NIEPŁODNOŚĆ MĘSKA - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (3/3)

5.6. Wnętrostwo

Wnętrostwo jest najczęstszą wrodzoną nieprawidłowością męskich genitaliów, w jednym roku życia prawie 1% wszystkich donoszonych noworodków płci męskiej mają wnętrostwo [ 143 ]. Około 30% niezstąpionych jąder są niewyczuwalne i może być umieszczony w jamie brzusznej. Wytyczna ta odnosi się jedynie do zarządzania u dorosłych.

5.6.1. Etiologia i patofizjologia

Postulowano, że wnętrostwo może być częścią tak zwanego zespołu jąder dysgenezja (TDS), który jest zaburzenie rozwoju gonad spowodowane przez wpływy środowiska i / lub genetycznymi wczesnej ciąży. Poza wnętrostwo, spodziectwo, TDS obejmuje obniżoną płodność, zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych i dysfunkcję komórek Leydiga [ 144 ].

5.6.1.1. Patofizjologiczne efekty w nieprawidłowość zstępowania jąder

5.6.1.1.1. Degeneracja komórek rozrodczych

Degeneracja komórek zarodkowych w nieprawidłowość zstępowania jąder jest widoczna po pierwszym roku życia i różnią się w zależności od położenia jądrach [ 145 ]. W drugim roku liczba komórek płciowych zmniejsza się. Dlatego zaleca się, wczesne leczenie (po ukończeniu sześciu miesięcy zabiegu powinny być przeprowadzone w następnym roku wraz z wiekiem 18 miesięcy ostatni), aby oszczędzać spermatogenezy i produkcji hormonów, a także zmniejszają ryzyko nowotworów [ 146 ]. Leczenie chirurgiczne jest najbardziej skuteczne. Leczenie z GnRH może być korzystne, ale długoterminowych danych follow-up są oczekiwane. Donoszono, że traktowanie hCG, może być szkodliwa dla przyszłego spermatogenezy zatem konsensus Nordic w leczeniu niezstąpionych jąder nie zaleca się rutynowo [ 147 ].

5.6.1.1.2. Powiązania z płodnością

Parametry nasienia są często upośledzone u mężczyzn z historią wnętrostwo [ 148 ]. Wczesne leczenie chirurgiczne mogą mieć pozytywny wpływ na późniejsze płodności [ 149 ]. U mężczyzn z historią jednostronne wnętrostwo, ojcostwo jest prawie równe (89,7%) w stosunku do mężczyzn, bez wnętrostwo (93,7%). U mężczyzn z obustronnym wnętrostwo, oligozoospermia można znaleźć w 31% i 42% azoospermią. W przypadku dwustronnego wnętrostwo, stopa ojcostwa jest tylko 35-53%.

5.6.1.1.3. Nowotwory zarodkowe

Jako składnik jądra gonad Syndrome wnętrostwo jest czynnikiem ryzyka raka jądra i wiąże się z jąder mikrozwapnień i wewnątrzkanalikowego nowotworzenia komórek płciowych niesklasyfikowanych typu (ITGCNU); dawniej carcinoma  in situ  (CIS) jąder. W 5-10% przypadków raka jąder, jest historia wnętrostwo [ 150 ]. Ryzyko nowotwór zarodkowy (GCT) jest 3.6-7.4 razy wyższe niż w populacji ogólnej, a 2-6% mężczyzn z historią wnętrostwo rozwinie się nowotwór jąder [150 ]. Orchidopeksja wykonywane przed wiek dojrzewania donoszono, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia raka jąder [151 ].

5.6.2. Zarządzanie Disease

5.6.2.1. Leczenie hormonalne

Ludzka gonadotropina kosmówkowa lub GnRH nie jest zalecany w leczeniu wnętrostwa w dorosłości.

5.6.2.2. Leczenie chirurgiczne

W usuwaniu dojrzewania jąder wewnątrz jamy brzusznej (z normalnym przeciwnej jądra) może być zalecane, ze względu na teoretyczne ryzyko późniejszego nowotworu [ 152 ]. W dorosłym życiu, namacalna undescended jądra nie powinny być usunięte, ponieważ wciąż produkuje testosteron. Ponadto, jak wskazano powyżej, korekta dwustronnej wnętrostwo, nawet w dorosłości, może prowadzić do produkcji spermy uprzednio azoospermia mężczyzn [ 153 ].Naczyniowe uszkodzenie jest najpoważniejszym powikłaniem orchidopeksja i może spowodować zanik jąder w 1-2% przypadków. U mężczyzn z niewyczuwalne jąder, pooperacyjne Szybkość zaniku wynosił 12% w tych przypadkach z długimi nasady naczyniowych, które umożliwiły moszny pozycjonowanie. Pooperacyjne atrofia w etapowej orchidopeksja opisywano nawet u 40% chorych [ 154 ]. W czasie orchidopeksja prowadzi się w dorosłości biopsji jąder wykrywania ITGCNU (dawniej CIS) jest zalecane. W czasie orchiektomii w leczeniu nowotworów komórki zarodkowej biopsję jąder przeciwnej należy zaproponować pacjentów z wysokim ryzykiem dla ITGCNU (tj historię wnętrostwo, <12 biedny="" der="" font="" j="" ml.="" nbsp="" obj="" spermatogenezy="" to="">155 ]),

5.6.3. Podsumowanie zaleceń dowody na wnętrostwo

Podsumowanie dowodów	LE
Wnętrostwo jest wieloczynnikową pod względem pochodzenia i mogą być spowodowane przez czynniki genetyczne i zaburzeń endokrynologicznych wczesnej ciąży.	2a
Wnętrostwo jest często związane z jąder gonad i jest czynnikiem ryzyka dla niepłodności i zarodkowych nowotworów.	2b
Ojcostwo u mężczyzn z jednostronną wnętrostwo jest prawie taka sama jak u mężczyzn bez wnętrostwo.	3
Dwustronna wnętrostwo znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo ojcostwa.	3

zalecenia	GR
Nie stosować hormonalne leczenie wnętrostwo u dorosłych.	ZA
Jeśli undescended jądra są korygowane w wieku dorosłym, należy wykonać biopsję jąder równoczesnego wykrywania ITGCNU (dawniej CIS).	b

ITGCNU = wewnątrzkanalikowego neoplazji komórek zarodkowych niesklasyfikowanych typu.

5.7. Idiopatyczna niepłodność męska

Nie można udowodnić przyczyną niepłodności występuje w co najmniej 44% niepłodnych mężczyzn [ 156 ].

5.7.1. Zarządzanie Disease

5.7.1.1. Leczenie empiryczne

Stosowano wiele różnych doświadczalnych terapii lekowych idiopatycznej niepłodności męskiej. Jednak niewiele jest dowodów naukowych na empirycznym podejściem [ 157 ]. Clomiphen cytrynian tamoksyfenu były szeroko stosowane w idiopatycznej OAT: Niedawna meta-analiza odnotowano pewną poprawę jakości nasienia i spontanicznych ciąż [ 158 ].Androgeny, bromokryptyna, alfa-blokery, kortykosteroidy oraz dawki magnezu nie są skuteczne w leczeniu zespołu OAT.Gonadotropiny (hCG / HMG / rFSH) może być korzystne w odniesieniu do odsetka ciąż i żywych urodzeń w idiopatycznym czynnika męskiego zmniejszoną płodność [ 159 ]. Mężczyźni biorący przeciwutleniacze ustne miał powiązaną znaczący wzrost parametrów nasienia [ 160 ], a wskaźnik urodzeń żywych u pacjentów IVF w analizie Cochrane [ 161 ]. Jeśli chodzi o naturalnym zapłodnieniem rolę przeciwutleniaczy wymaga dalszych badań [ 162 ].

