REKLAMA

 

4.2. Zarządzanie Farmakologiczne

4.2.1. Przeciwmuskarynowe leki

Przeciwmuskarynowe (leki antycholinergiczne) są obecnie podstawą leczenia UUI. Różnią się one w swoich profili farmakologicznych, np powinowactwa receptorów muskarynowych i innych środków działania, ich właściwości farmakokinetycznych, np rozpuszczalności lipidów i okresu półtrwania, aw ich składzie.
Ocenę wyleczenia lub poprawy UI jest trudniejsze ze względu na brak jednolitej definicji poprawy i nieużywanie lekarstwo jako głównego punktu końcowego. W ogóle, przeglądy systematyczne zauważyć, że ogólny efekt leczenia lekami jest zazwyczaj mały, ale większy niż w grupie placebo.
Suchość w ustach jest najczęstszym skutkiem ubocznym, choć zaparcia, zaburzenia widzenia, zmęczenie i zaburzenia funkcji poznawczych mogą występować [ 157 ].
Natychmiastowym uwalnianiu (IR) Oksybutynina jest lekiem prototyp w leczeniu UUI. Oksybutynina IR zapewnia maksymalną elastyczność dawkowania, w tym off-label 'na żądanie' użytkowania. Leki o natychmiastowym uwalnianiu mają większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych niż przedłużonego uwalniania (ER) preparatów z powodu różniących farmakokinetyki. Transdermalnego systemu dostarczania (TDS) i żel opracowany dla oksybutyniny daje dalszą alternatywną kompozycję.

4.2.1.1. Pytanie

U dorosłych z UUI są leki przeciwmuskarynowe lepsze niż placebo na poprawę lub wyleczenie UUI oraz ryzyko działań niepożądanych?

4.2.1.2. Dowody

Pięć systematyczne przeglądy poszczególnych leków przeciwmuskarynowych vs placebo pod kątem tej sekcji [ 157 ,187-190 ], jak również badań opublikowanych od tych opinii, aż do września 2013. W większości badań włączono pacjentów z średnią wieku 55-60 lat. Zarówno kobiety, jak mężczyźni poddani zostali włączeni różnych badań, ale wyników nie można uogólniać całej płci. Tylko stopy krótkoterminowe dla poprawy lub wyleczenia UUI są zgłaszane.Dowody recenzja była spójna, co oznacza, że ER i IR preparaty antymuskarynowych oferują znaczące klinicznie krótkoterminowych utwardzania i poprawa ceny UUI porównaniu do placebo.
Proboszcz z UI została uznana za najważniejszą miarą rezultatu. Ryzyko działań niepożądanych było najlepiej reprezentowana przez wycofanie z badania z powodu działań niepożądanych, choć nie odzwierciedlają praktyki. W tabeli 2 przedstawiono podsumowanie wyników z ostatniego przeglądu systematycznego [ 157 ]. Podsumowując, każdy lek, gdzie wyleczenie UI był dostępny wykazuje przewagę w porównaniu do placebo w osiąganiu UI, ale bezwzględna wielkość efektu jest niewielka.
Tabela 2.  Zestawienie kursów utwardzania oraz stóp odstawieniu leków przeciwmuskarynowych z randomizacją, które zgłaszane tych wyników [ 157 ]
Narkotyk
Ilość badań
pacjenci
Względne ryzyko leczenia UI (95% CI)
Ilość potrzebnego do leczenia, aby osiągnąć jeden wyleczenie UI (95% CI)
Proboszcz z nietrzymaniem moczu
fezoterodyna
2
2465
1.3 (1.1-1.5)
8 (5-17)
Oksybutynina (zawiera IR)
4
992
1.7 (1.3-2.1)
9 (6-16)
Propiweryny (zawiera IR)
2
691
1.4 (1.2-1.7)
6 (4-12)
solifenacyna
5
6304
1.5 (1.4-1.6)
9 (6-17)
Tolterodyna (zawiera IR)
4
3404
1.2 (1.1-1.4)
12 (8-25)
Trospium (zawiera IR)
4
2677
1.7 (1.5-2.0)
9 (7-12)
Przerwania leczenia z powodu działań niepożądanych
Względne ryzyko przerwania leczenia (95% CI)
NTT jednego przerwania (95% CI)
Daryfenacyna
7
3138
1.2 (0.8-1.8)
fezoterodyna
4
4433
2.0 (1.3-3.1)
33 (18-102)
Oksybutynina (zawiera IR)
5
1483
1.7 (1.1-2.5)
16 (8-86)
Propiweryny (zawiera IR)
2
1401
2.6 (1.4-5)
29 (16-27)
solifenacyna
7
9080
1.3 (1.1-1.7)
78 (39-823)
Tolterodyna (zawiera IR)
10
4466
1.0 (0.6-1.7)
Trospium (zawiera IR)
6
3936
1.5 (1.1-1.9)
56 (30-228)
Daryfenacyna
Stawki resuscytacji daryfenacyny nie zostały uwzględnione w przeglądzie AHRQ. Stawki wstrzemięźliwości były 29-33% w porównaniu do daryfenacyny 17-18% w grupie placebo [ 157 ].
przezskórna oxybutynin
Przezskórnego oksybutynina wykazuje znaczącej poprawy w zakresie liczby epizodów nietrzymania moczu i oddawania moczu w ciągu dnia w porównaniu z placebo i inne preparaty doustne, ale moczu nie doniesiono jako wynik [ 157 ].
Oksybutynina miejscowo żel był skuteczniejszy od placebo w celu poprawy UUI z wyższym udziałem uczestników wyleczenie [ 157 ].
Podsumowanie dowodów
LE
Wszystkie preparaty fezoterodyny, oksybutyninę, propiweryna, solifenacyny, tolterodyna, daryfenacyny i trospium, zapewniają znacznie lepszą szybkość utwardzania lub poprawy UUI w porównaniu z placebo.
1a
Wszystkie preparaty fezoterodyny, oksybutyninę, propiweryna, solifenacyny, tolterodyna, daryfenacyny i trospium, skutkować częstszym występowaniem działań niepożądanych w porównaniu z placebo.
1b

