REKLAMA

 

3.1.4.2. Leczenie pierwszego rzutu

3.1.4.2.1. Oral farmakoterapia
PDE5 hydrolizuje cykliczny monofosforan guanozyny (cGMP) w tkance ciał jamistych. Hamowanie PDE5 powoduje rozkurcz mięśni gładkich ze zwiększonym przepływem krwi tętniczej, prowadząc do kompresji subtunical splotu żylnego następnie erekcji prącia [ 103 ]. Cztery silnymi selektywnymi PDE5Is zostały zatwierdzone przez Europejską Agencję Leków (EMA) w leczeniu zaburzeń erekcji [104 ]. Nie są inicjatorami budowy i wymagają stymulacji seksualnej w celu ułatwienia erekcji.Skuteczność określa się jako erekcji ze sztywnością wystarczającą do penetracji.


Sildenafil
Sildenafil został uruchomiony w 1998 roku i był pierwszym PDE5I dostępne na rynku [ 105 ]. Jest podawany w dawkach wynoszących 25, 50 i 100 mg. Zalecana dawka wynosi 50 mg i powinny być dostosowane w zależności od reakcji pacjenta i skutków ubocznych. Sildenafil jest skuteczna od 30-60 min po podaniu. Jej skuteczność jest obniżona po ciężkim, tłustym posiłku z powodu opóźnionego wchłaniania. Skuteczność może być utrzymywany do 12 godzin, [ 106 ].Dane farmakokinetyczne sildenafilu są przedstawione w Tabeli 5. Zdarzenia niepożądane (Tabela 6) są na ogół łagodna i samo-ograniczony ciągłej pracy [ 107 , 108 ]. Po 24 tygodniach w badaniu dawka-odpowiedź, lepsze erekcje odnotowano o 56%, 77% i 84% ogólnej populacji ED biorąc 25, 50 i 100 mg sildenafilu, odpowiednio, w porównaniu do 25% mężczyzn przyjmujących placebo [ 105 ] , Sildenafil znacząco poprawiła wyniki pacjenta do IIEF, sep2, SEP3 i ogólnej oceny kwestionariusza (GAQ) i satysfakcji leczenia. Skuteczność sildenafilu w prawie każdej podgrupie pacjentów z ED został pomyślnie ustanowione. (GR: LE: 1). Ostatnio, tabletka rozpadająca się w ustach (ODT) cytrynianu sildenafilu w dawce 50 mg został opracowany głównie z korzyścią dla pacjentów, którzy mają trudności z połykaniem stałych postaci dawkowania.
Tadalafil
Tadalafil dopuszczony do leczenia zaburzenia erekcji w lutym 2003 i jest skuteczna od 30 minut po podaniu, a skuteczność szczyt po około 2 godz. Skuteczność jest utrzymywany do 36 godzin, [ 109 ] i nie ma wpływu jedzenia.Jest on podawany w na żądanie dawki 10 i 20 mg, a także alternatywny dawka dobowa wynosi 5 mg. Zalecana dawka początkowa na żądanie, 10 mg i powinny być dostosowane w zależności od reakcji pacjenta i skutków ubocznych.Dane farmakokinetyczne tadalafilu są przedstawione w Tabeli 5. Zdarzenia niepożądane (Tabela 6) są na ogół łagodna i samoograniczającego w ciągłym użyciu. W badaniach przedklinicznych marketingowych, po 12 tygodniach leczenia w badaniu dawka-odpowiedź, lepsze erekcje odnotowano o 67% i 81% ogólnej populacji ED biorąc 10 i 20 mg tadalafilu, odpowiednio, w porównaniu do 35% mężczyzn w grupę kontrolną placebo [ 109 ]. Tadalafil znacząco poprawiła wyniki pacjenta do IIEF, sep2, SEP3 i GAQ i satysfakcji leczenia. Skuteczność została potwierdzona w badaniach post-marketingowych. Skuteczność tadalafil w prawie każdej podgrupie pacjentów z zaburzeniami erekcji, w ​​tym samym trudnych-to-treat podgrup (np cukrzyca), został pomyślnie ustanowione. Ogólny poziom wiarygodności i stopnia zalecenia jest Poziom 1 Klasa A [ 110 ]. Codziennie tadalafil również dopuszczony do leczenia LUTS wtórnym BPH. W związku z tym, jest przydatny u osób z zaburzeniami erekcji i współistniejących LUTS.
wardenafilu
Wardenafilu stał się dostępny na rynku w marcu 2003 roku i obowiązuje od 30 min po podaniu [ 110 ]. Jego skutkiem jest zmniejszona przez ciężki, mączki tłuszczowych (> 57% tłuszczu). Pięć, 10 i 20 mg dawki zostały zatwierdzone do leczenia na żądanie ED. Zalecana dawka początkowa wynosi 10 mg i powinna być dostosowana w zależności od reakcji pacjenta i skutkami ubocznymi [ 111 ]. Dane farmakokinetyczne wardenafilu zostały przedstawione w Tabeli 5. Zdarzenia niepożądane (Tabela 6) są na ogół łagodna i samo-ograniczony ciągłej pracy [ 111 ]. Po 12 tygodniach w badaniu odpowiedzi na dawkę, lepsze erekcje obserwowano 66%, 76% i 80% ogólnej populacji z zaburzeniami erekcji, biorąc 5, 10 i 20 mg wardenafilu, w porównaniu z 30% kobiet otrzymujących placebo [ 111 , 112 ]. Wardenafil znacznie poprawiła wyniki pacjenta do IIEF, sep2, SEP3 i GAQ i satysfakcji leczenia. Skuteczność została potwierdzona w badaniach post-marketingowych [ 111 , 112 ]. Skuteczność wardenafilu w prawie każdej podgrupie pacjentów z zaburzeniami erekcji, w ​​tym samym trudnych-to-treat podgrup (np cukrzyca), został pomyślnie ustanowione. Ogólny poziom wiarygodności i stopnia zalecenia jest poziom 1 klasy A. W ostatnim ODT wardenafilu została wydana [ 112 ].Formulacje tabletek Orodispersable oferują lepszą wygodę w porównaniu do preparatów powlekanych, może być korzystne u pacjentów. Wchłanianie jest związana z racji pokarmowej i wykazują lepszą biodostępność w porównaniu do tabletek powlekanych [ 113 ]. Skuteczność wardenafilu ODT wykazano w kilku badaniach z randomizacją i nie wydaje się różnić od zwykłego preparatu [ 113 , 114 ].
avanafil
