3.14.4. Zarządzanie
Wraz z postępem technologii zarządzania kamienia zmieniła się od otwartego podejścia do endoskopowych technik chirurgicznych, które są mniej inwazyjne. Podejmowaniu decyzji o rodzaju leczenia zależy od ilości, wielkości, lokalizacji, składu kamienia i anatomii dróg moczowych [ 617 , 619 , 620 ].
Literatura dla dorosłych ujawnia korzyści z terapii partej medycznej (MET). Chociaż u dzieci jest ograniczone, niedawno metaanaliza z trzech randomizowanych badań retrospektywnych i dwóch wykazać, że leczenie z wynikami spotkały się w zwiększonych kursie spontanicznej kamienia moczowodów przejścia i niskim wskaźnikiem występowania zdarzeń niepożądanych [ 621 ].
Obecnie większość kamieni pediatrycznych może być łatwo zarządzany przez litotrypsja fali uderzeniowej (SWL). Endoskopowe leczenie może być stosowane do moczowodu i pęcherza kamieni. Przezskórne usuwanie kamieni również kamieni nerkowych u dzieci. Tylko niewielka część dzieci będzie wymagało otwartej operacji, ale wszystkie próby muszą być wykonane, aby całkowicie usunąć wszystkie kamienie od pooperacyjne szczątkowe fragmenty przechodzą samoistnie tylko w 20-25% przypadków [ 622 , 623 ].
3.14.4.1. Fala uderzeniowa ekstrakorporalne litotrypsja
Wiele raporty potwierdzają, że SWL może być wykonywana u dzieci bez podejrzenia długoterminowej chorobowości nerek [ 624-631 ].
Średnia liczba fal udarowych dla każdego traktowania wynosi około 1800 i 2000 (do 4000, jeśli jest to konieczne), a średni ustawienia mocy różnią się między 14 kV a 21 kV. Zastosowanie USA i cyfrowych fluoroskopii znaczne zmniejszenie narażenia na promieniowanie i wykazano, że dzieci są narażone na znaczne obniżenie dawki promieniowania niż u dorosłych [ 619 , 632 , 633 ]. Obawy o znieczuleniu przedstawić już nie problem, dzięki postępom w technice i leków, nawet w grupie wiekowej niemowląt. Rodzaj znieczulenia powinny być ogólne lub dysocjacyjne dla dzieci poniżej dziesięciu lat, podczas gdy konwencjonalne sedacja dożylna lub systemie analgezji kontrolowanej przez to propozycja dla starszych dzieci, które są w stanie współpracować [ 634 ] (LE: 2b).
Stopy wolnej od kamienia znacząco wpływa wiele czynników. Niezależnie od lokalizacji, wraz ze wzrostem wielkości kamienia, stopy wolnej od kamienia zmniejsza i zwiększa stawkę ponownego leczenia. Stawki kamienne wolne dla <1 1-2="" cm=""> 2 cm i całkowite, odnotowano w prawie 90%, 80%, 60% i 80%, odpowiednio. Wraz ze wzrostem wielkości kamienia, potrzeba dodatkowych sesji zwiększa [ 619 , 632 , 633 , 635-639 ].
Lokalizacja z kamieni został opisany jako istotny czynnik wpływający na ceny Sukces w różnych badaniach.Kamienie w miedniczki nerkowej i moczowodu górnego wydaje się lepiej odpowiadać SWL. Z tych miejsc, gdy klirens kamienia są prawie 90%. Jednak SWL okazał się mniej skuteczny i caliceal kamieni zwłaszcza niższe kamieni caliceal.W kilku badaniach odnotowano stopy wolnej od kamieni na pojedyncze kamienie caliceal różnym niższych od 50% do 62% [ 640-643 ].
Shockwave litotrypsja może być również stosowany w leczeniu kamicy moczowodu. Jest to jednak bardziej szczegółową kwestią i kontrowersyjna. Wskaźniki sukcesu z SWL są mniej za dalszymi kamieniami moczowodu. Nie mogą być również problemy techniczne z lokalizacją i skupienie kamieni moczowodowy u dzieci [ 640-642 , 644 , 645 ].
Typ maszyny używane ma silny wpływ na wskaźniki sukcesu i powikłań. Maszyny pierwszej generacji może dostarczyć więcej energii do większej strefy ogniskowej, co skutkuje wyższymi stopami fragmentacji w jednym terapii.Jednak znieczulenie ogólne jest zazwyczaj wymagane ze względu na nie do zniesienia dyskomfortu związanego z maszyną pierwszej generacji. Maszyny Później generacji mają mniejszą strefę ogniskowej i dostarczają mniej energii i mają niższe ryzyko urazu płuc, jednak mogą być potrzebne dodatkowe zabiegi. Wskaźnik sukcesu jest większe u młodszych dzieci [ 638 ].
