ZABURZENIA SEKSUALNE U MĘŻCZYZN - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (2/3)

3.1.4.2. Leczenie pierwszego rzutu

3.1.4.2.1. Oral farmakoterapia

PDE5 hydrolizuje cykliczny monofosforan guanozyny (cGMP) w tkance ciał jamistych. Hamowanie PDE5 powoduje rozkurcz mięśni gładkich ze zwiększonym przepływem krwi tętniczej, prowadząc do kompresji subtunical splotu żylnego następnie erekcji prącia [ 103 ]. Cztery silnymi selektywnymi PDE5Is zostały zatwierdzone przez Europejską Agencję Leków (EMA) w leczeniu zaburzeń erekcji [104 ]. Nie są inicjatorami budowy i wymagają stymulacji seksualnej w celu ułatwienia erekcji.Skuteczność określa się jako erekcji ze sztywnością wystarczającą do penetracji.

Sildenafil

Sildenafil został uruchomiony w 1998 roku i był pierwszym PDE5I dostępne na rynku [ 105 ]. Jest podawany w dawkach wynoszących 25, 50 i 100 mg. Zalecana dawka wynosi 50 mg i powinny być dostosowane w zależności od reakcji pacjenta i skutków ubocznych. Sildenafil jest skuteczna od 30-60 min po podaniu. Jej skuteczność jest obniżona po ciężkim, tłustym posiłku z powodu opóźnionego wchłaniania. Skuteczność może być utrzymywany do 12 godzin, [ 106 ].Dane farmakokinetyczne sildenafilu są przedstawione w Tabeli 5. Zdarzenia niepożądane (Tabela 6) są na ogół łagodna i samo-ograniczony ciągłej pracy [ 107 , 108 ]. Po 24 tygodniach w badaniu dawka-odpowiedź, lepsze erekcje odnotowano o 56%, 77% i 84% ogólnej populacji ED biorąc 25, 50 i 100 mg sildenafilu, odpowiednio, w porównaniu do 25% mężczyzn przyjmujących placebo [ 105 ] , Sildenafil znacząco poprawiła wyniki pacjenta do IIEF, sep2, SEP3 i ogólnej oceny kwestionariusza (GAQ) i satysfakcji leczenia. Skuteczność sildenafilu w prawie każdej podgrupie pacjentów z ED został pomyślnie ustanowione. (GR: LE: 1). Ostatnio, tabletka rozpadająca się w ustach (ODT) cytrynianu sildenafilu w dawce 50 mg został opracowany głównie z korzyścią dla pacjentów, którzy mają trudności z połykaniem stałych postaci dawkowania.

Tadalafil

Tadalafil dopuszczony do leczenia zaburzenia erekcji w lutym 2003 i jest skuteczna od 30 minut po podaniu, a skuteczność szczyt po około 2 godz. Skuteczność jest utrzymywany do 36 godzin, [ 109 ] i nie ma wpływu jedzenia.Jest on podawany w na żądanie dawki 10 i 20 mg, a także alternatywny dawka dobowa wynosi 5 mg. Zalecana dawka początkowa na żądanie, 10 mg i powinny być dostosowane w zależności od reakcji pacjenta i skutków ubocznych.Dane farmakokinetyczne tadalafilu są przedstawione w Tabeli 5. Zdarzenia niepożądane (Tabela 6) są na ogół łagodna i samoograniczającego w ciągłym użyciu. W badaniach przedklinicznych marketingowych, po 12 tygodniach leczenia w badaniu dawka-odpowiedź, lepsze erekcje odnotowano o 67% i 81% ogólnej populacji ED biorąc 10 i 20 mg tadalafilu, odpowiednio, w porównaniu do 35% mężczyzn w grupę kontrolną placebo [ 109 ]. Tadalafil znacząco poprawiła wyniki pacjenta do IIEF, sep2, SEP3 i GAQ i satysfakcji leczenia. Skuteczność została potwierdzona w badaniach post-marketingowych. Skuteczność tadalafil w prawie każdej podgrupie pacjentów z zaburzeniami erekcji, w tym samym trudnych-to-treat podgrup (np cukrzyca), został pomyślnie ustanowione. Ogólny poziom wiarygodności i stopnia zalecenia jest Poziom 1 Klasa A [ 110 ]. Codziennie tadalafil również dopuszczony do leczenia LUTS wtórnym BPH. W związku z tym, jest przydatny u osób z zaburzeniami erekcji i współistniejących LUTS.

wardenafilu

Wardenafilu stał się dostępny na rynku w marcu 2003 roku i obowiązuje od 30 min po podaniu [ 110 ]. Jego skutkiem jest zmniejszona przez ciężki, mączki tłuszczowych (> 57% tłuszczu). Pięć, 10 i 20 mg dawki zostały zatwierdzone do leczenia na żądanie ED. Zalecana dawka początkowa wynosi 10 mg i powinna być dostosowana w zależności od reakcji pacjenta i skutkami ubocznymi [ 111 ]. Dane farmakokinetyczne wardenafilu zostały przedstawione w Tabeli 5. Zdarzenia niepożądane (Tabela 6) są na ogół łagodna i samo-ograniczony ciągłej pracy [ 111 ]. Po 12 tygodniach w badaniu odpowiedzi na dawkę, lepsze erekcje obserwowano 66%, 76% i 80% ogólnej populacji z zaburzeniami erekcji, biorąc 5, 10 i 20 mg wardenafilu, w porównaniu z 30% kobiet otrzymujących placebo [ 111 , 112 ]. Wardenafil znacznie poprawiła wyniki pacjenta do IIEF, sep2, SEP3 i GAQ i satysfakcji leczenia. Skuteczność została potwierdzona w badaniach post-marketingowych [ 111 , 112 ]. Skuteczność wardenafilu w prawie każdej podgrupie pacjentów z zaburzeniami erekcji, w tym samym trudnych-to-treat podgrup (np cukrzyca), został pomyślnie ustanowione. Ogólny poziom wiarygodności i stopnia zalecenia jest poziom 1 klasy A. W ostatnim ODT wardenafilu została wydana [ 112 ].Formulacje tabletek Orodispersable oferują lepszą wygodę w porównaniu do preparatów powlekanych, może być korzystne u pacjentów. Wchłanianie jest związana z racji pokarmowej i wykazują lepszą biodostępność w porównaniu do tabletek powlekanych [ 113 ]. Skuteczność wardenafilu ODT wykazano w kilku badaniach z randomizacją i nie wydaje się różnić od zwykłego preparatu [ 113 , 114 ].

avanafil

Avanafil jest wysoce selektywne PDE5I który stał się dostępny na rynku w 2013 [ 115 ]. Avanafil ma wysoki współczynnik hamowania PDE5 w porównaniu z innymi podtypami PDE umożliwiające leku do stosowania do ED przy jednoczesnej minimalizacji działań niepożądanych [ 116 ]. 50, 100 i 200 mg dawki zostały zatwierdzone do leczenia na żądanie ED [115 ]. Zalecana dawka początkowa wynosi 100 mg przyjmowane w zależności od potrzeb około 15 do 30 minut przed rozpoczęciem aktywności seksualnej, a dawka może być dostosowana w zależności od skuteczności i tolerancji [ 115 ,117 , 118 ]. W ogólnej populacji z zaburzeniami erekcji, średni procent prób powodując udanego stosunku wynosiło w przybliżeniu 47%, 58% i 59% dla 50 mg, 100 mg i 200 grup mg avanafil, odpowiednio, w porównaniu z około 28% w odniesieniu do placebo [ 115 , 117 ]. Dane z prób seksualnych dokonanych w ciągu 15 minut od podania wykazały udanych prób w 64%, 67% i 71% przypadków, z avanafil 50, 100 i 200 mg. Maksymalna zalecana częstotliwość stosowania to jeden raz dziennie. Dostosowanie dawki nie są uzasadnione na podstawie czynności nerek, wątroby, wieku czy płci [ 117 ]. Dane farmakokinetyczne avanafilu są przedstawione w Tabeli 5. [ 115 , 117 ]. Działania niepożądane są zazwyczaj łagodne w naturze (tabela 6) [ 115 , 117 ]. Parami meta-analityczne dane z dostępnych badań sugerują, że znacznie lepsze wyniki avanafil pacjenta do IIEF, sep2, SEP3 i GAQ, z oczywistej zależności dawka-odpowiedź [ 114 , 115 ]. Podawanie z pokarmem może opóźniać początek działania w porównaniu do podawania na czczo, ale avanafil można przyjmować z posiłkiem lub bez posiłku. Skuteczność avanafil w wielu grupach pacjentów z zaburzeniami erekcji, w tym trudne do wyleczenia podgrup (np cukrzyca), został pomyślnie ustanowione. Ogólny poziom wiarygodności i stopnia zalecenia jest poziom 1 klasy A.

Wybór lub preferencji między poszczególnymi inhibitorów PDE5

Do dnia dzisiejszego, brak dostępnych danych z podwójnie lub potrójnie ślepe wieloośrodkowych badaniach porównujących skuteczność i / lub preferencji pacjenta na sildenafil, tadalafil, wardenafilu i avanafil są. Wybór leku zależy od częstotliwości współżycia (sporadycznego użytku lub regularnej terapii, 3-4 razy w tygodniu) i osobistych doświadczeń pacjenta. Pacjenci muszą wiedzieć, czy lek jest krótko lub długo działające, jego ewentualne wady, i jak z niego korzystać.

Ciągłe stosowanie inhibitorów PDE5

Badania na zwierzętach wykazały, że przewlekłe stosowanie PDE5Is znacznie poprawia lub zapobiega jamach zmiany struktury ze względu na wiek, cukrzyca, lub uszkodzenia chirurgicznego [ 119-123 ]. Nie istnieje danych dla populacji ludzkiej. U ludzi klinicznie wykazały, że leczenie tadalafil 5 mg raz dziennie u mężczyzn skarżą ED o różnym nasileniu był dobrze tolerowany i skuteczny [ 124 ]. W 2007 roku, tadalafil 2,5 i 5 mg zostały zatwierdzone przez EMA w codziennym leczeniu zaburzeń erekcji. Według EMA, raz na dobę z tadalafil 2,5 mg lub 5 mg może być uznane za właściwe, na podstawie wyboru pacjenta i oceny lekarza. U tych pacjentów zalecana dawka wynosi 5 mg, przyjmowana raz dziennie mniej więcej w tym samym czasie. Ogólnie rzecz biorąc, tadalafil, 5 mg raz na dobę, stanowi alternatywę dla dozowania na żądanie tadalafil dla par, które wolą spontaniczne niż zaplanowane czynności seksualnych lub którzy planują częstej aktywności seksualnej, z tą zaletą, że dawkowanie oraz aktywność seksualna nie muszą już być czasowo połączony. Stosowność ciągłego użytku dziennego schematu należy okresowo oceniać [ 124 , 125 ]. Ciągłe dozowanie może być również stosowany w współistniejące pacjenta z LUTS Ed.

Tabela 5: Zestawienie najważniejszych danych farmakokinetycznych dla czterech inhibitorów PDE5 EMA obecnie zatwierdzony do leczenia ED *

Parametr	Sildenafil 100 mg	Tadalafil 20 mg	Wardenafilu 20 mg	avanafil 200mg
C max	560 g / l	378 g / l	18,7 mcg / l	5,2 g / l
T max (mediana)	0,8-1 godziny	2 godziny	0,9 godziny	0,5-0,75 godziny
T1 / 2	2.6-3.7 godziny	17,5 godziny	3,9 godziny	6-17 godzin
AUC	1685 μg.h / L	8066 μg.h / L	56,8 μg.h / L	11,6 μg.h / L
Stopień wiązania z białkami	96%	94%	94%	99%
biodostępność	41%	NA	15%	8-10%

* Czczo, wyższe dawki zalecanej. Dane zaczerpnięte z wypowiedzi EMA w charakterystyce produktu leczniczego.

C max : maksymalna koncentracja, T max : czas do osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu; T1 / 2: osocze eliminacji przerwy;

AUC: obszar pod krzywą stężenie w surowicy lub krzywej czasu.

Tabela 6: Wspólne działania niepożądane czterech inhibitorów PDE5 EMA obecnie zatwierdzony do leczenia ED *

Niekorzystne wydarzenie	Sildenafil	Tadalafil	wardenafilu	avanafil 200mg
Bół głowy	12.8%	14.5%	16%	9.3%
Flushing	10.4%	4.1%	12%	3.7%
Niestrawność	4.6%	12.3%	4%	niezwykły
przekrwienie błony śluzowej nosa	1.1%	4.3%	10%	1.9%
Zawroty głowy	1.2%	2.3%	2%	0.6%
zaburzenia widzenia	1.9%		<2 font="">	Żaden
Ból pleców		6.5%		<2 font="">
Bóle mięśni		5.7%		<2 font="">

* Adaptacja sprawozdania EMA w charakterystyce produktu leczniczego.

Kwestie bezpieczeństwa dla inhibitorów PDE5

bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe

Wyniki badań klinicznych dla czterech PDE5Is i danych po wprowadzeniu do obrotu sildenafil, tadalafil i wardenafilu nie wykazały wzrostu mięśnia stóp sercowego u pacjentów otrzymujących PDE5Is, jako część albo RCT lub badaniach otwartych, lub w stosunku do oczekiwanych stóp w wieku -matched populacji męskiej. Żaden z PDE5Is miał niekorzystny wpływ na całkowity czas wysiłku i czas do niedokrwienia podczas próby wysiłkowej u mężczyzn ze stabilną dusznicą bolesną. Zastosowanie przewlekłe lub na żądanie jest dobrze tolerowany, o podobnym profilu bezpieczeństwa. Wszystkie PDE5Is są przeciwwskazane u: i) pacjenci, którzy cierpią z powodu zawału serca, udaru mózgu lub zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca w ciągu ostatnich 6 miesięcy; ii) pacjenci z odpoczynku niedociśnienie tętnicze (ciśnienie krwi <90 ci="" lub="" mmhg="" nadci="" nienie="" t="" tnicze=""> 170/100 mmHg); iii) u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową, dławicą ze współżycia seksualnego, lub zastoinowej niewydolności serca skategoryzowane jako New York Heart Association klasy IV.