Avanafil jest wysoce selektywne PDE5I który stał się dostępny na rynku w 2013 [ 115 ]. Avanafil ma wysoki współczynnik hamowania PDE5 w porównaniu z innymi podtypami PDE umożliwiające leku do stosowania do ED przy jednoczesnej minimalizacji działań niepożądanych [ 116 ]. 50, 100 i 200 mg dawki zostały zatwierdzone do leczenia na żądanie ED [115 ]. Zalecana dawka początkowa wynosi 100 mg przyjmowane w zależności od potrzeb około 15 do 30 minut przed rozpoczęciem aktywności seksualnej, a dawka może być dostosowana w zależności od skuteczności i tolerancji [ 115 ,117 , 118 ]. W ogólnej populacji z zaburzeniami erekcji, średni procent prób powodując udanego stosunku wynosiło w przybliżeniu 47%, 58% i 59% dla 50 mg, 100 mg i 200 grup mg avanafil, odpowiednio, w porównaniu z około 28% w odniesieniu do placebo [ 115 , 117 ]. Dane z prób seksualnych dokonanych w ciągu 15 minut od podania wykazały udanych prób w 64%, 67% i 71% przypadków, z avanafil 50, 100 i 200 mg. Maksymalna zalecana częstotliwość stosowania to jeden raz dziennie. Dostosowanie dawki nie są uzasadnione na podstawie czynności nerek, wątroby, wieku czy płci [ 117 ]. Dane farmakokinetyczne avanafilu są przedstawione w Tabeli 5. [ 115 , 117 ]. Działania niepożądane są zazwyczaj łagodne w naturze (tabela 6) [ 115 , 117 ]. Parami meta-analityczne dane z dostępnych badań sugerują, że znacznie lepsze wyniki avanafil pacjenta do IIEF, sep2, SEP3 i GAQ, z oczywistej zależności dawka-odpowiedź [ 114 , 115 ]. Podawanie z pokarmem może opóźniać początek działania w porównaniu do podawania na czczo, ale avanafil można przyjmować z posiłkiem lub bez posiłku. Skuteczność avanafil w wielu grupach pacjentów z zaburzeniami erekcji, w ​​tym trudne do wyleczenia podgrup (np cukrzyca), został pomyślnie ustanowione. Ogólny poziom wiarygodności i stopnia zalecenia jest poziom 1 klasy A.
Wybór lub preferencji między poszczególnymi inhibitorów PDE5
Do dnia dzisiejszego, brak dostępnych danych z podwójnie lub potrójnie ślepe wieloośrodkowych badaniach porównujących skuteczność i / lub preferencji pacjenta na sildenafil, tadalafil, wardenafilu i avanafil są. Wybór leku zależy od częstotliwości współżycia (sporadycznego użytku lub regularnej terapii, 3-4 razy w tygodniu) i osobistych doświadczeń pacjenta. Pacjenci muszą wiedzieć, czy lek jest krótko lub długo działające, jego ewentualne wady, i jak z niego korzystać.
Ciągłe stosowanie inhibitorów PDE5
Badania na zwierzętach wykazały, że przewlekłe stosowanie PDE5Is znacznie poprawia lub zapobiega jamach zmiany struktury ze względu na wiek, cukrzyca, lub uszkodzenia chirurgicznego [ 119-123 ]. Nie istnieje danych dla populacji ludzkiej. U ludzi klinicznie wykazały, że leczenie tadalafil 5 mg raz dziennie u mężczyzn skarżą ED o różnym nasileniu był dobrze tolerowany i skuteczny [ 124 ]. W 2007 roku, tadalafil 2,5 i 5 mg zostały zatwierdzone przez EMA w codziennym leczeniu zaburzeń erekcji. Według EMA, raz na dobę z tadalafil 2,5 mg lub 5 mg może być uznane za właściwe, na podstawie wyboru pacjenta i oceny lekarza. U tych pacjentów zalecana dawka wynosi 5 mg, przyjmowana raz dziennie mniej więcej w tym samym czasie. Ogólnie rzecz biorąc, tadalafil, 5 mg raz na dobę, stanowi alternatywę dla dozowania na żądanie tadalafil dla par, które wolą spontaniczne niż zaplanowane czynności seksualnych lub którzy planują częstej aktywności seksualnej, z tą zaletą, że dawkowanie oraz aktywność seksualna nie muszą już być czasowo połączony. Stosowność ciągłego użytku dziennego schematu należy okresowo oceniać [ 124 , 125 ]. Ciągłe dozowanie może być również stosowany w współistniejące pacjenta z LUTS Ed.
Tabela 5: Zestawienie najważniejszych danych farmakokinetycznych dla czterech inhibitorów PDE5 EMA obecnie zatwierdzony do leczenia ED *
Parametr
Sildenafil 100 mg
Tadalafil 20 mg
Wardenafilu 20 mg
avanafil 200mg
max
560 g / l
378 g / l
18,7 mcg / l
5,2 g / l
max  (mediana)
0,8-1 godziny
2 godziny
0,9 godziny
0,5-0,75 godziny
T1 / 2
2.6-3.7 godziny
17,5 godziny
3,9 godziny
6-17 godzin
AUC
1685 μg.h / L
8066 μg.h / L
56,8 μg.h / L
11,6 μg.h / L
Stopień wiązania z białkami
96%
94%
94%
99%
biodostępność
41%
NA
15%
8-10%
* Czczo, wyższe dawki zalecanej. Dane zaczerpnięte z wypowiedzi EMA w charakterystyce produktu leczniczego.
max : maksymalna koncentracja, T max : czas do osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu; T1 / 2: osocze eliminacji przerwy;
AUC: obszar pod krzywą stężenie w surowicy lub krzywej czasu.
Tabela 6: Wspólne działania niepożądane czterech inhibitorów PDE5 EMA obecnie zatwierdzony do leczenia ED *
Niekorzystne wydarzenie
Sildenafil
Tadalafil
wardenafilu
avanafil 200mg
Bół głowy
12.8%
14.5%
16%
9.3%
Flushing
10.4%
4.1%
12%
3.7%
Niestrawność
4.6%
12.3%
4%
niezwykły
przekrwienie błony śluzowej nosa
1.1%
4.3%
10%
1.9%
Zawroty głowy
1.2%
2.3%
2%
0.6%
zaburzenia widzenia
1.9%
<2 font="">
Żaden
Ból pleców
6.5%
<2 font="">
Bóle mięśni
5.7%
<2 font="">
* Adaptacja sprawozdania EMA w charakterystyce produktu leczniczego.
Kwestie bezpieczeństwa dla inhibitorów PDE5
bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe
