1. WPROWADZENIE
1.1. Cele i zakres
Europejskie Stowarzyszenie Urology (EAU Guidelines) kamicy Panelu przygotowali te wytyczne, aby pomóc urolodzy oceny zarządzania opartego na faktach kamieni / kamieni i wprowadzenie zaleceń w praktyce klinicznej. Dokument obejmuje większość aspektów choroby, która nadal jest przyczyną znacznej zachorowalności pomimo postępu technologicznego i naukowego. Panel jest świadomy różnic geograficznych na świadczenia opieki zdrowotnej.
Należy podkreślić, że wytyczne kliniczne przedstawić najlepsze dostępne dowody ekspertów, ale następujące zalecenia wytyczne niekoniecznie będzie skutkować w najlepszym wynikiem. Wytyczne nie może zastąpić doświadczenia klinicznego przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia poszczególnych pacjentów, ale raczej przyczynić się do ukierunkowania decyzji - biorąc również osobiste wartości i preferencje / indywidualne okoliczności pacjentów pod uwagę.
1.2. Skład panelu
Wytyczne EAU kamicy panel składa się z międzynarodowej grupy lekarzy ze szczególnym doświadczeniem w tej dziedzinie. Wszyscy eksperci zaangażowani w produkcję tego dokumentu złożyli oświadczenia potencjalnego konfliktu interesu, które można oglądać na stronie internetowej EAU Uroweb:http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/~~HEAD=pobj .
1.3. Dostępne publikacje
Szybkie dokument odniesienia (wytyczne kieszonkowe) jest dostępny zarówno w wersji drukowanej oraz w kilku wersjach dla urządzeń mobilnych. Są skrócone wersje, które mogą wymagać konsultacji wraz z pełnych wersji tekstowych. Również liczba przetłumaczonych wersjach i publikacje naukowe są dostępne [ 1-6 ]. Wszystkie dokumenty mogą być dostępne za pośrednictwem strony internetowej EAU: http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/~~HEAD=pobj .
1.4. Historia Publikacja i zestawienie zmian
1.4.1. Historia publikacji
Wytyczne EAU kamicy zostały po raz pierwszy opublikowane w 2000 roku 2016 dokument przedstawia ograniczoną aktualizację 2015 publikacji kamicy wytycznych EAU.
1.4.2. Podsumowanie zmian
Najważniejsze zmiany dotyczące publikacji: 2016
Literatura dla całego dokumentu, zostało oszacowane i aktualizowane, gdy dotyczy (patrz punkt metodach poniżej).
- Ograniczone zmiany zostały wprowadzone w sekcji 3.4.1.1 - Renal kolkę
- Wyniki przeglądu systematycznego przeprowadzonego przez Panel (Jakie są korzyści i szkód Urs porównaniu z SWL w leczeniu górnych kamieni moczowodów u dzieci i dorosłych [? 305 ]) zostały zawarte w sekcji 3.4.3.3 - Wybór procedury do aktywnego usuwania kamieni moczowodów.
- Sekcja 3.4.1.3.2 - terapia przeciwzakrzepowa i leczenie kamień - została poszerzona o nowe dane.Nowa tabela 3.4.1 - stratyfikacja ryzyka krwawienia i tabeli 3.4.2 - Proponowane terapie leczenia przeciwzakrzepowego w usunięciu kamienia zostały dodane.
- Rysunek 3.4.1 - Algorytm Leczenie kamicy nerkowej została zmieniona; Priorytetem metod leczenia nie zmieniło Shockwave Litotrypsja i ureterorenoscopy jako pierwszy wybór metod leczenia dla małych górnych kamieni moczowych.
- Najnowsze dane zostały zawarte w pkt 3.4.3.1.2 - leczenie farmakologiczne, leczenie medyczne expulsive (MET), co spowodowało niższą zalecenie (2015 Zalecenie było GR A).
Zalecenie dotyczące MET
|
LE
|
GR
|
Oferta alfa blokery za spełniony jako jedna z opcji leczenia.
|
1a
|
do
|
2. METODY
2.1. Identyfikacja Danych
W przypadku kamicy wytycznych z 2016, nowe i istotne dowody zostały zidentyfikowane, sortowaniem i oceniony poprzez zorganizowany oceny literatury.
Szeroką i kompleksową analizę zakresu obejmującego wszystkie obszary wytycznej została wykonana.Poszukiwania ograniczono do badań reprezentujących wysoki poziom dowodów (tzn trial przeglądy systematyczne z metaanalizy randomizowanych (RCT) oraz potencjalnych zakaz randomizowanych badań porównawczych tylko) opublikowane w języku angielskim. Poszukiwania ograniczono do prac opublikowanych w okresie od 11 sierpnia th 2014 do września 4 th , 2015. Bazy danych objęte poszukiwaniu zawarte Medline, EMBASE i Biblioteki Cochrane. W sumie 487 unikalnych zapisów zostały zidentyfikowane, a pod kątem trafności. Strategia wyszukiwania zostanie opublikowana na stronie: http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/?type=appendices-publications .
Dwa fragmenty tekstu zostały zaktualizowane na podstawie dwóch przeglądach systematycznych (SRS). Te SRs przeprowadzono stosując standardową metodologię SR Cochrane, http://www.cochranelibrary.com/about/about-cochrane-systematic-reviews.html .
Systematyczne tematy recenzja:
- Jakie są korzyści i szkody porównywalne z różnych przezskórna nephrolithotomy (PCNL) rozmiarach dróg? [ 7 ].
- Jakie są korzyści i szkody z ureteroscopy (URS) w porównaniu z falą uderzeniową litotrypsji (SWL) w leczeniu górnych kamieni moczowodów u dzieci i dorosłych? [ 305 ].
Zalecenia w tym tekście są oceniane w zależności od ich poziomu dowodów (LE) i wytycznymi otrzymują stopień rekomendacji (GR), zgodnie z systemem klasyfikacji zmodyfikowanej od centrum Oksfordu Evidence-Based poziomów medycyny Evidence [ 8 ]. Dodatkowe informacje metodologii można znaleźć w części ogólnej metodologii tego druku, oraz online na stronie internetowej EAU: http://uroweb.org/guidelines/~~HEAD=pobj .
Wykaz Stowarzyszeń przyjęcia wytycznych EAU można również przeglądać on-line pod adresem podanym powyżej.
2.2. Przegląd
2015 kamicy wytyczne zostały poddane wzajemnej weryfikacji przed publikacją.
2.3. Cele na przyszłość
Dalsze wyniki dotyczące obecnych i nowych przeglądów systematycznych zostaną uwzględnione w aktualizacji 2017 wytycznych kamicy moczowej.
3. WYTYCZNE
3.1. Rozpowszechnienie, etiologia, ryzyko nawrotu
3.1.1. Wprowadzenie
Częstość występowania kamienia zależy geograficznych, klimatycznych, etnicznych, żywieniowych i genetycznych czynników. Ryzyko wystąpienia nawrotu jest w zasadzie określona przez chorobę lub zaburzenie, powodujące powstawanie kamienia. W związku z tym wskaźniki rozpowszechnienia kamieni moczowych waha się od 1% do 20% [9 ]. W krajach o wysokim standardzie życia, takich jak Szwecja, Kanada czy USA, kamień nerkowy częstość występowania jest szczególnie wysoki (> 10%). Na niektórych obszarach stanowi wzrost o ponad 37% w ciągu ostatnich 20 lat odnotowano [ 10 ] (tabela 3.1.1).