Chociaż stentowania nie wpływa na klirens kamień, ogólny powikłań są wyższe, a pobyt w szpitalu jest już w unstented pacjenta [ 637 , 638 ]. Stentowanie jest niezbędna w izolatce nerek leczonych SWL. Dzieci z dużym kamiennym ciężaru mają wysokie ryzyko zachorowania Steinstrasse i niedrożność dróg moczowych i powinny być w większym stopniu następuje na ryzyko długotrwałego niedrożności dróg moczowych po SWL. Post-SWL stentu lub nefrostomii rozmieszczenie rura może być potrzebne w dłuższym niedrożności [ 618 , 639 ].
Hounsefield Jednostka (HU) kamienia na noncontrast tomografii Wykazano także być czynnikiem predykcyjnym sukcesu u dzieci i SWL okazało się bardziej skuteczne w kamienie Hu poniżej 600 [ 623 ] i 1000 [ 646 ].Dwa ostatnie badania nomogramu ujawniła płeć męska, wiek młodszy, mniejszy rozmiar kamienia, pojedynczy kamień, nie niższa lokalizacyjne słup i ujemnym wywiadem w poprzedniej interwencji są korzystne czynniki dla rozliczenia z kamienia w pediatrii SWL [ 647 , 648 ].
Powikłania związane z SWL u dzieci są zwykle samoistnie i przemijające. Najczęściej spotykane są:
- kolka nerkowa;
- przemijające wodonercze;
- skórna wybroczyny;
- UTI;
- Powstawanie Steinstrasse;
- posocznica;
- Rzadko, krwioplucie.
U dzieci z jałowych przedoperacyjnych kultur moczu, profilaktyka antybiotykowa zmniejsza powikłania infekcyjne nie jest zalecane [ 649 ]. Jednak każdy wysiłek powinien być wykonany do sterylizacji moczu przed wykonaniem SWL, ureteroscopy (URS) lub przezskórnej nephrolithotomy (PKWN).
3.14.4.2. Przezskórna nephrolithotomy
Shockwave litotrypsja jest pierwszym wyborem w leczeniu większości kamieni nerkowych pediatrycznych. Jednak operacja nerek przezskórnego można stosować dla większych i złożonych kamieni. ocena przedoperacyjna, wskazanie i technika chirurgiczna są podobne u dzieci i dorosłych. W większości przypadków, PCNL jest stosowana jako monoterapia, ale służy również jako wspomagające procedury innych terapii.
Stosowanie instrumentów dorosłych wielkości, w połączeniu ze zwiększoną liczbą dróg i wielkości osłony, wydaje się zwiększać utratę krwi. Jednakże rozwój narzędzi małego kalibru PCNL oznacza, że mogą być stosowane u dzieci. U dzieci (zwłaszcza mniejszych dzieci), PCNL ma pewne zalety, takie jak mniejsze nacięcie skóry, jednoetapowego dylatacji i umieszczenia osłony, dobry dostęp do narzędzi pracy dzieci, różnej długości i niższych kosztach [ 649 , 650 ].
W monoterapii PCNL jest znacznie skuteczne i bezpieczne. Podane stopy wolnej od kamienia w najnowszej literaturze znajdują się między 86,9% a 98,5% po jednej sesji. Stawki te zwiększa się wraz ze środkami pomocniczymi, takimi jak PKWN drugiego wygląd, SWL i URS. Nawet w przypadku kompletnych staghorn, a klirens 89% został osiągnięty po jednej sesji [ 651-656 ].
Najczęściej zgłaszane powikłania PCNL u dzieci są krwawienia pooperacyjnego gorączka lub zakażenie oraz uporczywy wyciek moczu. Krwawienie wymagających transfuzji w nowoczesnej serii podano w mniej niż 10% [657-662 ], i jest ściśle związane z obciążeniem kamienia, czas operacji, wielkość osłony i liczby odcinków [ 657 , 663 ,664 ]. W ostatnich badaniach, pooperacyjnych powikłań zakaźnych, takich jak gorączka lub bez udokumentowanego UTI, ujmowane są jako mniej niż 15% [ 657-659 , 661 , 662 , 665 ] i pochodzenia gorączki nie zawsze okazuje się być infekcja , Dzięki dostępności mniejszych instrumentów rozmiarów, zminiaturyzowane PKWN ( "mini-perc") poprzez 13F lub 14F pochwy [ 650 , 666 , 667 ], a także ultramini-PKWN (UMP) poprzez 12F osłonach [ 668 ] stały się możliwe, stawki obniżone transfuzji [ 666 ]. Ta miniaturyzacja zostało rozwinięte w technice 'igły wszystkie obejrzeniu' 'mikro-perc "używając 4.85F. Technika ta jest wciąż w fazie eksperymentalnej i umożliwia kamień się być rozproszony przez laser in situ i wyjechał do spontanicznego przejścia [ 669 ]. Ostatnie badania wykazały, że microperc zapewnia podobny wskaźnik wolnej kamienia o podobnych powikłań i dolna dodatkowe zaprawiania w stosunku do SWL w leczeniu choroby nerek kamienia u dzieci [ 670 ] (le: 3, GR: B). Kamienie 10-20 mm, mikro-PNL Wykazano, że porównywalne wyniki z mniejszym krwawieniem, w porównaniu z mini-PCNL [ 671 ] (LE: 3, GR: B). Z praktyki nagromadzonych u dorosłych przypadkach nowe podejście również zaczęły być stosowane u dzieci, włączając bezdętkowej PCNL.Technikę tę stosuje się w nieskomplikowany operacji kamieni mniejszych niż 2 cm, albo w lewo u założony na stałe cewnik lub podwójne J stentu moczowodu [ 660 , 665 ] lub całkowicie bezdętkowa [ 672 ].
