REKLAMA

 

5. warunków powodujących niepłodność męska

5.1. Podstawowa spermatogenezy Failure






5.1.1. Etiologia

Przyczyny niedoboru jąder są zestawione w tablicy 3.
Tabela 3: Przyczyny niedoboru jąder
czynniki
przyczyny
Wrodzony
anorchią
Jąder gonad / wnętrostwo
Nieprawidłowości genetyczne (kariotyp, delecji chromosomu Y)
Nabyty
Uraz
skrętem
Formy pozapalne, zwłaszcza świnki jąder
czynniki egzogeniczne (leki cytotoksyczne lub leki anaboliczne, naświetlanie, ciepło)
choroby ogólnoustrojowe (marskość wątroby, niewydolność nerek)
nowotwór jądra
żylaki powrózka nasiennego
Operacja, która może mieć wpływ na unaczynienie jąder i prowadzić do atrofii jąder
idiopatyczna
nieznanej etiologii
Nieznany patogeneza

5.1.2. Ocena diagnostyczna

Rutynowe badania obejmują analizę nasienia i hormonalne oznaczeń. Inne badania mogą być wymagane w zależności od indywidualnej sytuacji.
Typowe wnioski z historii i fizycznego badania pacjenta z niedoborem jąder są:
  • wnętrostwo (uni-lub obustronne)
  • skrętem i trauma
  • zakażenia układu moczowo-płciowego
  • ekspozycji na toksyny środowiskowe
  • gonadotoxic leki (leki anaboliczne, leki z grupy SSRI, etc)
  • narażenie na promieniowanie lub środków cytotoksycznych
  • rak jąder
  • brak jąder
  • nieprawidłowe drugorzędne cechy płciowe
  • ginekomastia
  • nienormalne objętość jąder i / lub spójność
  • żylaki powrózka nasiennego.

5.1.2.1. Badanie nasienia

W NOA semen analiza pokazuje normalną objętość ejakulatu i azoospermii po wirowaniu. Zalecana metoda nasienia wirowanie przy 3000 g przez 15 minut i dokładnego badanie mikroskopowe z kontrastem fazowym optycznych w powiększeniu 200 x osadu. Wszystkie próbki mogą być barwione i ponownie zbadane mikroskopowo [ 11 ].

5.1.2.2. Hormonalne oznaczenia

U mężczyzn z niedoborem jąder, hipergonadotropowy hipogonadyzm jest zwykle obecny, z wysokimi poziomami hormonu folikulotropowego (FSH) i hormon luteinizujący (LH) i czasem niskich poziomów testosteronu. Ogólnie, poziom FSH korelują z liczbą spermatogonii: gdy spermatogonii są nieobecne lub znacznie zmniejszone wartości FSH jest zwykle podwyższona; jeśli liczba spermatogonii jest normalne, ale dojrzewanie zatrzymanie występuje na poziomie spermatocytu lub spermatid wartości FSH w normalnym zakresie. Jednak dla indywidualnego pacjenta, stężenie FSH nie dokładnie przewidzieć stan spermatogenezy, ponieważ mężczyźni z dojrzewania aresztowania histologii może mieć normalną FSH i normalną objętość jąder i nadal będzie azoospermia [ 13 , 14 ].

5.1.2.3. Biopsji jąder

Biopsji jąder może być częścią ICSI (ICSI) leczenie pacjentów z klinicznymi objawami NOA. Ekstrakcja jądra plemnika (TESE) jest techniką z wyboru. Spermatogenezy może być centralnym, co oznacza, że u około 50% mężczyzn z NOA plemników można znaleźć i wykorzystywane do ICSI. Dlatego większość autorów zaleca podjęcie kilku jąder próbek.Istnieje dobra korelacja pomiędzy histologicznym stwierdzono po biopsji diagnostycznej i prawdopodobieństwo znalezienia dojrzałe plemniki podczas pobierania jąder plemników i ICSI [ 15-17 ]. Jednakże, nie ma wartość progowa Stwierdzono dla FSH, inhibiny B lub jąder objętości i pomyślne zbieranie nasienia. Gdy nie są kompletne AZFa i AZFb mikrodelecje prawdopodobieństwo pobierania nasienia jest praktycznie zerowa, a zatem procedury Tese są przeciwwskazane. Mikrochirurgiczne TESE zwiększa szybkość pobierania w porównaniu z konwencjonalnym TESE i powinny być preferowane w ciężkich przypadkach nie azoospermią [ 18-21 ]. Pozytywne wyszukiwań podano nawet w warunkach, takich jak zespół samych komórek sertolego typu II [ 12 ].
Wyniki ICSI są gorsze przy użyciu nasienia pobranego od mężczyzn z NOA porównaniu do spermy z wytrysku nasienia i od mężczyzn z azoospermią (OA) [ 22-26 ]. Wskaźniki urodzeń są niższe w porównaniu z NOA OA (19% vs 28%) [ 2728 ].
  • ICSI skutkuje znacznie niższe stawki zapłodnienia i implantacji.
  • W badaniach z udziałem pacjentów z podłużnych NOA zgodnie z definicją histopatologii jąder, tylko jeden z siedmiu pacjentów Noa wsiadają do TESE i ostatecznie ICSI będzie ojcem ich własne dziecko genetycznie [ 29 ]
  • Noworodków zdrowotnej pod względem parametrów, głównych wrodzonych anomalii i aberracji chromosomowych w dużej grupie dzieci urodzonych po użyciu non-wytrysku spermy są porównywalne do wyników dzieci urodzonych po zastosowaniu ejakulacji spermy [ 30 ]
5.1.3. Podsumowanie dowodów i zaleceń
Podsumowanie dowodów
LE
WHO instrukcja laboratoryjna proponuje wartości referencyjnych opartych na płodność stąd te wartości referencyjne nie pozwalają klasyfikacji człowieka jako bezpłodne.
2a
Zaburzona spermatogenezy często wiąże się ze zwiększonym stężeniu FSH.
3
U pacjentów z NOA którzy mają plemników w ich biopsji jąder, ICSI ze świeżych lub zamrożonych plemników jest jedyną opcją terapeutyczną. Plemniki są uznane przez procedury TESE u około 50% pacjentów z NOA.
2a
Ciąż i urodzeń żywych są ostatecznie uzyskany w 30-50% par z NOA, kiedy plemniki zostały znalezione w biopsji jąder.
3
zalecenia
GR
Dla ludzi, którzy są kandydatami do pobierania nasienia, podać odpowiednie poradnictwo genetyczne - również przy badaniu zaburzeń genetycznych był ujemny.
ZA
U mężczyzn z NOA, należy wykonać biopsję jąder jednoczesny z wieloma TESE (lub mikro TESE) określenie spermatogenezy i diagnozować ITGCNU.
ZA
ICSI = ICSI; ITGCNU = wewnątrzkanalikowego nowotworów układu komórek zarodkowych niesklasyfikowanych typu;
TESE = jąder ekstrakcji plemników; NOA = azoospermia zakaz obturacyjna.

5.2. Zaburzenia genetyczne w niepłodności

Wszystkie urolodzy pracujących w Andrologii musi posiadać wiedzę na temat zaburzeń genetycznych związanych z niepłodnością, tak aby mogły one zapewnić prawidłowe porady dla par zgłaszających się na leczenie bezpłodności.Mężczyźni z bardzo małych ilości plemników mogą być oferowane rozsądną szansę ojcostwa za pomocą zapłodnienia in vitro (IVF), ICSI oraz zbierania nasienia z jąder w przypadku azoospermią. Jednak plemnikach niepłodnych mężczyzn wykazują zwiększoną szybkość aneuploidii, aberracje chromosomowe strukturalne i uszkodzenia DNA, niosąc ryzyko nieprawidłowości genetycznych przechodzi do następnego pokolenia. Prąd rutynową praktyką kliniczną jest na podstawie przesiewania genomowego DNA z próbki krwi obwodowej, ale przesiewowe nieprawidłowości chromosomalnych w plemnikach jest również możliwe i może być przeprowadzone w niektórych przypadkach [ 31 ].