Wyniki badań klinicznych dla czterech PDE5Is i danych po wprowadzeniu do obrotu sildenafil, tadalafil i wardenafilu nie wykazały wzrostu mięśnia stóp sercowego u pacjentów otrzymujących PDE5Is, jako część albo RCT lub badaniach otwartych, lub w stosunku do oczekiwanych stóp w wieku -matched populacji męskiej. Żaden z PDE5Is miał niekorzystny wpływ na całkowity czas wysiłku i czas do niedokrwienia podczas próby wysiłkowej u mężczyzn ze stabilną dusznicą bolesną. Zastosowanie przewlekłe lub na żądanie jest dobrze tolerowany, o podobnym profilu bezpieczeństwa. Wszystkie PDE5Is są przeciwwskazane u: i) pacjenci, którzy cierpią z powodu zawału serca, udaru mózgu lub zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca w ciągu ostatnich 6 miesięcy; ii) pacjenci z odpoczynku niedociśnienie tętnicze (ciśnienie krwi <90 ci="" lub="" mmhg="" nadci="" nienie="" t="" tnicze=""> 170/100 mmHg); iii) u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, dławicą ze współżycia seksualnego, lub zastoinowej niewydolności serca skategoryzowane jako New York Heart Association klasy IV.
Azotany są przeciwwskazane w przypadku inhibitorów PDE5
Bezwzględne przeciwwskazania do PDE5Is jest reprezentowany przez pacjentów, którzy korzystają z żadnej formy azotanu organicznego (egnitroglycerine, monoazotan izosorbidu i diazotan) lub tlenku azotu (NO) dawców (np inne preparaty na bazie azotanu stosowane w leczeniu dusznicy bolesnej, a także azotyn amylu lub amylu azotan ( "poppers" wykorzystywanych do rekreacji). wynikają one w cGMP akumulacji i nieprzewidywalnych spadków ciśnienia krwi i objawy niedociśnienia. czas trwania interakcji między azotanów organicznych i PDE5Is zależy od PDE5I i azotan używany. Jeżeli PDE5I zostanie podjęta i u pacjenta wystąpi ból w klatce piersiowej, nitrogliceryny należy przerwać na co najmniej 24 godziny, gdy sildenafil (a także zapewne wardenafilu) jest używany (okres półtrwania, 4 h), lub co najmniej 48 godzin, jeśli jest stosowany tadalafil (okres półtrwania, 17,5 h) i nie mniej niż 12 godzin, jeżeli stosuje się avanafilu (okres półtrwania, 6-17 h) [ 126 ].
leki przeciwnadciśnieniowe
Jednoczesne stosowanie z lekami przeciwnadciśnieniowymi PDE5Is (inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery receptora angiotensyny, blokery wapnia,  beta -blokerami i leki moczopędne) może doprowadzić do niewielkich spadków dodatków ciśnienia krwi, które są zazwyczaj niewielkie. Ogólnie, profil zdarzeń niepożądanych z PDE5I nie pogarsza tle hipotensyjnego leków, nawet jeśli pacjent przyjmuje kilka leków przeciwnadciśnieniowych.
a interakcje blokery
Wszystkie PDE5Is wykazują pewną interakcję z  alfa -blokerami, które w pewnych warunkach może prowadzić do hipotonii.
  • Sildenafil oznakowanie informuje, że 50 lub 100 mg sildenafilu należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących takie  alfa -blokery (zwłaszcza doksazosyny). Niedociśnienie jest bardziej prawdopodobne w ciągu 4 godzin po leczeniu z  alfa -blokery. Dawka początkowa wynosi 25 mg zaleca się [ 107 ].
  • Jednoczesne stosowanie wardenafilu należy rozpocząć tylko wtedy, gdy pacjent był stabilizowany na jego  α terapii blokery. Jednoczesne stosowanie wardenafilu z tamsulosyny nie wiąże się z istotnym klinicznie niedociśnienie [ 110-112 ].
  • Tadalafil nie jest zalecane u pacjentów przyjmujących doksazosyny, ale to nie jest tak w przypadku tamsulosyny [ 109 , 127 ].
  • Etykietowanie avanafil obecnie donosi, że pacjenci powinni być stabilne na  alfa terapii blokery przed rozpoczęciem avanafil. U tych pacjentów avanafil należy rozpocząć od najmniejszej dawki 50 mg. Z drugiej strony, w tych pacjentów już przyjmujących optymalną dawkę avanafil, α terapii blokery należy rozpocząć od najmniejszej dawki.
dostosowanie dawki
Leki, które hamują ścieżkę CYP34A hamuje metabolizmu podział PDE5Is, zwiększając stężenie we krwi PDE5Is (wśród nich, ketokonazol, rytonawir, atazanawir, klarytromycyna, indynawir, itrakonazol, nefazodon, nelfinawir, sakwinawir i telitromycyna). W związku z tym, niższe dawki PDE5Is są konieczne. Jednakże inne czynniki, takie jak ryfampicyna, fenobarbital, fenytoina i karbamazepina może indukować CYP3A4 i poprawić rozkład PDE5Is tak, że potrzebne są większe dawki PDE5Is. Ciężkie zaburzenia czynności nerek lub wątroby mogą wymagać dostosowania dawki lub ostrzeżenia.
Zarząd nie odpowiadających na inhibitory PDE5
Dwa główne powody, dla których pacjenci nie reagują na PDE5I są albo błędne używanie narkotyków lub brak skuteczności leku. Dane sugerują, że odpowiedni proces obejmuje co najmniej sześć prób z danego leku [ 128 ].Kierownictwo nie odpowiadających zależy od określenia przyczyny.
Sprawdź, czy pacjent został przy użyciu licencjonowanych leków. Istnieje duży rynek podrobione w PDE5Is. Ilość aktywnego leku w tych leków bardzo się różnią i ważne jest, aby sprawdzić, w jaki sposób iz jakiego źródła pacjent uzyskał swoje leki.
Sprawdź, czy lek został przepisany prawidłowo i prawidłowo stosowane. Głównym powodem, dla którego pacjenci nie wykorzystują swoich leków właściwie jest niewystarczające doradztwo z lekarzem. Najczęstszymi przyczynami niewłaściwego używania narkotyków są: i) niewykorzystanie odpowiedniej stymulacji seksualnej; ii) brak użyć odpowiedniej dawki; oraz iii) brak odczekać odpowiednią ilość czasu między podjęciem leczenia oraz próby współżycia seksualnego.