Średni pooperacyjnego pobytu w szpitalu jest podobna jak u dorosłych. Istnieją doniesienia, jak trzy do czterech dni we wszystkich publikacjach naukowych jest znacznie krótszy niż w chirurgii otwartej. Im mniej inwazyjny charakter tej techniki stało się obiecującą alternatywą dla chirurgii otwartej w leczeniu kamieni nerkowych u dzieci (LE: 2; GR: B).
3.14.4.3. Ureterorenoscopy
Rosnąca dostępność mniejszym rozmiarze endourological sprzętu pozwoliło zarządzać pediatryczne kamienie moczowodu z zastosowaniem technik endoskopowych.
Technika stosowana u dzieci jest podobna do tej stosowanej u dorosłych. Zaleca się, że przewodnik przewody są wykorzystywane, a procedura odbywa się za pomocą bezpośredniej widoczności. Rutynowa balon poszerzenie skrzyżowania ureterovesical i stentowania moczowodu są kontrowersyjne. W ogóle, moczowodowy dylatacja jest wykonywana znacznie mniej i tylko w niektórych przypadkach. Istnieje tendencja do używania hydrodilation bardziej, że jest równie skuteczny [ 649 , 673-679 ] (LE: 3; GR: B).
Różne techniki Litotrypsja, w tym ultradźwięków, pneumatycznych i laserowej litotrypsji, że wszystkie okazały się bezpieczne i skuteczne. Ze względu na mniejszą wielkość sondy, energia laserowa jest łatwiejsza w użyciu mniejszych przyrządów i jest bardziej przydatne dla przypadków u dzieci [ 652 , 676 , 678 , 680-686 ].
Wszystkie badania raportowania zastosowanie endoskopii kamieni moczowodu u dzieci wyraźnie wykazano, że nie występuje znaczące ryzyko zwężenia moczowodu lub refluksu w tym trybie leczenia (LE: 1; GR: A). A multi-instytucjonalne badania nad wykorzystaniem półsztywnym ureteroscopy dla kamicy moczowodu u dzieci wykazały, że procedura ta jest skuteczna z kamienia wolne 90% szybkości i skuteczności iloraz. Badanie koncentruje się również na czynnikach wpływających na powikłań. Autorzy stwierdzili, że chociaż działają razem, wiek, doświadczenie instytucjonalne, kryza dylatacja, stentowania i kamienia ciężarem były znaczące na analizie jednoczynnikowej, analiza wieloczynnikowa wykazała, że czas pracy był jedynym istotnym parametrem wpływającym na częstość powikłań [ 687 ].
Niedawny przegląd literatury zawiera rosnącą liczbę serii przypadków na temat wykorzystania elastycznych interwencji ureterorenoscopic u dzieci. Zarówno wewnątrznerkowym i moczowodu kamienie mogą być leczone za pomocą tej metody [ 688-692 ]. W tej serii, autorzy zazwyczaj nie używać aktywnego kryzy rozszerzenie, ale próbował użyć osłonę moczowodu, gdzie to możliwe. Jednak ważnym problemem była niemożność uzyskania wstecznego dostęp do moczowodu w około połowie przypadków [ 689 , 690 ]. Problem ten można przezwyciężyć przez stentowania i pozostawiając napełnienie stentu do biernej rozszerzania otworu, oraz wykonywania procedury w drugiej sesji.Wskaźniki sukcesu wahała się pomiędzy 60 a 100%, przy nieznacznej liczby powikłań [ 688 , 690-693 ]. Potrzeba dodatkowych procedur było związane z wielkością kamienia [ 692 ]. Badania porównawcze wykazały, że wsteczna wewnątrznerkowe chirurgii (RIR) miał podobną stopę wolną od kamienia w porównaniu do ESWL po trzech miesiącach, z mniejszą ilością sesji [ 209 ] (LE: 3; GR: B).
