NIETRZYMANIE MOCZU - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (4/4)

4.3.5. Mężczyźni z wysiłkowym nietrzymaniem moczu

4.3.5.1. Wypełniacze, mężczyzn

Wstrzyknięcie substancji wypełniających jest stosowany, aby spróbować poprawić domykalność uszkodzonej strefy zwieracza. Wstępne raporty wykazały ograniczoną skuteczność w leczeniu nietrzymania moczu po prostatektomii radykalnej [ 372 , 373 ].

4.3.5.1.1. Pytanie

U mężczyzn z nietrzymaniem moczu po prostatektomii lub WNM, czy wstrzyknięcie cewki moczowej substancja wypełniająca leczyć SUI, poprawę QoL lub spowodować niepożądane skutki?

4.3.5.1.2. Dowody

Większość badań są serie przypadku małych rozmiarów próbek. Małe badania kohorty wykazała brak efektu przy pomocy wielu różnych materiałów, [ 374 , 375 ]. Jednak poliakrylamidowym hydrożel spowodowało ograniczoną poprawę jakości życia bez leczenia UI [ 374 ]. W przeglądzie Cochrane w chirurgicznym leczeniu nietrzymania moczu po prostatektomii znaleziono tylko jedno badanie, które spełniły kryteria włączenia [ 376 ]. W prospektywnym, randomizowanym badaniu porównywano AU do cząstek krzemu (Macroplastique ™) u 45 chorych. Osiemdziesiąt dwa procent pacjentów otrzymujących AUS były kontynent w porównaniu do 46% otrzymujących cząstek silikonowych. U pacjentów z ciężką postacią nietrzymania moczu, wynik był znacznie gorszy po wstrzyknięciu wypełniającego krzemu.

Podsumowanie dowodów	LE
Nie ma dowodów, że środki wypełniające leczyć po prostatektomii moczu.	2a
Istnieją dowody, że jest słaby, substancje wypełniające może zaoferować tymczasowe, krótkotrwałe, poprawę jakości życia u mężczyzn po prostatektomii moczu.	3
Nie ma dowodów na to, że jeden środek wypełniający jest lepsza do drugiego.	3

4.3.5.2. Fixed mężczyzna chusta

Jak również zewnętrznych urządzeń kompresyjnych i substancji wypełniających, zawiesia zostały wprowadzone do leczenia nietrzymania moczu po prostatektomii. Stałe wczepy są umieszczone pod cewką moczową i przymocowana przez załonową lub transobturator podejścia. Napięcie jest regulowane podczas zabiegu i nie może być ponownie skorygowane w okresie pooperacyjnym.

Dla przywrócenia wstrzemięźliwości przez tych mężczyzn zawiesi, dwie koncepcje są obecnie proponowane:

• Przywrócenie wstrzemięźliwość przez kompresję cewki moczowej (InVance ® , Istop TOMS Argus ® )
• Przywrócenie wstrzemięźliwość od położenia żarówki cewki moczowej (Advance) [ 377 ].

W zasadzie, AUS może być stosowany do wszystkich stopniach po prostatektomii moczu, natomiast samce Stropy są popierane przez łagodnym do umiarkowanego UI. Jednak definicje łagodnym i umiarkowanym UI nie są jasne. Definicja leczyć, stosowany w większości badań nie miało sensu lub jeden pad pad bezpieczeństwa za 24 godziny. Niektórzy autorzy wykorzystali bardziej rygorystyczne kryterium mniej niż 2 g utraty moczu w teście pad 24-godzinny [ 378 ].

4.3.5.2.1. Pytanie

U mężczyzn z WNM po prostatektomii, czy wstawienie stałej suburethral procy leczyć SUI, poprawę QoL lub spowodować niepożądane skutki?

4.3.5.2.2. Dowody

Jeśli chodzi o leczenie chirurgiczne po prostatektomii moczu, trzy ostatnie przeglądy literatury są dostępne [ 379-381 ].Istnieje duża liczba niekontrolowanego serii przypadków dotyczących mężczyzn wszczepione z kilku rodzajów zawiesi [382 , 383 ].

Na chuście repozycjonowania (ADVANCE), świadczenie po średnim okresie obserwacji wynoszącym 3 lata został opublikowany na 136 pacjentów [ 384 ]. Wcześniejsze dane były dostępne z innych badań kohortowych, w sumie co najmniej 614 pacjentów ze średnim okresem obserwacji od 3 miesięcy do 3 lat. Subiektywne stopy resuscytacji urządzenia waha się od 8,6% do 73,7%, ze średnią 49,5%. Radioterapia była ujemna czynnikiem prognostycznym [ 382]. Pooperacyjne zaburzenia mikcji wystąpiły u 5.7-1.3%, natomiast nadżerki i przewlekły ból były rzadkością (0-0,4%) [378 , 384-386 ]. Ogólny wskaźnik awaryjności wynosiła około 20%.

Wcześniej dostępne "InVance ® Urządzenie" został wycofany z rynku w niektórych krajach.

Podsumowanie dowodów	LE
Jest ograniczone krótkoterminowe dowody, że stałe męskie zawiesia wyleczenia lub poprawy po prostatektomii moczu u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną moczu.	3
Mężczyźni z ciężką moczu, poprzedniej radioterapii lub operacji zwężenia cewki moczowej może mieć mniej korzyści z trwałych zawiesi męskich.	3
Nie ma dowodów na to, że jeden rodzaj męski chuście jest lepszy od drugiego.	3

4.3.5.3. Regulowane zawiesia u mężczyzn

Regulacja w męskiej chirurgii procy próbuje wyregulować napięcie pasa nośnego w okresie pooperacyjnym. Trzy główne systemy zostały użyte w Men: Remeex ®  systemu, Argus ®  systemem a systemami węgla.

4.3.5.3.1. Pytanie

U mężczyzn z nietrzymaniem moczu po prostatektomii lub WNM, czy wstawienie regulowanej suburethral procy wyleczenia lub poprawy SUI, poprawę QoL lub spowodować niepożądane skutki?

4.3.5.3.2. Dowody

Brak prospektywnych badań z randomizacją. Większość badań składa się z prospektywnego lub retrospektywnego serii przypadków, o zmiennej obserwacji i różnych definicji sukcesu. Niektóre z nich zostały opublikowane jedynie streszczeń konferencyjnych.

Remeex ®  System

Dla Remeex ®  systemu, tylko dwa abstrakty, sprzecznych z ustaleniami, które zostały opublikowane. W jednym z badań 19 pacjentów, a następnie przez prawie 7 lat i zgłaszane 70% sukcesu, bez eksplantów, infekcji lub nadżerek. W drugim badaniu po 14 pacjentów na 25 miesięcy. Tylko 36% pacjentów zostało spełnione i były potrzebne wielokrotne rewaloryzacji. Awaria mechaniczna odnotowano u 21% [ 387 ].

Argus ®  System

Dane na temat Argus ®  systemie został zgłoszony do 404 mężczyzn, ale tylko cztery serie zgłosiło ponad 50 pacjentów [ 388 , 389 ], z najdłuższym follow-up jest 2,4 roku. Wskaźnik sukcesu wahała się pomiędzy 17% i 91,6%, ze średnią 57,6% głównie raportowania subiektywny lekarstwo. Liczba implantów wymagających ponownego dostosowania odnotowano między 22,9% a 41,5% [ 389 ]. Zakażenie urządzenia nastąpiło w 5.4- 8% [ 388 ]. Nadżerki obserwowano u 5-10% [ 390 ]. Perforacje cewki wystąpiły u 2.7-16% [ 388 ]. Ból w miejscu implantacji zwykle tylko tymczasowe, ale przewlekły ból opisywano [ 388 , 390 ]. Powikłania te spowodowały stóp eksplantacji 10-15% [ 389 ].

