REKLAMA

 

1. WPROWADZENIE

1.1. Cele i zakres

Europejskie Stowarzyszenie Urology (EAU Guidelines) kamicy Panelu przygotowali te wytyczne, aby pomóc urolodzy oceny zarządzania opartego na faktach kamieni / kamieni i wprowadzenie zaleceń w praktyce klinicznej. Dokument obejmuje większość aspektów choroby, która nadal jest przyczyną znacznej zachorowalności pomimo postępu technologicznego i naukowego. Panel jest świadomy różnic geograficznych na świadczenia opieki zdrowotnej.



Należy podkreślić, że wytyczne kliniczne przedstawić najlepsze dostępne dowody ekspertów, ale następujące zalecenia wytyczne niekoniecznie będzie skutkować w najlepszym wynikiem. Wytyczne nie może zastąpić doświadczenia klinicznego przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia poszczególnych pacjentów, ale raczej przyczynić się do ukierunkowania decyzji - biorąc również osobiste wartości i preferencje / indywidualne okoliczności pacjentów pod uwagę.

1.2. Skład panelu

Wytyczne EAU kamicy panel składa się z międzynarodowej grupy lekarzy ze szczególnym doświadczeniem w tej dziedzinie. Wszyscy eksperci zaangażowani w produkcję tego dokumentu złożyli oświadczenia potencjalnego konfliktu interesu, które można oglądać na stronie internetowej EAU Uroweb:http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/~~HEAD=pobj .

1.3. Dostępne publikacje

Szybkie dokument odniesienia (wytyczne kieszonkowe) jest dostępny zarówno w wersji drukowanej oraz w kilku wersjach dla urządzeń mobilnych. Są skrócone wersje, które mogą wymagać konsultacji wraz z pełnych wersji tekstowych. Również liczba przetłumaczonych wersjach i publikacje naukowe są dostępne [ 1-6 ]. Wszystkie dokumenty mogą być dostępne za pośrednictwem strony internetowej EAU: http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/~~HEAD=pobj .

1.4. Historia Publikacja i zestawienie zmian

1.4.1. Historia publikacji

Wytyczne EAU kamicy zostały po raz pierwszy opublikowane w 2000 roku 2016 dokument przedstawia ograniczoną aktualizację 2015 publikacji kamicy wytycznych EAU.

1.4.2. Podsumowanie zmian

Najważniejsze zmiany dotyczące publikacji: 2016
Literatura dla całego dokumentu, zostało oszacowane i aktualizowane, gdy dotyczy (patrz punkt metodach poniżej).
  • Ograniczone zmiany zostały wprowadzone w sekcji 3.4.1.1 - Renal kolkę
  • Wyniki przeglądu systematycznego przeprowadzonego przez Panel (Jakie są korzyści i szkód Urs porównaniu z SWL w leczeniu górnych kamieni moczowodów u dzieci i dorosłych [? 305 ]) zostały zawarte w sekcji 3.4.3.3 - Wybór procedury do aktywnego usuwania kamieni moczowodów.
  • Sekcja 3.4.1.3.2 - terapia przeciwzakrzepowa i leczenie kamień - została poszerzona o nowe dane.Nowa tabela 3.4.1 - stratyfikacja ryzyka krwawienia i tabeli 3.4.2 - Proponowane terapie leczenia przeciwzakrzepowego w usunięciu kamienia zostały dodane.
  • Rysunek 3.4.1 - Algorytm Leczenie kamicy nerkowej została zmieniona; Priorytetem metod leczenia nie zmieniło Shockwave Litotrypsja i ureterorenoscopy jako pierwszy wybór metod leczenia dla małych górnych kamieni moczowych.
  • Najnowsze dane zostały zawarte w pkt 3.4.3.1.2 - leczenie farmakologiczne, leczenie medyczne expulsive (MET), co spowodowało niższą zalecenie (2015 Zalecenie było GR A).
Zalecenie dotyczące MET
LE
GR
Oferta  alfa blokery za spełniony jako jedna z opcji leczenia.
1a
do

