RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO (PROSTATY, STERCZA) - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (6/8)

6.8. Skutki uboczne leczenia miejscowego i związanej ze zdrowiem jakości życia w leczeniu raka prostaty

6.8.1. Wprowadzenie

Większość pacjentów PCa doświadczyć ostrych i późnych skutków ubocznych choroby i jej leczenia, które mogą mieć charakter krótkoterminowy lub długoterminowe, zmiany w intensywności w miarę upływu czasu i znacząco wpłynąć swoją QoL. Zwiększona długość życia w PCa sprawia, że po leczeniu QoL kluczowym zagadnieniem. QoL zdrowotne odnosi się do wpływu choroby i leczenia na dobrego samopoczucia fizycznego, emocjonalnego i społecznego funkcjonowania, w tym codzienne funkcjonowanie [ 612 ]. QoL zdrowotne jest oceniany przez pacjentów, a to ważne, ponieważ lekarze często nie doceniają wpływu choroby i leczenia na pacjentów [ 613 ].

Rak prostaty specyficznych HRQoL odnosi się do wyniku choroby specyficzne dla PCA, w tym moczowego, jelit i funkcjonowania seksualnego. Ogólne HRQoL odnosi się do dobrego samopoczucia, witalności, zmęczenie, ból, ogólnego stanu zdrowia, globalnej jakości życia i zadowolenia z życia [ 614 ].

QoL zdrowotne jest mierzona za pomocą standaryzowanych kwestionariuszy, które dostarczają obiektywnej oceny ogólnych i specyficznych domen choroby [ 615 , 616 ].

Porównanie z najbardziej powszechnych współczesnych metod leczenia miejscowego PCa należy poinformować pacjentów o możliwości leczenia i preferencji adres pacjenta, dla różnych możliwych wyników. Nadal jest ograniczona obiektywnych danych o HRQoL w leczeniu PCA.

6.8.2. Aktywny nadzór i Baczna

Chociaż AS i WW unika związane z leczeniem działania niepożądane, niosą zwiększone ryzyko cierpienia psychicznego, które mogą mieć istotny wpływ HRQoL [ 617 ].

Ogólnie rzecz biorąc, negatywne skutki pozostają ograniczone QoL u mężczyzn z korzystnych cech klinicznych [ 618 ] [ 277 ]. Strach przed postępem choroby i ogólnego niepokoju zmniejszyła się po 18 miesiącach obserwacji a tylko sześć z 129 mężczyzn (5%) zaniechanie AS powodu lęku i niepokoju w badaniu PRIAS [ 619 ].

Czynniki ryzyka nie robi dobrze na AS obejmują: Pacjent przekonanie, że lekarz jest podejmowania większości decyzji, słabe zdrowie fizyczne, wysoki niepokój, wysoki poziom PSA, brak partnera, neurotyczność, upośledzenie umysłowe, niedawno diagnozę PCA, mniejszą liczbę próbki rdzeniowe zrobiono biopsji diagnostycznej i choroby niepewności. Czynniki te są istotnie związane z niską HRQoL [ 620 , 621 ], [ 622 ​​]. Interwencje w celu zmniejszenia niepewności i niepokoju może zwiększyć HRQoL dla mężczyzn z PCA na AS.

W przeciwieństwie do AS, mężczyźni zarządzany z WW w badaniu SPCG-4 nie były ściśle do wywołania leczniczą w razie potrzeby, co może tłumaczyć mniej korzystną z lęku i depresji wyniki porównano z wynikami PRIAS [623 ].

Porównanie długoterminowa WW i RP [ 623 ] wykazali, że depresja, dobre samopoczucie i stan psychiczny nie różniły się istotnie pomiędzy grupami leczonymi w ciągu 8 lat. Jednak mężczyźni w grupie RP zgłaszano objawy fizyczne związane z wyciekiem, montażu i libido.

Oprócz cierpienia psychicznego, nieleczonych mężczyzn może mieć wyższy poziom podrażnienia / objawów niedrożności dróg moczowych w porównaniu do pacjentów leczonych RP lub RT po 1-3 lat [ 624 ].

6.8.3. Radykalna prostatektomia

Prostatektomii radykalnej ma znaczący negatywny wpływ na wielu domenach jakości, w tym funkcji seksualnych i moczu oraz HRQoL fizycznej [ 625-627 ]. W PCA Outcomes Study (PCOS), po 2 latach 8,7% mężczyzn miało brak kontroli moczu i 41,9% odnotowano zaburzeń seksualnych [ 628 ]. Poprawa zaburzeń seksualnych i nietrzymanie moczu występuje w ciągu 2-3 lat [ 599 , 629 ], przy czym te ostatnie są w najgorszym wydaniu dwóch miesięcy po zabiegu [ 625 ].

W niedawnym przeglądzie systematycznym znaleziono, że średnia stopy wstrzemięźliwość po 12 miesiącach wynosiło 89-100% dla pacjentów leczonych RALP i 80-97% u pacjentów leczonych RRP [ 326 ]. Podobne badania podano średnie poziomów odzysku potencji po 12 miesiącach 55-81% u pacjentów leczonych RALP i 26-63% u pacjentów leczonych RRP [ 325 ]. Główne ograniczenia włączonych badań były częste retrospektywne projekt badania i wykorzystanie różnych narzędzi oceny uniemożliwiających dokonanie właściwego porównania między technikami i serii.W prospektywnym, kontrolowanym, randomizowanym badaniu nie przeprowadzono RALP nieznacznie lepsza w utrzymaniu erekcji w porównaniu z otwartą RP, bez statystycznie istotnej różnicy w leczeniu nietrzymania moczu lub marginesów chirurgicznych [ 314 ]. RALP i otwarty RP mają porównywalne efekty funkcjonalne i podobne wyniki HRQOL [ 630 ].

Nie ma wiarygodnych danych, aby porównać HRQoL po RALP i laparoskopowej RP. W kontrolowanym badaniu porównującym HRQoL kohorta po otwartej i laparoskopowej RP moczowego przeszkadzało było gorsze w grupie laparoskopowej RP na jednego do trzech miesięcy, ale nie różniły się pomiędzy grupami w kolejnych latach. Jelit i funkcji seksualnych i przeszkadza były podobne w obu grupach [ 631 ].

Wiek oraz podstawowe wyniki są istotne czynniki wpływające funkcjonalny wynik i HRQoL po RP. Starszy wiek ma znaczący negatywny wpływ na odzyskanie wstrzemięźliwości i potencji [ 632 ]. Młodsi mężczyźni odnotowano wyższą początkową sprawność seksualną i moczu wierzchnie i doświadczenie większe spadki funkcji seksualnych natychmiast po RP oraz po 1 roku niż starszych mężczyzn, z podobną częstością spadek funkcji moczowego i niepokoić. Względna funkcji seksualnych zmniejsza się w 2 lata była podobna [ 633 ]. To samo badanie wykazało, że spadek jakości domen są wyższe u mężczyzn z punktów bazowych powyżej średniej niezależnie od wieku.

Ogólne domeny HRQoL takie jak ból i energii pogorszyć bezpośrednio po RP, ale zazwyczaj poprawić przez 12 miesięcy [ 629 ].

Nowe metody raportowania wyników po RP łączą główne efekty, w tym wstrzemięźliwości, potencji i rak kontroli [ 310 ] i powikłań okołooperacyjnym i dodatnich marginesów chirurgicznych [ 634 ]. Pentafecta stopy odzwierciedlają oczekiwania pooperacyjnego i satysfakcję dokładniej i są wykorzystywane w doradztwie pacjentów z klinicznie zlokalizowanego PCA. Zastosowanie TRIFECTA i pentafecta efektów w pooperacyjnej ocenie HRQoL wymaga dalszej walidacji.