Brak odpowiedniej stymulację seksualną PDE5I działania jest zależna od uwalniania NO przywspółczulnych zakończeń nerwowych w tkance erekcji prącia. Zazwyczaj bodźcem do uwalniania NO jest stymulacja seksualna, a bez odpowiedniej stymulacji seksualnej (i uwalniania NO), lek jest nieskuteczny. PDE5Is Doustne przybierać różne razy, aby osiągnąć maksymalne stężenie w osoczu [ 106 , 108 , 113 , 114 , 129-131 ]. Mimo, że aktywność farmakologiczna uzyskuje się poziomy w osoczu są znacznie poniżej maksymalnego stężenia w osoczu, będzie okres czasu po przyjęciu doustnym leków, w którym lek jest nieskuteczne. Chociaż wszystkie cztery leki z początkiem działania w niektórych pacjentów w ciągu 15-30 minut po podaniu doustnym [ 108 , 113 , 114 , 129-131 ], większość pacjentów wymagających dłuższego opóźnienia między podjęciem leczenia [ 111 , 114 , 132 , 133 ]. Wchłanianie sildenafilu mogą być opóźnione o posiłku i wchłanianie wardenafilu może być opóźniona o tłustym posiłku [ 134 ]. Wchłanianie Tadalafil jest mniej dotknięte pod warunkiem, że jest wystarczająco opóźnienie między spożyciu doustnym oraz próba stosunku płciowego [ 129 ]. Gdy avanafil jest przyjmowany z posiłkiem o dużej zawartości tłuszczu, szybkość wchłaniania ulega zmniejszeniu o średnie opóźnienie T max  1,25 godzin, a średnie zmniejszenie C max  o 39% (200 mg). Nie ma to wpływu na stopień ekspozycji (AUC). Małe zmiany w avanafil C max  są uważane za minimalnym znaczeniu klinicznym [ 114-116 ].
Jest możliwe, aby czekać zbyt długo po przyjęciu leku przed rozpoczęciem współżycia seksualnego. Okres półtrwania syldenafilu i wardenafilu wynosi około 4 godzin, co sugeruje, że normalne okno skuteczność wynosi 6-8 h po spożyciu narkotyków, chociaż reakcje Po tym okresie czasu są dobrze rozpoznane. Okres półtrwania wynosi od avanafil 6-17 h.Tadalafil ma dłuższy okres półtrwania wynosi około 17,5 godziny, a więc okno skuteczność znacznie dłużej w ~ 36 godzin. Dane pochodzące z badań bez grupy kontrolnej sugerują, edukacja pacjenta może pomóc ocalić pozorną niereagującego do PDE5I. Po podkreślając znaczenie dawki, czasu i stymulacji seksualnej pacjentowi erekcji można skutecznie przywrócone po ponownym podaniu odpowiedniego PDE5I [ 135-137 ].
Strategie kliniczne u pacjentów prawidłowo z wykorzystaniem inhibitora PDE5
Jest kontrowersyjny dowody sugerujące, że u pacjentów z niedoborem testosteronu, TS może poprawić reakcję na PDE5I [ 57 , 138-140 ]. Modyfikacja innych czynników ryzyka może być również korzystne, jak to omówiono w rozdziale 3.1.4.1.1. Ograniczone dane sugerują, że niektórzy pacjenci mogą lepiej reagować na jeden PDE5I niż innego [ 141 ].Choć różnice te można wyjaśnić różnicami w farmakokinetyce leków, robią zwiększyć możliwość, że pomimo identycznego sposobu działania, przełączanie do innego PDE5I może być pomocne. Ponadto, głównie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami erekcji, zasugerowano, aby połączyć tadalafil codzienne podawanie niewielkiej PDEI działania (takie jak syldenafil), bez znaczącego wzrostu w kategoriach efektów ubocznych [ 142 ]. Jeśli leczenie farmakologiczne nie powiedzie się, pacjenci powinni być oferowane alternatywnej terapii, takich jak terapia wtrysku jamach lub zastosowania urządzenia erekcji próżniowej (VED).
3.1.4.2.2. Urządzenia próżniowe z erekcją
VEDs pasywnego obrzęku ciał jamistych, wraz z pierścieniem constrictor umieszczony u podstawy prącia do utrzymania ciśnienia w jamistych. Opublikowane dane informują, że skuteczność pod względem erekcji zadowalających do współżycia, jest tak wysokie, jak 90%, niezależnie od przyczyny zaburzeń erekcji i satysfakcji stawki wahają się między 27% i 94% [ 143 , 144 ]. Większość mężczyzn, którzy zaprzestać używania VEDs zrobić w ciągu 3 miesięcy.Długotrwałe stosowanie od VEDs spada do 50-64% po 2 latach [ 145 ]. Najczęstsze działania niepożądane obejmują ból, niezdolność do wytrysku, wybroczyny, siniaki i drętwienie, które występują u <30 font="" nbsp="" pacjent="" w="">144 ]. Poważne działania niepożądane (martwica skóry) można uniknąć, jeśli pacjenci usunąć pierścień zwężenia w ciągu 30 minut po stosunku .. VEDs są przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia lub leczenia przeciwzakrzepowego.VEDs może być leczeniem z wyboru w dobrze poinformowanych pacjentów starszych z rzadkiego współżycia seksualnego i chorób współistniejących wymagających nieinwazyjnych, wolnego od narkotyków zarządzanie ED [ 143 ,144 ].
3.1.4.2.3. Terapia Shockwave
Ostatnio sugerowano stosowanie niskiej intensywności pozaustrojowego leczenia fali uderzeniowej (LI-SWT) zaproponowano jako nowego leczenia ED [ 146 ]. W pierwszym randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym badaniu pozorowaną, wykazano, że Li-SWT miało pozytywny krótkoterminowy kliniczną i fizjologiczny wpływ na erekcji mężczyzn, którzy odpowiedzieć na PDE5Is [ 147 ]. Ponadto, istnieją wstępne dane pokazujące poprawę hemodynamiki prącia i funkcji śródbłonka, jak również IIEF erekcji wynik domeny w trudnych pacjentów, którzy są biedni ED ankietowanym PDE5Is [ 148 , 149 ]. Aktualne dane są wciąż ograniczone i wyraźne zalecenia nie może być udzielona.