2. METODY

2.1. Identyfikacja Danych

W przypadku kamicy wytycznych z 2016, nowe i istotne dowody zostały zidentyfikowane, sortowaniem i oceniony poprzez zorganizowany oceny literatury.
Szeroką i kompleksową analizę zakresu obejmującego wszystkie obszary wytycznej została wykonana.Poszukiwania ograniczono do badań reprezentujących wysoki poziom dowodów (tzn trial przeglądy systematyczne z metaanalizy randomizowanych (RCT) oraz potencjalnych zakaz randomizowanych badań porównawczych tylko) opublikowane w języku angielskim. Poszukiwania ograniczono do prac opublikowanych w okresie od 11 sierpnia th  2014 do września 4 th , 2015. Bazy danych objęte poszukiwaniu zawarte Medline, EMBASE i Biblioteki Cochrane. W sumie 487 unikalnych zapisów zostały zidentyfikowane, a pod kątem trafności. Strategia wyszukiwania zostanie opublikowana na stronie: http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/?type=appendices-publications .
Dwa fragmenty tekstu zostały zaktualizowane na podstawie dwóch przeglądach systematycznych (SRS). Te SRs przeprowadzono stosując standardową metodologię SR Cochrane,  http://www.cochranelibrary.com/about/about-cochrane-systematic-reviews.html .
Systematyczne tematy recenzja:
  • Jakie są korzyści i szkody porównywalne z różnych przezskórna nephrolithotomy (PCNL) rozmiarach dróg? 7 ].
  • Jakie są korzyści i szkody z ureteroscopy (URS) w porównaniu z falą uderzeniową litotrypsji (SWL) w leczeniu górnych kamieni moczowodów u dzieci i dorosłych? 305 ].
Zalecenia w tym tekście są oceniane w zależności od ich poziomu dowodów (LE) i wytycznymi otrzymują stopień rekomendacji (GR), zgodnie z systemem klasyfikacji zmodyfikowanej od centrum Oksfordu Evidence-Based poziomów medycyny Evidence [ 8 ]. Dodatkowe informacje metodologii można znaleźć w części ogólnej metodologii tego druku, oraz online na stronie internetowej EAU: http://uroweb.org/guidelines/~~HEAD=pobj .
Wykaz Stowarzyszeń przyjęcia wytycznych EAU można również przeglądać on-line pod adresem podanym powyżej.

2.2. Przegląd

2015 kamicy wytyczne zostały poddane wzajemnej weryfikacji przed publikacją.

2.3. Cele na przyszłość

Dalsze wyniki dotyczące obecnych i nowych przeglądów systematycznych zostaną uwzględnione w aktualizacji 2017 wytycznych kamicy moczowej.

3. WYTYCZNE

3.1. Rozpowszechnienie, etiologia, ryzyko nawrotu

3.1.1. Wprowadzenie

Częstość występowania kamienia zależy geograficznych, klimatycznych, etnicznych, żywieniowych i genetycznych czynników. Ryzyko wystąpienia nawrotu jest w zasadzie określona przez chorobę lub zaburzenie, powodujące powstawanie kamienia. W związku z tym wskaźniki rozpowszechnienia kamieni moczowych waha się od 1% do 20% [9 ]. W krajach o wysokim standardzie życia, takich jak Szwecja, Kanada czy USA, kamień nerkowy częstość występowania jest szczególnie wysoki (> 10%). Na niektórych obszarach stanowi wzrost o ponad 37% w ciągu ostatnich 20 lat odnotowano [ 10 ] (tabela 3.1.1).
Tabela 3.1.1: Rozpowszechnienie i częstość kamicy z dwóch krajów europejskich  11 , 12 ]
Niemcy 2000 (%)
Hiszpania 2007 (%)
Rozpowszechnienie
4.7
5.06
kobiety
4.0
NA
Mężczyźni
5.5
NA
Zakres
1.47
0.73
kobiety
0.63
NA
Mężczyźni
0.84
NA
Kamienie mogą być klasyfikowane jako spowodowane przez: zakażeniem lub bez przyczyny zakaźne (zakażenia i innych infekcji kamienie); wady genetyczne [ 13 ]; lub działania niepożądane leków (narkotyków) kamienie (tabela 3.1.2).
Tabela 3.1.2: Kamienie sklasyfikowane według etiologii *
Non-infection kamienie
szczawian wapnia
fosforan wapniowy
Kwas moczowy
zakażenie kamienie
Magnezu, fosforan amonu
węglan apatytu
moczanowej amonu
przyczyny genetyczne
cystyna
ksantyny
2,8-dihydroxyadenine
kamienie z narkotykami
* Patrz Sekcja 4.4.2

3.1.2. Skład kamienia

Skład Stone jest podstawą do dalszych decyzji diagnostycznych i zarządzania. Kamienie często wytwarza się z mieszaniny substancji. Tabela 3.1.3 wymienia klinicznie najistotniejszych substancji i ich składniki mineralne.
Tabela 3.1.3: skład kamienia
Nazwa chemiczna
Nazwa mineralna
Wzór chemiczny
Wapń szczawian monohydrat
Whewellite
CaC2O4.H2O
szczawianu wapnia dwuwodny
Wheddelite
CaC2O4.2H2O
Podstawowe fosforan wapnia
Apatyt
Ca10(PO4)6.(OH)2
Fosforan wapnia hydroksylowe
Carbonite apatyt
Ca5(PO3)3(OH)
b fosforan triwapnia
Whitlockite
Ca3(PO4)2
Węglan apatytu fosforanu
dahlitem
Ca5(PO4)3OH
Wapnia wodorofosforan
bruszytu
PO4.2H2O
Węglan wapnia
aragonit
CaCO 3
fosforan Octacalcium
Ca 8 H 2 (PO 4 ) 6 5H 2 O
Kwas moczowy
moczowy
5 H 4 N 4 O 3
dwuwodnego kwasu moczowego
moczowy
5 H 4 O 3 .2H 2 0
moczanowej amonu
NH4C5H3N4O3
Sodowa kwasu moczanowej jednowodna
NAC 5 H 3 N 4 O 3 .H 2 O
Magnezu, fosforan amonu
struwit
MgNH4PO4.6H2O
Magnez trihydrate wodorofosforan
Newberyite
MgHPO4.3H2O
Magnez monohydratu fosforanu amonu
Dittmarite
MgNH4(PO4).1H2O
cystyna
[SCH 2 CH (NH 2 ) COOH]2
Gips
dwuwodny siarczan wapnia
Cynk tetrahydrat fosforanu
CaSO 4 .2H 2 O
Zn3(PO4)2.4H2O
ksantyny
2,8-Dihydroxyadenine
białka
cholesterol
kalcyt
potas moczanowej
fosforan trimagnezowy
melamina
Matryca
kamienie z narkotykami
Aktywne związki krystalizacji w moczu
Substancje zaburzające skład moczu (sekcja 4.11)
kamicy ciało obce