5.7.2. Zalecenie idiopatycznej niepłodności męskiej

Zalecenie	GR
Użyj leczenia niepłodności męskiej jedynie do przypadków hipogonadyzmu hipogonadyzmu.	ZA
Nie ma zaleceń może być wykonane do leczenia gonadotropinami, anty-estrogeny i przeciwutleniaczy nawet podgrupie pacjentów.	b

5.8. Mężczyzna antykoncepcja

Rozwój męskich środków antykoncepcyjnych jest ważne, ponieważ do 40% kobiet ma niezaspokojone zapotrzebowanie na planowanie rodziny, w przybliżeniu 80 milionów kobiet rocznie o niezamierzone lub niepożądane ciąże [ 163 ]. Trzy z czterech metod antykoncepcji u mężczyzn były używane przez setki lat (tj, prezerwatywy, okresowe abstynencji i abstynencji). Typowe pierwszego roku odsetek uszkodzeń tradycyjnych metod męskich są wysokie (wycofanie 19% okresowa abstynencja 20%, a prezerwatywy 3-14%) w porównaniu do stawek awaria 0,1-3% dla nowoczesnych kobiet odwracalnych metod [ 164 ]. Dla mężczyzn, męskie metody antykoncepcyjne muszą być dopuszczalne, tani, odwracalny, i skuteczne. Metoda najbliższy jest ogólnie dostępna klinicznym jest antykoncepcja hormonalna mężczyzna, który opiera się na hamowaniu gonadotropin i substytucji testosteronu do utrzymania funkcji seksualnych męską i mineralizację kości, mięśnie i zapobiec marnowaniu [ 165 ]. Różne schematy antykoncepcyjne zostały opracowane i przetestowane w tym testosteronu w monoterapii, kombinacje androgenów / progestagen, testosteron analogami GnRH i androgenu i selektywne modulatory receptora progestagen [ 166 ]. Istnieje rasowych różnic w odpowiedzi na same androgeny. Jednakże, połączenie testosteronu z wynikami progesteronu w całkowitym tłumieniem spermatogenezy u wszystkich ras, a także zapewnia skuteczność antykoncepcyjna równoważnik samicom metod hormonalnych [ 167 ].

5.8.1. Wazektomia

Wazektomia jest skuteczną metodą trwałego męskiej sterylizacji chirurgicznej [ 168 ]. Obszerne wytyczne dotyczące wazektomii zostały opublikowane przez EAU w 2012 roku [ 3 ]. Przed wazektomii, para powinna być w pełni poinformowani o korzyściach i zagrożeniach, zwłaszcza w australijskim badanie telefoniczne stwierdzili, że 9,2% respondentów żałowałem o wazektomii [ 169 ].

5.8.1.1. Techniki chirurgiczne

Różne techniki są dostępne dla wazektomii. Najmniej inwazyjne podejście jest bez skalpela wazektomia, która jest również związana z niskim odsetkiem powikłań [ 170 , 171 ]. Najbardziej skuteczną metodą okluzji przyżeganie prześwitu nasieniowodów i powięzi wstawienie [ 172-174 ]. Większość technik może być przeprowadzone w sposób bezpieczny w znieczuleniu w przychodni.

5.8.1.1.1. Komplikacje

Wazektomia nie zmienia znacząco spermatogenezy oraz funkcji komórek Leydiga. Objętość ejakulatu pozostaje niezmieniona. Potencjalne działanie ogólnoustrojowe wazektomii, w tym miażdżycy tętnic, nie udowodniono, i nie ma dowodów na istnienie znacznego wzrostu dowolnej choroby układowej po wazektomii. Zwiększona szybkość raka prostaty u mężczyzn, którzy przeszli wazektomii nie został wykryty [ 168 , 175 ]. Ostre lokalne komplikacje związane z wazektomii to krwiak, zakażenie rany i brucelozy w wysokości do 5% przypadków [ 168 ]. Potencjalne powikłania długoterminowe (np przewlekły ból jąder) [ 176 ] muszą zostać omówione z pacjentem przed zabiegiem.

5.8.1.1.2. Awaria Wazektomia

Jeśli stosuje się skuteczną technikę okluzji ryzyko rekanalizacji po wazektomii powinno wynosić <1 font="" nbsp="">177 ]. Jednakże należy poinformować pacjentów przed operacją, że chociaż rzadkie, długotrwałe rekanalizacji może wystąpić [ 178 ].Nie ruchliwe plemniki powinny być wykrywane 3 miesiące po wazektomii. Trwałe ruchliwość jest oznaką porażki wazektomii, a procedura będzie musiała zostać powtórzona. A "Special Clearance" nadany przez urologa z non-ruchliwych plemników <100000 dyskusji="" font="" jest="" ml="" nadal="" nbsp="" przedmiotem="">179 ].

5.8.2. Poradnictwo

Poradnictwo w zakresie wazektomii musi odnosić się do następujących aspektów:

• Wazektomii należy rozważyć nieodwracalne.
• Wazektomii wiąże się z niskim powikłań; Jednak, ponieważ jest to planowej operacji, nawet małe ryzyko musi być wyjaśniona, ponieważ ludzie (i ich partnerzy) mogą rozważyć to przed wydaniem zgody.
• Wazektomia może zawieść, chociaż wskaźnik awaryjności jest niska.
• Pary należy zalecić, aby kontynuować z innymi skutecznej antykoncepcji do wyczerpania zapasów jest potwierdzone.
• Wszystkie dostępne dane wskazują, że wazektomia nie jest związane z żadnymi poważnymi, długoterminowych skutków ubocznych [ 180 ].
• Wazektomia udziałem przyżeganie i powięzi wstawienie wydaje się być najbardziej skuteczna metoda w profilaktyce wczesnej rekanalizacji [ 172 , 177 , 181 ].

5.8.3. Odwrócenie Wazektomia

Szeroka gama chirurgicznych stopy sukcesu zostały opublikowane odwrócenia wazektomii (do 90%), w zależności od czasu pomiędzy wazektomii i ponownego zapłodnienia, rodzaju wazektomii (np open-ended lub zamknięte), rodzaj odwrócenia (vasovasostomy lub vasoepididymostomy) oraz czy odwrócenie było jednostronne lub obustronne. Techniki mikrochirurgiczne należy zastosować [ 182 ].

5.8.3.1. Czas trwania od wazektomii

Wyniki Vasovasostomy wykazały drożności nawet o 90%. Im dłuższy przedział wynosi od wazektomii odwróceniu, tym niższy jest wskaźnik ciąż. W badaniu z udziałem 1,469 mężczyzn, którzy przeszli odwrócenia wazektomii mikrochirurgiczny, drożności i ciąża ceny były 97% i 76%, odpowiednio dla przedziale do 3 lat po wazektomii; 88% i 53% dla 3-8 lat, 79% i 44% dla 9-14 lat, a 71% i 30% dla> 15 lat [ 183 ].