4.2.2. Porównanie antymuskarynowych

Head-to-head próby porównania skuteczności i skutków ubocznych różnych leków przeciwmuskarynowych są interesujące dla podejmowania decyzji w praktyce.

4.2.2.1. Pytanie

U dorosłych z UUI, czy jeden typ przeciwmuskarynową wyniku leku do większego prawdopodobieństwa wyleczenia lub poprawy UUI i / lub większa poprawa jakości życia i / lub mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnych efektów w stosunku do alternatywnej przeciwmuskarynową leku?

4.2.2.2. Dowody

Istnieje ponad 40 badań z randomizacją i pięć przeglądy systematyczne [ 157 , 176 , 187 , 189 , 191 ]. Prawie wszystkie pierwotne badania przemysł sponsorowany. Górę stopniowe zwiększanie dawki często zawarte w protokole w grupie eksperymentalnej, ale nie w grupie porównawczej.
Ogólnie rzecz biorąc, badania te zostały zaprojektowane do zatwierdzenia regulacyjnych. Mają krótki czas leczenia (12 tygodni) i podstawowy wyniku zmiany objawów OAB, a nie wyleczenie lub poprawę, UUI, które były analizowane na ogół jako wtórne efekty. Narzędzie kliniczne tych badań w praktyce realnego życia w wątpliwa. Większość badań były niskie lub umiarkowane jakości [ 189 ].
W 2012 roku Agencja Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej (AHRQ) przeglądu zawierał specjalną sekcję adresowania porównań leków przeciwmuskarynowych (tabela 3).
Tabela 3. Porównanie przeciwmuskarynowych narkotyków, jak przeglądowi w AHRQ przeglądu 2012 [ 157 ]
Eksperymentalny lek w porównaniu z standardowym lekiem
Ilość badań
pacjenci
Względne ryzyko leczenia UI (95% CI)
Skuteczność
Fezoterodyna vs. tolterodyny ER
(powściągliwość)
2
3312
1.1 (1.04-1.16)
Oksybutynina ER vs tolterodyny ER
(poprawa)
3
947
1.11 (0.94-1.31)
Solifenacyna vs. tolterodyny ER
1
1177
1.2 (1.08-1.34)
Trospium vs. oxybutynin
1
357
1.1 (1.04-1.16)
Przerwania leczenia z powodu działań niepożądanych
Względne ryzyko przerwania
(95% CI)
Solifenacyna vs. tolterodyny ER
3
2755
1.28 (0.86-1.91)
Trospium vs. oxybutynin
2
2015
0.75 (0.52 -1.1)
Fezoterodyna vs. tolterodyny
4
4440
1.54 (1.21-1.97)
Żaden agent przeciwmuskarynowe poprawiła QoL więcej niż innym środkiem [ 189 ]. Suchość w jamie ustnej jest najczęściej występującym działaniem niepożądanym. Dowody wskazują, że na ogół wyższych dawek każdego leku mogą być związane z większą częstość niepożądanych zdarzeń. Ponadto, preparaty ER leków krótko działających oraz dłużej działającej leki są na ogół związane z niższymi wskaźnikami suchość w ustach niż preparaty IR [ 189 , 191 ].Oksybutynina IR wykazały wyższe stopy suchość w ustach niż IR tolterodyny i trospium IR, ale niższe stawki niż daryfenacyną suchość w ustach, 15 mg na dobę [ 189 , 191 ]. Ogólnie, oksybutynina ER ma wyższe wskaźniki suchości w ustach niż tolterodyna ER, chociaż częstość umiarkowanym lub ciężkim suchość w ustach, są podobne.Przezskórne oxybutynin miał niższy stopień suchości w ustach niż IR oksybutyniny i tolterodyny ER, ale miał całkowitą wyższą stopę wycofaniu z powodu wystąpienia działań niepożądanych skóry [ 189 ]. Solifenacyna, 10 mg dziennie, miały wyższe stopy suchość w ustach niż tolterodyny ER [ 189 ]. Fezoterodyny 8 mg dziennie, miały wyższy wskaźnik niż tolterodyna suchość w ustach, 4 mg na dobę [ 192 , 193 ]. Ogólnie rzecz biorąc, podobne stopy odstawienia zaobserwowano niezależnie od różnic w występowania suchości w jamie ustnej. *
* Dawki zostały podane były dowody dotyczy określonego poziomu dawki zwykle od prób z elementem zwiększania dawki.
Podsumowanie dowodów
LE
Brak jest spójnych dowodów, że jeden lek jest przeciwmuskarynowe lepsze alternatywnym przeciwmuskarynową leku do utwardzania i poprawy UUI.
1a
Preparat ER oksybutyniny jest lepszy od preparatów ER i IR tolterodyny dla poprawy UUI.
1b
Solifenacyny jest bardziej skuteczny niż IR tolterodyny dla poprawy UUI.
1b
Fezoterodyny 8 mg dziennie, bardziej skuteczne niż tolterodyna ER, 4 mg dziennie, dla utwardzania i poprawy UUI, ale z wyższym ryzykiem wystąpienia efektów ubocznych.
1b
Preparaty ER i raz dziennie leki przeciwmuskarynowe są zwykle związane z niższymi wskaźnikami suchość w ustach niż preparaty IR, chociaż stopy próby odstawienia są podobne.
1b
oxybutynin transdermalny (plaster) wiąże się z niższymi wskaźnikami suchość w ustach niż doustnych leków przeciwmuskarynowych, ale ma wysoki współczynnik wycofania z powodu reakcji skórnej.
1b
Oksybutynina IR lub ER pokazuje wyższe stopy suchość w ustach niż równoważne sformułowania tolterodyny.
1a
Nie ma dowodów na to, że jakiś konkretny środek przeciwmuskarynowe jest lepszy do drugiego w celu poprawy jakości życia.
1a

