URAZY UKŁADU MOCZOWEGO (UROLOGICZNE) - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (4/4)

4.5.3. Organ specyficzne urazy narządów płciowych

4.5.3.1. Prącia uraz

4.5.3.1.1. Blunt uraz prącia

Blunt uraz wiotkiego penisa zazwyczaj nie powoduje łzawienie z osłonki. W takich przypadkach, tylko krwiak podskórny z nienaruszoną osłonki albuginea mogą być postrzegane.

4.5.3.1.1.1. Prącia złamania

Najważniejszym i wspólna prezentacja tępego urazu prącia jest złamanie prącia. Wynika to z urazem do penisa podczas stosunku płciowego, masturbacja, przewraca się w łóżku (rzadko), a wskutek własnej winy gięcie do produkcji detumescence w niektórych kulturach Bliskiego Wschodu - jest praktyką znaną jako "taqaandan" (co, kiedy przetłumaczone oznacza "kliknięcie") [ 342 ]. Najczęstszym mechanizmem urazu jest, gdy penis wsuwa się do pochwy i strajków przeciwko spojenia łonowego lub krocza. Sześćdziesiąt procent przypadków konsensusie wystąpić podczas współżycia [ 343 ], i jest bardziej prawdopodobne, gdy partner jest na wierzchu. Prącia pękanie spowodowane pęknięcia jamistych osłonki albuginea, i może być związana z krwiaka podskórnego i zmian w gąbczastego korpusu cewki lub w 10-22% [ 344 , 345 ].

Grubość osłonki białawej w stanie zwisu (około 2 mm), zmniejsza się erekcji odst'pach co 0,25 0,5 mm, a zatem jest bardziej podatna na uszkodzenia urazowego [ 346 , 347 ]. Prącia pękanie jest związane z nagłym pęknięć lub trzaski, ból i natychmiastowe detumescence. Miejscowy obrzęk wału prącia rozwija się szybko, ze względu na powiększenie krwiaka. Krwawienie może rozprzestrzeniać się wzdłuż powięzi warstw penisa i rozciąga się na dolnej ścianie jamy brzusznej, jeśli Powięź Bucka również pękła. Zdarza się, że pęknięcie osłonki może być wyczuwalny. Mniej poważne urazy prącia można odróżnić od złamania prącia, ponieważ nie są one zwykle związane z detumescence.

Gruntowna wywiad i badanie zwykle potwierdzenia diagnozy, ale w niektórych przypadkach może być przydatny do obrazowania. Cavernosography, US lub MRI [ 348-350 ] można zidentyfikować rany szarpane na osłonki białawej w niejasnych przypadkach [ 351 ] lub dają gwarancję, że tunica jest nienaruszona. Jeśli jednoczesne uszkodzenie cewki moczowej podejrzenia wstecz urethrogram (RUG) mogą być wykonywane, choć elastyczna cystoscopy w znieczuleniu podczas poszukiwań / naprawy jest częściej stosowane.

Krwiaka podskórnego bez związanego przerwania jamistych osłonki albuginea nie wymaga interwencji chirurgicznej. W tych przypadkach, niesteroidowe leki przeciwbólowe i lodu opakowania zaleca się [ 352 ].

Kiedy złamanie prącia jest diagnozowana, zalecana jest interwencja chirurgiczna z zamknięcia osłonki białawej.Podejście to zazwyczaj poprzez nacięcia obwodowego proksymalnie od bruzdy czołowej, która umożliwia degloving penisa w całości. Coraz częściej lokalne podłużne nacięcia koncentrujące się na obszarze złamania są obecnie stosowane i dalej lokalizacja może być zdobyte z elastycznym cystoskopii wykonywanej przed nacięciem, jeśli uraz cewki moczowej podejrzenia i ostatecznie udowodnione.

Zamknięcie może być uzyskane przy użyciu wchłanialnych nici z pomyślnym rokowaniem długoterminowym i ochrony mocy. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 9%, w tym powierzchowne zakażenie rany i impotencję u 1,3% [ 343 , 353 ]. Konserwatywny zarządzanie złamania prącia nie jest zalecane. Zwiększa powikłania, takie jak ropień prącia, cewki moczowej, brakowało zakłóceń krzywiznę prącia i uporczywy krwiak wymagający interwencji chirurgicznej opóźnione [ 353 ]. Późne powikłania po zachowawczego były zwłóknienie i kątowanie w 35% i impotencję u do 62% [ 343 , 353 ].

4.5.3.2. Penetrujący uraz prącia

Penetrujący uraz prącia jest rzadko spotykane w izolacji. W większości przypadków są związane z wieloma urazami.Zarządzanie nieoperacyjnych zalecane jest w małych powierzchownych obrażeń z nienaruszonymi Bucka powięzi [ 262]. W bardziej znaczące przenikających urazów prącia, zaleca się badanie chirurgiczne i oczyszczenie martwiczej tkanki. Nawet w rozszerzonym urazów prącia, pierwotna wyrównanie rozerwanych tkanek może pozwolić na akceptowalnym uzdrowienia ze względu na solidną dostawę prącia krwi [ 325 ].