5.8.3.2. Tubulovasostomy

Szansa wtórnej niedrożności najądrza po wazektomii rośnie z czasem. Po upływie 10 lat, 25% ludzi wydaje się mieć najądrza blokady. W przypadku wystąpienia wtórnej niedrożności najądrza, tubulovasostomy jest potrzebna do odwrócenia wazektomii (patrz rozdział 3.4) [ 184 ].

5.8.3.3. Mikrochirurgiczny odwrócenia wazektomii vs. najądrza lub jądra plemnika pobierania i ICSI

Według obliczeń kosztu dostawy dla odwrócenia wazektomii vs. pobieranie spermy / ICSI, w ramach szerokiej gamy wstępnych założeń, jest oczywiste, że odwrócenia wazektomii jest związane ze znacznie niższym koszcie dostawy i wyższych stóp dostawczych [ 76 , 109 , 185 , 186 ]. Pobieranie plemników i ICSI musi uzyskując 81% odsetka ciąż na cykl osiągnięcie równych kosztów do odwrócenia wazektomii.

5.8.4. Podsumowanie dowodów i zalecenia dotyczące antykoncepcji męskiej

Podsumowanie dowodów	LE
Wazektomia najlepiej spełnia kryteria męskiego wkładu do środków antykoncepcyjnych, w odniesieniu do wpływu na skuteczność, bezpieczeństwo i bocznych.	1a
Wszystkie dostępne dane wskazują, że wazektomia nie jest związane z żadnymi poważnymi, długoterminowymi skutkami ubocznymi.	1b
Mikrochirurgiczne odwrócenia wazektomii jest niskiego ryzyka oraz (kosztowa) skuteczną metodą przywracania płodności.	1a
Metody męskiej antykoncepcji innej niż wazektomii są związane z wysokim wskaźnikiem awarii lub są nadal eksperymentalna (np hormonalne podejście).	3

zalecenia	GR
Wazektomia jest złotym standardem dla męskiego wkład do stałej antykoncepcji.	ZA
Przyżeganie i powięzi wstawienie są najbardziej skuteczne techniki zapobiegania wczesnym udrożnieniu.	ZA
Informowania pacjentów szukających wazektomii o metody chirurgicznej, ryzyko awarii, potencjalnej nieodwracalności, potrzeba po zabiegu antykoncepcji do wyczerpania zapasów, a ryzyko powikłań.	ZA*
Aby osiągnąć ciąży, Mesa / PESA / TESE - wraz z ICSI jest opcja druga linia dla mężczyzn, którzy odrzucić odwrócenia wazektomii oraz te o nieudanej operacji odwrócenia wazektomii.	b

* Ulepszony panel konsensus co następuje

MESA = mikrochirurgiczne pobranie plemników z najądrza; PESA = przezskórna aspiracja plemników z najądrzy;

TESE = jąder ekstrakcji plemników; ICSI = ICSI.

5.9. Zakażenia gruczołu akcesoria Mężczyzna i niepłodność

5.9.1. Wprowadzenie

Zakażenia układu moczowo-płciowego męskiego są potencjalnie uleczalne przyczyny niepłodności męskiej [ 12 , 187 ,188 ]. Światowa Organizacja Zdrowia uważa, cewki moczowej, zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie jąder i brucelozy być zakażenia gruczołów męskich akcesoriów (magis) [ 12 ]. Jednak szczegółowe dane nie są dostępne, aby potwierdzić, że choroby te mają negatywny wpływ na jakość spermy i płodność mężczyzn w ogóle.

5.9.2. Ocena diagnostyczna

5.9.2.1. Analiza wytrysku

Analiza ejakulatu (patrz rozdział 4.2) wyjaśnia, czy prostaty jest zaangażowana jako część ogólnego magami i dostarcza informacji o jakości spermy. Ponadto analizy leukocytów pozwala na odróżnienie zapalnym i niezapalnym zespół przewlekłego bólu miednicy (CPPS) (NIH IIa porównaniu NIH 3B).

5.9.2.2. Mikrobiologiczne ustalenia

Po wyłączeniu cewki moczowej i pęcherza moczowego, infekcji,> 10 6  peroksydazy dodatnich białych krwinek (WBC) na mililitr ejakulatu oznaczać proces zapalny. W tym przypadku kultury powinien być wykonana patogenów dróg moczowych. Koncentracja> 10 3  CFU / ml patogenów układu moczowego w ejakulacie świadczy o znaczącej bacteriospermia. Czas pobierania próbek może wpływać na dodatni mikroorganizmów nasieniem i częstotliwość izolacji różnych szczepów [ 189 ]. Idealny test diagnostyczny dla Chlamydia trachomatis w nasieniu nie zostało jeszcze ustalone [ 190 ]. W przeciwieństwie do wyników serologicznych u kobiet, badanie przeciwciał dla C. trachomatis w osoczu nasienia nie są orientacyjne, jeżeli żadne metody specyficzne dla danego typu są używane [ 190 ]. Ureaplasma urealyticum patogenny tylko w dużych stężeniach (> 10 3  cfu / ml ejakulat). Nie więcej niż 10% próbek analizowanych przez Ureaplasma przekroczyć tę koncentrację [ 191 ]. Normalna kolonizacji cewki moczowej utrudnia wyjaśnienie infekcje układu moczowo-płciowego mykoplazm związany z wykorzystaniem próbek takich jak ejakulatu [ 192 ].

5.9.2.3. Białe krwinki

Znaczenie kliniczne zwiększonym stężeniem leukocytów w ejakulacie jest kontrowersyjne [ 193 ] .Infection wskazany jest tylko przez zwiększenie poziomu leukocytów. Chociaż leukocytospermia jest znakiem zapalnego, nie są koniecznie związane z infekcjami bakteryjnymi lub wirusowymi [ 194 ]. Według klasyfikacji WHO, leukocytospermia jest definiowana jako> 10 6  WBC / ml. Jedynie dwa badania analizowano zmiany na WBC w ejakulacie pacjentów z udokumentowanym gruczołu krokowego [ 195 , 196 ]. Oba badania wykazały, więcej leukocytów z gruczołu krokowego u mężczyzn w porównaniu do tych bez zapalenia (CPPS wpisz NIH 3b).

5.9.2.4. Jakość spermy

Szkodliwe skutki przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego o gęstości plemników, ruchliwości i morfologii są przedmiotem dyskusji [ 188 ]. Wszystkie badania dały sprzeczne wyniki, i nie potwierdził, że przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego ma decydującą rolę w zmianę konwencjonalnych parametry nasienia [ 197-199 ].

5.9.2.5. Przełomowej zmiany w osoczu

Nasienny elastazy osocze jest biochemicznym wskaźnikiem aktywności limfocytów wielojądrzastych w ejakulacie [ 188, 200 , 201 ], w sugerowanej poziomu odcięcia około 600 ng / ml [ 186 ]. Różne cytokiny są zaangażowane w zapalenie i mogą mieć wpływ na funkcje nasienia. Wiele badań badali związek pomiędzy interleukiny (IL), stężenie leukocytów i funkcji plemników [ 202-204 ], ale żadne korelacje zostały znalezione. Prostaty jest głównym miejscem pochodzenia, IL-6 i IL-8 w osoczu nasienia. Cytokin, szczególnie IL-6, odgrywają ważną rolę w procesie zapalnym gruczołu męskiego akcesoria [ 205 ]. Jednak, podwyższone poziomy cytokin nie zależą od liczby leukocytów wyrażonych wydzieliny gruczołu krokowego (EPS) [ 206 ].