4.2.3. Przeciwmuskarynowe leki vs. nielekowa terapia

Wybór leku vs. leczenia non-leczniczej UUI jest ważną kwestią.

4.2.3.1. Pytanie

U dorosłych z UUI, czy jeden rodzaj przeciwmuskarynową wyniku leku w większym prawdopodobieństwem wyleczenia lub poprawy UUI i / lub większej poprawy jakości życia i / lub mniejsze prawdopodobieństwo działań niepożądanych w porównaniu do alternatywnego leczenia bez leków?

4.2.3.2. Dowody

Ponad 100 badań z randomizacją i opinie wysokiej jakości są dostępne [ 158 , 176 , 189 , 190 , 194 , 195 ]. Większość z tych badań były niezależne.
Amerykański HTA [ 176 ] stwierdzili, że badania były na nisko- lub umiarkowanej jakości. Głównym celem przeglądu było porównanie różnych leków stosowanych w leczeniu UUI. W jednym z badań, wieloskładnikowa zmiany behawioralne produkowane znacznie większe zmniejszenie liczby epizodów nietrzymania moczu w porównaniu do oksybutyniny i większe zadowolenie pacjenta dla zachowania wobec leczenia farmakologicznego. Jeden RCT wykazywały znaczne korzyści dla sakralnej neuromodulacji w porównaniu z leczeniem farmakologicznym [ 196 ]. U mężczyzn z LUTS magazynowych ma różnicy w skuteczności stwierdzono korelacji pomiędzy oksybutyniny i terapii behawioralnej [ 197 ].Połączenie BT i Solifenacyna u kobiet z OAB powierza żadnej dodatkowej korzyści pod względem wstrzemięźliwości [198 ].
Dwa małe RCT [ 199 , 200 ], odnotowano podobną poprawę subiektywnych parametrów z obu przezskórna elektryczna stymulacja nerwów lub t-PTNS. Jednak tylko oxybutynin leczonych pacjentów wykazało znaczną poprawę obiektywnych parametrów urodynamicznych (pojemność pęcherza moczowego). Grupa oxybutynin obróbce miał więcej skutków ubocznych. W jednym z badań porównano tolterodyna ER do przezpochwowego / anal elektrostymulacji bez różnic w wynikach UI [ 201 ]. Jeden mały RCT stwierdzono, że dodanie P-PTNS do tolterodyny ER ulepszone UI i QoL [ 202 ].
Podsumowanie dowodów
LE
Nie ma dowodów na to zgodne wyższość nad farmakoterapią terapii behawioralnej w leczeniu UUI.
1b
Behawioralne zabieg ma większą satysfakcję niż leczenie pacjenta na lek.
1b
Nie ma dowodów na to zgodne wyższość terapii lekowej nad ćwiczeń mięśni dna miednicy w leczeniu UUI.
1b
4.2.3.3. Zalecenia dotyczące leków przeciwmuskarynowych
zalecenia
GR
Oferta IR lub ER preparaty przeciwmuskarynowych leków dla dorosłych z pilnym nietrzymania moczu.
ZA
Jeśli preparaty IR przeciwmuskarynowych leki są nieskuteczne dla dorosłych z nietrzymaniem moczu, nagłe parcie na mocz preparatów Oferta ER lub dłużej działające środki przeciwmuskarynowe.
ZA
Zastanów się nad wykorzystaniem przezskórne oxybutynin jeśli doustne środki przeciwmuskarynowe nie mogą być tolerowane ze względu na suchość w ustach.
b
Oferta i zachęcić wczesnego przeglądu (skuteczności i skutków ubocznych) pacjentów na leki przeciwmuskarynowe do pilnego nietrzymania moczu (<30 dni="" font="">
ZA
IR = natychmiastowym uwalnianiu; ER = przedłużonym uwalnianiu.

4.2.4. Leki przeciwmuskarynowe: przyczepność i trwałość

Większość badań na leki przeciwmuskarynowe są krótkoterminowe (12 tygodni). Przestrzeganie w badaniach klinicznych, jest uważana za znacznie wyższe niż w rzeczywistości.

