanie - przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych, Francji, Niemiec, Włoch, Holandii, Hiszpanii i Wielkiej Brytanii - systematycznie badali zależność między LUTS i dysfunkcji seksualnych u mężczyzn w wieku> 12.000 50-80 lat. Z 83% mężczyzn, którzy na własny ocenia się seksualnie aktywne, ogólna częstość występowania LUTS wynosiła 90%, o całkowitej częstości występowania ED jest 49%, a także zgłaszane całkowitym brakiem erekcji u 10% pacjentów.Ponadto, całkowita częstość występowania zaburzeń ejaculatory wynosił 46% [ 37 ].

3.1.1.3. Patofizjologia

Patofizjologia zaburzeń erekcji mogą być pochodzenia naczyniowego, neurogenny, anatomiczne, hormonalne wywołane lekami i / lub psychogenny (tabela 1) [ 19 ].

Tabela 1: Patofizjologia zaburzeń erekcji

naczyniowego

choroby układu krążenia (nadciśnienie, choroba wieńcowa, waskulopatia obwodowych, itd.)

cukrzyca

hiperlipidemia

Palenie

Poważnej operacji w obrębie miednicy (RP) lub radioterapii (miednicy lub zaotrzewnowej)

neurogenny

przyczyny Central

zaburzenia zwyrodnieniowe (stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, stwardnienie zanikowe etc.)

Uraz rdzenia kręgowego lub chorób

Uderzenie

guzy ośrodkowego układu nerwowego

przyczyny peryferyjne

Typ 1 i 2 cukrzycy cukrzyca

Przewlekłą niewydolność nerek

polineuropatia

Chirurgia (poważna operacja miednicy / zaotrzewnowej, prostatektomii radykalnej (RP), chirurgii jelita grubego, itp)

Chirurgia cewki moczowej (zwężenie cewki moczowej, urethroplasty, etc.)

Anatomiczny lub strukturalna

Spodziectwo, wierzchniactwo

mikropenisa

Choroba Peyroniego

rak prącia

stulejki

hormonalna

hipogonadyzm

hiperprolaktynemia

Hiper- i niedoczynność tarczycy

Hiper- i hypocortisolism (choroba Cushinga, etc.)

Panhypopituitarism i wielokrotne zaburzenia endokrynologiczne

Polekowe

Leki przeciwnadciśnieniowe (diuretyki tiazydowe, etc.)

Leki przeciwdepresyjne (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, trójpierścieniowe)

Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki, etc.)

Antyandrogeny (analogi GnRH i antagoniści)

narkotyki (alkohol, heroina, kokaina, marihuana, metadon, narkotyki syntetyczne sterydy anaboliczne, etc.)

Psychogenne

Ogólny typ (np brak arousability i zaburzenia seksualne intymności)

Typ sytuacyjny (np, problemów związanych z wydajnością związane z partnerem albo z powodu trudnej sytuacji)

Uraz

złamanie prącia

złamania miednicy

3.1.1.3.1. Po radykalnej prostatektomii ED, po radioterapii ED i po brachyterapii ED

Radykalnej prostatektomii (RP) w dowolnej formie (otwarte, laparoscopic lub zautomatyzowanej) jest zabiegiem powszechnie wykonywane u pacjentów z klinicznie zlokalizowanego raka prostaty (PCA), a długość życia wynosi co najmniej 10 lat. Procedura ta może prowadzić do leczenia specyficznych następstw wpływu QoL zdrowotnej. Wynik ten staje się coraz bardziej ważna wraz z częstszym diagnostyce PCa u młodszych mężczyzn [ 38 , 39 ]. Badania wykazały, że 25-75% mężczyzn doświadczyć ED pooperacyjną [ 40 ]. Biorąc pod uwagę rosnące znaczenie kliniczne robota wspomaganego RP (RARP), ten rodzaj zabiegu staje się paradygmatem pooperacyjnych wyników funkcjonalnych. Przegląd systematyczny (SR) wykazały znaczną przewagę na korzyść RARP w porównaniu z otwartą załonowej RP w zakresie 12-miesięcznych stóp potencji [ 41 ], bez znaczących różnic pomiędzy laparoskopowej RP i RARP. Jednak bardziej kontrolowanych badań prospektywnych są niezbędne do określenia rzeczywistej wyższości RARP pod względem pooperacyjnych stóp ED [ 42 ]. Ogólnie rzecz biorąc, wieku pacjenta i objętości chirurgiczne, w konsekwencji zdolność do zachowania pęczków naczyniowo-nerwowych, wydają się być głównymi czynnikami w promowaniu najwyższe stawki potencji pooperacyjnym [ 38 , 39 ].