System ATOMY składa się z implantu siatkowego ze zintegrowaną regulacją poduszce, który wykorzystuje port tytanu pozostawione w tkance podskórnej podbrzusza lub moszny do regulacji objętości poduszki. Wstępne doniesienia wskazują obiektywne ceny wyleczenie 60,5% i stawki poprawa 23,7%, ale z konieczności dostosowania się do dziewięciu pooperacyjnych [ 391 , 392 ].

Podsumowanie dowodów	LE
Nie ma wystarczających dowodów, że Regulowane zawiesia samce można leczyć lub poprawić SUI u mężczyzn.	3
Nie ma wystarczających dowodów, że wczesne stopy eksplantacji są wysokie.	3
Nie ma dowodów na to, że regulacja męskiego temblaku oferuje dodatkowe korzyści w porównaniu z innymi typami chuście.	3

4.3.5.4. Urządzenia dociskowe u mężczyzn

Urządzenia zaciskowe zewnętrzne można podzielić na dwa typy: obwodowym i nie obwodowy kompresji światła cewki moczowej [ 379 ]. Sztuczny zwieracz moczu (AUS) jest standardem leczenia umiarkowanego do ciężkiego męskiego WNM. Większość dostępnych danych na temat skuteczności i działań niepożądanych efektów implantacji AUS są ze starszych retrospektywnych badań kohortowych przeprowadzonych z randomizacją nie z powodu braku komparatora.Mężczyźni rozważa wstawienie AUS należy rozumieć, że jeśli zdolność jednostki do pracy pompy nie jest pewne, że nie mogą być odpowiednie do wszczepiania jest AU. Istnieje kilka uznanych powikłania implantacji AUS, np dysfunkcji zwężenie cewki moczowej, mechanicznej przez tkanki włóknistej, erozji i infekcji. Objęte zakazem obwodowe urządzenia uciskowe składają się z dwóch balonów umieszczonych blisko miejsca zespolenia pęcherzowo-cewkowego. Balony mogą być wypełnione, a ich objętość może być regulowana w okresie pooperacyjnym przez wewnątrz moszny portu. Mężczyźni, którzy rozwijają się zaburzenia poznawcze lub tracą sprawność manualną będzie miał trudności prowadzący AUS.

4.3.5.4.1. Pytanie

U mężczyzn z WNM po prostatektomii, czy wkładanie urządzenia zewnętrznego lekarstwo kompresji SUI, poprawę QoL lub spowodować niepożądane skutki?

4.3.5.4.2. Dowody

Sztuczny zwieracz cewki moczowej

Chociaż AUS jest uważane za standardowe leczenie mężczyzn z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, istnieją dwa przeglądy systematyczne [ 376 , 381 ] prezentujące ograniczone dowody, ogólnie niskiej jakości, z wyjątkiem jednej RCT porównując AUS z substancjami wypełniającymi [ 372 ]. Można oczekiwać, że stopa wstrzemięźliwość około 80%, a to może być niższe u mężczyzn, którzy przeszli radioterapię w obrębie miednicy [ 379 ].

Trigo Rocha  i wsp.  Opublikowali prospektywne badanie kohortowe na 40 pacjentów ze średnim okresem obserwacji wynoszącym 53 miesięcy, pokazując, że ze wszystkich parametrów urodynamicznych tylko niska podatność pęcherza miało negatywny wpływ na wynik [ 393 ]. Innym retrospektywne badanie wykazało, że żaden urodynamiczne czynniki niekorzystnie zmienił wynik AUS implantacji [ 394 ].

Technika transcorporeal rozmieszczenia można wykorzystać do powtórzenia zabiegu, ale dowody skuteczności brakuje [ 395 ]. Umieszczenie podwójny mankiet został wprowadzony do leczenia pacjentów, którzy pozostali moczu z pojedynczym 4 cm mankiet na miejscu. Jednakże nie poprawiła kontroli interfejsu użytkownika, przy czym dostępność do 3,5 cm mankietu może wyeliminować potrzebę podwójnej mankietu [ 396 , 397 ]. Pacjenci, którzy doświadczyli pełnej wstrzemięźliwości po implantacji AUS miał większe ryzyko erozji [ 398 ]. Jedna mała seria podano wyniki implantacji AUS po niepowodzeniu wcześniejszego Advance temblaku, wykazując żadnej różnicy w skuteczności pomiędzy pierwotnym i wtórnym implantacji

[399].

Non-obwodowa urządzenie kompresji (PROACT ® )

Nastąpiły próby w leczeniu po prostatektomii SUI przez insercję urządzenie składające się z balonami o regulowanej objętości zewnętrznej bliższej opuszkowej cewki moczowej. Prospektywne badanie kohortowe (n = 128) opisali wyniki funkcjonalne jako "dobre" w 68%, natomiast 18% urządzeń należało wyłanianie [ 400 ]. Podgrupie pacjentów radioterapii miał tylko 46% sukcesu i wyższy procent nadżerek cewki moczowej.

Quasi-randomizowane porównanie niż obwodowy urządzenie zaciskowe (PROACT ® ), z kości zakotwiczone męskich zawiesia okazało się, że obydwa typy urządzeń w wyniku podobną poprawę wysiłkowego nietrzymania moczu (68% vs 65%, odpowiednio) [ 401 ]. Inni potencjalni serii wykazały, że działania niepożądane były częste, co prowadzi do stopy eksplantacji o 11-58% [ 381 , 402-405 ]. Badania ankietowe wykazały, że 50% pacjentów nadal znacznie przeszkadza uporczywego moczu [ 406 ]. Inne konstrukcje sztucznego zwieracza pozostają przedmiotem oceny bieżącej choć mogły zostać wprowadzone na rynek.

Podsumowanie dowodów	LE
Istnieją dowody na to, że pierwotna implantacja AUS jest skuteczne wyleczenie WNM u mężczyzn.	2b
Długoterminowa wskaźnik awaryjności dla AUS jest wysoka, choć wymiana urządzenia mogą być wykonywane.	3
Istnieją sprzeczne dane na temat tego, czy poprzednia radioterapii miednicy wpływa na wynik implantacji AUS.	3
Przydatność umieszczenia tandem-mankietu jest niepewna.	3
Nie ma wystarczających dowodów, aby stwierdzić, czy jedno podejście chirurgiczne umieszczenie mankietu jest lepszy od drugiego.	3
Bardzo ograniczone dowody krótkoterminowa sugeruje, że non-obwodowa urządzenie kompresji (PROACT ® ) jest skuteczna w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu po prostatektomii.	3
Objęty zakazem obwodowa urządzenie kompresji (PROACT ® ) jest związana z wysokiej awaryjności i częstość powikłań prowadzi do częstego eksplantacji.	3
Stopa eksplantacji z AUS powodu zakażenia lub erozji pozostaje wysoka (do 24% w niektórych seriach).	3
awaria mechaniczna ma wspólnego z AUS.	3
Przegląd i ponowne wszczepienie AUS jest możliwy po wcześniejszym eksplantacji lub uszkodzenia mechanicznego.	3

