1. WPROWADZENIE
1.1. Cele i zakres
Należy podkreślić, że wytyczne kliniczne przedstawić najlepsze dostępne dowody ekspertów, ale następujące zalecenia wytyczne niekoniecznie będzie skutkować w najlepszym wynikiem. Wytyczne nie może zastąpić doświadczenia klinicznego przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia poszczególnych pacjentów, ale raczej przyczynić się do ukierunkowania decyzji - biorąc również osobiste wartości i preferencje / indywidualne okoliczności pacjentów pod uwagę.
1.2. Skład panelu
Panel RCC jest międzynarodowa grupa lekarzy składających urologicznych chirurgów, onkologa, metodyków, patolog i radiologa, ze szczególnym doświadczeniem w dziedzinie opieki urologicznej. Od 2015 roku, panel włączyła pacjenta adwokata, aby zapewnić perspektywy konsumenta za jego wskazówkami.
Wszyscy eksperci zaangażowani w produkcję tego dokumentu złożyli oświadczenia potencjalnego konfliktu interesów, które mogą być wyświetlane na stronie internetowej EAU Uroweb: http://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/~~HEAD=pobj .
Panel jest bardzo wdzięczny za metodycznego i naukowego wsparcia udzielonego przez następujące osoby w określonych częściach dokumentu wytycznych:
- Prof.Dr. O. Hes, patolog, Pilzno (Czechy) (Sekcja - Inne nowotwory nerek);
- Dr M. Lardas, Aberdeen (Wielka Brytania) i dr F. Stewart, Aberdeen (Wielka Brytania)
(Systematic review - Nowotwór skrzeplina); - Dr Christina Vogel, Monachium (DE) i Prof.Dr. A. Graser, radiolog, Monachium (DE)
(Systematic Review - Diagnostyka obrazowa RCC).
1.3. Dostępne publikacje
Szybkie dokument odniesienia (wytyczne kieszonkowe) jest dostępny zarówno w wersji drukowanej oraz w kilku wersjach dla urządzeń mobilnych, prezentując główne ustalenia wytycznych RCC. Są skrócone wersje, które mogą wymagać konsultacji wraz z pełnej wersji tekstowej. Liczne publikacje naukowe są dostępne, jak wiele przekładów wszystkich wersji wytycznych EAU RCC [ 1 , 2 ]. Wszystkie dokumenty mogą być oceniane na stronie internetowej EAU: http://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/~~HEAD=pobj .
1.4. Historia Publikacja i zestawienie zmian
1.4.1. Historia publikacji
Wytyczne EAU RCC zostały opublikowane po raz pierwszy w roku 2000. Ten dokument Wytyczne 2016 RCC prezentuje aktualizację wydania 2015.
1.4.2. Podsumowanie zmian
Wszystkie rozdziały RCC wytycznych z 2016 zostały zaktualizowane w oparciu o wersję wytycznych 2015.
Wnioski i zalecenia zostały przeformułowane i dodawane do całego dokumentu.
Najważniejsze zmiany dotyczące druku 2016:
Rozdział 3 - Epidemiologia, Etiologia i Patologii: nowa klasyfikacja histologiczna Vancouver została uwzględniona.
- Sekcja 7.4.3.1 - tyrozynowej inhibitory kinaz - nowa figura została uwzględniona. (Figura 7.1: zalecenia dla pacjentów z przerzutowym jasnokomórkowego-RCC, którzy nie jednej lub więcej linii VEGF ukierunkowanych terapii).
Nowe dane i zalecenia zostały uwzględnione w następujących sekcjach.
3.4 Podsumowanie dowodów i zaleceń w zakresie zarządzania innymi guzów nerek
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
W AML> 3 cm, nie wymagające interwencji chirurgicznej, leczenie z ewerolimusem może być brane pod uwagę.
|
do
|
W leczeniu guzów z radiologicznych wygląd RCC w taki sam sposób.
|
do
|
AML = naczyniakomięśniakotłuszczak.