Zasady opieki są oczyszczenie martwej tkance, z zachowaniem żywych tkankach, jak dużo, jak to możliwe, hemostazy, przekierowania moczu w wybranych przypadkach i usuwania ciał obcych. Tkanki wątpliwej opłacalności może być pozostawiona do późniejszego ostatecznego zabiegu. Jeśli potrzebny jest kolejny remont natychmiastowe lub opóźnione, w zależności od rodzaju urazu i stopnia uszkodzenia tkanki, to odbywa się zwykle od czterech do sześciu tygodni po wystąpieniu trauma.

Podejście chirurgicznego zależy od miejsca i rozległości urazu, ale subcoronal nacięcie z prącia degloving zwykle daje dobrą ekspozycję. Początkowo defekt w błonie białawej powinny zostać zamknięte po nawadniania obfite.Jeśli nastąpiła utrata zbyt dużo tkanki, wada może być naprawione natychmiast lub po opóźnieniu z plastra (albo z autologicznym żyły odpiszczelowej lub heteroprzeszczepu). Jeśli jednoczesne uszkodzenie cewki moczowej podejrzewa, przed- lub peri-operative urethrogram lub cystoscopy jest przydatna do diagnozowania jakiegokolwiek zaangażowania cewki moczowej, aby określić swoje stanowisko i decydować nacięcia używany.

Elastyczność skóry genitaliów oznacza to zwykle możliwe jest zarządzanie strata o umiarkowanej ilości skóry prącia.Jednak zarządzanie jest trudniejsze w rozległych urazów ze znacznym ubytkiem skóry. Tkanka wybrany do odbudowy po urazie musi zapewnić dobre pokrycie i musi być odpowiednia do odbudowy. Split-grubości skóry szczepienia zapewnia dobre pokrycie i niezawodną ujęcie, które jest powtarzalne i trwałe. Jednak podział grubości przeszczepy umowy więcej niż przeszczepy pełnej grubości, a ich stosowanie na wale prącia powinny być ograniczone do minimum.Zgodnie, McAninch  wsp. Zaleca się stosowanie przeszczepów skóry o grubości wynoszącej co najmniej 0,015 cala (0,4 mm) w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia skurczu [ 325 ]. Pełnej grubości skóry szczepienie na penisa daje mniej przykurcz, lepszy wygląd estetyczny i większą odporność na uraz podczas stosunku, kiedy w końcu przywrócona [ 352]. Witryna dawcy mogą być pobrane z brzucha, pośladków, ud lub pachy i został dobrany w zależności od preferencji chirurga i wzór szkody.

W przypadku dużej ilości zniszczenia głębszych tkanek, czy później protezy umieszczenie jest uważane, płaty skóry z ich bezpiecznego dostarczania naczyń, mogą być użyte.

4.5.3.3. Prącia urazy avulsion i amputacji

Większość urazów są samookaleczenia, ale niektóre są wynikiem wypadków przemysłowych lub ataku. Ostra zarządzania obejmuje reanimacji pacjenta, który może być zagrożona z masywnej utraty krwi i przygotowania do ponownego chirurgicznej implantacji prącia, jeżeli zostało odzyskane i nie jest zbyt mocno uszkodzony. Chirurgiczne ponowne wszczepienie należy rozważyć dla wszystkich pacjentów, należy przeprowadzić w ciągu 24 godzin po amputacji. Jeżeli uszkodzenie nastąpiło w czasie epizodu psychotycznego, wczesne doradztwo psychiatryczne i wsparcie powinny być poszukiwane.

Odcięty penis powinna być prana w jałowej soli fizjologicznej, soli fizjologicznej w zawinięte nasączone gazą, umieszczono w sterylnym worku i zanurzano w lodowatej wodzie. Penis nie może mieć bezpośredniego kontaktu z lodem. Opatrunek ciśnienia lub opaski powinny być umieszczone wokół kikuta prącia, aby zapobiec nadmiernej utracie krwi. Ponownie mocowania mogą być osiągnięte w sposób non-mikrochirurgiczne, technikę, która prawdopodobnie daje wyższe stopy pooperacyjnego zwężenia cewki moczowej i więcej problemów z utratą czucia [ 354 ]. Podczas pracy pod mikroskopem, ciał jamistych i cewki moczowej są najpierw wyrównane i naprawiane. Następnie tętnice grzbietowej prącia, żyła grzbietowa i grzbietowych nerwów zespolona. Tętnice jamistych są zazwyczaj zbyt małe, aby anastomose.Powięzi i skóry są zamknięte w warstwach i zarówno cewki moczowej i cewnik supra-łonowe są umieszczone.

Jeśli przecięte penisa nie może być znaleziony, albo nie nadaje się do ponownego zamocowania, wówczas końcowy powinien być zamknięty, jak to odbywa się w częściowym penektomia. Później przebudowy mogą być stosowane do wydłużania penisa (np zawieszający podział więzadła i VY plastyka, tworzenie pseudo-żołędzi z dzielonym grubości skóry szczepienia, itp). Opóźniona główną procedurę rekonstrukcyjnej, tj prącia (albo tętnicy promieniowej lub łonowe), jest czasami niezbędne do urazów, które pozostawiają niewiele lub ustania działania prącia pniu.

