ZABURZENIA SEKSUALNE U MĘŻCZYZN - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (3/3)

3.3.2.3.2. Leczenie chirurgiczne

Chociaż leczenie zachowawcze choroby Peyroniego powinno rozwiązać bolesne erekcje u większości mężczyzn, tylko niewielki procent doświadczy istotnego prostowanie penisa. Celem zabiegu jest skorygowanie krzywizny i umożliwić satysfakcjonujące współżycie. Operacja jest wskazana u chorych z skrzywieniem prącia, który nie pozwala satysfakcjonującego współżycia i która jest związana z seksualną przeszkadza [ 73 ]. Pacjenci muszą mieć stabilną chorobę przez co najmniej trzy miesiące, choć ciągu sześciu do dwunastu miesiącu nie zasugerowano również [375 ].

Potencjalne cele i ryzyko zabiegu należy omówić z pacjentem, aby mógł podjąć świadomą decyzję.Szczegółowe kwestie, które powinny zostać wymienione w trakcie tej dyskusji jest ryzyko skrócenia prącia, zaburzenia erekcji,

prącia drętwienie, ryzyko nawrotu krzywizny, możliwość badania palpacyjnego węzłów i szwów pod skórą, a potencjał potrzeba obrzezanymi w czasie zabiegu [ 309 ]. Dwa główne typy naprawy mogą być brane pod uwagę zarówno wrodzonego skrzywienia prącia i choroby Peyroniego: prącia i skrócenie procedury wydłużające penisa [ 376 ].

Prącia procedury skrócenie obejmują resekcja Nesbit i technik aplikacyjnych wykonywanych na wypukłej stronie penisa.Prącia wydłużające procedury przeprowadza się na wklęsłej stronie penisa i wymagają zastosowania przeszczepu.Mają one na celu zminimalizowanie prącia skrócenie spowodowanego Nesbit albo plikacji w błonie białawej lub popraw skomplikowanych deformacji. Prącia degloving ze związanym z obrzezania (jako środek zapobiegający stulejka pooperacyjny) jest uważane za standardowe podejście do wszystkich rodzajów procedur [ 376 ]. Jednakże, ostatnie dane sugerują, że obrzezka nie zawsze jest konieczne, na przykład w przypadkach, w których jest normalnie napletka przedoperacyjnie [ 377 ]. Na koniec, u pacjentów z chorobą Peyroniego Ed nie reaguje na leczenie medyczne, korekty chirurgicznej krzywizny z jednoczesnym wszczepieniem protezy prącia należy rozważyć [ 378 ].

Wybór najbardziej odpowiedniej interwencji chirurgicznej opiera się na ocenie długości prącia, nasilenia krzywizny i stanu erekcji, w ​​tym odpowiedzi na farmakoterapię w przypadkach zaburzeń erekcji [ 309 ]. Oczekiwania pacjenta po operacji musi być również uwzględnione w ocenie przedoperacyjnej. Brak standaryzowane kwestionariusze dla oceny efektów chirurgicznych [ 73 ]. Dane z dobrze zaprojektowanych badaniach prospektywnych są skąpe, z niskim poziomem dowodów. Większość danych opierają się głównie na badaniach retrospektywnych, zwykle nieporównawczych i non-randomizacją, lub na ekspertyzy [ 309 , 379 ].

3.3.2.3.2.1. Prącia skrócenie procedury

1965, Nesbit było określenie usuwanie tunical elipsy naprzeciwko nieelastycznego segmentu cielesnych do leczenia wrodzonej prącia krzywizny [pierwszego 380 ]. Czternaście lat później, technika ta stała się skuteczna opcja leczenia, także w przypadku choroby Peyroniego [ 381 ]. Operacja ta jest oparta na 5-10 mm poprzecznym eliptyczne wycięciu osłonki białawej lub około 1 mm na 10 ° krzywizny [ 376 ]. Całkowite krótko- i długoterminowe wyniki operacji Nesbit są doskonałe. Pełna prącia prostowania uzyskuje się u ponad 80% pacjentów [ 382 ]. Nawrót krzywizny prącia i niedoczulica są rzadkie (około 10%), a ryzyko zaburzeń erekcji pooperacyjnego jest minimalne [ 376 , 383 ]. Skrócenie prącia jest najczęściej zgłaszane wynik postępowania Nesbit [ 383 ]. Jednak skrócenie zaledwie 1-1,5 cm odnotowano około 85% pacjentów, co jest rzadko przyczyną pooperacyjnych zaburzeń seksualnych [ 381 , 384 ]. Pacjenci często postrzegają jako stratę długości większej niż jest w rzeczywistości [ 382 , 383 ]. Dlatego wskazane jest, aby zmierzyć i udokumentować długości prącia podmiejskich funkcjonalnie, zarówno przed jak i po zabiegu prostowania, niezależnie od zastosowanej techniki. Tylko jedna modyfikacja procedury Nesbita został opisany (częściowa grubość golenia zamiast konwencjonalnych wycięcie klina osłonki albuginea) [ 385 ].

Procedury aplikacyjnych oparte są na tej samej zasadzie, co operacja Nesbita, ale są łatwiejsze do wykonania. Wiele z nich zostały opisane jako modyfikacje Nesbit w starszej literaturze. Opierają się one na jednej lub wielu wzdłużnych nacięć na wypukłej stronie penisa zamknięty w płaszczyźnie poziomej, stosując zasadę Heineke-Miculicz lub plikacja jest wykonywana bez nacięcia [ 386-391 ]. Inna modyfikacja została opisana jako '16 dot "techniką przy minimalnym napięciu w znieczuleniu miejscowym [ 392 ]. Zastosowanie niewchłanialnych szwów zmniejszona nawrót krzywizny.Wyniki i Stawki satysfakcji są podobne do procedury Nesbit [ 376 ]. Jednakże liczne różne modyfikacje zostały opisane i poziom wiarygodności nie jest wystarczająca do sposobu zaleca jeden nad drugim.

3.3.2.3.2.2. Prącia procedury wydłużające

Tunical procedury wydłużające wiązać się nacięcia w krótkim (wklęsłej) strony osłonki do zwiększania długości tej części, tworząc tunical wadę, która jest pokryta przez przeszczepu. Jednakże, usuwanie płytki nazębnej mogą być związane z wysokim wskaźnikiem ED pooperacyjnym z powodu przecieku żylnego [ 393 ].

Devine i Horton wprowadzono skórną szczepienie w 1974 roku [ 394 ]. Od tego czasu, wiele materiałów i technik, szczepienia zostały zgłoszone (tabela 10) [ 395-409 ]. Niestety, idealny materiał do szczepienia zostały jeszcze zidentyfikowane. Ponadto procedury szczepienia są powiązane ze stopami tak wysokie, jak 25% ED. Pomimo doskonałych wyników wstępnych chirurgicznych, przeszczep przykurcz i awarie długoterminowych spowodowało 17% stawki reoperacji [ 410 ].

Przeszczepy żyły mają teoretyczną przewagę śródbłonka do śródbłonka kontakcie, gdy szczepi się podstawowej tkanki ciał jamistych. Żyły odpiszczelowej jest najczęściej stosowany projekt żyły, a następnie grzbietowej prącia żyły [ 376 ].W pierwszym przypadku, średnie nacięcie do zbierania przeszczepu unikać. Pooperacyjne krzywizny (20%), skrócenie prącia (17%) i przepuklina przeszczepu (5%) odnotowano po operacji przeszczepu żyły [ 400 , 405 , 408 ]. Tunica vaginalis jest stosunkowo jałowa, łatwe do zbioru i ma małą tendencję do zawierania umów ze względu na niskie wymagania metaboliczne [ 398 ].

Przeszczepy skórne są często związane z przykurczu powodując nawracające skrzywieniem prącia (35%), stopniowe skracanie (40%), a 17% wskaźnik ponownego działania na 10 lat [ 411 ]. Osierdzie zwłok (Tutoplast® ® ) oferuje dobre wyniki przez sprzężenie doskonałą wytrzymałość na rozciąganie i elastyczność wielokierunkowe / rozbudowę o 30% [409 ]. W retrospektywnym wywiadzie telefonicznym, 44% pacjentów z osierdzia szczepienia odnotowano nawrót krzywiznę, chociaż większość z nich nadal mają udanego współżycia i byli zadowoleni z ich wyników [ 409 , 411 ].

Podśluzówki małe jelit (SIS, opartej na kolagenie ksenogeniczne przeszczep pochodzi z tkanki podśluzówkowej świńskiego jelita cienkiego) wykazano, regenerację tkanki, specyficzne i wspomaga wzrost komórek śródbłonka. Małe jelitowe akty podśluzówce jako rusztowanie do promowania angiogenezę, migrację i różnicowanie komórek gospodarza, w wyniku czego w tkance strukturalnie i funkcjonalnie podobna do oryginału. Został on z powodzeniem stosowany do naprawy poważne chorda i choroby Peyroniego, bez znacznego skurczenia lub zmian histologicznych, ale dane są ograniczone [ 406 ].

W ostatnim czasie zastosowanie przeszczepów błony śluzowej w jamie ustnej (BMG) jest popierane. BMG warunkiem doskonałe wyniki krótkoterminowe, sugerowane przez szybki zwrot spontanicznych erekcji i zapobiega kurczeniu, która jest główną przyczyną niewydolności przeszczepu. Również okazał się być bezpieczny i powtarzalny sposób co stanowi cenną możliwość leczenia PD [ 397 ].

Tunical nacięcie, najlepiej szczepienia, oferuje doskonałą opcję dla mężczyzn z chirurgiczną krzywizn ponad 60 °, a także u chorych z deformacją godziny szkła i dobre erekcji, że są gotowi zaryzykować wyższą stopę ED pooperacyjnym [ 412 ]. Obecność ED przedoperacyjnym, zastosowanie większych przeszczepach, w wieku ponad 60 lat, a brzusznej krzywizny są uważane za ubogie czynnikami prognostycznymi funkcjonalnego wyniku szczepienia po zabiegu [ 378 ].Chociaż ryzyko skrócenia prącia jest znacznie mniej w porównaniu do Nesbit lub procedur aplikacyjnych, nadal jest problem i musi zostać poinformowany pacjentów [ 376 ]. Zastosowanie zasad geometrycznych wprowadzonych Egydio pomaga określić dokładnego położenia nacięcia, a kształt i wielkość wady można szczepić [ 399 ].

Zastosowanie urządzenia prącia wypełniającego na 8 do 12 godzin dobowej została zalecona jako skuteczny i bezpieczny w leczeniu utraty długości penisa w operowanych choroby Peyroniego [ 413 ].