Zalecenia dla zabiegu u mężczyzn z wysiłkowym nietrzymaniem moczu	GR
Oferujemy tylko substancje wypełniające mężczyzn z łagodnym po prostatektomii moczu, którzy pragną chwilową ulgę objawów nietrzymania moczu.	do
Nie oferuj substancje wypełniające do ludzi z ciężkim nietrzymaniem moczu po prostatektomii.	do
Oferujemy stałe zawiesia do mężczyzn z łagodnym do umiarkowanego * po prostatektomii moczu.	b
Informuj ludziom, że ciężka moczu, przed miednicy radioterapii lub cewki moczowej operacja zwężenia mogą pogorszyć wynik stałej męskiej chirurgii temblaku.	do
Oferta AUS mężczyzn z umiarkowanym lub ciężkim nietrzymaniem moczu po prostatektomii.	b
Wszczepienie AUS lub ACT dla mężczyzn powinny być oferowane wyłącznie w ośrodkach eksperckich.	do
Informuj mężczyzn otrzymujących AUS lub ACT, że nawet w centrach ekspertów, istnieje wysokie ryzyko powikłań, uszkodzenia mechanicznego lub potrzeba eksplantacji.	do
Nie oferują non-obwodowy urządzenie kompresji (PROACT ® ) do mężczyzn, którzy przebyli miednicy radioterapii.	do

AUS = sztuczny zwieracz cewki moczowej; Act = sztuczne urządzenie kompresji.

* Terminy łagodnym i umiarkowanym po prostatektomii moczu pozostaje niezdefiniowana.

4.3.6. Chirurgiczne interwencje lekoopornej wypieracza-nadaktywności

4.3.6.1. Wtrysku ściana pęcherza toksyny botulinowej A

Onabotulinum toksynę A (onabotA; BOTOX ® ) 100 U rozpuszcza się w 10 ml soli fizjologicznej i wstrzykiwano w 20 punktach ściany pęcherza nad trójkąta (0,5 ml na miejsce wstrzyknięcia) jest licencją w Europie w leczeniu OAB uporczywego i opornym UUI dorosłych obu płci, pomimo małej liczby mężczyzn zawiera w badaniach [rejestracji 407 ,408 ]. Lekarze muszą zdać sobie sprawę, że inne dawki onabotA i innych preparatów toksyny botulinowej A, abobotulinum toxinA i incobotulinum toksyny A, nie są dopuszczone do użytku w UUI. Dawki onabotA nie są transponować do innych marek toksyny botulinowej A. kontynuował Skuteczność powtarzanych wstrzyknięciach jest regułą, ale odstawienie stawka może być wysoka. Do najważniejszych działań niepożądanych związanych onabotA 100 wtrysku U wykryte w próbach regulacyjnych UTI i wzrost PVR, które mogą wymagać przerywanego czystego cewnikowanie (CIC) [ 409 ].

4.3.6.1.1. Pytanie

U dorosłych z UUI jest ściana pęcherza wtrysku onabotA lepsza niż brak leczenia wyleczenie lub poprawa?

4.3.6.1.2. Dowody

Po dawce w zakresie badań, w których 100 U onabotA powstała jako idealnej dawki, dwóch badaniach III fazy randomizowane (1: 1) 1105 OAB pacjentów z nietrzymaniem moczu, których objawy nie były odpowiednio zarządzany z antycholinergicznych aby otrzymywać zastrzyki pęcherza ścian w onabotA (100 U) lub soli fizjologicznej. Wyjściowo ludność miała średnio ponad 5 epizodów UUI około 12 mikcji w ciągu dnia i mały PVR. W 12. tygodniu u pacjentów leczonych epizodów onabotA UUI / dzień były o połowę, a liczba mikcji / dzień zmniejsza się o więcej niż dwa. W sumie 22,9% pacjentów w grupie onabotA były całkowicie suchy, w stosunku 6,5% w grupie soli [ 410 ].

Jakość życia została znacznie poprawiona w ramieniu onabotA, jak to pokazano w sposób bardziej niż 60% pozytywnych odpowiedzi w kwestionariuszu TBS w tygodniu 12, który podwoił pozytywne odpowiedzi w grupie soli.Badania kohortowe wykazały skuteczność zastrzyków pęcherza ścian onabotA u osób starszych i osłabionych osób w podeszłym wieku [ 411 ], choć wskaźnik sukcesu może być niższa i PVR (> 150 ml) wyższa w tej grupie.

Mediana czasu do żądania powtórzenia leczenia W zbiorczej analizie 2 RCT wynosił 24 tygodni [ 409 , 410 ].

Niedawne RCT niż onabotA wtryskowej 100 U do solifenacyny (z eskalacją dawki lub włączyć trospium możliwego w grupie solifenacyny) i wykazywały podobne szybkości poprawy UUI w ciągu 6 miesięcy [ 412 ]. Jednak pacjenci otrzymujący onabotA były bardziej narażone na wyleczenie UUI (27% vs. 13%, p = 0,003), ale także miały wyższy wskaźnik zatrzymania moczu w ciągu pierwszych 2 miesięcy (5% vs 0%) i ZUM (33% vs. 13%). Pacjenci przyjmujący antymuskarynowe były bardziej narażone na suchość w ustach.

Identyfikacja uwagi w hydrodynamiki moczu nie wpływa na wynik zastrzyków onabotulinum toksyny A u pacjentów z UUI [ 413 ].

Podsumowanie dowodów	LE
Pojedynczy zabieg sesja onabotulinum toksyny A (100 U) wtryskiwany w ścianie pęcherza jest bardziej skuteczna niż placebo w leczeniu i poprawie UUI i QoL.	1a
Nie ma dowodów na to, że powtarzane iniekcje onabotulinum toksyny A zmniejszyły skuteczność.	3
Istnieje duże ryzyko zwiększonego PVR podczas wstrzykiwania starszych pacjentów kruche.	3
Ryzyko Bakteriomocz po onabotulinum toksyny A (100 U) wtrysku jest wysoki, ale znaczenie kliniczne tego pozostaje niepewna.	1b
Onabotulinum toksyny A (100 U) jest lepsza Solifenacyna do wyleczenia UUI, ale tempo poprawy były równoważne.	1b

zalecenia	GR
Zastrzyki Oferta pęcherza ścienne onabotulinum toksyny A (100 U), aby u pacjentów z pilną nietrzymania moczu opornym na leczenie przeciwmuskarynowe.	ZA
Ostrzec pacjentów o ograniczonym czasie trwania reakcji, ryzyko infekcji dróg moczowych i ewentualnego długotrwałego konieczność samodzielnego catheterise (zapewnienia, że ​​są gotowi i zdolni do tego).	ZA

4.3.6.2. Stymulacja nerwów sakralna (neuromodulacja)

W pierwszym etapie implantacji dwuetapowym elektroda jest umieszczona podskórnie pod kontrolą fluoroskopii w krzyżowych otworu obok krzyżowej nerwu, zwykle S3. We wcześniejszych technik, elektroda drutu tymczasowa została wykorzystana. Ostatnio, na stałe elektrod Przyciemnione jest używany przez dłuższy fazie badań. Pacjenci, u których objawy UUI wybrane są zmniejszone o więcej niż 50% w fazie testów są kandydatami do pełnego wszczepu, w tym generatora impulsów i podano wyniki odnoszą się tylko do tej populacji pomocniczym.