Azotany są przeciwwskazane w przypadku inhibitorów PDE5

Bezwzględne przeciwwskazania do PDE5Is jest reprezentowany przez pacjentów, którzy korzystają z żadnej formy azotanu organicznego (egnitroglycerine, monoazotan izosorbidu i diazotan) lub tlenku azotu (NO) dawców (np inne preparaty na bazie azotanu stosowane w leczeniu dusznicy bolesnej, a także azotyn amylu lub amylu azotan ( "poppers" wykorzystywanych do rekreacji). wynikają one w cGMP akumulacji i nieprzewidywalnych spadków ciśnienia krwi i objawy niedociśnienia. czas trwania interakcji między azotanów organicznych i PDE5Is zależy od PDE5I i azotan używany. Jeżeli PDE5I zostanie podjęta i u pacjenta wystąpi ból w klatce piersiowej, nitrogliceryny należy przerwać na co najmniej 24 godziny, gdy sildenafil (a także zapewne wardenafilu) jest używany (okres półtrwania, 4 h), lub co najmniej 48 godzin, jeśli jest stosowany tadalafil (okres półtrwania, 17,5 h) i nie mniej niż 12 godzin, jeżeli stosuje się avanafilu (okres półtrwania, 6-17 h) [ 126 ].

leki przeciwnadciśnieniowe

Jednoczesne stosowanie z lekami przeciwnadciśnieniowymi PDE5Is (inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery receptora angiotensyny, blokery wapnia, beta -blokerami i leki moczopędne) może doprowadzić do niewielkich spadków dodatków ciśnienia krwi, które są zazwyczaj niewielkie. Ogólnie, profil zdarzeń niepożądanych z PDE5I nie pogarsza tle hipotensyjnego leków, nawet jeśli pacjent przyjmuje kilka leków przeciwnadciśnieniowych.

a interakcje blokery

Wszystkie PDE5Is wykazują pewną interakcję z alfa -blokerami, które w pewnych warunkach może prowadzić do hipotonii.

Sildenafil oznakowanie informuje, że 50 lub 100 mg sildenafilu należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących takie alfa -blokery (zwłaszcza doksazosyny). Niedociśnienie jest bardziej prawdopodobne w ciągu 4 godzin po leczeniu z alfa -blokery. Dawka początkowa wynosi 25 mg zaleca się [ 107 ].
Jednoczesne stosowanie wardenafilu należy rozpocząć tylko wtedy, gdy pacjent był stabilizowany na jego α terapii blokery. Jednoczesne stosowanie wardenafilu z tamsulosyny nie wiąże się z istotnym klinicznie niedociśnienie [ 110-112 ].
Tadalafil nie jest zalecane u pacjentów przyjmujących doksazosyny, ale to nie jest tak w przypadku tamsulosyny [ 109 , 127 ].
Etykietowanie avanafil obecnie donosi, że pacjenci powinni być stabilne na alfa terapii blokery przed rozpoczęciem avanafil. U tych pacjentów avanafil należy rozpocząć od najmniejszej dawki 50 mg. Z drugiej strony, w tych pacjentów już przyjmujących optymalną dawkę avanafil, α terapii blokery należy rozpocząć od najmniejszej dawki.

dostosowanie dawki

Leki, które hamują ścieżkę CYP34A hamuje metabolizmu podział PDE5Is, zwiększając stężenie we krwi PDE5Is (wśród nich, ketokonazol, rytonawir, atazanawir, klarytromycyna, indynawir, itrakonazol, nefazodon, nelfinawir, sakwinawir i telitromycyna). W związku z tym, niższe dawki PDE5Is są konieczne. Jednakże inne czynniki, takie jak ryfampicyna, fenobarbital, fenytoina i karbamazepina może indukować CYP3A4 i poprawić rozkład PDE5Is tak, że potrzebne są większe dawki PDE5Is. Ciężkie zaburzenia czynności nerek lub wątroby mogą wymagać dostosowania dawki lub ostrzeżenia.

Zarząd nie odpowiadających na inhibitory PDE5

Dwa główne powody, dla których pacjenci nie reagują na PDE5I są albo błędne używanie narkotyków lub brak skuteczności leku. Dane sugerują, że odpowiedni proces obejmuje co najmniej sześć prób z danego leku [ 128 ].Kierownictwo nie odpowiadających zależy od określenia przyczyny.

Sprawdź, czy pacjent został przy użyciu licencjonowanych leków. Istnieje duży rynek podrobione w PDE5Is. Ilość aktywnego leku w tych leków bardzo się różnią i ważne jest, aby sprawdzić, w jaki sposób iz jakiego źródła pacjent uzyskał swoje leki.

Sprawdź, czy lek został przepisany prawidłowo i prawidłowo stosowane. Głównym powodem, dla którego pacjenci nie wykorzystują swoich leków właściwie jest niewystarczające doradztwo z lekarzem. Najczęstszymi przyczynami niewłaściwego używania narkotyków są: i) niewykorzystanie odpowiedniej stymulacji seksualnej; ii) brak użyć odpowiedniej dawki; oraz iii) brak odczekać odpowiednią ilość czasu między podjęciem leczenia oraz próby współżycia seksualnego.

Brak odpowiedniej stymulację seksualną PDE5I działania jest zależna od uwalniania NO przywspółczulnych zakończeń nerwowych w tkance erekcji prącia. Zazwyczaj bodźcem do uwalniania NO jest stymulacja seksualna, a bez odpowiedniej stymulacji seksualnej (i uwalniania NO), lek jest nieskuteczny. PDE5Is Doustne przybierać różne razy, aby osiągnąć maksymalne stężenie w osoczu [ 106 , 108 , 113 , 114 , 129-131 ]. Mimo, że aktywność farmakologiczna uzyskuje się poziomy w osoczu są znacznie poniżej maksymalnego stężenia w osoczu, będzie okres czasu po przyjęciu doustnym leków, w którym lek jest nieskuteczne. Chociaż wszystkie cztery leki z początkiem działania w niektórych pacjentów w ciągu 15-30 minut po podaniu doustnym [ 108 , 113 , 114 , 129-131 ], większość pacjentów wymagających dłuższego opóźnienia między podjęciem leczenia [ 111 , 114 , 132 , 133 ]. Wchłanianie sildenafilu mogą być opóźnione o posiłku i wchłanianie wardenafilu może być opóźniona o tłustym posiłku [ 134 ]. Wchłanianie Tadalafil jest mniej dotknięte pod warunkiem, że jest wystarczająco opóźnienie między spożyciu doustnym oraz próba stosunku płciowego [ 129 ]. Gdy avanafil jest przyjmowany z posiłkiem o dużej zawartości tłuszczu, szybkość wchłaniania ulega zmniejszeniu o średnie opóźnienie T max 1,25 godzin, a średnie zmniejszenie C max o 39% (200 mg). Nie ma to wpływu na stopień ekspozycji (AUC). Małe zmiany w avanafil C max są uważane za minimalnym znaczeniu klinicznym [ 114-116 ].

Jest możliwe, aby czekać zbyt długo po przyjęciu leku przed rozpoczęciem współżycia seksualnego. Okres półtrwania syldenafilu i wardenafilu wynosi około 4 godzin, co sugeruje, że normalne okno skuteczność wynosi 6-8 h po spożyciu narkotyków, chociaż reakcje Po tym okresie czasu są dobrze rozpoznane. Okres półtrwania wynosi od avanafil 6-17 h.Tadalafil ma dłuższy okres półtrwania wynosi około 17,5 godziny, a więc okno skuteczność znacznie dłużej w ~ 36 godzin. Dane pochodzące z badań bez grupy kontrolnej sugerują, edukacja pacjenta może pomóc ocalić pozorną niereagującego do PDE5I. Po podkreślając znaczenie dawki, czasu i stymulacji seksualnej pacjentowi erekcji można skutecznie przywrócone po ponownym podaniu odpowiedniego PDE5I [ 135-137 ].

Strategie kliniczne u pacjentów prawidłowo z wykorzystaniem inhibitora PDE5

Jest kontrowersyjny dowody sugerujące, że u pacjentów z niedoborem testosteronu, TS może poprawić reakcję na PDE5I [ 57 , 138-140 ]. Modyfikacja innych czynników ryzyka może być również korzystne, jak to omówiono w rozdziale 3.1.4.1.1. Ograniczone dane sugerują, że niektórzy pacjenci mogą lepiej reagować na jeden PDE5I niż innego [ 141 ].Choć różnice te można wyjaśnić różnicami w farmakokinetyce leków, robią zwiększyć możliwość, że pomimo identycznego sposobu działania, przełączanie do innego PDE5I może być pomocne. Ponadto, głównie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami erekcji, zasugerowano, aby połączyć tadalafil codzienne podawanie niewielkiej PDEI działania (takie jak syldenafil), bez znaczącego wzrostu w kategoriach efektów ubocznych [ 142 ]. Jeśli leczenie farmakologiczne nie powiedzie się, pacjenci powinni być oferowane alternatywnej terapii, takich jak terapia wtrysku jamach lub zastosowania urządzenia erekcji próżniowej (VED).

3.1.4.2.2. Urządzenia próżniowe z erekcją

VEDs pasywnego obrzęku ciał jamistych, wraz z pierścieniem constrictor umieszczony u podstawy prącia do utrzymania ciśnienia w jamistych. Opublikowane dane informują, że skuteczność pod względem erekcji zadowalających do współżycia, jest tak wysokie, jak 90%, niezależnie od przyczyny zaburzeń erekcji i satysfakcji stawki wahają się między 27% i 94% [ 143 , 144 ]. Większość mężczyzn, którzy zaprzestać używania VEDs zrobić w ciągu 3 miesięcy.Długotrwałe stosowanie od VEDs spada do 50-64% po 2 latach [ 145 ]. Najczęstsze działania niepożądane obejmują ból, niezdolność do wytrysku, wybroczyny, siniaki i drętwienie, które występują u <30 font="" nbsp="" pacjent="" w="">144 ]. Poważne działania niepożądane (martwica skóry) można uniknąć, jeśli pacjenci usunąć pierścień zwężenia w ciągu 30 minut po stosunku .. VEDs są przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia lub leczenia przeciwzakrzepowego.VEDs może być leczeniem z wyboru w dobrze poinformowanych pacjentów starszych z rzadkiego współżycia seksualnego i chorób współistniejących wymagających nieinwazyjnych, wolnego od narkotyków zarządzanie ED [ 143 ,144 ].

3.1.4.2.3. Terapia Shockwave

Ostatnio sugerowano stosowanie niskiej intensywności pozaustrojowego leczenia fali uderzeniowej (LI-SWT) zaproponowano jako nowego leczenia ED [ 146 ]. W pierwszym randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym badaniu pozorowaną, wykazano, że Li-SWT miało pozytywny krótkoterminowy kliniczną i fizjologiczny wpływ na erekcji mężczyzn, którzy odpowiedzieć na PDE5Is [ 147 ]. Ponadto, istnieją wstępne dane pokazujące poprawę hemodynamiki prącia i funkcji śródbłonka, jak również IIEF erekcji wynik domeny w trudnych pacjentów, którzy są biedni ED ankietowanym PDE5Is [ 148 , 149 ]. Aktualne dane są wciąż ograniczone i wyraźne zalecenia nie może być udzielona.

3.1.4.3. Terapia drugiego rzutu

W przypadku pacjentów niereagujących na leki doustne mogą być oferowane w jamach zastrzyki. Wskaźnik sukcesu jest wysoka (85%) [ 150 , 151 ]. Dojamistą podawanie leków rozszerzających naczynia była pierwszą leczenie zaburzeń erekcji wprowadzony ponad 20 lat temu [ 152 , 153 ].

3.1.4.3.1. Jamach zastrzyki

3.1.4.3.1.1. Alprostadil

Alprostadil (CaverjectTM, EDEX / ViridalTM) był pierwszym i jedynym lekiem zatwierdzonym do leczenia zaburzeń erekcji jamach [ 152 , 153 ]. Dojamistą alprostadil jest najbardziej skuteczna w monoterapii w dawce 5-40 ug (nuty, 40 ug dawka nie jest zarejestrowany we wszystkich krajach europejskich). Erekcja pojawia się po 5-15 minutach i trwa w zależności od dawki wtryskiwanego. Program biurowo-szkoleniowy jest wymagane dla pacjenta do nauki prawidłowego procesu wtrysku. W przypadku ograniczonej sprawności manualnej, technika ta może być przedmiotem nauczania do swoich partnerów. Zastosowanie automatycznego specjalnym piórem, aby uniknąć widoku igły można rozwiązać strach prącia nakłucie i upraszcza technikę. Stawki dotyczące skuteczności jamach Alprostadil o> 70% stwierdzono w ogólnej populacji ED, a także w podgrupach pacjentów (np cukrzycą lub CVD), w omawianym aktywności seksualnej po 94% zastrzyki i stóp satysfakcji 87-93.5% w pacjenci i 86-90.3% u partnerów [ 152 , 153 ]. Powikłania jamach Alprostadil obejmują prącia ból (50% pacjentów zgłaszało bólu dopiero po 11% ogólnej liczby zastrzyków), długotrwałe erekcje (5%), priapizm (1%) i włóknienie (2%) [ 152-154 ]. Ból ustępuje samoistnie po dłuższym okresie użytkowania. Może być złagodzony przez dodanie kwaśnego węglanu sodu lub miejscowym znieczuleniem [ 152 , 153 , 155 ]. Zwłóknienie ciał jamistych (od małego krwiaka) zazwyczaj usuwa w ciągu kilku miesięcy po tymczasowym przerwaniu programu wtryskowego. Jednak tunical zwłóknienie sugeruje wczesny początek choroby Peyroniego i może wskazywać zatrzymujące jamach zastrzyki w nieskończoność. Ogólnoustrojowe skutki uboczne są rzadkie. Najczęstszym jest łagodne niedociśnienie tętnicze, szczególnie podczas korzystania z wyższych dawek. Przeciwwskazania obejmują ludzi z nadwrażliwością na Alprostadil, mężczyzn zagrożonych priapizm, a mężczyźni z zaburzeniami krzepnięcia.Pomimo tych korzystnych danych, drop-out stawki 41-68% zostały opisane w jamach farmakoterapii [ 152 , 153 , 156 ,157 ], przy czym większość przedwcześnie występujących w ciągu pierwszych 2-3 miesięcy. W badaniu porównawczym alprostadil monoterapii miał najniższy wskaźnik przerwania terapii (27,5%) w porównaniu do ogólnych kombinacji leków (37,6%), przy stopie ścieranie po pierwszych kilku miesiącach leczenia 10% rocznie. Powodem przerwania leczenia zawarte pragnienie stałego modalności leczenia (29%), brak odpowiedniego partnera (26%), słabą odpowiedź (23%) (zwłaszcza wśród pierwszych pacjentów drop-out), lęk przed igłami (23%), obawa przed powikłaniami (22%), brak spontaniczności (21%). Staranne poradnictwo dla pacjentów w fazie biurowo-szkoleniową, a także blisko follow-up jest bardzo ważne w rozwiązywaniu wycofania pacjenta z jamach programu wtrysku [ 158 ].

3.1.4.3.1.2. Leczenie skojarzone

Leczenie skojarzone umożliwia pacjentowi wykorzystać różne tryby działania leków są stosowane, jak również złagodzenia skutków ubocznych przy użyciu niższych dawek każdego leku.