3.14.4.4. Otwórz lub chirurgii laparoskopowej kamienia
Większość kamieni u dzieci mogą być zarządzane za pomocą technik endoskopowych i SWL. Jednak w niektórych sytuacjach, otwarta operacja jest nieunikniona. Dobrymi kandydatami do operacji otwartej kamiennej zawierają bardzo małe dzieci z dużymi kamieniami i / lub wrodzoną utrudnione systemu, które również wymagają korekty chirurgicznej.Otwarta operacja jest również konieczne u dzieci z ciężkimi deformacjami ortopedycznych, które ograniczają pozycjonowania dla procedur endoskopowych.
W ośrodkach o ugruntowanej doświadczenia, laparoskopowa podejście może być dobrą alternatywą dla niektórych przypadkach w ostateczności przed chirurgii otwartej. Odpowiednie kandydaci obejmują pacjentów, którzy mają historię poprzednich nieudanych zabiegów endoskopowych, złożonej anatomii nerek (pozamacicznej lub retrorenal okrężnicy), jednoczesne UPJ niedrożności lub caliceal uchyłki, megaureter czy duże łatką kamienie. Chirurgia laparoskopowa kamienia poprzez konwencjonalne lub robota wspomaganego przezotrzewnowego lub zaotrzewnowej podejścia mogą być wykonywane. Istnieje jednak bardzo ograniczone doświadczenie z tych technik i nie są rutynowe sposoby terapeutyczne [ 694-696 ].
kamienie pęcherza moczowego u dzieci można zazwyczaj zarządza technik endoskopowych. Wykonano otwartą operację można również stosować bardzo duże kamienie pęcherza lub kamienie pęcherza wywołanych anatomicznym problemu. Zalecenia dotyczące zabiegowej zarządzania są podane w tabeli 9.
Tabela 9: Zalecenia dotyczące zarządzania interwencyjnej w kamieniach pediatrycznych
Wielkość kamienia i lokalizacja *
|
Podstawowym sposobem leczenia
|
LE
|
GR
|
Wtórne metody leczenia
|
Komentarz
|
|---|---|---|---|---|---|
kamienie Staghorn
|
PCNL
|
2b
|
b
|
Otwórz / SWL
|
może być konieczne wielokrotne sesje i dostęp z PKWN.Połączenie z SWL mogą być użyteczne.
|
Miednicy <10 font="" mm="">
|
SWL
|
2b
|
b
|
RIR / PCNL / MicroPerc
| |
Miednicy 10-20 mm
|
SWL
|
2b
|
b
|
PCNL / RIR / MicroPerc / Open
|
może być konieczne wielokrotne sesje z SWL.PCNL ma podobny stopień rekomendacji.
|
Miednicy> 20 mm
|
PCNL
|
2b
|
b
|
SWL / Open
|
Może być konieczne wielokrotne sesje z SWL.
|
Dolny biegun kielicha
<10 font="" mm="">
|
SWL
|
2b
|
b
|
RIR / PCNL / MicroPerc
|
Anatomiczne różnice są istotne dla pełnego rozliczenia po SWL.
|
Dolny biegun kielicha
> 10 mm
|
PCNL
|
2b
|
b
|
SWL / MicroPerc
|
Anatomiczne różnice są istotne dla pełnego rozliczenia po SWL.
|
Górne kamienie moczowodowy
|
SWL
|
2b
|
b
|
PCNL / URS / Open
| |
Niższe kamienie moczowodowy
|
URS
|
2a
|
ZA
|
SWL / Open
|
Dodatkowej interwencji potrzeba jest wysoki z SWL.
|
kamienie pęcherza
|
Endocopic
|
2b
|
b
|
Czynna jest łatwiejsza i mniej czasu operacji dużych kamieni.
|
* Cystyna i kamienie kwasu moczowego wykluczone.
PCNL = nephrolithostomy przezskórna; SWL litotrypsja = fali uderzeniowej; RIR = wsteczny chirurgii wewnątrznerkowe;URS = ureteroscopy.