5.2.1. Aberracje chromosomowe

Nieprawidłowości chromosomowe mogą być cyframi (np trisomia) lub strukturalne (np inwersje lub translokacje). W badaniu z danych zebranych z 11 publikacji, w ​​tym 9,766 niepłodnych mężczyzn, częstość występowania nieprawidłowości chromosomalnych wynosił 5,8% [ 32 ]. Spośród nich, zaburzenia chromosomów płci stanowiły 4,2% i autosomalnie nieprawidłowości 1,5%. Dla porównania, częstość występowania zaburzeń wynosiła 0,38% w danych zbiorczych z trzech serii, w sumie 94,465 noworodków płci męskiej, z czego 131 (0,14%) były zaburzenia chromosomów płciowych i nieprawidłowości w 232 (0,25%) autosomalne [ 32 ]. Częstość występowania nieprawidłowości chromosomalnych wzrasta wraz z niedoboru jąder staje się coraz bardziej dotkliwe. Pacjenci, u których liczba plemników <5 10-krotnie="" autosomalnie="" ci="" cz="" font="" g="" ju="" ksz="" ln="" ml="" mln="" nbsp="" nieprawid="" og="" owo="" pokazuj="" populacj="" por="" powania="" sto="" strukturalnych="" w="" wi="" wnaniu="" wnie="" wyst="" z="">33 , 34 ]. Mężczyźni z NOA są najbardziej zagrożonych, zwłaszcza seksualnych anomalii chromosomalnych.
Na podstawie częstości aberracji chromosomowych w różnym stężeniu, u pacjentów z spermy Analiza kariotypu jest wskazany u mężczyzn z azoospermią lub Oligozoospermia plemników (<10 font="" milion="" ml="" nbsp="" w="">34 ]. Niedawne badania proponuje ograniczyć kariotyp do Noa mężczyzn w celu zapobieżenia niekorzystnym wyniku ciąży [ 35 ]. Jeśli nie ma w rodzinie nawracających samoistnych poronień, wad wrodzonych lub upośledzeniem umysłowym, analiza kariotypu powinno być wymagane, niezależnie od stężenia plemników.

5.2.1.1. Nieprawidłowości Płeć chromosomów (zespół Klinefeltera i warianty [47, XXY, 46, XY / 47, XXY mozaicyzm])

Zespół Klinefeltera jest najczęstszą chromosomów płciowych nieprawidłowości [ 36 ]. Dorosłych mężczyzn z zespołem Klinefeltera mają małą firmę, pozbawione jąder komórek rozrodczych. Fenotyp różni się od normalnie virilised człowieka do jednego z niedoborem androgenów stygmatem, w tym kobiet dystrybucji włosów, skąpe owłosienie ciała i długich ramion i nóg z powodu zamknięcia nasad kości długich i koniec. Czynność komórek Leydiga jest często upośledzona u mężczyzn z zespołem Klinefeltera [ 37 ]. Poziom testosteronu może być normalne lub niskie stężenie estradiolu prawidłowe lub podwyższone, a poziom FSH wzrasta. Libido jest często normalne, pomimo niskich poziomów testosteronu, ale wymiana androgenów może być potrzebne, gdyż w wieku pacjentów.
Obecność komórek płciowych i produkcję spermy są zmienne u mężczyzn z mozaicyzmu Klinefeltera, 46, XY / 47, XXY. Na podstawie fluorescencji spermy  in situ  hybrydyzacji (FISH) badania wykazujące zwiększoną częstość występowania nieprawidłowości chromosomalnych seks i zwiększoną częstość występowania autosomalnie aneuploidii (disomia dla chromosomów 13, 18 i 21), pojawiły się obawy o normalności chromosomu zarodków generowanego przez ICSI [ 38 ].
Wytwarzanie 24, XY sperma została opisana w 0,9% i 7,0% mężczyzn z Klinefeltera mozaikowatości [ 39 , 40 ], a w 1.36-25% mężczyzn z kariotypu somatycznych 47, XXY [ 41-44 ]. U pacjentów z azoospermią, TESE lub (mikro-TESE) można zaproponować jako opcje terapeutyczne jako, że plemniki można odzyskać około 30% przypadków. Istnieje coraz więcej dowodów, że TESE TESE lub micro daje stopy zwrotu wyższe spermy, kiedy odbywa się w młodszym wieku. Wiele zdrowych dzieci urodziły się za pomocą ICSI nie przed implantacją diagnostyki genetycznej (PGD) i koncepcji jednego 47, XXY płód został zgłoszony [ 36 ]. Jednak badania ICSI w połączeniu z PGD w 113 zarodków odnotowano znaczny spadek tempa normalnych zarodków dla pary z zespołem Klinefeltera w stosunku do grupy kontrolnej (54% vs. 77,2%) [ 44 ]. Ze względu na znaczny wzrost chromosomów płci i autosomalnie nieprawidłowości w zarodków pacjentów Klinefeltera, PGD lub analizy amniopunkcja należy rozważyć.
Follow-up (ewentualnie każdy rok) mężczyzn z zespołem Klinefeltera jest wymagana i terapia zastępcza androgenów należy rozpocząć po problemy z płodnością zostały rozwiązane, a gdy poziom testosteronu jest w zakresie od hypoandrogenism.
TESE w peripubertal lub wstępnie pokwitaniem chłopcy Klinefeltera zmierzające do kriokonserwacji komórek macierzystych spermatogoniów jąder ma być traktowane jako eksperymentalne i powinny być wykonywane jedynie w ramach protokołu badań [ 45 ].

5.2.1.2. Nieprawidłowości autosomalnie

Poradnictwo genetyczne powinny być oferowane do wszystkich par zgłaszających się na leczenie niepłodności (w tym IVF / ICSI), gdy mężczyzna partner nieprawidłowości autosomalnie kariotypu. Najczęstsze nieprawidłowości kariotypu autosomalne są Robertsonian translokacje wzajemne translokacje, inwersje, paracentric i chromosomy znacznik.Ważne jest, aby szukać tych strukturalne anomalie chromosomalne, ponieważ istnieje zwiększone ryzyko związane aneuploidii albo niesymetryczne chromosomalnego uzupełnia płodu. Jak z zespołem Klinefeltera, analiza nasienia FISH zapewnia bardziej dokładne oszacowanie ryzyka dotkniętego potomstwa, jednak dyfuzja tego testu genetycznego jest w znacznym stopniu ograniczone przez dostępność laboratoriów zdolnych do wykonania tej analizy. Gdy IVF / ICSI przeprowadza się dla mężczyzn z przenoszeniem, PGD, lub amniocenteza powinny zostać przeprowadzone.

5.2.1.3. Plemniki aberracje chromosomowe

Plemniki mogą być badane pod kątem ich chromosomu konstytucji za pomocą FISH wielokolorowy zarówno u mężczyzn z prawidłowym kariotypem i anomalii. Aneuploidii w nasieniu, a zwłaszcza aneuploidii chromosomów płci, jest związany z ciężkim uszkodzeniem spermatogenezy [ 32 , 46-48 ] i translokacji [ 49 ]. Kwitnienie  in situ  analizy hybrydyzacji plemników jest wskazany tylko do specyficznych warunków andrologicznych np macrocephalia [ 48 ].

5.2.2. Genetyczne defekty

5.2.2.1. Zaburzenia genetyczne X-linked i męskiej płodności

Każdy człowiek ma tylko jeden chromosom X. X-linked zaburzeniem recesywnym objawia u mężczyzn. Wada będą przekazywane do córki, ale nie synami.