6.8.4. Zewnętrzne wiązki radioterapii i brachyterapii stopa niskie dawki

Zewnętrzne wiązki radioterapii i brachyterapii LDR-125 jest związany z ostrym i późne GU lub pokarmowego toksyczności z wpływem na erekcji. We współczesnej praktyce, system klasyfikacji Toksyczność NCIC jest coraz częściej wykorzystywane, ale większość badań wykorzystali skale RTOG, które są opisane w tabelach 6.8.1 i 6.8.2.Czynniki ryzyka ostrych lub późnej toksyczności żołądkowo-jelitowych po RT obejmują zaawansowany wiek, uprzednio istniejącej cukrzycy, hemoroidy, choroby zapalnej jelit, historię wcześniejszej operacji brzusznej, większą objętość odbytnicy oraz jednoczesne stosowanie androgenów pozbawienia [ 469 ].

Obróbka wstępna GU skargi, przed TURP oraz występowanie ostrej toksyczności GU sugeruje także przyczynia się do długoterminowej zachorowalnością nietrzymania.

Tabela 6.8.1: Ostra pokarmowego i powikłania moczowo zgodnie z radioterapii Oncology Group (RTOG) / Europejska Organizacja Badań i Leczenia Raka skali zachorowalności (dostosowań w odniesieniu do pierwotnej skali RTOG kursywą) według Huang  i wsp.  [ 635 ] *.

Stopień 1		Stopień 2	Stopień 3	klasa 4
GI	Zwiększona częstotliwość lub zmiany w jakości jelit, które nie wymagają leczenia. Odbytnicy dyskomfort nie wymagające przeciwbólowe.	Biegunka wymagająca parasympatholytic narkotyków. Śluzowa wydzielina niewymagającą podpaski. Doodbytniczego lub ból brzucha wymagających leków przeciwbólowych.	Biegunka wymagający wsparcia pozajelitowego. Ciężkie lub krew śluzowa wydzielina konieczność podpaski. Wzdęcie brzucha (płaski RTG wykaże rozdęte pętle jelit).	Przeszkoda, przetoki, perforacja lub krwawienie wymagające przetoczenia GI; Ból brzucha i parcie wymagających dekompresji rury lub jelit przekierowania.
GU	Częstość oddawania moczu lub moczenie nocne dwukrotnie podczyszczania przyzwyczajenia. Bolesne oddawanie moczu lub pilności nie wymagające leczenia.	Częstość oddawania moczu występuje rzadziej niż co godzinę ( dzień: 12-16 razy; nokturia 5-8 razy ). Bolesne oddawanie moczu, pilności, skurcz pęcherza wymagające znieczulenia miejscowego.	Częstotliwość oddawania moczu jest częstsze niż jedna godzina ( dzień:> 16 razy; moczenie nocne:> 8 razy ). Bolesne oddawanie moczu, skurcz pęcherza, pilność wymaga częstego regularnego narkotyczne. Brutto krwiomoczdolegliwości wymagające stałego lub nadłonowy cewnik .	Krwiomocz wymagający transfuzji Przeszkoda nie wynikające ze skrzepami. owrzodzenie Martwica

* Przedruk za zgodą Elsevier, z Budaus L  i wsp.  Eur Uroi 2012 Jan; 61 (2): 112-7.

GI = pokarmowego; GU = moczowo-płciowych.

Tabela 6.8.2: Późne powikłania żołądkowo-jelitowego i moczowo zgodnie z radioterapii Oncology Group (RTOG) / Europejska Organizacja Badań i Leczenia Raka (EORTC) skali zachorowalności (dostosowań w odniesieniu do pierwotnej skali RTOG / EORTC kursywą) według Huang  i in.,  [ 635 ] *

Stopień 1		Stopień 2	Stopień 3	klasa 4
GI *	łagodna biegunka łagodne skurcze wypróżnienia 2-5 dziennie Nieznaczne krwawienie z odbytnicy lub rozładowania	Średni biegunka Przerywany, ciężkie skurcze. wypróżnień (5 dziennie). Średni nadmierne , doodbytniczo rozładowania. Przerywany,  częstekrwawienia  (3 pojedyncze zabiegi laserowe lub transfuzji).	wodnista biegunka Niedrożność wymagających operacji. Krwawienie wymagające operacji lub  2 zabiegi laserowe lub transfuzji.	Martwica Perforacja Przetoka Ból brzucha i parcie wymagających dekompresji rury lub jelit przekierowania.
GU	Częstotliwość ciągu dnia 0,5-1 godziny Moczenie nocne 2-3 / noc Niewielkie trudności w oddawaniu moczu  lub krwiomocz mikroskopowy  nie wymagający leki  zanik nabłonka nieznaczne, drobne teleangiektazje pojemność pęcherza > 300 mL	Częstotliwość w ciągu dnia: 1-2 h Moczenie nocne 4-6 / noc Średni bolesne oddawanie moczu  lub przerywane ( łagodne, umiarkowane ) krwiomoczwymagający leków †Średni teleangiektazje pojemność pęcherza: 150-300 mL	Częstotliwość w ciągu dnia: 2 h Moczenie nocne 6 / doba Poważne trudności w oddawaniu moczu Częste (ciężka), krwiomocz Ciężkie teleangiektazje pojemność pęcherza: 100-150 ml Łagodne zwężenia cewki moczowej wymagające TURP, rozszerzenie lub nadłonowy lub stały cewnik	Martwica Ciężkie krwotoczne zapalenie pęcherza pojemność pęcherza> 100 ml
* Różnica między Stopień 1 i 2, bólu, utraty śluzówki przewodu pokarmowego lub krwawienia najłatwiej jest wykonana, gdy klasa 2 jest zdefiniowany jako zachorowalności wymagającej specyficznej leki: Grade 1 = zmiękczacza stolca, modyfikacji diety, od czasu do czasu (<2 cych="" d="" font="" korzystanie="" nbsp="" nie-="" odurzaj="" okazyjnie="" pieluch="" przeciwbiegunkowe="" rodek="" rodk="" sporadyczne="" tydz="" w="" wk="" z="">klasa 2 = regularne (> 2 / wk) wykorzystanie (nie) środków odurzających na ból, regularne (2 / wk) lekami przeciwbiegunkowymi, steroidowe czopki, jeden laser. †  Z wyjątkiem antybiotyków.

* Przedruk za zgodą Elsevier, z Budaus L  i wsp.  Eur Uroi 2012 Jan; 61 (2): 112-7.

GI = pokarmowego; GU = moczowo-płciowych; TURP = przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego.

W dużym prospektywnym badaniu podłużnym oceniającego HRQoL i zadowolenia z wyniku w ocalałych PCa skutki EBRT na układ moczowy był rozwiązany po 12 miesiącach i ulepszonych ponad wartość początkową prędkością 24 miesięcy [ 625 ]. Pacjenci w grupie brachyterapii LDR odnotowano znaczące detriments w moczu podrażnienia lub niedrożności i moczu. W ciągu 1-2 lat po brachyterapii LDR, nietrzymanie Doniesiono o 4-6% chorych. Osiemnaście procent grupie brachyterapii LDR i 11% w grupie EBRT zgłaszane cierpienie od ogólnych objawów moczowych po 1 roku [ 625 ].