Papawerynę (20-80 mg) był pierwszym doustny lek stosowany do ciał jamistych wstrzykiwań. Jest to najbardziej powszechnie stosowany w terapii skojarzonej ze względu na wysoką częstość występowania działań ubocznych w monoterapii. Papawerynę obecnie nie jest zarejestrowana do leczenia zaburzeń erekcji.
Fentolamina jest stosowany w terapii skojarzonej w celu zwiększenia skuteczności. Monoterapii, wytwarza słabą odpowiedź erekcji.
Rzadkie w literaturze danych obsługuje zastosowanie innych leków, takich jak wazoaktywnego peptydu jelitowego (VIP), donory NO (linsidomine) forskolinę, środki otwierające kanał potasowy, moxisylyte lub peptydu związanego z genem kalcytoniny, zwykle w połączeniu z głównymi lekami [ 159 , 160 ].Większość kombinacje nie są standaryzowane i niektóre leki mają ograniczoną dostępność na całym świecie.
Papaweryna (7.5-45 mg) oraz fentolamina (0,25-1,5 mg) i papaweryna (8-16 mg) oraz fentolamina (0,2-0,4 mg) oraz alprostadil (10-20 ug), były szeroko stosowane w zakresie poprawy wskaźników skuteczności, choć nigdy nie były licencjonowane ED [ 161 , 162 ]. Potrójna kombinacja schemat papaweryna, fentoloamina i Alprostadil ma najwyższe wskaźniki skuteczności, sięgające 92%;Kombinacja ta ma podobne efekty uboczne jak Alprostadil monoterapii, lecz rzadszym występowaniem bólu prącia z powodu niższych dawkach Alprostadil. Jednakże, zwłóknienie występuje częściej (5-10%), gdy stosuje się papawerynę (w zależności od całkowitej dawki).
VIP (25 | jg) + mesylan fentolaminy (1-2 mg) (InvicorpTM obecnie licencją w Skandynawii) jest połączeniem dwóch składników aktywnych o uzupełniających trybów działania. Badania kliniczne wykazały, że połączenie jest skuteczne w leczeniu jamach iniekcji w > 80% z mężczyzn ED, w tym tych, którzy nie odpowiedzieli na inne sposoby leczenia, a w przeciwieństwie do istniejących w jamach terapii, wiąże się z bardzo małą częstością występowania bólu prącia i praktycznie znikome ryzyko priapizm [ 163 ].

Pomimo wysokich wskaźników skuteczności, 5-10% pacjentów nie reaguje na kombinacji jamach wstrzykiwań.Kombinacja sildenafilu w jamach wstrzyknięciu potrójnej terapii skojarzonej może uratować aż 31% pacjentów, którzy nie reagują na samą potrójnej kombinacji [ 164 ]. Jednak, terapia skojarzona wiąże się ze zwiększoną częstością występowania działań niepożądanych u 33% pacjentów, w tym zawroty głowy, u 20% pacjentów. Strategia ta może być rozpatrywane w starannie wybranych pacjentów przed przystąpieniem do prącia implantu (LE: 4).

3.1.4.3.1.3. Do cewki moczowej / miejscowego alprostadil

Specyficzny preparat alprostadil (125-1000 ug) w leczniczej osadu (MUSE ™) został zatwierdzony do leczenia zaburzeń erekcji [ 165 ]. Erekcja wystarczająca do stosunku uzyskuje się 30-65.9% pacjentów. W praktyce klinicznej, tylko większe dawki (500 i 1000 ug) zostały wykorzystane z niskim odsetkiem odpowiedzi spójność [ 165-167 ].Zastosowanie pierścienia zwężenia u nasady penisa (ACTIS ™) może poprawić skuteczność [ 166 , 167 ].

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są bóle lokalnej (29-41%) i zawroty głowy z ewentualnym niedociśnieniem (1.9-14%). Zwłóknienie prącia oraz priapizm są bardzo rzadkie (<1 font="" nbsp="">Krwawienie cewki moczowej (5%) i infekcje dróg moczowych (0,2%) zdarzenia niepożądane są związane z trybem podawania. Skuteczność stawki są znacznie niższe niż w jamach farmakoterapii [ 151 ]. Cewki moczowej farmakoterapia to leczenie drugiego rzutu i stanowi alternatywę dla iniekcji do ciał jamistych u pacjentów, którzy wolą mniej inwazyjną, choć mniej skuteczne leczenie.

Miejscowe alprostadil jest inny sposób podawania alprostadil. Jest to krem, który zawiera środek polepszający przenikanie, w celu ułatwienia wchłaniania alprostadil (200 i 300μg), poprzez ujścia cewki moczowej [ 168 ]. Dane kliniczne są ograniczone. Znacząca poprawa w porównaniu z placebo, odnotowano IIEF, sep2 i SEP3 w szerokim zakresie pacjentów z łagodnymi do ciężkich zaburzeń erekcji [ 169 ]. Skutki uboczne to prącia rumień, pieczenie i ból prącia. Ogólnoustrojowe skutki uboczne są bardzo rzadkie. Miejscowe alprostadil został zatwierdzony i jest dostępna tylko w niektórych krajach europejskich.

3.1.4.4. Trzecia linia terapii (protezy prącia)

Wszczepianie chirurgiczne protezy prącia można rozważyć u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie farmakologiczne lub którzy wolą trwałego rozwiązania ich problemu. Dwa obecnie dostępne klasy implantów prącia obejmują nadmuchiwane (2- i 3-częściowy) oraz urządzeń ciągliwe [ 38 , 89 , 170 , 171 ]. Większość pacjentów woli urządzeń dmuchanych 3-częściowe ze względu na bardziej "naturalne" erekcji uzyskanych. Podobnie, 3-częściowe urządzenia dmuchane zapewnić najlepszą sztywność i najlepszą wiotczenia, ponieważ będą one wypełnić każdą część organów cielesnych. Jednakże, 2-częściowy nadmuchiwane protezy może być realną opcją wśród pacjentów, którzy są uznane za wysokiego ryzyka powikłań z miejscami docelowymi zbiornikowych. Protezy ciągliwego spowodować firmy penisa, która może być ręcznie umieszczone w wyprostowanym lub w stanie zwisu [ 38 , 89 , 170 , 171 ].

Istnieją dwa główne podejścia do chirurgicznego wszczepiania protezy prącia: penoscrotal i infrapubic [ 170-173 ].Penoscrotal podejście zapewnia doskonałą ekspozycję, to daje bliższy ekspozycję podudzi, jeśli to konieczne, unika grzbietową uraz nerwów i umożliwia bezpośrednią wizualizację umieszczenia pompy. Jednak przy takim podejściu zbiornik jest ślepo umieszczane w załonowej przestrzeni, co może być problemem u pacjentów z wywiadem poważnej operacji miednicy (głównie radykalnej cystektomii). Infrapubic podejścia ma zaletę polegającą na umieszczeniu w zbiorniku pod kontrolą wzroku, ale wszczepienie pompy może być trudniejsze i pacjenci są nieznacznie zwiększone ryzyko uszkodzenia prącia grzbietowych nerwów. Chirurgia Weryfikacja jest związany ze zmniejszeniem efektów i może być trudniejsze. Niezależnie od wskazania, wszczepienie protezy ma jeden z najwyższych wskaźników zadowolenia (92-100% u pacjentów i 91-95% u partnerów) Wśród opcji leczenia ED na podstawie odpowiednich konsultacji [ 38 , 89 , 170 , 174-180 ] , U pacjentów z korzystną onkologicznej rokowania po RP PCA, chirurgii kombinacji w leczeniu zaburzeń erekcji, z implantem protezy prącia i wysiłkowego nietrzymania moczu (mężczyzna unosu lub sztucznego moczu zwieracza) jest skuteczna i trwała i ma ustalony, ostateczne rolę rozwiązać ten problem, [ 38 , 89 ,181-183 ].

3.1.4.4.1. Komplikacje

Dwa główne powikłania wszczepienia protezy prącia są uszkodzenia mechaniczne oraz infekcje. Liczne modyfikacje techniczne najczęściej używane 3-częściowej protezy (AMS 700CX / CXRTM i Coloplast Alpha ITM) spowodowało mechanicznych stóp niepowodzenie <5 5="" font="" latach="" nbsp="" obserwacji="" po="">89 , 184 , 185 ]. Staranne techniki chirurgiczne Przy prawidłowej profilaktyki antybiotykowej przeciwko bakteriom Gram-dodatnich i Gram-ujemnych bakterii zmniejsza ilość infekcji 2-3% z pierwotnej implantacji u pacjentów niskiego ryzyka oraz w centrach dużych objętości. Częstość zakażenia może być dalej zredukowana do 1-2% poprzez wszczepienie protezy antybiotyku impregnowane (AMS Inhibizone ™) lub hydrofilową powłoką protezy (Coloplast Titan ™) [ 89 , 186-189 ]. Populacje wyższego ryzyka należą pacjenci operowani rewizyjnej, pacjenci z zaburzeniami obronnych gospodarza (immunosupresja, cukrzycy, uraz rdzenia kręgowego) lub te z prącia cielesnych włóknienia [ 15 , 89 , 170 , 190-192 ]. Zakażenie wymaga wyjmowania protezy podawania antybiotyku. Alternatywnie usunięcie zainfekowanej urządzenia z bezpośrednim zastąpieniem nowych protez zostało opisane z wykorzystaniem protokołu wymywania z powodzeniem Salvages osiągnięte w> 80% przypadków [ 190 , 192 , 193 ]. Większość zmian została wprowadzona wtórne do uszkodzenia mechaniczne i erozji połączonych lub infekcji. Dziewięćdziesiąt trzy procent przypadków są pomyślnie zaktualizowany, zapewniając funkcjonowanie protezy prącia.

3.1.4.4.2. Wnioski Terapia trzeciej linii

implanty prącia są atrakcyjnym rozwiązaniem dla pacjentów, którzy nie reagują na bardziej konserwatywnych terapii. Nie ma wystarczających dowodów, aby polecić to podejście u pacjentów nie reagujących na leczenie mniej inwazyjnych ze względu na wysokie stopy skuteczności, bezpieczeństwa i zadowolenia.

3.1.4.5. Zalecenia dotyczące leczenia zaburzeń erekcji

zalecenia	LE	GR
Uchwalenie zmian w stylu życia i modyfikacji czynników ryzyka przed lub towarzyszącego leczenia ED.	1a	ZA
Zacznij pro-erekcji zabiegi w najwcześniejszym możliwym terminie po RP.	1b	ZA
Traktować utwardzaną przyczyny ED początku, gdy znalazł.	1b	b
Użyj PDE5Is jak terapia pierwszego rzutu.	1a	ZA
Oceny wszystkich pacjentów do nieodpowiednich / błędnych recept i słabej edukacji pacjenta, ponieważ są to główne przyczyny braku reakcji na PDE5Is.	3	b
Użyj ved jako terapia pierwszego rzutu u pacjentów z dobrze poinformowanych starszych z rzadkiego współżycia seksualnego i chorób współistniejących wymagających nieinwazyjnych, wolnego od narkotyków zarządzanie ED.	4	do
Użyj jamach zastrzyki jak terapia drugiego rzutu.	1b	b
Za pomocą implantacji protezy prącia jako terapii trzeciej linii.	4	do

ED = zaburzeń erekcji; RP = prostatektomii radykalnej; VED = urządzeń erekcji próżniowa;

PDE5I = fosfodiesterazy typu 5 [inhibitorów].

3.1.4.6. Następcze

Follow-up jest bardzo ważne, aby ocenić skuteczność i bezpieczeństwo leczenia, pod warunkiem. Istotne jest również do oceny zadowolenia pacjentów, ponieważ skuteczne leczenie zaburzeń erekcji wykracza poza skutecznością i bezpieczeństwem. Lekarz musi mieć świadomość, że nie ma pojedynczego leczenia, który pasuje do wszystkich pacjentów, lub we wszystkich sytuacjach, jak szczegółowo opisano w poprzednim rozdziale.

3.2. Przedwczesny wytrysk

3.2.1. Epidemiologia / etiologia / patofizjologia

Mimo, przedwczesny wytrysk (PE) jest powszechnym męskiej dysfunkcji seksualnej, jest słabo poznana. Pacjenci często nie chcą, aby omówić swoje objawy i wielu lekarzy nie wie o skutecznych metod leczenia. W efekcie, pacjenci mogą być błędnie lub mistreated [ 2 ].

3.2.1.1. Epidemiologia

Głównym problemem w ocenie występowania PE jest brak dokładnej definicji (potwierdzony) w momencie badania były prowadzone [ 194 ]. Najwyższy wskaźnik częstości występowania 31% (mężczyźni w wieku 18-59 lat) została znaleziona przez USA National Health and Life Social Survey (NHSLS) badania [ 195 ]. Wskaźniki rozpowszechnienia było 30% (18-29 lat), 32% (30-39 lat), 28% (40-49 lat) oraz 55% (50-59 lat). Jest to jednak mało prawdopodobne, że występowanie PE aż o 20-30% w stosunku do relatywnie niskiej liczbie mężczyzn, u których występują w leczeniu PE.Te wysokie wskaźniki rozpowszechnienia może być wynikiem dychotomicznej skali (tak / nie) w jednym pytaniu z pytaniem, czy wytrysk nastąpił zbyt wcześnie, gdyż wskaźniki rozpowszechnienia w badaniach europejskich były znacznie niższe [ 196 ]. Zgodnie z czterech podtypów PE proponowane przez Waldinger i wsp. [ 197 ], wskaźniki chorobowości wynosiły odpowiednio 2,3% (ustawiczne PE), 3,9% (nabyte PE), 8,5% (naturalny zmiennej PE) i 5,1% (przedwczesne jak zaburzenia wytrysku ) [ 198 ]. W przybliżeniu 5% Częstość występowania nabytej PE i kształcenia PE w populacji ogólnej jest zgodna z danych epidemiologicznych wskazuje, że około 5% populacji mają opóźnienie ejakulacji poniżej 2 minut [ 199 ].