7.2.5.1 Podsumowanie dowodów i zalecenia do leczenia uzupełniającego
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
Adiuwant sunitynib i sorafenib nie poprawi wolnego od choroby i całkowitego przeżycia po nefrektomii.
|
1b
|
Zalecenie
|
GR
|
Leczenie uzupełniające sunitynibem lub sorafenib nie należy podawać.
|
ZA
|
7.3.2.4 Embolizacja przerzutów
Zalecenie
|
GR
|
Stereotaktycznej radioterapii przerzutów do kości i radiochirurgii stereotaktycznej dla przerzutów do mózgu mogą być oferowane do lokalnej kontroli i łagodzenia objawów.
|
do
|
7.4.1.1 treszczenie dowodów i zalecenia do leczenia systemowego w zaawansowanym / przerzutowym rakiem nerki
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
W mRCC, chemioterapia nie jest w inny sposób skuteczny.
|
3
|
mRCC = przerzutowego raka nerki.
7.4.2.5 Podsumowanie dowodów i zalecenia do immunoterapii w mRCC
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
IFN- α w monoterapii jest gorsza VEGF ukierunkowane leczenie lub hamowanie mTOR w mRCC.
|
1b
|
Nivolumab prowadzi do najwyższej OS w porównaniu do ewerolimusem u pacjentów upadających jeden lub dwa wiersze VEGF ukierunkowane leczenie.
|
1b
|
Zalecenie
|
GR
|
Nivolumab Zaleca się po jednej lub dwóch liniach VEGF terapii celowanej w mRCC.
|
ZA
|
INF = interferon; mRCC = przerzutowego raka nerki; mTOR = ssaczy cel rapamycyny inhibitora;
OS = przeżycia całkowita: VEGF = czynnik wzrostu śródbłonka naczyń.
7.4.6.3 Podsumowanie dowodów oraz zalecenia dotyczące leczenia systemowego w mRCC
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
|---|---|
Nivolumab ewerolimus jest lepszy pod względem operacyjnym i zdarzeń niepożądanych u pacjentów upadających jeden lub dwa wiersze VEGF ukierunkowane leczenie.
|
1b
|
Cabozantinib ewerolimus jest lepszy pod względem przeżycia bez progresji u pacjentów, w przypadku braku jednego lub większej liczby linii VEGF ukierunkowane leczenie.
|
1b
|
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Cabozantinib powinny być podane dla ccRCC pacjentów progresja po jednym lub dwóch liniach VEGF ukierunkowane terapii opartych na korzyść PFS nad ewerolimus.
|
ZA
|
Nivolumab jest zalecane dla ccRCC pacjentów progresja po jednym lub dwóch liniach VEGF ukierunkowane terapii opartych na i przewagi nad ewerolimusem OS.
|
ZA
|
Axitinib można podawać jako leczenie drugiego rzutu mRCC po cytokin lub pierwszego rzutu VEGF, gdy inne leki nie są bezpieczne, tolerowane lub dostępne.
|
ZA
|
Sunitynib lub ewerolimus może być podany jako terapia pierwszego rzutu bez wyraźnego mRCC komórkowej.
|
b
|
ccRCC = jasne komórek raka nerki; mRCC = przerzutowego raka nerki; OS = przeżywalność całkowita:
PFS = przeżycia bez progresji choroby; VEGF = czynnik wzrostu śródbłonka naczyń.
2. METODY
2.1. Identyfikacja Danych
Dla wytycznych z 2016, nowe i istotne dowody zostały zidentyfikowane, sortowaniem i oceniony poprzez zorganizowany oceny literatury dla większości rozdziałów w wytycznych wymienionych w tabeli 2.1.