5.2.2.2. Kallmann syndrome

Pacjenci z zespołem Kallmann mają hipogonadyzm hipogonadyzm i brak węchu, ale może też mieć inne cechy kliniczne, w tym asymetrii twarzy, rozszczep podniebienia, kolor ślepota, głuchota, nieprawidłowość zstępowania jąder i jednostronnej aplazji nerek. Zespół ten może wynikać z mutacji w Kalig-1 [genu na chromosomie X], lub w wielu innych genów autosomalny i powinny być przetestowane [ 48 , 49 ].
Spermatogenezy może być stosunkowo łatwo wywołane przez leczenie hormonalne [ 50 ], a zatem, badaniach genetycznych przed terapią jest wskazane, choć nie jest ograniczona do rzadkości wyspecjalizowanych laboratoriów genetycznych, które oferują test genetyczny. Leczenie gonadotropinami umożliwia naturalne poczęcie w większości przypadków, nawet dla ludzi o stosunkowo niskiej liczby plemników. Tak więc, identyfikacja genu zaangażowanego (X-linked, autosomalny dominujący lub recesywny) może przyczynić się do zapewnienia dokładniejszej poradnictwo genetyczne, czyli oszacowanie ryzyka w celu przekazania potomstwu.

5.2.2.3. Łagodny zespół niewrażliwości na androgeny

Gen RA znajduje się na długim ramieniu chromosomu X. Mutacje w genie AR mogą powodować łagodną do zakończenia androgenów niewrażliwości. Fenotypowe cechy kompletnego zespołu niewrażliwości na androgeny są żeńskie narządy płciowe zewnętrzne i brak owłosienia łonowego (zespół Morris). W częściowym zespół niewrażliwości na androgeny, fenotypy wahają się od fenotypu głównie żeńskich genitaliów przez niejednoznacznych, głównie do męskiej fenotyp z mikropenisa, krocza spodziectwa i wnętrostwo. Ten ostatni jest również określany jako fenotyp zespół Reifenstein. W sukcesor ciężkich form oporu androgenów, nie ma ryzyka przenoszenia, ponieważ ludzie nie dotknięte generuje swoje biologiczne dzieci przy użyciu bieżących technologii. Pacjenci z łagodnym zespołem niewrażliwości na androgeny mają niepłodności męskiej jako podstawowego lub nawet jedyny objaw. Zaburzenia receptora androgenowego przyczyną niepłodności w przypadku braku jakichkolwiek nieprawidłowości narządów płciowych są rzadkie, a tylko kilka mutacji donoszono niepłodne [ 51-54 ] lub płodne [ 55 ] mężczyźni.

5.2.2.4. Inne zaburzenia X

Niespodziewanie dużą liczbę genów, z jądra lub specyficzne wzbogacony Wzór ekspresji zidentyfikowano na chromosomie X, w szczególności premeiotic geny nadreprezentację na chromosomie X w porównaniu z autosomalnie chromosomów [ 56 ]. Niemniej jednak, do tej pory tylko kilka genów pokazywane były w stosunkowo małych populacjach, a żaden z nich nie pojawiają się istotne dla męskiej niepłodności [ 57 , 58 ]. Z drugiej strony, ostatnie dwa niezależne badania wykazały znacznie większe obciążenie usunięcia na chromosomie X u ​​mężczyzn z niewydolności spermatogenezy w stosunku do kontroli normozoospermic [ 59 , 60 ].

5.2.3. Chromosom Y i niepłodności męskiej

Mikrodelecje na chromosomie Y są określane AZFa, AZFb i AZFc [ 61 ]. Klinicznie istotne delecje usunąć częściowo lub w większości całkowicie, jeden lub więcej regionów AZF i są najczęściej cząsteczkowej genetyczną przyczyną poważnych Oligozoospermia azoospermią i [ 62 ]. W każdym regionie AZF, istnieje kilka genów spermatogenezy kandydujących [ 63 ]. Delecje występują jednorazowo (czyli usunięcie więcej niż jeden gen), a tym samym nie jest możliwe określenie roli pojedynczej AZF delecji genu z fenotypem AZF i nie jest jasne, czy wszystkie biorą udział w spermatogenezie. Delecji genów specyficznych, które usuwają pojedynczy gen, odnotowano tylko w regionie AZFa i dotyczą genów USP9Y. Badania te sugerują, że USP9Y najprawdopodobniej będzie "fine tuner" produkcji spermy, a jego specyficzne badania przesiewowe nie jest zalecane [ 64 ].

5.2.3.1. Implikacje kliniczne mikrodelecji Y

Znaczenie kliniczne mikrodelecji yq można podsumować w następujący sposób:
  • Nie są one znaleźć w normozoospermic mężczyzn, udowadniając, że jest jednoznaczne przyczynowo-skutkowy pomiędzy Y skreśleń i niewydolności spermatogenezy [ 65 ].
  • Najwyższa częstotliwość Y delecji znajduje się w azoospermia mężczyzn (8-12%), następnie przez oligozoospermic (3-7%) mężczyzn.
  • Delecje są niezwykle rzadkie o stężeniu> 5 mln plemników / ml (~ 0,7%).
  • delecje AZFc są najczęstszą (65-70%), a następnie Y delecje + c AZFb i AZFb lub AZFa + b + c regionów (25-30%). AZFa rejon skreślenia są rzadkie (5%).
  • Całkowite usunięcie regionu AZFa jest związany z ciężkim fenotypu jąder (tylko komórki Sertoliego syndrom), a całkowite usunięcie regionu AZFb jest związany z resztą spermatogenezy. Całkowite usunięcie regionu AZFc powoduje zmienną w zakresie od fenotypu azoospermią do Oligozoospermia.
  • Klasyczne (kompletna) skreślenia AZF nie nadają zagrożenie dla wnętrostwo lub raka jądra [ 62 ].
Specyfika i genotyp / fenotyp korelacji odnotowano Powyższe oznacza, że analiza Y delecja ma zarówno wartość diagnostycznych i prognostycznych dla jądra plemnika pobierania [ 62 ].
5.2.3.1.1. Badanie na mikrodelecji Y
Wskazania do AZF delecji przesiewowych są oparte na spermy obejmują azoospermii i ciężką Oligozoospermia (liczba plemników <5 font="" milion="" ml="" nbsp="" w="">Dzięki Europejskiej Akademii Andrologii (EAA) wytyczne [ 66 ] i EAA / EMQN (European Molecular Genetics Jakość Network) programu kontroli jakości zewnętrznej ( http://www.emqn.org/emqn/~~HEAD=pobj), testowanie Yq stała się bardziej niezawodne w różnych rutynowych laboratoriach genetycznych. EAA wytyczne zawierają zestaw starterów zdolnych do wykrywania> 95% klinicznie istotnych skreśleń [ 66 ].
5.2.3.1.2. Poradnictwo genetyczne dla delecji AZF
Po poczęcia, wszelkie Y skreślenia są przekazywane obowiązkowo do męskiego potomka, a poradnictwo genetyczne jest zatem obowiązkowe. W większości przypadków, ojciec i syn mają taką samą mikrodelecji [ 66 ], ale od czasu do czasu syn ma większy [ 67 ]. Stopień niewydolności spermatogenezy (wciąż w zakresie azoo- / Oligozoospermia), nie można przewidzieć w całości syn, ze względu na różne tło genetyczne i obecność lub brak czynników środowiskowych z potencjalną toksyczność dla funkcji rozrodczej. Znaczny odsetek plemników z mężczyzn z całkowitym usunięciem AZFc są nullisomic dla chromosomów płciowych [ 68 , 69 ], co wskazuje na potencjalne zagrożenie dla jakiegokolwiek potomstwa rozwijać 45, zespół X0 Turnera i inne fenotypowych anomalie związane z chromosomem płci mozaicyzmu, w tym niejednoznacznym genitaliów [ 70 ]. Pomimo tego teoretycznego ryzyka, dzieci urodzone z ojców dotkniętych mikrodelecji yq są fenotypowo normalne [ 62 , 66 ]. Może to być spowodowane obniżoną stawką implantacji i prawdopodobnie większe ryzyko samoistnego poronienia zarodków noszących kariotyp 45, X0. Gdy ICSI jest stosowany w obecności mikrodelecji Y, długoterminowa kontynuacja żadnej dzieci płci męskiej jest konieczna ze względu na ich stan płodności i kriokonserwacji plemników w młodym wieku może być uznane.
5.2.3.1.3. Chromosom Y: 'gr / gr' delecja
Nowy typ delecji YQ, zwany usunięciem g / g, został opisany w regionie AZFc [ 71 ]. Delecja ta usuwa połowę zawartości genów regionu AZFc wpływające na dawkę wielokopiowe mapowania genów wewnątrz tego obszaru. Tego typu delecji nadaje 2,5-8 krotnie zwiększone ryzyko Oligozoospermia [ 66 , 72-74 ]. Częstotliwość gr / delecji gr pacjentów oligozoospermic wynosi około 4%.
Zgodnie z czterech meta-analizach g / g delecja jest znaczącym czynnikiem ryzyka dla zaburzenia produkcji spermy [73 , 74 ]. Warto zauważyć, że zarówno częstotliwość gr / skreślenia gr a jego ekspresja fenotypowa różnić pomiędzy różnymi grupami etnicznymi, w zależności od tła chromosomu Y. Na przykład, w niektórych haplogroups Y, delecja jest stała i nie wydaje się mieć negatywny wpływ na spermatogenezy. W konsekwencji, rutynowe badania przesiewowe dla gr / skreślenia gr jest wciąż dyskutowana kwestia, zwłaszcza w tych laboratoriach obsługujących różne populacje etniczne i geograficzne. Duża wieloośrodkowe badanie wykazało, że gr / gr delecja jest potencjalnym czynnikiem ryzyka dla jąder guzów zarodkowych [ 75 ]. Jednak dane te wymagają dalszego potwierdzenia w etnicznie i geograficznie dopasowane ustawienie badaniu kliniczno-kontrolnym. Dla poradnictwa genetycznego warto zauważyć, że częściowa delecji AZFc (GR / GR i B2 / B3) może predysponować do ukończenia usunięcie AZFc w następnej generacji [ 76 , 77 ].
5.2.3.1.4. Autosomalnie wady z ciężkimi zaburzeniami fenotypowych i niepłodności
Kilka wrodzone zaburzenia są związane z poważnymi lub znacznymi zaburzeniami uogólnione i niepłodności. Wśród nich, zespół Pradera-Willy, Bardet-Biedla zespołu, zespół Noonana, dystrofię miotoniczną, dominującej wielotorbielowatości nerek, 5  α reduktazy niedoboru itp Pacjenci z tych wad, są dobrze znane przez lekarzy, często od dzieciństwa. Problem płodności muszą być zarządzane w kontekście dbałości o człowieka jako całości, a biorąc pod uwagę zdolność małżonków do opieki nad dzieckiem.