3.2.1.2. Patofizjologii i czynniki ryzyka

Etiologia jest nieznana PE, o mało danych, aby zaproponował biologicznych i psychologicznych hipotez, w tym lęk, prącia nadwrażliwości i zaburzenia receptora 5-HT [ 200 ]. Ponadto patofizjologia PE jest w dużej mierze nieznane.Wszystkie fizjologicznych zdarzeń prowadzących do przymusowego wydalenia nasienia w ujścia cewki moczowej nie są upośledzone u chorych z PE. Znaczny odsetek mężczyzn z zaburzeniami erekcji również wystąpić PE [ 201 ].Wysoki poziom tremy związanej z zaburzeniami erekcji mogą pogorszyć PE, z ryzykiem misdiagnosing PE zamiast bazowego ED. Według NHSLS rozpowszechnienie PE nie zależy od wieku [ 195 , 196 ], w odróżnieniu od DE, która zwiększa się wraz z wiekiem. PE nie zależy od stanu cywilnego lub dochodów [ 195 ]. Jednak PE występuje częściej u mężczyzn, latynoskich czarnych mężczyzn i kobiet ze środowisk islamskich [ 202 , 203 ] i może być wyższe u mężczyzn z niższym poziomem wykształcenia [ 195 , 201 ]. Inne czynniki ryzyka mogą zawierać genetyczne predyspozycje [ 204 ], słabe ogólny stan zdrowia i otyłości [ 195 ], zapalenie prostaty [ 205 , 206 ], zaburzenia hormonów tarczycy [ 207 ] problemy emocjonalne i stres [ 195 , 208 ] i traumatyczne seksualne doświadczenia [ 195 , 201 ]. W jedynym opublikowanym badaniu dotyczącym modyfikacji strategii zapobiegania ryzyka / [ 209 ], sukces zwalczania patogenów u pacjentów z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego i PE wytwarzany znaczną poprawę dopochwowego czas opóźnienia wytrysku (IELT) i kontroli wytrysku w porównaniu do pacjentów nieleczonych [ 210 ].

3.2.1.3. Wpływ na jakość życia PE

Mężczyźni z PE są bardziej prawdopodobne, aby zgłosić niską satysfakcję ze stosunku płciowego, niskie zadowolenie ze współżycia seksualnego, trudności relaks podczas stosunku, a mniej częste współżycie [ 211 , 212 ]. Jednak ujemny wpływ PE rozciąga się poza dysfunkcji seksualnej. PE może mieć szkodliwy wpływ na pewność siebie i relacje z partnerem, a może czasami powodować psychicznego niepokoju, lęku, wstydu i depresji [ 211 , 213 ]. Popęd płciowy i ogólne zainteresowanie seksem nie wydaje się mieć wpływ PE [ 214 ]. Jednak zadowolenie partnera ze stosunkiem seksualnym maleje wraz ze wzrostem nasilenia stanu człowieka [ 215 ]. Pomimo możliwych poważnych psychologicznych i QoL konsekwencjami PE, kilku mężczyzn zgłaszają się na leczenie. W globalnym badaniu postaw seksualnych i badania zachowań, 78% mężczyzn, którzy na własny zgłoszonych dysfunkcję seksualną szukał żadnej profesjonalnej pomocy lub porady dla swoich problemów seksualnych [ 201 ], z mężczyznami bardziej skłonni do poszukiwania leczenia zaburzeń erekcji niż dla PE [ 201 ]. W Przedwczesny wytrysk badania chorobowości i postaw, tylko 9% mężczyzn z własnym donosi PE konsultowany z lekarzem [ 196 ]. Główne powody, dla których nie omawiając PE z lekarzem to wstyd i przekonanie, że nie ma leczenia. Lekarze często są niewygodne Omawiając seksualność z pacjentami zwykle z powodu wstydu i braku szkolenia lub specjalizacji w leczeniu PE [ 216 , 217 ]. Lekarze muszą zachęcać swoich pacjentów, aby mówić o PE.

3.2.2. Klasyfikacja

Były wcześniej dwie oficjalne definicje PE, z których żadna nie zostały powszechnie przyjęte:

W Diagnostic and Statistical Manuał of Mental Disorders Revision IV tekstu (DSM-IV-TR), PE określa się jako " trwałe lub nawracające ejakulacja z minimalną stymulację seksualną wcześniej, w, lub krótko po penetracji i zanim dana osoba życzy. Lekarz musi brać pod uwagę czynniki, które wpływają na czas trwania fazy podniecenia, takie jak wiek, nowość partnera seksualnego lub sytuacji, a niedawno częstotliwości aktywności seksualnej "[ 218 ]. Definicja ta DSM zostało ostatnio zaktualizowane w wydaniu DSM V [ 219 ].
W międzynarodowej klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia chorób-10 (ICD-10), PE jest definiowany jako " niezdolność do opóźnienia wytrysku wystarczająco cieszyć kochania, która przejawia się w każdym wystąpieniu wytrysku przed lub wkrótce po rozpoczęciu współżycia (jeśli jest wymagany termin: przed lub w ciągu 15 sekund od rozpoczęcia współżycia) lub wytrysku występuje w przypadku braku wystarczającej erekcji, aby stosunek możliwe. Problemem nie jest wynikiem długotrwałej nieobecności aktywności seksualnej "[ 220 ].

Drugie Międzynarodowe Konsultacje w sprawie seksualne i zaburzenia erekcji definiowane PE jako:

" Ejakulacja z minimalną stymulację i wcześniej, niż to konieczne, przed lub tuż po penetracji, co powoduje przeszkadza lub niepokój, a nad którym poszkodowany ma niewielką lub żadną kontrolę dobrowolny " [ 200 ].

Międzynarodowe Towarzystwo Medycyny Seksualnej (ISSM) przyjęła całkowicie nową definicję PE, która jest pierwsza definicja oparta na dowodach [ 221 ]:

PE (przez całe życie i nabyte) jest mężczyzną zaburzenia seksualne charakteryzuje się następującymi cechami:

1. wytrysk, że zawsze lub prawie zawsze następuje przed lub w ciągu około 1 minuty penetracji pochwy (PE) przez całe życie lub klinicznie istotnego zmniejszenia i uciążliwego opóźnienia czasu, często do około 3 minut lub mniej (nabytej PE).

2. Niemożność opóźnić wytrysk na wszystkich lub prawie wszystkich penetracji pochwy.

3. Negatywne skutki osobiste, takie jak cierpienie, przeszkadza, frustracji i / lub unikania intymności seksualnej.

Wszystkie cztery definicje uwzględnione czas wytrysku, niezdolność do kontrolowania lub opóźnić wytrysk i negatywne konsekwencje (przeszkadza / cierpienie) z PE. Jednak głównym punktem debaty jest ilościowego czas do wytrysku, co jest zazwyczaj opisany przez IELT [ 219 ].

Ostatnio, dwa zespoły PE zaproponowano [ 222 ]

"Zmienna PE" charakteryzuje się niespójne i nieregularnych wczesnych wytrysków, co stanowi normalną zmienność sprawności seksualnej.
"Subiektywna PE" charakteryzuje się subiektywnym postrzeganiu spójny lub niezgodne szybkiego wytrysku podczas stosunku, a czas opóźnienia wytrysku znajduje się w prawidłowym zakresie lub nawet dłużej. Nie powinno to być traktowane jako objaw lub manifestacji prawdziwej patologii medycznej.

Dodanie tych nowych typów może pomóc stratyfikacji pacjenta, diagnozowanie i leczenie, ale ich dokładna rola pozostaje być zdefiniowane [ 223 ].

3.2.3. Ocena diagnostyczna

Diagnoza PE opiera się na pacjenta medycznych i seksualnej historii [ 224 , 225 ]. Historia powinna zaklasyfikować jako PE lub nabyte przez całe życie i ustalić, czy PE jest sytuacyjne (w szczególnych okolicznościach lub z określonym partnerem) lub spójne. Szczególną uwagę należy zwrócić na czas trwania wytrysku, stopień stymulacji seksualnej, wpływ na aktywność seksualną i jakość życia oraz zażywanie narkotyków lub nadużycia. Ważne jest również, aby odróżnić PE ED. Wielu pacjentów z zaburzeniami erekcji opracowania wtórnego PE spowodowane przez lęk związany z trudnościami w osiągnięciu i utrzymaniu erekcji [ 226 ]. Ponadto, niektórzy pacjenci nie są świadomi, że utrata wzwodu po wytrysku jest normalne i może błędnie skarżą się na zaburzenia erekcji, podczas gdy rzeczywisty problem jest PE [227 ]. Istnieje kilka nakładających się definicje PE, z czterema czynnikami współdzielone (tabela 7), w wyniku wielowymiarowej diagnozy [ 228 ].

Tabela 7: Typowe czynniki w różnych definicjach PE

Czas do wytrysku oceniona przez IELT

postrzegany sterowanie

Rozpacz

trudności interpersonalne związane z zaburzeniami wytrysku

3.2.3.1. Dopochwowe wytrysku czas latencji

Zastosowanie IELT nie wystarcza do określenia PE, ponieważ nie jest znaczące nakładanie się między mężczyznami i bez PE [ 229 , 230 ]. IELT ma znaczący wpływ na postrzeganą bezpośredniej kontroli nad wytryskiem, ale nie znaczący bezpośredni wpływ na związane wytrysku-osobowych niepokoju i zadowolenia ze współżycia seksualnego [ 231 ].Ponadto postrzegana kontrola nad wytryskiem ma znaczący bezpośredni wpływ zarówno osobistego cierpienia związane wytrysku-i zadowolenia ze współżycia seksualnego (każda ukazuje bezpośredni wpływ na trudności związane z wytryskiem interpersonalnej). W codziennej praktyce klinicznej, self-szacuje IELT jest wystarczające [ 232 ]. Self-szacowane i stoper zmierzona IELT są wymienne i prawidłowo przypisać statusu PE z 80% czułością i 80% swoistością [ 233 ]. Specyfika można ulepszyć do 96% dzięki połączeniu IELT z pojedynczym punkcie pacjenta odnotowano wynik (PRO) w sprawie kontroli nad wytryskiem i satysfakcji ze współżycia seksualnego (skala w zakresie od 0 = bardzo słaba do 4 = bardzo dobry) oraz na osobistym niebezpieczeństwie i trudności interpersonalne (0 = brak w ogóle 4 = bardzo). Jednakże, stoper zmierzona IELT jest niezbędne w badaniach klinicznych. Podczas IELT jest obiektywnym narzędziem oceny PE, ostatnie badania wykazały, że zadowolenie seksualne i zaburzenia skorelowane silniej z poczuciem kontroli niż z własnym odnotowano opóźnienia czasu [ 234 ].

3.2.3.2. EP kwestionariusze oceniające

Konieczność oceny PE obiektywnie doprowadziło do opracowania kilku kwestionariuszy oparty na wykorzystaniu PRO, [228 ]. Tylko dwa kwestionariusze pozwalają na rozróżnienie pacjentów z PE i tych, którzy tego nie robią:

Przedwczesny wytrysk Diagnostic Tool (PEDT): pięć poz kwestionariusz oparty na grupach fokusowych i wywiadów z USA, Niemiec i Hiszpanii. Ocenia kontroli, częstotliwość minimalną stymulację, niepokoju i trudności interpersonalne [ 235 , 236 ]. Całkowity wynik > 11 sugeruje się diagnozę PE, wynik wskazuje, 9 lub 10 do prawdopodobnego rozpoznania PE zaś wynik < 8 oznacza niskie prawdopodobieństwo PE.
Arabski Indeks przedwczesny wytrysk (AIPE): siedem pozycji kwestionariusza opracowanego w Arabii Saudyjskiej ocenia popęd seksualny, twardych erekcji wystarczającej do współżycia, czas do wytrysku, sterowanie, zadowolenie pacjenta i partnera, lęku lub depresji [ 237 ]. Punktacja odcięcia 30 (zakres punktacji 7-35) dyskryminowany najlepszą diagnozę PE. Ciężkość PE został sklasyfikowany jako ciężką (Wynik: 7-13), umiarkowany (Wynik: 14-19), łagodnym do umiarkowanego (Wynik: 20-25) i łagodnym (Wynik: 26-30).

Najpowszechniej stosowanym narzędziem jest PEDT. Jednakże, istnieje niewielka korelacja pomiędzy diagnozy dostarczonych przez PEDT i samoczynnie podano diagnozy. Ostatnie badania poinformował, że tylko 40% mężczyzn z rozpoznanym PEDT-PE i 19% mężczyzn z prawdopodobną PE samodzielnie zgłaszane warunek [ 238 ].Kwestionariusze są ważnym krokiem w uproszczeniu metodologii badań narkotyków PE, choć kolejne potwierdzenie międzykulturowa jest potrzebna [ 239 ]. Inne kwestionariusze stosowane do scharakteryzowania PE i określić efekty leczenia obejmują PEP [ 230 ], spis przedwczesny wytrysk (IPE) (61) i Male Sexual Health Questionnaire wytrysku dysfunkcja (MSHQ-EJD) [ 240 ]. Obecnie ich rola nie jest obowiązkowe w codziennej praktyce klinicznej.

3.2.3.3. Badanie fizykalne i badania

Badanie fizykalne może być częścią oceny wstępnej mężczyzn z PE. Może ona zawierać krótkie badanie układ hormonalny i neurologicznych zidentyfikowanie podstawowych schorzeń związanych z PE lub innych dysfunkcji seksualnych, takich jak endokrynopatią, Peyroniego choroby, zapalenia cewki moczowej lub gruczołu krokowego.Laboratorium lub badania fizjologiczne powinny być kierowane przez konkretne wnioski z historii i badania fizykalnego i nie jest rutynowo zalecane [ 224 ].

3.2.3.4. Zalecenia dotyczące diagnostyki PE

zalecenia	LE	GR
Wykonać diagnostykę i klasyfikacji PE na podstawie wywiadu lekarskiego i seksualnej, która powinna obejmować ocenę IELT (samo-szacowany), postrzegane kontroli, niepokoju i trudności interpersonalnych powodu zaburzeń ejakulacji.	1a	ZA
Nie należy używać stopera zmierzona IELT w praktyce klinicznej.	2a	b
Nie używaj zgłaszanych przez pacjentów efekty (plusy) w praktyce klinicznej.	3	do
Obejmują badanie fizykalne w początkowej ocenie PE do identyfikacji nieprawidłowości anatomiczne, które mogą być związane z PE lub innych dysfunkcji seksualnych, szczególnie zaburzeń erekcji.	3	do
Nie należy wykonywać rutynowe badania neurofizjologiczne lub laboratorium. Powinny one być kierowane wyłącznie przez konkretnych ustaleń z historii lub badania fizykalnego.	3	do

PE = przedwczesny wytrysk; IELT = dopochwowe czas latencji wytrysku; ED = zaburzeń erekcji.