Niemcy 2000 (%)
|
Hiszpania 2007 (%)
| |
|---|---|---|
Rozpowszechnienie
|
4.7
|
5.06
|
kobiety
|
4.0
|
NA
|
Mężczyźni
|
5.5
|
NA
|
Zakres
|
1.47
|
0.73
|
kobiety
|
0.63
|
NA
|
Mężczyźni
|
0.84
|
NA
|
Kamienie mogą być klasyfikowane jako spowodowane przez: zakażeniem lub bez przyczyny zakaźne (zakażenia i innych infekcji kamienie); wady genetyczne [ 13 ]; lub działania niepożądane leków (narkotyków) kamienie (tabela 3.1.2).
Tabela 3.1.2: Kamienie sklasyfikowane według etiologii *
Non-infection kamienie
|
szczawian wapnia
|
fosforan wapniowy
|
Kwas moczowy
|
zakażenie kamienie
|
Magnezu, fosforan amonu
|
węglan apatytu
|
moczanowej amonu
|
przyczyny genetyczne
|
cystyna
|
ksantyny
|
2,8-dihydroxyadenine
|
kamienie z narkotykami
|
* Patrz Sekcja 4.4.2
3.1.2. Skład kamienia
Skład Stone jest podstawą do dalszych decyzji diagnostycznych i zarządzania. Kamienie często wytwarza się z mieszaniny substancji. Tabela 3.1.3 wymienia klinicznie najistotniejszych substancji i ich składniki mineralne.
Tabela 3.1.3: skład kamienia
Nazwa chemiczna
|
Nazwa mineralna
|
Wzór chemiczny
|
|---|---|---|
Wapń szczawian monohydrat
|
Whewellite
|
CaC2O4.H2O
|
szczawianu wapnia dwuwodny
|
Wheddelite
|
CaC2O4.2H2O
|
Podstawowe fosforan wapnia
|
Apatyt
|
Ca10(PO4)6.(OH)2
|
Fosforan wapnia hydroksylowe
|
Carbonite apatyt
|
Ca5(PO3)3(OH)
|
b fosforan triwapnia
|
Whitlockite
|
Ca3(PO4)2
|
Węglan apatytu fosforanu
|
dahlitem
|
Ca5(PO4)3OH
|
Wapnia wodorofosforan
|
bruszytu
|
PO4.2H2O
|
Węglan wapnia
|
aragonit
|
CaCO 3
|
fosforan Octacalcium
|
Ca 8 H 2 (PO 4 ) 6 5H 2 O
| |
Kwas moczowy
|
moczowy
|
C 5 H 4 N 4 O 3
|
dwuwodnego kwasu moczowego
|
moczowy
|
C 5 H 4 O 3 .2H 2 0
|
moczanowej amonu
|
NH4C5H3N4O3
| |
Sodowa kwasu moczanowej jednowodna
|
NAC 5 H 3 N 4 O 3 .H 2 O
| |
Magnezu, fosforan amonu
|
struwit
|
MgNH4PO4.6H2O
|
Magnez trihydrate wodorofosforan
|
Newberyite
|
MgHPO4.3H2O
|
Magnez monohydratu fosforanu amonu
|
Dittmarite
|
MgNH4(PO4).1H2O
|
cystyna
|
[SCH 2 CH (NH 2 ) COOH]2
| |
Gips
|
dwuwodny siarczan wapnia
Cynk tetrahydrat fosforanu
|
CaSO 4 .2H 2 O
Zn3(PO4)2.4H2O
|
ksantyny
| ||
2,8-Dihydroxyadenine
| ||
białka
| ||
cholesterol
| ||
kalcyt
| ||
potas moczanowej
| ||
fosforan trimagnezowy
| ||
melamina
| ||
Matryca
| ||
kamienie z narkotykami
|
Aktywne związki krystalizacji w moczu
| |
Substancje zaburzające skład moczu (sekcja 4.11)
| ||
kamicy ciało obce
|
3.1.3. Grupy ryzyka dla powstawania kamieni
Stan ryzyko tworzących kamień ma szczególne znaczenie, ponieważ określa prawdopodobieństwo nawrotu lub odrastania i jest niezbędna dla leczenia farmakologicznego.
Około 50% z nawracającymi kamiennych wzorników mamy tylko jedno życie nawrotu [ 11 , 14 ]. Wysoce nawrót choroby obserwuje się w nieco ponad 10% pacjentów. Rodzaj kamienia i ciężkość choroby ustalenie niskiego lub wysokiego ryzyka nawrotu (tabela 3.1.4) [ 15 , 16 ].
Tabela 3.1.4: kamienne tworzące wysokiego ryzyka [ 15-25 ]
czynniki ogólne
|
Wczesne wystąpienie kamicy moczowej (szczególnie dzieci i młodzież)
|
Rodzinna formacja kamienna
|
Zawierające bruszytu kamienie (CaHPO4.2H 2 O)
|
Kwas moczowy i kamienie zawierające moczanami
|
zakażenie kamienie
|
Nerkę (sama nerek nie jest szczególnie zwiększa ryzyko tworzenia się kamienia, ale zapobieganie nawrotom kamień ma większe znaczenie)
|
Choroby związane z tworzeniem się kamienia
|
nadczynność przytarczyc
|
Syndrom metabliczny
|
nefrokalcynoza
|
Torbielowatość nerek (PKD),
|
Choroby przewodu pokarmowego (np jejuno-krętniczego obejściowe resekcji jelit, choroba Crohna, malabsorptive warunki dojelitowe moczem po moczu) i chirurgii bariatrycznej [ 21 ]
|
sarkoidoza
|
Urazie rdzenia kręgowego, pęcherz neurogenny
|
Genetycznie zdeterminowany powstawania kamieni
|
Cystynuria (typu A, B i AB)
|
Pierwotne moczem (PH)
|
Kwasicy kanalików nerkowych (RTA) typu I
|
2,8-Dihydroxyadeninuria
|
ksantynuria
|
zespół lescha-nyhana
|
Mukowiscydoza
|
Leki związane z tworzeniem się kamienia
|
Nieprawidłowości anatomiczne związane z tworzeniem kamienia
|
Rdzeniastego nerki gąbki (rurowa ectasia)
|
Węzeł Ureteropelvic (UPJ) niedrożność
|
Calyceal uchyłek, calyceal torbiel
|
zwężenie moczowodu
|
Pęcherzowo-moczowodowo-nerkowy refluks
|
Podkowa nerki
|
ureterocoele
|
3.2. Klasyfikacja kamieni
Moczowego kamienie mogą być klasyfikowane w zależności od wielkości, położenia, charakterystyki promieniowania rentgenowskiego, etiologii powstawania, składu, a ryzykiem nawrotu [ 11 , 26-28 ].
3.2.1. Wielkość kamienia
Wielkość kamień jest zwykle podawana w jednej lub w dwóch wymiarach i podzielono na te pomiary do 5, 5-10, 10-20, i> 20 mm w największej średnicy.