4.5.4. Moszny trauma

4.5.4.1. Blunt uraz moszny

Blunt uraz moszny może spowodować przemieszczenie jąder, jąder, jąder haematocoele pęknięcia i / lub krwiak moszny.

4.5.4.1.1. Jąder dyslokacji

Urazowe zwichnięcie jądra występuje rzadko. Jest to najczęściej u ofiar MVAs [ 355-358 ]. Obustronne zwichnięcie jąder odnotowano w wysokości do 25% przypadków [ 356 ]. Może to być albo podskórnie przemieszczenie z epifascial przemieszczenia jądra lub wewnętrznego dyslokacji. W tym drugim przypadku, jest umieszczony w jądrach powierzchniowej zewnętrznej pierścienia pachwinie, kanał lub jamy brzusznej. Urazowe zwichnięcie jądrach jest traktowany przez ręcznej wymiany i wtórnym orchidopeksja. Jeśli podstawowa instrukcja repozycji nie może być wykonana, wskazana jest natychmiastowa orchidopeksja.

4.5.4.1.2. Haematocoele

Zachowawcze zaleca się haematoceles mniejszych niż trzykrotność wielkości jąder przeciwnej [ 359 ]. W dużych haematoceles, zarządzanie nieoperacyjne często kończy się niepowodzeniem i opóźnionej operacji (> trzy dni) jest często wymagane. Pacjenci z dużymi haematoceles mają wyższą stopę orchiektomii niż u pacjentów, którzy przechodzą operację wcześnie, nawet w non-pękniętych jąder [ 317 , 325 , 360-362 ]. Wczesne wyniki interwencji chirurgicznych w ochrony jąder u ponad 90% pacjentów w stosunku do opóźnionej operacji, które powodują orchidektomii na 45-55% pacjentów [ 362 ]. Ponadto, zarządzanie nieoperacyjne jest również związany z wydłużeniem hospitalizacji. W związku z tym, duże haematoceles należy traktować chirurgicznym bez względu na obecność jądra stłuczenia lub pęknięcia. Przynajmniej, skrzep krwi powinny być ewakuowane z osłonki pochwowej worka do łagodzenia niepełnosprawności i przyspieszyć powrót do zdrowia. Pacjenci początkowo traktowane nieoperacyjnie z koniecznością operacji opóźnione w przypadku wystąpienia infekcji lub niepotrzebnego bólu.

4.5.4.1.3. Jąder pęknięcie

Jąder pęknięcie występuje w około 50% przypadków bezpośredniego tępym urazie moszny [ 362 ]. Może to wystąpić przy intensywnym urazowego ściskania jąder z dolnego lub spojenia łonowego ramus, powodując pęknięcia osłonki białawej jądra. Siła około 50 kg, jest więc konieczne, aby spowodować pęknięcie jąder [ 363 ]. Jąder pęknięcie jest związane z bezpośrednim bólu, nudności, wymioty, a czasami omdlenia. Hemiscrotum zmięknie, obrzęk i wylewy.Samo jądro może być trudne dotknąć.

O wysokiej rozdzielczości w czasie rzeczywistym US z sondą wysokiej rozdzielczości (minimum 7,5 MHz lub wyższy) powinny być wykonywane w celu określenia wewnątrz- i / lub wyjątkowo jąder krwiak jąder kontuzji lub zerwanie [ 364-371 ]. W literaturze są sprzeczne co ​​do przydatności USA w stosunku do samego badania klinicznego. Niektóre badania wykazały przekonujących wniosków o swoistości do 98,6% [ 347 ]. Inne zgłaszane słabą specyficzność (78%) i czułość (28%) dla różnicowania między jąder pęknięcia i haematocele, a dokładność jest tak niskie, jak 56% [ 365 ]. Kolor Doppler duplex mogą US dostarczyć użytecznych informacji, gdy wykorzystane do oceny perfuzji jąder. Jeśli moszny USA jest niejednoznaczny, jąder CT lub MRI może być pomocne [ 372 ]. Jednakże, techniki te nie specjalnie zwiększać współczynniki wykrywania jąder pęknięciem. Dlatego istotne jest, aby zbadać pacjentów chirurgicznie niejednoznacznych gdy badaniach obrazowych nie można definitywnie wykluczyć pęknięcie jąder. Wiąże się to z eksploracji ewakuacji skrzepy krwi i krwiak, wycięciu wszelkich martwiczych kanalików jąder i zamknięcia osłonki białawej, zazwyczaj z systemem wchłanialnych szwów (np 3/0 Vicryl).