5.2.4. Cyst mutacje zwłóknienia i niepłodności męskiej

Mukowiscydoza (CF) jest śmiertelnym zaburzeniem autosomalny recesywny. Jest on najbardziej powszechną chorobą genetyczną rasy kaukaskiej; 4% jest nosicielami mutacji genowych obejmujących CF transbłonowy regulator przewodności (CFTR) zlokalizowany na chromosomie 7p. Koduje on białka błonowego, które służy jako kanał jonowy i wpływa na tworzenie się kanału ejakulacji, pęcherzyka nasiennego, nasieniowodu i dalszych dwóch trzecich najądrza.
Wrodzony brak dwustronnej nasieniowodów (CBAVD) jest związana z mutacjami genów CFTR i stwierdzono u około 2% mężczyzn z OA uczestniczy klinice w Edynburgu, w Wielkiej Brytanii [ 78 ]. Częstość występowania u mężczyzn z chorobą zwyrodnieniową stawów waha się między różnymi krajami. Diagnoza kliniczna nieobecnego Vasa jest łatwo przegapić, a wszyscy mężczyźni z azoospermia należy bardzo dokładnie zbadane, aby wykluczyć CBAVD, zwłaszcza tych z nasienia objętości <1 font="" i="" ml="" nbsp="" ph="">Około 1500 mutacje są notowane na bazy CFTRhttp://www.genetsickkids.on.ca/cftr/~~pobj ). Do najczęściej występujących mutacji jest ten F508, R117H i W1282X, ale ich częstotliwości i obecność innych mutacji w dużym stopniu zależą od pochodzenia etnicznego pacjenta [ 79 , 80 ].Biorąc pod uwagę znaczenie funkcjonalne wariantu DNA (allel 5T) w niekodującym regionie CFTR, [ 75 ], jest obecnie uważana za łagodne mutacje CFTR, a nie polimorfizm i należy przeanalizować u każdego pacjenta CBAVD. Ponieważ coraz więcej mutacje są zdefiniowane i testowane pod kątem prawie wszyscy mężczyźni z CBAVD będzie prawdopodobnie okaże się, że mutacje. To nie jest praktyczne do testowania wszystkich znanych mutacji, ponieważ wiele z nich jest bardzo niska częstość występowania w danej populacji. Rutynowe badania jest zazwyczaj ograniczona do najczęstszych mutacji w danej społeczności poprzez analizę panel mutacji. Biorąc pod uwagę, że jest to chorobą recesywną, jeśli druga mutacja nie znajduje się z rutynowymi panelu, drugi etap analizy jest zalecane, który obejmuje bezpośrednie sekwencjonowanie całego genu. Mężczyźni z CBAVD często mają łagodne stygmaty kliniczne CF (np historii infekcji klatki piersiowej). Kiedy człowiek ma CBAVD, ważne jest, aby sprawdzić również jego partner mutacji CF.Jeśli partnerka okaże się nosicielem mutacji CFTR, para musi rozważyć bardzo dokładnie, czy postępować z ICSI z użyciem nasienia samca, jak ryzyko urodzenia dziecka z CF lub CBAVD będzie 50%, w zależności od typu mutacji niesionych przez rodziców. Jeśli partnerka jest negatywny dla znanych mutacji, ryzyko bycia nosicielem mutacji nieznanych wynosi ~ 0,4%.

5.2.4.1. Jednostronnym lub obustronnym brakiem / nieprawidłowość SAS i anomalie nerek

Jednostronne brak nasieniowodów jest zwykle związane z jednostronnym braku nerkach i prawdopodobnie ma inną przyczynowość genetyczną [ 81 ]. W konsekwencji, w ​​tych dziedzinach mutacji CFTR przesiewowe nie jest wskazany.Mężczyźni z jednostronnym brakiem nasieniowodów są zazwyczaj płodne, a warunek ten jest najczęściej spotykany jako przypadkowe stwierdzenia w klinice wazektomii. Mutacja genu CFTR przeszukującego wskazano mężczyzn z jednostronnym braku nasieniowodów z normalnych nerkach. USG jamy brzusznej powinna być przeprowadzona zarówno w jednostronnym i dwustronnym brakiem nasieniowodów. Wyniki może wynosić od jednostronnego braku VAS z jednostronnym braku nerek, do dwustronnych zaburzeń naczyniowych i zaburzeń nerek, takich jak nerka miednicy [ 82].