Tabela 9: Rodzaje przeszczepów stosowane w chirurgii choroby Peyroniego

autologiczne przeszczepy

Skóra właściwa

przeszczepy Vein

tunica albuginea

tunica vaginalis

Temporalis powięzi

błony śluzowej jamy ustnej

alloprzeszczepy

osierdzie zwłok

Pośmiertnie powięzi

Zwłok względu dura

pośmiertnie dermis

heteroprzeszczepów

Świński małe podśluzowej jelit

Bydło osierdzia

skóry właściwej świni

przeszczepy syntetyczne

Gore-Tex

Dacron

3.3.2.3.2.3. Prącia protezy

Wszczepienie protezy prącia jest zazwyczaj zarezerwowane dla leczenia choroby Peyroniego u pacjentów z zaburzeniami erekcji, zwłaszcza gdy są one nie reagują na PED5Is [ 376 ]. Mimo, że można stosować wszystkie typy protez prącia, wszczepienie protezy prącia nadmuchiwane wydaje się najbardziej skuteczne w tych pacjentów [ 408 ].

Większość pacjentów z łagodnym do umiarkowanego krzywizny mogą spodziewać doskonały wynik prostu przez włożenie cylindra.

Ostre deformacji, śródoperacyjnej 'modelowania' prącia na cylindrach zawyżone (ręcznie zaginane po przeciwnej stronie krzywizny 90 sekund, często towarzyszy słyszalny trzask) wprowadzono jako skutecznego leczenia [ 415 , 416]. Jeżeli nie ma krzywiznę resztkową poniżej 30o, zaleca się dalsze leczenie, ponieważ proteza będzie funkcjonowała jako wypełniaczy tkanek i spowodować całkowite korekcji krzywizny po kilku miesiącach rowerze protezy [ 415 ].Chociaż technika ta jest skuteczna u większości pacjentów z chorobą Nesbit / lub tablicę procedury plikacja wycięcie / nacięcie i szczepienie może być konieczne w celu osiągnięcia odpowiedniej prostowaniu [ 414 , 417 , 418 ].

Ryzyko powikłań (zakażenie, deformacje, etc.) nie jest zwiększony w porównaniu do populacji ogólnej.

Jednak niewielkie ryzyko perforacji cewki moczowej (3%) odnotowano u pacjentów z "modelowania" nad nadmuchanego protezy [ 416 ].

Tabela 10:  Wyniki leczenia chirurgicznego choroby Peyroniego (dane z różnych, innych niż porównywalnych badań)  [ 381 , 383-409 , 411 , 412 ]

	Tunical procedury wydłużające		Tunical skrócenie procedury
	Nesbit	powikłaniem	przeszczepy
skrócenie prącia	4.7-30.8%	41-90%	0-40%
prostowanie prącia	79-100%	58-100%	74-100%
Utrzymujące się lub nawracające krzywizny	4-26.9%	7.7-10.6%	0-16.7%
Pooperacyjne zaburzenia erekcji	0-13%	0-22.9%	0-15%
prącia hipoestezja	2-21%	0-21.4%	0-16.7%
zmiany techniczne	1	Przynajmniej 3	Wiele rodzajów przeszczepów i technik stosowanych

algorytm leczenie

Decyzję w sprawie najbardziej odpowiedniego zabiegu chirurgicznego, aby skorygować krzywiznę prącia jest oparta na przedoperacyjnej oceny długości prącia, stopnia stanu funkcji krzywizny i erekcji. Jeśli stopień krzywizny jest mniejszy niż 60 °, prącia tłuszcz jest dopuszczalne i Nesbit lub procedur aplikacyjnych są zwykle metodą z wyboru. Jest to zazwyczaj miejsce w przypadku wrodzonego skrzywienia prącia. Jeśli stopień krzywizny wynosi ponad 60 ° lub jest złożona krzywizna, czy penis jest znacznie skrócony w przypadku pacjentów o dobrych erekcji (z lub bez leczenia farmakologicznego), następnie procedura szczepienia jest możliwe. Jeżeli istnieje ED, który nie reaguje na leczenie farmakologiczne, najlepszym rozwiązaniem jest implantacja nadmuchiwane protezy prącia, z lub bez powiązanego procedury na penisa (modelowanie, plikacji lub nawet szczepienie plus protezy). Algorytm obróbki jest przedstawiona na fig. 5.

Rysunek 5: Algorytm Leczenie choroby Peyroniego

ED = zaburzeń erekcji; US = USG.

Wyniki różnych metod chirurgicznych są przedstawione w tabeli 10. Należy zwrócić uwagę, że nie ma żadnych dostępnych RCT operacji adresowania choroby Peyroniego. Ryzyko erekcji

zaburzenia wydaje się być większe dla prącia procedur wydłużania [ 309 , 376 ]. Nawracające krzywizna oznacza albo awarię czekać, aż choroba ustabilizowała się, a reaktywację stanu następujący rozwój stabilnej choroby lub korzystania z re-przyswajalne szwów, które tracą swoją siłę przed zwłóknieniem zaowocowało dopuszczalnej siły naprawy [ 94 ] ,W związku z powyższym, zaleca się, aby jedynie niewchłanialne szwy lub wolno reabsorpcji wchłanialne szwy użycia.Chociaż z nienasiąkliwych szwów, węzeł powinien być zakopany w celu uniknięcia kłopotliwej podrażnienia skóry prącia, ale kwestia ta może być złagodzone przez zastosowanie powoli reabsorbowania szwów wchłanialnych [ 383 ]. Prącia drętwienie potencjalne ryzyko jakiegokolwiek zabiegu chirurgicznego obejmującego mobilizację wiązki grzbietowa naczyniową. To będzie zazwyczaj neuropraksja powodu siniaków grzbietowych nerwów czuciowych. Biorąc pod uwagę, że zwykle deformacja jest deformacja grzbietowa, procedura najprawdopodobniej wywoływać tego powikłania jest wydłużenie (szczepienia) procedura deformacją grzbietowej [ 376 ].

3.3.2.3.2.4. Zalecenia dotyczące leczenia chirurgicznego krzywizny prącia

zalecenia	LE	GR
Wykonaj operację tylko wtedy, gdy choroba Peyroniego jest stabilny przez okres co najmniej 3 miesięcy (bez bólu lub pogorszenia deformacji), co zazwyczaj ma miejsce po upływie 12 miesięcy od wystąpienia objawów, a stosunek jest zagrożona z powodu deformacji.	3	do
Przed zabiegiem oceny długości penisa, nasilenie krzywizny erekcji (w tym odpowiedzi na leczenie farmakologiczne, w przypadku zaburzeń wzwodu) i oczekiwań pacjentów.	3	do
Użyj tunical skrócenie procedur, zwłaszcza technik aplikacyjnych jako pierwsza opcja dla leczenia wrodzonego skrzywienia prącia i choroby Peyroniego o odpowiedniej długości prącia, krzywizny <60 braku="" deformacji="" font="" i="" klepsydry="" lnych="" szczeg="" w="" zawias="">	2b	b
Za pomocą techniki szczepienia u pacjentów z chorobą Peyroniego i normalnej erekcji, bez odpowiedniej długości prącia, krzywizny> 60º i obecności specjalnych deformacji (godzina-szklanych, zawiasów).	2b	b
Używać implantacji protezy prącia, z lub bez dodatkowego zabiegu (modelowanie aplikacyjnej lub szczepienie), u pacjentów z chorobą Peyroniego z zaburzeniami erekcji w odpowiedzi na leczenie farmakologiczne.	2b	b

3.4. Priapizm

3.4.1. Niedokrwienna (Low-Flow lub zamknięcia żył) priapizm

3.4.1.1. Epidemiologia / etiologia / patofizjologia

Priapizm niedokrwienny jest najbardziej rozpowszechnioną formą priapizm, co stanowi ponad 95% wszystkich epizodów priapizm [ 419 , 420 ]. Jest to zazwyczaj bolesne, a sztywny montaż charakteryzuje się klinicznie nieobecnego lub obniżonym jamach dopływu krwi tętniczej (często bliższym jest kompensowany wysokim obraz z małą prędkością przepływu dystalnie). Niedokrwienną priapizm, są zależne od czasu zmiany w środowisku cielesnych metabolicznej, prowadzi do stopniowego niedotlenienie, hiperkapnia, glucopenia i mleczanowej.

Niedokrwienna priapizm poza czterech godzinach uznaje się za taki sam jak zespół ciasnoty, charakteryzuje supraphysiological ciśnienie w zamkniętej przestrzeni jamistych, co poważnie zagraża jamistej obrotu. Awaryjne interwencji medycznej jest wymagane, aby zminimalizować potencjalne nieodwracalne skutki, takie jak martwica mięśni gładkich, kapralu zwłóknienia i trwałego ED [ 421 , 422 ]. Czas priapizmu jest najbardziej istotnym predyktorem dla rozwoju zaburzeń erekcji. W związku z tym zabiegi poza 48-72 godzin od wystąpienia mogą pomagać w zwalczaniu erekcji i bólu, ale mają niewielkie korzyści w zapobieganiu długoterminowej ED.

Histologicznie, przez dwanaście godzin, próbki cielesne pokazać obrzęku śródmiąższowego, prowadzące do zniszczenia sinusoidalnym śródbłonka, narażenie błony podstawnej i trombocytów przylegania po 24 godzinach. Po 48 godzinach, skrzepy można znaleźć w sinusoidalnych przestrzeni i martwicą mięśnia gładkiego z transformacją komórek fibroblastów jak widać [ 422 ]. Jeśli chodzi o patofizjologii (tabela 11), brak konkretnej przyczyny mogą być identyfikowane w większości przypadków [ 420 , 423 ]. Jednakże, niedokrwienne priapizm mogą być związane z anemią sierpowatą, skazy hematologicznej, syndromów nowotworowych, a także z wykorzystaniem szeregu różnych leków.Może wystąpić priapizm niedokrwienny (0.4-35%) po iniekcji do ciał jamistych agentów Erectogenic [ 150 , 420 , 421 ,424 , 425 ]. Ryzyko to jest najwyższa przy kombinacji papaweryna opartych jednocześnie ryzyko priapizmu wynosi <1 e1="" font="" nbsp="" po="" prostaglandyny="" wtrysku="">425 ].

Od momentu wprowadzenia na rynek, kilka przypadków priapizm zostały opisane u mężczyzn, którzy wzięli PDE5Is [420 ]. Większość z tych ludzi miał jednak inne czynniki ryzyka priapizm, i nie jest jasne, czy sam PDE5Is może spowodować priapizm niedokrwienny [ 420 ]. Ponieważ większość ludzi, którzy doświadczyli priapizm po użyciu PDE5I miał dodatkowe czynniki ryzyka niedokrwiennego priapizm, PDE5I wykorzystanie nie jest zwykle uważany czynnik ryzyka w sobie.