4.5.4.2. Penetrujący uraz moszny

Penetrujące urazy do moszny wymagają eksploracji chirurgicznej z konserwatywnej oczyszczenie nieżywotnego tkanki.W zależności od stopnia uszkodzenia, pierwotne rekonstrukcja jądrach oraz mosznie może zwykle być przeprowadzane. W kompletnej zakłócenia powrózka nasiennego, przebudowa bez zatorów vasostomy mogą być uznane, jeżeli chirurgicznie wykonalne [ 373 ]. Stopniowe wtórne mikrochirurgiczne zwężające naczynia vasostomy można przeprowadzić po rehabilitacji, choć tylko kilka przypadków odnotowano [ 373 ]. Jeśli nie jest rozległe zniszczenie osłonki białawej mobilizacja wolnego osłonki vaginalis klapki mogą być wykonane dla jąder zamknięcia. Jeżeli pacjent jest niestabilny lub przebudowy nie mogą być osiągnięte, wycięcie jądra jest informacja.

Profilaktyczne antybiotyki są zalecane po moszny penetrujący uraz, chociaż dane na poparcie tego podejścia brakuje.Tężec profilaktyka jest obowiązkowe. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 8% pacjentów, którzy przeszli jąder naprawy po penetrujący uraz [ 262 ].

Rozszerzony rana w skórze moszny wymaga interwencji chirurgicznej w celu zamknięcia skóry. Ze względu na elastyczność moszny, większość wady mogą być przede wszystkim zamknięte, nawet jeśli lacerated skóra jest tylko minimalnie dołączony do moszny [ 325 ]. Lokalne zarządzanie rany z dużym wstępnym oczyszczeniu rany i wymywania jest ważne dla moszny rekonwalescencji. W przypadku rozległej utraty tkanki narządów, np IED kontuzji wielkopiecowy, złożonym i reżyserowane rekonstrukcyjnej zabiegi chirurgiczne są często wymagane [ 323 ].

4.5.5. Urazami narządów płciowych u kobiet

U kobiet z tępym urazem zewnętrznych narządów płciowych, obrazowanie miednicy z nami, CT lub MRI, należy wykonać od dodatkowych urazów i rozległych krwiaków wewnątrzwspólnotowych miednicy są często oczekiwano [ 329, 339 ].

4.5.5.1. Tępe urazy sromu

Blunt uraz sromu jest rzadko i zazwyczaj prezentuje jak duży krwiak. Częstość występowania krwiaków pourazowych sromu po dostaw pochwy została zgłoszona jako jeden w 310 dostawach [ 374 ]. Mimo, że tępy uraz żeńskich narządów płciowych zewnętrznego rzadko, obecność sromu krwiaka ściśle wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia pochwy miednicy lub urazami jamy brzusznej. Goldman  i wsp.  Podano, że urazy tępe sromu i pochwy były związane z urazem miednicy w 30%, w stosunku konsensualnej w 25%, po seksualnego w 20%, a inne tępym narzędziem w 15% [ 328 ].

Tępe sromu lub krocza może wiązać się z problemami mikcji i zazwyczaj wymaga cewnikowania pęcherza moczowego. Krwiaki sromu zazwyczaj nie wymagają interwencji chirurgicznej, choć mogą powodować znaczną utratę krwi, co niekiedy wymaga transfuzji krwi. Dane są rzadkością [ 375 ], ale w stabilnych hemodynamicznie kobiet, niesteroidowe leki przeciwzapalne i zimne opakowania są zazwyczaj skuteczne. Jednak w przypadkach masywnego krwiaka sromu i pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, interwencja chirurgiczna płukanie i drenaż jest czasami wskazana [ 376 ].

Chociaż antybiotyki są często zalecane po poważnych urazach sromu, nie ma żadnych danych na poparcie tego podejścia. Ważne jest, aby podkreślić, że krwiak sromu i / lub krew w pochwy Introitus są wskazania do pochwy eksploracji pod sedacji lub znieczulenia ogólnego. Celem jest identyfikacja możliwego powiązanych pochwy i / lub odbytnicy obrażeń [ 329 ]. Elastyczne lub sztywne cystoscopy został rekomendowany do wykluczenia z cewki moczowej i pęcherza obrażeń [ 328 , 329 ]. W przypadku sromu uszkodzenia, wskazane jest szycie zachowawczo oczyszczeniu. Jeżeli nie są związane do urazów pochwy, można naprawić natychmiast podstawowej szwów.

4.5.6. Podsumowanie dowodów i zaleceń w zakresie zarządzania urazami narządów płciowych

Podsumowanie dowodów	LE
Większość narządów urazy, u mężczyzn i kobiet, są spowodowane tępym urazem.	3

zalecenia	GR
W złamania prącia, traktować początku leczenia chirurgicznego, z zamknięcia osłonki albuginea, aby umożliwić dobry wynik długoterminowego i zachowanie potencji.	b
W jąder traumy, należy wykonać badanie chirurgiczne we wszystkich przypadkach pęknięcia i jąder u pacjentów z niejednoznacznym obrazowania.	b

5. urazie, Damage Control I MASS Casualty IMPREZY

5.1. Wprowadzenie

Urologiczny urazy często wiąże się ze znacznymi i większych obrażeń priorytetowych w polytraumatised pacjenta [ 377]. Lekcje z cywilnych sieciach uraz, bitwy i wydarzenia masa nieszczęśliwych wypadków doprowadziły do wielu osiągnięć w opiekę ogólną traumy [ 378 , 379 ]. Obejmują one szeroką akceptację zasad kontroli uszkodzeń, uraz centralizacji i uznawania wartości dedykowanych zespołów urazowych. Urolodzy muszą zrozumieć ich rolę w kontekście urazie z ostatecznych celów poprawy przeżywalności i zmniejszenia zachorowalności u tych pacjentów.