3.1.3. Grupy ryzyka dla powstawania kamieni

Stan ryzyko tworzących kamień ma szczególne znaczenie, ponieważ określa prawdopodobieństwo nawrotu lub odrastania i jest niezbędna dla leczenia farmakologicznego.
Około 50% z nawracającymi kamiennych wzorników mamy tylko jedno życie nawrotu [ 11 , 14 ]. Wysoce nawrót choroby obserwuje się w nieco ponad 10% pacjentów. Rodzaj kamienia i ciężkość choroby ustalenie niskiego lub wysokiego ryzyka nawrotu (tabela 3.1.4) [ 15 , 16 ].
Tabela 3.1.4: kamienne tworzące wysokiego ryzyka  15-25 ]
czynniki ogólne
Wczesne wystąpienie kamicy moczowej (szczególnie dzieci i młodzież)
Rodzinna formacja kamienna
Zawierające bruszytu kamienie (CaHPO4.2H 2 O)
Kwas moczowy i kamienie zawierające moczanami
zakażenie kamienie
Nerkę (sama nerek nie jest szczególnie zwiększa ryzyko tworzenia się kamienia, ale zapobieganie nawrotom kamień ma większe znaczenie)
Choroby związane z tworzeniem się kamienia
nadczynność przytarczyc
Syndrom metabliczny
nefrokalcynoza
Torbielowatość nerek (PKD),
Choroby przewodu pokarmowego (np jejuno-krętniczego obejściowe resekcji jelit, choroba Crohna, malabsorptive warunki dojelitowe moczem po moczu) i chirurgii bariatrycznej [ 21 ]
sarkoidoza
Urazie rdzenia kręgowego, pęcherz neurogenny
Genetycznie zdeterminowany powstawania kamieni
Cystynuria (typu A, B i AB)
Pierwotne moczem (PH)
Kwasicy kanalików nerkowych (RTA) typu I
2,8-Dihydroxyadeninuria
ksantynuria
zespół lescha-nyhana
Mukowiscydoza
Leki związane z tworzeniem się kamienia
Nieprawidłowości anatomiczne związane z tworzeniem kamienia
Rdzeniastego nerki gąbki (rurowa ectasia)
Węzeł Ureteropelvic (UPJ) niedrożność
Calyceal uchyłek, calyceal torbiel
zwężenie moczowodu
Pęcherzowo-moczowodowo-nerkowy refluks
Podkowa nerki
ureterocoele

3.2. Klasyfikacja kamieni

Moczowego kamienie mogą być klasyfikowane w zależności od wielkości, położenia, charakterystyki promieniowania rentgenowskiego, etiologii powstawania, składu, a ryzykiem nawrotu [ 11 , 26-28 ].

3.2.1. Wielkość kamienia

Wielkość kamień jest zwykle podawana w jednej lub w dwóch wymiarach i podzielono na te pomiary do 5, 5-10, 10-20, i> 20 mm w największej średnicy.

3.2.2. Kamień lokalizacja

Kamienie mogą być klasyfikowane według anatomicznej pozycji: górną, środkową i dolną kielicha; miedniczki nerkowej;górny, środkowy i dystalny moczowodu; i pęcherza moczowego. Leczenie kamienie pęcherza nie jest tu mowa.

3.2.3. Charakterystyka rentgenowskie

Kamienie mogą być klasyfikowane zgodnie z prostym wyglądzie rentgenowskiej [nerki moczowód, pęcherz (KUB) radiografii] (Tabela 3.2.1), która zmienia się w zależności od składu mineralnego [ 28 ]. Nie kontrastem tomografia komputerowa (TK za) można wykorzystać do klasyfikacji brukowych według gęstości, wewnętrznej strukturze i kompozycji, które mogą wpływać na decyzje dotyczące leczenia (rozdział 3.4.1.4.4) [ 27 , 28 ].
Tabela 3.2.1: charakterystyka promieniowania rentgenowskiego
Widoczny na zdjęciach RTG
Słaby kontrast na zdjëciach rtg
przezierny
szczawianu wapnia dwuwodny
Magnezu, fosforan amonu
Kwas moczowy
Wapń szczawian monohydrat
Apatyt
moczanowej amonu
fosforany wapniowe
cystyna
ksantyny
2,8-Dihydroxyadenine
Drug-kamienie (sekcja 4.11)
Rozwarstwienie kamieni według etiologii, składu i ryzyko nawrotu skierowana jest w rozdziale 3.1.