Siłę przedoperacyjna jest ważnym czynnikiem związanym z odzyskiwaniem erekcji po zabiegu. Pacjenci rozważyć RP oszczędzania nerwów (NSRP) powinien być idealnie silnym przed zabiegiem [ 38 , 39 ]. Ogólnie rzecz biorąc, aspekty czasowe mają istotne znaczenie kliniczne w zakresie pooperacyjnego przywrócenia erekcji. Dostępne dane potwierdzają, że ożywienie pooperacyjna erekcji może również wystąpić lat po RP (do 48 miesięcy). Podobnie, jest on dzielony opinię, że czas leczenia pooperacyjnego (dowolnego typu) należy rozpocząć możliwie jak najbliżej do zabiegu chirurgicznego [ 38 , 40 ].

ED jest również częstym następstwem po teleterapia i brachyterapii dla PCa [ 43 , 44 ]. Mechanizmy przyczyniające się do zaburzeń erekcji po naświetlaniu prostaty obejmować szkody pęczków naczyniowo-nerwowych, naczyń prącia i ciał jamistych tkanki strukturalnej [ 43 , 44 ]. Alternatywne metody leczenia PCa tym krioterapii i wysokiej intensywności koncentruje się ultradźwięków (HIFU) są również związane z równoważnych lub wyższych stawek ED w porównaniu do zabiegu chirurgicznego lub radioterapii [ 45 , 46 ].

3.1.1.3.2. Podsumowanie dowodów na epidemiologii / etiologii / patofizjologii zaburzeń erekcji

Podsumowanie dowodów	LE
ED jest powszechne na całym świecie.	2b
ED dzieli wspólne czynniki ryzyka z chorobą sercowo-naczyniową.	2b
Modyfikacja stylu życia (regularne ćwiczenia fizyczne oraz zmniejszenie wskaźnika masy ciała) może poprawić erekcji.	1b
ED jest objawem, a nie chorobą. Niektórzy pacjenci nie mogą być właściwie ocenione lub otrzymać leczenie choroby podstawowej lub stanu, który może być przyczyną ED.	4
ED jest powszechne po RP niezależnie od techniki chirurgicznej używany.	2b
ED jest powszechne po zewnętrznej radioterapii i brachyterapii.	2b
ED jest powszechne po krioterapii i wysokiej intensywności koncentruje USA.	2b

3.1.2. Klasyfikacja

ED jest powszechnie dzieli się na trzy kategorie w zależności od ich etiologii. Należą organiczny, psychogenne i mieszane ED. Jednak podział ten powinien być stosowany z ostrożnością, ponieważ w większości przypadków są w rzeczywistości mieszanej etiologii. Proponuje się zatem używać terminu pierwotnego psychogenne organiczny lub podstawowym.

3.1.3. Ocena diagnostyczna

3.1.3.1. Podstawowe prace-up

Pierwszym krokiem w ocenie ED zawsze jest szczegółowy wywiad lekarski i seksualne pacjentów oraz, jeśli są dostępne, ich partnerzy [ 47 , 48 ]. W związku z tym, biorąc pod całą historię medyczną może ujawnić jedną z wielu typowych zaburzeń związanych z zaburzeniami erekcji [ 47 , 48 ]. Ważne jest, aby nawiązać miłą atmosferę podczas podejmowania historii. Pozwoli to na łatwiejsze i) pytania o erekcji i innych aspektów historii seksualnej; i ii) w celu wyjaśnienia metody diagnostyki i terapeutycznego dla pacjenta i jego partnera. Rysunek 1 przedstawia minimalne oceny diagnostycznej (podstawowa praca-up), u pacjentów z zaburzeniami erekcji.

3.1.3.1.1. Historia seksualna

Historia seksualna musi zawierać informacje na temat orientacji seksualnej, poprzednich i obecnych stosunków seksualnych, aktualnego stanu emocjonalnego, wystąpienia i trwania problemu erekcji i wcześniejszych konsultacji i zabiegów. Seksualne stan zdrowia partnera (ów) (jeśli są dostępne) mogą być również użyteczne.

Szczegółowy opis powinien być wykonany z sztywności i czas trwania obu erekcji seksualnie stymulowane, a rano i problemów z pożądania seksualnego, podniecenia, orgazmu i ejakulacji, [ 47 , 49 ]. Zatwierdzone psychometryczne kwestionariusze, takie jak Międzynarodowy Indeks do erekcji function (IIEF) [ 50 ] lub jego skróconej wersji seksualnego Inventory zdrowie dla mężczyzn (Shim), pomagają ocenić różne dziedziny funkcji seksualnych (czyli popęd seksualny, erekcji, orgazmu funkcji , stosunek płciowy, a ogólny poziom zadowolenia), jak również potencjalny wpływ konkretnej metody leczenia.