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
Częstość występowania kamienia choroby u dzieci są coraz większe.
|
3
|
Otwarta operacja na kamiennej choroby u dzieci jest niezmiernie rzadkie wymogiem. Współczesne leczenie chirurgiczne jest oparta na minimalnie inwazyjnych sposobów. Otwarta operacja jest wskazana w sytuacji, w której dziecko jest bardzo małe z dużymi kamieniami w połączeniu z wrodzonym problemu wymagających korekcji chirurgicznej i / lub z poważnymi deformacjami ortopedycznych, które ograniczają pozycjonowania dla procedur endoskopowych.
|
2a
|
Pojęcie "nieistotne klinicznie szczątkowe fragmenty" nie jest odpowiednie dla dzieci, ponieważ większość z nich staje się leczenie objawowe i wymaga interwencji.
|
2b
|
zalecenia
|
LE
|
GR
|
W większości przypadków, zwykły RTG jamy brzusznej i US są wystarczające do rozpoznania i obserwacji.
|
2b
|
b
|
Użyj non-CT z kontrastem w sprawach o wątpliwej diagnozy, zwłaszcza kamieni moczowodów lub skomplikowanych przypadkach wymagających operacji.
|
2a
|
b
|
Przeprowadzić metaboliczne i ocenę anatomiczną u każdego dziecka z kamienia moczowego choroby.
|
2a
|
b
|
Wszelkiego rodzaju leczenia interwencyjnego powinny być wspierane z leczeniem za bazowego zaburzeń metabolicznych, jeśli wykryty.
|
2a
|
b
|
Używać narzędzia odpowiedniej wielkości, aby zmniejszyć ilość powikłań w leczeniu chirurgicznym.
|
2b
|
b
|
CT = tomografia komputerowa; US = USG.
3.15. Obturacyjny patologia powielania nerek: ureterocoele i moczowodu pozamacicznej
3.15.1. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia
Ureterocoele i moczowodu pozamaciczna to dwa główne anomalie związane z pełnym powielania nerek, ale również wystąpić w jednym systemie. Obecnie antenatal US wykrywa oba warunki w większości przypadków, jeśli związane z niedrożnością i diagnoza zostanie potwierdzona po urodzeniu przez dalsze badania. W późniejszym okresie życia, anomalie te zostały ujawnione przez objawów klinicznych: UTI, ból, tworzeniem się kamienia nazębnego, zaburzenia mikcji i nietrzymania moczu. Istnieje duże zróżnicowanie objawów u pacjentów z ureterocoele (od pacjenta bezobjawowego do urosepsis, zatrzymanie moczu i górnej rozwarcia przewodu po urodzeniu).
3.15.1.1. Ureterocoele
Ureterocoele jest 4-7 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn; Częstość występowania tej autopsji wynosi około jeden na 4000 dzieci. Około 80% wiąże się z górną bieguna moczowodu w systemach zduplikowane i 20% w pojedynczych systemów. Około 10% ureteroceles są dwustronne [ 697 ].
3.15.1.2. Pozamaciczna moczowodu
Pozamacicznej moczowód jest rzadsza niż ureterocoele (10 w 19046 autopsji), ale jest również bardziej powszechne u kobiet (mężczyzn do liczby kobiet, 1: 5). Niektóre pozostają bezobjawowe zatem prawdziwa częstość jest trudne do określenia [ 698 ]. Osiemdziesiąt procent pozamacicznej moczowodów są związane z całkowitym powielania nerek;Jednakże, u pacjentów mężczyzn około 50% ektopowych moczowodów są związane z jednym systemie [ 699 ].
3.15.2. Systemy klasyfikacyjne
3.15.2.1. Ureterocoele
Ureterocoele to torbielowate poszerzenie, które rozwija się w dopęcherzowego części moczowodu podśluzowej.Etiologia pozostaje niejasna [ 700-702 ]. Ureterocoele pojedynczej to układ jest związany z jednym z nerki moczowodu oraz w systemach z dupleksu ureterocoele należący do górnego słupa.
Ureteroceles zwykle powodują niedrożność górnych słup, ale stopień niedrożności i upośledzenia funkcji jest zmienna w zależności od rodzaju ureterocoele i górnego bieguna dysplazji. W postaci ortotopowego, często brak lub tylko łagodne oddechowych i często funkcją ugrupowanie normalnym lub lekko ograniczona, a odpowiednie moczowodu może być rozszerzone. Torbielowaty dysplazja nerek jest również związana z jednym ureterocoele systemu [ 703 , 704 ]. Odpływ pęcherzowo można zaobserwować w 50% w stosunku do siebie po tej samej stronie, a 20% w stosunku do przeciwległej stronie. Refluks w ureterocoele jest rzadkością [ 705 ].
W postaci ektopowej górny słup zmienia się często dysplastyczne i hipo-funkcjonalne lub niefunkcjonalne, [706 , 707 ]. Odpowiedni moczowód jest megaureter. W caeco-ureterocoele (patrz definicja poniżej), przy czym górna biegun powielania nerek dysplastyczne i niefunkcjonalne.