Szeroką i kompleksową analizę zakresu obejmującego wszystkie obszary całego wytycznej została wykonana.Poszukiwania ograniczono do badań reprezentujących wysoki poziom dowodów (tzn przeglądy systematyczne (SRS) z metaanalizy badań z randomizacją (RCT), a potencjalni non-randomizowane badania porównawcze tylko) opublikowane w języku angielskim. Poszukiwania ograniczono do prac opublikowanych w okresie od 1 st stycznia 2013 roku do 30 th July 2015. Bazy danych objętych wyszukiwanie zawierało Medline, EMBASE i Cochrane Library. W sumie 1,602 unikalnych zapisów zostały zidentyfikowane, pobierane i pod kątem trafności. Strategia wyszukiwania został opublikowany na stronie: http://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/?type=appendices-publications .
Poszczególne rozdziały zostały zaktualizowane w drodze eserowców zlecanych i realizowanych przez centralę w połączeniu z EAU Guidelines Urzędu, w oparciu o tematy lub pytania priorytetowe panelu wytycznych. Opinie te zostały przeprowadzone przy użyciu standardowego SR Cochrane metodologię http://www.cochranelibrary.com/about/about-cochrane-systematic-reviews.html~~HEAD=dobj .
Odniesienia użyte w tekście są oceniane w zależności od ich poziomu dowodów (LE) i wytycznymi otrzymują stopień rekomendacji (GR), zgodnie z systemem klasyfikacji zmodyfikowanej od centrum Oksfordu Evidence-Based poziomów medycyny Evidence [ 3 ]. Dodatkowe informacje metodologii można znaleźć w części ogólnej metodologii tego druku, oraz online na stronie internetowej EAU: http://uroweb.org/guidelines/~~HEAD=pobj .
Wykaz Stowarzyszeń przyjęcia wytycznych EAU można także przeglądać online, jak powyższy adres.
Tabela 2.1: Opis aktualizacji i podsumowanie metodologii przeglądu.
Rozdział
|
Skrócony opis metodologii przeglądu
|
|---|---|
1. Wstęp
|
nie dotyczy
|
2. Metody
|
nie dotyczy
|
3. Epidemiologia, Etiologia i Patologii
|
Rozdział ten został zaktualizowany przez tradycyjnego przeglądu narracji, na podstawie uporządkowanego oceny literatury.
|
4. postoju oraz normy systemy klasyfikacyjne
|
Rozdział ten został zaktualizowany przez tradycyjnego przeglądu narracji, na podstawie uporządkowanego oceny literatury.
|
5. ocena diagnostyczna
|
Rozdziały 5.2 i 5.3 zostały zaktualizowane drodze SR [ 4]. W dalszej części rozdziału zostały zaktualizowane przez zorganizowanego oceny literatury.
|
6. Rokowanie
|
Rozdział ten został zaktualizowany przez tradycyjnego przeglądu narracji, na podstawie uporządkowanego oceny literatury.
|
7. Leczenie (zarządzanie Disease)
|
Rozdziały 7.1.2 i 7.2.4 zostały zaktualizowane przez SR.W dalszej części rozdziału zostały zaktualizowane przy użyciu zorganizowanego oceny literatury.
Leczenie zlokalizowanej choroby: Do 2015 roku ta sekcja została zaktualizowana za pomocą SR w większości oparte na wyszukiwaniu literatury z 2000 roku, nowa sekcja "Zarządzanie RCC z żylnego zakrzepu 'została dodana, która opiera się na SR [ 5 ].
Leczenie systemowe w leczeniu przerzutów: W 2015 roku, sekcje te zostały zaktualizowane przez SR.
|
8. Nadzór po nefrektomii radykalnej lub częściowej lub ablacyjnych terapie
|
Rozdział ten został zaktualizowany przez tradycyjnego przeglądu narracji, na podstawie uporządkowanego oceny literatury.
|
Ustalenia SR wielu tematów, które zostały włączone w tej aktualizacji 2016:
- Co jest najlepszym rozwiązaniem dla klinicznego leczenie chirurgiczne > T2, nowotwory N0M0? Jaki jest najlepszy sposób wykonywania tej procedury?
- Co jest najlepszym sposobem leczenia zaawansowanego / przerzutowego RCC bez wyraźnego komórek?