Anemia sierpowata jest najczęstszą przyczyną w dzieciństwie, co stanowi 63% przypadków. Jest to główny etiologii u 23% dorosłych przypadków [ 426 ], z prawdopodobieństwem wystąpienia niedokrwiennego dożywotnią priapizm o 29-42% u mężczyzn z niedokrwistością sierpowatą [ 420 , 426-428 ] (LE: 4). Mechanizmy sierpowatą związanego priapizm może obejmować dysfunkcjonalne syntazy tlenku azotu i związanego z kinazą Rho białka (ROCK) sygnalizacji i zwiększenie stresu oksydacyjnego związanego z fosforanu dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego (NADPH), oksydazy pośredniczy sygnalizacji [ 429 ].

Priapizm wynikające z przerzutami lub regionalnym infiltracji występuje rzadko i zwykle odzwierciedla naciekowe procesu [ 430 ]. Jako takie, zalecenia dotyczące leczenia farmakologicznego są mało prawdopodobne, aby pracować i na pewno wszystkich tych ludzi powinna mieć rezonans magnetyczny (MRI) i zostaną zaoferowane leczenie podtrzymujące ich pierwotnego raka.

Priapizm u dzieci jest niezwykle rzadkie i jest najczęściej związane z chorobą nowotworową, hematologicznych lub w inny sposób. Nacisk powinien być śledczym na identyfikacji jakichkolwiek przyczyn tego stanu rzeczy.

Częściowa priapizm lub idiopatyczną zakrzepicą częściowe penisa, jest bardzo rzadkim schorzeniem. Jest podtypem priapizm

ograniczona do jednego odnóg. Jej etiologia jest nieznana, ale jazda na rowerze, uraz, braniem narkotyków, stosunek seksualny, choroby hematologiczne i  alfa -blokery były związane z częściowym priapizm [ 431 ]. Nie może być wrodzona internetowej w korpusach, które stwarza czynnik ryzyka [ 432 ].

Tabela 11: Potencjalne czynniki sprawcze dla niedokrwiennej priapizm

•	idiopatyczna
•	Hematologiczna nieprawidłowy skład (anemia sierpowata, talasemia, białaczka, szpiczak mnogi, wariant Hb Olmsted, zatory tłuszczu podczas hiperalimentacji, hemodializa, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, Czynnik V Leiden mutacji)
•	Zakażenia (toksyna pośredniczy) (tj Scorpion Sting, ukąszenie pająka, wścieklizna, malaria)
•	Zaburzenia metaboliczne (tj amyloidoza, choroba Fabry'ego, dna moczanowa)
•	zaburzenia neurogenne (czyli syfilis, uszkodzenie rdzenia kręgowego, zespół ogona equina, neuropatia autonomiczna, przepuklina dysku lędźwiowego, zwężenie kanału kręgowego, udar mózgu, guz mózgu, znieczulenie podpajęczynówkowe)
•	Nowotwory (naciekanie lub przerzuty regionalnych) (tj prostaty, cewki moczowej, jąder, pęcherza, odbytnicy, płuc, nerek)
•	leki
	o	Naczyniowoaktywny środki erekcji (tj papaweryna, fentolamina, prostaglandyny E1 / alprostadil, kombinacja jamach terapii)
	o	antagoniści receptora alfa-adrenergicznego (np prazosyna, terazosyna, doksazosyna, tamsulozyna)
	o	leki przeciwlękowe (hydroksyzyny)
	o	Antykoagulanty (heparyna, warfaryna)
	o	Leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne (np trazodon, bupropion, fluoksetyna, sertralina, litu, klozapina, risperidon, olanzapina, chlorpromazyna, thiorizadine, fenotiazyny)
	o	Leki przeciwnadciśnieniowe (np hydralazyny, guanetydyna, propranolol)
	o	Hormony (czyli gonadoliberyny, testosteron)
	o	narkotyki (czyli alkohol, marihuana, kokaina [donosowe i miejscowe], crack, kokaina)

3.4.1.1.1. Podsumowanie dowodów na epidemiologii, etiologii i patofizjologii niedokrwienia priapizm

Podsumowanie dowodów	LE
Priapizm niedokrwienny jest najczęściej, co stanowi ponad 95% wszystkich przypadków.	1b
Niedokrwienna priapizm jest identyfikowany jako samoistne w większości pacjentów, przy anemia sierpowata jest najczęstszą przyczyną w dzieciństwie.	1b
Priapizm niedokrwienny występuje stosunkowo często (do 35%) po jamach zastrzyków kombinacji Papaweryna oparte, a to rzadko (<1 e1="" font="" monoterapii.="" po="" prostaglandyny="" w="">	2a
Priapizm jest rzadka u mężczyzn, którzy wzięli PDE5Is tylko sporadycznych przypadków zgłoszonych.	1a

PDE5Is = inhibitory fosfodiesterazy typu 5.

3.4.1.2. Klasyfikacja

Priapizm niedokrwienny jest trwałą erekcję naznaczone sztywności jamistych i małym lub żadnym przepastnej napływu tętniczego [ 420 ]. Pacjent zwykle skarży się na ból prącia i badanie ujawnia sztywną erekcję. Rozdzielczość niedokrwiennego priapizm charakteryzuje powrocie do wiotkiego państwa niebędącego bolesne. Jednak w wielu przypadkach, uporczywy obrzęk prącia, wybroczyny i częściowe erekcje mogą wystąpić i mogą naśladować nierozwiązany priapizm. Częściowe erekcje mogą odzwierciedlać reaktywne przekrwienie i czasami błędnie jako uporczywego priapizm. Gdy nie jest leczone, może trwać kilka dni rozdzielczości i ED nieodmiennie wiąże.

3.4.1.3. Oceny diagnostyczne

Rysunek 6: Diagnostyka różnicowa priapizm

3.4.1.3.1. Historia

Kompleksowy Historia branie jest podstawą w diagnostyce priapizm [ 420 , 433 ]. Historia medyczna musi zawierać historię niedokrwistością sierpowatą lub jakąkolwiek inną nieprawidłowość hematologicznej [ 8 , 434 ] oraz historię miednicy, krocza i narządów płciowych urazu. Historia seksualna musi zawierać kompletne dane dotyczące czasu trwania erekcji, obecność i stopień bólu, przed medyczne używanie narkotyków, każda poprzednia historia priapizm i funkcji erekcji przed ostatnim odcinku priapizm (tabela 12). Historia może pomóc określić podstawowy typ priapizm (tabela 13). Priapizm niedokrwienny jest związany z postępującym ból prącia, a erekcja jest sztywna.

Tabela 12: Kluczowe punkty biorąc historię priapizm (zaadaptowane z Broderick  i wsp.  [ 420 ])

Czas trwania erekcji

Obecność i stopień bólu

Poprzednie odcinki priapizm i metody leczenia

Aktualny erekcji, zwłaszcza użycie dowolnego Erectogenic terapie recepty oraz suplementy diety

Leki i narkotyki

anemia sierpowata, hemoglobinopatie, stany nadkrzepliwości

Uraz miednicy, krocza lub penisa

3.4.1.3.2. Badanie fizykalne

W niedokrwiennym priapizm, że korpusy są całkowicie sztywne i miękkie, ale żołądź prącia jest miękki. Pacjent skarży się na ból. Badanie ginekologiczne mogą ujawnić przypadki choroby nowotworowej.

3.4.1.3.3. Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne powinny obejmować pełną morfologię krwi, białych krwinek z mechanizmem różnicowym krwinek, płytek krwi i profil krzepnięcia oceny anemii i wykrywania nieprawidłowości hematologicznych [ 420 , 433 ].

aspiracja krwi z ciał jamistych pokazuje ciemną krew niedokrwienny (tabela 13) (LE: 2b). Analiza gazu we krwi jest istotne, aby odróżnić priapizm niedokrwienia i tętnic (tabela 14).

Dalsze badania laboratoryjne powinny być kierowane przez ustalenia historia, klinicznych i laboratoryjnych. Mogą one obejmować konkretne testy do diagnozowania pacjentów z anemią sierpowatą lub innych hemoglobinopatie (np elektroforezy hemoglobiny) lub moczu i osocza badaniach toksykologicznych, kiedy istnieje podejrzenie wykorzystywania Narkotyki psychoaktywnych.

3.4.1.3.4. Prącia obrazowanie

Ultradźwięków kolor Dopplera (US) penisa i krocza jest zalecane i można odróżnić od niedokrwienia tętnicy priapizm jako alternatywa lub jako dodatek do analizy gazowej krwi [ 435-437 ] (LE: 2b). Skanowanie prącia powinny być wykonane przed cielesnych aspiracji krwi w niedokrwiennym priapizm.

Zaleca się badanie penisa i krocza. W niedokrwiennym priapizm nastąpi brak przepływu krwi w tętnicach jamistych.Zwrot przebiegu tętnicy jamistej spowoduje udanego detumescence [ 420 , 437 , 438 ]. Po aspiracji, reaktywne przekrwienie może rozwinąć się z wysokim tętniczych przepływać w kierunku bliższym, które mogą wprowadzać w błąd diagnozy jako tętniczego priapizm.

Rola rezonansu magnetycznego w diagnostyce priapizm jest kontrowersyjna. Może to być pomocne w przypadkach niedokrwienia priapizm do oceny żywotności jamistych i obecność zwłóknienie prącia. W prospektywnym badaniu u 38 chorych z udarem niedokrwiennym priapizm, czułość MRI w przewidywaniu niż realną mięśni gładkich wynosiła 100%, co potwierdza cielesnych biopsji [ 439 ]. W badaniu tym, wszyscy pacjenci z żywotnego mięśnia gładkiego na MRI utrzymane erekcji na klinicznej obserwacji (LE: 3).