3.2.4. Zarządzanie Disease

U mężczyzn, u których PE powoduje mało, jeśli w ogóle, problemy leczenie ogranicza się do psychoseksualną porad i edukacji. Przed rozpoczęciem leczenia nie jest niezbędna do omówienia oczekiwań pacjenta dokładnie. Ponadto ważne jest, aby traktować pierwsze, jeśli są obecne, zwłaszcza ED i ewentualnie gruczołu krokowego. Różne techniki behawioralne być korzystne w leczeniu PE i są wskazane dla pacjentów z niewygodnej terapii farmakologicznej. W kształceniu PE, techniki behawioralne nie są zalecane w leczeniu pierwszego rzutu. Są to czasochłonne, wymaga wsparcia partnera i mogą być trudne do wykonania. Ponadto, długoterminowe efekty technik behawioralnych do PE nie są znane. Farmakoterapia jest podstawą leczenia w kształceniu PE. Dapoxetine jest leczenie farmakologiczne tylko na żądanie zatwierdzonych do PE w wielu krajach z wyjątkiem USA. Wszystkie inne leki stosowane w PE są wskazania off-label. Przewlekłe leki przeciwdepresyjne, w tym selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i klomipramina, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i na żądanie miejscowe środki znieczulające konsekwentnie wykazały skuteczność w PE. Długoterminowe efekty na leczenie farmakologiczne nie są znane. Analiza oparta na dowodach wszystkich obecnych metod leczenia przeprowadzono. Poziomy dowodów i stopnie polecające są świadczone, a algorytm leczenia przedstawiono (rysunek 4).

3.2.4.1. Psychologiczne strategie behawioralne /

Behawioralne strategie obejmują głównie program "start-stop", opracowany przez Semans [ 241 ] i jego modyfikacji, techniką "wycisnąć", zaproponowanej przez Masters i Johnson:

W programie "start-stop", partner pobudza penis dopóki pacjent odczuwa chęć wytrysku. W tym momencie, on instruuje swojego partnera, aby zatrzymać, czeka na uczucie przekazać, a następnie stymulacja zostanie wznowione.
Technika "wycisnąć" jest podobny, ale partner stosuje ręcznego nacisku na żołędzi tuż przed wytryskiem dopóki pacjent traci ochotę.

Oba te zabiegi są zwykle stosowane w cyklu trzech przerw, przed przystąpieniem do orgazmu. Behawioralne strategie oparte są na założeniu, że PE występuje, ponieważ człowiek nie docenia odczucia wzmożonego pobudzenia i rozpoznawać uczucia wytrysku nieuchronności. Ponowne szkolenie może osłabiać połączenia bodziec-odpowiedź stopniowo odsłaniając pacjenta do coraz bardziej intensywne i bardziej długotrwałe pobudzenie, zachowując intensywność i czas trwania bodźca tuż poniżej progu wyzwalania reakcji. Istnieje kilka modyfikacji tych technik dokonywania porównania trudniejsze.

Masturbacja przed oczekiwaniu stosunku płciowego jest to technika stosowana przez młodszych mężczyzn. Po masturbacji, penis jest odczulone skutkuje większym opóźnieniu wytrysku po okresu refrakcji jest skończona. W innym podejściu, człowiek uczy się rozpoznawać objawy zwiększonego pobudzenia seksualnego i jak utrzymać swój poziom podniecenia seksualnego poniżej intensywności, która wywołuje odruch wytrysku. Skuteczność jest podobny do programu "start-stop" [ 242 ].

Czynniki psychologiczne mogą być związane z PE i powinna być skierowana w leczeniu. Czynniki te odnoszą się głównie do niepokoju, ale może również obejmować czynniki relacji. Ograniczone dostępnych badań sugerują, że leczenie behawioralnych, jak również funkcjonalne Seksuologicznego leczenia, prowadzi do poprawy w stosunku do czasu trwania i zadowolenia seksualnego.

Ogólnie rzecz biorąc, krótkoterminowe stopy sukcesu 50-60% opisywano [ 243 , 244 ]. Jednak nie jest kontrolowane badania potwierdzające skuteczność technik behawioralnych, natomiast z podwójnie ślepą próbą, randomizowane, krzyżowe badanie wykazało, że leczenie farmakologiczne (chlomipraminę, sertralina, paroksetyna i sildenafil) spowodowało większego wydłużenia IELT niż terapii behawioralnej [ 245 ]. Ponadto doświadczenie kliniczne wskazują, że poprawa uzyskane z tych technik są generalnie nie utrzymuje długoterminowymi [ 246 , 247 ]. Terapia behawioralna może być najbardziej skuteczne, gdy używany do "wartość dodaną" do interwencji medycznych. Kombinacja dapoksetyną i leczenia behawioralnego był bardziej skuteczny niż sam dapoksetyną u chorych z PE ustawicznego w prospektywnym, randomizowanym badaniu [ 248 ]. Zweryfikowane instrumenty oceniające powinny być wykorzystywane jako punkty końcowe. Dłuższe okresy następcze są niezbędne do potwierdzenia tych ustaleń.

3.2.4.2. Farmakoterapia

3.2.4.2.1. Dapoxetine

Chlorowodorek Dapoxetine to krótko działające leki z grupy SSRI, o profilu farmakokinetycznych odpowiedni do leczenia na żądanie dla PE. Posiada szybki T max (1,3 godziny) oraz krótki okres półtrwania (95% klirens po 24 godzinach) [ 249]. Dapoxetine badano u 6,081 pacjentów najświeższe [ 250 ]. Jest on zatwierdzony do leczenia na żądanie PE w krajach europejskich i innych krajach, ale nie w USA. Obydwu dostępnych dawek dapoksetyną (30 mg i 60 mg) wykazały, 2,5- i 3,0-krotny wzrost, odpowiednio, w IELT ogólnym, dochodząc do 3.4- i 4,3-krotnie u pacjentów z wyjściowym średnim IELT <0 font="" minut="" nbsp="">251 , 252 ], , W RCT, dapoksetyną, 30 mg lub 60 mg 1-2 godziny przed stosunkiem, był skuteczny od pierwszej dawki na IELT i zwiększoną kontrolę wytrysku, zmniejszenie stresu i zwiększenie satysfakcji. Dapoxetine wykazały podobny profil skuteczności u mężczyzn z ustawicznego i nabyte PE [ 252 ]. Związane z leczeniem działania niepożądane były zależne od dawki i obejmowały nudności, biegunka, bóle głowy i zawroty głowy. Skutków ubocznych była odpowiedzialna za przerwanie badań w 4% (30 mg) i 10% (60 mg) pacjentów [ 232 ]. Nie było wskazanie zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i małym wskazaniem objawów odstawiennych w przypadku nagłego zaprzestania Dapoxetine [ 253 ].

Odnośnie kombinacji PDE5Is z dapoksetyną dodanie dapoksetyną do danego schematu PDE5Is może zwiększać ryzyko wystąpienia ewentualnych prodromalnych objawów, które może prowadzić do omdleń w porównaniu do obu inhibitorów PDE5Is i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) podawany sam. Generalnie, gdy Priligy jest podawana z PDE5Is, jest dobrze tolerowany, a profil bezpieczeństwa zgodny z poprzedniej fazy 3 badania samego dapoksetyną [ 254 ]. Niska stopa wazowagalnego omdlenia odnotowano w badaniach 3 fazy. Według charakterystyki produktu leczniczego, niedociśnienie objawy czynności życiowych (ciśnienie krwi i tętno) muszą być mierzone przed rozpoczęciem dapoxetine. Nie stwierdzono przypadków omdleń w post-marketing badania obserwacyjnego, który zdiagnozowanych pacjentów na ryzyko hipotonii reakcji stosując historię choroby pacjenta i niedociśnienie badań zaobserwowano [ 255 ].

Mechanizm działania krótko działających leków z grupy SSRI w PE jest nadal spekulacyjny. Dapoksetyna przypomina przeciwdepresyjne SSRI w następujący sposób: lek wiąże się specyficznie z transportera wychwytu zwrotnego 5-HT na poziomie subnanomolarnych ma jedynie ograniczone powinowactwo do receptorów 5-HT i słaby antagonista 1A-adrenergicznych, dopaminy D1 i 5 -HT2B receptorów. Szybka absorpcja dapoksetyną może doprowadzić do nagłego wzrostu pozakomórkowej 5-HT po podaniu, które mogą być wystarczające do przerastają kompensacyjnych procesy autoregulacji. Ma mechanizm działania krótko działających SSRI różni się od konwencjonalnego przewlekłego SSRI mechanizm działania? Albo takie środki nie powodują aktywację autoreceptorem i odszkodowania zgłaszane przy przewlekłych SSRI lub wystąpienia tych efektów, ale po prostu nie może uniemożliwić działanie krótko działających leków z grupy SSRI [ 256 ].

. 3.2.4.2.2 Zastosowanie Off-label leków przeciwdepresyjnych: SSRI i klomipramina

Wytrysk jest sterowany za pośrednictwem generatora rdzenia wytrysk [ 257 , 258 ] w pobudzających lub hamujących wpływów mózgu i na obwodzie [ 259 ]. 5-hydroksytryptaminy (5-HT lub serotonina) bierze udział w kontroli wytrysku, z wytryskiem opóźniających skutków, które mogą być związane z aktywacją 5-HT1B i 5-HT2C receptorów zarówno rdzenia kręgowego i nardzeniowo. Natomiast pobudzenie receptorów 5-HT1A wytrąca wytrysk [ 256 ].

SSRI są stosowane w leczeniu zaburzeń nastroju, ale może opóźnić wytrysk i dlatego są powszechnie stosowane "off-label" dla PE. Co do depresji, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny musi mieć od jednego do dwóch tygodni, aby być skuteczne w PE [ 256 ]. Administracja przewlekłych SSRI powoduje długotrwałych wzrostów synaptycznej serotoniny, która znieczula 5-HT 1A i 5-HT1B receptory [ 260 ]. Klomipramina, najbardziej serotoninergiczny trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, została po raz pierwszy opisana w 1973 roku jako skutecznego leczenia PE [ 261 ]. SSRI zrewolucjonizowały leczenie PE, ale również zmieniła nasze rozumienie PE od pierwszej publikacji na paroksetyny w 1970 roku [ 262 ]. Przed dapoksetyną codzienne stosowanie SSRI był pierwszym wyborem leczenia w PE. Powszechnie stosowane leki z grupy SSRI obejmują citalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna i sertralina, z których wszystkie mają podobny mechanizm działania farmakologicznego.

Przegląd systematyczny i metaanaliza wszystkich badań leczenia uzależnień poinformował, że pomimo problemów metodologicznych w większości badań, nadal pozostało kilka, dobrze zaprojektowany, podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo badania wspierające działanie terapeutyczne codziennych SSRI na PE [ 263 ]. Niemniej jednak, pomimo znacznego wzrostu IELT, nie ma danych dotyczących plusy u pacjentów leczonych PE codziennych SSRI. Na podstawie tej metaanalizy oczekiwano, że SSRI zwiększyć średnią geometryczną IELT 2,6-krotnie, do 13,2-krotnie.Paroksetyny stwierdzono, że lepsze fluoksetyna, sertralina i klomipraminy. Sertralina była lepsza niż fluoksetyna, podczas gdy skuteczność klomipramina nie różniła się istotnie od fluoksetyna i sertralina. Paroksetyna oceniano w dawkach 20-40 mg, sertralina 25-200 mg 10-60 mg, a fluoksetyna klomipraminy 25-50 mg; nie było istotnej relacji pomiędzy dawką a odpowiedzią pomiędzy różnymi lekami. Istnieje niewiele dowodów na to, że citalopram można mniej skuteczne w porównaniu do innych SSRI fluwoksaminy, podczas gdy nie może być skuteczne [ 264 , 265 ].

Opóźnienie wytrysk może rozpocząć kilka dni po spożyciu narkotyków, ale jest to bardziej widoczne po jednym do dwóch tygodni od receptora odczulanie wymaga czasu, aby wystąpić. Mimo że skuteczność może być utrzymywany przez wiele lat tachyfilaksji (zmniejszając odpowiedź na lek po długotrwałym podawaniu) mogą wystąpić po sześciu do dwunastu miesięcy [ 261 ]. Najczęstsze skutki uboczne SSRI należą: zmęczenie, senność, ziewanie, nudności, wymioty, suchość w ustach, biegunka i pot; które są zwykle łagodne i stopniowo poprawiać po dwóch do trzech tygodni [223 , 251 ]. Zmniejszenie libido, brak orgazmu, anejakulacja i ED również zostały zgłoszone.

Z powodu teoretycznego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych, należy zachować ostrożność przy przepisywaniu SSRI zasugerował, aby młodzież z PE w wieku 18 lat lub mniej, a do mężczyzn z PE oraz współistniejące zaburzenia depresyjne, szczególnie, gdy związany z myślami samobójczymi. Pacjenci powinni być poinformowani, aby uniknąć nagłego zaprzestania lub szybkie zmniejszenie dawki dzienne dozowanych SSRI, które mogą być związane z zespołem odstawienia SSRI [ 232 ].

W jednym z kontrolowanych badań, na żądanie wykorzystanie klomipramina (ale nie paroksetyna), trzy do pięciu godzin przed stosunkiem, odnotowano, że jest skuteczna, choć poprawa IELT był gorszy w porównaniu z codziennym traktowaniu tego samego leku [ 266 ]. Jednakże, leczenie na żądanie mogą być połączone z początkowym badaniu codziennego leczenia lub jednoczesnego niskiej dawki dziennej leczenia redukując niepożądane efekty [ 267 , 268 ].Organy regulacyjne poszczególnych krajów w odradzam przepisywania leków we wskazaniach, jeśli lek ten nie jest licencjonowany / zatwierdzonych i przepisywania leków off-label może stwarzać trudności dla lekarzy.

3.2.4.2.3. Miejscowe środki znieczulające

Zastosowanie znieczulenia miejscowego opóźnić wytrysk jest najstarszą formą terapii farmakologicznej dla PE [ 269 ].Kilka badań [ 270 , 271 ] wspiera hipotezę, że miejscowe środki do odczulania zmniejszyć czułość na żołędzi prącia opóźniając opóźnienie ejakulacji, ale bez negatywnego wpływu na odczuwanie ejakulacji.

3.2.4.2.3.1. Lidokaina krem-prylokainy

W randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu, lidokaina-prylokainy Krem wzrosła IELT od jednej minuty w grupie placebo do 6,7 minuty w grupie leczonej [ 272 ]. W innym randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu, lidokaina-prylokainy Krem znacząco zwiększyła stopera zmierzona IELT od 1,49 do 8,45 minut, podczas gdy nie ma różnicy odnotowano w grupie placebo (1,67 do 1,95 minuty) [ 273 ]. Krem lidokaina, prilokaina, (5%) nanosi się na 20-30 minut przed stosunkiem. Przedłużone stosowanie znieczulenia miejscowego (30-45 minut) może prowadzić do utraty erekcji z powodu drętwienia penisa u znacznego odsetka mężczyzn [ 272 ]. Prezerwatywa zapobiega dyfuzji miejscowego środka znieczulającego do ściany pochwy, powodując drętwienie partnera.

Alternatywnie, prezerwatywa może być usunięty przed stosunkiem seksualnym i penisa wymyta wszelkich pozostałości związku aktywnego. Chociaż żadne istotne działania niepożądane zostały zgłoszone, miejscowe środki znieczulające są przeciwwskazane u pacjentów lub partnerów z alergią na którykolwiek ze składników w produkcie.