4.3.6.2.1. Pytanie

U osób dorosłych cierpiących na oporną UUI, jaka jest skuteczność kliniczna sakralnej nerwów neuromodulacji porównaniu do alternatywnych metod leczenia?

4.3.6.2.2. Dowody

Wszystkie randomizowanych badań cierpi z powodu ograniczenia, że asesorzy i pacjenci nie byli ślepi na metody leczenia, ponieważ wszystkie rekrutowani pacjenci musieli odpowiedzieć na etapie testowym przed randomizacją. W przeglądzie Cochrane literatury dopiero w marcu 2008 roku [ 414 ] zidentyfikowano trzy RCT, że badane stymulacji nerwu krzyżowego u pacjentów z opornym UUI.

Jedno z badań w porównaniu z grupą kontrolną implantacji, którzy pozostali na leczeniu i odebranych implantacji opóźnione co ​​6 miesięcy. Pięćdziesiąt procent bezpośrednio wszczepionej grupie miała> 90% poprawa UUI po 6 miesiącach w porównaniu z 1,6% w grupie kontrolnej [ 196 ]. Drugi RCT [ 415 ] osiągnąć podobne rezultaty, chociaż ci pacjenci już zawarte w pierwszym sprawozdaniu [ 196 ]. Jednakże Weil  et al. [ 431 ] wykazały, że wpływ na jakość życia rodzajowego mierzona SF-36 było jasne, że różnią się pomiędzy grupami tylko jeden z ośmiu wymiarach.

Wyniki serii 17 przypadków chorych z UUI, którzy byli leczeni na początku doświadczenia ze stymulacji nerwu krzyżowego zostały zweryfikowane [ 416 ]. Po obserwacji okres od jednego do trzech lat, około 50% pacjentów z UUI wykazano zmniejszenie> 90% w interfejsie, 25% wykazano 50-90% poprawę, a kolejne 25% wykazał <50 font="" popraw="">Dwa serii przypadków opisujące wynik sakralnej nerwów neuromodulacji, przy średniej lub mediany obserwacji wynoszącej co najmniej 4 lat [ 417 , 418 ] opisali dalszych sukcesów (> 50% poprawę w pierwotnych objawów) o około 50 pacjentów dostępnych następczych w górę. Stawki lekarstwo na UUI były o 15% [ 418 ].

Działania niepożądane wystąpiły u 50% wszczepiono przypadkach z rewizji chirurgicznej niezbędnych w 33-41% [ 417 ,418 ]. W sub-analizy RCT, wyniki pacjentów UUI, z lub bez wstępnego implantów DO, zostały porównane. Podobne wskaźniki sukcesu stwierdzono u pacjentów zi bez urodynamicznym do [ 419 ].

Podsumowanie dowodów	LE
Nerw krzyżowy neuromodulacja jest bardziej skuteczny niż kontynuacji nie powiodło się leczenie zachowawcze utwardzania UUI, ale nie kontrolne sham zostały wykorzystane.	1b
W tych pacjentów, u których zostały wprowadzone, po długotrwałej poprawy 50% UUI utrzymywana jest w co najmniej 50% i 15% pacjentów może pozostać utwardzona.	3
Zastosowanie Przyciemnione, stałych elektrod etapowego podejścia w wynikach większej liczby pacjentów otrzymujących ostateczny implant niż występuje ze stymulacją testu tymczasowego.	4

Zalecenie	GR
Oferta krzyżowej modulacji nerwów u pacjentów, którzy mają nadzwyczajną, nietrzymanie moczu ogniotrwałych terapii przeciwmuskarynową.	ZA

4.3.6.2.3. Priorytetem Badania

Z randomizacją porównanie strategii toksyny botulinowej iniekcji, powtarzane w razie potrzeby, przed testem i strategii trwałego sakralnej nerwów neuromodulacji z towarzyszącym analizy ekonomicznej zdrowia, jest w toku.

4.3.6.3. Cystoplasty / odprowadzenie moczu

4.3.6.3.1. Zwiększenie cystoplasty

W cystoplasty sromowych (znany również jako milczek cystoplasty), A detubularised odcinek jelita jest wkładana do bivalved pęcherza ściany. Dystalny jelita krętego jest segment jelit najczęściej wykorzystywane, ale każdy odcinek jelita mogą być stosowane, jeżeli ma odpowiednią długość krezkowych. Jedno z badań nie znaleźliśmy żadnej różnicy między bivalving pęcherza w strzałkowej lub w płaszczyźnie czołowej [ 420 , 421 ].

Nie ma badań z randomizacją porównujących augmentacji pęcherza do innych metod leczenia pacjentów z UUI.Najczęściej augmentacji pęcherza służy do korygowania neurogenny zrobić lub małej pojemności i niskiej zgodny, pęcherze spowodowane zwłóknieniem, gruźlica, promieniowanie lub przewlekłego zakażenia.

Największy przypadku seria augmentacji pęcherza w mieszanej populacji z idiopatycznym i neurogennego UUI zawiera 51 kobiet [ 422 ]. Przy średniej obserwacji 74,5 miesięcy, tylko 53% było kontynent i zadowolony z zabiegu, podczas gdy 25% miało sporadyczne wycieki i 18% w dalszym ciągu mają wyłączenie UUI. Wydaje się, że wyniki dla pacjentów z idiopatycznym do (58%) było mniej zadowalającą niż u pacjentów z neurogennym UUI (90%).

Działania niepożądane były powszechne i zostały podsumowane w ciągu 5-17 lat przeglądu ponad 267 przypadków, z czego 61 mieli zakaz neurogenny UUI [ 423 ]. Ponadto wielu pacjentów może wymagać przerywanego czystego siebie cewnikowania uzyskania odpowiedniego opróżniania pęcherza (tabela 4).

Tabela 4: Powikłania augmentacji pęcherza

Powikłania krótkoterminowe	Pacjenci dotknięci (%)
Niedrożność jelit	2
Infekcja	1.5
zatorowa	1
Krwawienie	0.75
Przetoka	0.4
Powikłania Długoterminowe	Pacjenci dotknięci (%)
Czyste przerywane cewnikowanie własny	38
Zakażenie dróg moczowych	70% bezobjawowe; 20% objawowe
kamienie dróg moczowych	13
zaburzenia metaboliczne	16
Pogorszenie czynności nerek	2
perforacja pęcherza	0.75
Zmiana objawów jelitowych	25

4.3.6.3.2. Wypieracza myectomy (pęcherz automatycznego powiększania)

Wypieracza myectomy ma na celu zwiększenie pojemności pęcherza i zmniejszenia presji przechowywania przez przecięcie lub wycięcie fragmentu mięśnia wypieracza, aby utworzyć pęcherz błon śluzowych "wybrzuszenie" lub pseudo-uchyłka. Początkowo opisany jako alternatywa do augmentacji pęcherza u dzieci [ 424 ]. Dwa serii przypadków [425 , 426 ] u dorosłych pacjentów z idiopatycznym i neurogennego dysfunkcji pęcherza, wykazały słabe wyniki długoterminowych spowodowanych zwłóknienie pseudo-uchyłka. Technika ta jest bardzo rzadko, jeśli w ogóle, stosowany w dzisiejszych czasach.

4.3.6.3.3. Moczu

Moczu pozostaje rekonstrukcyjnej rozwiązaniem dla pacjentów, którzy spadku powtarzających się operacji w interfejsie.Jednakże, nie ma żadnych badań, które specyficznie Badane tej techniki w leczeniu neurogennego nie interfejsu [ 420 ].