- Wydajność CT dla postawienia diagnozy podejrzewanych masy nerek.
2.2. Przegląd
W następnym rozdziale zostało zweryfikowane przed publikacją:
- Rozdział 7 - zarządzanie choroby.
Pozostałe odcinki wytycznych RCC były recenzowane przed publikacją w 2015 roku.
2.3. Cele na przyszłość
Dla przyszłych aktualizacjach, RCC panel ma na celu skupienie się na rokowanie zgłaszane.
Zastosowanie kliniczne wskaźników jakościowych jest obszarem zainteresowania Panelu RCC. Szereg kluczowych wskaźników jakościowych dla tej grupy pacjentów zostały wybrane:
- Thorax CT w ocenie zaawansowania przerzutów do płuc;
- Odsetek pacjentów z nowotworami poddawanych T1aN0M0 nefronu sparing zabiegu jako leczenie pierwszego;
- Odsetek pacjentów leczonych w ciągu 6 tygodni po diagnozie;
- Odsetek chorych na przerzutowego RCC zaproponował leczenie środkami kierowania;
- Odsetek pacjentów, którzy przechodzą minimalnie inwazyjnego leczenia operacyjnego lub jako leczenie pierwszego, który umiera w ciągu 30 dni;
- Członkowie panelu stworzyliśmy bazę danych, aby uchwycić aktualną praktykę obserwacji pacjentów z rakiem nerki w wielu ośrodkach europejskich. Ocenianie wzory nawrotu i wykorzystania technik obrazowania to główne cele tego projektu.
Wyniki trwających i nowych eserowców zostaną uwzględnione w aktualizacji 2017 wytycznych RCC.
Bieżące przeglądy systematyczne:
- Jaka jest najlepsza metoda leczenia guzów T1a? (Aktualizacja).
- Jaka jest najlepsza metoda leczenia guzów T1b-t2b? (Aktualizacja).
- Jakie są wskazania do leczenia naczyniakomięśniakotłuszczak?
- Przegląd systematyczny i metaanaliza leczenia systemowego nowotworów nerki?
- Obrazowanie po leczeniu, obejmujące następujące subquestions:
- Nadzorem po chirurgicznej obu zlokalizowanej choroby lub lokalnie zaliczki choroby;
- Terapia po ogólnoustrojowe.
3. epidemiologii, etiologii i patologia
3.1. Epidemiologia
Raka nerkowokomórkowego (RCC) stanowi 2-3% wszystkich nowotworów, [ 6 ], z najwyższą częstość w krajach zachodnich. W ciągu ostatnich dwudziestu lat częstość raka nerki zwiększa się o około 2%, zarówno w Europie i na całym świecie, ale ciągłe zmniejszenie obserwowano w Danii i Szwecji [ 7 ]. W 2012 roku było około 84.400 nowych przypadków raka nerki i nerki 34.700 zgonów związanych z rakiem w Unii Europejskiej [ 8 ]. W Europie, ogólny wskaźnik śmiertelności na raka nerki wzrosła do początku 1990, a następnie ustabilizował się lub zmniejszył [ 9 ]. Śmiertelność spadła od 1980 roku w krajach skandynawskich, a od początku 1990 we Francji, Niemczech, Austrii, Holandii i Włoch.Jednak w niektórych krajach Europy (Chorwacja, Estonia, Grecja, Irlandia, Słowacja), śmiertelność nadal wykazują tendencję wzrostową [ 9 ].
Różne typy RCC mają specyficzne cechy histopatologiczne i genetyczne [ 10 ]. Jest to 1,5: 1 mężczyzna dominacja, ze szczytem występowania między 60 a 70 lat. Czynniki etiologiczne to palenie tytoniu, otyłość [ 11 ], nadciśnienie, paracetamol i nie aspiryna niesteroidowe leki przeciwzapalne [ 12 ], a wirusowe zapalenie wątroby [ 13-17]. Posiadanie krewny pierwszego stopnia z rakiem nerki również zwiększa ryzyko raka nerki [ 18 ]. Szereg innych czynników związanych z większym lub mniejszym ryzykiem RCC zawierać szczególne zwyczaje żywieniowe i narażenie zawodowe na konkretnych rakotwórczych, jednak wyniki nie są jednoznaczne w literaturze [ 19 , 20 ].Umiarkowane spożycie alkoholu wydaje się mieć działanie ochronne dla nieznanych przyczyn [ 21 , 22 ], podobnie jak warzywa kapustne [ 23 ]. Skuteczna profilaktyka obejmuje unikanie palenia papierosów i otyłość.