3.15.2.1.1. Pozamaciczna (extravesical) ureterocoele
Jeżeli jakaś część ureterocoele rozciąga się do cewki moczowej lub szyi pęcherza moczowego, nazywa pozamacicznej ureterocoele. Pozamacicznej ureterocoele jest najczęstszą formę ureterocoele (> 80%). To może być obszerna, oddzielając trójkąt i poślizgnięcia się do cewki moczowej i mogą wypadnięcia przez ujścia cewki moczowej (caeco-ureterocoele). Ureterocoele kryza jest napięty, i znajduje się w samym pęcherza lub poniżej szyi. Moczowód odpowiadający dolnej bieguna ugrupowanie jest podniesiony przez ureterocoele i jest często wrzącym lub ściskany przez ureterocoele, co prowadzi do obturacyjnej megaureter. Przeciwnej duplikacja nerek związana jest w 50% przypadków. Od czasu do czasu, duże ureteroceles odpowiadają refluksu lub niedrożności górnych dróg przeciwnej.
3.15.2.1.2. Ortotopowy (dopęcherzowe) ureterocoele
Dopęcherzowe lub ortotopowy ureterocoele jest całkowicie umieszczony w woreczku. Dopęcherzowe ureteroceles są najczęściej łączone z jednym systemem nerek i odpowiadają za około 15% przypadków. Okazuje się bardziej u dzieci starszych i dorosłych.
3.15.2.2. Pozamaciczna moczowodu
Określenie ektopowe moczowód opisuje moczowego z otworem znajduje się na szyi pęcherza moczowego, cewki moczowej lub poza dróg oddechowych. Moczowód może spuścić górny biegun dupleksu lub jednym systemie. Istnieje zasadnicza różnica między płciami. U chłopców ektopowej kryza jest nigdy poniżej zwieracza zewnętrznego.
- w cewce moczowej, od szyi pęcherza do ujścia cewki (35%);
- w przedsionku pochwy (34%);
- pochwy (25%);
- w macicy i jajowodów (6%).
- w cewki tylnej (47%);
- w łagiewki gruczołu (10%);
- w pęcherzykach nasiennych (33%);
- w nasieniowodów lub przewód wytryskowy (10%).
3.15.3. Oceny diagnostyczne
3.15.3.1. Ureterocoele
Prenatal US łatwo ujawnia obszernych niedrożnością ureteroceles [ 709 , 710 ]. W przypadkach, z małym górnym biegunie lub lekko obturacyjnej ureterocoele, diagnostyka prenatalna jest trudne.
Jeśli diagnostyka prenatalna jest niemożliwe, następujące objawy kliniczne, oprócz przypadkowych odkryć, może ujawnić wrodzoną anomalię przy urodzeniu lub nowszej:
- Przy urodzeniu wypadnięcie czasem guzki ureterocoele może być obserwowany przed otworem cewki moczowej. W nowo narodzonego chłopca, może powodować ostre zatrzymanie moczu, symulując zawory cewki moczowej.
- Wczesny objaw odmiedniczkowe zapalenie nerek w obu płci może doprowadzić do rozpoznania.
- Później objawy mogą obejmować bolesne oddawanie moczu, nawracające zapalenie pęcherza moczowego i pilną.
W przypadku diagnostyki prenatalnej, porodu, US potwierdza poszerzenie moczowodu, który kończy się w górnym biegunie nerki powielania. Wykazuje to także obecność ureterocoele w pęcherzu, z powiększeniem moczowodu za pęcherza.
W tym punkcie ważne jest określenie funkcji górnego słupa za pomocą renography jądrowego regionu będącego przedmiotem zainteresowania. To jest najlepiej oceniana z DMSA [ 711-713 ]. Magnetyczny rezonans urografii mogą wizualizację stanu morfologicznego górnym i dolnym biegunie ugrupowań i przeciwnej nerki, ale nie można w sposób wiarygodny prognozować histologii [ 714 ]. Na podstawie występowania wysokiej jakości wrzenia VCUG jest obowiązkowe dla identyfikacji lub po tej samej stronie przeciwnej refluks i ocenie stopnia cewki moczowej wypadnięcia z ureterocoele [ 715 ]. Urethrocystoscopy może ujawnić patologie w przypadkach, w których trudno jest dokonać diagnostyki różnicowej między ureterocoele i pozamacicznej megaureter.
3.15.3.2. Pozamaciczna moczowodu
Większość pozamacicznej megaureters diagnozuje się głównie przez USA.
W niektórych przypadkach klinicznych objawów może doprowadzić do rozpoznania:
- U noworodków: drybling moczu, ropomocz i ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek.
- U młodych dziewcząt: trwałe nietrzymanie moczu, oprócz normalnego oddawania moczu, bądź istotnego upławów jako równowartość moczu; pozamacicznej otwór można znaleźć w regionie meatal [ 716 ].