Teleradioterapia i brachyterapii LDR znacząco wpływa na jelita i odbytnicy domen HRQoL [ 625 ], które są prawie tak samo ważne, jak problemy moczowych [ 636 , 637 ]. Wystąpienia objawów występuje w trakcie lub wkrótce po zakończeniu leczenia, a czasem utrzymuje się kontynuacji. Odbytnicy pilny, częstotliwość, ból, nietrzymanie stolca lub haematochezia spowodowanych cierpienie związane z funkcją jelita grubego stwierdzono u 9% pacjentów w ciągu 1 roku po EBRT lub brachyterapii LDR [ 625 ]. W 2 lata po eskalacji dawki EBRT,  <  11% pacjentów miało problemy z jelit HRQoL. Jelita HRQoL był związany z funkcji wyjściowych,  <  25% objętości odbytnicy leczonych 70 Gy i aspirynę [ 638]. Jelit i odbytnicy objawy były mniej nasilone po brachyterapii LDR niż EBRT [ 615 ].

Ogólnie rzecz biorąc, HRQoL w 6 lat po brachyterapii LDR nie różniła się istotnie od wartości początkowej. Zmiany w punktacji objawy powracają do wartości wyjściowych po około 1 roku i pozostał stabilny do 6 lat po leczeniu. Jedynymi klinicznie istotnych zmian doszło w aktywności seksualnej. W 6 lat po leczeniu, 70% pacjentów miało zmniejszoną aktywność seksualną w porównaniu ze stanem wyjściowym, 12% uległa poprawie aktywności seksualnej, a 18% nie miało zmiany w aktywności seksualnej [ 639 ].

Współczesne techniki RT, jak IMRT z IGRT jest związane z niższymi wskaźnikami ciężkiej toksyczności i wysokim HRQoL [ 640 ]. Po 4 latach, wolność od klasy 2 GI i toksyczności GU wynosiła 92% i 76%, odpowiednio. Jelita domeny pozostała stabilna w ciągu 2-letniego okresu obserwacji i była wyższa u pacjentów, którzy spotkali idealne odbytnicy ograniczeń [ 641 ].

Interwencja dietetyczna nie wpływa znacząco na żołądkowo-jelitowe skutki uboczne lub inne aspekty HRQoL u pacjentów poddawanych RT [ 642 ].

Wśród szerokiej dziedziny zmęczenie najczęściej zgłaszanym następujące EBRT, przy czym najwyższy poziom zobaczyć na koniec leczenia. Cztery procent pacjentów zgłaszało poważne zmęczenie 5 lat po leczeniu, negatywnie wpływając HRQoL [ 643 ]. Mężczyźni leczeni śródmiąższowej brachyterapii LDR miała tylko nieznaczne spadki ogólnej HRQoL. Spadki stanu i funkcjonalne zostały zgłoszone w ciągu pierwszych kilku miesięcy po implantacji, ale funkcja obróbki wstępnej odzyskaniu przez większość mężczyzn po 1 roku [ 639 ].

Adiuwant ADT może nasilać niekorzystne skutki EBRT lub LDR na seksualność, witalność [ 625 ] i długotrwałe działanie jelit [ 644 ]. 18 miesięcy uzupełniającym ADT doprowadziło do wcześniejszego odzysku testosteronu i lepszej jakości życia w porównaniu do 36 miesięcy uzupełniającym ADT [ 645 ].

6.8.5. Powikłania wysokiej intensywności koncentruje USG

Zatrzymanie moczu wydaje się jednym z najczęstszych efektów ubocznych HIFU, rozwija się w prawie wszystkich pacjentów, przy czym odstęp czasu z cewnika za pośrednictwem rury nadłonowego wahającej się pomiędzy 12 i 35 dni w [ 503 , 646 , 647 ]. Klasy I i II, wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje u około 12% pacjentów. Późniejsza TURP lub nacięcie szyi pęcherza w leczeniu subvesical niedrożność jest powszechne, a czasami nawet wykonywane w czasie HIFU. Impotencja pooperacyjny występuje u 55-70% chorych.

Elterman  i wsp.  [ 648 ] traktowali 95 pacjentów z klinicznie narządu zamkniętej PCa użyciem urządzenia Sonablate 500 (SonaCare medyczne, Charlotte, NC, USA) i oceniano rodzaj i częstotliwość występowania powikłań związanych z leczeniem. Przy minimalnej obserwacji sześciu miesięcy, 17% (7/41) z mężczyzn miał znaczący moczu, a 2% rozwinął znaczący ED. Wczesne i późne subvesical niedrożność konieczność leczenia chirurgicznego wystąpiły u 17 (17,9%) i 20 (21,1%) chorych.

Umiarkowanego do ciężkiego wysiłkowego nietrzymania moczu było rzadkie, występujące u mniej niż 6,4% mężczyzn, a spadła w nowszych leczenia do 3,1% [ 649 ]. Ostre zatrzymanie moczu obserwowano u 7,6% mężczyzn.Nawet w nowszych leczenia, tempo cewki moczowej i odbytu przetoki wynosiła 0,7%.

związane ze zdrowiem QoL efekty następujące podstawową terapię HIFU nie zostały prospektywnie przy użyciu sprawdzonych kwestionariuszy. Wysoki odsetek powikłań po leczeniu HIFU jest prawdopodobnie związana ze znaczącym klinicznie obniżenia moczowych i płciowych domen funkcyjnych i wymaga dalszych badań.

6.8.6. Krioterapia

6.8.6.1. Powikłania kriochirurgii do pierwotnego leczenia PCa

Zaburzenia erekcji występuje u około 80% pacjentów, a to pozostaje spójna powikłaniem procedury CSAP, niezależnie od generacji stosowanego systemu [ 650 ]. Do powikłań opisane w trzeciej generacji obejmują martwiczych tkanek kriochirurgii w około 3%, 4,4% w moczu, ból w obrębie miednicy u 1,4% i zatrzymanie moczu u około 2% [ 651-656 ].Rozwój przetoki jest zazwyczaj rzadkie, jest <0 font="" nbsp="" nowoczesnej="" serii.="" w="">Około 5% wszystkich pacjentów wymaga TURP dla subvesical przeszkód.

Jakość życia i funkcji seksualnych po CSAP badano w badaniu klinicznym II fazy, które zatrudnionych 75 mężczyzn [657 ]. Analiza jakości życia z FACT-P kwestionariusza specyficznego dla prostaty wykazały, że większość podskale powrócić do poziomu sprzed leczenia po 12 miesiącach po CSAP. Ponadto żadne znaczące zmiany były widoczne przy porównywaniu danych na 36 miesięcy z tymi, co 12 miesięcy. W odniesieniu do funkcji seksualnych, 37% mężczyźni mogli mieć stosunek trzy lata po CSAP.

W prospektywnym, randomizowanym badaniu klinicznym, 244 mężczyzn z nowo rozpoznaną narządu zamkniętej PCa zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej EBRT lub do poddania CSAP [ 658 ]. Po trzech roku obserwacji, funkcji seksualnych była istotnie mniejsza w grupie zaburzenia EBRT.

6.8.7. Terapia hormonalna

Brak jest danych dotyczących wpływu HT na QoL, tylko z jednym, dużym, prospektywnym, RCT porównujących orchiektomii + flutamid lub placebo u pacjentów M1. Leczenie skojarzone spowodowało niższą QoL w ciągu pierwszych 6 miesięcy, z większą częstotliwością biegunki i gorsze emocjonalnego funkcjonowania, w porównaniu z samym kastracji [ 659 ]. Niewielka RCT oceniano HRQoL w jednorocznej obserwacji u chorych z non-PCa zlokalizowane pomiędzy różnymi schematami ADT lub bez leczenia. Obie funkcje seksualne i poznawcze znacząco spadła z ADT, a emocjonalne znacząco wzrosła w żaden leczenia grupy pacjentów [ 660 ]. W prospektywnym badaniu obserwacyjnym non-przerzutowego PCA, okazało się, że natychmiastowe ADT wiązało się z mniejszą ogólną jakość życia w porównaniu do odroczonego leczenia [ 661 ]. Kolejna retrospektywa, non-randomizowane badania sugerują, że ludzie otrzymujący agonistów LHRH zgłaszane więcej zmartwień i fizyczny dyskomfort i gorszy ogólny stan zdrowia, a rzadziej wierzą, że wolny od raka niż orchiectomised pacjentów. Na scenie w momencie rozpoznania nie miał żadnego wpływu na ich zdrowie [ 662 ].