5.2.4.2. Nieznany zaburzenia genetyczne

Biorąc pod uwagę wysoką przewidywanej liczby genów zaangażowanych w męskiej gametogenezy, to jest prawdopodobne, że większość idiopatyczne formy zaburzeń spermatogenezy jest spowodowana przez mutacje i polimorfizmy genów kandydujących spermatogenezy [ 57 ]. Jednak mimo intensywnego poszukiwania nowych czynników genetycznych nie obserwowano klinicznie istotnych mutacji lub polimorfizmów (z wyjątkiem tych związanych z chromosomu Y) Do tej pory zidentyfikowano [ 57 , 83 , 84 ], a w niej odniesienia. Wprowadzenie nowych metod analitycznych dostarczyły dowodów na znaczenie CNV [ 59 , 60 ], a dalsze postępy są spodziewane w sekwencjonowaniu nowej generacji. ICSI służy do włączania mężczyzn z poważnie uszkodzony spermatogenezy ojcu dzieci w sytuacjach dawniej uważanych beznadziejna i gdzie nieliczne plemniki można uzyskać. To doprowadziło do obaw, że dziecko może urodzić się z nieprawidłowości płodu, ponieważ ICSI może umożliwić wadliwych plemników ominąć selektywnych procesów żeńskich narządów płciowych i jaj powłoki.
Docytoplazmatyczna iniekcja plemnika dzieci mają wyższe ryzyko wystąpienia de novo aberracji chromosomowych płciowych (około trzykrotny wzrost w porównaniu z naturalnymi koncepcji) i po ojcowsku dziedzicznych zaburzeń strukturalnych. Leczenie za pomocą wspomaganego rozrodu wiązało się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowego, układu mięśniowo-szkieletowego, układu moczowo-płciowego oraz wad przewodu pokarmowego i porażeniem mózgowym [ 85-87 ].

5.2.4.3. Fragmentacji DNA w plemnikach

Istnieje zwiększone uszkodzenia DNA w plemnikach z mężczyzn z Oligozoospermia. Wzrost ten związany jest z ograniczonymi szansami naturalnego poczęcia i zwiększonym ryzykiem wczesnej utraty ciąży [ 88 ].

5.2.4.4. Poradnictwo genetyczne i ICSI

Początkowo para powinna mieć pełną informację na temat zagrożeń dla dziecka, aby pomóc im podjąć decyzję, czy kontynuować ICSI. Tam, gdzie jest konflikt między życzeniem para i interesie przyszłego dziecka, może być etycznie poprawne wstrzymać terapię. Gdy obaj partnerzy są znane nosić wad (np mutacje CFTR), nie jest aż do 50% szans dziecka rozwijającego się stanu klinicznego. Wielu lekarzy i personelu kliniki niepłodności może uznać za nieetyczne postępowanie, gdyż ich obowiązkiem opieki dla przyszłego dziecka i interes społeczny przewyższają życzenia indywidualnej pary. Jeśli istnieje konflikt, które nie mogą być rozwiązane w drodze porozumienia, interesy przyszłego dziecka prawdopodobnie mają pierwszeństwo przed interesami pary. Para musi również rozważyć diagnostyki preimplantacyjnej.
5.2.5. Podsumowanie dowodów i zalecenia dotyczące zaburzeń genetycznych w niepłodności męskiej
Podsumowanie dowodów
LE
U mężczyzn z spermatogenezy uszkodzenia istnieje większe rozpowszechnienie zaburzeń chromosomowych osiągając najwyższą częstotliwość w Noa mężczyzn.
1b
skreślenia AZF są jednoznaczne przyczyny zaburzeń spermatogenezy o wartości diagnostycznych i prognostycznych dla TESE.
1a
Usunięcie AZF będą obligatoryjnie przekazywane do syna.
1a
gr / delecja gr zostało potwierdzone jako istotny czynnik ryzyka upośledzenia produkcji spermy, a potrzebne są dalsze dowody prognostycznego znaczenia gr / gr i rozwoju jąder nowotwór zarodkowy.
2b
zalecenia
GR
Uzyskanie standardowej analizy kariotypu we wszystkich mężczyzn z uszkodzoną spermatogenezy (<10 asza="" ci="" do="" font="" in="" kt="" leczenia="" ml="" mln="" niep="" odnienie="" odno="" plemnik="" poprzez="" ry="" si="" vitro.="" w="" zap="" zg="">
b
Zapewnienie poradnictwa genetycznego we wszystkich par z nieprawidłowością genetyczną znaleźć w klinicznego lub badania genetycznego oraz u pacjentów, którzy wykonują z (potencjalnymi) chorobę dziedziczną.
ZA
Dla wszystkich mężczyzn z zespołem Klinefeltera, zapewniają długotrwałe hormonalny kontynuacja i terapię zastępczą androgenów, jeśli trzeba.
ZA
Nie testować mikrodelecji u mężczyzn z azoospermią (OA) w przypadku stosowania ICSI bo spermatogenezy powinno być normalne.
ZA
Poinformuj mężczyzn z yq mikrodelecji i ich partnerów, którzy chcą przystąpić do ICSI, że mikrodelecje zostanie przekazany do synów, ale nie do córki.
ZA
U mężczyzn z zaburzeniami strukturalnymi nasieniowodów (jednostronnych lub dwustronnych nieobecność), przetestować człowieka i jego partnera do mutacji genu CFTR.
ZA
CFTR regulatora = transbłonowa przewodnictwo; IVF nawożenie = in vitro; OA = azoospermia obturacyjna;
FSH = hormon folikulotropowy; ICSI = ICSI; TESE = jąder ekstrakcji plemników; Cystic fibrosis CF =.

5.3. Azoospermią

Azoospermią (OA) jest brak plemników i komórek spermatogenetic nasieniem i post-ejakulatu moczu z powodu niedrożności. OA jest mniej powszechne niż NOA i występuje u 15-20% mężczyzn z azoospermia. Mężczyźni z OA Obecnie z normalną FSH, normalnych rozmiarów jąder i najądrzy rozszerzenia. Czasami nasieniowód jest nieobecny (CBAVD lub wrodzona Jednostronne Nieobecność nasieniowodów (CUAVD)). Przeszkoda w pierwotnych niepłodnych mężczyzn często jest obecny na poziomie najądrza.

5.3.1. Klasyfikacja

5.3.1.1. Intratesticular niedrożność

Intratesticular niedrożność występuje u 15% kobiet z OA [ 89 ]. Wrodzone formy są mniej powszechne niż nabytych postaciach (pozapalne i pourazowe).

5.3.1.2. Najądrzy niedrożność

Najądrzy niedrożność jest najczęstszą przyczyną OA, wpływając 30-67% z azoospermia mężczyzn [ 89-93 ].Wrodzony najądrza niedrożność zazwyczaj objawia się CBAVD, który jest związany z co najmniej jedną mutacją genu CF u 82% pacjentów [ 92 ]. Wrodzone formy najądrza niedrożności obejmują przewlekłe infekcje sinopulmonary (Zespół Younga) [ 94 ]. Nabyte formy wtórne ostra (np gonokokowe) i subkliniczną (np chlamydii) najądrzy są najczęstszą [ 95 ,96 ]. Innymi przyczynami mogą być uraz lub zabieg chirurgiczny [ 97 , 98 ].

5.3.1.3. Nasieniowodów niedrożność

Nasieniowód niedrożność jest najczęstszą przyczyną nabytej niedrożności po wazektomii [ 99 ]. Około 2-6% tych ludzi zażądać wazektomii odwrócenia (patrz rozdział 5.6). Naczyniowych niedrożność może również wystąpić po naprawie przepukliny [ 1 , 100 ]. Najczęstszą wrodzoną niedrożność jest CBAVD naczyniowych, często towarzyszy CF.Jednostronne agenezja lub częściowe wada związana jest z przeciwnej anomalii kanałowych nasienny lub agenezji nerek u 80% i 26% przypadków, odpowiednio, [ 101 ] (patrz rozdział 5.2).

5.3.1.4. Ejakulacji niedrożność kanału

Kanał wytrysku niedrożność występuje w 1-3% przypadków OA [ 89 ] i jest klasyfikowane jako torbielowate lub pozapalne. Torbielowate przeszkody są zwykle wrodzone (tj Mullerowskiego torbiel kanał lub zatoki moczowo-płciowej / wytrysku torbiele kanałowe) i są zazwyczaj środkowej. W moczowo zaburzenia zatok, po jednym lub obu kanałach ejaculatory pustych do torbieli [ 102 ], natomiast w Mullera anomalii kanałowych, że wytrysku przewody są przemieszczone bocznie i skompresowanych przez torbieli [ 103 ]. Paramedian lub boczne intraprostatic torbiele są rzadkością [ 104 ]. Przeszkód Post-zapalne przewodu wytrysku są zwykle wtórne do urethroprostatitis [ 105 ].Wrodzone lub nabyte kompletne przeszkód tych ejaculatory przewodów są często związane z małej objętości nasienia, zmniejszenie lub brak nasienia fruktozę i pH kwaśne. Pęcherzyki nasienne są zwykle rozszerzone (przednio-tylnej średnicy> 15 mm) [ 105 , 106 ].