4.2.4.1. Pytanie

Czy pacjenci z UUI przestrzegać przeciwmuskarynową leczenia farmakologicznego i utrzymują się z wyznaczonym leczenia w praktyce klinicznej?

4.2.4.2. Dowody

Ten wątek został pod kątem rozwoju tych wytycznych [ 203 ]. Dwa ostatnie rozszerzenia open-label RCT z fezoterodyny 8 mg pokazał przestrzegają zaleceń w wieku 2 lat i 49-84% [ 204 , 205 ]. Główne leki badane były oksybutynina i tolterodyna IR i ER. Stawki dla trwałość były wysokie dla tolterodyny na 12 miesięcy, a szczególnie wysoka (68-95%) na oksybutyninę.
Pięć artykuły zgłoszone 'mediana dni wymagających odstawienia "pomiędzy <30 50="" dni="" font="" i="" nbsp="">206-210 ]. W wojskowego systemu opieki zdrowotnej, gdzie za darmo leki zostały dostarczone Mediana czasu do przerwania leczenia przedłużony do 273 dni [ 207 ].
Dane o przestrzeganie / wytrwałości od populacji przedłużających otwartych są wątpliwe, jak ci pacjenci są self-wybrana być zgodny. Dane z baz danych aptek jest zawarty w tej sekcji.
Kilka badań RCT próbowali zidentyfikować czynniki związane z niskim / zmniejszyła przylegania lub trwałości antymuskarynowych. Zostały one określone jako:
  • niski poziom skuteczności (41,3%);
  • zdarzenia niepożądane (22,4%);
  • gdy leki zostały dostarczone bez żadnych kosztów dla pacjenta [kosztów (18,7%), wyższe stopy przylegania zaobserwowano 207 ].
Inne przyczyny słabej przyczepności obejmowały:
  • Preparaty ER IR vs.;
  • wiek (niższa utrzymywanie wśród młodszych osób dorosłych);
  • nierealistyczne oczekiwania leczenia;
  • Rozkład płci (lepsza przyczepność / upór u kobiet);
  • grupa etniczna (Afroamerykanie i inne mniejszości bardziej prawdopodobne, aby przerwać leczenie lub przełącznik).
Ponadto, źródło danych wpływ dane przyczepności.
Podsumowanie dowodów
LE
Większość pacjentów zatrzyma środki przeciwmuskarynowe w ciągu pierwszych 3 miesięcy z powodu braku skuteczności, zdarzeń niepożądanych i / lub kosztów.
2

4.2.5. Leki przeciwmuskarynowe, osób starszych i poznanie

Ograniczone badania zostały przeprowadzone u osób w podeszłym wieku z UI. Zagadnienia obejmują wieloczynnikową etiologię UI w podeszłym wieku, chorób współistniejących, takich jak zaburzenia funkcji poznawczych, efekt jednocześnie przyjmowanych leków oraz ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
Wpływ leków przeciwmuskarynowych o poznaniu zostały zbadane w sposób bardziej szczegółowy.

4.2.5.1. Pytanie

Jaka jest skuteczność porównawcza, a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w szczególności wpływu poznawczych, leczenia za pomocą leków przeciwmuskarynowe u starszych mężczyzn i kobiet z UUI?