- W pre-dorastających chłopców: najądrza jest zwykle obraz kliniczny i pęcherzyk nasienny może być wyczuwalny.
USG, badania radioizotopowe (DMSA, VCUG, MR urografii, wysokiej rozdzielczości MRI i cystoscopy) są narzędzia diagnostyczne do oceny czynności, aby wykryć refluks i wyklucza kompresję po tej samej stronie dolnego bieguna i niedrożności cewki moczowej [ 717 ]. W niektórych przypadkach duże pozamaciczna moczowodu naciska na pęcherz i może wyglądać jak pseudo-ureterocoele [ 718 , 719 ].
Dziewczęta, które prezentują się przez całe życie minimalnym nietrzymania moczu, nigdy nie jest suche, normalne funkcjonowanie pęcherza moczowego, całkowite opróżnienie i normalne USA są bardzo podejrzane o pozamacicznej moczowodu. To musi być wykluczona lub potwierdzone przez MRI jako metodę najbardziej wrażliwych [720 ]. Wypełnienie pęcherza z błękitu metylenowego i sprawdzanie jasnego wydalanego moczu z pochwy może dać wyraźny dowód extrasphincteric moczowodu ektopia. Test ten jest również pomocny w potwierdzeniu pęcherzowo przetoki (w tym przypadku niebieskie doprowadza płyn z pochwy).
3.15.4. Zarządzanie
3.15.4.1. Ureterocoele
Zarządzanie jest kontrowersyjna z możliwością wyboru pomiędzy podejściem nieoperacyjnego, endoskopowej dekompresji, moczowodów ponownej implantacji, częściowego lub całkowitego, nephroureterectomy pierwotnej rekonstrukcji [ 721-726 ]. Wybór modalności terapeutycznych zależy od poniższych warunków: stan kliniczny pacjenta (np urosepsis); wiek pacjenta; Funkcja górnego słupa; Obecność refluksu lub niedrożności moczowodu po tej samej stronie lub po przeciwnej stronie; Obecność niedrożność szyi pęcherza spowodowane przez ureterocoele;dopęcherzowe lub pozamaciczna ureterocoele; oraz rodziców i preferencji chirurga [ 727 ]. Jeśli diagnoza jest przez USA, profilaktyczne leczenie antybiotykami jest wskazany aż VCUG jest wykonywana.
3.15.4.1.1. Wczesne rozpoznanie i leczenie
W obecności gorączki infekcji lub niedrożności szyi pęcherza na zalecane jest natychmiastowe endoskopowe nacięcie lub przebicie ureterocoele. W klinicznie bezobjawowym dziecka z ureterocoele oraz nieprzestrzegania lub hypofunctional górnym biegunie, bez znacznej niedrożności dolnego bieguna pęcherza wylotowej i bez przeszkód, profilaktyczne leczenie antybiotykami jest podana dopóki procedury następcze są wszczęte.
3.15.4.1.2. Ponowna ocena
Leczenie zachowawcze, mogą zostać przyjęte pacjentów bezobjawowych bez niedrożności wylotu pęcherza, bez ciężkiej wodonercza ugrupowania ureterocoele lub wysokim stopniu złośliwości (stopień III) nad refluksem [ 727 , 728 ].
Jeśli dekompresji jest skuteczne i nie zwrotny ( ~ 25% przypadków, a częściej wewnątrzpęcherzowego ureterocoele), pacjent następnie się zachowawczo. Po endoskopowego nacięcia, większość dzieci posiadających extravesical ureterocoele (50-80%) trzeba procedurę wtórnej, w porównaniu z tylko 18% osób z dopęcherzowego ureterocoele [ 699 ]. Wtórna operacja jest konieczna, jeżeli dekompresji nie jest skuteczna, istotna refluks występuje lub występuje niedrożność ipsi- lub przeciwnej moczowodów i / lub niedrożność szyi pęcherza lub zatrzymane ureterocoele [ 729 ].
Operacja może różnić się od górnego bieguna nefrektomii aby zakończyć jednostronne LUT Odbudowy [705 , 725 , 730-733 ]. W pozamacicznej ureterocoele z ciężką wodonercza i bez refluksu, podstawowym podejściem oddechowych górna bez endoskopowej dekompresji (częściowe górny biegun nephroureterectomy, pyelo / ureteropyelo / ureterostomy i górny biegun ureterectomy) nadaje się do 80% szanse na ostateczne leczenie [ 727 , 734 ].
Rysunek 9: Algorytm zarządzania ureteroceles system duplex po pierwszych 3-6 miesiącach życia [ 727 ]
DSU ureterocoele = system duplex; HUN = wodonercza; UPPN = górny biegun częściowe wycięcie nerki; VUR = refluks pęcherzowo-do dolnego bieguna.