Psychometryczne analizuje również obsługują wyniku twardość erekcji do oceny sztywności prącia w praktyce iw badaniach klinicznych badań [ 51 ]. W przypadku depresji klinicznej, stosowanie skali 2-pytanie do depresji zalecana jest w każdy dzień praktyce klinicznej: "W ciągu ostatniego miesiąca czy często przeszkadza doła, depresji lub beznadziejne? W ciągu ostatniego miesiąca czy często przeszkadza małego zainteresowania lub przyjemności, robi rzeczy? "[ 52 ]. Pacjenci powinni być zawsze pod kątem objawów ewentualnego hipogonadyzmu (= niedobór testosteronu), w tym zmniejszenie energii, libido, zmęczenie i zaburzenia funkcji poznawczych, jak również dla LUTS.W przypadku tego konkretnego celu kwestionariuszy przesiewowych, takich jak prostata Międzynarodowe Objawy wynik może być wykorzystana [ 53 ].

3.1.3.1.2. Badanie fizykalne

Każdy pacjent musi mieć fizyczny badanie koncentruje się na moczowo-płciowego, hormonalnego, Naczyniowej i systemów neurologicznych [ 54 , 55 ]. W badaniu przedmiotowym może ujawnić nieoczekiwane diagnoz, takich jak choroba Peyroniego, pre-nowotworowych lub złośliwych narządów płciowych, powiększenie gruczołu krokowego lub nieprawidłowość / guzkowatość lub oznak i objawów sugerujących hipogonadyzm (małe jądra, zmiany w drugorzędnych cech płciowych, etc.). Ciśnienie krwi i tętno powinno być mierzone, jeżeli nie zostały one ocenione w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy.

3.1.3.1.3. Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne muszą być dostosowane do skarg pacjenta i czynników ryzyka. Pacjenci mogą potrzebować glukozy na czczo lub HbA1c i profil lipidowy, gdyby nie zostały niedawno ocenione. Badania hormonalne to wcześnie rano całkowitego testosteronu. Jeśli nie wskazano inaczej, biologicznie lub obliczone-wolnego testosteronu może być potrzebne do potwierdzenia łączne pomiary testosteronu. Jednakże próg testosteronu do utrzymania erekcji jest niskie i ED jest zwykle objawem cięższych przypadkach hipogonadyzmu [ 31 , 56-58 ]. Dla poziomów> 8 nmol / l relacja między krążącego testosteronu i funkcjonowanie seksualne jest bardzo niska [ 31 , 56-58 ]. Dodatkowe badania laboratoryjne mogą być rozpatrywane w wybranych pacjentów (np swoistego antygenu sterczowego (PSA) [ 59 ]; prolaktyny i hormonu luteinizującego [ 60 ]. Mimo, że badania i laboratorium fizyczne ocena większości mężczyzn z zaburzeniami erekcji nie może ujawnić dokładnej diagnozy, te obecne możliwości zidentyfikowania krytycznych choroby współistniejące, które nie powinny zostać pominięte [ 55 ].

Rysunek 1: Minimalne diagnostyka (podstawowa praca-up) u pacjentów z zaburzeniami erekcji

ED = zaburzeń erekcji; IIEF = Międzynarodowy Index of Erectile Function.

3.1.3.1.4. Układ sercowo-naczyniowy i aktywność seksualna: pacjent zagrożone

Pacjenci, którzy szukają leczenia zaburzeń seksualnych mają wysoką częstość występowania ChUK.Epidemiologiczne badania podkreślali związek między krążenia i metabolicznych czynników ryzyka i zaburzenia seksualne u mężczyzn [ 61 ] i kobiet [ 62 ]. Ogólnie rzecz biorąc, ED może zwiększyć czułość badań przesiewowych dla bezobjawowej CVD u mężczyzn z cukrzycą [ 63 , 64 ]. ED znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, choroby niedokrwiennej serca, udaru i śmiertelności, a wzrost ten jest zapewne niezależnie od konwencjonalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego [ 24 , 25 , 65 ].