5.9.2.6. Gruczołowej zaburzenia wydzielnicze

Zakażenia gruczołów płciowych mogą pogorszyć ich funkcji wydzielniczych. Zmniejszona ilość kwasu cytrynowego, fosfatazy, fruktoza, cynku i  o aktywności y-glutamylo-transferazy są wskaźników nieprawidłowej prostaty parametrów wydzielniczych [ 188 ]. Zmniejszone stężenie fruktozy oznacza upośledzenie funkcji pęcherzykowej [ 191 , 207 ].

5.9.2.7. Reaktywne formy tlenu

Reaktywne formy tlenu może być zwiększona przewlekłe infekcje układu moczowo-płciowego związanym ze zwiększoną liczbą leukocytów [ 208 ]. Jednakże ich biologiczne znaczenie w gruczołu krokowego pozostaje niejasny [188 ].

5.9.2.8. Zarządzanie Disease

Leczenie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego jest zwykle skierowana objawów uwolnienia [ 209 , 210 ]. Celem terapii zmienionych nasienia kompozycji męskiej adnexitis są:

• zmniejszenie lub wyeliminowanie mikroorganizmów w wydzielinie gruczołu krokowego i nasienia;
• Normalizacja zapalnych (na przykład leukocyty) i wydzielniczych parametrów;
• poprawa parametrów nasienia przeciwdziałać zaburzeń płodności [ 211 ].

Tylko antybiotyk Leczenie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego bakterii (NIH II) pod warunkiem, złagodzenie objawów, eliminowanie drobnoustrojów i zmniejszenia komórkowych i humoralnych parametrów zapalnych w wydzielinie układu moczowo-płciowego. Mimo, że antybiotyki mogą poprawić jakość plemników [ 211 ], nie ma dowodów, że leczenie przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego zwiększa prawdopodobieństwo zapłodnienia [ 188 ,212 ].

5.9.3. Zapalenie najądrzy

Zapalenie najądrza powoduje jednostronny ból i obrzęk, zwykle z ostrym atakiem. Wśród aktywnych seksualnie mężczyzn <35 ciej="" drza="" font="" jest="" lat="" naj="" najcz="" nbsp="" przez="" spowodowane="" zapalenie="">C. trachomatis  lub  Neisseria gonorrhoeae [ 213 , 214 ]. Przenoszoną drogą płciową najądrza zwykle towarzyszy zapalenie cewki moczowej. Nie najądrza przenoszone drogą płciową związane z zakażeniem jest dróg oddechowych i występuje częściej u mężczyzn w wieku> 35 lat [ 215 ].

5.9.3.1. Oceny diagnostyczne

5.9.3.1.1. Wytrysku analizy

Wytrysk analizę według kryteriów WHO, może wskazywać na trwałą aktywność zapalną. Przejściowo zmniejszenie liczby plemników i ruchliwości przodu są przestrzegane [ 213 , 216 , 217 ]. Nasienie kultura może przyczynić się do określenia chorobotwórczych drobnoustrojów. Rozwój zwężeń w przewodzie najądrza, zmniejszenie liczby plemników i azoospermia są ważniejsze w kontynuacji dwustronnej najądrzy (patrz rozdział 5.3).

5.9.3.1.2. Zarządzania Disease

antybiotykoterapia wskazano wcześniej wyniki hodowli są dostępne.

Leczenie wyników najądrza w:

• Kuracja mikrobiologicznego zakażenia;
• poprawa objawów klinicznych;
• zapobieganie potencjalnym uszkodzeniem jąder;
• Zapobieganie transmisji;
• zmniejszenie potencjalnych komplikacji (np bezpłodność lub przewlekły ból).

Pacjenci z najądrzy znaną lub podejrzewaną być wywołane przez  N. gonorrhoeae  lub  C. trachomatis  muszą być poinformowani, aby kierować swoich partnerów seksualnych do oceny i leczenia [ 218 ].

5.9.4. Podsumowanie dowodów i zalecenia dla mężczyzn zakażenia gruczołów akcesoriów

Podsumowanie dowodów	LE
Zapalenie cewki moczowej i zapalenie gruczołu krokowego nie są jednoznacznie związane z męskiej niepłodności.	3
Antybiotykoterapia często jedynie eliminuje drobnoustroje; nie ma ona pozytywny wpływ na zmiany zapalne i nie może odwrócić funkcjonalne deficyty i zaburzenia anatomiczne.	2a
Mimo, że leczenie antybiotykiem MAGI może zapewnić poprawę jakości nasienia, niekoniecznie zwiększenia prawdopodobieństwa koncepcji.	2a

Zalecenie	GR
Należy pouczyć pacjentów z najądrzy, które jest znane lub podejrzewane być spowodowane przez  N.gonorrhoeae lub  C. trachomatis  skierować swoich partnerów seksualnych do oceny i leczenia.	b

5.10. Nowotwór komórek zarodkowych i jąder mikrozwapnień

5.10.1. Nowotwór komórek płciowych i niepłodności męskiej

Nowotworu jąder, komórek rozrodczych (TGCT) jest najbardziej rozpowszechnionym nowotworem złośliwym u mężczyzn rasy białej w wieku 15-40 lat i dotyka około 1% w subfertile ludzi. Ryzyko żywotność TGCT waha się między grupami etnicznymi i krajów. Najwyższa roczna zapadalność na TGCT występuje u osób rasy kaukaskiej, i waha się od 10 / 100,000 (na przykład w Danii i Norwegii) do 2 / 100,000 (na przykład w Finlandii i krajów bałtyckich). Generalnie nasieniaki i nie-nasieniaki są poprzedzone CIS, a nieleczona będzie ITGCNU w końcu przejść w raka inwazyjnego [ 219, 220 ]. Najbardziej przekonujące dowody na ogólny spadek męskiego zdrowia reprodukcyjnego jest wzrost raka jąder widoczne w krajach zachodnich [ 221 , 222 ]. W prawie wszystkich krajach z wiarygodnych rejestrów nowotworowych, częstość występowania raka jąder wzrosła [ 62 , 223 ]. Wnętrostwo i spodziectwo są związane ze zwiększonym ryzykiem raka jądra; mężczyźni z wnętrostwo i / lub spodziectwa są nadmiernie reprezentowane wśród pacjentów z rakiem jąder. Mężczyźni z dysgenic jądrach mają zwiększone ryzyko zachorowania na raka jąder w wieku dorosłym.Nowotwory te wynikają ze zmian przednowotworowych gonocytes lub komórek CIS [ 224 ]. Jąder microlithiasis (TM), widoczne na ultradźwięków może być związany z GCT i CIS w jądrach.