Korzystanie z nieswoistymi walidacji kwestionariusz, bikalutamid w monoterapii wykazały znaczną przewagę nad kastracją w dziedzinach zdolności fizycznej i zainteresowania seksualnego (ta funkcja nie seksualna) w

12 miesięcy [ 663 ]. Post-hoc analizy, w tym tylko pacjentów z zainteresowania seksualnego sugerują, że bikalutamid wiązało się z lepszym zachowaniem seksualnym, w tym prowadzonym zainteresowania seksualne, uczucie atrakcyjna seksualnie [ 664 ], zakonserwowane libido i erekcji Funkcja [ 665 ].

Przerywany androgenów pozbawienia została omówiona w innym miejscu (patrz punkt 6.6 - przerzutowy PCA - terapia hormonalna).

6.8.7.1. Skutki uboczne, jakość życia i koszty terapii hormonalnej

Liczne szkodliwe działania uboczne długotrwałego ADT są dobrze znane od wielu lat. Ponieważ stosowanie zwiększa ADT, coraz ważniejsze staje się następujące efekty uboczne. Systematyczny przegląd skutków ubocznych długotrwałego ADT zostało niedawno opublikowane [ 666 ].

6.8.7.1.1. Funkcja seksualna

Utrata libido i zaburzenia erekcji są wspólne. Zarządzanie nabytej ED jest najczęściej niespecyficzne [ 667 ].

6.8.7.1.2. Uderzenia gorąca

Uderzenia gorąca są najczęstszym skutkiem ubocznym ADT. Pojawiają się 3 miesiące po rozpoczęciu ADT, zwykle utrzymują się długotrwale i mają znaczący wpływ na jakość życia.

Modulatory receptora estrogenów, albo terapie estrogenowe niskich dawek, np DES, 0,5-1 mg / dzień, zmniejszyć częstość i nasilenie uderzeń gorąca. Oba zabiegi niosą ze sobą ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych.Fitoestrogeny sojowe wykazały skuteczność u chorych na raka piersi, ale nie zostały one ocenione u mężczyzn.Progesteron zabiegi oparte wykazały skuteczność 80% pacjentów wykazujących poprawę [ 668 ].

inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np wenlafaksyny lub sertralina) wydają się być skuteczne u mężczyzn, ale mniej niż HT podstawie prospektywnego randomizowanego badania porównującego wenlafaksyny, 75 mg na dobę, z medroksyprogesteronu,

20 mg dziennie lub CPA, 100 mg na dobę [ 669 ]. Po 6 miesiącach LHRH (n = 919) 311 mężczyzn miał znaczące uderzenia gorąca i losowo przydzielono do jednej z metod. Wenlafaksyna była wyraźnie gorsza w porównaniu do leków hormonalnych, które wykazały podobną skuteczność do siebie.

Z efektem placebo wpływanie do 30% chorych [ 670 ], skuteczność klonidyny, weralipridu, gabapentyny [671 ] i akupunktura [ 672 ] musi być porównywane w prospektywnych, randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych.

6.8.7.1.3. Inne ogólnoustrojowe skutki uboczne terapii androgeny niedostatku

Terapia androgenowa, pozbawienie wiąże się ze znaczącymi skutkami ubocznymi, które mogą prowadzić do znacznego zwiększenia zachorowalności i śmiertelności nawet.

6.8.7.1.3.1. Bez przerzutów złamania kości

Z powodu zwiększonego obrotu kostnego oraz zmniejszenie BMD w sposób zależny od czasu, ADT stosowanie jest związane ze zwiększonym ryzykiem złamań (do 45% względnego ryzyka z długotrwałego ADT) [ 673 ]. Złamań szyjki kości udowej u mężczyzn wiąże się ze znacznym ryzykiem zgonu [ 674 ]. Precyzyjna ocena BMD powinny być wykonywane przez podwójnej emisji absorpcjometrii rentgenowskiej (DEXA) przed rozpoczęciem długoterminowego ADT. Początkowo niskie BMD (wskaźnik T-score <-2 amania.="" czynnikami="" font="" i="" innymi="" nbsp="" niejszego="" oznacza="" p="" przerzutowym="" ryzyka="" ryzyko="" wysokie="" z="">Narzędzie którym FRAX ( http://www.shef.ac.uk/FRAX ) powinien być stosowany do oceny ryzyka poszczególnych. Otyłość (wzrost ilości tłuszczu aż do 10%) i sarkopenię (spadek beztłuszczowej masy tkanki aż do 3%) jest wspólna i występuje w pierwszym roku ADT [ 675 ]. Obie zmiany zwiększają ryzyko złamań.

• Zmiany stylu życia przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia androgenów pozbawienia

Pacjenci powinni być zachęcani do przyjmowania zmian w stylu życia, na przykład zwiększenie aktywności fizycznej, zaprzestanie palenia tytoniu, zmniejszenie spożycia alkoholu, a do normalizacji ich BMI. Suplementy wapnia i witaminy D należy rozważyć, czy niskie wartości są wykrywane (normalne wartości: wapń: 2,2-2,6 nmol / l,

witamina D: 100-160 nmol / l). Codzienne spożycie co najmniej 1200 mg / dzień wapnia i 1000 UI witaminy D jest przydatna.

• Hormonalne sposoby leczenia

Bikalutamid monoterapii może być kością ochronne leczenia [ 676 , 677 ], ale jest ograniczona przez jego niepełnej skuteczności (patrz punkt 6.6 - przerzutowego PCA - hormonalna terapia). Przerywany modalności może być związane z mniejszym wpływie kości [ 562 ].

• bisfosfoniany

Bisfosfoniany zwiększenia BMD w biodra i kręgosłupa aż do 7% w ciągu 1 roku. Optymalny schemat kwas zoledronowy pozostaje niejasna: kwartalne [ 678 ] lub [rocznie 679 ] zastrzyki. Pytanie jest istotne, ponieważ ryzyko wystąpienia martwicy żuchwy jest zarówno od dawki i czasu związanych z [ 680 ]. Kwartalnik schemat można uznać za BMD  <  2,5 w postaci iniekcji rocznie jest mało prawdopodobne, aby zapewnić wystarczającą ochronę [ 681 ].

W przeciwieństwie do raka piersi, znaczna korzyść w OS dopiero wykazano w PCa w analizie post hoc dla doustnej pierwszej generacji klodronianu bezwzględną 8% wzrost OS po 8 latach obserwacji [ 682 ]. Korzyść ta nigdy nie obserwowano późniejszych bisfosfonianów.

• Denosumab (w pełni ludzkie przeciwciało monoklonalne przeciwko receptorowi aktywatorem NF-kappaB ligandu [RANKL])

U pacjentów M0 denosumab wykazano wzrost BMD kręgów lędźwiowych o 5,6% w porównaniu ze zmniejszeniem 1% w grupie kontrolnej po upływie 2 lat, z zastosowaniem 60 mg podskórnie raz na schemacie 6 miesięcy [ 683 ]. Wiązało się ze znacznym zmniejszeniem ryzyka złamań kręgowych (1,5% vs. 3,9%, p = 0,006). Korzyści były podobne niezależnie od wieku ( 70 lat) Czas trwania lub rodzaj ADT, początkowa BMD, waga pacjenta lub początkowa BMI.Korzyść ta nie wiązała się z żadnym znaczącym toksyczności, np szczęki martwicy lub opóźnione gojenie złamań kręgów w. U pacjentów M0, przy zastosowaniu większej dawce (120 mg co 4 tygodnie), opóźnienia przerzutów kostnych 4,2 miesiąca wykazano [ 684 ], bez żadnego oddziaływania na system operacyjny, jednak wraz ze wzrostem efektów ubocznych. Dlatego nie zaleca się taki schemat.