EAU Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia mężczyzn z zaburzeniami erekcji zostały zaadaptowane z wcześniej opublikowanych zaleceń konferencji Consensus Princeton na zaburzenia seksualne i ryzyka sercowego [ 24 ].Konsensus Princeton (Expert Panel) Konferencja jest poświęcona optymalizacji funkcji seksualnych i zachowania zdrowia układu sercowo-naczyniowego [ 66-68 ]. W związku z tym, u pacjentów z zaburzeniami erekcji można podzielono na trzy grupy ryzyka sercowo-naczyniowego (Tabela 2), które mogą być wykorzystywane jako podstawa do algorytmu obróbki rozpoczęcia lub wznowienia aktywności seksualnej (Figura 2). Jest także możliwe, że lekarz w celu oszacowania ryzyka aktywności seksualnej u większości pacjentów z poziomu tolerancji wysiłkowej, który może być ustalony przy wykonywaniu historii pacjenta [ 35 ].

Tabela 2: Cardiac stratyfikacja ryzyka (w oparciu o konsensus w 2. i 3. Princeton  [ 67 , 68 ] )

kategorii niskiego ryzyka	Średnia kategoria ryzyka	kategorii wysokiego ryzyka
Bezobjawowe, <3 bez="" cad="" czynnikami="" font="" ryzyka="" seksu="">	>  3 czynnikami ryzyka CAD (Bez seksu)	arytmie wysokiego ryzyka
Łagodny, stabilna dławica (Oceniane i / lub leczonego)	Umiarkowany, stabilna dławica	Niestabilna dławica piersiowa lub oporną
Nieskomplikowany poprzednie MI	Najnowsze MI (> 2 <6 font="" tygodni="">	Recent MI (< 2 weeks)
LVD / CHF (klasa NYHA I lub II)	LVD / CHF (klasa III wg NYHA)	LVD / CHF (klasa NYHA IV)
Po udanych rewaskularyzacja wieńcowa	Niekardiologiczny powikłania miażdżycy (na przykład, udaru, choroby naczyń obwodowych)	Przerostowa zawężająca i inne kardiomiopatie
nadciśnienie kontrolowane		niekontrolowane nadciśnienie
Łagodna choroba zastawkowa		Umiarkowaną do ciężkiej choroby zastawkowej

Choroba wieńcowa = CAD; CHF = niewydolność zastoinową serca; LVD = dysfunkcja lewej komory;

MI = zawał mięśnia sercowego; NYHA = New York Heart Association.

Rysunek 2: Algorytm leczenia w celu określenia poziomu aktywności seksualnej według ryzyka sercowego w ED (oparte na konsensusie 3 Princeton)  [ 68 ]

 Aktywność seksualna jest równoważna do chodzenia 1 milę na terenie płaskim w 20 minut lub energicznie wspinaczki dwie klatki schodowe w 10 s.

b  Aktywność seksualna jest odpowiednikiem 4 min protokołu bieżni Bruce.

3.1.3.1.4.1. Kategorii niskiego ryzyka

Do kategorii niskiego ryzyka obejmuje pacjentów, którzy nie mają żadnego znaczącego ryzyka sercowego związanego z aktywnością seksualną. Niskiego ryzyka jest zwykle implikowane przez zdolność do wykonywania ćwiczeń z niewielką intensywnością, która jest definiowana jako  >  6 "metabolicznych równoważników wydatkowania energii w stanie spoczynku", bez objawów. Według obecnej wiedzy popytu ćwiczeń lub stres związany z aktywnością seksualną u pacjentów niskiego ryzyka nie trzeba badań serca lub oceny przed rozpoczęciem lub wznowieniem aktywności seksualnej lub terapii zaburzeń seksualnych.

3.1.3.1.4.2. Pośrednim lub kategorii nieokreślone ryzyka

Kategoria pośrednim lub nieokreślone ryzyka składa się z pacjentów z niepewnej kondycji serca lub u pacjentów, których profil ryzyka wymaga testowania lub oceny przed wznowieniem aktywności seksualnej. Na podstawie wyników badania, pacjenci mogą zostać przeniesione albo do wysoko- lub grupy niskiego ryzyka. Konsultacje kardiologiczne mogą być potrzebne w niektórych pacjentów, aby pomóc główny lekarz określić bezpieczeństwo aktywności seksualnej.

3.1.3.1.4.3. Kategorii wysokiego ryzyka

Pacjenci wysokiego ryzyka mają choroby serca, które jest wystarczająco poważne i / lub jest niestabilny, aktywność seksualna nosić ze sobą znaczące ryzyko. Większość pacjentów wysokiego ryzyka mają umiarkowaną do ciężkiej objawowej choroby serca. Osoby wysokiego ryzyka powinny być kierowane do oceny krążenia i leczenia. Aktywność seksualna należy przerwać do czasu stan serca pacjenta zostały ustabilizowane poprzez obróbkę lub decyzji podjętej przez kardiologa i / lub internisty, że jest to bezpieczne, aby wznowić aktywność seksualną.