5.1.1. Rozwój dużych centrów urazowych

Multidyscyplinarna Leczenie pacjentów urazowych wykazano poprawę wyników [ 380 ]. Główne pacjentów urazowych początkowo zarządzanych szpitali są od 1,5 do 5 razy bardziej narażone na śmierć niż u pacjentów transportowanych bezpośrednio do specjalistycznych ośrodków urazowych. Reorganizacja starannością tych ośrodków wykazano zmniejszenie śmiertelności o 25% i długości pobytu przez cztery dni [ 378 ]. Główne centra urazowe, które są oczekiwane w celu zapewnienia wyższego kierował zespołami resuscytacji uraz, dedykowane teatry uraz, wejście od wszystkich głównych specjalności chirurgicznych i interwencyjnych radiologów, zostały zatem ustalone na całym świecie. Urolodzy mają ważną rolę do odegrania w tym procesie [ 381 ].

5.1.1.1. Zalecenia dotyczące zarządzania urazie

Zalecenie	GR
Zarządzaj pacjentów urazie w wyznaczonych głównych centrów urazowych.	ZA*
Upewnić zaangażowania urologów w przypadkach towarzyszącym urologicznej kontuzji.	ZA*

* Ulepszony po panelu konsensusu.

5.2. Kontrola Obrażenia

Damage Control to strategia ratowania życia u pacjentów z poważnymi urazami, które rozpoznaje konsekwencje śmiertelną triadą urazu, tj hipotermii, koagulopatii i kwasicy [ 382-384 ].

Jest to priorytetowe podejście trójfazowe:

• Pierwszy etap polega na szybkiej kontroli krwotoku i zanieczyszczenia rany,
• Drugi etap polega na reanimacji na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM), w celu przywrócenia normalnej temperatury, koagulacji i dotlenienie tkanek,
• Trzeci etap polega na ostateczną operację, gdy więcej zabiegów rekonstrukcyjnych czasochłonne są wykonywane w stabilizowanej pacjenta [ 385 ].

Identyfikowanie którym pacjenci skorzystają z trybu kontroli uszkodzeń wymaga krytycznej podejmowania decyzji przez lidera zespołu uraz. Przed gotowość i regularna komunikacja między chirurgicznych, intensywnej opieki i znieczulających zespoły są niezbędne [ 386 ]. Zasady kontroli uszkodzeń zostały pomyślnie przyjęte w kontekście cywilnych imprez masowych katastrof, wojskowej Chirurgia i wstępnej obróbki na obszarach wiejskich z transferów dalekiego zasięgu [ 383 , 387 ].

5.3. Zasady zarządzania: wielokrotny uraz i uszkodzenie Associated urologiczne

Urolodzy często proszony o radę u pacjentów urazie, z których niektóre mogą być w fazie kontroli uszkodzeń zarządzania. Na szczęście, zarządzanie urologicznej traumy często wiąże się z wykorzystaniem środków tymczasowych, a następnie później ostatecznego zabiegu, który zmieści się w dobrze z tymi zasadami.

W ustawieniu urazie, urolog zazwyczaj pracują obok ogólnej chirurga urazowego /. Procedury powinny być skierowane do szybkiego opanowania krwawienia, oczyszczenie tkanki martwej i martwej, a minimalizując moczu wynaczynienia prostymi środkami dywersyjnych. Skomplikowane procedury rekonstrukcyjne, w tym zachowania narządu, korzystnie są opóźnione.

Przykłady, w których wymagane jest wejście urologiczne w polytraumatised pacjenta obejmują:

• pacjentów niestabilnych hemodynamicznie z podejrzeniem krwawienia w obrębie jamy brzusznej, które przekazywane są niezwłocznie do sali operacyjnej bez obrazowania przedoperacyjnego;
• Stabilne pacjentów z podejrzeniem nerek urazy penetrujące urazy nadbrzuszu / boki / dolnej części klatki piersiowej lub tępego urazu brzucha i widoczną krwiomocz;
• Pacjenci z podejrzeniem urazu cewki moczowej lub pęcherza moczowego związanego ze złamaniami miednicy; krwi u ujścia cewki moczowej i / lub niemożności nieważna;
• Zewnętrzne narządy płciowe uraz związany z penetrujący uraz (uszkodzenie w obrębie jamy brzusznej).

5.3.1. Podsumowanie dowodów i zaleceń dotyczących zasad zarządzania urazie i powiązane uraz urologiczne

Podsumowanie dowodów	LE
Zasady kontroli uszkodzeń regulują zarządzanie poważnie rannych urazie pacjenta.	4

Zalecenie	GR
Postępuj zgodnie z zasadami kontroli uszkodzeń w leczeniu pacjentów z ciężką urazie.	ZA*

* Ulepszony po panelu konsensusu.