5.3.1.5. Przeszkoda czynnościowa dystalnych przewodów nasiennych

Niedrożność funkcjonalną dalszych przewodów nasienny może być przypisany do lokalnych neuropatii [ 107 ]. Ta anomalia jest często związane z zaburzeniami urodynamicznej. Zaburzona transportu plemników może być idiopatyczna lub związane z lekami z grupy SSRI, jak również.

5.3.2. Ocena diagnostyczna

5.3.2.1. Historia kliniczna

Historia kliniczna podejmowanie powinien przestrzegać wskazówek do oceny diagnostycznej niepłodnych mężczyzn (4.2).

5.3.2.2. Badanie kliniczne

Badanie kliniczne powinno podążać propozycje diagnostyce niepłodnych mężczyzn. Poniższe wyniki wskazują OA:
  • Co najmniej jedno jądro o wielkości> 15 ml, chociaż mniejsza objętość można znaleźć w niektórych pacjentów z OA i jednoczesnego częściowego braku jąder.
  • Powiększone i utwardzone najądrza.
  • Guzki w najądrza lub nasieniowodów.
  • Brak lub częściowe zarośnięcie SAS.

5.3.2.3. Badanie nasienia

Co najmniej dwa badania muszą być przeprowadzane w odstępie 2-3 miesięcy, zgodnie z WHO (patrz rozdział 3A.2).Azoospermia oznacza niezdolność do wykrycia plemników Po odwirowaniu przy powiększeniu 400 x. Gdy objętość nasienia jest niska, wyszukiwanie należy przewidzieć plemników w moczu po wytrysku. Brak plemników i niedojrzałe komórki zarodkowej w nasieniu rozmazów sugerują kompletny nasienny kanału przeszkodę.

5.3.2.4. Poziom hormonów

Surowicy stężenie FSH może być normalne, ale nie wykluczają jąder przyczyny azoospermią. Poziom FSH jest normalne u 40% mężczyzn z pierwotnej niewydolności spermatogenezy. Inhibiny B wydaje się mieć większą wartość predykcyjną dla normalnego spermatogenezy [ 93 ].

5.3.2.5. Ultrasonografia

Oprócz badania fizykalnego, A moszny ultradźwięki mogą być pomocne w znalezieniu objawy niedrożności (np poszerzenie sieci jądra, powiększone najądrza z torbielowatych zmian lub nieobecnych nasieniowodów) i mogą wykazać oznaki jąder gonad (np niejednorodne jąder architektura i mikrozwapnień) oraz jądrowe nowotworów. U pacjentów z małej objętości nasienia iu których podejrzewa się niedrożności dystalnego, transrectal USG (TRUS) jest niezbędna. Inwazyjna diagnostyka, w tym biopsji jąder, moszny eksploracji i dystalnej nasiennego oceny kanału, są wskazane u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, u których nabyta niedrożność przewodów nasiennych podejrzenia. Poszukiwawcze i rekanalizacji operacja powinna być przeprowadzona jednocześnie.

5.3.2.6. Biopsji jąder

W wybranych przypadkach biopsja jąder jest wskazane, aby wykluczyć awarię spermatogenezy. Biopsji jąder powinny być połączone z ekstrakcji jąder plemników (tj TESE) do kriokonserwacji.

5.3.3. Zarządzanie Disease

5.3.3.1. Intratesticular niedrożność

Tylko TESE umożliwia pobieranie spermy u tych pacjentów i dlatego jest zalecana.

5.3.3.2. Najądrzy niedrożność

Mikrochirurgiczne aspiracja plemników z najądrzy (MESA) [ 108 ] jest wskazany u mężczyzn z CBAVD. TESE i PESA są również realne opcje [ 109 ]. Zazwyczaj jedna procedura MESA zapewnia wystarczającą ilość materiału na kilka cykli ICSI [ 110 ] oraz produkuje wysokiej ciąży i ceny zapłodnienia [ 111 ]. U pacjentów z azoospermia powodu nabytej niedrożności najądrza, mikrochirurgiczne rekonstrukcji zaleca się, przy czym preferowaną techniką jest mikrochirurgiczne wgłobienie tubulovasectomy [ 112 ]. Anatomiczny rekanalizacji po operacji może wymagać od 3-18 miesięcy. Przed mikrochirurgii (i we wszystkich przypadkach, w których rekanalizacji jest niemożliwe), najądrza plemników powinna być zasysane i zamrożono do stosowania w ICSI, [ 110 ]. Drożności wahają się między 60% i 87% [98 , 113 ] i skumulowanych ciąż między 10% a 43%. Wskaźnik sukcesu udrożnieniu może mieć negatywny wpływ na ustalenia przed- i śródoperacyjnych.

5.3.3.3. Bliższa vas niedrożność

Bliższy vas niedrożność po wazektomii wymaga odwrócenia wazektomii mikrochirurgiczny (patrz rozdział 3G).
Vasovasostomy jest wymagane również w rzadkich przypadkach proksymalnych przeszkód naczyniowych. Brak plemników w śródoperacyjnej płynu nasieniowodów sugeruje obecność wtórnego najądrza przeszkody; zwłaszcza gdy płyn nasienny proksymalnych VAS ma grube "pasty do zębów" wygląd. Mikrochirurgiczne tubulovasostomy jest wówczas wskazane.

5.3.3.4. Dystalny nasieniowodu niedrożność

Jest to zwykle niemożliwe do skorygowania duże vas dwustronne nasieniowodów wady, wynikające z przymusowego wycięciu deferentia vasa podczas operacji przepukliny we wczesnym dzieciństwie lub poprzedniego orchidopeksja [ 114]. W tych przypadkach TESE / Mesa lub bliższą nasieniowód aspiracja plemników [ 115 ], można stosować do kriokonserwacji w przyszłości ICSI.

5.3.3.5. Ejakulacji niedrożność kanału

Leczenie wytrysku niedrożności przewodu zależy od jego etiologii. Przezcewkowa resekcja przewodów ejaculatory (waną) [ 105 ] może być stosowany w dużej pozapalnych niedrożności i gdy jeden lub oba kanały wytrysku odprowadzać do linii środkowej na intraprostatic torbieli. Resekcja może usunąć część verumontanum. W przypadku niedrożności ze względu na linii środkowej intraprostatic torbieli, nacięcie lub unroofing torbieli jest wymagana [ 105 ].Śródoperacyjna TRUS sprawia, że ta procedura bezpieczniejsze. Jeśli dalsza ocena oddechowych nasienny prowadzi się w czasie procedury montażu barwnika błękitu metylenowego w nasieniowodów może przyczynić się do dokumentu otwarcie kanałów. Ograniczona wskaźnik sukcesu w chirurgicznym leczeniu niedrożności przewodu wytrysku pod względem ciąż spontanicznych należy wyważyć aspiracji plemników i ICSI. Powikłania po waną obejmują wsteczny wytrysk z powodu urazu szyi pęcherza i moczu refluksu w kanałach ejaculatory, pęcherzyków nasiennych i Wazy.Alternatywy do waną są MESA, TESE, bliższy nasieniowód aspiracja plemników, pęcherzyk nasienny ultradźwiękami kierować aspiracji oraz bezpośredni torbiel aspiracji. Plemniki mogą być pobierane przez zstępu- wymywanie przewodu nasiennego [ 116 ].
5.3.4. Podsumowanie dowodów oraz zalecenia dotyczące azoospermią
Podsumowanie dowodów
LE
Obturacyjne zmiany chorobowe przewodu nasiennego są częstsze u pacjentów z azoospermia lub poważnie oligozoospermic z normalnej wielkości jąder i normalnych hormonów reprodukcyjnych.
3
zalecenia
GR
Dla azoospermią spowodowanego niedrożnością naczyniowych lub najądrza, wykonaj mikrochirurgiczny vasovasostomy lub tubulovasostomy.
b
Wykorzystanie techniki pobierania nasienia, takich jak Mesa TESE i PESA tylko przy cryostorage otrzymanego materiału jest dostępny.
b

5.4. Żylaki powrózka nasiennego

Żylaki powrózka nasiennego jest częstą nieprawidłowością, które mogą być związane z następującymi warunkami andrologiczne:
  • Awaria jednostronnym jąder wzrostu i rozwoju.
  • Objawy bólu i dyskomfortu.
  • Mężczyzna płodność.
  • Hipogonadyzmu.