3.1.3.2. Specjalistyczne testy diagnostyczne

Większość pacjentów z zaburzeniami erekcji mogą być zarządzane w warunkach opieki seksualnej; Z drugiej strony, niektórzy pacjenci mogą wymagać szczególnych badań diagnostycznych (tabele 3 i 4).

3.1.3.2.1. Nocne erekcje członka i sztywność Test

Nocny obrzmienie prącia i ocena sztywności powinny być wykonywane na co najmniej dwa oddzielne noce.Funkcjonalny mechanizm erekcji oznaczone przypadku erekcji, co najmniej 60% sztywności zapisanego na penisa, która trwa przez  >  10 minut [ 69 ].

3.1.3.2.2. Badanie iniekcji do ciał jamistych

Test iniekcji do ciał jamistych daje ograniczone informacje na temat stanu naczyń. Dodatni wynik testu jest sztywny reakcji erekcji (w stanie zginać penisa), które pojawia się w ciągu 10 minut po wstrzyknięciu jamach i trwa przez 30 minut [ 70 ]. Ogólnie rzecz biorąc, test jest niejednoznaczny jako procedura diagnostyczna oraz badanie dopplerowskie duplex penisa powinno być wymagane, jeżeli klinicznie uzasadnione.

3.1.3.2.3. Duplex USG prącia

Przepływ szczytowy skurczowe> 30 cm / s, prędkością późnorozkurczowy od <3 ci="" cm="" nik="" oporno="" oraz="" s="" wska=""> 0,8 są na ogół uważane za normalne [ 71 ]. Dalsze badania naczyniowe jest zbędne, jeżeli badanie Duplex jest normalne.

3.1.3.2.4. Arteriografia i dynamiczny cavernosometry infuzji lub cavernosography

Arteriografia i dynamiczny infuzji cavernosometry lub cavernosography powinny być wykonywane wyłącznie u pacjentów, którzy są uważane za rekonstrukcyjnej chirurgii naczyniowej [ 72 ].

3.1.3.2.5. Psychiatric ocena

Ilekroć wskazań klinicznych, u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi należy skierować do psychiatry, który jest szczególnie zainteresowana zdrowiem seksualnym. U młodszych pacjentów (<40 d="" ed="" font="" lat="" nbsp="" podstawowej="" ugoterminow="" z="">30 ], ocena psychiatryczna może być pomocne, zanim jakakolwiek ocena organiczna jest wykonywana.

3.1.3.2.6. Nieprawidłowości prącia

korekty chirurgicznej może być konieczne u pacjentów z zaburzeniami erekcji prącia i zaburzeń (np spodziectwo wrodzone krzywizny lub chorobę Peyroniego z zachowaną sztywności).

3.1.3.3. Pacjent edukacja - konsultacji i skierowania

Konsultacje z pacjentem powinna zawierać omówienie oczekiwań i potrzeb pacjenta i jego partnera seksualnego.Należy również sprawdzić, czy zarówno pacjenta i zrozumienie partnera ED i wyniki badań diagnostycznych oraz zapewnienie racjonalnego doboru metod leczenia [ 73 ]. Pacjent i edukacja partnerem jest ważnym elementem zarządzania ED [ 73 , 74 ].

Tabela 3: Wskazania do specyficznych testów diagnostycznych

Pierwotne ED (nie spowodowane przez choroby organicznej lub zaburzenia psychogenne).

Młodzi pacjenci z przebytym urazem miednicy lub z krocza, którzy mogliby skorzystać z chirurgii naczyniowej potencjalnie lecznicze.

Pacjenci z deformacjami prącia, które mogą wymagać korekty chirurgicznej (np choroba Peyroniego, wrodzona krzywizny).

Pacjenci ze złożonymi zaburzeniami psychicznymi lub psychoseksualne.

Pacjenci ze złożonymi zaburzeniami endokrynologicznymi.

Szczegółowe badania mogą być wskazane na wniosek pacjenta lub jego partnera.

Powody medyczno-prawne (np wszczepienie protezy prącia udokumentować schyłkową ED, seksualnego).