6.8.7.1.3.2. Efekty metaboliczne

Zmiany lipidowe są częste i może nastąpić już w ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia, [ 675 ]. ADT również zmniejsza wrażliwość na insulinę i zwiększa poziom insuliny w osoczu na czczo, która jest markerem oporności na insulinę. Po raz kolejny, ćwiczenia jest zalecane dla jego działania ochronnego. U chorych na cukrzycę, metformina wydaje się być atrakcyjnym rozwiązaniem dla ochrony przed efektami metabolicznymi [ 685 ], ale nie ma wystarczających danych, aby zalecać jego stosowanie u pacjentów bez cukrzycy.

Zespół metaboliczny jest stowarzyszeniem niezależnych sercowo-naczyniowych czynników ryzyka choroby, często związane z insulinoopornością. Definicja wymaga co najmniej trzy z następujących kryteriów [ 686 ]:

• obwód talii> 10 2  cm;
• triglicerydów w surowicy> 1,7 mmol / l;
• ciśnienie tętnicze> 130/80 mm Hg lub stosowanie leków na nadciśnienie tętnicze;
• Lipoprotein wysokiej gęstości (HDL) <1 font="" l="" mmol="">
• glikemia> 5,6 mmol / l lub stosowanie leków do hiperglikemii.

Częstość występowania syndromu metabolicznego, jak jest wyższe w porównaniu z mężczyznami ADT nieotrzymania ADT [ 687 ].

6.8.7.1.3.3. Cardiovascular zachorowalności

Śmiertelność sercowo-naczyniowa jest obecnie najczęstszą przyczyną zgonów u chorych na PCa, nawet przekraczając PCA śmiertelność [ 688 ]. Liczne badania wykazały, że ADT po zaledwie sześciu miesięcy, jest związany ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy, chorób układu krążenia, zawał mięśnia sercowego [ 689 ]. RTOG 92-02 [ 690 ] i 94-08 [ 398 ] Badania potwierdziły zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego, niezwiązanym trwania ADT i nie towarzyszyła ogólna zwiększonej śmiertelności sercowo-naczyniowej. Brak wzrostu śmiertelności sercowo-naczyniowych odnotowano w systematyczny metaanalizy badań RTOG 8531, 8610, 9202, EORTC 30891 lub EORTC 22863 [ 691 ]. Jednakże, wzrost śmiertelności sercowo-naczyniowych odnotowano u pacjentów cierpiących na poprzedniej zastoinowa niewydolność serca lub zawał mięśnia sercowego w retrospektywnej analizie baz danych [ 692 ] lub prezentacji z zespołem metabolicznym [ 693 ].

Sugeruje się, że antagoniści LHRH mogą być związane z mniej powikłań sercowo-naczyniowego w porównaniu z agonistami [ 694 ]. Jednak metodologia stosowana w tych badaniach nie dostarczyło przekonujących dowodów, aby pokazać wyraźną wyższość tych związków.

Dane te spowodowały ostrzegania i konsensusu papieru FDA z American Heart, Cancer Society i urologiczne stowarzyszeniach [ 695 ]. Profilaktyka doradztwo obejmuje niespecyficzne środki: utrata wagi, zwiększenie aktywności fizycznej, poprawę żywienia i zaprzestanie palenia tytoniu.

6.8.7.1.3.4. Zmęczenie

Zmęczenie często rozwija się jako efekt uboczny ADT. Regularne ćwiczenia wydaje się być najlepszym środkiem ochronnym [ 696 , 697 ], z przedłużonym skuteczności [ 698 ] i poprawy konkretnego przeżycia [ 699 ].

Niedokrwistość może być przyczyną zmęczenia. Niedokrwistość wymaga rozpoznania etiologicznego (rdzeniowej inwazji, głównie zapalne, niewydolność nerek, niedobór żelaza, przewlekłe krwawienie) i zindywidualizowane leczenie. Suplementacja żelaza (przy użyciu tylko preparatów iniekcyjnych) musi być systematyczna, jeśli obserwuje się niedobory. Regularne transfuzje krwi są wymagane, jeśli ciężka niedokrwistość występuje. Środki stymulujące erytropoezę można uwzględnić w specjalnych przypadkach, biorąc pod uwagę możliwość zwiększonego ryzyka thrombovascular zdarzeń [ 666 ].

6.8.8. Porównanie jakości zdrowotnych życia pomiędzy metod leczenia

Do tej pory większość porównań między QoL związanej z leczeniem oceniano w randomizowanych grupach non-obserwacyjnych, z ograniczoną obserwacji. Tylko nieliczne badania kliniczne bezpośrednio porównywać sposoby leczenia. Porównując ogólne HRQoL do zabiegów klinicznie zlokalizowanego PCa [ 614 , 700 ] Różnice były ograniczone. Dane z badań obserwacyjnych wskazują, że operacja i RT mają większy wpływ na funkcjonowanie rola i żywotności / energii z chirurgii jest związane ze zwiększonym dysfunkcji [ 701 ]. Większość mężczyzn funkcję przez jeden rok po zabiegu odzyskuje.

Efekty konkretnych chorób, w tym PCA moczowego, jelit i funkcjonowania seksualnego, różnią się w poszczególnych metod leczenia, z wielkością niekorzystnego wpływu leczenia czasu zależało mecz. Nietrzymanie moczu wzrosła gwałtownie po RP, podczas gdy problemy z jelitami i nietrzymanie podrażnienia-niedrożność wystąpić po EBRT i brachyterapii LDR [ 615 ]. Funkcja seksualna pogarsza się natychmiast po zabiegu, a następnie poprawia, natomiast funkcje seksualne nadal powoli spadać po EBRT i brachyterapii. W ciągu jednego roku RP poniosła znacznie wyższą częstość występowania nietrzymania moczu (39-49%) i ED (80-91%) w porównaniu z radioterapią (6-7% i 41-55%, odpowiednio) [ 636 ]. Problemy z jelitami (pilne) dotyczy 30-35% w grupie EBRT w porównaniu z 6-7% w grupie RP [636 ] .There nastąpiła żadna zmiana funkcji moczu po operacji i niewielkie zmiany w czynności jelit po ERBT po 1 roku [615 ]. Pacjenci z zaburzeniami czynności jelit w ciągu jednego roku po leczeniu EBRT mogą liczyć tylko niewielką poprawę. Chociaż biegunka nadal ustępują, niewiele jest zmiana parcie i odbytnicy pilności, a krwawienie z odbytu staje się coraz bardziej powszechne. Pacjenci leczeni brachyterapii LDR mieli istotnie wyższe wyniki funkcyjnych moczowych w 0-6 miesięcy po zakończeniu leczenia (84,5%) niż u pacjentów leczonych RP (63,3%) [ 702 ].Nietrzymanie przeszkadza nie różniła się istotnie (67,7% vs. 67,4%, odpowiednio). Zwiększona sprawność seksualna nie powrócił do poziomu sprzed leczenia w obu grupach.