3.2.2. Kamień lokalizacja
Kamienie mogą być klasyfikowane według anatomicznej pozycji: górną, środkową i dolną kielicha; miedniczki nerkowej;górny, środkowy i dystalny moczowodu; i pęcherza moczowego. Leczenie kamienie pęcherza nie jest tu mowa.
3.2.3. Charakterystyka rentgenowskie
Kamienie mogą być klasyfikowane zgodnie z prostym wyglądzie rentgenowskiej [nerki moczowód, pęcherz (KUB) radiografii] (Tabela 3.2.1), która zmienia się w zależności od składu mineralnego [ 28 ]. Nie kontrastem tomografia komputerowa (TK za) można wykorzystać do klasyfikacji brukowych według gęstości, wewnętrznej strukturze i kompozycji, które mogą wpływać na decyzje dotyczące leczenia (rozdział 3.4.1.4.4) [ 27 , 28 ].
Tabela 3.2.1: charakterystyka promieniowania rentgenowskiego
Widoczny na zdjęciach RTG
|
Słaby kontrast na zdjëciach rtg
|
przezierny
|
|---|---|---|
szczawianu wapnia dwuwodny
|
Magnezu, fosforan amonu
|
Kwas moczowy
|
Wapń szczawian monohydrat
|
Apatyt
|
moczanowej amonu
|
fosforany wapniowe
|
cystyna
|
ksantyny
|
2,8-Dihydroxyadenine
| ||
Drug-kamienie (sekcja 4.11)
|
Rozwarstwienie kamieni według etiologii, składu i ryzyko nawrotu skierowana jest w rozdziale 3.1.
3.3. Ocena diagnostyczna
3.3.1. Diagnostyka obrazowa
Sytuacja kliniczna poinformuje o najodpowiedniejszej modalności obrazowania, które są różne dla podejrzanego kamienia moczowodu lub podejrzenia kamienia nerkowego.
Ocena standardowa zawiera szczegółowy wywiad lekarski i badanie fizykalne. Pacjenci z kamieni moczowodów zazwyczaj obecne w ból w okolicy lędźwiowej, wymioty, gorączka, a czasem, ale może również przebiegać bezobjawowo [ 29 ].
Ultradźwięki (US) powinien być stosowany jako podstawowego narzędzia diagnostycznego obrazowania, chociaż złagodzenia bólu, lub jakiekolwiek inne nadzwyczajne środki nie powinny być opóźnione o ocenach obrazowania. Ultradźwięków jest bezpieczny (bez ryzyka zakłóceń), powtarzalny i niedrogie. Identyfikuje kamienie znajdujące się w calices, miednicy i węzłów pyeloureteric i moczowodowy (US wypełnionych pęcherza), jak również u pacjentów z górnym rozwarcia przewodu moczowego. US ma czułość 45% i swoistość 94% dla kamieni moczowodu i czułość 45% i swoistość 88% dla kamieni nerkowych [ 30 ] [ 31 ].
Czułość i swoistość KUB radiografii wynosi 44-77% i 80-87%, odpowiednio, [ 32 ]. KUB radiografii nie powinny być wykonywane, jeśli TK za uważany jest za [ 33 ], jednak jest pomocne w różnicowaniu pomiędzy radioprzeziernych i Radiopaque kamieni oraz dla porównania w okresie obserwacji.
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
Gorączką lub jedynej nerki, a gdy diagnoza jest wątpliwa, natychmiastowe obrazowania jest wskazana.
|
4
|
ZA*
|
* Ulepszony po panelu konsensusu.
3.3.1.1. Ocena pacjentów z ostrym bólem w bok / podejrzanych kamieni moczowodów
Non-kontrastem tomografia komputerowa stała się standardem w diagnostyce ostrego bólu przyłożenia, a zastąpił urografii dożylnej (iVu). Non-kontrastem tomografia komputerowa może określić średnicę i gęstość kamienia. Gdy kamienie są nieobecne, przyczyną bólu brzucha powinny być zidentyfikowane. W ocenie pacjentów z podejrzeniem ostrego kamicy moczowej, TK za wydaje się być znacznie bardziej dokładne niż IVP [ 34 ].
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
Po wstępnej ocenie amerykańskiego używać przeglądowej TK w celu potwierdzenia diagnozy kamień u pacjentów z ostrym bólem w okolicy lędźwiowej, bo jest lepszy od IVU.
|
1a
|
ZA
|
IVU = urografii dożylnej; TK za = różna kontrast wzmocnioną tomografii komputerowej; US = USG.
Non-kontrastem tomografia komputerowa może wykryć kwasu moczowego kamienie i ksantyny, które są przezierny na zwykłym filmach, lecz nie kamienie indynawiru [ 35 ]. Non-kontrastem tomografii komputerowej można określić gęstość kamienia, wewnętrzną strukturę odległości kamienia i skóra do kamienia i otaczającego anatomii; wszystkich, które wpływają na wybór metody leczenia [ 28 , 36-38 ]. Zaletą bez kontrastu obrazu musi być wyważone przed utratą informacji o czynności nerek i dróg anatomii system zbierania, a także większą dawkę promieniowania (tabela 3.1).
Ryzyko promieniowania może być zmniejszona o małą dawką CT [ 39 ]. U pacjentów z indeksem masy ciała (BMI) <30 100="" 86="" ct="" czu="" dawk="" dla="" do="" i="" kamieni="" ma="" mm="" moczowodu="" o="" wykazano="" wykrywania=""> 3 mm [ 40 ]. Meta-analiza badań prospektywnych [ 41 ] wykazały, że niskie dawki CT zdiagnozowano kamicę moczową ze zbiorczej czułością 96,6% (95% CI: 95.0-97.8) i swoistość 94,9% (95% CI: 92.0-97.0).
Tabela 3.3.1: ekspozycja radiacyjna obrazowych [ 42-45 ]
metoda
|
narażenie na promieniowanie (mSv)
|
|---|---|
KUB radiografii
|
0.5-1
|
IVU
|
1.3-3.5
|
Regularne dawki TK za
|
4.5-5
|
Niskie dawki TK za
|
0.97-1.9
|
Ulepszone TK
|
25-35
|
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Przeprowadzić analizę kontrastu, czy usuwanie kamienia jest planowana i anatomii układu zbiorczego nerki należy ocenić.
|
3
|
ZA*
|
Użyj wzmocnionej CT w skomplikowanych przypadkach, ponieważ umożliwia rekonstrukcję 3D systemu zbierania, jak również pomiar gęstości kamienia i odległości skóra do kamienia. IVU mogą być również stosowane.
|
4
|
do
|
* Ulepszony oparty na panelu konsensusu.
CT = tomografia komputerowa; IVU = urografii dożylnej.
. 3.3.2 Diagnostyka - metabolizm związane
Każdy pacjent z kamicą moczową awaryjnego musi zwięzłą biochemiczną work-up moczu i krwi oprócz obrazowania.W tym momencie nie ma rozróżnienia między pacjentami wysokiego i niskiego ryzyka powstawania kamieni.