Tabela 4 Poszczególne testy diagnostyczne

NTPR użyciu Rigiscan®

badania naczyniowe

- Jamach narkotyków dożylnych naczyniowoaktywny

- Dynamiczny prącia duplex Ultrasonografia

- Dynamiczny prącia Infusion Cavernosometry i Cavernosography

- Wewnętrzne sromowy arteriografia

Badania neurologiczne (np bulbocavernosus reflex latencji, badania przewodnictwa nerwowego)

badania endokrynologiczne

Specjalistyczny oceny psychodiagnostyczne

3.1.3.4. Zalecenia dotyczące diagnostyki zaburzeń erekcji

zalecenia	LE	GR
Weź kompleksową historię medyczną i seksualnego u każdego pacjenta.	3	b
Należy użyć zatwierdzonej ankietę związaną z zaburzeniami erekcji ocenić wszystkie seksualnych domen funkcyjnych oraz wpływu konkretnej metody leczenia.	3	b
Obejmują badanie fizykalne w początkowej ocenie mężczyzn z ED w celu określenia podstawowych warunków medycznych, które mogą być związane z zaburzeniami erekcji.	4	b
Ocenić rutynowych badań laboratoryjnych, w tym profilu lipidów i glukozy całkowitego testosteronu w celu identyfikacji i leczeniu wszelkich odwracalne czynniki ryzyka i czynniki stylu życia, które mogą być modyfikowane.	4	b
Zawierać szczegółowe testy diagnostyczne w pierwotnej oceny tylko w obecności warunków przedstawionych w tabeli 3.	4	b

ED = zaburzeń erekcji.

3.1.4. Zarządzanie Disease

3.1.4.1. Możliwości leczenia

ED może być związane z modyfikowalnych lub odwracalnych czynników ryzyka, w tym styl życia lub czynniki związane z narkotykami. Czynniki te mogą być modyfikowane zarówno przed, lub w tym samym czasie, gdy wykorzystywane są specyficzne terapie. Podobnie, DE mogą być związane z nimi związane oraz podstawowych warunków (takich jak, na przykład, zaburzeń endokrynologicznych i chorób metabolicznych - cukrzyca - niektóre problemy sercowo - przykład nadciśnienie), które zawsze powinny być dobrze kontrolowane w pierwszym etapie leczenia ED. Z reguły ED może być skutecznie leczona z zastosowaniem aktualnych możliwości terapeutycznych, ale nie można wyleczyć. Jedynymi wyjątkami są psychogenne ED, pourazowe arteriogennych ED u młodych pacjentów, a przyczyny hormonalne (np hipogonadyzmu i Hiperprolaktynemia [ 57 , 60 ]), które potencjalnie mogą być wyleczone z konkretnego leczenia.Większość mężczyzn z zaburzeniami erekcji będą traktowane z opcji terapeutycznych, które nie powodują specyficzne.Wynika to w sposób uporządkowany strategii leczenia, który zależy skuteczność, bezpieczeństwo i koszty, inwazyjności oraz preferencji pacjenta [ 73 ]. W tym kontekście, (partner) dialogu lekarza pacjenta jest niezbędne w całym leczeniu zaburzeń erekcji. Ocenę możliwości leczenia muszą być dostosowane do pacjenta i partnera satysfakcji, QoL czynniki, jak również bezpieczeństwa i skuteczności związanej z leczeniem. Algorytm leczenia ED są pokazane na fig. 3.

3.1.4.1.1. Zarządzania Lifestyle ED ze współistniejącymi czynnikami ryzyka

Podstawowa obróbka pacjenta musi identyfikować odwracalnych czynników ryzyka zaburzeń erekcji. Zmiany w stylu życia i modyfikacji czynników ryzyka musi poprzedzać lub towarzyszyć jakiegokolwiek leczenia farmakologicznego.Główne kliniczne potencjalne korzyści zmiany stylu życia, można uzyskać u mężczyzn z określonymi współistniejących chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych, takich jak cukrzyca lub nadciśnienie [ 26 , 75 ].

3.1.4.1.2. Zaburzenia erekcji po prostatektomii radykalnej

Stosowanie leków pro-erekcji po RP jest bardzo ważne w osiąganiu pooperacyjną erekcji. Liczne badania wykazały wyższy wskaźnik erekcji odzyskiwania funkcji po RP u pacjentów otrzymujących dowolny lek (terapeutycznym lub profilaktycznym) Ed. Wczesne porównaniu z opóźnionym leczenia erekcji wydaje się wpływać na naturalny czas gojenia siły [ 38 ]. Obecnie dostępne arsenał terapeutyczny następujący algorytm leczenia zaburzeń erekcji, który jest pokazany na fig. 3.