4.2.5.2. Dowody

Dwa przeglądy systematyczne dostępne są [ 211 , 212 ]. Badanie kohortowe społeczności lokalnych stwierdzono wysoką częstość występowania zaburzeń poznawczych [ 213 ]. Inne przeglądy systematyczne obejmowały sekcje dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u pacjentów w podeszłym wieku antymuskarynowych [ 157 , 189]. Systematyczny przegląd w 2012 roku stwierdzono niejednoznaczny dowodów co do wpływu antymuskarynowych na poznanie [ 214 ].
Bardzo niewiele badań badany zmian poznawczych związanych ze stosowaniem leków przeciwmuskarynowych.Ogólnie rzecz biorąc, te próby zostały zmierzone OUN skutki uboczne w niespecyficzny sposób zatem, wpływ leków przeciwmuskarynowych sprawie szczególnych grup pacjentów jest słabo poznana [ 215 , 216 ]. Istnieją badania na przeciwmuskarynowych efektów u osób w podeszłym wieku [ 217 ], a u osób z otępieniem z UUI [ 218 ].
4.2.5.2.1. Oksybutynina
Istnieją dowody na to, że oksybutynina IR może powodować / pogorszyć zaburzeń poznawczych u dorosłych [ 215 , 217219-223 ]. Najnowsze dowody wyszła z prospektywnym badaniu kohorty przedstawiający skumulowaną pogorszenie funkcji poznawczych związanego z długotrwałym stosowaniem leków przeciwmuskarynowe w tym oksybutyniny [ 224 ].
Szybsze pogorszenie funkcji może wynikać ze stosowania w połączeniu z inhibitorami cholinesterazy antymuskarynowych u starszych pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych [ 225 ].
4.2.5.2.2. Solifenacyna
Jedna zbiorcza analiza [ 226 ] wykazały, że solifenacyna nie zwiększa upośledzenie funkcji poznawczych u osób starszych. Nie związane z wiekiem różnice w farmakokinetyce Solifenacyna w różnych grupach wiekowych stwierdzono jednak częstszych działań niepożądanych u pacjentów powyżej 80 roku życia zaobserwowano. Brak działania poznawcze zdrowych ochotników w podeszłym wieku wykazano [ 223 ]. W subanalysis dużej próbie, solifenacyny 5-10 mg objawów i poprawy jakości życia u osób ≥ 75 lat, którzy nie odpowiedzieli na tolterodyny [ 227 ]. U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi, w wieku powyżej 65 lat, solifenacyna wykazały żadnej różnicy w skuteczności między grupami wieku i mniejszą częstość występowania większości działań niepożądanych w porównaniu z oksybutynina IR [ 222 , 228 ].
4.2.5.2.3. Tolterodyny
Bez zmian w skuteczności i efektów ubocznych związanych z wiekiem zostały zgłoszone, chociaż wyższa stawka przerwanie stwierdzono zarówno tolterodyny i placebo u pacjentów w podeszłym wieku [ 215 ]. Dwa RCT u osób starszych znaleźli podobną skuteczność i profil działań ubocznych dla młodszych chorych [ 229-232 ]. Analiza post-hoc wykazała niewielki wpływ na funkcje poznawcze. Jeden bez randomizacji Porównanie wykazało niższe stawki depresji u starszych uczestników otrzymujących tolterodyny ER w porównaniu do oksybutynina IR [ 233 ].
4.2.5.2.4. Daryfenacyna
Dwa RCT w podeszłym wieku (jeden u pacjentów z UUI a drugi u ochotników) stwierdzono, że daryfenacyny było skuteczne bez ryzyka zmiany poznawczej, mierzona jako testy skanowania pamięci, w porównaniu z placebo [ 234 ,235 ]. W innym badaniu na daryfenacyny i oksybutynina ER u pacjentów w podeszłym wieku stwierdzono, że te dwa czynniki miały podobną skuteczność, ale to funkcja poznawcza była częściej dotknięte w ramię oxybutynin er [ 217 ].
4.2.5.2.5. Chlorek trospium
Trospium nie powinien przekraczać barierę krew-mózg u zdrowych osobników. Dwa badania (EEG) u zdrowych ochotników nie wykazały wpływu z trospium podczas tolterodinu spowodowane sporadyczne zmiany i oxybutynin spowodowane spójnych zmian [ 236 , 237 ]. Brak dowodów co do skuteczności i porównawczych efekt uboczny profili trospium w różnych grupach wiekowych dostępne. Jednak istnieją pewne dowody, że trospium nie zaburza funkcji poznawczych [ 218 , 238 ] oraz że jest skuteczna w porównaniu z placebo u osób w podeszłym wieku [ 239 ].
4.2.5.2.6. Fezoterodyna
Nie ma dowodów, porównującym skuteczność i skutki uboczne fezoterodyny u osób starszych i młodszych.Wyciągnięte Analizy RCT fezoterodyny potwierdziły skuteczność 8 mg, ale nie dawki 4 mg u dzieci w wieku 75-nadmiernie Rok [ 240 ]. Przyczepność była mniejsza w ponad-75-letniego grupy, ale ich wpływ na stan psychicznego nie odnotowano [ 204 , 241 , 242 ]. Nie stwierdzono różnic pomiędzy fezoterodyny i placebo na zaburzenia funkcji poznawczych stwierdzono u zdrowych pacjentów w wieku [ 243 ].
4.2.5.2.7. Duloksetyny u osób starszych
RCT porównując duloksetyny i placebo włączono kobiety, do 85 lat, ale nie rozwarstwienie wiek wyników jest dostępna.
4.2.5.2.8. Mirabegron
Nie przeprowadzono badań z Mirabegron zostały jeszcze zgłoszone w populacji osób starszych z UI.
4.2.5.2.9. Stosowanie dowodów ogólnej populacji osób starszych
Nie jest jasne, w jakim stopniu dane z analiz zbiorczych i analiz podgrup z dużych badań z randomizacją można ekstrapolować do populacji ogólnej starzenia. Badania oparte na społeczności z występowaniem przeciwmuskarynowych skutków ubocznych może być najbardziej pomocne [ 213 ].
Uruchamiając leki przeciwcholinergiczne u pacjentów w podeszłym wieku, funkcji umysłowych należy oceniać obiektywnie i monitorowane [ 244 ]. Nie istnieje konsensus co do najlepszego testu funkcjonowania psychicznego do wykrywania zmian w poznaniu [ 225 , 240 ].
4.2.5.2.10. Obciążenie antycholinergiczna
Niektóre leki mają działanie antycholinergiczne i ich skumulowane skutki poznania należy rozważyć [ 245 ].
4.2.5.2.11. Pytanie
U osób starszych cierpiących na interfejsie użytkownika, co jest efektem antycholinergiczne obciążeń (określone przez antycholinergiczne poznawczej skali obciążeń, ACB) na funkcje poznawcze?
4.2.5.2.12. Dowody
Nie było żadnych badań szczególnie u osób starszych z UI, ale dowody były dostępne obserwacyjnych badań kohortowych dotyczących ryzyka w ogólnej populacji osób starszych.
Wykazy leków o właściwościach antycholinergiczne są dostępne z dwóch źródeł [ 245 , 246 ].
Dwa przeglądy systematyczne głównie retrospektywnych badań kohortowych wykazała spójne powiązanie między długotrwałego stosowania antycholinergiczne i dysfunkcji poznawczych [ 247 , 248 ].
Podłużne badania u osób w podeszłym wieku ponad dwóch do czterech lat odkryli zwiększone tempo spadku funkcji poznawczych u chorych na konkretnych i możliwych antycholinergicznych [ 249 , 250 ].
Podsumowanie dowodów
LE
Wszystkie leki przeciwmuskarynowe są skuteczne u pacjentów w podeszłym wieku.
1b
U osób starszych, poznawczy wpływ leków, które mają działanie antycholinergiczne kumuluje się i zwiększa się wraz z długością ekspozycji.
3
Oksybutynina może pogorszyć funkcje poznawcze u pacjentów w podeszłym wieku.
2
Solifenacyna, darifenacyny i fezoterodyna wykazano, aby nie spowodować zwiększenie zaburzeń poznawczych u osób w podeszłym wieku.
1b
Nie ma dowodów, czy tolterodyna i trospium chlorku wpływa na funkcje poznawcze.
3
4.2.5.2.13. Dodatkowe zalecenia dotyczące przeciwmuskarynowych leków u osób starszych
zalecenia
GR
W starszych osób leczonych z powodu nietrzymania moczu, na co należy dążyć do zatrudniania niefarmakologiczne metody leczenia w pierwszej kolejności.
do
Użyj leki przeciwmuskarynowe ostrożnie u pacjentów w podeszłym wieku, u których występuje ryzyko, lub mają, dysfunkcji poznawczych.
b
Nie stosować u pacjentów w podeszłym wieku oksybutyniny, którzy są narażeni na zaburzenia czynności poznawczych.
ZA*
U osób starszych, które są przepisanych leków przeciwmuskarynowych do kontroli nietrzymania moczu, należy rozważyć modyfikacje innych leków, które pomogą zmniejszyć obciążenie antycholinergiczne.
do
* Zalecenia oparte na opinii ekspertów.
4.2.5.3. Priorytety badawcze
  • Wszystkie badania narkotyków powinni zgłaszać ceny lekarstwa na nietrzymanie moczu w oparciu o dziennik pęcherza.
  • Co oznacza względną częstotliwość występowania poznawczych skutków ubocznych leków przeciwmuskarynowych?