3.1.4.3. Terapia drugiego rzutu

W przypadku pacjentów niereagujących na leki doustne mogą być oferowane w jamach zastrzyki. Wskaźnik sukcesu jest wysoka (85%) [ 150 , 151 ]. Dojamistą podawanie leków rozszerzających naczynia była pierwszą leczenie zaburzeń erekcji wprowadzony ponad 20 lat temu [ 152 , 153 ].
3.1.4.3.1. Jamach zastrzyki
3.1.4.3.1.1. Alprostadil
Alprostadil (CaverjectTM, EDEX / ViridalTM) był pierwszym i jedynym lekiem zatwierdzonym do leczenia zaburzeń erekcji jamach [ 152 , 153 ]. Dojamistą alprostadil jest najbardziej skuteczna w monoterapii w dawce 5-40 ug (nuty, 40 ug dawka nie jest zarejestrowany we wszystkich krajach europejskich). Erekcja pojawia się po 5-15 minutach i trwa w zależności od dawki wtryskiwanego. Program biurowo-szkoleniowy jest wymagane dla pacjenta do nauki prawidłowego procesu wtrysku. W przypadku ograniczonej sprawności manualnej, technika ta może być przedmiotem nauczania do swoich partnerów. Zastosowanie automatycznego specjalnym piórem, aby uniknąć widoku igły można rozwiązać strach prącia nakłucie i upraszcza technikę. Stawki dotyczące skuteczności jamach Alprostadil o> 70% stwierdzono w ogólnej populacji ED, a także w podgrupach pacjentów (np cukrzycą lub CVD), w omawianym aktywności seksualnej po 94% zastrzyki i stóp satysfakcji 87-93.5% w pacjenci i 86-90.3% u partnerów [ 152 , 153 ]. Powikłania jamach Alprostadil obejmują prącia ból (50% pacjentów zgłaszało bólu dopiero po 11% ogólnej liczby zastrzyków), długotrwałe erekcje (5%), priapizm (1%) i włóknienie (2%) [ 152-154 ]. Ból ustępuje samoistnie po dłuższym okresie użytkowania. Może być złagodzony przez dodanie kwaśnego węglanu sodu lub miejscowym znieczuleniem [ 152 , 153 , 155 ]. Zwłóknienie ciał jamistych (od małego krwiaka) zazwyczaj usuwa w ciągu kilku miesięcy po tymczasowym przerwaniu programu wtryskowego. Jednak tunical zwłóknienie sugeruje wczesny początek choroby Peyroniego i może wskazywać zatrzymujące jamach zastrzyki w nieskończoność. Ogólnoustrojowe skutki uboczne są rzadkie. Najczęstszym jest łagodne niedociśnienie tętnicze, szczególnie podczas korzystania z wyższych dawek. Przeciwwskazania obejmują ludzi z nadwrażliwością na Alprostadil, mężczyzn zagrożonych priapizm, a mężczyźni z zaburzeniami krzepnięcia.Pomimo tych korzystnych danych, drop-out stawki 41-68% zostały opisane w jamach farmakoterapii [ 152 , 153 , 156 ,157 ], przy czym większość przedwcześnie występujących w ciągu pierwszych 2-3 miesięcy. W badaniu porównawczym alprostadil monoterapii miał najniższy wskaźnik przerwania terapii (27,5%) w porównaniu do ogólnych kombinacji leków (37,6%), przy stopie ścieranie po pierwszych kilku miesiącach leczenia 10% rocznie. Powodem przerwania leczenia zawarte pragnienie stałego modalności leczenia (29%), brak odpowiedniego partnera (26%), słabą odpowiedź (23%) (zwłaszcza wśród pierwszych pacjentów drop-out), lęk przed igłami (23%), obawa przed powikłaniami (22%), brak spontaniczności (21%). Staranne poradnictwo dla pacjentów w fazie biurowo-szkoleniową, a także blisko follow-up jest bardzo ważne w rozwiązywaniu wycofania pacjenta z jamach programu wtrysku [ 158 ].
3.1.4.3.1.2. Leczenie skojarzone
Leczenie skojarzone umożliwia pacjentowi wykorzystać różne tryby działania leków są stosowane, jak również złagodzenia skutków ubocznych przy użyciu niższych dawek każdego leku.
  • Papawerynę (20-80 mg) był pierwszym doustny lek stosowany do ciał jamistych wstrzykiwań. Jest to najbardziej powszechnie stosowany w terapii skojarzonej ze względu na wysoką częstość występowania działań ubocznych w monoterapii. Papawerynę obecnie nie jest zarejestrowana do leczenia zaburzeń erekcji.
  • Fentolamina jest stosowany w terapii skojarzonej w celu zwiększenia skuteczności. Monoterapii, wytwarza słabą odpowiedź erekcji.
  • Rzadkie w literaturze danych obsługuje zastosowanie innych leków, takich jak wazoaktywnego peptydu jelitowego (VIP), donory NO (linsidomine) forskolinę, środki otwierające kanał potasowy, moxisylyte lub peptydu związanego z genem kalcytoniny, zwykle w połączeniu z głównymi lekami [ 159 , 160 ].Większość kombinacje nie są standaryzowane i niektóre leki mają ograniczoną dostępność na całym świecie.
  • Papaweryna (7.5-45 mg) oraz fentolamina (0,25-1,5 mg) i papaweryna (8-16 mg) oraz fentolamina (0,2-0,4 mg) oraz alprostadil (10-20 ug), były szeroko stosowane w zakresie poprawy wskaźników skuteczności, choć nigdy nie były licencjonowane ED [ 161 , 162 ]. Potrójna kombinacja schemat papaweryna, fentoloamina i Alprostadil ma najwyższe wskaźniki skuteczności, sięgające 92%;Kombinacja ta ma podobne efekty uboczne jak Alprostadil monoterapii, lecz rzadszym występowaniem bólu prącia z powodu niższych dawkach Alprostadil. Jednakże, zwłóknienie występuje częściej (5-10%), gdy stosuje się papawerynę (w zależności od całkowitej dawki).
  • VIP (25 | jg) + mesylan fentolaminy (1-2 mg) (InvicorpTM obecnie licencją w Skandynawii) jest połączeniem dwóch składników aktywnych o uzupełniających trybów działania. Badania kliniczne wykazały, że połączenie jest skuteczne w leczeniu jamach iniekcji w  >  80% z mężczyzn ED, w tym tych, którzy nie odpowiedzieli na inne sposoby leczenia, a w przeciwieństwie do istniejących w jamach terapii, wiąże się z bardzo małą częstością występowania bólu prącia i praktycznie znikome ryzyko priapizm [ 163 ].
Pomimo wysokich wskaźników skuteczności, 5-10% pacjentów nie reaguje na kombinacji jamach wstrzykiwań.Kombinacja sildenafilu w jamach wstrzyknięciu potrójnej terapii skojarzonej może uratować aż 31% pacjentów, którzy nie reagują na samą potrójnej kombinacji [ 164 ]. Jednak, terapia skojarzona wiąże się ze zwiększoną częstością występowania działań niepożądanych u 33% pacjentów, w tym zawroty głowy, u 20% pacjentów. Strategia ta może być rozpatrywane w starannie wybranych pacjentów przed przystąpieniem do prącia implantu (LE: 4).
3.1.4.3.1.3. Do cewki moczowej / miejscowego alprostadil
Specyficzny preparat alprostadil (125-1000 ug) w leczniczej osadu (MUSE ™) został zatwierdzony do leczenia zaburzeń erekcji [ 165 ]. Erekcja wystarczająca do stosunku uzyskuje się 30-65.9% pacjentów. W praktyce klinicznej, tylko większe dawki (500 i 1000 ug) zostały wykorzystane z niskim odsetkiem odpowiedzi spójność [ 165-167 ].Zastosowanie pierścienia zwężenia u nasady penisa (ACTIS ™) może poprawić skuteczność [ 166 , 167 ].
Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są bóle lokalnej (29-41%) i zawroty głowy z ewentualnym niedociśnieniem (1.9-14%). Zwłóknienie prącia oraz priapizm są bardzo rzadkie (<1 font="" nbsp="">Krwawienie cewki moczowej (5%) i infekcje dróg moczowych (0,2%) zdarzenia niepożądane są związane z trybem podawania. Skuteczność stawki są znacznie niższe niż w jamach farmakoterapii [ 151 ]. Cewki moczowej farmakoterapia to leczenie drugiego rzutu i stanowi alternatywę dla iniekcji do ciał jamistych u pacjentów, którzy wolą mniej inwazyjną, choć mniej skuteczne leczenie.
Miejscowe alprostadil jest inny sposób podawania alprostadil. Jest to krem, który zawiera środek polepszający przenikanie, w celu ułatwienia wchłaniania alprostadil (200 i 300μg), poprzez ujścia cewki moczowej [ 168 ]. Dane kliniczne są ograniczone. Znacząca poprawa w porównaniu z placebo, odnotowano IIEF, sep2 i SEP3 w szerokim zakresie pacjentów z łagodnymi do ciężkich zaburzeń erekcji [ 169 ]. Skutki uboczne to prącia rumień, pieczenie i ból prącia. Ogólnoustrojowe skutki uboczne są bardzo rzadkie. Miejscowe alprostadil został zatwierdzony i jest dostępna tylko w niektórych krajach europejskich.