Tabela 13: Kluczowe ustalenia w priapizm (zaadaptowane z Broderick  i wsp.  [ 420 ])

	priapizm niedokrwienny	tętnicze priapizm
Ciał jamistych całkowicie sztywne	Zazwyczaj	Rzadko
ból prącia	Zazwyczaj	Rzadko
Nienormalne prącia gazometrii	Zazwyczaj	Rzadko
zaburzenia hematologiczne	Zazwyczaj	Rzadko
Najnowsze wtrysku intracorporeal	Czasami	Czasami
uraz krocza	Rzadko	Zazwyczaj

Tabela 14: Typowe wartości gazometrii (zaadaptowane z Broderick  i wsp.  [ 420 ]

Źródło	pO2(mmHg)	pCO 2(mmHg)	pH
Normalna krwi tętniczej (powietrza w pomieszczeniu) [Podobne wartości znajdują się w krwi tętniczej priapizm]	> 90	<40 font="">	7.40
Normalna mieszanej krwi żylnej (powietrza w pomieszczeniu)	40	50	7.35
Niedokrwienna priapizm (pierwszy kapral aspiracja)	<30 font="">	> 60	<7 font="">

3.4.1.3.5. Zalecenia dotyczące diagnostyki niedokrwiennego priapizm

zalecenia	GR
Weź kompleksową historię do diagnozy, które mogą pomóc w ustaleniu bazowego typu priapizm.	b
Dołącz fizycznego badania genitaliów, krocza i brzucha w diagnostyce, które mogą pomóc w ustaleniu bazowego typu priapizm.	b
Do badań laboratoryjnych, m.in. pełną morfologię krwi, białych krwinek z mechanizmem różnicowym krwinek, płytek krwi i profil krzepnięcia. Bezpośredni dalsze badania laboratoryjne przez historię i wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych. U dzieci z priapizm, przeprowadzić pełną ocenę wszystkich możliwych przyczyn.	b
Analiza gazometrii krwi wolnossący z penisa do różnicowania pomiędzy priapizm niedokrwienny i tętniczej.	b
Wykonaj kolor duplex USG prącia i krocza do różnicowania pomiędzy priapizm niedokrwienny i tętnic jako alternatywa lub uzupełnienie analizy gazów krwi.	b
W przypadku długotrwałego priapizmu niedokrwiennego, użyj rezonansu magnetycznego penisa przewidzieć sprawne rentowności mięśni i potwierdzić erekcji przywrócenie funkcji.	b
Wykonaj wybraną sromowych arteriogramie gdy embolizacja planowane jest na zarządzaniu tętniczego priapizm.	b

3.4.1.4. Zarządzanie Disease

Ostra priapizm niedokrwienny jest stanem zagrożenia życia. Pilna interwencja jest obowiązkowe (LE: 4), i powinien przestrzegać stopniowe podejście. Celem każdego leczenia jest przywrócenie prącia wiotczenia bez bólu, w celu zapobieżenia uszkodzeniu jamistych.

Figura 7: leczenia niedokrwiennego priapizm

Leczenie jest sekwencyjne, a lekarz powinien przejść do następnego etapu, jeśli leczenie nie.

(*) Dawka fenylefryny powinna być zmniejszona u dzieci. Może to doprowadzić do znacznego nadciśnienia i powinien być stosowany ostrożnie u mężczyzn z chorobami układu krążenia i monitorowania tętna, ciśnienia tętniczego i elektrokardiogramu (EKG) jest wskazane u wszystkich pacjentów podczas podawania i 60 minut później. Jego stosowanie jest przeciwwskazane u mężczyzn z historią choroby mózgowo-naczyniowe oraz znacznego nadciśnienia.

3.4.1.4.1. Leczenie pierwszego rzutu

Zabiegi pierwszego rzutu u niedokrwiennej priapizm o> 4 godziny trwania są zalecane przed jakimkolwiek leczeniem chirurgicznym (LE: 4). Odwrotnie, leczenie pierwszego rzutu zainicjowany ponad 72 godzin, podczas gdy łagodzeniu priapizm mają niewielki udokumentowane korzyści z długoterminowego zachowania potencji (LE: 4).

Historycznie, kilka terapiach pierwszego rzutu zostały opisane w tym ruchu, wytrysk lodem, zimnym kąpieli i zimnej wody lewatywy [ 420 ]. Jednak brak jest dowodów na korzyści dla takich środków.

Częściowa priapizm zwykle ustępuje samoistnie z leczenia przeciwbólowego, gdy interwencja chirurgiczna jest rzadko potrzebne [ 440 ].

3.4.1.4.1.1. Znieczulenie prącia / analgezji układowy

Jest to możliwe do wykonania zasysanie krwi do ciał jamistych i wstrzykiwanie środka sympatykomimetycznym bez znieczulenia. Jednak znieczulenie może być niezbędne, gdy istnieje silny ból prącia. Chociaż uważa się, że znieczulenie nie mogą złagodzić ból niedokrwienny znieczulenie skórne ułatwi późniejsze terapie. Opcje terapeutyczne dla prącia znieczulenia / układowej analgezji obejmują:

• grzbietowych nerwów bloku;
• Obwodowa bloku prącia;
• podskórna bloku wału prącia lokalnym;
• oral świadoma sedacja (u dzieci).

3.4.1.4.1.2. Aspiration ± nawadnianie z 0,90% w / v roztworem soli fizjologicznej

Pierwsza interwencja na odcinku priapizm trwające> 4 godziny składa się z kapralem aspiracyjnej (LE: 4) w celu spuszczenia zastoju krwi z organów cielesnych, dzięki czemu możliwe jest uwolnienie przedziału syndrom podobny stan penisa. aspiracji krwi może być przeprowadzane z intracorporeal dostępu albo przez żołędzi lub poprzez skórę dla igły z boczną częścią bliższego trzonu prącia, stosując 16g lub 18G angiocatheter lub igłę motylkowych. Igła musi przenikać przez skórę, tkankę podskórną i osłonki białawej do drenażu ciała jamistego (LE: 4).

Niektórzy klinicyści użyć dwóch angiocatheters lub igły motylkowe równocześnie przyspieszenie odwadnianie, jak również zasysanie i nawadnianie równocześnie z roztworem soli [ 427 ] (LE: 4). Aspiracją powinny być kontynuowane, dopóki świeże czerwone, dotleniona krew jest zasysane (LE: 4).

Takie podejście ma aż do 30% szansy na rozwiązanie priapizm. Nie ma wystarczających danych, aby określić, czy aspiracji następnie soli intracorporeal nawadniania jest bardziej skuteczna niż sam aspiracji (LE: 4).

3.4.1.4.1.3. Aspiration ± nawadnianie z 0,90% w / v roztworem soli fizjologicznej, w połączeniu z jamach wstrzykiwanie środków farmakologicznych

Kombinacja ta jest obecnie uważane za standard opieki w leczeniu niedokrwienia priapizmu [ 3 , 420 , 441 ] (LE: 4).Środki farmakologiczne obejmują leki sympatykomimetyczne lub alfa-adrenergicznych. Opcje dla jamach sympatykomimetyków obejmuje fenylefryna, etilephrine, efedrynę, epinefryny, norepinefryny i metaraminol z szybkością rozdzielczości aż do 80%. [ 420 , 441-449 ] (LE: 2b). Zastosowanie jamach zastrzyku adrenaliny sam został również sporadycznie zgłaszane [ 450 ].

Fenylofryna

Fenylefryna jest obecnie lekiem z wyboru ze względu na swoją wysoką selektywność wobec  alfa 1-adrenergiczny receptor, bez jednoczesnego  beta mediowane inotropowe i chronotropowym skutków sercowych [ 442 , 446 , 447 ] (le: 4).

Fenyloefryny rozcieńcza się w normalnym roztworze soli fizjologicznej do stężenia 100-500 ng / mL. Zazwyczaj 200 ug podane są co trzy do pięciu minut bezpośrednio do ciał jamistych. Maksymalna dawka wynosi 1 mg w ciągu jednej godziny (LE: 4). Niższe stężenie lub objętość dotyczy dzieci i pacjentów z ciężką chorobą układu krążenia (LE: 4).

Zastosowanie fenylefryna ma potencjalne sercowo-naczyniowe skutki uboczne, [ 420 , 441-443 , 446 , 447 ], a zaleca się ciśnienie krwi i tętno są monitorowane co ​​15 minut przez godzinę po iniekcji. Jest to szczególnie ważne dla starszych mężczyzn z istniejących chorób sercowo-naczyniowych. Po wstrzyknięciu, w miejscu nakłuwania powinno być kompresowane i jamistych sprasowany w celu ułatwienia dystrybucji leku.

Potencjalne związanych z leczeniem skutków ubocznych jamach fenylefryny (i innych środków sympatykomimetycznych) to ból głowy, zawroty głowy, nadciśnienie, refleksyjny bradykardia, tachykardia i kołatanie serca, nieregularne rytmy i sporadyczne krwawienie podpajęczynówkowe [ 34 ]. Monitorowanie ciśnienia krwi i tętna z EKG należy wykonać w jamach podawania środków sympatykomimetyczne.

Ogólnie rzecz biorąc, podawanie leków sympatykomimetycznych do ciał jamistych jest przeciwwskazany u pacjentów ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym lub słabo kontrolowanym i tych, którzy są jednocześnie przyjmujących inhibitory monoaminooksydazy (LE: 4).

Etilephr się

Etylefryna jest drugim najczęściej stosowanym środkiem sympatykomimetycznym podawany przez wstrzyknięcie w jamach w stężeniu 2,5 mg w 1-2 ml soli fizjologicznej w [ 443 ] (LE: 3).

Błękit metylenowy

Błękitu metylenowego jest inhibitor cyklazy guanylanowej, co może być potencjalnym inhibitorem śródbłonka pośredniczy rozluźnienie ciał jamistych. W związku z tym sugerowano do leczenia krótkoterminowego priapizmu farmakologicznie indukowanej [ 451 , 452 ], (le: 3). Błękit metylenowy, 50-100 mg [ 451 ], należy wstrzykiwać intracavernously i pozostawiono na 5 minut. Jest on następnie odsysano i penisa sprężone przez 5 minut [ 452 ].Związane z leczeniem działania niepożądane obejmują przemijające uczucie pieczenia i niebieskie zabarwienie penisa.

adrenalina

Jamistych adrenalina (dawka 2 ml 1/100000 adrenaliny roztworu do pięciu razy w ciągu 20 minut [ 450 ]), został wykorzystany u pacjentów z udarem niedokrwiennym priapizm powodu jamach wstrzyknięciu leków rozszerzających naczynia. Wskaźnik sukcesu w ponad 50% po pojedynczym wstrzyknięciu, z ogólną skutecznością 95% z powtarzanych wstrzyknięciach uzyskuje (LE: 3).

Oral terbutalina

Ustnej terbutalina jest beta-2-agonistów o drobnych  beta -1 efektów i niektórych aktywności alfa-adrenergicznych. Dawki 5 mg sugerowano leczenia długotrwałego erekcję trwającą ponad 2,5 godziny, po jamach wstrzykiwania leków rozszerzających naczynia, ale dokładny mechanizm działania nie jest jeszcze w pełni zrozumiałe [ 453-455 ] (LE 1b).Jej głównym zastosowaniem jest w zapobieganiu nawrotom epizodów długotrwałe erekcji. Terbutalina należy ostrożnie stosować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej płynów, obrzęku i hipokaliemię [ 455 ].

Tabela 15: Leczenie udaru niedokrwiennego priapizm

Narkotyk	Dawkowanie / Instrukcja użytkowania
Fenylofryna	•	Jamistych wstrzyknięcie 200 ug co 3-5 minut.
	•	Maksymalna dawka wynosi 1 mg w ciągu 1 godziny.
	•	Niższe dawki zalecane są u dzieci i pacjentów z ciężką chorobą sercowo-naczyniową.
Etilephr się	•	Jamistych iniekcji w stężeniu 2,5 mg w 1-2 ml soli fizjologicznej.
Błękit metylenowy	•	Jamistych iniekcji 50-100 mg, pozostawiono na 5 minut. Jest on następnie odsysano i penisa sprężone przez dodatkowe 5 minut.
adrenalina	•	Dojamistą iniekcja 2 ml 1/100000 roztworem adrenaliny do pięciu razy w ciągu 20 minut.
terbutalina	•	Doustne podawanie 5 mg o przedłużonym erekcji trwającej dłużej niż 2,5 godziny, po jamach wstrzyknięciu leków rozszerzających naczynia.