4.2.6. Mirabegron

Mirabegron jest pierwszy dostępne klinicznie agonistę beta 3, dostępny od 2013 beta 3 adrenergicznych są dominującymi receptory beta wyrażonych w komórkach mięśni gładkich po wypieracza i ich stymulacji uważano indukują relaksację wypieracza.
Mirabegron został poddany ocenie w sponsorowanych przez przemysł fazy 2 i 3 prób. Dwa przeglądy systematyczne wszystkich aktualnie zgłoszonych badaniach oceniających skuteczność kliniczną Mirabegron [ 251 , 252 ] poinformował, że Mirabegron w dawkach 25, 50 i 100 mg, powoduje znacznie większe zmniejszenie liczby epizodów nietrzymania moczu epizodów pilności i częstości oddawania moczu / 24 h niż placebo, bez różnicy w wysokości typowych zdarzeń niepożądanych [ 251 ]. W grupie otrzymującej placebo suche stopy w większości z tych badań są między 35-40%, a 43 i 50% dla Mirabegron. We wszystkich badaniach statystycznie znacząca różnica jest zgodna jedynie do poprawy, ale nie dla utwardzenia interfejsu użytkownika. Podobna poprawa pod względem częstości epizodów nietrzymania moczu i mikcji / 24 godz stwierdzono u osób, które wcześniej wypróbowanych i tych, którzy wcześniej nie próbował środki przeciwmuskarynowe.
Najczęściej leczenia zdarzeń niepożądanych w grupach Mirabegron było nadciśnienie tętnicze (7,3%), zapalenie nosogardzieli (3,4%) i zakażenia układu moczowego (3%) [ 251 ].
W 12-miesięcznym, z aktywną kontrolą RCT z Mirabegron 50/100 mg vs. tolterdine ER 4 mg, poprawa skuteczności zobaczyć na 12 tygodni utrzymywała się na ocenie 12 miesięcy we wszystkich grupach. Odnotowane suche stopy po 12 miesiącach wynosiło 43%, 45% i 45% dla Mirabegron 50 mg, 100 mg i tolterodyna 4 mg odpowiednio [ 253 ].
Nie ma ryzyka wydłużenia odstępu QTc na elektrokardiogramie [ 254 ], a podniesione ciśnienie wewnątrzgałkowe [ 255 ] zaobserwowano do 100 mg dawki, jednakże u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub zaburzeniami rytmu serca zostały wyłączone z tych prób. Nie ma znaczących różnic w szybkości efektów ubocznych przy różnych dawkach Mirabegron [ 253 ].
Ocena parametrów urodynamicznych u mężczyzn z kombinowanym BOO i OAB stwierdziła, że Mirabegron (50 lub 100 mg) nie wpływa negatywnie mikcji parametrów urodynamicznych w porównaniu z placebo [ 256 ].
Równoważne przyleganie obserwowano tolterodyny i Mirabegron w wieku 12 miesięcy (odpowiednio 5,5% i 3,6%), chociaż częstość występowania suchości w jamie ustnej był znacznie wyższy w grupie tolterodyny [ 253 ]. U pacjentów leczonych Mirabegron, poprawę obiektywnych miar wynikowych bezpośrednio koreluje z klinicznie istotnych PROM (OAB-Q i PPBC) [ 257 , 258 ].
Podsumowanie dowodów
LE
Mirabegron jest lepsze niż placebo w celu poprawy objawów UUI.
1a
Nie ma dowodów, że Mirabegron jest lepsze niż placebo w leczeniu nietrzymania moczu.
1b
Mirabegron nie jest bardziej skuteczna niż tolterodyny.
1b
Adrenergicznego pośredniczy skutki uboczne Mirabegron pojawiają łagodne i nie stwierdzono istotnego klinicznie w warunkach próby.
1a
Stawki przerwaniu Mirabegron są podobne do tolterodyny w warunkach próby.
1b
Zalecenie
GR
Oferta Mirabegron dla osób z nietrzymaniem moczu pilny, ale informują pacjentów otrzymujących Mirabegron że ewentualne długoterminowe skutki uboczne pozostają niepewne.
b