5.10.2. Rak jąder komórek rozrodczych i funkcja reprodukcyjna

Mężczyźni z TGCT spadły jakość nasienia, zanim jeszcze zdiagnozowano nowotwór [ 225 ]. Orchidektomii zakłada ryzyko azoospermią w tym ludziom, z nasienia w ejakulacie stwierdzono przed jądra nowotworem została usunięta.Nasienie kriokonserwacji przed orchidektomią należy zatem uznać (patrz rozdział 5.12). Leczenie TGCT może spowodować dodatkową utraty jakości nasienia [ 226 ]. Oprócz braku spermatogenezy u pacjentów z TGCT mają zaburzenia komórek Leydiga, nawet w przeciwnej jądra [ 227 ]. Ryzyko hipogonadyzmu może zostać zwiększona u mężczyzn leczonych TGCT. Pomiar poziomu sprzed leczenia testosteronu, SHBG, LH i estradiolu może pomóc przewidzieć po leczeniu hipogonadyzmu. Mężczyźni, którzy mieli TGCT i mają niski poziom androgenów normalne powinni otrzymać długoterminowego follow-up, ponieważ są one narażone na ryzyko zachorowania na hipogonadyzm jako skutek spadku związanego z wiekiem produkcji testosteronu [ 228 ]. Ryzyko hipogonadyzmu jest najbardziej widoczny u pacjentów TGCT leczonych  >  3 cykle chemioterapii lub naświetlaniu zaotrzewnowych węzłów chłonnych.Jednak ryzyko to jest największe w wieku 6-12 miesięcy po leczeniu. To sugeruje, że może być jakaś poprawa funkcji komórek Leydiga i dlatego uzasadnione jest oczekiwanie, wszczęcie androgenów zastąpienia, dopóki pacjent wykazuje ciągłe oznaki niedoboru testosteronu, nawet po 2 latach obserwacji [ 219 ]. Ryzyko libido i zaburzenia erekcji wyższa u pacjentów TGCT [ 229 ]. W przypadku azoospermia, jąder plemniki mogą być odzyskane w celu zabezpieczenia płodności pacjenta (Onko-TESE) [ 230 ].

5.10.3. Jąder microlithiasis

Mikrozwapnień wewnątrz miąższu jąder można znaleźć w 0.6-9% mężczyzn określonych dla jąder USG [ 231-233 ].Chociaż prawdą częstość występowania mikrozwapnień w ogólnej populacji nie jest znana, to chyba rzadkość. Jednak wyniki badań ultrasonograficznych TM są powszechne u mężczyzn z TGCT, wnętrostwo, jąder gonad, bezpłodność, skrętem i atrofii, zespół Klinefeltera, hipogonadyzmu, męskiej pseudoherma-phroditism, żylaków, torbiele najądrza, microlithiasis płuc i chłoniaka nieziarniczego. Częstość podano wydaje się być większe w przypadku urządzeń ultradźwiękowych wysokiej częstotliwości [ 234 ]. Zależność między TM i bezpłodności jest jasna, lecz prawdopodobnie odnosi się do gonad jąder ze zdegenerowanych komórek jest utrudnione złuszczone wewnątrz cewki nasiennej i niewydolności komórek Sertoli fagocytozy resztki. Następnie, zwapnienie występuje. Jąder microlithiasis znajduje się w jądrach ryzyko rozwoju złośliwej. Relacjonowana częstość TM u mężczyzn z TGCT jest 6-46% [ 235-237 ]. TM należy zatem uznać przedrakowe. Biopsji jąder z mężczyzn z TM stwierdzili większą częstość występowania WNP, zwłaszcza u osób z obustronnym microlithiasis [ 238 ]. Jednakże, TM znajduje się najczęściej u mężczyzn w łagodnych warunkach jąder, a sam mikrozwapnień nie złośliwe. Dalsze badanie związku pomiędzy TM i CIS będzie wymagać biopsji jąder w dużych seriach mężczyzn bez objawów TGCT. Jednak dostępne dane wskazują, że mężczyźni, u których stwierdzono TM za pomocą ultradźwięków, a którzy mają zwiększone ryzyko TGCT, powinny być oferowane biopsji jąder do wykrywania CIS. Lista pacjentów wysokiego ryzyka obejmuje mężczyzn z niepłodnością i dwustronnej TM, zanikowe jąder, niezstąpionych jąder, historii TGCT i przeciwnej TM [ 222 ].

5.10.4. Zalecenia dla nowotworu komórek zarodkowych i jąder mikrozwapnień

zalecenia	GR
Jak dla wszystkich ludzi, zachęcać pacjentów z TM i bez specjalnego czynników ryzyka (patrz poniżej), aby przeprowadzić rachunek sumienia, ponieważ może to doprowadzić do wczesnego wykrywania TGCT.	b
Nie należy wykonywać biopsji jąder, monitorowanie USG moszny, rutynowe stosowanie biochemicznych markerów nowotworowych lub TK jamy brzusznej lub miednicy u mężczyzn z izolowanym TM bez obecności czynników ryzyka (np bezpłodność, wnętrostwo, raka jąder i zanikowe jądro).	b
Wykonywanie biopsji jąder u mężczyzn z TM, które należą do jednej z następujących grup wysokiego ryzyka: niepłodności i dwustronnej TM, zanikowe jąder, niezstąpionych jąder, historii TGCT.	b
Jeśli istnieją podejrzane ustalenia dotyczące badania fizykalnego lub ultrasonografii u pacjentów z TM i powiązanych zmian, należy wykonać badanie biopsji chirurgicznej z jąder lub orchidektomią.	b
Śledzić mężczyzn z TGCT ponieważ są na zwiększone ryzyko rozwoju hipogonadyzmu i dysfunkcji seksualnych.	b

TM = jąder microlithiasis; TGCT guza = jąder komórek rozrodczych; CT = tomografia komputerowa.

5.11. Zaburzenia wytrysku

Zaburzenia wytrysku są rzadkie, ale ważnymi przyczynami niepłodności męskiej.

5.11.1. Klasyfikacja i etiologia

5.11.1.1. Anejakulacja

Anejakulacja zakłada całkowity brak zstępu- lub wsteczny wytrysk. Jest to spowodowane awarią nasienia emisji z pęcherzyków nasiennych, prostaty i ejaculatory przewodów do cewki moczowej [ 239 ]. Prawdziwa anejakulacja jest zwykle związane z normalnym orgazmu sensacji. Prawdziwa anejakulacja jest zawsze związane z dysfunkcją ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego lub leków [ 240 ] (tabela 6).

5.11.1.2. Orgazmu

Brak orgazmu jest niezdolność do osiągnięcia orgazmu i może stanowić podstawę do anejakulacja. Brak orgazmu często jest warunkiem podstawowym, a jego przyczyną jest zazwyczaj psychologiczne.

5.11.1.3. Opóźniona ejakulacja

W opóźnionego wytrysku, konieczna jest nieprawidłowa stymulacja penisa w celu osiągnięcia orgazmu z wytryskiem [239 ]. Opóźniony wytrysk może być uznana za łagodną formę orgazmu. Przyczyny opóźniony wytrysk może być psychologiczne, organicznych (np niepełne uszkodzenie rdzenia kręgowego [ 241 ] lub jatrogenne prącia uszkodzenia nerwu [ 242 ]), lub farmakologiczne (na przykład inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), leki przeciwnadciśnieniowe lub przeciwpsychotyczne) [ 243 ].