Zarządzanie post-RP ED został zrewolucjonizował przez pojawieniem się inhibitorów fosfodiesterazy 5 (PDE5Is), z ich wykazał skuteczność, łatwość obsługi, dobrej tolerancji, doskonałe bezpieczeństwo i pozytywny wpływ na jakość życia.Należy podkreślić, że pacjenci ED po RP są biedni reagują na PDE5Is. Jednak PDE5Is są terapia pierwszego rzutu u pacjentów, którzy przeszli oszczędzania nerwów (NS) operacji, niezależnie od stosowanej techniki chirurgicznej [ 38 ,39 ]. Szereg parametrów klinicznych, zostały zidentyfikowane jako potencjalne predyktory PDE5Is u mężczyzn leczonych RP. Wiek i jakość techniki NS pacjenta są kluczowymi czynnikami w zachowaniu pooperacyjną erekcji [ 38 ,39 , 41 ]. Odsetek odpowiedzi na leczenie zaburzeń erekcji sildenafilu po RP w różnych badaniach wahała się od 35% do 75% wśród tych, którzy przeszli NSRP i od 0% do 15% wśród tych, którzy przeszli non-NSRP [ 38 , 76 ]. Wczesne stosowanie wysokich dawek sildenafilu po RP sugerowano być związane z zachowaniem mięśnia gładkiego w jamistych [ 77 ]. Codziennie sildenafil powoduje także większe spontanicznego powrotu normalnej erekcji po RP w stosunku do placebo po dwustronnej NSRP u pacjentów, którzy są w pełni silnym przed operacją [ 78 ].

Skuteczność wardenafilu i tadalafilu w leczeniu na żądanie został oceniony post-RP ED. Duża wieloośrodkowe badanie w Europie i USA badał tadalafil u pacjentów z zaburzeniami erekcji po zabiegu obustronnej NS. Erekcji uległa poprawie u 71% pacjentów otrzymujących tadalafil 20 mg vs 24% pacjentów leczonych placebo, podczas gdy wskaźnik udanych prób stosunek płciowy był 52% przy 20 mg tadalafilu vs 26% w grupie placebo [ 38 , 79 ]. Podobnie wardenafilu zostało przetestowane u pacjentów z ED po NSRP w randomizowanym, wieloośrodkowym, prospektywnym, kontrolowanym placebo badaniu w Ameryce Północnej [ 38 , 80 ]. Po dwustronnej NSRP, erekcji poprawa o 71% i 60%, 10 i 20 mg wardenafilu, odpowiednio. Rozbudowana analiza tej samej grupie pacjentów wykazały korzyści wardenafilu w porównaniu z placebo pod względem satysfakcji płciowy, twardość erekcji, orgazmu funkcji i ogólnego zadowolenia z doświadczenia seksualne [ 38 , 81 ]. Ponadto, randomizowanym, podwójnie ślepym, podwójnie zamaskowanym badanie u mężczyzn  <  68 r życia i normalnej erekcji przedoperacyjnej którzy przeszli NSRP w 50 ośrodkach z dziewięciu krajów europejskich i Kanady, w porównaniu tadalafil raz na dobę z placebo [ 82 ]. Tadalafil była najbardziej skuteczne leki wspomagane erekcji u mężczyzn z zaburzeniami erekcji po NSRP, a dane sugerują potencjalną rolę tadalafil raz dziennie - pod warunkiem wcześnie po operacji - w przyczynianiu się do odzyskania pooperacyjnego erekcji i ewentualnie ochrona prącia zmian strukturalnych [ 82 ]. Manualne erekcji nie uległa poprawie po zaprzestaniu aktywnej terapii przez 9 miesięcy [ 82 ]. Ponadto, dane sugerują, że stosowanie tadalafilu raz dziennie może znacznie skrócić czas potrzebny na przywrócenie funkcji erekcji post-NSRP porównaniu z placebo [ 83 ].

W randomizowanym, podwójnie ślepym, podwójnie zamaskowanym, wieloośrodkowym badaniu w grupach równoległych w 87 ośrodkach w całej Europie, Kanadzie, RPA i USA, w porównaniu na żądanie i nocnej dozowania wardenafilu u mężczyzn z zaburzeniami erekcji następujących dwustronnej NSRP. U pacjentów, u których przed operacją erekcji funkcji domeny wynik był  > 26, wardenafilu była skuteczna, gdy używana na żądanie, wspierać zmianę paradygmatu w kierunku na żądanie podaniu PDE5Is w post-RP ED [ 84 ]. Z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo, w grupach równoległych, badania w 298 pacjentów z zaburzeniami erekcji po obustronnym NSRP randomizowane do 100 lub 200 mg avanafil lub placebo (pobierane 30 minut przed rozpoczęciem aktywności seksualnej) przez 12 tygodni wykazały znacznie większy wzrost sep2 (płciowe profil spotkanie) i SEP3 i zmiany średniego IIEF erekcji wynik domeny funkcja 100 i 200 mg avanafil vs. placebo (p <0 font="" nbsp="">85 ]. Po podaniu avanafil 36,4% (28 z 77) z prób seksualnych (SEP3) co 15 minut lub mniej było skuteczne w porównaniu z 4,5% (2 z 44) dla placebo (p <0 font="" nbsp="">85 ].