3.1.4.4. Trzecia linia terapii (protezy prącia)

Wszczepianie chirurgiczne protezy prącia można rozważyć u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie farmakologiczne lub którzy wolą trwałego rozwiązania ich problemu. Dwa obecnie dostępne klasy implantów prącia obejmują nadmuchiwane (2- i 3-częściowy) oraz urządzeń ciągliwe [ 38 , 89 , 170 , 171 ]. Większość pacjentów woli urządzeń dmuchanych 3-częściowe ze względu na bardziej "naturalne" erekcji uzyskanych. Podobnie, 3-częściowe urządzenia dmuchane zapewnić najlepszą sztywność i najlepszą wiotczenia, ponieważ będą one wypełnić każdą część organów cielesnych. Jednakże, 2-częściowy nadmuchiwane protezy może być realną opcją wśród pacjentów, którzy są uznane za wysokiego ryzyka powikłań z miejscami docelowymi zbiornikowych. Protezy ciągliwego spowodować firmy penisa, która może być ręcznie umieszczone w wyprostowanym lub w stanie zwisu [ 38 , 89 , 170 , 171 ].
Istnieją dwa główne podejścia do chirurgicznego wszczepiania protezy prącia: penoscrotal i infrapubic [ 170-173 ].Penoscrotal podejście zapewnia doskonałą ekspozycję, to daje bliższy ekspozycję podudzi, jeśli to konieczne, unika grzbietową uraz nerwów i umożliwia bezpośrednią wizualizację umieszczenia pompy. Jednak przy takim podejściu zbiornik jest ślepo umieszczane w załonowej przestrzeni, co może być problemem u pacjentów z wywiadem poważnej operacji miednicy (głównie radykalnej cystektomii). Infrapubic podejścia ma zaletę polegającą na umieszczeniu w zbiorniku pod kontrolą wzroku, ale wszczepienie pompy może być trudniejsze i pacjenci są nieznacznie zwiększone ryzyko uszkodzenia prącia grzbietowych nerwów. Chirurgia Weryfikacja jest związany ze zmniejszeniem efektów i może być trudniejsze. Niezależnie od wskazania, wszczepienie protezy ma jeden z najwyższych wskaźników zadowolenia (92-100% u pacjentów i 91-95% u partnerów) Wśród opcji leczenia ED na podstawie odpowiednich konsultacji [ 38 , 89 , 170 , 174-180 ] , U pacjentów z korzystną onkologicznej rokowania po RP PCA, chirurgii kombinacji w leczeniu zaburzeń erekcji, z implantem protezy prącia i wysiłkowego nietrzymania moczu (mężczyzna unosu lub sztucznego moczu zwieracza) jest skuteczna i trwała i ma ustalony, ostateczne rolę rozwiązać ten problem, [ 38 , 89 ,181-183 ].
3.1.4.4.1. Komplikacje
Dwa główne powikłania wszczepienia protezy prącia są uszkodzenia mechaniczne oraz infekcje. Liczne modyfikacje techniczne najczęściej używane 3-częściowej protezy (AMS 700CX / CXRTM i Coloplast Alpha ITM) spowodowało mechanicznych stóp niepowodzenie <5 5="" font="" latach="" nbsp="" obserwacji="" po="">89 , 184 , 185 ]. Staranne techniki chirurgiczne Przy prawidłowej profilaktyki antybiotykowej przeciwko bakteriom Gram-dodatnich i Gram-ujemnych bakterii zmniejsza ilość infekcji 2-3% z pierwotnej implantacji u pacjentów niskiego ryzyka oraz w centrach dużych objętości. Częstość zakażenia może być dalej zredukowana do 1-2% poprzez wszczepienie protezy antybiotyku impregnowane (AMS Inhibizone ™) lub hydrofilową powłoką protezy (Coloplast Titan ™) [ 89 , 186-189 ]. Populacje wyższego ryzyka należą pacjenci operowani rewizyjnej, pacjenci z zaburzeniami obronnych gospodarza (immunosupresja, cukrzycy, uraz rdzenia kręgowego) lub te z prącia cielesnych włóknienia [ 15 , 89 , 170 , 190-192 ]. Zakażenie wymaga wyjmowania protezy podawania antybiotyku. Alternatywnie usunięcie zainfekowanej urządzenia z bezpośrednim zastąpieniem nowych protez zostało opisane z wykorzystaniem protokołu wymywania z powodzeniem Salvages osiągnięte w> 80% przypadków [ 190 , 192 , 193 ]. Większość zmian została wprowadzona wtórne do uszkodzenia mechaniczne i erozji połączonych lub infekcji. Dziewięćdziesiąt trzy procent przypadków są pomyślnie zaktualizowany, zapewniając funkcjonowanie protezy prącia.
3.1.4.4.2. Wnioski Terapia trzeciej linii
implanty prącia są atrakcyjnym rozwiązaniem dla pacjentów, którzy nie reagują na bardziej konserwatywnych terapii. Nie ma wystarczających dowodów, aby polecić to podejście u pacjentów nie reagujących na leczenie mniej inwazyjnych ze względu na wysokie stopy skuteczności, bezpieczeństwa i zadowolenia.

3.1.4.5. Zalecenia dotyczące leczenia zaburzeń erekcji

zalecenia
LE
GR
Uchwalenie zmian w stylu życia i modyfikacji czynników ryzyka przed lub towarzyszącego leczenia ED.
1a
ZA
Zacznij pro-erekcji zabiegi w najwcześniejszym możliwym terminie po RP.
1b
ZA
Traktować utwardzaną przyczyny ED początku, gdy znalazł.
1b
b
Użyj PDE5Is jak terapia pierwszego rzutu.
1a
ZA
Oceny wszystkich pacjentów do nieodpowiednich / błędnych recept i słabej edukacji pacjenta, ponieważ są to główne przyczyny braku reakcji na PDE5Is.
3
b
Użyj ved jako terapia pierwszego rzutu u pacjentów z dobrze poinformowanych starszych z rzadkiego współżycia seksualnego i chorób współistniejących wymagających nieinwazyjnych, wolnego od narkotyków zarządzanie ED.
4
do
Użyj jamach zastrzyki jak terapia drugiego rzutu.
1b
b
Za pomocą implantacji protezy prącia jako terapii trzeciej linii.
4
do
ED = zaburzeń erekcji; RP = prostatektomii radykalnej; VED = urządzeń erekcji próżniowa;
PDE5I = fosfodiesterazy typu 5 [inhibitorów].

3.1.4.6. Następcze

Follow-up jest bardzo ważne, aby ocenić skuteczność i bezpieczeństwo leczenia, pod warunkiem. Istotne jest również do oceny zadowolenia pacjentów, ponieważ skuteczne leczenie zaburzeń erekcji wykracza poza skutecznością i bezpieczeństwem. Lekarz musi mieć świadomość, że nie ma pojedynczego leczenia, który pasuje do wszystkich pacjentów, lub we wszystkich sytuacjach, jak szczegółowo opisano w poprzednim rozdziale.

3.2. Przedwczesny wytrysk

3.2.1. Epidemiologia / etiologia / patofizjologia

Mimo, przedwczesny wytrysk (PE) jest powszechnym męskiej dysfunkcji seksualnej, jest słabo poznana. Pacjenci często nie chcą, aby omówić swoje objawy i wielu lekarzy nie wie o skutecznych metod leczenia. W efekcie, pacjenci mogą być błędnie lub mistreated [ 2 ].

3.2.1.1. Epidemiologia

Głównym problemem w ocenie występowania PE jest brak dokładnej definicji (potwierdzony) w momencie badania były prowadzone [ 194 ]. Najwyższy wskaźnik częstości występowania 31% (mężczyźni w wieku 18-59 lat) została znaleziona przez USA National Health and Life Social Survey (NHSLS) badania [ 195 ]. Wskaźniki rozpowszechnienia było 30% (18-29 lat), 32% (30-39 lat), 28% (40-49 lat) oraz 55% (50-59 lat). Jest to jednak mało prawdopodobne, że występowanie PE aż o 20-30% w stosunku do relatywnie niskiej liczbie mężczyzn, u których występują w leczeniu PE.Te wysokie wskaźniki rozpowszechnienia może być wynikiem dychotomicznej skali (tak / nie) w jednym pytaniu z pytaniem, czy wytrysk nastąpił zbyt wcześnie, gdyż wskaźniki rozpowszechnienia w badaniach europejskich były znacznie niższe [ 196 ]. Zgodnie z czterech podtypów PE proponowane przez Waldinger  i wsp.  [ 197 ], wskaźniki chorobowości wynosiły odpowiednio 2,3% (ustawiczne PE), 3,9% (nabyte PE), 8,5% (naturalny zmiennej PE) i 5,1% (przedwczesne jak zaburzenia wytrysku ) [ 198 ]. W przybliżeniu 5% Częstość występowania nabytej PE i kształcenia PE w populacji ogólnej jest zgodna z danych epidemiologicznych wskazuje, że około 5% populacji mają opóźnienie ejakulacji poniżej 2 minut [ 199 ].