Krótkoterminowe (do 2 lat) wyników otwartego RP, RALP, brachyterapia, krioterapia i porównano w grupie bez randomizacji chorych [ 703 ]. W średnim okresie obserwacji do 24 miesięcy brachyterapii LDR i krioablacji prostaty były związane z lepszą funkcją moczowego i przeszkadza wyniki w porównaniu do otwarcia RP i RALP. Brachyterapia i krioterapia miał 3-krotnie wyższą stopę zwrotu do wartości wyjściowych funkcji moczowego w porównaniu do otwarcia RP i RALP. Funkcji seksualnych i przeszkadza wyniki były najwyższe po brachyterapii, z 5-krotnie wyższą stopę zwrotu dla funkcji bazowego w stosunku do krioterapii, otwartego RP i RALP. Wszystkie 4 zabiegi wiązały się z relatywnie przemijające i mniej wyraźny wpływ na czynność jelit i przeszkadza [ 703 ].

Dłużej (3 lata) follow-up potwierdził zmiany czasowe zależne od działań niepożądanych, np nasilenie objawów moczowych po EBRT lub zwiększonej dysfunkcji seksualnych po brachyterapii LDR, która dąży do zmniejszenia różnic pomiędzy zabiegami z czasem [ 704 ]. RP spowodowane większą pogorszenie nietrzymania moczu i funkcji seksualnych, ale ulepszone moczu objawy podrażnienia-obturacyjne porównaniu z brachyterapii LDR.Różnice między grupami obserwowano przez okres do 3 lat [ 704 ].

W ciągu 5 lat, nietrzymanie moczu stwierdzono u 14-16% RP i 4% pacjentów EBRT. Jelita pilność i bolesne hemoroidy były częstsze w grupie EBRT. Funkcji seksualnych zmniejszyła się w obu grupach. Zaburzenia wzwodu były częstsze w grupie RP (79,3 vs. 63,5%) [ 628 ].

W randomizowanym badaniu porównawczym RP i brachyterapii LDR został zamknięty po 2 latach z powodu słabego przyrostu [ 705 ]. Po Mediana czasu obserwacji 5,2 lat dla brachyterapii LDR vs RP, nie było różnic w jelitach lub domen hormonalnych. Pacjenci brachyterapia LDR zdobył lepiej nietrzymania QoL i domen seksualnych i satysfakcji pacjentów.

W 15-letniej obserwacji nie stwierdzono istotnych różnic w konkretnych chorób czynnościowych efektów między RP i EBRT, które obserwowano po 2 i 5 lat obserwacji w badaniu PCOS [ 706 ].

W badaniu ocalałych PCa populacyjnym, aż do 18 lat po diagnozy, mężczyźni leczeni RP miał klinicznie gorszego nietrzymanie przeszkadza i funkcjonowanie seksualne; pacjentów leczonych EBRT z / bez jednoczesnego ADT miał najgorsze objawy jelit, seksualnej aktywności, zmęczenie, ból i duszność. Pomimo tego, że nie było statystycznie lub klinicznie znaczących różnic w globalnym HRQoL mężczyzn leczonych RP EBRT z jednoczesnym TSP lub obserwacji, co może być wyjaśnione przez zmianę percepcji objawów które przeżyły PCa ( "przesunięcie reakcji"), kiedy wskaźniki przeżycia priorytetowo w stosunku do objawów doświadczyły lub ograniczeń fizycznych [ 707 ]. W tych samych badanych mężczyzn leczonych brachyterapii miał najwyższą globalną HRQoL i mężczyzn leczonych ADT samym najniższy. Jednak nieco zbyt pozytywne wyniki brachyterapii należy interpretować z ostrożnością, ze względu na wybór uprzedzeń i pod-szacowania objawów podrażnienia mikcji za pomocą kwestionariusza EORTC.

Badanie przeprowadzone w Norwegii badali zależność między moczowego, jelita lub dysfunkcji seksualnej i globalnej HRQoL w ocalałych PCA, w tym u pacjentów nieleczonych [ 624 ]. Podrażnienia-obturacyjna dróg moczowych objawy i ubogich popęd seksualny były niezależnie związane z niskim globalnym HRQoL, podczas erekcji oraz stosowanie leków na zaburzenia erekcji nie są [ 624 ]. Wszystkie typowe zdarzenia niepożądane (umiarkowana / ciężka IPSS, nietrzymanie moczu, objawy podrażnienia jelit, kału wycieków, biedny popęd seksualny i biednych erekcji) były istotnie związane z niskim globalnym HRQoL w analizach jednowymiarowych. Niski poziom wykształcenia, choroby współistniejące i umiarkowane lub wysokie neurotyzmu były istotnie związane z niskim globalnym HRQoL w analizach jednowymiarowych. Nie stwierdzono istotnych skojarzenia z globalnym QoL były pod względem wieku, połączonemu związku lub grupie ryzyka D'Amico przestrzegane.

Wielu mężczyzn leczonych z powodu PCa zlokalizowanych doświadczenia kliniczne po leczeniu problemów, które mogą mieć wpływ na ich codzienne życie. Każdy pacjent musi zdecydować, którego efektem ubocznym profil jest najbardziej akceptowalne przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

6.8.9. Wytyczne dotyczące jakości życia w zarządzaniu PCa

Zalecenie	LE	GR
Informują pacjentów z PCA niskiego ryzyka, że ​​funkcjonalne rezultaty aktywnego nadzoru są lepsze niż w przypadku lokalnego aktywnego leczenia.	2	b
Należy poinformować pacjentów, że funkcjonalne wyniki po RALP i otwartego prostatektomii są podobne.	2	b
Informować pacjentów, że długotrwałe (15 lata) Efekty QoL z EBRT i RP są podobne.	2	b

EBRT = wiązka zewnętrzna radioterapia; RALP = robota wspiera laparoskopowej prostatektomii; RP = radykalna

prostatektomii; QoL = jakość życia.

6.9. Podsumowanie wytycznych dla podstawowego leczenia raka prostaty

EAU grupy ryzyka wznowy miejscowej biochemicznych i miejscowo zaawansowanego raka prostaty

	Niskie ryzyko	Średniego ryzyka	Wysokie ryzyko
Definicja	PSA < 10 ng/mL i GS <7 ct1-2a="" font="" i="">	PSA 10-20 ng / ml lub GS 7 lub cT2b	PSA > 20 ng/mL lub GS> 7 lub cT2c	any PSA każda GS cT3-4 lub CN +
	Miejscowa			miejscowo zaawansowanym