Tabela 3.3.2: Zalecenia: podstawowa analiza laboratoryjna - pacjenci w nagłych wypadkach kamicy moczowej [16, 17, 46, 47]
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Mocz
| |
Bagnet test miejscu próbki moczu
czerwone komórki
białe krwinki
azotyn
przybliżona wartość pH moczu
mikroskopia i / lub Posiew moczu
|
ZA*
|
ZA
| |
Krew
| |
Serum próbka krwi
kreatyniny
kwas moczowy
(Zjonizowanego) wapnia
sód
potas
krwinek
CRP
|
ZA*
|
Wykonaj test krzepnięcia (INR) PTT i jeśli interwencja jest prawdopodobne lub planowane.
|
ZA*
|
* Ulepszony oparty na panelu konsensusu.
CPR = białko C-reaktywne; INR = INR; PTT = czas częściowej tromboplastyny.
3.3.2.1. Podstawowe analizy laboratoryjne - pacjenci kamicy non-emergency
Biochemiczne obróbka jest podobny dla wszystkich kamiennych pacjentów. Jednakże, jeśli nie planuje się interwencji, badanie sód, potas, białka C-reaktywnego we krwi i czas krzepnięcia może być pominięty.
Tylko pacjenci z wysokim ryzykiem nawrotu kamiennego powinny zostać poddane bardziej szczegółowy program analityczny [ 16 ]. Kamienny szczegółowa ocena metaboliczna jest opisany w rozdziale 4.
Najprostszym sposobem osiągnięcia prawidłowej diagnozy jest w oparciu o analizę przeszedł kamienia przy użyciu zwalidowanych metod wymienionych poniżej (patrz 3.2.2). Kompozycja mineralna, gdy wiadomo, ewentualne zaburzenia metaboliczne mogą być identyfikowane.
3.3.2.2. Analiza składu kamienia
Analiza kamienia należy wykonać u wszystkich kamieni tworzących po raz pierwszy.
W praktyce klinicznej, analizę należy powtórzyć kamień jest potrzebna w przypadku:
- Nawrót ramach profilaktyki farmakologicznej;
- wczesnego nawrotu po leczeniu interwencyjnym z pełnej odprawy kamienia;
- późnego nawrotu po dłuższym okresie bez kamienia [ 48 ].
Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności filtrowania ich moczu w celu pobrania złogów do analizy. Fragment kamienia i przywrócenie prawidłowej czynności nerek powinna być potwierdzona.
Korzystne procedury analityczne są spektroskopia w podczerwieni (IRS) lub dyfrakcji promieniowania rentgenowskiego (XRD) [ 49-51 ]. Równoważne wyniki można uzyskać poprzez polaryzacyjnym mikroskopie, ale tylko w ośrodkach mających doświadczenie. Analiza chemiczna (na mokro chemia) jest powszechnie uważane za przestarzałe [ 49 ].
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Przeprowadzić analizę kamienia w wzorników po raz pierwszy korzystających z poprawną procedurę (XRD lub IRS).
|
2
|
ZA
|
Powtórzyć analizę kamień u pacjentów:
prezentując kamieniami reccurent mimo leczenia farmakologicznego;
z wczesnym nawrotem po całkowitym klirensem kamienia;
z późnego nawrotu po długim okresie wolnym od kamienia, ponieważ może się zmienić skład kamienia [ 47 ].
|
2
|
b
|
IRS = spektroskopii w podczerwieni; = Dyfrakcji rentgenowskiej dyfrakcji.
3.3.3. Diagnostyka w specjalnych grupach i warunkach
3.3.3.1. Diagnostyka obrazowa w czasie ciąży
U kobiet w ciąży diagnostyka obrazowa (narażenie na promieniowanie jonizujące) może być związane z ryzykiem i teratogenne rozwoju nowotworów (dzieciństwa). Ryzyko dla dziecka zależy w dużej mierze ciąży i ilości dostarczanego promieniowania. Obrazowania rentgenowskiego podczas pierwszego trymestru ciąży powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których inne metody obrazowania nie udało [ 52 , 53 ].
USG (w razie potrzeby za pomocą zmiany w indeksie nerek rezystancyjny i przezpochwowe / Przezbrzuszna USA z pełnym pęcherzem) stał się podstawowym narzędziem diagnostycznym radiologicznej przy ocenie pacjentek w ciąży z podejrzeniem kolki nerkowej. Jednak normalne fizjologiczne zmiany w ciąży mogą naśladować niedrożność moczowodu [ 54 ].
Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), mogą być stosowane jako procedury drugiej linii, aby określić poziom niedrożności dróg oddechowych, kamieni i wizualizacji za wadę napełniania [ 55 , 56 ].
Protokoły CT małej dawki zmniejszenie narażenia na promieniowanie i są obecnie zalecane do stosowania u kobiet w ciąży sądownie jako opcja w ostatniej linii [ 57 , 58 ].
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Użyciu ultradźwięków w korzystnym sposobie obrazowania u kobiet w ciąży.
|
1a
|
ZA*
|
W przypadku kobiet w ciąży, należy użyć MRI jako modalność obrazowania drugiego rzutu.
|
3
|
do
|
W przypadku kobiet w ciąży, należy użyć niskiej dawki CT jako opcja w ostatniej linii.
|
3
|
do
|
* Ulepszony po panelu konsensusu.
CT = tomografia komputerowa; MRI = rezonans magnetyczny.
3.3.3.2. Dzieci
Dzieci i młodzież z kamieni moczowych mają wysokie ryzyko nawrotu; Dlatego standardowe procedury diagnostyczne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zastosowania (rozdział 3.1.3 oraz rozdział 4).
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
U pacjentów pediatrycznych, najczęstsze zaburzenia metaboliczne nie są sprzyjające powstawaniu kamienia odpływ pęcherzowo-przełykowy, ureteropelvic węzłem niedrożność, pęcherz neurogenny i inne trudności mikcji [ 59 ].
|
4
|
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
U wszystkich pacjentów pediatrycznych, należy wykonać metaboliczne ocenę opartą na analizie mineralnej.
|
ZA
|
Zbieranie materiału kamiennego do analizy w celu sklasyfikowania rodzaj kamienia.
|
ZA*
|
* Ulepszony po panelu konsensusu.
3.3.3.2.1. Diagnostyka obrazowa
Przy wyborze procedur diagnostycznych w celu identyfikacji kamicy moczowej u dzieci, należy pamiętać, że ci pacjenci mogą być niechętne do współpracy, wymaga znieczulenia, lub być wrażliwy na promieniowanie jonizujące [ 60-62 ].Ponownie, należy zachować zasadę ALARA (tak niskie, jak to jest racjonalnie osiągalne).
3.3.3.2.2. Ultradźwięki
USG jest technika obrazowania podstawowym [ 60 ] w pediatrii. Jej zaletami są nieobecność promieniowania i nie wymaga znieczulenia. Obrazowanie powinien zawierać zarówno pęcherz wypełniony cieczą przylegającą moczowodów, a także górną moczowego [ 63-67 ].
Kolor Dopplera US wykazuje różnice w strumieniu moczowodu [ 64 ] i oporową wskaźnika tętnic arciform obu nerek, które są wskaźnikiem stopnia niedrożności [ 65 ].
Niemniej jednak, USA nie udało się zidentyfikować kamienie u> 40% pacjentów pediatrycznych [ 66-69 ] (LE: 4), a także zapewnia ograniczone informacje na czynność nerek.
3.3.3.2.3. Zwykłe filmy (KUB radiografii)
KUB radiografii może pomóc w identyfikacji kamieni i ich opakerowych i ułatwienie działań następczych.