3.2.1.2. Patofizjologii i czynniki ryzyka

Etiologia jest nieznana PE, o mało danych, aby zaproponował biologicznych i psychologicznych hipotez, w tym lęk, prącia nadwrażliwości i zaburzenia receptora 5-HT [ 200 ]. Ponadto patofizjologia PE jest w dużej mierze nieznane.Wszystkie fizjologicznych zdarzeń prowadzących do przymusowego wydalenia nasienia w ujścia cewki moczowej nie są upośledzone u chorych z PE. Znaczny odsetek mężczyzn z zaburzeniami erekcji również wystąpić PE [ 201 ].Wysoki poziom tremy związanej z zaburzeniami erekcji mogą pogorszyć PE, z ryzykiem misdiagnosing PE zamiast bazowego ED. Według NHSLS rozpowszechnienie PE nie zależy od wieku [ 195 , 196 ], w odróżnieniu od DE, która zwiększa się wraz z wiekiem. PE nie zależy od stanu cywilnego lub dochodów [ 195 ]. Jednak PE występuje częściej u mężczyzn, latynoskich czarnych mężczyzn i kobiet ze środowisk islamskich [ 202 , 203 ] i może być wyższe u mężczyzn z niższym poziomem wykształcenia [ 195 , 201 ]. Inne czynniki ryzyka mogą zawierać genetyczne predyspozycje [ 204 ], słabe ogólny stan zdrowia i otyłości [ 195 ], zapalenie prostaty [ 205 , 206 ], zaburzenia hormonów tarczycy [ 207 ] problemy emocjonalne i stres [ 195 , 208 ] i traumatyczne seksualne doświadczenia [ 195 , 201 ]. W jedynym opublikowanym badaniu dotyczącym modyfikacji strategii zapobiegania ryzyka / [ 209 ], sukces zwalczania patogenów u pacjentów z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego i PE wytwarzany znaczną poprawę dopochwowego czas opóźnienia wytrysku (IELT) i kontroli wytrysku w porównaniu do pacjentów nieleczonych [ 210 ].

3.2.1.3. Wpływ na jakość życia PE

Mężczyźni z PE są bardziej prawdopodobne, aby zgłosić niską satysfakcję ze stosunku płciowego, niskie zadowolenie ze współżycia seksualnego, trudności relaks podczas stosunku, a mniej częste współżycie [ 211 , 212 ]. Jednak ujemny wpływ PE rozciąga się poza dysfunkcji seksualnej. PE może mieć szkodliwy wpływ na pewność siebie i relacje z partnerem, a może czasami powodować psychicznego niepokoju, lęku, wstydu i depresji [ 211 , 213 ]. Popęd płciowy i ogólne zainteresowanie seksem nie wydaje się mieć wpływ PE [ 214 ]. Jednak zadowolenie partnera ze stosunkiem seksualnym maleje wraz ze wzrostem nasilenia stanu człowieka [ 215 ]. Pomimo możliwych poważnych psychologicznych i QoL konsekwencjami PE, kilku mężczyzn zgłaszają się na leczenie. W globalnym badaniu postaw seksualnych i badania zachowań, 78% mężczyzn, którzy na własny zgłoszonych dysfunkcję seksualną szukał żadnej profesjonalnej pomocy lub porady dla swoich problemów seksualnych [ 201 ], z mężczyznami bardziej skłonni do poszukiwania leczenia zaburzeń erekcji niż dla PE [ 201 ]. W Przedwczesny wytrysk badania chorobowości i postaw, tylko 9% mężczyzn z własnym donosi PE konsultowany z lekarzem [ 196 ]. Główne powody, dla których nie omawiając PE z lekarzem to wstyd i przekonanie, że nie ma leczenia. Lekarze często są niewygodne Omawiając seksualność z pacjentami zwykle z powodu wstydu i braku szkolenia lub specjalizacji w leczeniu PE [ 216 , 217 ]. Lekarze muszą zachęcać swoich pacjentów, aby mówić o PE.

3.2.2. Klasyfikacja

Były wcześniej dwie oficjalne definicje PE, z których żadna nie zostały powszechnie przyjęte:
  • W Diagnostic and Statistical Manuał of Mental Disorders Revision IV tekstu (DSM-IV-TR), PE określa się jako " trwałe lub nawracające ejakulacja z minimalną stymulację seksualną wcześniej, w, lub krótko po penetracji i zanim dana osoba życzy. Lekarz musi brać pod uwagę czynniki, które wpływają na czas trwania fazy podniecenia, takie jak wiek, nowość partnera seksualnego lub sytuacji, a niedawno częstotliwości aktywności seksualnej "[ 218 ]. Definicja ta DSM zostało ostatnio zaktualizowane w wydaniu DSM V [ 219 ].
  • W międzynarodowej klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia chorób-10 (ICD-10), PE jest definiowany jako " niezdolność do opóźnienia wytrysku wystarczająco cieszyć kochania, która przejawia się w każdym wystąpieniu wytrysku przed lub wkrótce po rozpoczęciu współżycia (jeśli jest wymagany termin: przed lub w ciągu 15 sekund od rozpoczęcia współżycia) lub wytrysku występuje w przypadku braku wystarczającej erekcji, aby stosunek możliwe. Problemem nie jest wynikiem długotrwałej nieobecności aktywności seksualnej "[ 220 ].
Drugie Międzynarodowe Konsultacje w sprawie seksualne i zaburzenia erekcji definiowane PE jako:
Ejakulacja z minimalną stymulację i wcześniej, niż to konieczne, przed lub tuż po penetracji, co powoduje przeszkadza lub niepokój, a nad którym poszkodowany ma niewielką lub żadną kontrolę dobrowolny " [ 200 ].
Międzynarodowe Towarzystwo Medycyny Seksualnej (ISSM) przyjęła całkowicie nową definicję PE, która jest pierwsza definicja oparta na dowodach [ 221 ]:
PE (przez całe życie i nabyte) jest mężczyzną zaburzenia seksualne charakteryzuje się następującymi cechami:
1. wytrysk, że zawsze lub prawie zawsze następuje przed lub w ciągu około 1 minuty penetracji pochwy (PE) przez całe życie lub klinicznie istotnego zmniejszenia i uciążliwego opóźnienia czasu, często do około 3 minut lub mniej (nabytej PE).
2. Niemożność opóźnić wytrysk na wszystkich lub prawie wszystkich penetracji pochwy.
3. Negatywne skutki osobiste, takie jak cierpienie, przeszkadza, frustracji i / lub unikania intymności seksualnej.
Wszystkie cztery definicje uwzględnione czas wytrysku, niezdolność do kontrolowania lub opóźnić wytrysk i negatywne konsekwencje (przeszkadza / cierpienie) z PE. Jednak głównym punktem debaty jest ilościowego czas do wytrysku, co jest zazwyczaj opisany przez IELT [ 219 ].
Ostatnio, dwa zespoły PE zaproponowano [ 222 ]
  • "Zmienna PE" charakteryzuje się niespójne i nieregularnych wczesnych wytrysków, co stanowi normalną zmienność sprawności seksualnej.
  • "Subiektywna PE" charakteryzuje się subiektywnym postrzeganiu spójny lub niezgodne szybkiego wytrysku podczas stosunku, a czas opóźnienia wytrysku znajduje się w prawidłowym zakresie lub nawet dłużej. Nie powinno to być traktowane jako objaw lub manifestacji prawdziwej patologii medycznej.
Dodanie tych nowych typów może pomóc stratyfikacji pacjenta, diagnozowanie i leczenie, ale ich dokładna rola pozostaje być zdefiniowane [ 223 ].