5.4. Urologiczny zarządzania szkody w urazie

5.4.1. Nerkowy uraz

Częstość występowania wielonarządowej szkody jest wysoko w penetrujący uraz [ 31 ]. Większość z tych urazów można zarządzać bez eksploracji chirurgicznej [ 28 ]. Niewydolność eksploracji jest zobowiązany do kontrolowania zagrażające życiu krwawienia [ 388 ]. Zachowanie realnej miąższu nerek jest drugim celem, o czasochłonnej odbudowy nerek opóźnione dopóki pacjent jest zoptymalizowany [ 111 ].

Przy laparotomii, uważa się, najlepiej jest nie zbadania uszkodzonej nerek jeśli nie ma aktywnego krwotok, nawet jeśli opóźnione poszukiwań jest to konieczne, [ 78 ]. U chorych niestabilnych, pakowanie fossa nerek i przenoszenia pacjenta na oddziale intensywnej terapii chirurgicznej jest możliwość wyboru do kontroli uszkodzeń. Planowane laparotomii drugiego wygląd jest następnie wykonywana [ 182 ]. Jednakże u pacjentów ze znacznym trwającej krwotoku, wymagana jest szybka nefrektomia. Zaleca przeciwnej nerek powinny być co najmniej wyczuwalne przed nefrektomii [ 389 ].

U pacjentów, którzy są pakowane czasowo, którzy stają się wystarczająco stabilny w intensywnej, ocena radiologiczna umożliwia ostateczne zarządzanie zacząć. Tomografia komputerowa pozwala na uraz nerki być stopniowane, dokumentuje obecność przeciwnej nerek i pomaga określić, czy interwencja (radiologicznej lub chirurgicznej) jest konieczne.

U pacjentów, którzy są niestabilne hemodynamicznie po początkowej, ostrej uszkodzenia sterowania, laparotomii, lub u pacjentów z pogarszającą parametrów hemodynamicznych (wskazujące na bieżące lub opóźnione krwawienie), opcje zarządzania są angiograficzne embolizacji nerek krwawienia lub ponownej operacji. Decyzja ta powinna być wykonana zgodnie z:

• Stan pacjenta;
• Obecność związanych urazów (zszyte jelit, pakowane wątroby lub śledziony), które mogą wymagać ponownej operacji niezależnie od urazu nerek;
• Dostępność angioembolisation.

5.4.1.1. Zachowanie Niewydolność

hemostatyczne techniki, z których wiele zostało opracowane dla chirurgii wątroby i śledziony urazu, mogą być używane do sterowania miąższu nerek, krwawienie. Techniki te nie są zgodne z zasadami kontroli uszkodzeń i powinny być rozważane jedynie w rzadkich sytuacji ofiarą jedynej nerki lub dwustronnej uszkodzenia nerek.

Techniki te są przedstawione poniżej:

• Szwy Materac poprzez miąższu, tj renorrhaphy [ 182 ].
• Środki hemostatyczne, czyli połączone bezkomórkowe matryce i fibryny uszczelniacze [ 113 ].
• Worki wchłanialne nerki siatka utrzymania kontaktu pomiędzy fragmentów miąższu nerek [ 106 ].
• Śródoperacyjnej spustowy pozostaje  na miejscu  , aby zbierać wszelkie moczu, które wycieka następujących narządów ratowniczych.

5.4.1.2. Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku uszkodzenia nerek

zalecenia	GR
Zarządzaj zagrażające życiu krwawienia z uszkodzenia nerek przez pilne nefrektomii.	b
Zarządzaj obfite krwawienie tętnicze bez opakowania przez nerki jako środka kontroli uszkodzeń.	b
Użyj angioembolisation jako skuteczny środek hemostazy.	b

5.4.2. Uszkodzenie moczowodu

Urazy moczowodów są związane przede wszystkim z penetrujący uraz jamy brzusznej; mimo szybkiego zwalniania urazy mogą powodować zakłócenia ureteropelvic [ 165 ]. Wysoki wskaźnik podejrzeń jest wymagane, ponieważ te urazy są dość powszechnie brakowało [ 390 ]. Wyniki bezpośrednim moczowodu rekonstrukcji są ogólnie zadawalające, ale jest to czasochłonne i może nie być odpowiedni w polytraumatised pacjenta. Procedury diagnostyczne, takie jak IVP on-tabeli lub wsteczny ureteropyelography oceny urazów moczowodów Nie zaleca się również w tym ustawieniu.

Jeżeli uszkodzenie moczowodu jest podejrzany, ale nie jasno określone, drenaż powinien być zlokalizowany. Jeśli mocz wycieka po operacji, o nefrostomii powinny być ustawione. Jeśli częściowy moczowodów łza jest identyfikowany (mniej niż pół obwód) i moczowód jest inaczej zdrowy, podwójne J-stent może być włożony nad drutem prowadzącym przez łzy, a łza szybko zamknął z drobnymi przerwami wchłanialnych szwów.