3.3.3.2.4. Dożylne urografii (IVU)
Dawka promieniowania dla IVU jest porównywalna do mikcji cystourethrography MSV (0,33) [ 70 ]. Jednakże zapotrzebowanie na wstrzyknięciu środka kontrastującego to poważną wadę.
3.3.3.2.5. Spiralna tomografia komputerowa (CT)
Najnowsze protokoły niskiej dawki CT wykazano znacząco zmniejszyć narażenie na promieniowanie [ 45 ] [ 71 ].
U dzieci, tylko 5% z kamieni uniknąć wykrycia przez przeglądowej TK [ 57 , 64 , 71 ]. Sedacji lub znieczulenia jest rzadko potrzebne w nowoczesną aparaturę CT dużych prędkości.
3.3.3.2.6. Rezonans magnetyczny urografii (MRU)
Magnetyczny rezonans urografii nie może być stosowany do wykrywania kamieni moczowych. Jednak może ona dostarczyć szczegółowe informacje o anatomicznym systemu zbierania moczu, lokalizacji przeszkody lub zwężenie w moczowodzie i miąższu nerkowego morfologii [ 72 ].
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
U dzieci, wykorzystuje się ultradźwięki jako pierwszego rzutu obrazującego modalności, gdy kamień jest podejrzana; powinien on obejmować nerki, pęcherz wypełniony płynem i moczowodu obok nerki i pęcherza moczowego (argon).
|
b
|
Jeśli USA nie dostarczają wymaganych informacji, należy wykonać badanie radiologiczne KUB (lub niskiej dawki przeglądowej TK).
|
b
|
US = USG; KUB = nerek, moczowodu, pęcherza moczowego; TK za = non-wzmocniony kontrast tomografii komputerowej.
3.4. Zarządzanie Disease
3.4.1. Leczenie pacjentów z kamieni nerkowych i moczowodów
Decyzje dotyczące terapii kamicy górnych dróg moczowych są oparte na kilku ogólnych aspektach, takich jak skład kamienia, wielkości kamienia i objawów.
3.4.1.1. Niewydolność kolki
Przeciwbólowy
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), wraz z metamizolu (synonim: dipyronu), A pirazolonu NLPZ, są skuteczne u pacjentów z ostrym kamienia kolki [ 75 , 76 ] i mają lepszą skuteczność przeciwbólową niż opioidów.Pacjenci otrzymujący NLPZ są mniej prawdopodobne, aby wymagać dalszych znieczulenia w krótkim okresie.
Należy wziąć pod uwagę, że stosowanie się z diklofenaku i ibuprofenu zwiększonej poważnych zdarzeń wieńcowych. Diklofenak jest przeciwwskazany u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca (New York Heart Association klasy II-IV), choroby niedokrwiennej serca, arterial- obwodowych i choroba naczyń mózgowych. Pacjenci z istotnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego powinni być leczeni diklofenakiem dopiero po starannym rozważeniu. Ponieważ ryzyko zwiększa się wraz z dawką i czasem trwania, najmniejszą skuteczną dawkę należy stosować przez najkrótszy okres [ 77 , 78 ].
Opioidy, zwłaszcza petydyna, są związane z wysokim wskaźnikiem wymiotów w porównaniu z NLPZ i pociągać za sobą większe prawdopodobieństwo jest potrzebne dalsze leczenie przeciwbólowe [ 79 , 80 ] (patrz poniżej). Jeśli stosuje się opioid, to zaleca się, aby nie petydyna.
Zapobieganie nawracającym kolki nerkowej
Ułatwienie przejścia kamieni moczowodów jest omówione w rozdziale 3.4.3.1.2.
U pacjentów z kamieni moczowodów, które będą przechodzić spontanicznie, tabletek NLPZ lub czopków (np, diklofenak sodu, 100-150 mg / dzień, 3-10 dni) może przyczynić się do zmniejszenia stanu zapalnego i ryzyko nawracających bólów [ 80-82 ]. Chociaż diklofenak może wpływać na czynność nerek u pacjentów z zaburzeniem czynności już, że nie ma efektu funkcjonalnego u pacjentów z prawidłową czynnością nerek [ 83 ] (LE: 1b).
W podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu, nawracające epizody bólu kamienia kolki były znacznie mniej u pacjentów leczonych NLPZ (w porównaniu do nie NLPZ) w ciągu pierwszych 7 dniach leczenia [ 82 ].Codzienne alfa -blokery mogą zmniejszyć nawracające kolki (pkt 3.4.3.1.2).
Jeżeli znieczulenie nie można osiągnąć medycznie, drenaż za pomocą stentowania lub przezskórną nefrostomii lub usunięcie kamienia, powinno być wykonywane.
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Zapewnić natychmiastową ulgę w bólu w ostrych epizodów kamiennych.
|
ZA
|
O ile to możliwe, oferują NLPZ jako leku pierwszego wyboru. np metamizol (dipyrone); Alternatywnie, w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowe czynniki diklofenaku *, indometacyny lub ibuprofenu **.
|
ZA
|
Oferta hydromorphine, pentazocyną lub tramadol jako drugi wybór.
|
do
|
Użyj alfa -blokery w celu zmniejszenia nawracające kolki w świadomych pacjentów.
|
do
|
* Dotyczy filtracji kłębuszkowej (GFR) u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (LE: 2a).
** Zalecane przeciwdziałać ból powracających po moczowodu kolki.
NLPZ = niesteroidowy lek przeciwzapalny.
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
Dla objawowych kamieni moczowodów, pilne usunięcie kamienia jako leczenie pierwszego rzutu jest realną opcją w wybranych przypadkach (patrz tekst).
|
1b
|
3.4.1.2. Zarządzanie posocznicy i / lub bezmocz utrudnione w nerce
Zasłonięte nerki ze wszystkimi objawami zakażenia dróg moczowych (UTI) i / lub bezmocz jest urologiczne awaryjnego.Pilna dekompresji jest często niezbędne w celu zapobieżenia dalszym komplikacjom w zainfekowanych wodonercza wtórne Stone wywołanej jednostronnym lub obustronnym niedrożność nerek.
Dekompresja
Obecnie istnieją dwie możliwości pilnego dekompresji zatkane systemów zbierania:
- Złożenie implantacja stentów moczowodu;
- przezskórna umieszczenie rurki nefrostomii.
Istnieje niewiele dowodów na poparcie wyższość przezskórnego nefrostomii nad wstecznym stentowania do pierwotnego leczenia zainfekowanych wodonercza. Nie ma dobrej jakości dowody sugerujące, że moczowodowy stentowania ma więcej niż powikłania przezskórnej nefrostomii [ 84 , 85 ].
Tylko jeden RCT [ 86 ] oceniali dekompresję ostrego zainfekowany wodonercza. Powikłania przezskórnej nefrostomii wkładania donoszono konsekwentnie, ale te z moczowodu wstawienia stentu są mniej dobrze opisane [ 84 ].Definitywne usunięcie kamienia powinna być opóźniona do momentu zakażenia jest czyszczony po pełnym cyklu leczenia przeciwbakteryjnego.
U dzieci, stenty moczowodowy może mieć pewną przewagę w porównaniu z PCN w przypadku ostrych bezmoczem [ 87 ].