Podsumowanie dowodów	LE
Nie ma wystarczających dowodów na skuteczność powiększania cystoplasty i moczu w leczeniu idiopatycznego DO.	3
Powiększanie cystoplasty i odprowadzenie moczu wiąże się z wysokim ryzykiem krótkoterminowych i długoterminowych ciężkich powikłań.	3
Konieczność wykonywania czystego cewnikowania przerywanego siebie następujące powiększania cystoplasty jest bardzo częste.	3
Nie ma dowodów, porównującym skuteczność lub negatywnych skutków powiększania cystoplasty z moczu.	3
Wypieracza myectomy jest nieskuteczna u dorosłych pacjentów z UI.	3

zalecenia	GR
Tylko do powiększania cystoplasty pacjentów z nadreaktywnością wypieracza moczu, którzy nie powiodło się leczenie zachowawcze, w którym możliwość toksyny botulinowej i stymulacji nerwu sakralnej zostało omówione.	do
Ostrzec pacjentów poddawanych powiększania cystoplasty z wysokim ryzykiem konieczności wykonywania czystego cewnikowania przerywanego siebie; upewnić się, że są gotowi i zdolni do tego.	do
Nie oferują wypieracza myectomy w leczeniu nietrzymania moczu.	do
Tylko moczu dla pacjentów, którzy nie mniej inwazyjnych metod leczenia w leczeniu nietrzymania moczu i którzy przyjmą stomię.	do
Ostrzec pacjentów poddawanych cystoplasty powiększania lub moczu o wysokim ryzyku krótkoterminowych i długoterminowych powikłań, a ewentualne niewielkie ryzyko choroby nowotworowej.	do
Całe życie obserwacji jest zalecana u pacjentów, którzy przeszli cystoplasty powiększania lub moczu.	do

4.3.7. Operacja u pacjentów z mieszanym nietrzymaniem moczu

4.3.7.1. Pytanie

U dorosłych z MUI, jest wynikiem operacji innym niż uzyskane z tego samego leczenia u chorych z obu czystej WNM lub czystego UUI?

4.3.7.2. Dowody

Wiele badań z randomizacją to zarówno pacjentów z czystej SUI lub czystej UUI oraz u pacjentów z MUI. Jednak niewiele badań z randomizacją zgłosić oddzielne wyniki dla MUI i czystych grup UI.

Przezpochwowe taśmy zamykający

W RCT w tym 96 kobiet z MUI, obiektywna poprawa była lepsza u pacjentów leczonych przezpochwowego zamykającego taśmy + operacji Ingelman Sundberg wobec pacjentów leczonych zamykającego samej taśmie [ 427 ].

Post-hoc analiza procesu PARTNERSKI wykazały, że u kobiet poddawanych albo autologicznych powięzi procy lub Burch kolposuspensji, wyniki były uboższe dla kobiet z jednoczesnym skargi nagłych przedoperacyjnej [ 310 ]. Podobny post-hoc przegląd innym RCT porównujących transobturator i załonowej połowy cewki moczowej zawiesi wykazały, że większe nasilenie nagłych przedoperacyjnej tym bardziej prawdopodobne, że leczenie nie powiedzie się [ 74 ]. Jednak wcześniejsze badania stwierdziła, że operacja dostarczyły podobnych wyników, czy pośpiech był obecny przed operacją (w tym badaniu wzięło udział tylko kilku pacjentów z urodynamicznym robią).

Serii przypadków wskazują na ogół gorsze wyniki u pacjentów z MUI w porównaniu z tymi z czystym WNM. W przypadku serii 192 kobiet poddawanych połowy cewki moczowej wstawiania, ogólny wskaźnik satysfakcji były niższe dla kobiet z mieszanych objawów i nadreaktywnością wypieracza na hydrodynamiki moczu przedoperacyjnych w porównaniu do tych z czystym WNM i normalnych hydrodynamiki moczu (75% vs. 98%, odpowiednio ) [ 428 ].Porównanie dwóch równoległych grupach pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym Sui, zi bez DO, gorsze wyniki znalezione u kobiet z MUI [ 429 ].

Jeden kohorta 450 kobiet, wykazała, że w trybie pilnym przewagą MUI, wskaźnik sukcesu spadł do 52% w porównaniu do 80% w stresie przewagą MUI [ 430 ]. W badaniu z udziałem 1113 kobiet leczonych przezpochwowego taśmy zasłonowych, SUI został wyleczony jednakowo w Mui stresu dominującym lub pilność przewagą MUI. Jednak kobiety ze stresem przewagą MUI okazały się mieć znacznie lepsze ogólne wyniki niż kobiety z przewagą pilny MUI [ 431 ].

Ogólnie, wynik dla kobiet z wcześniej istniejącego nietrzymania parcia pozostaje niepewna.

Podsumowanie dowodów	LE
Kobiety z MUI są mniej prawdopodobne, aby wyleczyć ich UI chirurgicznie SUI niż kobiet z WNM sam.	1c
Odpowiedź wcześniejszych objawów pilności zabiegu SUI jest nieprzewidywalny, a objawy mogą poprawić lub pogorszyć.	3

zalecenia	GR
Leczeniu najbardziej uciążliwe objawy u pacjentów z pierwszym mieszanego nietrzymania moczu.	do
Ostrzec pacjentów z mieszanymi nietrzymanie moczu, że operacja jest mniej prawdopodobne, aby odnieść sukces, niż u pacjentów z chirurgii sam wysiłkowego nietrzymania moczu.	ZA
Ostrzec pacjentów z mieszanym nietrzymaniem moczu, że jeden zabieg może wyleczyć UI; Może to być konieczne do leczenia innych składników problemem nietrzymania moczu, jak również najbardziej uciążliwe objawy.	ZA*

* Ulepszony po panelu konsensusu.

4.3.7.3. Priorytety badawcze

• Badania naukowe powinny określić dokładnie, co należy rozumieć przez "mieszane nietrzymanie moczu".
• Istnieje zapotrzebowanie na dobrze zaprojektowanych badań porównujących zabiegi w populacjach z MUI, w którym typ MUI zostały dokładnie określone.

4.3.8. Operacja nietrzymania moczu u osób starszych

Nie ma badań z randomizacją porównujących leczenie chirurgiczne u starszych w porównaniu z młodszymi kobietami, chociaż analiza podgrup niektórych RCT zawarte porównanie z młodszych kohort starszych.

RCT porównujących 537 kobiet załonowej do transobturator taśmę, wykazały, że stopy cure spadła i niewydolność wzrosła z każdej dekady w wieku powyżej 50 lat [ 432 ]. RCT oceny czynników ryzyka niepowodzenia beznapięciowe taśmy pochwy (TVT) vs. transobturator naciągu taśmy wolne pochwy (TVT-O) w 162 kobiet stwierdzono, że wiek jest czynnikiem ryzyka specyficznego (skorygowane OR 1,7 na dekadę) do nawrotu w 1 roku [ 309 ]. W subanalysis kohorty SIOSTRA próbnej 655 kobiet w wieku 2 lata obserwacji wykazano, że starsze kobiety są bardziej narażone na stres pozytywny test na obserwacji (OR 3,7; 95% CI 1.7-7.97), są mniej prawdopodobne, aby zgłosić obiektywną lub subiektywną poprawę stres i pilnym UI, i są bardziej skłonni do poddania się powtórzenia leczenia Sui (OR 3,9; 95% CI oceniano od 1,3 11,48). Nie było różnicy w czasie normalnej oddawania moczu pooperacyjnym [ 310 ].