3.3. Ocena diagnostyczna

3.3.1. Diagnostyka obrazowa

Sytuacja kliniczna poinformuje o najodpowiedniejszej modalności obrazowania, które są różne dla podejrzanego kamienia moczowodu lub podejrzenia kamienia nerkowego.
Ocena standardowa zawiera szczegółowy wywiad lekarski i badanie fizykalne. Pacjenci z kamieni moczowodów zazwyczaj obecne w ból w okolicy lędźwiowej, wymioty, gorączka, a czasem, ale może również przebiegać bezobjawowo [ 29 ].
Ultradźwięki (US) powinien być stosowany jako podstawowego narzędzia diagnostycznego obrazowania, chociaż złagodzenia bólu, lub jakiekolwiek inne nadzwyczajne środki nie powinny być opóźnione o ocenach obrazowania. Ultradźwięków jest bezpieczny (bez ryzyka zakłóceń), powtarzalny i niedrogie. Identyfikuje kamienie znajdujące się w calices, miednicy i węzłów pyeloureteric i moczowodowy (US wypełnionych pęcherza), jak również u pacjentów z górnym rozwarcia przewodu moczowego. US ma czułość 45% i swoistość 94% dla kamieni moczowodu i czułość 45% i swoistość 88% dla kamieni nerkowych [ 30 ] [ 31 ].
Czułość i swoistość KUB radiografii wynosi 44-77% i 80-87%, odpowiednio, [ 32 ]. KUB radiografii nie powinny być wykonywane, jeśli TK za uważany jest za [ 33 ], jednak jest pomocne w różnicowaniu pomiędzy radioprzeziernych i Radiopaque kamieni oraz dla porównania w okresie obserwacji.
Zalecenie
LE
GR
Gorączką lub jedynej nerki, a gdy diagnoza jest wątpliwa, natychmiastowe obrazowania jest wskazana.
4
ZA*
* Ulepszony po panelu konsensusu.

3.3.1.1. Ocena pacjentów z ostrym bólem w bok / podejrzanych kamieni moczowodów

Non-kontrastem tomografia komputerowa stała się standardem w diagnostyce ostrego bólu przyłożenia, a zastąpił urografii dożylnej (iVu). Non-kontrastem tomografia komputerowa może określić średnicę i gęstość kamienia. Gdy kamienie są nieobecne, przyczyną bólu brzucha powinny być zidentyfikowane. W ocenie pacjentów z podejrzeniem ostrego kamicy moczowej, TK za wydaje się być znacznie bardziej dokładne niż IVP [ 34 ].
Zalecenie
LE
GR
Po wstępnej ocenie amerykańskiego używać przeglądowej TK w celu potwierdzenia diagnozy kamień u pacjentów z ostrym bólem w okolicy lędźwiowej, bo jest lepszy od IVU.
1a
ZA
IVU = urografii dożylnej; TK za = różna kontrast wzmocnioną tomografii komputerowej; US = USG.
Non-kontrastem tomografia komputerowa może wykryć kwasu moczowego kamienie i ksantyny, które są przezierny na zwykłym filmach, lecz nie kamienie indynawiru [ 35 ]. Non-kontrastem tomografii komputerowej można określić gęstość kamienia, wewnętrzną strukturę odległości kamienia i skóra do kamienia i otaczającego anatomii; wszystkich, które wpływają na wybór metody leczenia [ 28 , 36-38 ]. Zaletą bez kontrastu obrazu musi być wyważone przed utratą informacji o czynności nerek i dróg anatomii system zbierania, a także większą dawkę promieniowania (tabela 3.1).
Ryzyko promieniowania może być zmniejszona o małą dawką CT [ 39 ]. U pacjentów z indeksem masy ciała (BMI) <30 100="" 86="" ct="" czu="" dawk="" dla="" do="" i="" kamieni="" ma="" mm="" moczowodu="" o="" wykazano="" wykrywania=""> 3 mm [ 40 ]. Meta-analiza badań prospektywnych [ 41 ] wykazały, że niskie dawki CT zdiagnozowano kamicę moczową ze zbiorczej czułością 96,6% (95% CI: 95.0-97.8) i swoistość 94,9% (95% CI: 92.0-97.0).
Tabela 3.3.1: ekspozycja radiacyjna obrazowych  42-45 ]
metoda
narażenie na promieniowanie (mSv)
KUB radiografii
0.5-1
IVU
1.3-3.5
Regularne dawki TK za
4.5-5
Niskie dawki TK za
0.97-1.9
Ulepszone TK
25-35
3.3.1.2. Radiologiczna ocena pacjentów z kamieni nerkowych
zalecenia
LE
GR
Przeprowadzić analizę kontrastu, czy usuwanie kamienia jest planowana i anatomii układu zbiorczego nerki należy ocenić.
3
ZA*
Użyj wzmocnionej CT w skomplikowanych przypadkach, ponieważ umożliwia rekonstrukcję 3D systemu zbierania, jak również pomiar gęstości kamienia i odległości skóra do kamienia. IVU mogą być również stosowane.
4
do
* Ulepszony oparty na panelu konsensusu.
CT = tomografia komputerowa; IVU = urografii dożylnej.