Eksperymentalny preparat w aerozolu lidokainy, 7,5 mg, plus prylokainy, 2,5 mg (miejscowe Eutectic Mieszanka do przedwczesnego wytrysku [TEMPE]), zastosowano 5 minut przed stosunkiem seksualnym w 539 mężczyzn. Nastąpił wzrost w średniej geometrycznej IELT od linii podstawowej 0,58 minut do 3,17 minuty w ciągu 3 miesięcy od podwójnie ślepej próby; opóźnienie 3,3-krotnie w wytrysku w porównaniu z placebo (p <0 font="" nbsp="">274 ].

3.2.4.2.3.2. Tramadol

Tramadol jest centralnie działający środek przeciwbólowy, który łączy w sobie aktywację receptora opioidowego i ponowne hamowanie wychwytu serotoniny i noradrenaliny. Tramadol jest szybko wchłaniana po podaniu doustnym i ma okres półtrwania od pięciu do siedmiu godzin. W celach przeciwbólowych, tramadol można podawać od trzech do czterech razy dziennie w tabletkach 50-100 mg. Skutki uboczne były obserwowane w dawkach stosowanych do celów przeciwbólowe (do 400 mg dziennie) i obejmują: zaparcia, uspokojenie polekowe i suchość w ustach. Tramadol jest agonistą receptora opioidowego łagodny, lecz również wykazuje właściwości antagonistyczne w transporterów noradrenaliny i 5-HT [ 275 ]. Ten mechanizm działania różni się od innych opioidów, tramadol, łącznie z morfiną. Jednak w maju 2009 roku, US Food and Drug Administration wydała pismo z ostrzeżeniem o możliwości tramadol, aby powodować uzależnienie i trudności w oddychaniu [ 276 ].

Duża, randomizowane, z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo, wieloośrodkowym badaniu 12-tygodni przeprowadzono w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa stosowania dwóch dawek tramadolu (62 i 89 mg) doustnie rozpadające się tabletki (ODT) w leczeniu PE [ 277 ]. W badaniu biorównoważności wcześniej przeprowadzone wykazały, że równoważność tramadol ODT i tramadolu HCl. U pacjentów z wywiadem kształcenia PE i IELT <2 0="" 1="" 62="" 89="" font="" grupie="" i="" ielt="" krotnie="" mediany="" mg="" minuty="" nbsp="" odnotowano="" odpowiednio.="" odt="" placebo="" tramadolu="" w="" wzrost="">Należy zauważyć, że nie było żadnego efektu dawka-odpowiedź z tramadolu. Tolerancja w czasie 12-tygodniowego okresu badania było dopuszczalne.

Tramadol wykazało korzystny wpływ umiarkowany z podobną skutecznością jak dapoksetyną. Z tego co wiadomo o neurofarmakologii wytrysku i mechanizmu działania tramadolu, efekt opóźniania na wytrysk może być wyjaśnione w połączeniu OUN ľ stymulację receptora opioidowego i zwiększoną dostępność mózgu 5-HT. Jednak skuteczność i tolerancję tramadolu musiałyby zostać potwierdzone w większej liczbie pacjentów i dłuższym okresie.

3.2.4.2.4. Inne leki

3.2.4.2.4.1. Inhibitory fosfodiesterazy typu 5

Jest tylko jeden dobrze zaprojektowane, randomizowane, z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo badanie porównujące syldenafil z placebo [ 278 ]. Chociaż IELT nie uległ znacznej poprawie, sildenafil większe zaufanie, postrzeganie wytrysku kontroli i ogólnej satysfakcji seksualnej, zmniejszenie lęku i zmniejszenie czasu refrakcji, aby osiągnąć drugą erekcję po wytrysku.

Liczne badania metodą otwartej próby wykazały, że sildenafil w połączeniu z SSRI jest korzystniejsze niż SSRI w monoterapii:

Sildenafil połączeniu z paroksetyny znacznie poprawiła IELT i zadowolenie vs. sam paroksetyny [ 279 ].
Sildenafil w połączeniu z sertraliną poprawiła IELT i satysfakcję znacząco w porównaniu z samym sertralina [ 280 ].
Sildenafil połączeniu z paroksetyny i poradnictwo psychologiczne i behawioralne znacznej poprawie IELT i zadowolenie u pacjentów, u których inne metody leczenia zawiodły [ 281 ].
Wreszcie, sildenafil w połączeniu z terapią behawioralną znacznej poprawie IELT i satysfakcję vs. terapią behawioralną [ 282 ].

Istnieją bardzo ograniczone dane dotyczące skuteczności innych PDE5Is (tadalafil i wardenafil) [ 283 , 284 ]. Rola PDE5Is u chorych z PE bez ED nie jest ustanowiony, a tylko minimalne podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo dostępnych danych.

3.2.4.3. Podsumowanie dowodów na epidemiologii / etiologii / patofizjologii zaburzeń erekcji

Podsumowanie dowodów	LE
Farmakoterapia obejmuje zarówno dapoxetine na żądanie (krótko działającym SSRI, który jest jedynym zatwierdzone farmakologiczne leczenie przedwczesnego wytrysku) lub innych leków przeciwdepresyjnych off-label, czyli codziennych SSRI i klomipramina, które nie są podatne na podawaniu na żądanie. Z całym antydepresyjnego leczenia przedwczesnego wytrysku, Nawrót jest prawdopodobne po przerwaniu leczenia.	1a

Podsumowanie dowodów

Farmakoterapia obejmuje zarówno dapoxetine na żądanie (krótko działającym SSRI, który jest jedynym zatwierdzone farmakologiczne leczenie przedwczesnego wytrysku) lub innych leków przeciwdepresyjnych off-label, czyli codziennych SSRI i klomipramina, które nie są podatne na podawaniu na żądanie. Z całym antydepresyjnego leczenia przedwczesnego wytrysku, Nawrót jest prawdopodobne po przerwaniu leczenia.

3.2.4.4. Zalecenia dotyczące leczenia PE

zalecenia	LE	GR
Leczyć zaburzenia erekcji, zaburzenia seksualne lub inne infekcje moczowo-płciowego (np gruczołu krokowego jako pierwszy.	2a	b
Użyj farmakoterapii jako leczenia pierwszego rzutu kształcenia przedwczesnego wytrysku.	1a	ZA
Użyj off-label miejscowo znieczulających środków jako realną alternatywę dla leczenia doustnego z grupy SSRI.	1b	ZA
Użyj tramadol na żądanie jako alternatywa dla słabego SSRI.	2a	b
Nie stosować u pacjentów z PDE5Is PE bez ED.	3	do
Użyj psychologiczne / terapie behawioralne w połączeniu z leczeniem farmakologicznym w leczeniu przedwczesnego wytrysku przejmowanej.	3	do

SSRI = selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny.

Rysunek 4: Zarządzanie przedwczesny wytrysk *

* Adaptacja Lue et al. 2004 [ 285 ].

ED = zaburzeń erekcji; PE = przedwczesny wytrysk; IELT = dopochwowe czas latencji wytrysku; SSRI = inhibitor receptora serotoniny selektywną.

3.3. Skrzywieniem prącia

3.3.1. Wrodzone skrzywienie prącia

3.3.1.1. Epidemiologia / etiologia / patofizjologia

Wrodzona krzywizna jest rzadko: jeden dobrze przeprowadzone badanie donosi o występowaniu mniej niż 1% [ 286 ] Chociaż istnieją doniesienia z badań z niską jakością, które twierdzą, że jest to bardziej powszechne ze wskaźników rozpowszechnienia 4-10% w przypadku braku spodziectwa [ 287 ].

Wrodzone krzywizny prącia Wyniki z nieproporcjonalnego rozwoju osłonki białawej ciał cielesnych i nie jest związany z cewki moczowej malformacji. W większości przypadków krzywizna jest brzuszne, ale może to być również poprzeczne i rzadko grzbietowej.

3.3.1.2. Oceny diagnostyczne

Biorąc historię medyczną i seksualnego jest zazwyczaj wystarczające do ustalenia rozpoznania wrodzonego skrzywienia prącia. Pacjenci zwykle występujące po osiągnięciu dojrzałości płciowej, jak krzywizna staje się bardziej oczywiste z erekcją, a ciężka krzywizny może uczynić stosunki trudne lub niemożliwe. Badanie fizykalne podczas wzwodu (autophotograph lub po jamach wstrzyknięciu leków rozszerzających naczynia) jest przydatny do dokumentowania krzywiznę i wykluczyć inne patologie [ 288 ].

3.3.1.3. Zarządzanie Disease

Leczenie tej choroby jest korekcja chirurgiczna odroczone do czasu po okresie dojrzewania. Zabiegi chirurgiczne dla wrodzonego skrzywienia prącia ogół te same zasady, jak w chorobie Peyroniego (przedstawiony szczegółowo w następnym rozdziale). Procedura Nesbit z wycięciem elipsy z osłonki białawej jest złotym standardem leczenia, ale wiele innych technik, które zostały opisane i rachunek. Techniki powikłaniem są szeroko stosowane w tym technik wytwarzania de rotację cielesnych organów [ 289 ]. Większość czasu, rozwarstwienie wiązki grzbietowej naczyniową jest konieczne w celu uniknięcia utraty czucia i zmian niedokrwiennych w żołędzi penisa [ 290-292 ].

3.3.1.4. Podsumowanie dowodów i zalecenia dla wrodzonego skrzywienia prącia

Podsumowanie dowodów	LE
Historia medyczna i seksualna są zazwyczaj wystarczające do ustalenia rozpoznania wrodzonego skrzywienia prącia. Badanie fizykalne podczas montażu jest przydatna dla dokumentacji krzywizny i wykluczenia innych schorzeń.	3
Operacja jest jedyną opcją leczenia, która jest odroczone do czasu po okresie dojrzewania i mogą być wykonywane w dowolnym momencie w życiu dorosłym.	3

Zalecenie	LE	GR
Używać Nesbita i innych technik aplikacyjnych w leczeniu wrodzonego krzywizny prącia u pacjentów, którzy przechodzą operację.	3	b

3.3.2. Choroba Peyroniego

3.3.2.1. Epidemiologia / etiologia / patofizjologia

3.3.2.1.1. Epidemiologia

Dane epidemiologiczne dotyczące choroby (PD) Peyroniego są ograniczone. Wskaźniki rozpowszechnienia 0.4-9% zostały opublikowane, z częstszym występowaniem u pacjentów z zaburzeniami erekcji (ED) i cukrzycy [ 293-300 ].Typowy wiek pacjentów z PD 55-60 lat.

3.3.2.1.2. Etiologia

Etiologia choroby Peyroniego jest nieznany. Jednak obrazą (uszkodzenie mikrokrążenia lub powtarzające się urazy) do osłonki białawej jest najszerzej przyjęta hipoteza o etiologii choroby [ 301 ]. Dłuższy odpowiedź zapalna powoduje przebudowę tkanki łącznej w zwłóknieniowe płytki [ 301-303 ]. Prącia powstawaniu płytki może spowodować krzywizny, które, jeśli poważne, może zapobiec przenikania stosunek seksualny.

3.3.2.1.3. Czynniki ryzyka

Najczęściej związane chorób współistniejących i czynniki ryzyka są cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, kardiomiopatią niedokrwienną, ED, palenie tytoniu i nadmierne spożycie alkoholu [ 296 , 300 , 304 , 305 ].Przykurcz Dupuytrena występuje częściej u pacjentów z chorobą Peyroniego wpływając 9-39% pacjentów [ 297 , 306-308 ], natomiast 4% pacjentów z Przykurcz Dupuytrena donosi choroba Peyroniego [ 307 ].

3.3.2.1.4. Patofizjologia

Dwie fazy choroby można odróżnić [ 309 ]. Pierwszym z nich jest zapalną ostrej fazy, które mogą być związane z bólem w stanie zwisu lub bolesnych erekcji oraz wyczuwalnego guza lub płytek w osłonki prącia; skrzywienie prącia zazwyczaj zaczyna się rozwijać. Druga jest fazą zwłóknienia (faza przewlekła) z utworzeniem twardej wyczuwalnych płytek, które mogą być zwapnienia, co również prowadzi do stabilizacji choroby i bez dalszego postępu krzywizny. Wraz z upływem czasu, oczekuje się skrzywienie prącia pogorszy się w 30-50% chorych i ustabilizuje się w 47-67% pacjentów, natomiast spontaniczna poprawę odnotowano jedynie 3-13% pacjentów [ 304 , 310 , 311 ]. Ból jest obecny w 35-45% pacjentów we wczesnym stadium choroby [ 312 ]. Ból dąży do rozwiązania z upływem czasu w 90% mężczyzn, zazwyczaj w okresie 12 miesięcy od wystąpienia choroby [ 310 , 311 ].

Oprócz fizjologiczne i funkcjonalne zmiany prącia dotknięte ludzie cierpią również znaczny niepokój. Zatwierdzone zdrowia psychicznego ankiety wykazały, że 48% mężczyzn z chorobą Peyroniego mają łagodny lub umiarkowany depresję, wystarczające, aby uzasadnić ocenę medyczną [ 313 ].

3.3.2.1.5. Podsumowanie dowodów na chorobę Peyroniego

Podsumowanie dowodów	LE
choroby Peyroniego jest zaburzenie tkanki łącznej, charakteryzuje się powstawania zmiany zwłóknieniowe lub płytek w błonie białawej, co prowadzi do zniekształcenia prącia.	2b
Wkład powiązanych chorób współistniejących i czynników ryzyka (np cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe i Przykurcz Dupuytrena) do patofizjologii choroby Peyroniego jest wciąż niejasna.	3
Dwie fazy choroby mogą być wyodrębnione. Pierwsza faza jest ostrej fazy zapalnej (bolesne erekcji, "miękkie" guzek / tablica), a druga faza jest fazą zwłóknienia / wapnieniu z tworzeniem się twardych płytek wyczuwalnych (stabilizacja choroby).	2b
Spontaniczna rozdzielczości jest rzadkością (3-13%), a większość pacjentów doświadczenie progresji choroby (30-50%) lub stabilizacji (47-67%). Ból jest na ogół obecny we wczesnych stadiach choroby, lecz zmierza do rozwiązania z upływem czasu w 90% mężczyzn.	2a

3.3.2.2. Oceny diagnostyczne

Celem wstępnej oceny jest dostarczenie informacji na temat prezentujących objawów i czasu ich trwania (ból erekcji, wyczuwalne guzki, krzywizna, długość, sztywność, a obwód) oraz stanu erekcji. Jest to obowiązkowe, aby uzyskać informacje na temat niepokoju wywołanego objawów i potencjalnych czynników ryzyka chorób Ed i Peyroniego.Kwestionariusz choroby specyficzne (PDQ) został zaprojektowany do zbierania danych, i został zatwierdzony do stosowania w praktyce klinicznej [ 314 ].