Zarządzanie anemia sierpowata związanej priapizm

Szybka interwencja ma zasadnicze znaczenie (LE: 4), a ogólne podejście jest podobne do opisanego w innych przypadkach niedokrwienia priapism i powinna być skoordynowana z hematologa [ 456-458 ] (LE: 4).

Jednak, podobnie jak w przypadku innych zaburzeń hematologicznych, inne praktyki terapeutyczne mogą również muszą być realizowane [ 456 , 458 , 459 ]. Szczególne środki dla niedokrwistością sierpowatą związanej priapizm to nawodnienie dożylne i rodzicielski narkotyczne przeciwbólowe podczas przygotowywania pacjenta do aspiracji i irygacji.Ponadto uzupełniające podawanie tlenu i alkalizacji kwaśnym węglanem mogą być pomocne [ 428 , 457 ].

Wymiana transfuzji krwi proponowano również, w celu zwiększenia dostarczenia tkanek w tlen. Przetoczenie krwi powinno być HbS ujemny, Rh i Kell Antygen dopasowane [ 460 ]. Jednak dowody są niejednoznaczne, czy sama transfuzja wymienna pomaga rozwiązać priapizm u tych mężczyzn. Należy również zauważyć, że niektóre badania sugerują, że to leczenie może prowadzić do poważnych następstw neurologicznych [ 461 ]. Ze względu na te rozważania, rutynowe stosowanie tej terapii nie jest zalecane (LE: 4).

3.4.1.4.2. Leczenie drugiego rzutu

Interwencja drugiego rzutu zazwyczaj odnosi się do interwencji chirurgicznej w postaci prącia chirurgii zastawki i powinny być uznane tylko wtedy, gdy konserwatywny opcje zarządzania niepowodzeniem (LE: 4). Nie ma dowodów, z wyszczególnieniem ilości czasu przeznaczonego na leczenie pierwszego rzutu przed przystąpieniem do zabiegu.Zgodne zalecenia sugerują okres przynajmniej jednej godziny od terapii pierwszego rzutu przed przejściem do zabiegu (le: 4). Szereg wskaźników klinicznych sugerują niepowodzenie leczenia pierwszego rzutu w tym ustawicznego cielesnych sztywność, kwasica jamistych i niedotlenienia, braku dopływu tętnic ciał jamistych prącia przez kolor duplex USA, a podwyższone intracorporal presji poprzez monitorowanie ciśnienia (LE: 4).

3.4.1.4.3. Prącia chirurgii zastawki

Prącia chirurgii zastawki ma produkować wyjście dla niedokrwiennej krwi z ciał jamistych co umożliwia przywrócenie normalnego obiegu w obrębie tych struktur. W związku z powyższym, każdy bocznik tworzy otwór w błonie białawej, które mogą komunikować się zarówno żołędzi, gąbczaste jamistych lub żyły do odprowadzania krwi [ 420 , 441 , 462 ].

Ogólnie rzecz biorąc, rodzaj procedury zastawki jest wybrana zgodnie z preferencjami i procedura znajomości chirurga (LE: 4). Jest konwencjonalna dalsze procedury shunt być sądzony przed bliższy manewrowy jest uważany (LE: 4).Nieprzenikniony biopsji został wykorzystany do identyfikacji martwicy mięśni (które, jeżeli są obecne, sugerowałoby, że manewrowy jest prawdopodobnie nie uda), choć nie ma to głównie z medycyny sądowej rolę.

Ważne jest, aby ocenić powodzenie zabiegu albo przez bezpośrednią obserwację lub dochodzenia (np nieprzenikniony

Badanie krwi gaz, prącia kolor duplex US) (LE: 4) [ 420 , 441 ].

Stawki przywrócenia erekcji u mężczyzn poddanych operacji zastawki przez dłuższe erekcje są niskie i bezpośrednio odnoszą się do czasu trwania priapizm [ 463 , 464 ]. Priapizm dłużej niż 36 godzin wydaje się nieodwracalny zaszkodzić tkanki erekcji zarówno strukturalnie i funkcjonalnie [ 463 ]. Ogólnie rzecz biorąc, procedury shunt podjęte po upływie tego czasu może służyć tylko do ograniczenia bólu bez jakiejkolwiek korzyści dla erekcji (LE: 4) [ 465 , 466 ].

Cztery kategorie procedur kompensacyjnych zostały zgłoszone [ 3 , 420 , 462 ]. Ograniczona dostępne dane wyklucza wszelkie zalecenia dla jednej procedury nad drugą opartą na wynikach (LE: 4).

Przezskórne dystalnych (Korpusy-glanular) boczniki

Procedura zimowy: procedura ta wykorzystuje biopsji Trucut tworzyć przetoki między żołędzi prącia i każdej części ciał jamistych [ 3 , 420 , 426 , 467 , 468 ], (le: 3). Pooperacyjne powikłania są rzadkie [ 469 ]. Bocznik Winter jest łatwe do wykonania, ale został zgłoszony jako najmniej udanej operacji, aby utworzyć dalszy bocznik [ 464 ].

Technika Ebbehoj to: technika ta wymaga wykonania wielu tunical okna nacięcie między żołędzi a każdym krańcu jamistych poprzez rozmiarze 11 ostrza skalpela przepuszcza wielokrotnie przezskórnie [ 3 , 420 , 467 , 470 , 471 ] (LE: 3 ).

T-Bocznik: technika ta polega na przeprowadzeniu procedury dwustronnej wykorzystaniem rozmiaru 10 ostrza skalpela umieszczony pionowo przez żołędzi, aż całkowicie w ciałach jamistych. Ostrze jest następnie obracana o 90 ° od cewki moczowej i wyciągnął [ 3 , 420 , 467 , 472 ] (LE: 3). Potem następuje procedura tunelowym stosując rozmiar 8 rozszerzacza włożone przez żołądź i do korpusów, które mogą być wykonywane przy użyciu USA dla orientacji, zwłaszcza w celu uniknięcia obrażeń cewki [ 472 ].

Otwarte dystalnych (Korpusy-glanular) boczniki

Procedura al Ghorab to: Procedura ta składa się z otwartej obustronnym wycięciu kołowych segmentów stożkowych dalszego końca osłonki albuginea poprzez żołędzi prącia, wraz z zamknięciem kolejne żołędzi za pomocą szwem ciągłym z absorbowalnego materiału [ 3 , 420 , 467 , 473 , 474 ] (LE: 3).

Technika Burnett (wąż manewru) modyfikację ciałek-glanular operacji bocznikowego Al Ghorab obejmuje wsteczny wkładanie 7/8 Hegar rozszerzacza do dalszego końca każdego z ciał jamistych poprzez pierwotnego Al Ghorab glanular wycięciu. Po usunięciu części rozszerzacza z ciała jamistego, opróżnianie krwi jest ułatwione przez ręczne ściśnięcie kolejno penisa od proksymalnego do dystalnego. Po detumescence, żołędzi prącia skóry jest zamykana, jak w procedurze Al Ghorab [ 3 , 420 , 467 , 475 , 476 ], (stopień 3). Zgłoszone powikłania zawarte zakażenie rany, martwica skóry prącia i przetoki urethrocutaneous [ 476 ].

Otwarty proksymalnych (corporospongiosal) boczniki

Technika Quackles za: poprzez podejście trans-moszny i krocza, bliższy technikę manewrowania tworzy otwartą komunikację pomiędzy cavenosum jamistych i gąbczastego jamistych. Najczęstsze powikłania to niechciane przetoki cewki moczowej-jamiste oraz zwężenie cewki moczowej lub rozwój cavernositis [ 3 , 420 , 462 , 477 ]. Ryzyko uszkodzenia cewki moczowej jest mniejsza z krocza podejścia do żarówki z gąbczastego jamistych (LE: 3).

Vein zespoleń / boczniki

Procedura Grayhack: takie mobilizuje żyły odpiszczelowej poniżej skrzyżowania z żyły udowej i zespolenia żyły end-to-side na ciałach jamistych. Żylne zastawki mogą komplikować saphenofemoral tworzenia skrzeplin i zatorów płuc [ 3 ,420 , 478-480 ] (stopień 3).

Natychmiastowe chirurgiczne wszczepienie protezy

Opornymi na leczenie odporne na ostre priapizm niedokrwienny lub epizody trwające dłużej niż 48-72 godzin, zazwyczaj w wyniku pełnej erekcji, ewentualnie wraz z poważnej deformacji prącia. W tych przypadkach, bezpośrednie protezy prącia operacja Sugerowano [ 481-484 ] (stopień 3).

Bezpośrednim insercja protezy prącia, jest zalecane, aby uniknąć trudności i powikłania

opóźnionych operacji w obecności cielesnych zwłóknienia. Potencjalne powikłania, które mogłyby zagrozić natychmiastowej implantacji protezy prącia obejmują dalszą erozję i cavernositis [ 481 , 483 ], wraz z łagodnym tempie chirurgii rewizyjnej [ 481 ]. Wczesna operacja oferuje również możliwość zachowania rozmiaru penisa i zapobiec krzywiznę prącia z powodu zwłóknienie ciał jamistych.

Obecnie nie ma wyraźnych wskazań do natychmiastowego wszczepienie protezy prącia u mężczyzn z ostrym

priapizm niedokrwiennego [ 441 ]. Wskazania względne to [ 420 ] (LE: 4):

• niedokrwienie, który został przedstawiony przez ponad 36 godzin [ 484 ];
• brak aspiracji i sympatykomimetyczne jamach zastrzyków;
• Awaria dystalnej i proksymalnej przecieku (choć w opóźnionych przypadkach można rozważyć wszczepienie przed operacją zastawki);
• MRI lub kaprala biopsji dowód martwicy mięśnia gładkiego cielesnych [ 420 , 481 ] (LE: 4).

Chirurgia bez następstw po ostrej niedokrwiennej priapizm

Może wystąpić po priapizm niedokrwienny tym jamistych martwicy i włóknienia w konsekwencji powoduje bliznowacenie penisa, megalophallic deformacjami prącia, skracanie i okazjonalnego utrata prącia [Zmiany strukturalne 462 , 481 , 485, 486 ]. Zaburzenia erekcji jest również często obserwowane [ 420 , 487 ]. Niestety, wyniki te mogą nadal występować pomimo pozornie udanego pierwszego rzutu lub leczenie drugiego rzutu.