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
Do dekompresji układu zbiorczego nerki, moczowodów stenty i cewniki nefrostomii przezskórne są jednakowo skuteczne.
|
1b
|
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Pilnie dekompresji systemu zbierania w przypadku posocznicy o utrudnianie kamienie, stosując drenaż przezskórny lub moczowodu stentowania.
|
1b
|
ZA
|
Opóźnić ostateczne leczenie kamienia aż sepsa zostanie rozwiązany.
|
1b
|
ZA
|
dalsze środki
Po pilną dekompresję utrudnione i zainfekowanego systemu zbierania moczu, obie próbki urine- i krwi należy przesłać do badania wrażliwości kultura antybiogramu, a antybiotyki należy rozpocząć natychmiast po tym fakcie lub kontynuowane, jeżeli wszczęte przed badaniem. Schemat powinien zostać poddany ponownej ocenie w świetle testu kultura antybiogramu. Intensywna terapia może stać się konieczne.
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Zbierz (znowu) mocz do badania antybiogramu po dekompresji.
|
ZA*
|
natychmiast rozpocząć antybiotyki (+ intensywnej opieki medycznej w razie potrzeby).
| |
Ponowna ocena antybiotyku następujący schemat antybiogramu ustaleń.
|
* Ulepszony oparty na panelu konsensusu.
3.4.1.3. Ogólne zalecenia i środki ostrożności dotyczące usuwania kamienia
3.4.1.3.1. Antybiotykoterapia
Zakażenia układu moczowego powinny być zawsze traktowane, jeśli planowane jest usunięcie kamienia. U pacjentów z klinicznie istotną infekcji i niedrożności, drenaż powinny być wykonywane przez kilka dni, za pomocą stentu lub przezskórnej nefrostomii, przed rozpoczęciem usuwania kamienia.
Zalecenie
|
GR
|
Uzyskanie Posiew moczu lub wykonać moczu mikroskopii przed zaplanowano żadnego leczenia.
|
ZA*
|
* Ulepszony po panelu konsensusu.
Okołooperacyjne profilaktyka antybiotykowa
Na ryzyko zakażenia następującym ureteroscopy i przezskórnego usuwania kamienia, nie ma jednoznaczne dowody [88 , 89 ]. W przeglądzie dużej bazy danych pacjentów poddawanych przezskórnej nephrolithotomy, stwierdzono, że u pacjentów z negatywnym kultury bazowy moczu profilaktyka antybiotykowa znacznie zmniejszyć szybkość pooperacyjnego gorączki i innych komplikacji [ 90 ]. Podawanie pojedynczych dawek okazało się wystarczające [ 91 ].
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Wykluczyć lub leczyć ZUM przed usunięciem kamienia.
|
1b
|
ZA
|
Oferta okresie okołooperacyjnym profilaktykę antybiotykową u wszystkich chorych poddawanych endourological leczenia.
|
1b
|
ZA*
|
UTI = zakażenie dróg moczowych
3.4.1.3.2. Terapia przeciwzakrzepowa i leczenie z kamienia
Pacjenci ze skazą krwotoczną lub przyjmujących leki przeciwzakrzepowe, należy odnieść się do internisty właściwych środków terapeutycznych, przed podjęciem decyzji, a podczas usuwania kamienia [ 92-96 ]. U pacjentów z niewyrównaną skazą krwotoczną, następujące są na zwiększone ryzyko krwawienia lub krwiaka okołonerkowego (PNH) (procedury wysokiego ryzyka):
- shockwave litotrypsja (SWL) (współczynnik ryzyka PNH do 4,2 podczas antykoagulant / leki przeciwpłytkowe [ 97 ] [LE: 2]);
- przezskórna nephrolithotripsy;
- przezskórna nefrostomii;
- Chirurgia laparoskopowa;
- otwarta operacja [ 92 , 98 , 99 ].
Shockwave litotrypsja jest wykonalne i bezpieczne po korekcie bazowego koagulopatią [ 100-104 ]. W przypadku nieskorygowanej zaburzeń krwawienia lub dalszego leczenia przeciwzakrzepowego, ureterorenoscopy (URS), w przeciwieństwie do SWL i PNL, to może oferować alternatywne podejścia, ponieważ wiąże się z mniejszą zachorowalnością [ 105-109 ]. Jedynie dane na giętkim ureteroscopy dostępne wspomagające wyższość URS w leczeniu proksymalnych kamieni moczowodu [ 106 , 110 ].
Procedury krwawienia niskiego ryzyka
|
Cystoskopia
elastyczne cystoscopy
cewnikowanie moczowodu
Ekstrakcja moczowodu stentu
Ureteroscopy
|
Procedury wysokiego ryzyka krwawienia
|
SWL
przezskórna nefrostomii
przezskórna nephrollithotripsy
|
Tabela 3.4.2: Sugerowana strategia leczenia przeciwzakrzepowego w usunięciu kamienia [ 94-96 ] (we współpracy z kardiologiem tylko)
ryzyko krwawienia
|
Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej
| |||
Niskie ryzyko
|
ryzyko Intermediate
|
Wysokie ryzyko
| ||
warfaryna
Eteksylan
rywaroksaban
apiksaban
|
Procedura niskiego ryzyka
|
Może być kontynuowana
Zakres terapeutyczny INR niska 2.5.
|
leczenie pomostowe
|
leczenie pomostowe
|
Procedura wysokiego ryzyka
|
Mogą być czasowo przerwane w odpowiednim przedziale.
Niwelowanie terapii jest zalecane
|
leczenie pomostowe
|
leczenie pomostowe
| |
Aspiryna
|
Procedura niskiego ryzyka
|
kontynułuj
|
kontynułuj
|
Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym: odroczyć.
Non-odroczeniu operacja: dalej
|
Procedura wysokiego ryzyka
|
Zaprzestać
|
Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym: odroczyć.
Non-odroczeniu operacja: dalej, jeśli to możliwe.
|
Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym: odroczyć.
Non-odroczeniu chirurgia kontynuować.
| |
środki tienopirydyny
(inhibitory receptora P2Y12)
|
Procedura niskiego ryzyka
|
Przerwać 5 dni przed zabiegiem.
Wznawia się w ciągu 24-72 godzin od podania dawki nasycającej.
|
kontynułuj
|
Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym: odroczyć.
Non-odroczeniu chirurgia kontynuować.
|
Procedura wysokiego ryzyka
|
Przerwać 5 dni przed zabiegiem i wznowić w ciągu 24-72 godzin od podania dawki nasycającej.
|
Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym: odroczyć.
Non-odroczeniu operacja: zaprzestanie 5 dni przed procedurą i wznowić w ciągu 24-72 godzin od podania dawki nasycającej.
Niwelowanie terapii - inhibitory GP IIb / IIIa, czy aspiryna jest przerwane.
|
Przed planowanym zabiegiem chirurgicznym: odroczyć.
Non-odroczeniu operacja: zaprzestanie 5 dni przed procedurą i wznowić w ciągu 24-72 godzin, w dawce nasycającej.