4.2.7. Leki stosowane w wysiłkowym nietrzymaniem moczu

Badania koncentrowały się na działanie alfa-adrenergicznych w zwiększaniu ciśnienia zamknięcia cewki moczowej u kobiet, jako środek na poprawę SUI.
Przegląd Cochrane [ 259 ] Znaleziono 22 prób leków adrenergicznych u kobiet z WNM dominującej w porównaniu do placebo lub ćwiczeń mięśni dna miednicy. Jedenaście z tych badaniach udział fenylpropanolaminy (wycofany w niektórych krajach z powodu zwiększonego ryzyka wystąpienia udaru krwotocznego). Przegląd znaleźć słabe dowody, że leki te są lepsze niż placebo poprawiał UI u kobiet. Badaniach porównawczych z ćwiczeń mięśni dna miednicy dał niespójnych wyników. Brak nowych badań zostały opublikowane w latach 2007 i 2010. Obecnie leki te nie są dopuszczone do użytku w interfejsie użytkownika.
Duloksetyny hamuje presynaptycznych wychwytu zwrotnego neuroprzekaźników serotoniny (5-HT) i norepinefryny (NE).W krzyżowym rdzenia kręgowego, zwiększone stężenie 5-HT oraz NE w szczelinie synaptycznej zwiększa stymulację 5-HT i receptorów NE na sromowych neuronów motorycznych, co z kolei zwiększa spoczynkowym napięciu i kurczenie siłę prążkowanego cewki.
4.2.7.1. Pytania
  • U dorosłych z WNM, leczy duloksetyny lub usprawnienia interfejsu użytkownika i / lub poprawę QoL w porównaniu z brakiem leczenia?
  • U dorosłych z WNM, czy duloksetyny skutkować większym wyleczenia lub poprawy UI lub większej poprawy jakości życia lub mniejszym prawdopodobieństwem wystąpienia działań niepożądanych, w porównaniu do innych interwencji?

4.2.7.2. Dowody

Duloksetyny był oceniany w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu kobiecego lub MUI w dwóch przeglądów systematycznych [ 190 , 259 ] 10 RCT, a jeden późniejsze RCT. Typowa dawka duloksetyny wynosiła 80 mg na dobę, z eskalacją dawki do 120 mg dziennie widziane w jednym z badań, w ciągu 8-12 tygodni. Jeden RCT przedłużony okres obserwacji do 36 tygodni i wykorzystywane nietrzymania moczu jakości życia (QoL) I-wynik jako głównego punktu końcowego.
Poprawa UI w porównaniu z placebo zaobserwowano żadnych wyraźnych różnic między SUI oraz MUI. W jednym badaniu stwierdzono lekarstwo na interfejsie u około 10% pacjentów. Poprawę jakości życia I-nie stwierdzono w badaniu z użyciem IQoL jako pierwotny punkt końcowy. W kolejnym badaniu porównując duloksetyny w dawce 80 mg na dobę, w monoterapii ćwiczeń mięśni dna miednicy, ćwiczeń mięśni dna miednicy + duloksetyny i placebo [ 260 ], duloksetyny zmniejszone przecieki porównaniu do ćwiczeń mięśni dna miednicy lub bez leczenia. Globalna poprawa i QoL były lepsze niż w terapii połączonej bez leczenia. Nie było znaczącej różnicy pomiędzy ćwiczeń mięśni dna miednicy i bez leczenia.
Dwa badania metodą otwartej próby z obserwacji wynoszącej 1 rok lub więcej oceniano wpływ długoterminowy duloksetyny w kontrolowaniu SUI jednak oba miały wysokie wskaźniki odstawiennych [ 261 , 262 ].
Duloksetyny, 80 mg na dobę, co może być zwiększona do 120 mg na dobę, badano w 12-tygodniowym badaniu u pacjentów, którzy mieli OAB, ale nie SUI [ 263 ]. Epizody UUI były również znacząco obniżona o duloksetyny.
Jedno z badań [ 264 ] porównali PFMT + duloksetyny vs. PFMT + placebo przez 16 tygodni, po 8 tygodniach ćwiczeń mięśni dna miednicy sama u mężczyzn z nietrzymaniem moczu po prostatektomii. Duloksetyna + PFMT znacznej poprawie UI, ale efekt nie trwał do końca badania, wskazując, że duloksetyna przyspiesza tylko lekarstwa i nie zwiększa odsetek pacjentów wyleczonych.
Wszystkie badania pacjent miał wysoką stopę wypłaty około 20-40% w badaniach krótkoterminowych i do 90% w badaniach długoterminowych. Przyczyną wysokiego wskaźnika wypłaty zawarte brak skuteczności i wysokiej częstości występowania zdarzeń niepożądanych, w tym nudności i wymioty (40% lub więcej pacjentów), suchość w ustach, zaparcia, zawroty głowy, bezsenność, senność i zmęczenie.
Podsumowanie dowodów
LE
Duloksetyna nie leczy UI.
1a
Duloksetyny, 80 mg dziennie poprawia Sui i MUI u kobiet.
1a
Duloksetyna powoduje znaczne pokarmowego i ośrodkowego układu nerwowego działania niepożądane prowadzące do wysokiego tempa leczenia.
1a
Duloksetyny w dawce 80 mg na dobę, może poprawić SUI u mężczyzn.
1b
Duloksetyna 80 mg - 120 mg dziennie może poprawić UUI u kobiet.
1b
zalecenia
GR
Duloksetyna nie powinny być oferowane do kobiet lub mężczyzn, którzy szukają lekarstwa na ich moczu.
ZA
Duloksetyny mogą być oferowane do kobiet lub mężczyzn, którzy poszukują tymczasową poprawę objawów nietrzymania moczu.
B*
Duloksetyna powinny być inicjowane za pomocą miareczkowania dawki z powodu wysokich stóp niepożądanych efektów.
ZA
* Obniżona podstawie opinii biegłego.