Główną uwagę należy zwrócić na to, czy choroba jest nadal aktywna, jak to będzie wpływać na leczenie lub terminu zabiegu. Pacjenci, którzy są nadal mogą mieć aktywną chorobę są te z krótkim czasem trwania objawów, ból podczas erekcji lub niedawnej zmiany krzywizny prącia. Rozdzielczość bólu i stabilność łuku, przez co najmniej trzy miesiące są dobrze akceptowane kryteria stabilizacji choroby i skierowanie pacjenta do interwencji chirurgicznej, gdy wskazana [ 310].

Badanie powinno zaczynać się od rutynowej oceny moczowo-płciowego, który następnie przedłużony do rąk i stóp do wykrywania przykurczu Dupuytrena to możliwe lub Ledderhose bliznowacenie rozcięgna podeszwowego [ 311 ].Badanie prącia jest wykonywane w celu ustalenia obecności wyczuwalnym węzła lub płytki nazębnej. Nie ma korelacji pomiędzy wielkością łysinek i stopień krzywizny [ 315 ]. Pomiar długości prącia w czasie erekcji jest ważne, ponieważ może to mieć wpływ na późniejsze decyzje terapeutyczne [ 316 ].

Obiektywna ocena skrzywieniem prącia z erekcji jest obowiązkowe. Można to uzyskać przez domu (self) Foto naturalnej erekcji (najlepiej) lub za pomocą testu erekcji próżniowego wspomaganego lub jamach iniekcji stosując środki działające na naczynia [ 317 ]. Erekcji może być oceniana za pomocą zweryfikowane instrumenty, takie jak IIEF chociaż nie zostało to potwierdzone u pacjentów z chorobą Peyroniego [ 33 ]. ED często u pacjentów z chorobą Peyroniego (> 50%), ale ważne jest, aby określić, czy to przed lub po Terminy wystąpienia choroby Peyroniego. Jest to głównie spowodowane prącia choroby naczyń [ 19 , 30 ]. Obecność ED i czynniki psychologiczne mogą wpływać na strategię leczenia [ 318 ].

Ultradźwięki (US) pomiar wielkości blaszki miażdżycowej jest niedokładne i nie jest zalecane w codziennej praktyce klinicznej [ 319 ]. Doppler USA mogą być wymagane dla oceny parametrów naczyniowych [ 318 ].

3.3.2.2.1. Podsumowanie dowodów i zaleceń w diagnostyce choroby Peyroniego

Podsumowanie dowodów	LE
Pomiar US wielkości blaszki miażdżycowej jest niedokładne i zależne od operatora.	3
Dopplera USA wymagane do ustalenia parametrów naczyniowych związanych z zaburzeniami erekcji.	2a

zalecenia	LE	GR
W historii medycznej i seksualnej u pacjentów z chorobą Peyroniego, to czas trwania choroby, ból prącia, zmiana deformacji prącia, trudności z pochwy wpuszczenie na skutek deformacji i zaburzeń erekcji.	2b	b
W badaniu fizykalnym, obejmują ocenę wyczuwalnych blaszek, długość prącia, stopień krzywizny (self-fotografii, test erekcji próżniowego wspomaganego lub farmakologicznego wywołanej erekcji) oraz ewentualnie innych chorób związanych (Przykurcz Dupuytrena, chorobę Ledderhose).	2a	b
Nie używaj PDQ w codziennej praktyce klinicznej.	2a	b
Nie używaj US pomiary wielkości blaszki w codziennej praktyce klinicznej.	3	do
Zastosowanie Dopplera nam tylko w przypadku diagnostyki zaburzeń erekcji, do ustalenia parametrów naczyniowych związanych z zaburzeniami erekcji.	2a	b

Kwestionariusz choroby specyficzne pdq = Peyroniego; US = USG.

3.3.2.3. Zarządzanie Disease

3.3.2.3.1. Leczenie nieoperacyjnych

Zachowawcze leczenie choroby Peyroniego jest nastawiona głównie na pacjentów we wczesnym stadium choroby [ 311, 320 ]. Kilka opcji zostały zasugerowane, w tym farmakoterapii doustnej terapii, zmiany chorobowej wtryskowego i innych zabiegów miejscowych (tabela 8). Shockwave leczenie zwapniałe blaszki i Clostridium zastrzyku kolagenazy u pacjentów z gęsto włóknienia lub wapiennych płytek zostały również zasugerował [ 309 , 321 ]. Clostridium kolagenazy jest jedynym lekiem zatwierdzony do leczenia choroby Peyroniego przez FDA. Żaden pojedynczy lek został zatwierdzony przez EMA w leczeniu choroby Peyroniego w tym czasie. Wyniki badań nad leczeniem zachowawczym na chorobę Peyroniego są często sprzeczne, przez co trudno jest przedstawienie zaleceń w codziennym, życiu codziennym. Wynika to z kilku problemów metodologicznych tym w badaniach niekontrolowanych, ograniczonej liczby pacjentów leczonych, krótkoterminowe follow-up oraz różne mierniki rezultatu [ 321 ]. Ponadto skuteczność leczenie zachowawcze w różnych populacjach pacjentów w odniesieniu do początku (zapalnych) lub koniec (włóknienia) fazach choroby nie są jeszcze dostępne.

Tabela 8: zabiegi nieoperacyjnego dla choroby Peyroniego

Doustne leczenie

Witamina E

Potas para-aminobenzoesan (Potaba)

tamoksyfen

kolchicyny

estry acetylowe karnityny

pentoksyfilina

inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE5i)

zabiegi zmiany chorobowej

Steroidy

werapamil

Clostridium kolagenazy

interferon

leczenie miejscowe

werapamil

Jontoforeza

Leczenie pozaustrojowe falą uderzeniową (ESWT)

urządzenia trakcyjne

urządzenia próżniowe

3.3.2.3.1.1. Leczenie Oral

Witamina E

Witamina E (tokoferol, związek rozpuszczalnych w tłuszczach, które działa jako naturalny przeciwutleniacz, aby zmniejszyć liczbę rodników beztlenowej wytwarzane w metabolizmie energii) jest często stosowane przez większość urologów na raz lub dwa razy dziennie dawki 400 lU powodu swojej szeroka dostępność, niskie koszty i bezpieczeństwo [ 322 ]. Podwójnie ślepej próby badanie krzyżowe kontrolowane placebo nie wykazały istotnego wpływu na zniekształcenia prącia lub rozmiaru blaszki [ 323 ]. Co więcej, nie jest sprzeczne dowody co do długoterminowych sercowo wpływem witaminy E użycia w dużych dawkach, które urolodzy stosują w leczeniu deformacji prącia [ 324 ].

Potas para-aminobenzoesan (Potaba)

Para-aminobenzoesan potasu Uważa się, że wykazują działanie przeciwwłóknieniowe poprzez zwiększenie wychwytu przez tkanki w tlen, wzrost wydzielanie glikozaminoglikanów i zwiększenia aktywności oksydazy monoamin, [ 325 ].Wstępne badania odnotowano poprawę prącia krzywizny prącia wielkości blaszki i ból penisa podczas erekcji [ 326 ]. W prospektywnym podwójnie zaślepionym badaniu kontrolowanym u 41 pacjentów z chorobą Peyroniego, Potaba (12 g / dobę przez 12 miesięcy) Poprawa ból prącia, ale nie znacząco skrzywienie prącia lub prącia wielkości tablica [ 327 ]. W innym podobnym badaniu z udziałem 103 pacjentów z chorobą Peyroniego, Potaba zmniejszyła wielkość prącia blaszki znacznie, ale nie miał żadnego wpływu na prącia krzywizny lub ból prącia [ 328 ]. Jednakże, istniejące wcześniej krzywizny w Potaba pozostał stabilny, co sugeruje działanie ochronne na pogorszenie prącia krzywizny. Związane z leczeniem działania niepożądane to nudności, brak apetytu, świąd, niepokój, dreszcze, zimne poty, dezorientację i trudności z koncentracją, ale żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych [ 329 ].

tamoksyfen

Tamoksyfen jest antagonistą niesteroidowy receptor estrogenowy modulowania transformujący czynnik wzrostu β 1 (TGF- β 1) wydzielaniem przez fibroblasty. Wstępne badania donoszą, że tamoksyfen (20 mg dwa razy dziennie przez trzy miesiące) ból prącia, poprawiła krzywiznę prącia i zmniejszenie rozmiaru prącia blaszki [ 330 ]. Jednakże, kontrolowane placebo randomizowane badanie (w ciągu 25 pacjentów w późnym stadium choroby, ze średnią okres 20 miesięcy) przy użyciu tego samego protokołu leczenia, nie wykazuje żadnej znaczącej poprawy w przypadku bólu, krzywizny lub rozmiarów łysinek u pacjentów z chorobą Peyroniego [ 331 ].

kolchicyny

Kolchicyny wprowadzono do leczenia choroby Peyroniego na podstawie jej działania przeciwzapalnego [ 332 ]. Dane kliniczne powinny być interpretowane z ostrożnością, ponieważ pochodzą one z jedynym niekontrolowanych studies.Preliminary wyników wykazała, że połowa mężczyzn podanych kolchicyny (0,6-1,2 mg na dobę przez trzy do pięciu miesięcy) stwierdzili, że bolesne erekcje i skrzywienie prącia poprawiła, natomiast zmniejszyła się tablica prącia lub zniknęły w 50% z 24 mężczyzn [ 333 ]. W innym badaniu z udziałem 60 mężczyzn (kolchicyny 0,5-1 mg dziennie przez 3-5 miesiące z eskalacją do 2 mg dwa razy dziennie), ból prącia rozwiązany w 95%, a skrzywienie prącia poprawie u 30% [ 332 ]. Podobne wyniki odnotowano w innym niekontrolowanym badaniu retrospektywnym w 118 pacjentów [ 334 ]. Zgłaszane działania niepożądane związane z leczeniem zdarzenia z kolchicyny są skutki żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka), które mogą być ulepszone z eskalacją dawki [ 332 ].

Połączenie witaminy E i kolchicyna (600 mg / dzień do 1 mg co dwanaście godzin, odpowiednio) przez okres sześciu miesięcy u pacjentów we wczesnym stadium choroby Peyroniego wykazały wzrost wielkości płytek i krzywizny, ale nie bólu w stosunku do ibuprofenu 400 mg / dobę przez 6 miesięcy [ 335 ].

estry acetylowe karnityny

Acetylo-L-karnityna i propionylo-L-karnityna zostały zaproponowane do hamowania acetylokoenzymu-A i wytworzenia antyproliferacyjnego w stosunku do komórek śródbłonka. Może to ostatecznie hamują proliferację fibroblastów i produkcji kolagenu, zwłóknienie prącia zmniejszając w ten sposób. W randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu z udziałem 48 pacjentów z wczesnym stadium choroby Peyroniego, pacjenci zostali losowo przydzieleni do acetylo-L-karnityny (1 g dwa razy na dobę) w porównaniu z tamoksyfenem (20 mg dwa razy na dobę). Po 3 miesiącach, acetylo-L-karnityny znacznie bardziej skuteczny niż tamoksyfen w bólu i zmniejszenia krzywizny i hamowanie postępu choroby, lecz nie w prącia rozdrabniania łysinek (obu leków znacząco zmniejszonej wielkości płytki) [ 336 ]. Tamoksyfen indukowane znacznie więcej efektów ubocznych.

W końcu, połączenie zmiany chorobowej werapamil (10 mg tygodniowo przez dziesięć tygodni) propionylo-L-karnityny (2 g / dzień przez 3 miesiące) znacznie zmniejszona prącia krzywizny, wielkość płytki nazębnej i progresji choroby w porównaniu do zmiany chorobowej werapamil połączeniu z tamoksyfenem (40 mg / dzień) przez trzy miesiące [ 337 ].

pentoksyfilina

Pentoksyfilina jest niespecyficzny inhibitor fosfodiesterazy, który reguluje w dół TGF β 1 oraz zwiększa aktywność fibrynolityczną [ 338 ]. Co więcej, wzrost poziomu tlenku azotu mogą być skuteczne w zapobieganiu rozwojowi choroby Peyroniego lub odwrócenia zwłóknienia [ 339 ]. Wstępne dane z raportu przypadek pokazał, że pentoksyfilina (400 mg trzy razy dziennie przez sześć miesięcy) poprawiła krzywiznę prącia i ustaleń na nas blaszki [ 339 ]. W innym badaniu z udziałem 62 pacjentów z chorobą Peyroniego, leczenie pentoksyfilina przez sześć miesięcy pojawiło się stabilizować lub zmniejszyć zawartość wapnia w blaszkach prącia [ 340 ].

inhibitory fosfodiesterazy 5

Uzasadnieniem użycia PDE5Is w chorobie Peyroniego pochodzi z badań na zwierzętach, wskazujące, że mogą one zmniejszyć kolagen / mięśni gładkich i kolagenu przełożeń III / I i zwiększenia wskaźnika apoptozy w podobny choroby miażdżycowej w Peyroniego [ 341 ]. W badaniu retrospektywnym kontrolowane codziennie tadalafil (2,5 mg do sześciu miesięcy) spowodowało istotną statystycznie (p <0 10="" 69="" bez="" blizny="" font="" grupie="" kontrolnej="" leczenia="" nbsp="" pacjent="" por="" przegrody="" rozpatrywania="" u="" w="" wnaniu="" z="">Jednak te badania włączono pacjentów z izolowanym przegrody blizny bez oznak deformacji prącia [ 342 ]. Dlatego nie można podać zalecenia dla PDE5Is u pacjentów z chorobą Peyroniego.

3.3.2.3.1.2. Leczenie zmiany chorobowej

Wstrzykiwanie środków farmakologicznie aktywnych bezpośrednio do prącia blaszki reprezentuje inną opcję leczenia.Pozwala zlokalizowaną dostawy określonego czynnika, który zapewnia wyższe stężenia leku we wnętrzu płytki nazębnej. Jednakże, dostarczenie związku do docelowego obszaru jest szczególnie trudne do osiągnięcia, gdy gęsty lub zwapnionego tablica jest obecny.