Niwelowanie terapii - inhibitory GP IIb / IIIa.
| |
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Oferta aktywnego nadzoru pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowych w obecności bezobjawowej caliceal kamienia.
|
do
| |
Decyzję w sprawie czasowego zaprzestania lub pomostowych terapii przeciwzakrzepowej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, w porozumieniu z internistą.
|
3
|
b
|
Wolę wsteczny (elastyczne) ureterorenoscopy jeśli usuwanie kamienia jest niezbędna i leczenie przeciwzakrzepowe nie mogą zostać przerwane, ponieważ jest związany z mniejszą zachorowalnością.
|
2a
|
ZA*
|
* Ulepszony oparty na panelu konsensusu.
3.4.1.3.3. Otyłość
Otyłość może powodować większe ryzyko ze względu na pomiarach anestezjologicznego oraz niższy wskaźnik sukcesu po SWL i PNL.
3.4.1.3.4. Skład kamienia
Kamienie skomponowane bruszytu, szczawian wapnia monohydratu lub cystyny są szczególnie trudne, jak również kamienie z dużą gęstością w przeglądowej TK [ 36 ]. Przezskórna nephrolithotomy lub ureterorenoscopy (RIR) oraz URS są alternatywy do usuwania dużych kamieni SWL-opornych.
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Rozważmy skład kamienia przed podjęciem decyzji o sposobie usunięcia (na podstawie historii choroby pacjenta, byłego analizy kamienia pacjenta lub HU w unenhanced CT. Kamienie z gęstości> 1,000 HU przeglądowej TK są mniej prawdopodobne, aby rozpadł się przez SWL.
| ||
Próba rozpuszczania kamieni radioprzezierne (patrz sekcja 3.4.2.1.2.2).
|
2a
|
b
|
CT = tomografia komputerowa; Jednostka HU = Hounsfield; TK za = różna kontrast wzmocnioną tomografii komputerowej;
Shockwave litotrypsja SWL =.
3.4.1.3.5. Steinstrasse
Steinstrasse akumulacji kamienia lub kamienia fragmentów żwiru w moczowodzie, które nie przechodzą w rozsądnym okresie czasu, i interferuje z upływem moczu [ 112 ]. Steinstrasse występuje w 4-7% przypadków SWL [ 113 ], a głównym czynnikiem powstawania Steinstrasse jest wielkości kamienia [ 114 ].
Głównym problemem Steinstraße niedrożność moczowodu, które mogą być cicho w 23% przypadków [ 116 , 117 ].
Gdy Steinstraße przebiega bezobjawowo, leczenie zachowawcze jest pierwszym rozwiązaniem. Medyczna terapia znacznie zwiększa wydalanie wydalenie kamienia i zmniejsza potrzebę interwencji endoskopowej [ 118 , 119 ].
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
1b
| |
Gdy spontaniczne przejście jest mało prawdopodobne, wskazane jest dalsze leczenie Steinstraße.
|
4
|
Shockwave litotrypsja jest wskazany u bezobjawowych i objawowych przypadkach bez objawów ZUM, gdy duże kamienne fragmenty są obecne [ 120 ].
|
4
|
3
| |
Umieszczenie rury nefrostomii przezskórnej lub moczowodu stentu jest wskazany w objawowym niedrożności moczowodu z / bez UTI.
|
4
|
zalecenia
|
LE
|
GR
|
|---|---|---|
Traktować Steinstrasse związanego z zakażeniem dróg moczowych / gorączki najlepiej z przezskórną nefrostomii.
|
4
|
do
|
Traktować Steinstrasse gdy duże kamienne fragmenty są obecne w litotrypsji shockwave lub ureterorenoscopy.
|
4
|
do
|
3.4.2. Szczególne zarządzanie kamień kamieni nerkowych
Naturalna historia małej, nie blokującą bezobjawowej kamicy nie jest dobrze zdefiniowane, a ryzyko progresji jest niejasna. Nadal nie ma zgody co do czasu trwania obserwacji, czasu i rodzaju interwencji. Możliwości leczenia są obserwacje, chemolysis lub aktywne usuwanie kamienia.
3.4.2.1. Rodzaje zabiegów
3.4.2.1.1. Leczenie zachowawcze (obserwacji)
Obserwacja kamieni nerkowych, zwłaszcza w calices, zależy od ich historii naturalnej (rozdział 3.4.2.2).
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
To jest wciąż kwestią sporną, czy kamieni nerkowych należy leczyć, czy rocznej obserwacji wystarcza na bezobjawowych kamieni caliceal które pozostawały stabilne przez 6 miesięcy.
|
zalecenia
|
GR
|
Kontynuacja okresowo w przypadkach, gdy kamienie nerkowe nie są traktowane (początkowo po 6 miesiącach, a następnie corocznie follow-up objawów i stanu kamienia [USA, KUB lub CT]).
|
ZA*
|
* Ulepszony oparty na panelu konsensusu.
CT = typografii komputerowej; KUB = nerek, pęcherza moczowego, moczowodu (film plan); US = USG.
3.4.2.1.2. Leczenie farmakologiczne
3.4.2.1.2.1. Przezskórna nawadniania chemolysis
Dziś, przezskórna chemolysis jest rzadko używany. Przezskórna nawadniania chemolysis może być rozwiązaniem dla kamieni Infekcja- i kwasu moczowego w surowicy [ 122 , 123 ]. Rozpuszczania kamieni struwit roztwór suby w g (10% hemiacidrin, pH 3,5-4) można stosować [ 124 ].
3.4.2.1.2.2. Oral chemolysis
Kamień składa się z kwasu moczowego we krwi, ale nie moczanu sodu lub amonu mogą być rozpuszczone przez chemolysis ustnej. Wcześniejsza analiza kamienia mogą dostarczyć informacji na temat składu kamienia. Moczowych charakterystyka pomiaru pH i X-ray mogą dostarczyć informacji na temat rodzaju kamienia.
Ustnej chemolitholysis opiera się na alkalizacji moczu przez zastosowanie cytrynianu alkalicznego lub wodorowęglan sodu [ 123 , 125 ]. Wartość pH powinna być dostosowana do 7,0-7,2. Chemolysis jest bardziej skuteczne przy wyższym pH, co może doprowadzić do powstawania kamieni fosforanu wapnia.
Monitorowanie radioprzeziernych kamieni w trakcie leczenia jest domeną nas jednak powtórzyć TK za może być konieczne.
W przypadku niedrożności kwasu moczowego, układu zbiorczego, chemolysis doustnie w połączeniu z drenażu dróg wskazano [ 126 ]. Kombinacja alkalizacji z tamsulosyny wydaje się osiągnąć najwyższe stawki kamienne Free (SFRs) dla dalszych kamieni moczowodów [ 126 ].
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Poinformowanie pacjenta modyfikowania dawki alkalizujących Lek według pH w moczu, co jest bezpośrednią konsekwencją takiego leczenia.
|
ZA
|
Należy poinformować pacjenta, jak monitorować pH moczu przez bagnecie trzy razy dziennie (w regularnych odstępach czasu).
Rano mocz musi zostać uwzględniony.
|
ZA
|
Dokładnie monitorować radioprzezierne kamienie podczas / po terapii.
|
ZA*
|
Poinformowanie pacjenta o znaczeniu przestrzegania.
|
ZA
|
* Ulepszony oparty na panelu konsensusu.