Historycznie rzecz biorąc, możliwości leczenia ED pooperacyjnego obejmowały iniekcje do ciał jamistych [38, 86], cewki moczowej microsuppository [ 38 , 87 ], terapię podciśnieniową [ 38 , 88 ], a implanty prącia [ 38 , 89 , 90 ]. Iniekcje do ciał jamistych prącia i implanty są wciąż sugerowane jako drugiej i trzeciej linii leczenia, odpowiednio, gdy PDE5Is ustne nie są wystarczająco skuteczne lub przeciwwskazany u pacjentów pooperacyjnych (sekcje 3.1.4.3 i 3.1.4.4).

Rysunek 3: Algorytm Leczenie zaburzeń erekcji

3.1.4.1.3. Przyczyny zaburzeń erekcji, które mogą być potencjalnie leczeni z intencją wyleczenia

3.1.4.1.3.1. Hormonalne przyczyny

Zasięgnąć porady endokrynologa może być korzystne dla zarządzania pacjentów z zaburzeniami hormonalnymi [ 60 ].Niedobór testosteronu jest albo wynikiem pierwotnej niewydolności jąder lub wtórne do przysadki / podwzgórza przyczyn (np funkcjonalnego guza przysadki w wyniku hiperprolaktynemii) [ 60 , 91 ]. Gdy wskazania kliniczne [ 33 ], suplementacja testosteronu (TS) (domięśniowo, doustnie lub przezskórnie) jest skuteczna, ale powinien być stosowany dopiero po innych endokrynologicznych przyczyn o stwierdzenie jąder zostały wyłączone [ 31 , 57 , 92 ]. Przed rozpoczęciem TS, badanie per rectum, badanie PSA w surowicy krwi, hematokryt, testów czynnościowych wątroby i profil lipidowy należy wykonać [ 31 , 57 ]. Pacjenci, którzy są podane TS należy monitorować odpowiedź kliniczną, podwyższenie hematokrytu i rozwoju wątroby lub zaburzeniami prostaty [ 31 , 57 ]. TS jest kontrowersyjna u mężczyzn z historią PCA (LE: 4) [ 93 ]. Ponieważ istnieją ograniczone dowody sugerujące, że TS nie może stanowić nadmiernego ryzyka nawrotu lub progresji PCa, TS jest przeciwwskazany u pacjentów z nieleczonym PCa (LE: 4).

TS jest przeciwwskazany u pacjentów z niestabilną chorobą serca. Odwrotnie, rola testosteronu w układu krążenia ludzi jest kontrowersyjna. Badania kliniczne badające TS zostały niedostatecznie zasilana, aby zapewnić ostateczne i jednoznaczne dowody występowania zdarzeń niepożądanych w zakresie incydentów sercowo-naczyniowych [ 94-99 ].Aktualne wytyczne z The Endocrine Society dokonać żadnych zaleceń dotyczących tego, czy pacjenci z chorobami serca powinny być pod kątem hipogonadyzmu i nie zaleca pacjentom uzupełniające z chorobami serca w celu poprawy przeżycia [ 56 ]. Jednakże ostatnie kompleksowe SR i metaanaliza wszystkich randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo (RCT) na skutek TS w sprawie problemów związanych sercowo-nie popiera przyczynową rolę pomiędzy TS i niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych [ 100 ].

3.1.4.1.3.2. Pourazowego arteriogennych ED u młodych pacjentów

U młodych pacjentów z urazem miednicy i krocza, prącia rewaskularyzacja chirurgiczna ma 60-70% długoterminowego sukcesu [ 101 ]. Zmianę należy potwierdzić prącia arteriografii farmakologicznej. Dysfunkcja Corporeal żylno-okluzyjna jest przeciwwskazaniem do rewaskularyzacji i muszą być wyłączone przez dynamiczne cavernosometry infuzyjnej lub cavernosography. Chirurgia naczyniowa zaburzeń żylno-okluzyjna nie jest zalecane z powodu słabych wyników długoterminowych [ 101 ].

3.1.4.1.3.3. Psychoseksualne poradnictwo i terapia

Dla pacjentów ze znacznym problemem psychologicznej, terapia psychoseksualne mogą być podawane samodzielnie albo z innym podejściem terapeutycznym. Terapia Psychoseksualne wymaga ciągłej kontynuacji i miał zmienne wyniki [102 ].