Ze względu na zwiększoną wykrywania nowotworów przez ultradźwiękowego (US) i tomografii komputerowej (CT), liczbę przypadkowo zdiagnozowano RCC wzrosła. Guzy te są zazwyczaj mniejsze i o niższej etapie [ 24-26 ].
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
Kilka zweryfikowane czynniki ryzyka zostały zidentyfikowane w tym palenie, otyłość i nadciśnienie. Są one uważane za konkretne czynniki ryzyka raka nerki.
|
2a
|
Zalecenie
|
GR
|
Do najważniejszych prewencji pierwotnej dla RCC, wyeliminować palenie papierosów i zmniejszenia masy ciała.
|
b
|
3.2. Rozpoznanie histologiczne
Raka nerki obejmują szerokie spektrum podmiotów histopatologicznych opisanych w 2004 Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) Klasyfikacja [ 27 ] i modyfikowanych przez Międzynarodową Towarzystwa Urologicznego Pathology (ISUP) Vancouver klasyfikacji [ 28 ]. Istnieją trzy główne typy RCC: clear cell (ccRCC) brodawkowatego (PRCC - typ I i II) oraz chromofobowe (chRCC). Klasyfikacja rodzajów RCC została potwierdzona przez cytogenetycznych i genetycznych analiz [ 29-31 ] (LE: 2b). Zbieranie rak przewodów i inne rzadkie guzy nerek zostały omówione w rozdziale 3.3.
Rozpoznanie histologiczne obejmuje, oprócz typu RCC, oceny klasy jądrowej, sarcomatoid cech, inwazji naczyniowej, martwicy guza oraz inwazji systemu zbierania i okołonerkowej tłuszczu. Fuhrman grade jądrowa jest najbardziej powszechnie akceptowane Normy [ 32 ]. Na konferencji ISUP, uproszczony, system klasyfikacji jądrowego, tylko na podstawie rozmiaru i kształtu jąderkami, zaproponowano, które zastąpi system klasyfikacji Fuhrman [ 28 ].
3.2.1. Wyczyść komórkę (ccRCC)
Ogólnie rzecz biorąc, ccRCC jest dobrze opisane, kapsuła jest zazwyczaj nieobecny. Powierzchnia cięcia jest złocisto-żółty, często z krwotoku i martwicy. Fuhrman Normy jądrowa jest powszechnie stosowana [ 32 ]. Utrata chromosomów 3p i mutacja VHL (von Hippel-Lindau) genu na chromosomie 3p25 często znaleźć. ccRCC ma gorsze rokowanie w porównaniu z PRCC i chRCC [ 33 , 34 ], nawet po stratyfikacji na scenie i stopnia [ 35 ]. 5-letnie przeżycia raka specyficzne (CSS) wskaźnik ten wynosił 91%, 74%, 67% i 32% dla etapów TNM I, II, III i IV (1987-98) pacjentów leczonych [ 36 ]. Indolent wariant ccRCC jest wielokomorowa torbielowate i stanowi około 4% wszystkich ccRCC [ 28 ].