Pierwotnym leczeniu raka prostaty			GR
Uwagi ogólne	Omów kilka sposobów leczenia (Aktywny nadzór, chirurgia i radioterapia) z pacjentów nadających się do takich zabiegów.		ZA*
	U pacjentów, którzy są kandydatami do chirurgicznych radykalnej prostatektomii, omówić wszystkie podejścia (tj otwarte laparoskopowych lub zrobotyzowanych) jest akceptowalna opcji leczenia, ponieważ żaden z nich wyraźnie widać przewagę pod względem funkcjonalnym i onkologicznych wyników.		ZA
	Oferta EBRT do wszystkich grup ryzyka bez przerzutów PCA.		ZA
	Oferta IMRT dla ostatecznego leczenia PCa przez EBRT.		ZA
	Leczenie	Komentarz
Niskie ryzyko PCa	Baczna	Oferta Baczna do chorych niekwalifikujących się do leczenia miejscowego wyleczenia, a tych z krótką długość życia.	ZA
		Podczas gdy na bacznej obserwacji, oprzeć decyzję o rozpoczęciu leczenia non-leczniczy na objawy i progresję choroby.	b
	Aktywny nadzór	Oferta aktywnego nadzoru pacjentów z najniższego ryzyka progresji nowotworu:> 10 lat średnia długość życia, CT1 / 2, PSA  <  10 ng / ml, wynik biopsji Gleason  <  6, <  2 Pozytywnie biopsje, minimalne zaangażowanie rdzenia biopsji ( <  50% na raka biopsji).	ZA
		Baza follow-up na DRE, PSA i powtarzać biopsji.Optymalna follow-up przedział jest wciąż niejasna.	ZA
	prostatektomii radykalnej	Oferta RP pacjentom z długością życia> 10 lat.	ZA
		Oferta operację oszczędzania nerwów w Przedoperacyjnie pacjentów silnie z niskim ryzykiem choroby extracapsular (T1c, GS <7 do="" font="" i="" lub="" ml="" ng="" nomogram="" odnosz="" partin="" psa="" si="" tabel="" w="">	b
		Nie należy wykonywać LND w niskim stopniu ryzyka PCa	ZA
	Radioterapia	W niskiego ryzyka PCa, całkowita dawka powinna wynosić od 74 do 78 Gy.	ZA
		U pacjentów z niskim ryzykiem PCA, bez uprzedniego TURP iz dobrym IPSS i objętości prostaty <50 brachyterapii="" font="" ldr.="" ml="" oferta="">	ZA
	Krioterapia, HIFU	Tylko krioterapię i HIFU w ramach badania klinicznego. Brak skuteczności długoterminowej w porównaniu do standardowej odmiany musi być omówione z pacjentem.	do
	leczenie ogniskowej	Nie oferują terapię ogniskową PCA jako alternatywę terapeutyczną poza badaniach klinicznych.	ZA
	tłumienie androgenów	Nieodpowiedni.	ZA
Pośredni PCa ryzyka	Baczna	Oferta Baczna do chorych niekwalifikujących się do leczenia miejscowego wyleczenia, a tych z krótką długość życia.	ZA
	Aktywny nadzór	Nie wchodzi w grę.	ZA
	prostatektomii radykalnej	Oferta RP pacjentom z długością życia> 10 lat.	ZA
		Oferta operację oszczędzania nerwów w Przedoperacyjnie pacjentów silnie z niskim ryzykiem choroby extracapsular (T1c, GS <7 do="" font="" i="" lub="" ml="" ng="" nomogram="" odnosz="" partin="" psa="" si="" tabel="" w="">	b
		W pośrednim ryzykiem choroby extracapsular, użyj mpMRI jako narzędzie podejmowania decyzji, aby wybrać pacjentów do zabiegów oszczędzających nerwowych.	b
		Wykonać eLND jeżeli szacuje ryzyko pozytywnych węzłów chłonnych przekracza 5%.	b
		Nie należy wykonywać ograniczoną LND.	ZA
		U pacjentów z PT3, N0M0 PCA i niewykrywalnego PSA po RP, dyskutować adiuwanta EBRT ponieważ przynajmniej poprawia przeżycie wolne biochemiczną.	ZA
		Należy poinformować pacjentów z PT3, N0M0 PCA i niewykrywalnego PSA następującym RP o napromieniowaniu ratowniczego jako alternatywa z adiuwantem napromieniania, gdy rośnie PSA.	ZA
		Nie oferuj adiuwanta HT dla PN0.
	Radioterapia	W pośrednim ryzykiem PCa stosować całkowitej dawki 76-78 Gy, w połączeniu z krótkoterminowych ADT (4-6 MO).	ZA
	Androgenów tłumienia monoterapii	Nie ma miejsca u pacjentów bezobjawowych.	ZA
Wysokie ryzyko PCa	Baczna	Wysokie ryzyko umiejscowione: Oferta Baczna do chorych niekwalifikujących się do leczenia miejscowego wyleczenia, a tych z krótką długość życia.
		Wysokie ryzyko miejscowo zaawansowanym: W miejscowo zaawansowanym pacjenci M0 chce lub nie może otrzymywać żadnych form leczenia miejscowego, oferują politykę odroczonym leczeniem za pomocą ADT w monoterapii u pacjentów bezobjawowych z PSA-DT> 12 miesięcy i PSA <50 abo="" font="" guz.="" i="" ml="" ng="" nicowany="" s="" zakaz="" zr="">	ZA
	Aktywny nadzór	Nie jest właściwe.	ZA
	prostatektomii radykalnej	Nie oferuj NHT przed RP.	ZA
		Wykonać eLND PCA wysokiego ryzyka.	ZA
		Nie należy wykonywać ograniczoną LND.	ZA
		Wysokie ryzyko umiejscowione: Oferta RP w otoczeniu skojarzonym u pacjentów z wysokim ryzykiem zlokalizowanej PCa i długość życia> 10 lat.	b
		Oferta nerve sparing operacji u pacjentów przed zabiegiem silnie z niskim ryzykiem choroby extracapsular (patrz PARTIN tabel / nomogramów).	b
		W chorobie wysokiego ryzyka, należy multiparametric MRI jako narzędzie podejmowania decyzji, aby wybrać pacjentów do zabiegów oszczędzających nerwowych.	b
		Wysokie ryzyko miejscowo zaawansowanym: Oferta RP w otoczeniu skojarzonym wysoko wybranych pacjentów z miejscowo zaawansowanym PCA (cT3b-T4 N0 lub dowolny T N1). Nie rozważyć operację oszczędne nerwów.	do
		U pacjentów z PT3, N0M0 PCA i niewykrywalnego PSA po RP, dyskutować adiuwanta EBRT ponieważ przynajmniej poprawia przeżycie wolne biochemiczną.	ZA
		Należy poinformować pacjentów z PT3, N0M0 PCA i niewykrywalnego PSA następującym RP o napromieniowaniu ratowniczego jako alternatywa z adiuwantem napromieniania, gdy rośnie PSA.	ZA
	Radioterapia	U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zlokalizowanego PCA stosować całkowitej dawki 76-78 Gy w połączeniu z długotrwałym ADT (2-3 lat zaleca się).	ZA
		U pacjentów z miejscowo zaawansowanym cN0 PCA oferują radioterapii w połączeniu z długoterminowym ADT (2-3 lat zaleca się).	ZA
	Androgenów tłumienia monoterapii	Zarezerwowane dla tych pacjentów, nie chce lub nie otrzymywać żadnych form leczenia miejscowego i że są albo objawowe lub bezobjawowe z PSA-DT <12 cy="" i="" miesi="" psa=""> 50 ng / ml i słabo zróżnicowanego nowotworu.	ZA
pacjenci N1
CN1	U pacjentów z cN + PCa, oferują miednicy napromieniania wiązką zewnętrzną w połączeniu z bezpośrednim długoterminowego ADT.		b
PN1 po eLND	Oferta adiuwanta ADT dla węzłów chłonnych (PN +).		ZA
	Oferta adiuwanta ADT z dodatkową radioterapią.		b
	Obserwacja oferta (przyszła zarządzanie) pacjentowi po eLND i  <  2 węzłów wykazujących mikroskopijne zaangażowanie, z PSA <0 braku="" enia.="" font="" i="" ml="" ng="" owe="" pozaw="" przed="" u="" z="">		b
przerzutowego PCa	Baczna	U pacjentów bezobjawowych M1, odroczone kastracja powinna być przedyskutowana z dobrze poinformowanego pacjenta.	b
	Aktywny nadzór	Nieodpowiedni.	ZA
	prostatektomii radykalnej	Nieodpowiednie poza badaniem klinicznym.	ZA
	Radioterapia prostaty	Nieodpowiednie poza badaniem klinicznym.	ZA
	tłumienie androgenów	Oferta chirurgicznej lub farmakologicznej kastracji (agonisty LHRH lub antagonisty).	ZA
		Oferta kastrację połączoną z chemioterapią do wszystkich pacjentów, u których pierwsza prezentacja jest choroba M1, a kto nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do chemioterapii.	ZA
		Oferta kastrację sama z lub bez antyandrogenu dla pacjentów niezdolnych do, lub nie chcą rozważyć kastrację połączoną z chemioterapią.	ZA
		Nie oferuj kastrację połączoną z lokalnej oczyszczalni / innych nowych leków hormonalnych (octan abirateronu lub enzalutamid) poza badaniach klinicznych.	ZA
		U pacjentów bezobjawowych M1, oferują natychmiastową kastrację do odroczenia progresji do fazy objawowej i zapobiec powikłaniom progresji poważna choroba.	ZA
		U pacjentów z objawami M1, oferują natychmiastową kastrację, aby złagodzić objawy i zmniejszyć ryzyko potencjalnie katastrofalnych następstw zaawansowanej choroby (kompresja rdzenia kręgowego, złamania patologiczne, niedrożność cewki moczowej, przerzutów extra-szkieletowego).	ZA
		M1 u pacjentów leczonych agonistami LHRH, oferują Krótkotrwałe anty-androgeny, aby zmniejszyć ryzyko zaostrzenia się "zjawiska.	ZA
		Zacznij anty-androgenów wykorzystywane do zaostrzenia się "zapobiegania tego samego dnia jako analog LHRH jest uruchomiona lub przez okres do 7 dni przed pierwszym wstrzyknięciu analogu LHRH, jeśli pacjent ma objawy).Traktować przez cztery tygodnie.	ZA
		Nie oferują anty-androgenów w monoterapii u pacjentów M1.	ZA
		Oferta antagonistów LHRH, szczególnie u pacjentów ze zbliżającym rdzenia kręgowego lub kompresji podpęcherzowej przeszkód.	b
		W bezobjawowych pacjentów M1, oferują przerywanego leczenia dla pacjentów zmotywowanych, z poważnej odpowiedzi PSA po okresie indukcji.	b
		W M1 pacjenci przestrzegać harmonogramów wykorzystywanych w opublikowanych badaniach klinicznych na czas przerywanego leczenia. Przerwaniu leczenia, jeśli poziom PSA <4 6-7="" cach="" font="" leczenia.="" miesi="" ml="" ng="" po=""> Kontynuować leczenie, gdy poziom PSA> 10-20 ng / mL (lub z powrotem do pierwotnego poziomu, gdy <20 font="" ml="" ng="">	do
		U pacjentów M1 zaoferować leczenie skojarzone z agonistami LHRH i NSAA gdy stosowany jest przerywany kombinowany.	ZA
Wykastrować statusu odporną	Upewnić się, że testosteron poziomy zostały potwierdzone jako <50 diagnozowania="" font="" mcrpc.="" ml="" ng="" przed="">		ZA
	Nie leczyć pacjentów za  bez przerzutów  CRPC poza badaniu klinicznym.		ZA
	Radca, zarządzania i leczenia pacjentów z mCRPC w multidyscyplinarnym zespole.		ZA
	U mężczyzn leczonych maksymalnej blokady androgenów, stop terapii anty-androgenów po progresji PSA jest udokumentowane. Komentarz: Cztery do sześciu tygodni po odstawieniu flutamid lub bikalutamid, ewentualna anty-androgenów efekt wycofania będą widoczne.		ZA
	Leczeniu pacjentów z mCRPC z życia przedłużając agentów. Baza wybór leczeniu pierwszego rzutu o stanie sprawności, objawów chorób współistniejących i rozległości choroby (alfabetycznym: abirateronu, docetaksel, enzalutamid, radu-223, sipuleucel-T).		ZA
	Oferta pacjentów z mCRPC, którzy są kandydatami do leczenia cytotoksycznego docetakselu 75 mg / m 2  co 3 tygodnie.		ZA
	U pacjentów z mCRPC i progresji po chemioterapii docetakselem, oferują dodatkowe możliwości leczenia przedłużającego życie, które obejmują Kabazytaksel, abirateronu, enzalutamid i radu-223.		ZA
	Oferta kości środki ochronne dla pacjentów z przerzutami do układu kostnego w celu zapobiegania powikłaniom kostnych. Jednak korzyści należy wyważyć toksyczności tych leków i martwicy żuchwy, w szczególności, należy unikać.		ZA
	Oferta wapnia i witaminy D podczas przepisywania albo denosumab lub bisfosfoniany.		ZA
	Leczyć bolesne przerzuty do kości na początku ze środków paliatywnych, takich jak teleterapia, radionuklidów i odpowiedniego stosowania leków przeciwbólowych.		b
	U pacjentów z ucisku rdzenia kręgowego, rozpocząć natychmiastowe stosowanie dużych dawek kortykosteroidów i ocenić na operację kręgosłupa, a następnie przez napromieniowanie. Oferta radioterapii, jeśli sama operacja nie jest właściwe.		ZA