5.11.1.4. Wsteczny wytrysk

Wsteczny wytrysk jest całkowite lub częściowe czasem, brak zstępu- wytrysku w wyniku nasienia przechodzącej przez tył szyi pęcherza do wnętrza pęcherza moczowego. Chorzy doświadczają normalne lub zmniejszone uczucie orgazmu.Przyczyny wsteczny wytrysk może być podzielony na neurogennego, farmakologicznym, cewki moczowej lub szyi pęcherza niekompetencji (tabela 6).

Tabela 6: Etiologia anejakulacja i wsteczny wytrysk

neurogenny	Farmakologiczny
Uraz rdzenia kręgowego	Leki przeciwnadciśnieniowe
Zmiany końskiego ogona	a antagoniści 1-adrenergicznych
stwardnienie rozsiane	Leki przeciwpsychotyczne i przeciwdepresyjne
Neuropatia (diabetes mellitus)	Alkohol
limfadenektomii zaotrzewnowej
Sympatektomia lub aortalno chirurgii
Jelita grubego i odbytu chirurgii
Choroba Parkinsona
cewki moczowej	Niekompetencja szyi pęcherza
pozamacicznej ureterocoele	Wrodzone wady / dysfunkcja hemitrigone
zwężenie cewki moczowej	pęcherz extrophy
Zawory z cewki moczowej lub verumontaneum przerost prostata)	Resekcja szyi pęcherza (przezcewkowej resekcji
Wrodzona dopaminy  b niedobór hydroksylazy	prostatektomii

5.11.1.5. Asteniczny wytrysk

Asteniczny wytrysk charakteryzuje się odmiennym fazie napędowej, z normalną fazą emisji [ 243 ]. Odczucie orgazmu jest ograniczona i zazwyczaj rytmiczne skurcze związane z wytryskiem brakuje. Asteniczny wytrysku zazwyczaj nie wpływa na jakość nasienia.

5.11.1.6. Przedwczesny wytrysk

Międzynarodowe Towarzystwo Medycyny Seksualnej (ISSM) przyjęła pierwszą definicję opartą na dowodach kształcenia przedwczesny wytrysk (PE): "Przedwczesny wytrysk jest mężczyzną zaburzenia seksualne charakteryzuje wytrysku, które zawsze lub prawie zawsze następuje przed lub w ciągu około jednej minuty penetracji pochwy; i niezdolność do opóźnić wytrysk na wszystkich lub prawie wszystkich pochwy przegrody; i negatywne skutki osobiste, takie jak cierpienie, przeszkadza, frustracji i / lub unikania intymności seksualnej ". Przedwczesny wytrysk może być ściśle organiczne (np związane krokowego-) lub psychogenny, partner związane lub nie-selektywne i mogą być związane z zaburzeniami erekcji. To nie upośledzać płodność, pod warunkiem dopochwowe wytrysk występuje.

5.11.2. Oceny diagnostyczne

Zarządzanie diagnostyczny obejmuje następujące zalecanych procedur.

5.11.2.1. Historia kliniczna

Pacjent musi być dokładnie sprawdzone pod kątem cukrzycy, neuropatia, urazu, zakażenia układu moczowo-płciowego, poprzedniej operacji i leków. Szczególną uwagę należy zwrócić na charakterystykę oddawania moczu i wytrysku (obecność Polucja, zdolność ejakulacji w danych okolicznościach, a choroby podstawowej lub nabytych), jak również aspektów psychoseksualne.

5.11.2.2. Badanie fizykalne

Badania narządów płciowych i odbytu są prowadzone, w tym oceny stanu prostaty, odbytu i bulbocavernosus odruchu tonem zwieracza.

5.11.2.3. Po wytrysku moczu

Po ejakulacji moczu odwirowanego moczu może być wykorzystane do określenia, czy występuje całkowite lub częściowe wsteczny wytrysk.

5.11.2.4. Badanie mikrobiologiczne

Początkowa, mid-stream moczu, EPS, i / lub moczu po masażu stercza są hodowane w celu wykrycia zakażenia gruczołu krokowego. W przypadku zwiększonego leukocytów w nasieniu, nasienie kultury lub badań biochemicznych markerów zakażenia są również zasugerował [ 244 ].

5.11.2.5. Opcjonalnie diagnostyczna Obróbkę

Ten Postępowanie diagnostyczne mogą obejmować:

• Badania neurofizjologiczne (bulbocavernosus wywołała reakcja i grzbietowych nerwów somatosensorycznych potencjałów wywołanych);
• testy dla neuropatii autonomicznej;
• psychoseksualne oceny;
• videocystometry;
• cystoskopia;
• transrectal ultrasonografia;
• Uroflowmetria;
• wibracyjny stymulację prącia.

5.11.3. Zarządzanie Disease

Niepłodność spowodowane zaburzeniami wytrysku rzadko traktuje się na podstawie etiologii. Leczenie zazwyczaj polega pobieranie plemników do zastosowania w technikach wspomaganego rozrodu (sztuki). Następujące aspekty muszą być brane pod uwagę przy wyborze leczenia:

• Wiek pacjenta i jego partnera.
• Psychologiczne problemy pacjenta i jego partnera.
• Gotowość pary i akceptacja różnych procedur płodności.
• Patologia związany.
• Poradnictwo psychoseksualne.

5.11.3.1. Leczenie etiologicznych

Jeśli to możliwe, każde leczenie farmakologiczne, które zakłóca wytrysku należy przerwać. W bolesny wytrysk, tamsulosyny może być podawany w trakcie leczenia przeciwdepresyjnego [ 245 ]. Leczenie powinno być podane na infekcje układu moczowo-płciowego (czyli w przypadku bolesnego wytrysku) [ 244 ]. Dapoksetyna jest SSRI, które zostały wprowadzone do terapii PE [ 246 ], ponieważ wydaje się, że jest związana z PE poziomów serotoniny.Psychoterapii zwykle nie jest bardzo skuteczny.

5.11.3.2. Leczenie objawowe

5.11.3.2.1. Przedwczesny wytrysk

Przedwczesny wytrysk może być traktowane z dapoksetyną SSRI lub miejscowe środki znieczulające, aby zwiększyć dopochwowe wytrysk czas latencji, terapii behawioralnej i / lub psychoterapii.

5.11.3.2.2. Wsteczny wytrysk

W przypadku braku uszkodzenia rdzenia kręgowego, anatomiczne anomalie cewki moczowej lub środki farmakologiczne, leczenie Lek może być użyty do wywołania wytrysk zstępu- (tabela 7). Alternatywnie, pacjent może być zachęcani do wytrysku, gdy jego pęcherz jest pełny, aby zwiększyć zamknięcie szyi pęcherza moczowego [ 247 ].

Tabela 7: Leczenie farmakologiczne dla wsteczny wytrysk

Narkotyk	schemat dawkowania	Ref.
siarczan efedryny	10-15 mg cztery razy na dobę	[248]
Midodryna	5 mg trzy razy na dobę	[249]
maleinian bromfeniraminy	8 mg dwa razy na dobę	[250]
imipramina	25-75 mg trzy razy na dobę	[251]
dezypraminę	50 mg co drugi dzień	[252]

Kolekcja Plemniki z post-orgazmu moczu do użytku w sztuce jest to zalecane, gdy:

• farmakoterapia jest nieskuteczne, a nie do przyjęcia w wyniku skutków ubocznych;
• pacjent ma uraz rdzenia kręgowego;
• farmakoterapia wywoływania wsteczny wytrysk nie może zostać przerwany.