Steroidy

Steroidy do zmiany chorobowej są, że działa przeciwstawiając się środowisko zapalnego odpowiedzialnego za rozwoju blaszki Peyroniego poprzez hamowanie fosfolipazy A2, supresji odpowiedzi immunologicznej i zmniejsza syntezę kolagenu [ 343 ]. W małych, non-randomizacją, badania, zmniejszenie rozmiaru blaszki i ból prącia uchwały został zgłoszony [ 344 , 345 ]. W jednorazowego ślepym, kontrolowanym placebo badaniu z zmiany chorobowej podaniu betametazonu, bez statystycznie istotnych zmian w deformacji prącia, wielkości prącia blaszki i ból penisa podczas erekcji odnotowano [ 346 ]. Działania niepożądane obejmują zanik tkanek, ścieńczenie skóry i immunosupresji [ 344 ].

werapamil

Uzasadnieniem użycia werapamil zmiany chorobowej (antagonisty kanału wapniowego) u chorych na chorobę Peyroniego opiera się in vitro badań [ 347 , 348 ]. Szereg badań wynika, że do zmiany chorobowej wtrysku werapamil może powodować znaczne zmniejszenie wielkości prącia krzywizny i blaszki [ 349-353 ]. Wyniki te sugerują, że zmiany chorobowej zastrzyki werapamil może być popierane w leczeniu non-wapiennych płytek ostrej fazy lub przewlekłe ustabilizowania progresji choroby lub ewentualnie zredukować zniekształcenie prącia, choć na dużą skalę, badania kliniczne kontrolowane placebo nie zostały jeszcze przeprowadzone [ 352 ]. Skutki uboczne są rzadkie (4%). Niewielkie skutki uboczne to nudności, zawroty głowy, ból prącia, a wybroczyny [ 352 ]. Jednak w jedynym randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w wielkości blaszki, skrzywieniem prącia, ból penisa podczas erekcji lub tablicą "zmiękczanie" zgłoszono [ 354 ]. Młodszy wiek i większe skrzywienie prącia bazowe okazały się predykcyjna korzystnych efektów krzywiznę w badaniu kliniczno-serii [ 355 ].

Clostridium kolagenazy

Kolagenazy Clostridium (CCH) jest chromatograficznie oczyszczonego enzymu bakteryjnego, które selektywnie atakują kolagen, który znany jest jako główny składnik w tablicy choroby Peyroniego [ 356-358 ]. Clostridium kolagenazy jest teraz zatwierdzony przez FDA do PD u dorosłych mężczyzn z wyczuwalnym blaszki i deformacji krzywizny co najmniej 30 ° na początku terapii. Ustalenia z dwóch niezależnych, z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo badań ujawniają skuteczność i tolerancję CCH poprawy Współprzewodniczący podstawowym wyników fizycznego krzywizny prącia i przedmiot psychologicznej zgłaszane PD objawem przeszkadza domenę PDQ u dorosłych pacjentów z PD.Uczestnicy mieli do czterech cykli leczenia w CCH lub placebo, a następnie obserwowano przez 52 tygodni. Ogólnie rzecz biorąc, z 551 leczonych mężczyzn z CCH 60,8% było globalne odpowiedzią w porównaniu z 29,5% z 281, którzy otrzymywali placebo. Najczęściej zgłaszane działania niepożądane były prącia ból, obrzęk prącia i wybroczyny w miejscu wstrzyknięcia [ 359 ]. Warto zauważyć, CCH jest dostępna w USA tylko przez ograniczony programu w ramach oceny i strategii zmniejszających ryzyko (REMS) z powodu ryzyka wystąpienia poważnych działań niepożądanych, w tym złamanie prącia i innych poważnych urazów prącia. CCH powinien być podawany przez personel medyczny, który ma doświadczenie w leczeniu chorób urologicznych męskich. REMS wymaga uczestnictwa pracowników służby zdrowia, które będą certyfikowane w ramach programu poprzez zapisanie i ukończenie szkolenia w administracji leczenia CCH choroby Peyroniego. REMS wymaga również zakłady opieki zdrowotnej, które będą certyfikowane w ramach programu i zapewnienia, że CCH dozowany jest do użytku wyłącznie przez certyfikowanych specjalistów opieki zdrowotnej [ 360 ].

interferon

Interferon α -2b, jak wykazano, zmniejsza proliferację fibroblastów, wytwarzanie macierzy zewnątrzkomórkowej, a produkcja kolagenu z fibroblastów i poprawę procesu gojenia ran z płytek choroby Peyroniego in vitro [ 361 ].Chorobowej wstrzyknięć (5 x 10 6 jednostek interferonu alfa -2b w 10 ml roztworu soli fizjologicznej, dwa razy w tygodniu przez dwanaście tygodni) znacząco poprawia krzywizny prącia, rozmiar płytki i gęstość, i ból w porównaniu z placebo [ 362 , 363 ]. Skutki uboczne to bóle mięśniowe, bóle stawów, zapalenie zatok, gorączka i objawy grypopodobne. Można je skutecznie leczyć z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi przed iniekcją interferonu.

3.3.2.3.1.3. Leczenie miejscowe

miejscowe werapamil

Nie ma dowodów na to, że stosowany do miejscowego leczenia w wyniku prącia w odpowiednich poziomach substancji czynnej w błonie białawej. Żel Werapamil stosowano w związku [ 364 ]. Jonoforeza - obecnie znany jako elektromotorycznej przezskórnego podawania leku (EMDA) - został wprowadzony, aby spróbować przezwyciężyć ograniczenia lokalnego wychwytu samych leków. Małe badania wykorzystujące jonoforeza z werapamil 5 mg i 8 mg deksametazonu spowodowało niespójnych wyników [ 365 , 366 ].

Fala uderzeniowa pozaustrojowe leczenie

Mechanizm działania zaangażowanych w leczenie falą uderzeniową (ESWT) choroby Peyroniego jest nadal niejasna, ale istnieją dwie hipotezy. W pierwszym przypadku, terapia falą uderzeniową działa bezpośrednio szkodliwe i przebudowy prącia blaszki. W drugim przypadku, fala uderzeniowa litotrypsja zwiększa unaczynienie obszaru poprzez generowanie ciepła powstałego w reakcji zapalnej, a zwiększona aktywność makrofagów powoduje lizę płytki nazębnej i ostatecznie prowadzi do blaszki resorpcji [ 367 ]. Większość badań niekontrolowanych nie wykazał znaczną poprawę u pacjentów z chorobą Peyroniego [ 368-370 ]. W prospektywnym, randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu, cztery tygodniowe leczenie sesje ESWT, z każdej sesji obejmującej 2.000 skoncentrowanych fal uderzeniowych, spowodowało znamienną poprawę tylko na ból prącia [ 371 ].

urządzenia trakcyjne

Zastosowanie ciągłej trakcyjnych przykurczu Dupuytrena zwiększa aktywność enzymów rozkładających [ 372 ]. Ten początkowo prowadzi do utraty wytrzymałości na rozciąganie i ostatecznie rozpuszczanie. Po niej następuje wzrost nowo zsyntetyzowanego kolagenu [ 372 ]. Koncepcja ta została zastosowana w niekontrolowany badaniu tym dziesięciu chorych z chorobą Peyroniego. FastSize prącia Rozszerzony został zastosowany jako jedyne leczenie przez dwie do ośmiu godzin / dzień przez okres sześciu miesięcy [ 89 ]. Zmniejszone skrzywienie prącia 10-40 ° stwierdzono u wszystkich mężczyzn ze średnią redukcję 33% (zakres: 51-34º). Rozciągnięty długość prącia wzrosła 0,5-2,0 cm, a obwód wyprostowany wzrosła 0,5-1,0 cm, z korektą efektu zawias w czterech z czterech mężczyzn. Leczenie może być niewygodne i kłopotliwe ze względu na stosowanie urządzenia dwie do ośmiu godzin dziennie przez dłuższy okres czasu, ale wykazano, że tolerowane przez pacjentów silną motywację [ 307 ]. Nie było żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych, w tym zmiany skórne, owrzodzenia, niedoczulica lub pomniejszonej sztywności.

W innym badaniu prospektywnym, nastąpiło znaczne zmniejszenie krzywizny prącia (średnio 20 ° redukcji).

Erekcji i twardość erekcji również znacznie się poprawiła. Odsetek pacjentów, którzy nie byli w stanie uzyskać przenikanie zmniejszył się z 62% do 20% (p <0 font="" nbsp="">Co ważne, konieczność operacji została zmniejszona u 40% pacjentów, którzy w przeciwnym razie byłaby kandydatami do zabiegu i uproszczonych złożoność procedury chirurgicznej (od szczepienia do plikacji) w jednym z trzech pacjentów [ 373 ].

urządzenia próżniowe

Stosowanie urządzeń próżniowych kieruje się tymi samymi zasadami co urządzeń trakcyjnych z wadą jest nieciągłą wykluczając przebudowa płytki nazębnej. Ich skuteczność została oceniona w niekontrolowanym badaniu (31 pacjentów ukończyło badanie) [ 374 ]. Połowa pacjentów byli zadowoleni z wyniku, a pozostałe miały ich krzywizna korygowane chirurgicznie.

3.3.2.3.1.4. Podsumowanie dowodów i zaleceń dla nieoperacyjnego leczenia choroby Peyroniego

Podsumowanie dowodów	LE
Leczenie zachowawcze choroby Peyroniego jest skierowany przede wszystkim do leczenia pacjentów we wczesnym stadium choroby.	3
Leczenie doustna potasu p-aminobenzoesanu może doprowadzić do znacznego zmniejszenia wielkości prącia blaszki i ból prącia, jak również prącia stabilizowania krzywizny.	1b
Zmiany chorobowej leczenia werapamil może powodować znaczne zmniejszenie prącia krzywizny i wielkości płytki.	1b
Zmiany chorobowej leczenie Clostridium kolagenazy wykazały znaczne zmniejszenie kąta odchylenia długości, szerokości płytki nazębnej i płytki nazębnej.	1b
Zmiany chorobowej leczenia interferonem może poprawić skrzywienie prącia, rozmiaru płytek i gęstość, i ból.	1b
Miejscowe żel werapamil 15% może poprawić skrzywienie prącia i rozmiar płytki nazębnej.	1b
Jonoforeza z werapamil 5 mg i 8 mg deksametazonu może poprawić skrzywienie prącia i rozmiar płytki nazębnej.	1b
Pozaustrojowego oczyszczania udarowo-falowa nie poprawi krzywiznę prącia i wielkość blaszki, ale to może być oferowane do prącia ból.	1b
Leczenie sterydami zmian chorobowych nie jest związany ze znacznym zmniejszeniem wielkości prącia krzywizny płytki nazębnej lub bólu prącia.	2b

zalecenia	LE	GR
Użyj leczenia zachowawczego u chorych nie nadaje się do operacji lub gdy operacja nie jest możliwa do przyjęcia przez pacjenta.	3	do
Nie używaj pozaustrojowego leczenia falą uderzeniową poprawić krzywiznę prącia i rozmiar płytki nazębnej.	1b	do
Za pomocą urządzeń trakcyjnych penisa i urządzeń próżniowych do zmniejszenia deformacji prącia i zwiększyć długość prącia.	2b	do
Nie należy używać do zmiany chorobowej leczenia sterydami w celu zmniejszenia krzywizny prącia, rozmiar płytki nazębnej lub ból.	1b	b
Nie należy używać doustnego stosowania witaminy E i tamoksyfenu dla znacznego zmniejszenia krzywizny prącia lub wielkości płytki.	2b	b
Nie oferują inne zabiegi ustne (estry acetylowe karnityny, pentoksyfilina, kolchicyny).	3	do

ZABURZENIA SEKSUALNE U MĘŻCZYZN - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (2/3)

3.1.4.2. Leczenie pierwszego rzutu

3.1.4.2.1. Oral farmakoterapia

3.1.4.2.2. Urządzenia próżniowe z erekcją

3.1.4.2.3. Terapia Shockwave

3.1.4.3. Terapia drugiego rzutu

3.1.4.3.1. Jamach zastrzyki

3.1.4.3.1.1. Alprostadil

3.1.4.3.1.2. Leczenie skojarzone

3.1.4.3.1.3. Do cewki moczowej / miejscowego alprostadil

3.1.4.4. Trzecia linia terapii (protezy prącia)

3.1.4.4.1. Komplikacje

3.1.4.4.2. Wnioski Terapia trzeciej linii

3.1.4.5. Zalecenia dotyczące leczenia zaburzeń erekcji

3.1.4.6. Następcze

3.2. Przedwczesny wytrysk

3.2.1. Epidemiologia / etiologia / patofizjologia

3.2.1.1. Epidemiologia

3.2.1.2. Patofizjologii i czynniki ryzyka

3.2.1.3. Wpływ na jakość życia PE

3.2.2. Klasyfikacja

3.2.3. Ocena diagnostyczna

3.2.3.1. Dopochwowe wytrysku czas latencji

3.2.3.2. EP kwestionariusze oceniające

3.2.3.3. Badanie fizykalne i badania

3.2.3.4. Zalecenia dotyczące diagnostyki PE

3.2.4. Zarządzanie Disease

3.2.4.1. Psychologiczne strategie behawioralne /

3.2.4.2. Farmakoterapia

3.2.4.2.1. Dapoxetine

. 3.2.4.2.2 Zastosowanie Off-label leków przeciwdepresyjnych: SSRI i klomipramina

3.2.4.2.3. Miejscowe środki znieczulające

3.2.4.2.3.1. Lidokaina krem-prylokainy

3.2.4.2.3.2. Tramadol

3.2.4.2.4. Inne leki

3.2.4.2.4.1. Inhibitory fosfodiesterazy typu 5

3.2.4.3. Podsumowanie dowodów na epidemiologii / etiologii / patofizjologii zaburzeń erekcji

3.2.4.4. Zalecenia dotyczące leczenia PE

3.3. Skrzywieniem prącia

3.3.1. Wrodzone skrzywienie prącia

3.3.1.1. Epidemiologia / etiologia / patofizjologia

3.3.1.2. Oceny diagnostyczne

3.3.1.3. Zarządzanie Disease

3.3.1.4. Podsumowanie dowodów i zalecenia dla wrodzonego skrzywienia prącia

3.3.2. Choroba Peyroniego

3.3.2.1. Epidemiologia / etiologia / patofizjologia

3.3.2.1.1. Epidemiologia

3.3.2.1.2. Etiologia

3.3.2.1.3. Czynniki ryzyka

3.3.2.1.4. Patofizjologia

3.3.2.1.5. Podsumowanie dowodów na chorobę Peyroniego

3.3.2.2. Oceny diagnostyczne

3.3.2.2.1. Podsumowanie dowodów i zaleceń w diagnostyce choroby Peyroniego

3.3.2.3. Zarządzanie Disease

3.3.2.3.1. Leczenie nieoperacyjnych

3.3.2.3.1.1. Leczenie Oral

3.3.2.3.1.2. Leczenie zmiany chorobowej

3.3.2.3.1.3. Leczenie miejscowe

3.3.2.3.1.4. Podsumowanie dowodów i zaleceń dla nieoperacyjnego leczenia choroby Peyroniego

Udostępnij:

Następny (nowszy)

Nowszy post

Poprzedni (starszy)

Starszy post

Prześlij komentarz