Innym RCT porównaniu natychmiastowe TVT vs. opóźnione TVT u starszych kobiet, co potwierdza znaczącą skuteczność prowadzonych dla kobiet, ale kohorta jako całość poniósł wyższe wskaźniki powikłań, zwłaszcza perforację pęcherza moczowego (22%) oraz zatrzymanie moczu (13%) [ 311 ].

Badanie kohortowe 256 kobiet poddawanych inside-out TVT-O odnotowano podobną skuteczność u osób starszych w porównaniu z młodszymi kobietami, ale nie było większe ryzyko de novo nagłych u starszych pacjentów [ 312 ].

Badania kohortowe wykazały skuteczność zastrzyków onabotulinum toksyny A u osób starszych i osłabionych osób w podeszłym wieku [ 411 , 433 ], chociaż porównanie grup kohortowych wskazują, że jest niższa stawka sukces w słabych osób starszych, a także wyższy wskaźnik zwiększonego PVR ( > 150 ml) w tej grupie.

Podsumowanie dowodów	LE
Starsze kobiety odnieść korzyść z leczenia chirurgicznego moczu.	1
Ryzyko niepowodzenia z chirurgicznej naprawy WNM lub cierpienia zdarzeń niepożądanych, wydaje się rosnąć wraz z wiekiem.	2
Nie ma dowodów na to, że każdy zabieg chirurgiczny ma większą skuteczność lub bezpieczeństwo u starszych kobiet niż innej procedury.	4

Zalecenie	GR
Poinformuj starszych kobiet z nietrzymaniem moczu o zwiększonym ryzyku związanym z operacją (w tym zastrzyku onabotA) wraz z niższym prawdopodobieństwem korzyści.	b

Rysunek 1: Zarządzanie i leczenie kobiet z nietrzymaniem moczu.

* W oparciu o opinię biegłego

Rysunek 2: Zarządzanie i traktowanie kobiet z objawami nietrzymania moczu.

* W oparciu o opinię biegłego

** Dostępne dowody onabutulinumtoxinA i stymulacji nerwu krzyżowego odnosi się głównie do kobiet.

Dodatek A: NON położnicze DRÓG przetoki

A.1. Wprowadzenie

Dowody dotyczące diagnostyki i leczenia nietrzymania przetok jest ogólnie słaba, a ta recenzja nieuchronnie polega głównie na licznych serii przypadków i innych sprawozdań konsensusu. W szczególności, epidemiologia, etiologia, diagnostyka, leczenie i zapobieganie non-położniczych przetok zostały opisane szczegółowo w ciągu ostatnich międzynarodowych konsultacji na temat nietrzymania moczu [ 434 , 435 ]. Większość non-położnicze są jatrogenne przetoki pochodzenia, powoduje tym zabiegu histerektomii miednicy (w szczególności dla łagodnych lub złośliwych warunkach, cesarskie cięcie i położniczych urazów). Zagrożenia podczas operacji miednicy zwiększyć złożoność w stosunku do resekcji, stopnia choroby podstawowej, a gdy nie jest uprzednim radioterapii (w szczególności do nawrotu choroby). Gdy przetoki następuje po radioterapii leczenia pierwotnego, może to być wskazówką nawrotu nowotworu.

A.2. Diagnoza przetoki

diagnoza kliniczna

Wyciek moczu jest znakiem rozpoznawczym przetoki. Przeciek zazwyczaj bezbolesne, może być przerywany, jeżeli jest zależne od pozycji, lub może być stały. Niestety, śródoperacyjne diagnoza GU lub uszkodzenia przewodu pokarmowego jest wykonany tylko w około połowie przypadków, które powodują przetoki [ 436 ].

Rozpoznanie przetoka pęcherzowo (VVF) zwykle wymaga oceny klinicznej często w połączeniu z odpowiednich badań obrazowych i laboratoryjnych. Bezpośrednie oględziny, cystoscopy, wsteczna napełniania pęcherza z kolorowym płynem lub umieszczenia tamponu do pochwy w celu identyfikacji wybarwienie może ułatwić diagnozę VVF. Badanie podwójnego barwnik odróżnić ureterovaginal VVF i może być korzystne w pewnych przypadkach, [ 437 ]. Badanie poziomu kreatyniny w żadnym płynie wynaczynionej lub nagromadzonych wodobrzusze i porównując to do stężenia kreatyniny potwierdzi wyciek moczu.

CT z kontrastem w późnej fazie wydalniczy rzetelnie diagnozuje moczu przetoki i dostarcza informacji na temat integralności moczowodu oraz obecność związanego urinoma. Rezonans magnetyczny, w szczególności wagi z T2, również optymalne informacji diagnostycznych dotyczących przetok i może być korzystne w leczeniu nietrzymania przetoki jelitowej - [ 438 ].

A.3. Zarządzanie przetoka pęcherzowo

A.3.1. Zachowawcze

Przed nabłonka jest zakończona nieprawidłową komunikację między wnętrzności będą miały tendencję do zamykania się spontanicznie, pod warunkiem, że naturalny odpływ jest zablokowany lub gdy mocz jest przekazywane. Łączenie dostępnych danych daje ogólny współczynnik zamknięcia spontaniczną o 13%, ± 23% (2), chociaż ten dotyczy głównie małych przetok [ 435 ]. Stąd natychmiastowe zarządzanie powinno być przez cewnik urologiczny lub przejęcia.

A.3.2. Leczenie chirurgiczne

Harmonogram operacji

Ustalenia z niekontrolowanym serii przypadków sugerują brak różnic w stawkach sukces wczesnym lub opóźnionym zamknięciem VVF.

A.3.2.1. Metody chirurgiczne

procedury pochwy

Istnieją dwa główne rodzaje technik zamknięcia stosowane do naprawy dróg przetok klasyczny saucerisation / częściowe colpocleisis [ 439 ] i powszechnie stosowane rozwarstwienie i naprawy w warstwach lub "flapsplitting techniką [ 440 ]. Brak jest danych porównujących swoje wyniki.

procedury brzucha

Naprawa drogą brzuszną jest wskazany przy wysokich przetok są stałe w skarbcu i są niedostępne przez pochwę.Transvesical naprawa ma tę zaletę, że jest całkowicie zaotrzewnowej. Proste naprawy przezotrzewnowy jest stosowany rzadziej, chociaż jest faworyzowane przez niektórych za pomocą laparoskopowego. Połączona przezotrzewnowy i procedura transvesical jest faworyzowany przez wielu urologów i jest szczególnie przydatna do naprawy przetoki po cesarskie cięcie. Nie ma badań z randomizacją porównujących podejść brzucha i pochwy. Wyniki remontów średnich i późniejszych nie są tak dobre, jak podstawową naprawy [ 441 ].

Pojedyncza RCT porównała przycinania krawędzi przetoki bez przycinania [ 442 ]. Nie było różnicy w stawkach sukcesu, ale nieudanych napraw w przyciętymi przypadkach skończyło się z większymi niż nieodciętej przypadkach nawrotów, które były

mniejszy.

Laparoskopowa i Robotic

Bardzo małe serie (pojedyncze postacie) opisywano za pomocą tej techniki, a jednocześnie laparoskopowego naprawy jest możliwe i bez pomocy robota, to nie jest możliwe, aby porównać wyniki z alternatywnych metod chirurgicznych.