. 3.3.2 Diagnostyka - metabolizm związane

Każdy pacjent z kamicą moczową awaryjnego musi zwięzłą biochemiczną work-up moczu i krwi oprócz obrazowania.W tym momencie nie ma rozróżnienia między pacjentami wysokiego i niskiego ryzyka powstawania kamieni.
Tabela 3.3.2:  Zalecenia: podstawowa analiza laboratoryjna - pacjenci w nagłych wypadkach kamicy moczowej [16, 17, 46, 47]
zalecenia
GR
Mocz
Bagnet test miejscu próbki moczu
czerwone komórki
białe krwinki
azotyn
przybliżona wartość pH moczu
mikroskopia i / lub Posiew moczu
ZA*
ZA
Krew
Serum próbka krwi
kreatyniny
kwas moczowy
(Zjonizowanego) wapnia
sód
potas
krwinek
CRP
ZA*
Wykonaj test krzepnięcia (INR) PTT i jeśli interwencja jest prawdopodobne lub planowane.
ZA*
* Ulepszony oparty na panelu konsensusu.
CPR = białko C-reaktywne; INR = INR; PTT = czas częściowej tromboplastyny.

3.3.2.1. Podstawowe analizy laboratoryjne - pacjenci kamicy non-emergency

Biochemiczne obróbka jest podobny dla wszystkich kamiennych pacjentów. Jednakże, jeśli nie planuje się interwencji, badanie sód, potas, białka C-reaktywnego we krwi i czas krzepnięcia może być pominięty.
Tylko pacjenci z wysokim ryzykiem nawrotu kamiennego powinny zostać poddane bardziej szczegółowy program analityczny [ 16 ]. Kamienny szczegółowa ocena metaboliczna jest opisany w rozdziale 4.
Najprostszym sposobem osiągnięcia prawidłowej diagnozy jest w oparciu o analizę przeszedł kamienia przy użyciu zwalidowanych metod wymienionych poniżej (patrz 3.2.2). Kompozycja mineralna, gdy wiadomo, ewentualne zaburzenia metaboliczne mogą być identyfikowane.

3.3.2.2. Analiza składu kamienia

Analiza kamienia należy wykonać u wszystkich kamieni tworzących po raz pierwszy.
W praktyce klinicznej, analizę należy powtórzyć kamień jest potrzebna w przypadku:
  • Nawrót ramach profilaktyki farmakologicznej;
  • wczesnego nawrotu po leczeniu interwencyjnym z pełnej odprawy kamienia;
  • późnego nawrotu po dłuższym okresie bez kamienia [ 48 ].
Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności filtrowania ich moczu w celu pobrania złogów do analizy. Fragment kamienia i przywrócenie prawidłowej czynności nerek powinna być potwierdzona.
Korzystne procedury analityczne są spektroskopia w podczerwieni (IRS) lub dyfrakcji promieniowania rentgenowskiego (XRD) [ 49-51 ]. Równoważne wyniki można uzyskać poprzez polaryzacyjnym mikroskopie, ale tylko w ośrodkach mających doświadczenie. Analiza chemiczna (na mokro chemia) jest powszechnie uważane za przestarzałe [ 49 ].
zalecenia
LE
GR
Przeprowadzić analizę kamienia w wzorników po raz pierwszy korzystających z poprawną procedurę (XRD lub IRS).
2
ZA
Powtórzyć analizę kamień u pacjentów:
prezentując kamieniami reccurent mimo leczenia farmakologicznego;
z wczesnym nawrotem po całkowitym klirensem kamienia;
z późnego nawrotu po długim okresie wolnym od kamienia, ponieważ może się zmienić skład kamienia [ 47 ].
2
b
IRS = spektroskopii w podczerwieni; = Dyfrakcji rentgenowskiej dyfrakcji.

3.3.3. Diagnostyka w specjalnych grupach i warunkach

3.3.3.1. Diagnostyka obrazowa w czasie ciąży

U kobiet w ciąży diagnostyka obrazowa (narażenie na promieniowanie jonizujące) może być związane z ryzykiem i teratogenne rozwoju nowotworów (dzieciństwa). Ryzyko dla dziecka zależy w dużej mierze ciąży i ilości dostarczanego promieniowania. Obrazowania rentgenowskiego podczas pierwszego trymestru ciąży powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których inne metody obrazowania nie udało [ 52 , 53 ].
USG (w razie potrzeby za pomocą zmiany w indeksie nerek rezystancyjny i przezpochwowe / Przezbrzuszna USA z pełnym pęcherzem) stał się podstawowym narzędziem diagnostycznym radiologicznej przy ocenie pacjentek w ciąży z podejrzeniem kolki nerkowej. Jednak normalne fizjologiczne zmiany w ciąży mogą naśladować niedrożność moczowodu [ 54 ].
Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), mogą być stosowane jako procedury drugiej linii, aby określić poziom niedrożności dróg oddechowych, kamieni i wizualizacji za wadę napełniania [ 55 , 56 ].
Protokoły CT małej dawki zmniejszenie narażenia na promieniowanie i są obecnie zalecane do stosowania u kobiet w ciąży sądownie jako opcja w ostatniej linii [ 57 , 58 ].
zalecenia
LE
GR
Użyciu ultradźwięków w korzystnym sposobie obrazowania u kobiet w ciąży.
1a
ZA*
W przypadku kobiet w ciąży, należy użyć MRI jako modalność obrazowania drugiego rzutu.
3
do
W przypadku kobiet w ciąży, należy użyć niskiej dawki CT jako opcja w ostatniej linii.
3
do
* Ulepszony po panelu konsensusu.
CT = tomografia komputerowa; MRI = rezonans magnetyczny.