3.2.2. Brodawkowaty (PRCC)
Makroskopowo PRCC jest dobrze ograniczonych pseudotorebką żółtego lub brązowego koloru i miękkiej strukturze.Genetycznie PRCC pokazuje trisomie chromosomów 7 i 17 i utraty chromosomu Y. brodawkowatego RCC są niejednorodne, w trzech różnych podtypów; Dwa podstawowe (1 i 2), a trzeci rodzaj onkocytarny. W porównaniu z ccRCC, PRCC ma znacznie wyższą stopę narządów zamkniętej guza (pT1-2N0M0) i wyższym 5-letniej CSF [ 37 ].Rokowanie PRCC typu 2 jest gorsza niż w przypadku typu 1 [ 38-40 ]. Exophytic wzrostu, pseudonecrotic zmiany i pseudotorebką są typowe objawy typu PRCC 1. Pseudocapsules i rozległe zmiany martwicze powodują kulisty guz w sekcji extrarenal. Guzy z masywnymi nekrozy są kruche i podatne na pęknięcia lub rozerwania spontanicznej wynikającej z minimalnym urazem następnie zaotrzewnowej krwawienie. Dobrze rozwinięta pseudotorebką w pRCCs typu 1 prawdopodobnie zapobiega tych guzów od rozerwania pomimo nekrozy. Nekrozy są spójne z hypodensyjnego centralnej części guza na post-CT z kontrastem. Ten obszar jest otoczony życiowej tkance nowotworowej, postrzegane jako serpiginous marginesu na zwiększenie kontrastu-CT [ 41 ]. Niektórzy autorzy uważają, typ 3; onkocytarny PRCC, nie mieć pseudotorebką lub masywną martwicę, rzadki extrarenal wzrostu i niski potencjał złośliwych [ 40 ], chociaż tego typu nie jest powszechnie akceptowane [ 28 ].
3.2.3. Chromofobowe (chRCC)
Ogólnie rzecz biorąc, chRCC jest blada tan, stosunkowo jednorodny i twardy, dobrze odgraniczone masa bez kapsuły.Zamiast systemu klasyfikacji Fuhrman, specjalny system klasyfikacji histopatologicznej przez Paner et al., Został zaproponowany w 2010 roku [ 42 , 43 ]. Utrata chromosomach 2, 10, 13, 17 i 21 są typowe zmiany genetyczne [ 44 ].Rokowanie jest stosunkowo dobra, z dużą 5-letniego przeżycia wolnego od nawrotu, CSS i 10-letniej CSS [ 45 ].
3.3. Inne nowotwory nerek
Inne nowotwory nerek stanowią pozostałe 10-15% guzów nerek korowych. Należą do nich różne rzadko, sporadycznie i rodzinnych raków, niektóre niedawno opisano, i grupa raki niesklasyfikowane. Podsumowanie tych guzów podano w tabeli 3.1, ale niektóre nowotwory klinicznie istotne i bardzo rzadko jednostki są wymienione poniżej.
. 3.3.1 Rak związane ze schyłkową niewydolnością nerek; nabyte cystic choroby związane RCC
Torbielowate zmiany zwyrodnieniowe (nabyte torbielowate nerek [ACKD]) oraz większą częstość występowania raka nerki są typowymi cechami ESKD (schyłkową niewydolnością nerek). RCC rodzimych nerki schyłkowym stadium występują u około 4% pacjentów. Ich Życiowe ryzyko zachorowania RCC jest co najmniej 10-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej. W porównaniu ze sporadycznymi RCC, ACKDs ogół są wieloośrodkowe i dwustronnych, stwierdzono u młodszych pacjentów (głównie mężczyzn) i są mniej agresywne [ 46 , 47 ]. Stosunkowo indolent wyniku nowotworów ESKD wynika trybie diagnostyki i specyficzne ACKD związanego szlaku molekularnej być określona [ 47 ]. Chociaż widmo histologiczne guzów ACKD jest podobny do sporadycznego RCC, formy dominuje PRCC. Pozostałe nowotworów są w większości ccRCC [ 46-48 ]. Specyficzny podtyp raka nerki występujące tylko w końcowym stadium nerki zostały opisane jako nabytego Cystic choroby związane RCC (ACD-RCC) [ 28 ].