Tissue wstawienie

Płat tkanki są często dodawane jako dodatkowe warstwy naprawy podczas operacji VVF. Najczęściej te klapy są wykorzystywane w otoczeniu nawrót po uprzednim próby naprawy, na VVF związanej z poprzednim radioterapii (opisany później), przetok niedokrwienny lub położniczych, duża przetok i wreszcie te związane z trudnym lub rozrzedzonym zamknięcia z powodu słaba jakość tkanki. Jednak nie ma dowodów, że wysoki poziom zastosowanie takich klap poprawia wyniki dla zarówno skomplikowany lub nieskomplikowany VVF.

Zarządzanie pooperacyjna

Nie ma wysoki poziom dowodów na poparcie żadnej konkretnej praktyki w zarządzaniu pooperacyjnego ale większość doniesień serii stosowany drenaż cewnika przez co najmniej 10 dni i dłuższych okresów promieniowania wiąże się przetok. (aż do 3 tygodni)

A.4. Zarządzanie promieniowania przetoki

Zmodyfikowane techniki chirurgiczne są często wymagane, i rzeczywiście, gdzie te same techniki zostały zastosowane zarówno do chirurgicznego i po radioterapii przetok, wyniki przedstawione zostały konsekwentnie uboższe [ 443 ]. Ze względu na szeroki nieprawidłowości pola otaczającego wiele radioterapii związane z przetoki, podejścia obejmują, z jednej strony, trwałe moczu i / lub kału dywersji [ 444 , 445 ] lub alternatywnie wstępnej moczu i kału dywersji, z późniejszymi undiversion w wybranych przypadkach następującym rekonstrukcją. To może w niektórych przypadkach może przedłużyć życie niewłaściwie, a gdzie średnia długość życia jest uważany za bardzo krótki, moczowodowy zgryzu może być bardziej odpowiednie.

A.5. Zarząd moczowodu przetoki

Ogólne zasady

Pacjenci z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia moczowodu wymagają doświadczonych lekarzy, którzy mogą zidentyfikować i chronić moczowodu i jego ukrwienie, aby zapobiec obrażeniom, a także rozpoznawania obrażeń natychmiast po jej pojawieniu się. Natychmiastowa naprawa wszelkie szkody śródoperacyjnej powinny być wykonywane z zachowaniem zasad oczyszczeniu, odpowiednie ukrwienie i napięcie wolnego zespolenia z wewnętrznymi odwadniających przy użyciu stentów [ 446 ]. Opóźnione prezentacja uszkodzenia przewodu górnego należy podejrzewać u pacjentów, u których odzyskanie po odpowiedniej operacji jamy brzusznej lub miednicy jest wolniejszy niż oczekiwano, jeżeli istnieje jakikolwiek wyciek płynu, aw przypadku wystąpienia nieprzewidzianych poszerzenie systemu pelvicalyceal. Choć nie ma dowodów na poparcie stosowania jednego podejścia chirurgicznego nad drugim, istnieje przekonanie, że remont powinien przestrzegać standardowych zasad naprawy tkanek i bezpiecznego zespolenia, a podejmowane przez doświadczony zespół. Leczenie zachowawcze jest możliwe z wewnętrznego lub zewnętrznego drenażu endoluminal zarządzania za pomocą nefrostomii i stentowania, gdzie dostępne, a wczesne (<2 lub="" niony="" op="" tygodnie=""> 3 miesięcy) w razie potrzeby interwencji chirurgicznej [ 447 ]. Obrazowanie funkcjonalne i anatomiczne powinny być wykorzystywane do obserwacji pacjentów po naprawie w celu ochrony przed rozwojem zwężenia moczowodu i pogorszenia funkcji nerek.

Ureterovaginal przetoki

Ureterovaginal przetoki występujące we wczesnej fazie pooperacyjnej głównie po histerektomii jest najczęstszą prezentacja przetok górnego układu moczowego w praktyce urologicznej. Z randomizacją w 3.141 kobiet poddawanych otwartej lub chirurgii laparoskopowej ginekologicznego stwierdził, że profilaktyczne wstawiania stentów moczowodowy żadnej różnicy do grupy niskiego ryzyka (1%) uszkodzenia moczowodu [ 448 ].

Endoskopowa zarządzanie czasem jest to możliwe [ 449 ] od wstecznej stentowania przezskórnej nefrostomii i zstępu- stentowania jeśli istnieje pelvicalyceal dylatacji lub ureteroscopic przebudowa [ 450 ].

Jeśli techniki endoluminal zawieść lub spowodować wtórne zwężenia, podejście brzucha do naprawy jest standardem i może wymagać end-to-end zespolenia ponowną implantację do pęcherza z wykorzystaniem psoas zaczepu lub Boari klapę lub zastąpienie odcinków jelit lub bez rekonfiguracji.

A.6. Zarządzanie urethrovaginal przetoki

Etiologia

Chociaż są one rzadkie, większość urethrovaginal przetoki u dorosłych mają jatrogenne etiologię. Przyczyny obejmują leczenie chirurgiczne wysiłkowego nietrzymania moczu z agentami lub syntetyczne zawiesia, chirurgii wypełniająca dla uchyłka cewki moczowej i narządów rekonstrukcji u dorosłych. Napromieniowanie a nawet leczenie zachowawcze wypadnięcia z krążków dopochwowych może prowadzić do powstawania przetok.

A.6.1. Diagnoza

Badanie kliniczne pochwy, włączając w to badania trzech mop jest często wystarczające do diagnozowania obecności przetoki urethrovaginal. Urethroscopy i cystoscopy można wykonać, aby ocenić zakres i lokalizację przetok. W przypadku trudnej diagnozy mikcji cystourethrography (VCUG) lub ultradźwięki mogą być użyteczne. 3D MRI lub CT jest coraz szerzej wykorzystywana w celu wyjaśnienia anatomii [ 451 , 452 ].

A.6.2. Naprawa chirurgiczna

Wybór operacji zależeć będzie od wymiarów, lokalizacji i etiologii przetokę i ilości utraty tkanki. Zasady rekonstrukcji obejmują określenie przetoki, tworzenie płaszczyzny pomiędzy ścianą pochwy i cewki moczowej, wodoszczelnym zamknięciem ściany cewki moczowej, ewentualne wstawienie tkanki i zamknięciu ściany pochwy.

A.6.2.1. Pochwy podejście

Goodwin opisał w serii, która pochwy podejście dawało wskaźnik sukcesu 70% przy pierwszej próbie i 92% przy drugiej próbie, ale to podejście brzucha prowadzi tylko do pomyślnego zamknięcia w 58% przypadków. Pochwy podejście wymaga mniej czasu pracy, miał mniejszą utratę krwi i krótszy czas hospitalizacji.

Większość autorów opisuje zasady chirurgicznych, które są identyczne do tych z przetoki pęcherzowo naprawy: podstawowe stopy zamykających 53-95.4% zostały opisane. Pushkar  i wsp.  Opisano serię 71 kobiet, traktowano przez urethrovaginal przetoki. 90,1% przetok były zamknięte przy pierwszej interwencji pochwy. Dodatkowo, 7,4% były zamknięte podczas drugiego zabiegu pochwy. Mimo pomyślnego zamknięcia, wysiłkowe nietrzymanie moczu opracowane w 52%. Do pacjentów z nietrzymaniem moczu stres leczono syntetycznych lub autologicznych zawiesi, a prawie 60% ​​stało się suche i dodatkowe 32% poprawie. Niedrożność cewki moczowej wystąpiły u 5,6% i był zarządzany przez rozszerzenie cewki moczowej lub uretrotomii [ 453 ].