Jeżeli preparat biologiczny spermy nie ma wystarczającej jakości dla inseminacji wewnątrzmacicznej, para musi przejść procedury rozrodu in vitro (np ICSI). W przypadku niedostatecznego leczenia farmakologicznego, jąder (TESE lub PESA) lub najądrza (mesa) techniki pobierania nasienia może być stosowany do wspomaganego rozrodu.

5.11.3.2.3. Anejakulacja

Leczenie lekiem anejakulacja spowodowane węzłów chłonnych i neuropatii lub leczenia psychoseksualną do orgazmu nie jest bardzo skuteczny. We wszystkich tych przypadkach, a u mężczyzn, którzy mają uraz rdzenia kręgowego, vibrostimulation (czyli zastosowanie wibrator do penisa) jest terapia pierwszego rzutu. W anejakulacja, vibrostimulation wywołuje odruch wytrysku [ 253 ], która wymaga odcinek lędźwiowo nienaruszony rdzenia kręgowego. Jeśli jakość nasienia jest słaba lub ejakulacja jest wsteczna, para może wprowadzić program IVF. Jeśli vibrostimulation nie powiodło się, elektro-wytrysk może być terapią z wyboru [ 254 ]. Po elektro-wytrysk nie powiedzie się lub nie może być przeprowadzona, plemniki mogą być pobierane z przewodów nasiennych przez aspirację z nasieniowodów [ 255 ] (patrz rozdział 3D) lub wymywania oddechowych nasienny [ 256 ]. TESE mogą być używane [ 244 , 257 ]. Anejakulacja następuje albo chirurgii raka jąder lub całkowitego wycięcia mezorektum można zapobiec stosując jednostronna limfadenektomii lub autonomicznego nerwów zachowania [ 257 ], odpowiednio.

5.11.4. Zestawienie dowodów oraz zalecenia dotyczące zaburzeń ejakulacji

Podsumowanie dowodów	LE
Zaburzenia wytrysk może być leczona przy użyciu szerokiej gamy leków i stymulacji fizycznej (np stymulacji wibracyjne), z wysokim poziomem skuteczności.	3
Farmakoterapia obejmuje zarówno dapoxetine na żądanie (krótko działającym SSRI, który jest jedynym zatwierdzone farmakologiczne leczenie przedwczesnego wytrysku) lub innych leków przeciwdepresyjnych off-label, czyli codziennych SSRI i klomipramina, które nie są podatne na podawaniu na żądanie. Alternatywnie można użyć miejscowo znieczulające (LE: 1b) lub tramadol (LE: 2a).	1a
U mężczyzn z urazem rdzenia kręgowego, vibrostimulation i / lub elektro-wytrysku są skuteczne metody pozyskiwania nasienia.	2

zalecenia	GR
Oferta etiologiczne metod leczenia zaburzeń ejaculatory Przed rozpoczęciem zbierania nasienia i sztuce.	b
W leczeniu zaburzeń ejakulacji, oferują farmakologicznego leczenia obu dapoksetyną na żądanie (krótko działającym SSRI jest to jedyny zatwierdzony farmakologicznego leczenia przedwczesnego wytrysku) lub innych off-label leków przeciwdepresyjnych, czyli codzienne SSRI i klomipramina, które nie poddają się na -demand dozowanie.	ZA
Alternatywnie oferują miejscowo znieczulające lub tramadol.	ZA

ART technika = wspomaganego rozrodu; SSRI = selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.

5.12. Semen kriokonserwacji

Konserwacja kriogeniczna jest przechowywanie substancji biologicznych, w temperaturze poniżej zera [na przykład - 80 lub -196 ° C (temperatura wrzenia ciekłego azotu)], w których procesy biochemiczne metabolizm komórkowy jest spowolnione lub przerwane. W temperaturze -196 ° C, reakcje biochemiczne, które prowadzą do śmierci komórek są zatrzymywane.

5.12.1. Wskazania do przechowywania

Przechowywanie nasienia jest dostępny w wielu klinikach dla następujących wskazań:

• Przed potencjalnie sterylizacji chemioterapii lub radioterapii raka lub chorób niezłośliwych [ 258 ].
• Przed zabiegiem, który może zakłócać płodność (np chirurgii szyi pęcherza moczowego u młodszego mężczyzny lub usunięcie jąder u mężczyzny z jąder złośliwości lub przed zabiegiem wazektomii lub transgender).
• Dla mężczyzn z postępującym spadkiem jakości nasienia, w wyniku choroby, które mają związane ryzyko późniejszego azoospermią (tj mózgowej makrogruczolakiem, czaszkogardlak, zespół pustego siodła, przewlekłej nefropatii, niewyrównaną cukrzycą i stwardnienie rozsiane).
• Dla mężczyzn z paraplegia, gdy plemniki zostały uzyskane za pomocą elektro-wytrysku lub otrzymane przez prącia stymulacji wibracyjnej.
• Dla mężczyzn z psychogenne anejakulacja po plemników zostały uzyskane za pomocą elektro-wytrysku lub procedury pobierania nasienia.
• Po leczeniu gonadotropiny skłoniła spermatogenezy u mężczyzn z hipogonadyzmu hipogonadyzmu.
• Dla mężczyzn z NOA, szansa na znalezienie plemników przy użyciu mikro-TESE wynosi ~ 50%.

Konserwacja kriogeniczna może być używana do plemników zebranych przez TESE unikając wielokrotnej pobierania nasienia i niepotrzebnego nadpobudliwością partnerki:

• W każdej sytuacji, w której plemniki zostały otrzymane według procedury pobierania nasienia (na przykład po nieudanej odwrócenie wazektomii, lub w niektórych przypadkach najądrza przeszkody nie ulegają operacji).
• Do przechowywania nasienia dawcy, ponieważ kriokonserwacji zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażenia od dawców spermy. Zgodnie z dyrektywami europejskimi 2004/23 WE i 2006/17 WE świeże plemniki nie mają być wykorzystane do darowizn non-partnerskich.

5.12.2. Środki ostrożności i techniki

5.12.2.1. Proces zamrażania i rozmrażania

Techniki kriokonserwacji stosowane obecnie nie jest jeszcze optymalna, bo szkoda na komórki podczas kriokonserwacji i długotrwałego przechowywania. Najbardziej szkoda powstała podczas zamrażania i rozmrażania. Główne przyczyny uszkodzenia podczas zamrażania są tworzenia się kryształów lodu i odwodnienie komórek, które zakłócają ściany komórek i organelli wewnątrzkomórkowych. Plemniki morfologia, ruchliwość i żywotność znacznie spadek po rozmrożeniu i kriokonserwacji zwiększa szkody wyrządzone DNA plemników [ 259-262 ]. Dalsze uszkodzenie może być spowodowane zanieczyszczeniem próbki z mikroorganizmów i wysokie poziomy rodników [ 263 , 264 ]. Aby zredukować powstawanie kryształ lodu, roztwór kriokonserwacji jest dodawany przed zamrożeniem. Różne rozwiązania kriokonserwacji są dostępne na rynku, z których najbardziej zawierać różne proporcje glicerolu i albuminy. Po zamrożeniu próbki zanurza się w ciekłym azocie.