5.4.1. Klasyfikacja

Następującą klasyfikację żylaków [ 12 ] jest użyteczny w praktyce klinicznej:
  • Subkliniczną: nie namacalne i widoczne w spoczynku lub podczas Valsava manewru, ale można wykazać za pomocą specjalnych testów (USG Doppler studies).
  • Klasa 1: wyczuwalny podczas Valsava manewru, a nie inaczej.
  • Klasa 2: wyczuwalny w stanie spoczynku, ale nie są widoczne.
  • Klasa 3: widoczne i wyczuwalne w stanie spoczynku.

5.4.2. Ocena diagnostyczna

Diagnoza żylaków jest wykonany na podstawie badania klinicznego i powinno być potwierdzone przez badania ultrasonograficznego i analizy koloru Duplex [ 12 ]. W ośrodkach, w których leczenie jest przeprowadzane przez zstępu- lub wsteczny skleroterapii lub embolizacji, diagnoza jest dodatkowo potwierdzony przez X-ray.

5.4.3. Podstawowe rozważania

5.4.3.1. Żylaki powrózka nasiennego i płodność

Żylaki powrózka nasiennego jest fizyczne anomalia występuje w 11,7% dorosłych mężczyzn i 25,4% mężczyzn z nieprawidłowym badanie nasienia [ 117 ]. Dokładny związek pomiędzy obniżonej płodności męskiej i żylaków nie jest znana, ale niedawno metaanaliza wykazała, że nasienie poprawę zwykle obserwuje się po korekcji chirurgicznej [ 118 ].Żylaków powrózka nasiennego mogą odwrócić uszkodzenia DNA plemników [ 119 ].

5.4.3.2. Żylaków powrózka nasiennego

Żylaki powrózka nasiennego naprawa była przedmiotem dyskusji przez kilka dziesięcioleci. Metaanaliza randomizowanych kontrolowanych prób i badań obserwacyjnych wskazują, że varicocelctomy chirurgiczne znacząco poprawia parametry nasienia u mężczyzn z nieprawidłowymi nasienia, ale tylko u mężczyzn z klinicznym żylaki powrózka nasiennego [ 118 ].
W randomizowanych badaniach kontrolowanych żylaki powrózka nasiennego naprawy u mężczyzn z subkliniczną żylaków okazała się nieskuteczna w zwiększaniu szans na spontaniczne ciąż [ 120 ]. Również w randomizowanych badaniach, które obejmowały głównie mężczyzn z prawidłowymi parametrami nasienia stwierdzono żadnych korzyści na rzecz leczenia w porównaniu do obserwacji [ 121 ]. Przegląd Cochrane z 2013 roku stwierdził, że istnieją dowody sugerujące, że traktowanie żylaków u mężczyzn z par z niewyjaśnioną zmniejszoną płodność inaczej może poprawić para? S szanse na zajście w ciążę. W podgrupie analizy pięciu RCT`s porównujących leczenie obserwacji u mężczyzn z żylaków klinicznej, oligospermią i inaczej niewyjaśnionych niepłodności analizy uprzywilejowane traktowanie, o łącznej OR 2,39 (95% CI: 1,56 do 3,66) [ 122 ].

5.4.3.3. Profilaktyczne żylaków powrózka nasiennego

U młodzieży z varicocle istnieje znaczące ryzyko uporczywego leczenia, ponieważ większość młodzieży z żylaków nie będzie miał problemu osiągnięcia ciąży w późniejszym okresie życia [ 123 ]. Profilaktyczne leczenie jest zalecane tylko w przypadku udokumentowanego pogorszenia wzrostu jądrach udokumentowanym przez szeregowych badań klinicznych oraz w przypadku upośledzenia jakości nasienia.

5.4.4. Zarządzanie Disease

Liczne dostępne są terapie żylaków (tabela 4). Aktualne dane wskazują, że mikrochirurgiczne żylaków powrózka nasiennego jest najbardziej skuteczną metodą wśród różnych technik żylaków powrózka nasiennego [ 123 ].Mikrochirurgiczne naprawy spowodowało mniej powikłań i niższej częstości nawrotów w porównaniu z innymi technikami. Ta procedura wymaga jednak szkolenia mikrochirurgiczny. Różne inne techniki są nadal uważane za opłacalne opcje, choć nawroty i formacja wodniak są bardziej prawdopodobne.
Tabela 4: nawrotów i powikłań stopy związane z leczenia żylaków
Leczenie
Ref.
Nawrót / utrzymywanie%
Częstość powikłań
zstępu- skleroterapia
[124]
9
Częstość powikłań 0.3-2.2%: zanik jąder, moszny krwiak, zapalenie najądrza, z lewej flanki rumień
wsteczna skleroterapia
[125]
9.8
Działanie niepożądane kontrastować średnie, ból w okolicy lędźwiowej, trwałe zakrzepowe, perforacja naczyniowa
wsteczna embolizacja
[126,127]
3.8-10
Ból z powodu zakrzepowego zapalenia żył, krwawienie krwiak, infekcja, perforacja żylna, wodniaka, radiologicznych powikłań (np reakcji na środki kontrastowe), zgubienia lub migracji cewek, pozaotrzewnowe krwotok, zwłóknienia, moczowodowy przeszkód
eksploatacja
operacja moszny
-
Zanik jąder, uszkodzenia tętniczego z ryzykiem devascularisation jąder i moszny, zgorzel krwiaka pooperacyjnego wodniaka
Przepuklina podejście
[128]
13.3
Możliwość brakuje oddział jąder żyły
wysokie podwiązanie
[129]
29
5-10% częstość wodniak (<1 font="">
Mikrochirurgiczne pachwinowe lub
subinguinal
[130,131]
0.8-4
Pooperacyjne wodniak uraz tętniczy, krwiak moszny
laparoskopia
[132,133]
3-7
Uszkodzenie naczyń tętniczych i limfatycznych jąder; jelit, naczyniowe i uszkodzenia nerwów;zatorowość płucna; zapalenie otrzewnej;krwawienie; pooperacyjny ból w prawym ramieniu (z powodu odmy przeponowa rozciągnięcia w czasie);pneumoscrotum: zakażenie rany
Podsumowanie dowodów oraz zalecenia dotyczące żylaków
Podsumowanie dowodów
LE
Obecność żylaków w niektórych ludzi związane jest z postępującymi uszkodzenia jąder od dojrzewania r i w konsekwencji powoduje zmniejszenie płodności.
2a
Chociaż leczenie żylaków u młodzieży może być skuteczne, istnieje znaczące ryzyko uporczywego leczenia: większość chłopców z żylaków nie będzie miał problemów z płodnością w późniejszym życiu.
3
Żylaków naprawy okazało się skuteczne u mężczyzn z oligospermii żylaków, w klinicznej i poza niewyjaśnionej niepłodności.
1a
zalecenia
GR
Traktować żylaki powrózka nasiennego u młodzieży z postępującą niewydolnością rozwoju jąder udokumentowanym przez seryjne badania klinicznego.
b
Nie traktuj żylaki powrózka nasiennego u mężczyzn niepłodnych, którzy mają normalne analizę nasienia oraz u mężczyzn z subkliniczną żylaków.
ZA
Traktować żylaki powrózka nasiennego u mężczyzn z żylaków klinicznej, oligospermią i inaczej niewyjaśnionej niepłodności w pary.
ZA

5.5. Hipogonadyzm

Hipogonadyzm charakteryzuje się upośledzeniem funkcji jąder, które mogą mieć wpływ na spermatogenezy i / lub syntezę testosteronu. Objawy hipogonadyzmu zależy od stopnia niedoboru androgenów i rozwija się, gdy stan przed lub po okresie pokwitania rozwój drugorzędnych cech płciowych.