Wszczepienie protezy jest czasami wskazane u pacjentów z ciężką komórek sierp ED ponieważ inne opcje terapeutyczne, takie jak PDE5Is i jamach zastrzyki są unikać, ponieważ mogą one wywołać dalsze priapizm zdarzenie [420 , 441 ]. W ciężkim włóknieniem cielesnych, półsztywne urządzenia protetyczne są korzystniejsze implantów nadmuchiwanych [ 481 , 488 ] (LE: 3). Po ciężkim priapizm, która doprowadziła do zniszczenia prącia z skomplikowanych deformacji lub nawet utraty tkanki prącia, rekonstrukcji prącia i jednoczesnego protezy implantu może być uznana za [ 489 ] (LE: 3).

3.4.1.5. Podsumowanie dowodów i zaleceń w leczeniu niedokrwienia priapizm

Podsumowanie dowodów	LE
szybko interweniować na priapizm niedokrwienny, czyli sytuacji awaryjnej.	b
Leczenie ma na celu przywrócenie bezbolesne prącia wiotczenia, w celu uniknięcia przewlekłej uszkodzenia jamistych.	do
Zachowanie erekcji jest bezpośrednio związany z czasem trwania niedokrwienia priapizm.	b
Fenyloefryny zalecany lek ze względu na ich korzystny profil bezpieczeństwa w zakresie układu sercowo-naczyniowego w porównaniu z innymi lekami. Fenyloefryny zazwyczaj rozcieńcza się w normalnym roztworze soli fizjologicznej o stężeniu 100-500 mg / ml i 200 ug podawane w dawkach co 3-5 minut bezpośrednio do ciała jamistego. Maksymalna dawka wynosi 1 mg w ciągu 1 godziny. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego należy stosować mniejsze dawki. Zdecydowanie zaleca monitorowanie pacjenta.	b
Skuteczność procedur kompensacyjnych niedokrwiennego priapizm jest wątpliwa. Diagnozowanie martwicy mięśni w razie potrzeby z przepastnej biopsji. No jasne zalecenie w sprawie jednego typu przecieku nad inną może być udzielona.	do
Zaburzenia erekcji to nieuniknione w przedłużających się przypadkach lub priapizm. Wszczepienie protezy prącia w późniejszym etapie może być trudne z powodu ciężkiego zwłóknienia cielesnych.	b

zalecenia	GR
zarządzanie priapizm niedokrwienny jak najszybsze (w ciągu czterech do sześciu godzin), a następnie rozpocząć stopniowe podejście.	b
Po pierwsze, dekompresji ciała jamiste prącia przez aspirację dopóki świeże czerwone krwi pobrana.	do
W priapizm wtórnym jamach iniekcje leków rozszerzających naczynia, należy wymienić aspiracji krwi w jamach wstrzyknięciu leku sympatomime- jako pierwszego kroku.	do
W priapizm, że utrzymuje się mimo aspiracji, przejdź do następnego kroku, czyli do ciał jamistych wtrysku sympatomime- leku.	b
W przypadkach, które utrzymują się pomimo aspiracji i jamach wstrzyknięciu leku sympatomime-, powtórz kroki kilka razy przed rozważeniem interwencji chirurgicznej.	do
Leczenia niedokrwiennego priapizmu powodu anemii sierpowatej w taki sam sposób jak samoistna priapizm niedokrwienia. Zapewnić inne środki wspomagające (nawodnienie dożylne, podawanie tlenu z alkalizacji z wodorowęglany, transfuzje krwi wymiany), ale nie opóźni wstępnej obróbce do penisa.	b
Przejdź do leczenia operacyjnego tylko wtedy, gdy aspiracja krwi i iniekcji do ciał jamistych z sympatykomimetyczne leki zawiodły lub zdarzeń priapizm trwające <72 font="" godzin.="">	do
Wykonywanie zabiegów chirurgicznych dystalnej bocznikowe pierwszym następnie procedur proksymalnych w przypadku awarii.	do
Omów natychmiastowej implantacji protezy prącia z pacjentem w przypadkach priapizm prezentowaniu> 36 godzin od wystąpienia lub w przypadkach, w których wszystkie inne interwencje zawiodły.	b

3.4.1.6. Następcze

Następcze niedokrwiennego priapizm po skutecznej terapii powinny obejmować zmianę czynników ryzyka (jeśli w ogóle), w celu uniknięcia nowego zdarzenia i oceny zdolności do erekcji, ponieważ może być znacznie ograniczony, zwłaszcza po zabiegu chirurgicznego z bocznika. Zwłóknienie prącia jest zwykle łatwo utożsamia się z badania klinicznego penisa.

3.4.2. Tętnicze (high-flow lub nie niedokrwienny) priapizm

3.4.2.1. Epidemiologia / etiologia / patofizjologia

Dane epidemiologiczne dotyczące tętnic priapizm pochodzą prawie wyłącznie z małej serii przypadków [ 420 , 437 , 438, 490 , 491 ]. Najczęstszą przyczyną priapizm wysokim przepływie jest tępy uraz krocza lub prącia [ 81 ]. Wyniki szkody w rany w jamistych tętnicy prowadzącej do przetoki wysokim przepływie pomiędzy tętnicą i przestrzeni lakunarne sinusoidalnego tkanki [ 491 ]. Wyniki tego nieregulowane przepływu w trwałego montażu, i zaproponowano nastąpić za pomocą mechanizmu, który obejmuje stymulowanie śródbłonkowej syntazy tlenku azotu przez turbulentnego przepływu krwi [ 492 ]. Częściowa erekcje są wzmocnione po stymulacji seksualnej, jak beleczek mięśni gładkich pełni relaksuje, aktywując cielesnych żylno-okluzyjna mechanizm [ 491 , 493 ].

Często istnieje opóźnienie między uszkodzenia i rozwój priapizm, który może zawierać do dwóch do trzech tygodni [493 ]. To sugerowano są wynikiem skurczu lub martwicę niedokrwienną uszkodzonej tętnicy z przetoki tylko rozwija się jako skurcz ustąpienia lub gdy segment niedokrwienia gaśnie.

Sporadyczne przypadki są związane z przerzutami nowotworu do penisa [ 494 , 495 ], z ostrym uszkodzeniem rdzenia kręgowego [ 496 ], a od czasu do czasu po iniekcji do ciał jamistych lub aspiracji powodu lacerated przepastnej tętnicy lub oddziału [ 497 , 498 ]. W tych okolicznościach, może to skomplikować priapizm niskiego przepływu. Stwierdzono również przypadków wystąpiło po wewnętrznym uretrotomii [ 499 ] i procedury Nesbita [ 500 ]. Chociaż choroba sierp komórka jest zwykle związane z priapizm małego przepływu, sporadyczne przypadki priapizm wysokim przepływie donoszono [ 501 ].

3.4.2.1.1. Podsumowanie dowodów dotyczących epidemiologii, etiologii i patofizjologii tętniczego priapizm

Podsumowanie dowodów	LE
Priapizm tętnicze występuje zwykle po tępym urazie krocza lub prącia.	2

3.4.2.2. Klasyfikacja

Tętnicze priapizm jest trwałą erekcję spowodowany napływem nieuregulowanych przepastnym tętniczego [ 420 ].Pacjent zwykle zgłasza erekcję, która nie jest całkowicie sztywne i nie jest związane z bólem, choć całkowicie sztywne erekcje mogą wystąpić podczas stymulacji seksualnej.

3.4.2.3. Oceny diagnostyczne

3.4.2.3.1. Historia

Obszerna historia jest również obowiązkowe w tętniczym priapizm diagnozy i postępuje według tych samych zasad, jak to opisano w tabeli 12. tętnicze priapizm podejrzewa się, gdy nie ma bólu i erekcje nie są całkowicie sztywne (tabela 13).Może to być związane z pełną erekcją ramach stymulacji seksualnej i gdy istnieje historia coital urazu lub tępego urazu prącia. Początek pourazowego priapizm wysokim przepływie u dorosłych i dzieci mogą być opóźnione o kilka godzin do kilku dni po urazie. Stosunek płciowy nie jest zwykle zagrożona.

3.4.2.3.2. Badanie fizykalne

W tętniczego priapizm, że korpusy są tumescent ale nie w pełni sztywne (tabela 13). Brzucha, prącia i krocza

Badanie może ujawnić dowody traumy.

3.4.2.3.3. Badania laboratoryjne

aspiracja krwi z ciał jamistych pokazuje jasnoczerwony tętnicze krwi tętniczej w priapizm, a krew jest ciemno niedokrwiennej priapizm (tabela 13) (LE: 2b). Analiza gazu we krwi jest istotne, aby odróżnić tętniczych i priapizm niedokrwiennej (tabela 14).

3.4.2.3.4. Prącia obrazowanie

Kolor duplex US penisa i krocza jest zalecane i mogą różnicować tętniczych z niedokrwiennym priapizm jako alternatywa lub uzupełnienie analizy gazów krwi [ 435-437 ] (LE: 2b). Zaleca się badanie penisa i krocza. Tętniczego priapizm US pokaże przepływu turbulentnego przetoki, co pomaga umiejscowić miejsce urazu, ponieważ pacjenci z nadciśnieniem priapizmu prostopadle do wysokich prędkości krwi w tętnicach jamistych.

Selektywny sromowy arteriogramie może ujawnić charakterystyczny rumieniec na miejscu urazu do ciał jamistych tętnicy w priapizm tętniczego [ 502 , 503 ]. Jednakże, ze względu na inwazyjność powinna być zarezerwowana dla zarządzania tętniczym priapizm, kiedy embolizacja jest uważany [ 420 , 433 ] (LE: 3).

Rola rezonansu magnetycznego w diagnostyce priapizm jest kontrowersyjna. Tętniczego priapizm, jego rolą jest ograniczone ze względu na małe naczynia prącia i przetoki tętniczo nie można łatwo wykazać [ 504 ].

3.4.2.3.5. Zalecenia dotyczące diagnostyki tętnic priapizm

Te same zalecenia jak w pkt 3.4.1.3.5 stosuje się.

3.4.2.4. Zarządzanie Disease

Zarządzanie priapizm wysokim przepływie nie jest to nagły wypadek, bo penis nie jest niedokrwienny. Ostateczne zarządzanie może zatem zostać uwzględnione i należy omówić z pacjentem tak, że rozumieją ryzyko i powikłania leczenia [ 420 , 433 ] (LE: 3).

3.4.2.4.1. Zachowawcze

Może to obejmować stosowanie lodu do krocza lub site-specific krocza kompresji [ 437 , 490 , 505 , 506 ]. Jest to opcja we wszystkich przypadkach, w szczególności dzieci [507A] (LE: 3). Przetoki czasami zamyka się samoistnie. Nawet w tych przypadkach, gdy nie jest, w odpowiedzi na bodziec seksualnej nie pozwala na stosunek. Androgenów (zastrzyk leuprolidu, bikalutamid i ketokonazol) została opisana w szeregu przypadków, aby umożliwić zamknięcie przetoki redukującego spontanicznych i erekcje związane ze snem [507b]. Jednakże, zaburzenia seksualne spowodowane tych leków muszą być brane pod uwagę.

aspiracji krwi nie jest pomocne w leczeniu tętniczego priapizmu oraz zastosowania antagonistów alfa-adrenergicznych

nie jest zalecane ze względu na potencjalnie poważnych działań niepożądanych, np przeniesienie leku do układu krążenia.