Klapki i neourethra.

Najprostszym jest klapa klapa pochwy postęp na pokrycie linii cewki nici. Tkanka wargowej mogą być zbierane jako pedicled klapką skóry. Ten wargowej skóry może być stosowany jako opatrunek na pokrycie wadę cewki, ale może być również wykorzystywany do tworzenia rurowy neo-cewkę [ 454 , 455 ]. Budowa neo-cewki moczowej jest przede wszystkim opisano traumatyczne etiologii. W niektórych przypadkach podejście transpubic został użyty [ 456 ]. Liczby pacjentów zgłoszonych są małe i nie ma danych dotyczących wyniku długotrwałego zamknięcia przetoki i stóp wstrzemięźliwości. Bazowego tkanki bulbocavernosus mogą być włączone w pedicled klapy i prawdopodobnie zapewnia lepszą unaczynienie i więcej wypełniaczem z naprawą. Może to pozwolić bezpieczniejszego umieszczenie temblaku potem, w tych przypadkach, gdzie byłoby uciążliwe wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje po zabiegu [ 457, 458 ].

martius klapa

Podczas gdy w położniczego naprawy przetoki nie okazała się mieć żadnych korzyści w dużym badaniu retrospektywnym w 440 kobiet, wargowych bulbocavernosus mięśni / klapa tłuszczu Martius jest nadal uważane przez niektórych za ważny wspomagającym środkiem w leczeniu układu moczowo-płciowego przetok gdzie dodatkowe łączenia ze potrzebna jest dobrze unaczynionych tkanek [ 459 ]. Seria non-położniczego etiologii są małe, a wszystkie z nich są retrospektywne. Brak danych prospektywnych randomizowanych badań, ani [ 460 ]. Wskazaniami do Martius klapy w naprawie wszystkich rodzajów przetok pozostają niejasne.

Klapa mięśnia prostego

Rectus abdominis klapy mięśni zostały opisane przez niektórych autorów [ 461 , 462 ].

A.6.2.2. Brzucha podejście

Załonowa technika retrourethral opisali Koriatim [ 463 ]. Takie podejście pozwala urethrovesical rura klapa być ukształtowana tworząc kontynentu neo-cewkę moczową.

Podsumowanie dowodów	LE
Samoistne zamykanie przetok chirurgicznego nie występują, mimo że nie jest możliwe ustalenie stawki z całą pewnością.	3
Nie ma dowodów na to, że czas naprawy robi różnicę do szans pomyślnego zamknięcia przetoki.	3
Nie ma dowodów na wysokiej jakości różniące się wskaźniki sukcesu na naprawę przetok pęcherzowo danych przez pochwy, jamy brzusznej, transvesical i przezotrzewnowego podejść.	3
Okres ciągłego drenażu pęcherza ma kluczowe znaczenie dla pomyślnej naprawy przetoki, ale nie ma wysoki poziom dowodów na poparcie jednego systemu nad drugim.	3
Różnorodność interpositional przeszczepów może być stosowany zarówno w procedurach brzusznej lub pochwy, chociaż istnieje niewiele dowodów na ich zastosowanie w konkretnych ustawień.	3
Poczta promieniowania przetoki
Udana naprawa napromieniowanego przetok wymaga uprzedniej moczu oraz wykorzystanie tkanek nienapromieniowane celu przeprowadzenia naprawy.	3
moczowodowy przetoki
Profilaktyczne stent moczowodowy wstawiania nie zmniejsza ryzyko obrażeń moczowodu podczas operacji ginekologicznej.	2
Zstępu- endoluminal dystalnej moczowodowy okluzji połączeniu z przekierowaniem rury nefrostomii często łagodzi wyciek moczu z powodu złośliwego przetoki w fazie końcowej.	4
Urethrovaginal przetoki
Urethrovaginal naprawy przetoki może być utrudnione przez moczu wysiłkowego, zwężenia cewki moczowej i skrócenie konieczność długotrwałej obserwacji.	3

zalecenia	GR
Generał
Lekarze wykonujący skomplikowane operacje miednicy powinny być właściwe zidentyfikowanie konserwujące i naprawy moczowodu.	do
Nie używać rutynowo stentów moczowodowy jako profilaktyka przed urazami podczas rutynowej operacji ginekologicznej.	b
Podejrzany uraz moczowodowy lub przetoki u chorych po operacjach miednicy, jeśli wyciek płynu lub pelvicalyceal rozszerzenie występuje w okresie pooperacyjnym lub drenaż płynu zawiera wysoki poziom kreatyniny.	do
Podejrzany moczowodowo-przetoki tętnicze u pacjentów z krwiomocz z historii odpowiednim zabiegiem.	do
Użyj trójwymiarowych technik obrazowania do diagnozowania i lokalizowania moczu przetoki.	do
Zarządzaj górną przetoki dróg moczowych przez konserwatywnych lub endoluminal techniki, gdzie istnieje taka wiedza i wyposażenie.	b
zasady postępowania chirurgicznego
Lekarze zaangażowani w operację przetoki powinien mieć odpowiednie szkolenia, umiejętności i doświadczenia, aby wybrać odpowiednią procedurę dla każdego pacjenta.	do
Należy zwrócić uwagę stosownie do pielęgnacji skóry, odżywianie, rehabilitacji, porady i pomoc przed i po naprawie przetoki.	do
Jeżeli przetoka pęcherzowo diagnozuje się w ciągu sześciu tygodni od zabiegu, należy rozważyć zamieszkiwanie cewnikowanie przez okres do 12 tygodni po sprawczy imprezy.	do
Tailor terminu naprawy przetoki do indywidualnych potrzeb pacjenta i chirurga po wykorzystaniu obrzęk, stan zapalny, martwica tkanek, lub infekcji, są rozwiązane.	b
Gdzie wymagane są współbieżne moczowodowy ponownej implantacji lub powiększania cystoplasty podejście brzucha jest konieczne.	do
Upewnić się, że pęcherz jest stale odprowadzana po naprawie przetoki do momentu całkowitego wyleczenia jest potwierdzone (ekspertyza sugeruje: 10-14 dni na prostą i / lub pooperacyjnych przetok; 14-21 dni na złożone i / lub po radioterapii przetok).	do
Gdzie wymagane są moczu i / lub kału objazdy, unikać tkanki napromieniowanego do naprawy.	do
Użyj przeszczepy wstawienie gdy naprawa promieniowania związana przetok są podejmowane.	do
U pacjentów z trudnego do nietrzymania moczu związanego z promieniowaniem przetoki, gdzie średnia długość życia jest bardzo krótki, należy rozważyć wykonanie moczowodowy okluzji.	do
Naprawy trwały ureterovaginal przetoki podejściem brzusznej przy użyciu otwartych, technik laparoskopowych lub zrobotyzowanych zależności od dostępności i kompetencji.	do
Rozważmy łagodzenia przez przekierowania rury nefrostomii i endoluminal dystalnej niedrożności moczowodu u pacjentów z moczowodu przetoki związanej z zaawansowanym rakiem miednicy i złym stanie ogólnym.	do
Urethrovaginal przetoki powinien być najlepiej naprawę pochwy podejścia.	do