4.2.8. Estrogeny

Leki estrogenowe tym sprzężonych estrogenów końskich, estradiol, tibolon i raloksyfen, są stosowane jako hormonalna terapia zastępcza (HTZ) u kobiet z menopauzą naturalną lub terapeutycznego.
Leczenie Estrogeny dla UI został przetestowany przy użyciu doustnej, przezskórne i dopochwowych dróg podawania.Dostępne dane sugerują, że leczenie estrogenami pochwy z estradiolu i estriol nie jest związane ze zwiększonym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej, przerostu błony śluzowej macicy i raka piersi obserwowanej przy podawaniu układowym [ 265-267 ]. Pochwy (lokalne) leczenie jest stosowane głównie w leczeniu objawów atrofii pochwy u kobiet po menopauzie.
4.2.8.1. Pytania
  • U kobiet z UI, czy lekarstwo pochwy (lokalne) estrogenu lub poprawić UI w porównaniu z brakiem leczenia lub innego aktywnego leczenia?
  • U kobiet z UI, czy ustna (układowe) lekarstwem estrogenów lub poprawić UI w porównaniu z brakiem leczenia?

4.2.8.2. Dowody

estrogeny dopochwowe
Niedawny przegląd systematyczny Cochrane spojrzał na zastosowaniu terapii estrogenowej u kobiet w okresie pomenopauzalnym [ 265 ] danej lokalnej terapii estrogenem. Jest też nowsza ocena narracji terapii chorób układu moczowo-płciowego estrogenu w [ 268 ]. Brak nowych RCT zostały opublikowane aż do września 2012. W przeglądzie Cochrane (data wyszukiwania czerwca 2012) stwierdzili, że pochwy leczenie estrogenami poprawie objawów UI w krótkim okresie [ 265 ]. Przegląd znaleźć małe, niskie badań jakości porównując pochwy leczenie estrogenem z fenylpropanolaminy, ćwiczeń mięśni dna miednicy, stymulacji elektrycznej i jej wykorzystania jako dodatek do zabiegu Sui. Miejscowy estrogenowych mniej prawdopodobne, aby poprawić interfejs niż ćwiczeń mięśni dna miednicy, lecz żadnych różnic w wynikach interfejsu zostały w odniesieniu do innych porównań przestrzegane. Pojedynczy proces miejscowego leczenia estrogenami porównującego urządzenia dzwonka pesaria znaleziono żadnej różnicy w interfejsie Efekty chociaż więcej kobiet preferowane urządzenie dzwonka. Brak negatywnych skutków podawania dopochwowego estradiolu do atrofii sromu i pochwy ponad 2 lat zaobserwowano w jednym badaniu [ 269 ].
Pochwy leczenie estrogenem może być podany jako sprzężonego końskiego estrogenu, estriolu lub estradiolu w pochwie krążków, pierścieni dopochwowych lub kremów. Aktualne dane nie pozwalają na rozróżnienie pomiędzy różnymi rodzajami estrogenów lub metod dostarczania. Idealny czas trwania leczenia oraz efekty długoterminowe są niepewne. Jeden RCT porównaniu estradiol pierścień pessary z leczeniem oksybutynina ER pokazując żadnej różnicy w wynikach [ 270 ].
ogólnoustrojowe estrogeny
Badania nad HTZ z non-moczowo podstawowych efektów szukali zmian w moczu wstrzemięźliwości do analiz wtórnych. Duże badania z zastosowaniem sprzężonych estrogenów końskich wykazały wyższy wskaźnik rozwoju lub pogorszenia UI w porównaniu z placebo [ 271-