3.3.3.2. Dzieci

Dzieci i młodzież z kamieni moczowych mają wysokie ryzyko nawrotu; Dlatego standardowe procedury diagnostyczne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zastosowania (rozdział 3.1.3 oraz rozdział 4).
Podsumowanie dowodów
LE
U pacjentów pediatrycznych, najczęstsze zaburzenia metaboliczne nie są sprzyjające powstawaniu kamienia odpływ pęcherzowo-przełykowy, ureteropelvic węzłem niedrożność, pęcherz neurogenny i inne trudności mikcji [ 59 ].
4
zalecenia
GR
U wszystkich pacjentów pediatrycznych, należy wykonać metaboliczne ocenę opartą na analizie mineralnej.
ZA
Zbieranie materiału kamiennego do analizy w celu sklasyfikowania rodzaj kamienia.
ZA*
* Ulepszony po panelu konsensusu.
3.3.3.2.1. Diagnostyka obrazowa
Przy wyborze procedur diagnostycznych w celu identyfikacji kamicy moczowej u dzieci, należy pamiętać, że ci pacjenci mogą być niechętne do współpracy, wymaga znieczulenia, lub być wrażliwy na promieniowanie jonizujące [ 60-62 ].Ponownie, należy zachować zasadę ALARA (tak niskie, jak to jest racjonalnie osiągalne).
3.3.3.2.2. Ultradźwięki
USG jest technika obrazowania podstawowym [ 60 ] w pediatrii. Jej zaletami są nieobecność promieniowania i nie wymaga znieczulenia. Obrazowanie powinien zawierać zarówno pęcherz wypełniony cieczą przylegającą moczowodów, a także górną moczowego [ 63-67 ].
Kolor Dopplera US wykazuje różnice w strumieniu moczowodu [ 64 ] i oporową wskaźnika tętnic arciform obu nerek, które są wskaźnikiem stopnia niedrożności [ 65 ].
Niemniej jednak, USA nie udało się zidentyfikować kamienie u> 40% pacjentów pediatrycznych [ 66-69 ] (LE: 4), a także zapewnia ograniczone informacje na czynność nerek.
3.3.3.2.3. Zwykłe filmy (KUB radiografii)
KUB radiografii może pomóc w identyfikacji kamieni i ich opakerowych i ułatwienie działań następczych.
3.3.3.2.4. Dożylne urografii (IVU)
Dawka promieniowania dla IVU jest porównywalna do mikcji cystourethrography MSV (0,33) [ 70 ]. Jednakże zapotrzebowanie na wstrzyknięciu środka kontrastującego to poważną wadę.
3.3.3.2.5. Spiralna tomografia komputerowa (CT)
Najnowsze protokoły niskiej dawki CT wykazano znacząco zmniejszyć narażenie na promieniowanie [ 45 ] [ 71 ].
U dzieci, tylko 5% z kamieni uniknąć wykrycia przez przeglądowej TK [ 57 , 64 , 71 ]. Sedacji lub znieczulenia jest rzadko potrzebne w nowoczesną aparaturę CT dużych prędkości.
3.3.3.2.6. Rezonans magnetyczny urografii (MRU)
Magnetyczny rezonans urografii nie może być stosowany do wykrywania kamieni moczowych. Jednak może ona dostarczyć szczegółowe informacje o anatomicznym systemu zbierania moczu, lokalizacji przeszkody lub zwężenie w moczowodzie i miąższu nerkowego morfologii [ 72 ].
zalecenia
GR
U dzieci, wykorzystuje się ultradźwięki jako pierwszego rzutu obrazującego modalności, gdy kamień jest podejrzana; powinien on obejmować nerki, pęcherz wypełniony płynem i moczowodu obok nerki i pęcherza moczowego (argon).
b
Jeśli USA nie dostarczają wymaganych informacji, należy wykonać badanie radiologiczne KUB (lub niskiej dawki przeglądowej TK).
b
US = USG; KUB = nerek, moczowodu, pęcherza moczowego; TK za = non-wzmocniony kontrast tomografii komputerowej.

3.4. Zarządzanie Disease

3.4.1. Leczenie pacjentów z kamieni nerkowych i moczowodów

Decyzje dotyczące terapii kamicy górnych dróg moczowych są oparte na kilku ogólnych aspektach, takich jak skład kamienia, wielkości kamienia i objawów.