3.4.2.4.1.1. Selektywna embolizacja tętnicza

Selektywne zator tętniczy mogą być wykonane przy użyciu autologicznych zakrzepu [ 508-510 ], piankę żelową lub gąbki [ 509 , 511 ], lub więcej substancji stałych, takich jak cewki [ 509 , 511-513 ], lub klej akrylowy, [ 514 ] (LE 3). Stopy sukcesu do 89% odnotowano [ 515 ] w stosunkowo małych, non-randomizowanych badaniach. Nie ma solidne dane wykazujące względne zalety różnych substancji. Przynajmniej teoretycznie użycie autologicznego skrzepu ma kilka atrakcji. To czasowo uszczelnia przetokę, ale gdy skrzep lizie, szkoda tętnicze jest zazwyczaj rozwiązany, a przepływ krwi z prącia może wrócić do normy. Zastosowanie stałego urządzenia, na przykład jako cewka, trwale blokują tętnicę i może prowadzić do niepożądanych skutków dla spontanicznej funkcji seksualnych. Inne potencjalne powikłania to prącia gangrenę, pośladkowy niedokrwienia cavernositis i krocza ropień [ 420 , 516 ].

Po przezskórnej embolizacji, kontynuacją należy w ciągu jednego do dwóch tygodni. Ocena na podstawie badania klinicznego i kolor dwustronnie nas może określić, czy embolizacja była skuteczna [ 436 ]. Jeśli istnieją wątpliwości, konieczne jest powtórzenie arteriogramie. Częstość nawrotów z 7-27% po pojedynczym leczenie zatorowości zostały zgłoszone [ 509 , 510 , 517 ] (LE: 3). W kilku przypadkach, powtórz embolizacja jest konieczne. Funkcji seksualnych po embolizacji mogą mieć negatywny wpływ, choć istnieje pełna przywrócenie potencji u około 80% mężczyzn [ 517 , 518 ] (LE: 3).

Embolizacji u dzieci, chociaż podobno sukces, jest technicznie trudne i wymaga leczenia w specjalistycznej pediatrycznego oddziału radiologii naczyniowej [ 445 , 519 ].

3.4.2.4.2. Leczenie chirurgiczne

Selektywne podwiązanie przetoki poprzez podejście transcorporeal pod kierunkiem kolor dwustronnie USA jest możliwe [ 3 , 434 , 520 ]. Operacja jest technicznie trudne i może stwarzać znaczne ryzyko, głównie ED wyniku przypadkowego podwiązaniu tętnicy jamistej zamiast przetoki. To jest rzadko wykonywane i powinny być uznane tylko wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do selektywnej embolizacji, brak dostępności techniki embolizacji lub awarii (LE: 4).

3.4.2.4.3. Podsumowanie dowodów i zaleceń w leczeniu tętniczego priapizm

Podsumowanie dowodów	GR
Ponieważ priapizm wysokiego przepływu nie jest to nagły wypadek, należy wykonać ostateczne zarządzanie w gestii lekarza prowadzącego.	b
Zachowawcze z użyciem lodu stosowane do krocza lub miejscowo specyficzne krocza kompresji może być szczególnie skuteczne u dzieci. Zastosowanie androgenów może umożliwić zamknięcie przetoki redukującego spontaniczne i związane ze snem erekcji.	do
Embolizacja tętnicy, przy użyciu substancji tymczasowe lub stałe, ma wysoką skuteczność. Nie ostateczne zestawienie może być wykonane na najlepszych substancji o embolizacji w zakresie zachowania funkcji seksualnych.	b
Powtórzyć procedurę ponownego wystąpienia tętniczej embolizacji tętnicy priapizm następującym selektywnej.	b
Zastrzegamy selektywnego podwiązania chirurgiczne przetoki jako ostatnia opcja leczenia po embolizacji nie powiodło się.	do

zalecenia	GR
Ponieważ priapizm wysokiego przepływu nie jest to nagły wypadek, należy wykonać ostateczne zarządzanie w gestii lekarza prowadzącego.	b
Zarządzanie ostrożnie za pomocą lodu stosowane do krocza lub miejscowo specyficzne krocza kompresję w pierwszym etapie, zwłaszcza u dzieci. Użyj androgenów terapię pozbawienia tylko u dorosłych.	do
Wykonaj embolizacji tętnicy selektywną, przy użyciu substancji tymczasowe lub stałe.	b
Powtórzyć procedurę ponownego wystąpienia tętniczej embolizacji tętnicy priapizm następującym selektywnej.	b
Zastrzegamy selektywnego podwiązania chirurgiczne przetoki jako ostateczny opcji leczenia, gdy embolizacja nie powiodło się.	do

3.4.2.4.4. Następcze

Follow-up po udanym leczeniu tętniczego priapizm powinna zawierać ocenę erekcji i badania kliniczne w celu identyfikacji oznak nawrotu zwłaszcza po embolizacji.

3.4.3. Jąkanie (powtarzalny lub przerywany) priapizm

3.4.3.1. Epidemiologia / etiologia / patofizjologia

Solidne badania epidemiologiczne jąkania priapizm brakuje [ 7 , 521 ]. Jednak, nawracające epizody priapizm są powszechne u mężczyzn z niedokrwistością sierpowatą (42-64%) [ 522 , 523 ], natomiast u młodzieży i młodych mężczyzn częstość priapizm wynosi 35%, z czego 72% ma historię jąkania priapizmu [ 7 ].

Etiologia jąkanie priapizmu jest podobny do tego z niedokrwienną priapizm. Podczas anemia sierpowata jest najbardziej

Częstą przyczyną, idiopatyczne przypadki i sprawy ze względu na zaburzenia neurologiczne. Co więcej, ludzie, którzy cierpią z powodu ostrego niedokrwienia priapic imprezy, zwłaszcza takie, które zostało przedłużone (ponad cztery godziny) są narażone na ryzyko wystąpienia jąkania priapizmu [ 487 ].

Niedawno w kilku badaniach zaproponowano alternatywne mechanizmy obejmujące zapalenie, przywieranie komórek, metabolizm tlenku azotu, reaktywności naczyniowej koagulacji [ 420 , 429 , 457 , 524 , 525 ].

3.4.3.1.1. Podsumowanie dowodów na epidemiologii, etiologii i patofizjologii jąkania priapizm

Podsumowanie dowodów	LE
Jąkanie priapizm jest podobny do niedokrwienia priapizm, że jest mały przepływ, udar niedokrwienny i nieleczona spowoduje znaczne szkody prącia, z niedokrwistością sierpowatokrwinkową jest najczęstszą przyczyną. Ale przyczyną może być idiopatyczna, a w rzadkich przypadkach może być spowodowane chorobą neurologiczną.	3

3.4.3.2. Klasyfikacja

Jąkanie priapizm, nazywany również przerywany lub nawracające priapizm, jest odrębną chorobą, która charakteryzuje

z powtarzającymi się i bolesnych epizodów dłuższe erekcje. Erekcje są samoistnie z okresami interweniujących

od detumescence [ 457 , 524 ]. Są to analogiczne do powtarzających się epizodów niskiego przepływu (lub niedokrwienny) priapizm. Czas trwania erekcji odcinków jest zasadniczo krótszy niż priapizm niedokrwiennego [ 3 ].Częstość i / lub czas trwania tych odcinków jest zmienny i jeden odcinek może czasem przejść w główny niedokrwiennej priapic odcinku.

3.4.3.3. Oceny diagnostyczne

3.4.3.3.1. Historia

Obszerna historia jest obowiązkowe i podlega tym samym zasadom, jak to opisano w tabeli 12. Nie jest historią nawracających epizodów dłuższe erekcje. Wystąpieniem priapic odcinków zazwyczaj występuje w czasie snu i detumescence nie występuje po przebudzeniu. Wiele z tych priapic epizodów są bolesne i mogą być powodem, że pacjent szuka pomocy medycznej.

3.4.3.3.2. Badanie fizykalne

Erekcji, są bolesne i penis jest sztywny jak w niedokrwiennej priapizm, lecz czas trwania zdarzeń jest zwykle mniejsza.Pomiędzy erekcji prącia jest zwykle normalne, ale w niektórych przypadkach znajduje się oznak zwłóknienia. Rzadko, penis może stać się powiększone, stan znany jako megalophallus.

3.4.3.3.3. Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne następuje na tych samych zasadach jak w przypadku dwóch pozostałych typów priapizm. Zaleca się, aby zidentyfikować możliwe przyczyny i powinny być kierowane przez ustalenia historia, klinicznych i laboratoryjnych.

3.4.3.3.4. Prącia obrazowanie

Nie istnieją konkretne ustalenia dotyczące jąkania priapizm. Kolor duplex US penisa i krocza i MRI są zalecane i mogą różnicować tętniczego od typu niedokrwiennego o priapizm.

3.4.3.3.5. Zalecenia dotyczące diagnozy jąkania priapizm

Te same zalecenia, jak opisano w pkt 3.4.1.3.5 stosuje się. Jąkanie priapizmu jest powtarzalny lub przerywany typu niedokrwiennego priapizm.

3.4.3.4. Zarządzanie Disease

Podstawowym celem w leczeniu pacjentów z jąkających priapizmu jest zapobieganie kolejnych odcinków, które można zwykle uzyskać farmakologicznie. Zarządzanie każdym ostrych przypadków jest podobna jak w przypadku niedokrwiennego priapizm; aspiracja / nawadniania w połączeniu z zastrzykami jamach  alfa -adrenergicznych agonistów. Niestety, skuteczność i bezpieczeństwo stosowania różnych metod leczenia opisanych w literaturze medycznej są słabo poznane. Konkretnie, większość raporty pochodzą z małej serii przypadków, a panel nie jest świadoma wszelkich publikowanych, dobrze zaprojektowane, kontrolowanych badań dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tych leków [ 428 , 457 , 524 ].

3.4.3.4.1. Alfa-adrenergicznych

Badania jamy ustnej  alfa -adrenergicznych agonistów sugerują pewne korzyści dla dziennej dawki tych środków jako skutecznego zapobiegania [ 526 ]. Skutki uboczne to tachykardia i kołatanie serca. Pseudoefedryna, powszechnie stosowane jako zmniejszające przekrwienie błony śluzowej jamy ustnej, może być również stosowany jako leczenie pierwszego rzutu w [ 454 ]. Jednakże ich wpływ na cielesnych mięśni gładkich nie jest w pełni zrozumiałe. Etylefryna został z powodzeniem stosowane w celu zapobiegania jąkania priapizm spowodowane anemią sierpowatą. Jest przyjmowany doustnie w dawkach 50-100 mg na dobę, z odsetkiem odpowiedzi aż do 72% [ 10 , 527 , 528 ]. W jednym randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym, patrząc na profilaktyce medycznych z etylefryna i efedryny, nie było różnicy w skuteczności pomiędzy tymi dwoma lekami.