Gdy kompletne Urazy moczowodów są identyfikowane, ostateczne naprawa nie powinna być wykonywana. Rozbiór kikutów moczowodu należy unikać, gdyż zakłóca dopływ krwi. środki tymczasowe w celu kontrolowania wycieku moczu należy wykonać:

• Pojedynczy francuski otwór wlotowy J lub 8 jest włożony do moczowodu;
• Koniec bliższy zakłóconego moczowód jest zamocowany na rurze, która jest exteriorised i mocowana do skóry.

Dalszy moczowodu pnia nie musi być łączona i powinno się unikać zbędnego manipulacji. Umieszczenie śródoperacyjnej rurki nefrostomii jest czasochłonne i należy unikać [ 111 , 182 ].

Wiązanie się rannego odcinka moczowodu i wstawienie przezskórnej nefrostomii pooperacyjnym jest realną alternatywą [ 391 ]. Rzadko w przypadkach związanych z ciężkimi urazami po tej samej stronie nerki, nefrektomia jest wymagane.

5.4.2.1. Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku uszkodzenia moczowodu

zalecenia	GR
Wykluczyć uraz moczowodu w penetrujący uraz jamy brzusznej.	ZA
Traktować obrażeń moczowodów z "rury" moczu, jeśli naprawa nie zostanie wykonana.	do

5.4.3. Pęcherz trauma

W ostrej ustawienia urazie, uszkodzenia pęcherza powinny być traktowane z drenażem pęcherza przez nadłonowy i / lub cewnik w cewce moczowej. Później ostateczne leczenie może postępować w razie potrzeby [ 190 ]. Idealnie, duże dootrzewnowo pęknięcia pęcherza (często związane z niestabilnych złamań miednicy) powinny być zamknięte, a przede wszystkim po odsączeniu, jak to będzie poradzić sobie z kontrolą zarówno krwawienia i zanieczyszczenia moczu.

Przykłady tymczasowych środków, które mogą okazać się niezbędne są:

• Umieszczenie Zlecanie stentów moczowodu w celu zapewnienia zewnętrznego drenażu pęcherza moczowego u rozległej pęknięcia [ 182 ];
• Pakowania i / lub arteriografię i selektywnej embolizacji u chorych niestabilnych z ciężkim krwotoku pęcherza [ 182 ];
• Umieszczenie w miednicy drenażu ssącego do ewakuacji moczu [ 182 ].

5.4.3.1. Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku urazu pęcherza

zalecenia	GR
Zapewnić odpływ moczu albo przez ponad spojeniem łonowym lub cewki moczowej trasie.	ZA
Zapewnienie środków tymczasowych "kontrola szkody" w skomplikowanych urazów pęcherza w otoczeniu urazie.	ZA

5.4.4. Uszkodzenie cewki moczowej

Uraz cewki moczowej jakiegokolwiek rodzaju nie zagraża życiu, ale związane z nimi urazy są często ciężkie. W tej sytuacji, gdzie lokalizacja lub rozmiarów szkody, drenaż przez ponad spojeniem łonowym lub cewki moczowej cewnika powinna być uzyskana bez uprzedniej obrazowania [ 256 ].

5.4.4.1. Zalecenie dla zarządzania uszkodzenia cewki moczowej

Zalecenie	GR
Zapewnienie pilne odpływ moczu albo przez ponad spojeniem łonowym lub cewki moczowej trasie.	ZA

5.4.5. Zewnętrzne uszkodzenie narządów

Tradycyjnie, traumatyczne urazy zewnętrznych narządów płciowych mają niski priorytet i zarządzanie jest często odraczane [ 392 ]. W polytraumatised pacjenta, zarządzanie tymi urazami należy kierować się zasadami kontroli krwawienia, oczyszczenie i dywersji moczowych (poprzez cewnik). Opóźniona ochrona narządów jest możliwe, zwłaszcza jąder urazu [ 393 ].

Tymczasowe środki kontroli uszkodzeń, które mogą być stosowane obejmują:

• Opatrunek Kompresja penisa [ 182 ];
• Pakowanie penetrujące urazy jąder;
• Tampony dla sromu ran.

5.5. Masowe imprezy wypadków

Zdarzenie wypadku masa jest taka, w której liczba rannych jest znacznie większa niż liczba dostępnych dostawców zdrowia [ 394 ]. Masowy wypadek katastrofy nie ma zatem konieczności angażowania dużej liczby ofiar, ale jest to związane z dysproporcji pomiędzy liczbą ofiar i wielkości zespołu medycznego dostępnego [ 395 , 396 ].

Istnieje niewiele opublikowanych danych na temat najlepszego sposobu, w jaki do obsługi tych zdarzeń.Jednakże ostatnie zmiany w ustawieniach zarówno wojskowych i cywilnych doprowadziły do zwiększenia przeżywalności po poważnych urazach [ 397 ]. Triage, komunikacja i gotowość są ważnymi składnikami dla pomyślnej odpowiedzi.