3.4.1.1. Niewydolność kolki

Przeciwbólowy
Ulga w bólu jest pierwszym krokiem terapeutyczne u pacjentów z ostrym kamienia odcinka [ 73 , 74 ].
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), wraz z metamizolu (synonim: dipyronu), A pirazolonu NLPZ, są skuteczne u pacjentów z ostrym kamienia kolki [ 75 , 76 ] i mają lepszą skuteczność przeciwbólową niż opioidów.Pacjenci otrzymujący NLPZ są mniej prawdopodobne, aby wymagać dalszych znieczulenia w krótkim okresie.
Należy wziąć pod uwagę, że stosowanie się z diklofenaku i ibuprofenu zwiększonej poważnych zdarzeń wieńcowych. Diklofenak jest przeciwwskazany u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca (New York Heart Association klasy II-IV), choroby niedokrwiennej serca, arterial- obwodowych i choroba naczyń mózgowych. Pacjenci z istotnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego powinni być leczeni diklofenakiem dopiero po starannym rozważeniu. Ponieważ ryzyko zwiększa się wraz z dawką i czasem trwania, najmniejszą skuteczną dawkę należy stosować przez najkrótszy okres [ 77 , 78 ].
Opioidy, zwłaszcza petydyna, są związane z wysokim wskaźnikiem wymiotów w porównaniu z NLPZ i pociągać za sobą większe prawdopodobieństwo jest potrzebne dalsze leczenie przeciwbólowe [ 79 , 80 ] (patrz poniżej). Jeśli stosuje się opioid, to zaleca się, aby nie petydyna.
Zapobieganie nawracającym kolki nerkowej
Ułatwienie przejścia kamieni moczowodów jest omówione w rozdziale 3.4.3.1.2.
U pacjentów z kamieni moczowodów, które będą przechodzić spontanicznie, tabletek NLPZ lub czopków (np, diklofenak sodu, 100-150 mg / dzień, 3-10 dni) może przyczynić się do zmniejszenia stanu zapalnego i ryzyko nawracających bólów [ 80-82 ]. Chociaż diklofenak może wpływać na czynność nerek u pacjentów z zaburzeniem czynności już, że nie ma efektu funkcjonalnego u pacjentów z prawidłową czynnością nerek [ 83 ] (LE: 1b).
W podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu, nawracające epizody bólu kamienia kolki były znacznie mniej u pacjentów leczonych NLPZ (w porównaniu do nie NLPZ) w ciągu pierwszych 7 dniach leczenia [ 82 ].Codzienne  alfa -blokery mogą zmniejszyć nawracające kolki (pkt 3.4.3.1.2).
Jeżeli znieczulenie nie można osiągnąć medycznie, drenaż za pomocą stentowania lub przezskórną nefrostomii lub usunięcie kamienia, powinno być wykonywane.
zalecenia
GR
Zapewnić natychmiastową ulgę w bólu w ostrych epizodów kamiennych.
ZA
O ile to możliwe, oferują NLPZ jako leku pierwszego wyboru. np metamizol (dipyrone); Alternatywnie, w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowe czynniki diklofenaku *, indometacyny lub ibuprofenu **.
ZA
Oferta hydromorphine, pentazocyną lub tramadol jako drugi wybór.
do
Użyj  alfa -blokery w celu zmniejszenia nawracające kolki w świadomych pacjentów.
do
* Dotyczy filtracji kłębuszkowej (GFR) u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (LE: 2a).
** Zalecane przeciwdziałać ból powracających po moczowodu kolki.
NLPZ = niesteroidowy lek przeciwzapalny.
Podsumowanie dowodów
LE
Dla objawowych kamieni moczowodów, pilne usunięcie kamienia jako leczenie pierwszego rzutu jest realną opcją w wybranych przypadkach (patrz tekst).
1b

3.4.1.2. Zarządzanie posocznicy i / lub bezmocz utrudnione w nerce

Zasłonięte nerki ze wszystkimi objawami zakażenia dróg moczowych (UTI) i / lub bezmocz jest urologiczne awaryjnego.Pilna dekompresji jest często niezbędne w celu zapobieżenia dalszym komplikacjom w zainfekowanych wodonercza wtórne Stone wywołanej jednostronnym lub obustronnym niedrożność nerek.
Dekompresja
Obecnie istnieją dwie możliwości pilnego dekompresji zatkane systemów zbierania:
  • Złożenie implantacja stentów moczowodu;
  • przezskórna umieszczenie rurki nefrostomii.
Istnieje niewiele dowodów na poparcie wyższość przezskórnego nefrostomii nad wstecznym stentowania do pierwotnego leczenia zainfekowanych wodonercza. Nie ma dobrej jakości dowody sugerujące, że moczowodowy stentowania ma więcej niż powikłania przezskórnej nefrostomii [ 84 , 85 ].
Tylko jeden RCT [ 86 ] oceniali dekompresję ostrego zainfekowany wodonercza. Powikłania przezskórnej nefrostomii wkładania donoszono konsekwentnie, ale te z moczowodu wstawienia stentu są mniej dobrze opisane [ 84 ].Definitywne usunięcie kamienia powinna być opóźniona do momentu zakażenia jest czyszczony po pełnym cyklu leczenia przeciwbakteryjnego.
U dzieci, stenty moczowodowy może mieć pewną przewagę w porównaniu z PCN w przypadku ostrych bezmoczem [ 87 ].
Podsumowanie dowodów
LE
Do dekompresji układu zbiorczego nerki, moczowodów stenty i cewniki nefrostomii przezskórne są jednakowo skuteczne.
1b
zalecenia
LE
GR
Pilnie dekompresji systemu zbierania w przypadku posocznicy o utrudnianie kamienie, stosując drenaż przezskórny lub moczowodu stentowania.
1b
ZA
Opóźnić ostateczne leczenie kamienia aż sepsa zostanie rozwiązany.
1b
ZA
dalsze środki
Po pilną dekompresję utrudnione i zainfekowanego systemu zbierania moczu, obie próbki urine- i krwi należy przesłać do badania wrażliwości kultura antybiogramu, a antybiotyki należy rozpocząć natychmiast po tym fakcie lub kontynuowane, jeżeli wszczęte przed badaniem. Schemat powinien zostać poddany ponownej ocenie w świetle testu kultura antybiogramu. Intensywna terapia może stać się konieczne.
zalecenia
GR
Zbierz (znowu) mocz do badania antybiogramu po dekompresji.
ZA*
natychmiast rozpocząć antybiotyki (+ intensywnej opieki medycznej w razie potrzeby).
Ponowna ocena antybiotyku następujący schemat antybiogramu ustaleń.
* Ulepszony oparty na panelu konsensusu.