3.4.3.4.2. Hormonalne manipulacje krążącego testosteronu

Celem manipulacje hormonalne jest regulują w dół poziomy krążącego testosteronu do tłumienia działania androgenów na erekcji prącia [ 428 , 457 , 529 ]. Można tego dokonać poprzez zastosowanie hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH), agonistów lub antagonistów, antyandrogenami lub estrogeny [ 530 ] (LE: 4). Potencjalne skutki uboczne mogą obejmować uderzenia gorąca, ginekomastia, zaburzenia erekcji, utrata libido i osłabienie. Wszystkie podejścia mają podobny profil skuteczności (LE: 4), podczas gdy potencjalna toksyczność sercowo-naczyniową estrogenów ogranicza ich zastosowanie kliniczne. Alternatywne sposoby wydzielania wewnętrznego, które zostały użyte w pewnym sukcesem obejmują inhibitory 5-alfa-reduktazy, [ 531 ] (LE: 3) i ketokonazol, środek przeciwgrzybiczy, który zmniejsza nadnerczy, jąder i wytwarzania androgenów [ 529 , 532 ], (le: 4).

Spośród środki hormonalne sugerują zapobiegania priapizm, agonistów GnRH oraz anty-androgeny, wydaje się być najbardziej skuteczne i bezpieczne. Są one zalecane jako leczenie podstawowe w zakresie zarządzania jąkania priapizm u dorosłych mężczyzn (LE: 4).

Czas trwania leczenia hormonalnego skutecznego tłumienia nawracających zdarzeń priapic jest problematyczne. Nie jest możliwe, aby jakiekolwiek wnioski na temat skuteczności leku, dawki i czasu trwania leczenia. Ponadto, środki hormonalne mają działanie antykoncepcyjne i zakłócać normalnego dojrzewania płciowego. Należy zachować ostrożność w związku z tym zaleca przy przepisywaniu hormonalne zabiegów przed okresem dojrzewania chłopców, młodzieży i ludzi, którzy próbują za ich partnerki w ciążę. kastracyjny poziom testosteronu, które mają działanie antykoncepcyjne, wpłynie na wzrost i znacząco wpływa na funkcje seksualne.

3.4.3.4.3. Digoksyna

Digoksyna (sercowy glikozydowe i pozytywne leków inotro-) stosuje się w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca.Digoksyna reguluje napięcie mięśni gładkich poprzez szereg różnych dróg prowadzących do prącia detumescence [428 , 457 , 533 ]. Stosowanie dawki podtrzymujące digoksyny (0,25-0,5 mg na dobę) idiopatycznego jąkania priapizm udowodniono zmniejszenie liczby pobytów w szpitalu oraz poprawy QoL [ 457 ]. Niewielki, klinicznych, z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo badanie, stosując digoksynę, spowodował spadek pożądania seksualnego i podniecenia z jednoczesnym zmniejszeniem prącia sztywnością, niezależnie od wszelkich istotnych zmian w osoczu testosteronu, estrogenów i hormonu luteinizującego [ 533 ] (LE: 2b). Skutki uboczne mogą obejmować zmniejszenie libido, brak łaknienia, nudności, wymioty, dezorientacja, niewyraźne widzenie, bóle głowy, ginekomastia, wysypka i zaburzenia rytmu serca.

3.4.3.4.4. Terbutaliny

Terbutalina jest beta-agonistą, który powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, co prowadzi do rozluźnienia mięśni gładkich układu naczyniowego [ 428 , 457 ] i jest stosowany do zapobiegania jąkania priapizm o częstotliwości detumescence z 36% u pacjentów z alprostadil wywołane priapizm [ 45 ] (LE: 3). Jedynym randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu (n = 68) u pacjentów z farmakologicznie indukowanej priapizm wykazały detumescence 42% grupy terbutaliny leczonych w porównaniu z tylko 15% w grupie otrzymującej placebo [ 455 ] (LE 1b ). Skutki uboczne to nerwowość, drżenie, senność, kołatanie serca, ból głowy, zawroty głowy, uderzenia gorąca, nudności i osłabienie.

3.4.3.4.5. Gabapentyny

Gabapentyny właściwości przeciwdrgawkowe, przeciwlękowe i antynocyceptywne i jest szeroko stosowany jako środek znieczulający i środek przeciwpadaczkowy. Jego Proponowany mechanizm działania polega na hamowaniu kanałów wapniowych bramkowanych napięciem, które tłumi transmisji synaptycznej [ 529 ], a zmniejsza testosterone- i folikulotropowy poziom hormonów [ 534 ]. Lek podaje się w dawce 400 mg, cztery razy dziennie, aż do 2400 mg dziennie, aż do momentu całkowitego prącia detumescence, z następczym podaniu technicznego gabapentyny, 300 mg na dobę [ 535 ] (LE: 4). Skutki uboczne to brak orgazmu i zaburzenia erekcji.

3.4.3.4.6. Baklofen

Baklofen jest kwas gamma-aminomasłowy (GABA) pochodnej, która działa jako środek zwiotczający mięśnie i środek przeciw skurcz mięśnia. Może hamować erekcji i wytrysku poprzez aktywność GABA i zapobiega nawracające odruchowej erekcji lub długotrwały erekcji z powodu chorób neurologicznych [ 428 ]. Ustnej baklofenu ma małą skuteczność i nie są zwykle wykorzystywane w jąkania priapizm ale dokanałowe baklofenu dozowania jest bardziej skuteczny [ 457 , 536-538 ] (LE: 4). Skutki uboczne obejmują senność, splątanie, zawroty głowy, osłabienie, zmęczenie, bóle głowy, spadek ciśnienia tętniczego krwi i nudności.

3.4.3.4.7. Hydroxyurea

Bloki hydroksymocznik synteza kwasu deoksyrybonukleinowego (DNA) poprzez hamowanie reduktazy nukleotydowej, która ma wpływ na zatrzymanie komórek w fazie S. [ 529 , 539 ]. Jest uznanym sposobem leczenia łagodzenia niedokrwistością sierpowatą oraz poprawę ich żywotność [ 456 , 540 ]. Dla tych pacjentów z nawracającym priapizm istnieją ograniczone dowody sugerujące rolę profilaktyczną medyczną (LE: 3) [ 529 , 539 , 541 ]. Skutki uboczne to Oligozoospermia i nóg wrzodów.

3.4.3.4.8. Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE5Is)

Niskie dawki PDE5Is mają paradoksalny efekt w łagodzenia i zapobiegania jąkanie priapizm, głównie u pacjentów z idiopatycznym i niedokrwistość sierpowatokrwinkową związane priapizm [ 428 , 457 , 542-546 ] (LE: 3). Ważne jest, aby pamiętać, że należy rozpoczynać leczenie, gdy penis jest w stanie zwisu, a nie podczas ostrego odcinku. Jest opóźnienie jednego tygodnia przed rozpoczęciem leczenia jest skuteczna. Brak zgłoszone zaburzenia funkcji seksualnych u samców (LE: 3). PDE5Is prawdopodobnie działać priapizm przez zwiększenie stężenia cGMP w mięśniu gładkim w stanie NO funkcjonujące. Może to mieć miejsce w priapism i może spowodować zmiany w szlaku tlenku azotu, przy regulacji w dół jamistych PDE5, co zapobiega całkowitej degradacji cGMP w ciałach jamistych [ 428 , 457 ,542 , 545 ].

3.4.3.4.9. Jamistych zastrzyki

Niektórzy pacjenci z jąkania priapizm, którzy rozpoczęli leczenie ogólnoustrojowe, aby zapobiec ponownemu wystąpieniu niepożądanych erekcji, może nie od razu zobaczyć korzyści terapeutyczne i może czasowo wymagają jamach samodzielnych zastrzyków w domu z sympatykomimetyków [ 428 , 457 ]. Najpowszechniej stosowanymi lekami są fenylefryny i etilephrine (jak opisano w leczeniu niedokrwienia priapizm) [ 3 , 420 , 521 , 528 ], (stopień 3). Skutki uboczne to nadciśnienie, niedokrwienie wieńcowych i arytmii serca.

Aktywator plazminogenu tkankowego (TPA) jest wydzielany proteazy serynowej, który przekształca proenzym plazminogenu w plazminę, która działa jako fibrynolitycznego enzymu. Ograniczone dane kliniczne sugerują, że pojedyncze wstrzyknięcie do ciał jamistych TPA mogą z powodzeniem w leczeniu pacjentów z opornym priapizm [ 529 ,547 ] (LE: 3). Łagodne krwawienie jest najczęściej obserwuje się efekt uboczny.

3.4.3.4.10. Podsumowanie dowodów i zaleceń w leczeniu jąkania priapizm

Podsumowanie dowodów	GR
Podstawowym celem w leczeniu pacjentów z jąkających priapizmu jest zapobieganie kolejnych odcinków, które mogą być osiągane w farmakologicznie.	b
PDE5Is mają paradoksalny efekt w łagodzeniu i zapobieganiu jąkanie priapizm, głównie u pacjentów z idiopatyczną chorobą i sierpowatej związanego priapizm.	do
Dowody z inne leki (digoksyny, alfa-adrenergicznych agonistów, baklofen, gabapentyny, terbutalina) jest bardzo ograniczona.	do

zalecenia	GR
Zarządzaj każdy ostry epizod podobny do niedokrwiennego priapizm.	b
Stosować hormonalnych terapii gonadotropiną (głównie agonistów receptora hormonu lub antagonistów) i / lub antyandrogeny zapobiegania przyszłym odcinków u pacjentów z częstymi nawrotów. Nie używaj ich przed osiągnięciem dojrzewanie płciowe.	do
Rozpoczęcie leczenia inhibitorami fosfodiesterazy typu 5 (PDE5Is) tylko wtedy, gdy penis jest w stanie wiotkim.	do
Użyj digoksynę,  alfa -adrenergicznych agonistów, baklofen, gabapentyny lub terbutalina) jedynie u pacjentów z bardzo częstych i niekontrolowanych nawrotów.	do
Użyj jamach samodzielnych zastrzyków w domu sympatykomimetyczne lekami stosowanymi w leczeniu ostrych epizodów na okres tymczasowy, aż priapizm niedokrwienny został złagodzony.	do

3.4.3.5. Następcze

Follow-up do jąkania priapizm obejmować wywiad i badanie kliniczne w celu oceny skuteczności leczenia w

zapobiegania lub łagodzenia wydarzenia erekcji, jak również ocenę erekcji prącia i włóknienie.