3.4.2.1.3. Litotrypsja (SWL)
Sukces zależy od skuteczności litotrypterem i następujących czynników:
- wielkość, położenie (moczowodów, miednicy lub calyceal) i skład (twardość) z kamieni (sekcja 3.4.3.2);
- habitus pacjenta (sekcja 3.4.2.2);
- Wydajność SWL (najlepsze praktyki, patrz poniżej).
Każdy z tych czynników ma istotny wpływ na tempo Oczyszczanie i ostatecznego wyniku SWL.
3.4.2.1.3.1. Przeciwwskazania pozaustrojowej SWL
Istnieje kilka przeciwwskazań do stosowania pozaustrojowego SWL, w tym:
- ciąży, ze względu na potencjalne skutki dla płodu [ 127 ];
- skłonność do krwawień, które powinny być kompensowane przez co najmniej 24 godzin przed i 48 godzin po zabiegu [ 128 ];
- niekontrolowane ZUM;
- poważne wady rozwojowe kośćca i ciężka otyłość, które uniemożliwiają kierowanie kamienia;
- Tętniak tętnicze w sąsiedztwie kamieni [ 129 ];
- Anatomiczny niedrożności dystalnego do kamienia.
3.4.2.1.3.2. Najlepsze praktyki klinicznej
stentowanie
Rutynowe stosowanie stentów wewnętrznych przed SWL nie poprawi SFR [ 130 ] (LE: 1b). JJ stentu zmniejsza ryzyko kolka nerek i niedrożności, ale nie zmniejsza powstawanie Steinstraße lub powikłań infekcyjnych [ 131 ].
Rozrusznik serca
Pacjenci z rozrusznikiem serca mogą być traktowane z SWL, pod warunkiem że zostaną podjęte odpowiednie środki techniczne; pacjenci z wszczepionymi kardiowertera-defibrylatora, musi być traktowany ze szczególną starannością (tryb wypalania czasowo przeprogramowane podczas leczenia SWL). Jednak to może nie być konieczne, z Lithoclasty nowej generacji [ 132 ].
Stopa fala uderzeniowa
Obniżenie częstotliwości fali uderzeniowej od 120 do 60-90 fal uderzeniowych / min poprawia SFR [ 83 , 133-137 ].Uszkodzenia tkanki wzrasta wraz z częstotliwością fali uderzeniowej [ 138-142 ].
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
Użyj częstotliwość fali uderzeniowej 1,0-1,5 Hz.
|
1a
|
ZA
|
Liczba fal uderzeniowych, ustawienie energii i sesji powtarzania leczenia
Liczba fale uderzeniowe, które mogą być dostarczone na każdej sesji zależy od rodzaju lithotripter i wstrząsy energii fal.Nie ma zgody co do maksymalnej liczby fal uderzeniowych.
Począwszy SWL na niższym ustawieniu energii ze stopniowym władzy (i SWL sekwencji) zagłębianie skośne może osiągnąć skurczu podczas leczenia [ 140 ], który zapobiega uszkodzenia nerek [ 143 , 144 ]. Badania na zwierzętach [ 145 ] i prospektywnym badaniu z randomizacją [ 146 ] wykazały lepsze SFRs (96% vs. 72%) stosując stopniowe zagłębianiu skośnym zasilania, ale nie ma różnicy Stwierdzono fragmentacji lub dowodów powikłań po SWL, niezależnie od tego, czy było oszukanie używane [ 147 ].
Brak jednoznacznych danych na temat wymaganych odstępach pomiędzy powtarzającymi się sesjami SWL. Jednakże doświadczenie kliniczne wskazuje, że powtarzające się sesje są możliwe (w ciągu 1 dnia kamieni moczowodów).
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
Doświadczenia kliniczne wykazały, że powtarzające się sesje są możliwe (w ciągu 1 dnia kamieni moczowodów).
|
4
|
Poprawa sprzężenia akustycznego
Prawidłowe sprzężenie akustyczne pomiędzy poduszką głowicy obróbki a skórą pacjenta, jest bardzo ważne.
Wady (poduszki powietrzne) w żelu sprzęgającego odzwierciedlać 99% fal uderzeniowych [ 148 ]. Żel ultradźwięków jest prawdopodobnie najczęściej stosowanym środkiem dostępne do stosowania jako środka sprzęgającego litotrypsja [149 ].
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
Zapewnienia właściwego stosowania środka sprzęgającego, ponieważ ma to kluczowe znaczenie dla efektywnego transportu fali uderzeniowej.
|
2a
|
b
|
kontrola proceduralna
Wyniki leczenia zależą od operatora, a lepsze wyniki uzyskuje się przez doświadczonych klinicystów. Podczas zabiegu, staranna kontrola obrazowanie lokalizacji przyczynia się do poprawy jakości wyników leczenia [ 150 ].
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
Utrzymanie ostrożnego fluoroskopii i / lub ultrasonograficzne monitorowanie w trakcie procedury.
|
ZA*
|
* Ulepszony oparty na panelu konsensusu.
kontrola Pain
Konieczne jest staranna kontrola bólu podczas leczenia, aby ograniczyć ruchy bólu indukowanego i nadmiernych wycieczki oddechowego [ 151-153 ].
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
Użyj odpowiedniego znieczulenia, ponieważ poprawia wyników leczenia poprzez ograniczenie ruchów wywołanych nadmiernym wycieczki i układu oddechowego.
|
4
|
do
|
profilaktyka antybiotykowa
Nie zaleca się standardem profilaktyki antybiotykowej przed SWL. Jednakże, profilaktyka jest zalecana w przypadku wewnętrznego implantacji stentu przed przewidywanych zabiegów iw obecności zwiększonego obciążenia bakteryjnego (np cewnik, rurkę nefrostomii lub kamieni zakaźnych) [ 154-156 ].
Zalecenie
|
LE
|
GR
|
W przypadku zainfekowanych kamieni lub bakteriomoczu, przepisują antybiotyki przed SWL.
|
4
|
do
|
Leczenie farmakologiczne po litotrypsja
Medycyna Terapia wydalenie po SWL do moczowodów i nerek kamienie mogą przyspieszyć i zwiększyć SFRs wydalenia, a także zmniejszają dodatkowe wymagania przeciwbólowe [ 157-166 ] (rozdział 3.4.2.1.2.1.2).
3.4.2.1.3.3. Powikłania litotrypsja
komplikacje
|
%
|
Ref.
| ||
|---|---|---|---|---|
Podobne do kamiennych fragmentów
|
Steinstrasse
|
4 - 7
| ||
Odrost szczątkowych fragmentach
|
21 - 59
| |||
Kolka nerkowa
|
2 - 4
|
[172]
| ||
Zakaźny
|
Bakteriomoczu w niewyspecjalizowanych infekcji kamieni
|
7.7 - 23
| ||
Posocznica
|
1 - 2.7
| |||
efekt Tissue
|
Nerkowy
|
Krwiak, objawowa
|
<1 font="">
|
[174]
|
Krwiak, bezobjawowe
|
4 - 19
| |||
Cardiovascular
|
arytmia
|
11 - 59
| ||
Morbid zdarzenia sercowe
|
Opisy przypadków
| |||
Układ pokarmowy
|
perforacja jelit
|
Opisy przypadków
|
[176-178]
| |
Wątroba, śledziona krwiak
|
Opisy przypadków
|
[178-181]
|
Prześlij komentarz