Potencjalne imprez masowych wypadków należą:

• wypadki systemów transportowych, np ruchu drogowego, samoloty, żegluga, koleje;
• Klęski żywiołowe, np trzęsienia ziemi, huragany, powodzie, tsunami;
• Przemysł, np wycieki chemiczne, wybuchy i pożary fabryk;
• Cywilny terroryzm.

5.5.1. Triage

Triage po masowych imprez nieszczęśliwych wypadków jest trudna i wymaga trudnych względy moralne i etyczne.Katastrofa triage wymaga różnicowania z niewielu osób ciężko rannych, którzy mogą być zapisywane natychmiastowej interwencji ze strony wielu innych z nie zagrażających życiu obrażeń u których leczenie może być opóźnione. Dylematy etyczne, które powstają są spowodowane przede wszystkim konieczności zdecydować, kto powinien być aktywnie leczona, lub w późniejszym terminie, czy przerwać leczenie z powodu urazów uznanych unsurvivable lub niekompatybilny z przetrwania w środowisku domowym.

Triage sortuje pacjentów na cztery grupy [ 398 , 399 ]:

1. Pacjenci z zagrażających życiu obrażeń, które wymagają natychmiastowej interwencji, prezentując z obturacją dróg oddechowych, niewydolność i / lub krążenia kompromis z trwającej krwotoku zewnętrznego oddechowych;

2. Pacjenci z ciężkimi, lecz nie zagrażających życiu obrażeń, u których leczenie może być zadowalająco opóźnionych, w tym tych z głównych złamań, urazów naczyniowych kończyn i dużych ran tkanek miękkich;

3. spacerem rannych ", czyli ofiary z minimalnymi obrażeniami;

4. Pacjenci, którzy są tak poważne obrażenia, że leczenie będzie wymagało alokacji zasobów i czasu, który uniemożliwiłby terminowej opieki dla innych pacjentów z większą przeżywalność. Pacjenci ci są podane minimalne lub żadne leczenie i są poddane ponownej ocenie, gdy staną się dostępne zasoby. Nie ma bezwzględnej definicji tej grupy, ponieważ sTriage jest indywidualnie, w zależności od ilości i nasilenia strat związanych z dostępnych zasobów. Decyzja o wdrożeniu tej kategorii decyduje, kiedy wystarczająca informacja o incydencie jest dostępne i jest wykonany na najwyższym możliwym poziomie.

Triage należy wykonać na każdym etapie od ustawienia sprzed szpitala na pogotowie i powtarzać w miarę rozwoju sytuacji klinicznej. Ostatecznie, jednostka odpowiedzialna za to jest odpowiedzialne za kierowanie specjalności chirurgicznych zespołami, w tym urologów i przypisanie im odpowiedzialności za konkretnych pacjentów, jak to podyktowane szczególnymi urazów.

5.5.2. Urologiczny rolę w ustalaniu masa wypadkowych

Konsultacje urologiczne podczas scenariusza masa nieszczęśliwych wypadków należy przestrzegać zasad opisanych poniżej:

1. Zasada pod sTriage przez lekarza odpowiedzialnego za i wykonać szybki podstawowy przegląd każdego pacjenta;

2. Unikaj zbędnych procedur obrazowania, takich jak skanowanie i wsteczny urethrography CT. Procedury te powinny być wykonane później, po ponownej oceny pacjenta, a po masy protokoły wypadków zostały zawieszone;

3. leczeniu pacjentów niestabilnych, które mają mieć operację z zastosowaniem zasad kontroli uszkodzeń;

4. Pacjenci Stabilne powinny zostać przeniesione do oddziału chirurgicznego bez procedur obrazowania. Ponowna ocena, czy istnieje jakakolwiek zmiana ich stanu hemodynamicznego, albo gdy jest to możliwe, jak podyktowane ograniczeniami imprezy masowe wypadku;

5. 'Minimalna dopuszczalna "traktowanie wszystkich urologicznych urazów powinny być wykonywane w celu przeniesienia pacjentów na oddziałach chirurgicznych i zostały opisane powyżej w pkt 5.4 Urologicznego zarządzania szkody w urazie.

5.5.3. Podsumowanie dowodów i zalecenia na imprezy masowe nieszczęśliwych wypadków

Podsumowanie dowodów	LE
Najnowsze wielkogabarytowe konflikty militarne podniosły standard praktyce dla pacjentów urazowych.	4
Centralizacja opieki urazowej oraz utworzenie centrów urazowych skutkuje lepszymi wynikami dla pacjentów urazowych.	3
Urolodzy mają ważną rolę do odegrania w leczeniu pacjentów urazie.	4

zalecenia	GR
Postępuj zgodnie z zasadami kontroli uszkodzeń w leczeniu niestabilnych pacjentów urazowych.	ZA
Upewnić się, że zespoły medyczne są dobrze przygotowani do radzenia sobie ze zdarzeniami urazie.	ZA
Upewnić się, że wszystkie chirurgiczne sub-specjalistów zajmujących się zarządzaniem traumy są zaznajomieni z zasadami triage i kontroli uszkodzeń.	ZA