* Ulepszony po panelu konsensusu.

ADT Terapia = androgenów pozbawienia; DRE = badanie per rectum; EBRT = wiązka zewnętrzna radioterapia;

HIFU = high-intensity focused ultrasound; HT = terapia hormonalna; IPSS = Międzynarodowa Prostate Symptom Score;LDR = niskie dawki stawki; = Luteinizujący LHRH hormon uwalniający hormon; eLND = (rozszerzony) Rozwarstwienie węzłów chłonnych; IMRT = radioterapia z modulacją intensywności; LN node = chłonnych; mCRPC = przerzutowego kleszczyć odporne na raka prostaty; mpMRI = multiparametric rezonans magnetyczny; NHT = neoadiuwantowej terapii hormonalnej; NSAA = niesteroidowym anty-androgenów; PSA-DT = czasu podwajania PSA; RP = prostatektomii radykalnej;

TURP = przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego.

Wytyczne dotyczące leczenia dorosłych starszych (> 70 lat)

Zalecenia dotyczące oceny	GR
Wykonaj systematycznego przeglądu stanu zdrowia w starszych dorosłych z miejscowego PCA.	ZA
Za pomocą narzędzia przesiewowego G8 przesiewowych stanu zdrowia.	ZA
Wykonaj pełną specjalistycznej oceny geriatrycznej u pacjentów z wynikiem G8  <  14.	ZA
Możliwości leczenia dla starszych dorosłych według ich stanu zdrowia: 1. Oferta standardowe leczenie, aby dopasować lub zdrowych starszych mężczyzn; 2. Oferta standardowe leczenie pacjentów zagrożonych (odwracalna aktualizujących) po ustąpieniu problemów geriatrycznych; 3. Oferta dostosowana do leczenia pacjentów osłabionych (nieodwracalnego upośledzenia). 4. Oferta tylko objawowe leczenie paliatywne u chorych, którzy są zbyt chory na nieuleczalną chorobę.	b

Zalecenia dotyczące zarządzania	LE	GR
choroba Miejscowa
Oferta standardowa Koszulka Leczenie samym montaż i wrażliwych dorosłych osob (po optymalizacji stanu) o długości życia> 10 lat.	2b	ZA
Oferta zindywidualizowanego leczenia w oparciu o długość życia, objawów i czynników ryzyka dla starszych osób dorosłych z długością życia <10 font="" lat.="">	2b	ZA
W słabych lub "zbyt chory" starszych dorosłych, oferują natychmiastową ADT tylko do łagodzenia objawów.	1b	ZA
Oferta minimalnie inwazyjne zabiegi ablacji energii tylko do wybranych fit wrażliwych starszych osób dorosłych z chorobą średniego ryzyka.	3	b
Choroba zaawansowane (miejscowo zaawansowanym / przerzuty)
Ocenić stan mineralną kości i zapobiegać złamaniom związanych z osteoporozą w starszych dorosłych.	2b	ZA
Oferujemy nowe chemioterapeutyczny i środki hormonalne w montażu i wrażliwych dorosłych.	1b	b

ADT Terapia = androgenów pozbawienia; PSA = antygen gruczołu krokowego; TRUS = transrectal USG;