3.4.1.3. Ogólne zalecenia i środki ostrożności dotyczące usuwania kamienia

3.4.1.3.1. Antybiotykoterapia
Zakażenia układu moczowego powinny być zawsze traktowane, jeśli planowane jest usunięcie kamienia. U pacjentów z klinicznie istotną infekcji i niedrożności, drenaż powinny być wykonywane przez kilka dni, za pomocą stentu lub przezskórnej nefrostomii, przed rozpoczęciem usuwania kamienia.
Zalecenie
GR
Uzyskanie Posiew moczu lub wykonać moczu mikroskopii przed zaplanowano żadnego leczenia.
ZA*
* Ulepszony po panelu konsensusu.
Okołooperacyjne profilaktyka antybiotykowa
Na ryzyko zakażenia następującym ureteroscopy i przezskórnego usuwania kamienia, nie ma jednoznaczne dowody [88 , 89 ]. W przeglądzie dużej bazy danych pacjentów poddawanych przezskórnej nephrolithotomy, stwierdzono, że u pacjentów z negatywnym kultury bazowy moczu profilaktyka antybiotykowa znacznie zmniejszyć szybkość pooperacyjnego gorączki i innych komplikacji [ 90 ]. Podawanie pojedynczych dawek okazało się wystarczające [ 91 ].
zalecenia
LE
GR
Wykluczyć lub leczyć ZUM przed usunięciem kamienia.
1b
ZA
Oferta okresie okołooperacyjnym profilaktykę antybiotykową u wszystkich chorych poddawanych endourological leczenia.
1b
ZA*
UTI = zakażenie dróg moczowych
3.4.1.3.2. Terapia przeciwzakrzepowa i leczenie z kamienia
Pacjenci ze skazą krwotoczną lub przyjmujących leki przeciwzakrzepowe, należy odnieść się do internisty właściwych środków terapeutycznych, przed podjęciem decyzji, a podczas usuwania kamienia [ 92-96 ]. U pacjentów z niewyrównaną skazą krwotoczną, następujące są na zwiększone ryzyko krwawienia lub krwiaka okołonerkowego (PNH) (procedury wysokiego ryzyka):
  • shockwave litotrypsja (SWL) (współczynnik ryzyka PNH do 4,2 podczas antykoagulant / leki przeciwpłytkowe [ 97 ] [LE: 2]);
  • przezskórna nephrolithotripsy;
  • przezskórna nefrostomii;
  • Chirurgia laparoskopowa;
  • otwarta operacja [ 92 , 98 , 99 ].
Shockwave litotrypsja jest wykonalne i bezpieczne po korekcie bazowego koagulopatią [ 100-104 ]. W przypadku nieskorygowanej zaburzeń krwawienia lub dalszego leczenia przeciwzakrzepowego, ureterorenoscopy (URS), w przeciwieństwie do SWL i PNL, to może oferować alternatywne podejścia, ponieważ wiąże się z mniejszą zachorowalnością [ 105-109 ]. Jedynie dane na giętkim ureteroscopy dostępne wspomagające wyższość URS w leczeniu proksymalnych kamieni moczowodu [ 106 , 110 ].
Tabela 3.4.1: stratyfikacja ryzyka krwawienia  94-96 , 111 ]
Procedury krwawienia niskiego ryzyka
Cystoskopia
elastyczne cystoscopy
cewnikowanie moczowodu
Ekstrakcja moczowodu stentu
Ureteroscopy
Procedury wysokiego ryzyka krwawienia
SWL
przezskórna nefrostomii
przezskórna nephrollithotripsy
Tabela 3.4.2:  Sugerowana strategia leczenia przeciwzakrzepowego w usunięciu kamienia  94-96 ] (we współpracy z kardiologiem tylko)
ryzyko krwawienia
Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej
Niskie ryzyko
ryzyko Intermediate
Wysokie ryzyko
warfaryna
Eteksylan