Kilka technik zostały opracowane, aby zmniejszyć szkody wyrządzone przez zamrażanie i rozmrażanie, w tym:

• Jednoetapowa metoda zamrażania [ 265 , 266 ] Próbkę umieszcza się w fazie gazowej w ciągu 10 minut, po czym spadła do ciekłego azotu.
• Sposób powolne lub wieloetapowym [ 267 ] Próbka jest stopniowo chłodzony w fazie gazowej, przez około 40 minut. Programowalne automatyczne urządzenie zamrażania, która jest ustawiona w celu ochłodzenia się do wysokości wynoszącej 1-10 ° C / min jest stosowane.

Metoda zależy od dostępnych zasobów laboratorium. Niezależnie od tego mrożenia technika jest używana, powinna być testowane przy użyciu spermy dawcy i egzamin po odwilży i regularnie poddawane program kontroli jakości.Prawdopodobieństwo przeżycia plemników zmniejsza się wraz ze Wielokrotne zamrażanie i rozmrażanie. Maksymalny czas przechowywania opłacalne dla ludzkiej spermy nie jest znana.

5.12.2.2. Kriokonserwacji małej liczby plemników

Standardowe kriokonserwacji w słomek jest skutecznym sposobem na przechowywanie dużej liczby plemników (np dla programu inseminacji dawcy). Jednak w mikro-TESE nieliczne plemniki mogą być uzyskane, a wybór jest albo do zamrożenia tkanki jąder i znaleźć plemników po rozmrożeniu tkanki lub zamrozić małej liczby plemników. Jeśli plemniki zamrożono w słomki, może być trudno znaleźć żadnych plemników po rozmrożeniu. Zamiast plemników powinna być zamrożone peletki [ 268 ] lub w pojemniku, [ 269 ].

5.12.2.3. Badanie na infekcje i zapobieganiu zanieczyszczenia krzyżowego

Magazynowania plemników w słomek jest szeroko stosowane. Duża liczba słomki są przechowywane w pojemnikach, przy czym słomki być kąpane w basenie z ciekłym azotem. Zanieczyszczenie mikrobiologiczne puli ciekłej wyników azotu zanieczyszczenia z zewnątrz wszystkich słomek [ 270 ]. Najpowszechniej stosowaną zabezpieczeniem jest stosowanie tzw wysoki poziom bezpieczeństwa zamknięty słomki. Zgodnie z europejskimi dyrektywami 2004/23 i 2006/17, próbki powinny być badane na wirusowe zapalenie wątroby typu B i C oraz ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). W przypadku donacji bez partnera, próbki testowano także C. trachomatis (przez kwasów nukleinowych badania [NAT]) i kiłę, jak również genetyczne, to jest kariotypu i najbardziej rozpowszechnione zaburzenia genetyczne w populacji, które nie- dawcy partnerem należy. Dopóki są znane wyniki badań, próbki muszą być przechowywane w pojedynczym naczyniu kwarantanny (oddzielne pamięci). Jeśli stosowane są otwarte słomki (na przykład do celów zeszklenia) niektóre laboratoria wykorzystać dodatkowe zabezpieczenie podwójnego owijania słomki przed zamrożeniem, choć jest to bardziej kosztowne. Niektóre ośrodki przeprowadzają badania cytomegalii i przechowywanie próbek ujemnych i dodatnich oddzielnie. Poważne problemy etyczne otaczają przechowywania próbek przed chemioterapią nowotworów u mężczyzn, którzy są od wirusów zapalenia wątroby typu lub HIV-dodatnich. Kilka kliniki mają oddzielne pomieszczenia do przechowywania próbek seropozytywnych. Jednak powodzenie leczenia antyretrowirusowego jest zwiększenie liczby zakażonych HIV mężczyzn, którzy mogą chcieć przechowywać spermę.Istnieje również obawa zakażenia HIV u dzieci poczętych przy użyciu HIV-pozytywny spermę, bo plemniki techniki mycia nie w ~ 5% przypadków.

5.12.2.4. Fail-safe ostrożności, aby zapobiec utracie danych przechowywanych materiałów

Każde laboratorium, które zobowiązuje długoterminowego przechowywania materiałów biologicznych człowieka powinna dysponować odpowiednimi procedurami, które strzegą przed przypadkową utratą materiału spowodowane brakiem zasobniku. Jest to szczególnie ważne dla plemników przechowywanych przed potencjalnie sterylizacji chemioterapii nowotworów, ponieważ ci pacjenci mogą nie być w stanie uzyskać dalsze plemniki.

5.12.2.5. Próbki sieroce

W złośliwości i niektórych innych sytuacjach, kilka lat może upłynąć przed wymagane są przechowywane próbki.Nieuchronnie, w tym czasie, właściciele niektórych próbek może zniknąć lub umiera, pozostawiając próbek sierocych dla których właściciel nie jest już stykają. Obowiązkiem laboratorium i własność prawną tych próbek może stworzyć poważne problemy.

5.12.3. Aspekty biologiczne

Krioprezerwacja powoduje pogorszenie jakości nasienia. Po próbka została rozmrożone, ruchliwość [ 271 ] i morfologia [ 272 , 273 ] są pogorszył, w tym mitochondrialnym acrosomal i uszkodzenia plemników ogona [ 262 ]. Plemniki mrożenie zmniejsza o 31% ruchliwość i aktywność mitochondriów o 36% i powoduje zaburzenia morfologiczne u 37% plemników [ 266 ]. Ruchliwość najlepiej skorelowana ze zdolnością IVF z odmrożonych próbek. Dalszą poprawę można uzyskać przez wybór subpopulacji plemników z najlepszą ruchliwość i integralności DNA i zamrażania tych plemników w osoczu nasienia [ 268 ].

5.12.4. Zestawienie dowodów i zalecenia dla kriokonserwacji nasienia

Podsumowanie dowodów	LE
Celem kriokonserwacji nasienia jest umożliwienie technik wspomaganego rozrodu przyszłych procedur.	1b
Techniki krioprezerwacji nie są optymalne, a potrzebne są dalsze wysiłki w celu poprawy wyników bankowości nasienia.	3

zalecenia	GR
Oferta kriokonserwacji nasienia dla wszystkich ludzi, którzy są kandydatami do chemioterapii, radioterapii lub interwencji chirurgicznych, które mogłyby kolidować z spermatogenezy lub powodować zaburzenia ejakulacji.	ZA
Oferta jednoczesne spermy kriokonserwacji jeśli biopsji jąder będą wykonywane w diagnostyce niepłodności.	ZA
Jeśli kriokonserwacji nie jest dostępna lokalnie informować pacjentów o możliwości zwiedzania, lub przeniesieniem do jednostki kriokonserwacji przed rozpoczęciem terapii.	do
Podjąć środki ostrożności, aby zapobiec przenoszeniu wirusa, przenoszoną drogą płciową lub jakiekolwiek inne zakażenie materiałów cryostored od dawcy do biorcy i aby zapobiec zanieczyszczeniu przechowywanych próbek. Środki te obejmują badanie pacjenta i zastosowanie szybkich testów i kwarantanny próbek aż wyniki testów są znane. Nie przechowywać próbki z mężczyzn, którzy są pozytywne dla wirusem zapalenia wątroby czy HIV. To nie muszą być przechowywane w tym samym pojemniku jak próbki od ludzi, którzy zostały przetestowane i są wolne od infekcji.	do