3.2.3. Ocena diagnostyczna

Diagnoza PE opiera się na pacjenta medycznych i seksualnej historii [ 224 , 225 ]. Historia powinna zaklasyfikować jako PE lub nabyte przez całe życie i ustalić, czy PE jest sytuacyjne (w szczególnych okolicznościach lub z określonym partnerem) lub spójne. Szczególną uwagę należy zwrócić na czas trwania wytrysku, stopień stymulacji seksualnej, wpływ na aktywność seksualną i jakość życia oraz zażywanie narkotyków lub nadużycia. Ważne jest również, aby odróżnić PE ED. Wielu pacjentów z zaburzeniami erekcji opracowania wtórnego PE spowodowane przez lęk związany z trudnościami w osiągnięciu i utrzymaniu erekcji [ 226 ]. Ponadto, niektórzy pacjenci nie są świadomi, że utrata wzwodu po wytrysku jest normalne i może błędnie skarżą się na zaburzenia erekcji, podczas gdy rzeczywisty problem jest PE [227 ]. Istnieje kilka nakładających się definicje PE, z czterema czynnikami współdzielone (tabela 7), w wyniku wielowymiarowej diagnozy [ 228 ].
Tabela 7: Typowe czynniki w różnych definicjach PE
Czas do wytrysku oceniona przez IELT
postrzegany sterowanie
Rozpacz
trudności interpersonalne związane z zaburzeniami wytrysku

3.2.3.1. Dopochwowe wytrysku czas latencji

Zastosowanie IELT nie wystarcza do określenia PE, ponieważ nie jest znaczące nakładanie się między mężczyznami i bez PE [ 229 , 230 ]. IELT ma znaczący wpływ na postrzeganą bezpośredniej kontroli nad wytryskiem, ale nie znaczący bezpośredni wpływ na związane wytrysku-osobowych niepokoju i zadowolenia ze współżycia seksualnego [ 231 ].Ponadto postrzegana kontrola nad wytryskiem ma znaczący bezpośredni wpływ zarówno osobistego cierpienia związane wytrysku-i zadowolenia ze współżycia seksualnego (każda ukazuje bezpośredni wpływ na trudności związane z wytryskiem interpersonalnej). W codziennej praktyce klinicznej, self-szacuje IELT jest wystarczające [ 232 ]. Self-szacowane i stoper zmierzona IELT są wymienne i prawidłowo przypisać statusu PE z 80% czułością i 80% swoistością [ 233 ]. Specyfika można ulepszyć do 96% dzięki połączeniu IELT z pojedynczym punkcie pacjenta odnotowano wynik (PRO) w sprawie kontroli nad wytryskiem i satysfakcji ze współżycia seksualnego (skala w zakresie od 0 = bardzo słaba do 4 = bardzo dobry) oraz na osobistym niebezpieczeństwie i trudności interpersonalne (0 = brak w ogóle 4 = bardzo). Jednakże, stoper zmierzona IELT jest niezbędne w badaniach klinicznych. Podczas IELT jest obiektywnym narzędziem oceny PE, ostatnie badania wykazały, że zadowolenie seksualne i zaburzenia skorelowane silniej z poczuciem kontroli niż z własnym odnotowano opóźnienia czasu [ 234 ].

3.2.3.2. EP kwestionariusze oceniające

Konieczność oceny PE obiektywnie doprowadziło do opracowania kilku kwestionariuszy oparty na wykorzystaniu PRO, [228 ]. Tylko dwa kwestionariusze pozwalają na rozróżnienie pacjentów z PE i tych, którzy tego nie robią:
  • Przedwczesny wytrysk Diagnostic Tool (PEDT): pięć poz kwestionariusz oparty na grupach fokusowych i wywiadów z USA, Niemiec i Hiszpanii. Ocenia kontroli, częstotliwość minimalną stymulację, niepokoju i trudności interpersonalne [ 235 , 236 ]. Całkowity wynik  >  11 sugeruje się diagnozę PE, wynik wskazuje, 9 lub 10 do prawdopodobnego rozpoznania PE zaś wynik  <  8 oznacza niskie prawdopodobieństwo PE.
  • Arabski Indeks przedwczesny wytrysk (AIPE): siedem pozycji kwestionariusza opracowanego w Arabii Saudyjskiej ocenia popęd seksualny, twardych erekcji wystarczającej do współżycia, czas do wytrysku, sterowanie, zadowolenie pacjenta i partnera, lęku lub depresji [ 237 ]. Punktacja odcięcia 30 (zakres punktacji 7-35) dyskryminowany najlepszą diagnozę PE. Ciężkość PE został sklasyfikowany jako ciężką (Wynik: 7-13), umiarkowany (Wynik: 14-19), łagodnym do umiarkowanego (Wynik: 20-25) i łagodnym (Wynik: 26-30).
Najpowszechniej stosowanym narzędziem jest PEDT. Jednakże, istnieje niewielka korelacja pomiędzy diagnozy dostarczonych przez PEDT i samoczynnie podano diagnozy. Ostatnie badania poinformował, że tylko 40% mężczyzn z rozpoznanym PEDT-PE i 19% mężczyzn z prawdopodobną PE samodzielnie zgłaszane warunek [ 238 ].Kwestionariusze są ważnym krokiem w uproszczeniu metodologii badań narkotyków PE, choć kolejne potwierdzenie międzykulturowa jest potrzebna [ 239 ]. Inne kwestionariusze stosowane do scharakteryzowania PE i określić efekty leczenia obejmują PEP [ 230 ], spis przedwczesny wytrysk (IPE) (61) i Male Sexual Health Questionnaire wytrysku dysfunkcja (MSHQ-EJD) [ 240 ]. Obecnie ich rola nie jest obowiązkowe w codziennej praktyce klinicznej.

3.2.3.3. Badanie fizykalne i badania

Badanie fizykalne może być częścią oceny wstępnej mężczyzn z PE. Może ona zawierać krótkie badanie układ hormonalny i neurologicznych zidentyfikowanie podstawowych schorzeń związanych z PE lub innych dysfunkcji seksualnych, takich jak endokrynopatią, Peyroniego choroby, zapalenia cewki moczowej lub gruczołu krokowego.