5.5.1. Epidemiologia i etiologia

Etiologicznych i patogenetycznych mechanizmów męskiego hipogonadyzmu można podzielić na trzy główne kategorie:
  • Pierwotne (hipergonadotropowy) hipogonadyzmu powodu niewydolności jąder.
  • Drugorzędowe (hipogonadyzm) hipogonadyzmu spowodowane niewystarczającą hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH) i / lub wydzielania gonadotropiny (FSH, LH).
  • Androgenów niewrażliwości (odporność końcowego narządu).
Najczęstszymi warunki w tych trzech kategorii są podane w tabeli 5 (patrz rozdział 3.3).
Tabela 5: Zaburzenia związane z męskiego hipogonadyzmu *
Pierwotne (hipergonadotropowy) hipogonadyzmu (niewydolność jąder) *
anorchią
testy nieprawidłowość zstępowania
zespół Klinefeltera
mikrodelecje chromosom Y
Liczbowe i strukturalne anomalie chromosomalne
Trauma, skrętem, zapalenie jąder
Jatrogenne (chirurgia, leki, promieniowanie lub leki cytostatyczne)
czynniki egzogeniczne (toksyny, ciepło, czy ryzyko zawodowe)
choroby ogólnoustrojowe (marskość wątroby lub niewydolnością nerek)
nowotwór jądra
żylaki powrózka nasiennego
Idiopatyczna (np późnym początku hipogonadyzm)
Średnie (hipogonadyzm) hipogonadyzmu (wtórna niewydolność jąder)
Wrodzony
Idiopatyczny hipogonadyzm hipogonadyzm
Normosmic
Hiposmic / anosmic (zespół kallmanna)
Nabyte (guzy w następujących regionach)
Międzymózgowie (czaszkogardlak lub oponiak)
Podwzgórza lub przysadki
Puste sella syndrome
choroby ziarniniakowe
Złamania podstawy czaszki
Niedokrwienne lub krwotoczne zmiany w obszarze podwzgórza
hiperprolaktynemia
Leki / sterydy anaboliczne, radioterapia
Odporność na narządy docelowe na androgeny
feminizacji jąder
zespół Reifenstein
* Zmodyfikowany od Nieschlag et al. 7 ].

. 5.5.2 idiopatyczna hipogonadyzmu: hipogonadyzm etiologii, diagnostyki i postępowania terapeutycznego

Idiopatyczny hipogonadyzm hipogonadyzm charakteryzuje się niskim poziomem gonadotropin i seks steroidów w przypadku braku anatomicznych lub czynnościowych zaburzeń podwzgórze-przysadka-gonady osi [ 134 ]. Idiopatyczne hipogonadyzm hipogonadyzm może być wyizolowany stanu lub może być związane z Anosmia / hiposmia (zespół Kallmann). Czynniki genetyczne powodujące niedobór gonadotropin może działać na poziomie podwzgórza i przysadki.Mutacje w genach kandydujących (X-linked lub autosomalny) można znaleźć w ~ 30% przypadków wrodzonych [ 134 ] i powinny być sprawdzane przed wspomaganego rozrodu [ 135 ]. Nabyta hipogonadyzm hipogonadyzm może być powodowane przez leki, hormony, steroidy anaboliczne, lub nowotworów.
Podejrzenie nowotworu wymaga obrazowania [tomografii komputerowej (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI)] regionu Sella i kompletne hormonalny obróbką. Normalnych poziomów androgenu i dalszy rozwój drugorzędnych cech płciowych (w przypadku wystąpienia hipogonadyzmu przed dojrzewaniem) a stanem mężczyzn o prawidłowym gonadyzmie można osiągnąć tylko androgenów wymiany. Jednak stymulacja produkcji plemników wymaga leczenia ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG) w połączeniu z rekombinowanym FSH lub FSH z moczu lub ludzkiej gonadotropiny menopauzie (HMGs) [ 136 ]. Jeśli hipogonadyzm hipogonadyzm jest podwzgórze pochodzenia, alternatywny hCG jest pulsacyjne GnRH [ 137 ]. U pacjentów, u których rozwinęła się hipogonadyzm przed okresem dojrzewania i nie były leczone gonadotropinami lub GnRH, może być konieczne, aby osiągnąć produkcję plemników 1-2 lat leczenia.

5.5.3. Hipergonadotropowy hipogonadyzmu: etiologia, diagnostyka i postępowanie terapeutyczne

Wiele stanów u mężczyzn z niewydolnością jąder są związane z hipergonadotropowy hipogonadyzmu (Tabela 5, patrz rozdział 5.2). Większość warunki wymienione w tabeli 5 dotyczą tylko funkcję reprodukcyjną jąder tak, że tylko poziom FSH jest podwyższone. Jednak pojawiły się doniesienia, że mężczyźni z niepłodności są na większe ryzyko rozwoju zaburzenia funkcji komórek Leydiga [ 138 ], podczas gdy mężczyźni z zespołem Klinefeltera często wykazują wysokie wartości LH i rozwijać hypoandrogenism ze starzeniem się [ 139 ]. Zmniejszenie stężenia testosteronu we krwi po obszernych biopsji jąder w kontekście TESE / ICSI Zaobserwowano, stawiając pytania o konieczności długoterminowego hormonalnego obserwacji tych chorych [ 140 ]. Badania laboratoryjne hipergonadotropowy hipogonadyzmu jest w oparciu o wysoki poziom FSH, obniżenie testosteronu w surowicy i podwyższony poziom LH [135 ]. Poziomy testosteronu powinny być oceniane ze względu na stężenia surowicy globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG). W oparciu o poziomy testosteronu całkowitego, albumin i SHBG, wolnego i biologicznie testosteronu może być obliczona. Ze względu na zmienność dobową, próbki krwi do oceny testosteronu powinny zostać podjęte przed 10.00.
Generalnie, wymiana androgenów nie należy stosować u mężczyzn, którzy rozważają rodzicielstwa lub w przypadku niepłodności męskiej. Testosteron hamuje przysadki produkcję LH i FSH, dlatego terapia zastępcza nie powinny być podawane do niepłodności. U otyłych mężczyzn, niski poziom testosteronu może istnieć ze względu na konwersję testosteronu w estradiol z wykorzystaniem enzymu aromatazy [ 141 ]. Anty-estrogeny i inhibitory aromatazy mogą pomóc w tej grupie pacjentów podnoszące FSH i LH i potencjalnie zwiększa jakość spermy, obok redukcji masy ciała.Wstrzyknięć, doustnych i preparatów do podawania przezskórnego testosteronu jest dostępne do użytku klinicznego [135 ]. Zobacz także EAU Wytyczne dotyczące hipogonadyzm męski [ 142 ].
5.5.4. Zalecenia dla hipogonadyzmu
zalecenia
GR
Zapewnienie testosteronu terapii zastępczej u pacjentów objawowych z pierwotnego i wtórnego hipogonadyzmu, którzy nie rozważają rodzicielstwa.
ZA
U mężczyzn z hipogonadyzmem hipogonadotropowym, wywołania spermatogenezy przez skutecznej terapii lekowej (hCG / hMG / rFSH).
ZA*
Nie należy stosować testosteronem w leczeniu niepłodności męskiej.
ZA*
* Ulepszony po panelu konsensusu.
FSH = hormon folikulotropowy; LH = hormon luteinizujący.

Prześlij komentarz

 
Top