Przeszkoda jest uważany za obecność nie wrzącym dylatacji nie ureterocoele nośnych ugrupowań (zwłaszcza dolnego bieguna) lub obturacyjnych drenażowej wzór na moczopędnego renography.
3.15.4.2. Pozamaciczna moczowodu
W większości przypadków, górna biegun dysplastyczne i heminephro-ureterectomy powinny być brane pod uwagę.Rekonstrukcja moczowodu (moczowodów reimplantacja / ureteroureterostomy / ureteropyelostomy i górny biegun ureterectomy) jest opcją terapeutyczną w przypadkach, w których górny biegun posiada funkcję warte zachowania. Obie procedury mogą być wykonywane przez otwarte lub laparoskopowego [ 735-737 ]. U pacjentów z obustronnym pojedynczych pozamacicznej moczowodów (bardzo rzadki warunek), indywidualne podejście w zależności od płci, czynność nerek i pęcherza jest konieczne. Zwykle szyi pęcherza moczowego jest niewystarczająca u tych pacjentów [738-741 ].
. 3.15.5 Podsumowanie dowodów i zaleceń w zakresie zarządzania obturacyjną patologii nerek: ureterocoele powielania i moczowodu pozamacicznej
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
Ureterocoele i ektopowe moczowód związane są z całkowitą powielania nerki, ale także występuje w jednym systemie.
|
1
|
W większości przypadków, u małych dzieci (w pierwszych latach życia) diagnoza jest wykonywana przez USA.
|
1
|
U starszych dzieci objawy kliniczne poprosi oceny.
|
1
|
Zarządzanie obejmuje konserwatywne podejście, endoskopowej dekompresji, częściowy nephroureterectomy lub pełna rekonstrukcja pierwotnego. Wybór terapii zależą od:
Stan kliniczny pacjenta (np urosepsis);
wiek pacjenta;
Funkcja górnego słupa;
Obecność refluksu lub niedrożności moczowodu po tej samej stronie lub po przeciwnej stronie;
Obecność niedrożność szyi pęcherza spowodowane przez ureterocoele;
intravescical lub pozamaciczna ureterocoele;
oraz rodziców i preferencji chirurga.
|
3
|
zalecenia
|
LE
|
GR
| ||
|---|---|---|---|---|
ureterocoele
|
Diagnoza
|
Użyj USA, badania radioizotopowe (MAG3 / DMSA), VCUG, rezonans magnetyczny urografii wysokiej rozdzielczości MRI i cystoskopii ocenić funkcję, aby wykryć refluks i wyklucza kompresję po tej samej stronie dolnego bieguna i niedrożności cewki moczowej.
|
3
|
b
|
Leczenie
|
Wybierz leczenia na podstawie objawów, funkcji i refluksem oraz chirurgiczne i pozajelitowego wyborów: Obserwacja, endoskopowej dekompresji, moczowodów ponownej implantacji, częściowy nephroureterectomy, kompletnej rekonstrukcji pierwotnego.
|
3
|
b
| |
Oferta konserwatywne traktowanie pacjentów (pojedyncze systemy / duplex) bez wodonercza i bez objawów, ryzyko uszkodzenia nerek jest niska i leczenie zachowawcze jest dobrym rozwiązaniem.
| ||||
Oferta endoskopowego leczenia dla pacjentów z refluksem; otwarta ponowne wszczepienie zwłaszcza w rozszerzeniu refluks zapewnia lepsze wyniki.
| ||||
Oferta, wczesne endoskopowe odbarczenie pacjentom z ureterocoele blokującą. U połowy do dwóch trzecich dzieci w extravesical ureterocoele jest potrzebna procedura wtórna (w stosunku do 20-25% pacjentów z wewnątrzpęcherzowego ureterocoele).
| ||||
Oferta heminephrectomy u pacjentów z nie-funkcjonowania ugrupowania i objawów.
| ||||
moczowód pozamaciczna
|
Diagnoza
|
Użyj USA, DMSA skanowania VCUG lub MRI w celu ostatecznej diagnozy.
|
3
|
b
|
Leczenie
|
Wybierz najbardziej odpowiednią opcję leczenia w oparciu o funkcję górnych dróg oddechowych.
|
3
|
b
| |
Oferta (hemi) nephroureterectomy się źle lub ustania działania ugrupowań.
| ||||
Oferta moczowodów ponownej implantacji, ureteroureterostomy lub ureteropyelostomy pacjentom z funkcjonowania ugrupowania nerek, zwłaszcza w przypadkach, w których górny biegun posiada funkcję warte zachowania.
| ||||
DMSA = Kwas Dimerkaptobursztynowy; Obrazowanie MRI = rezonans magnetyczny; US = USG; VCUG = mikcji cystourethrography.
Prześlij komentarz