3.3.2. Brodawkowaty gruczolak
Guzy te mają architekturę brodawkowatym lub rurowy o niskiej klasy jądrowej i są o średnicy 5 mm lub mniejsza [ 27 ].Są one przypadkowo znalezione w próbkach nefrektomii.
3.3.3. Dziedziczne nowotwory nerek
Dziedziczne nowotwory nerek są w następujących podmiotów: zespół VHL, dziedziczny PRCC, zespół Birt-Hogg-Dubé (patrz Hybrid onkocytoma-chromofobowe raka), dziedziczny leiomyomatosis i raka nerki (HLRCC), bulwiaste złożonych rozsiane, zarodkowej bursztynian dehydrogenazy (SDH ) mutacji, bez polipowatości syndrome rak jelita grubego, zespół guza nadczynność-szczękowy, fosfatazy i angiotensyny homolog (PTEN) zespół harartoma (PHTS), translokacja chromosomów konstytucyjna 3 i rodzinna nie objawowymi ccRCC. Nerek, rak rdzeniasty, mogą być zawarte ze względu na jej związek z dziedziczną hemoglobinopatie [ 27 , 28 , 38 , 49 ].
3.3.4. Naczyniakomięśniakotłuszczak
Naczyniakomięśniakotłuszczak (AML) jest łagodne guzy mezenchymalne, które mogą występować sporadycznie i cztery razy częściej u kobiet. Występuje również stwardnienia guzowatego (TS). Stanowi ona około 1%, chirurgicznie usuniętych guzów. USG, CT, obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) często prowadzi do rozpoznania ze względu na obecność tkanki tłuszczowej. Biopsja jest rzadko przydatna. Przedoperacyjnie, może być trudna do odróżnienia od komórek mięśni gładkich guzów i nowotworów nabłonkowych. Naczyniakomięśniakotłuszczak można znaleźć w TS w węzłach chłonnych (LN), ale nie ma przerzuty i ma wieloośrodkowy genezę.Naczyniakomięśniakotłuszczak może być spowodowane wzrostem angiotrophic typu w żyły nerkowej lub IVC.Naczyniakomięśniakotłuszczak z udziałem LN i skrzepliny nowotworowej jest łagodne. Tylko nabłonkowatokomórkowy AML jest potencjalnie złośliwych [ 27 , 50 ]. Naczyniakomięśniakotłuszczak ma powolne i konsekwentne stopę wzrostu, a minimalny zachorowalności [ 51 ]. Główne powikłania AML nerek są zaotrzewnowej krwawienie lub krwawienie do systemu zbierania moczu, które mogą stanowić zagrożenie dla życia [ 52 ]. Tendencja krwawienia związane jest z angiogennym składnikiem nowotworu, który zawiera nieregularne tętniakowato naczyń krwionośnych [ 52 ]. Z głównych czynników ryzyka dla krwawienia są wielkości guza, stopień składnikiem angiogenezy, a obecność TS [ 52 , 53 ].Wskazania do interwencji są: ból, krwawienie lub podejrzenie nowotworu.
3.3.4.1. Leczenie
Aktywny nadzór (AS) jest najbardziej odpowiednim rozwiązaniem dla większości AMLs [ 51 , 54 ] (LE: 3). Czynniki ryzyka interwencji opóźnionego obejmują guz wielkości > 4 cm i objawy w chwili rozpoznania [ 54 ]. Selektywne tętnicze embolizacja wydaje się być opcją pierwszego rzutu stosowane do aktywnego leczenia po AS przerwano [ 54 ] (LE: 3). Selektywne zator tętniczy (SAE) jest efektywnym sposobem leczenia AML devascularisation ale jedynie w celu zmniejszenia objętości [ 55 ]. I choć SAE kontroluje krwotok w ostrej otoczeniu, ma ograniczoną wartość w perspektywie długoterminowej [ 56 , 57 ]. Jeśli wybrana jest zabieg chirurgiczny, w większości przypadków AML może być zarządzany przez konserwatywną nefronów oszczędzającej operacji (NSS), chociaż niektórzy pacjenci mogą wymagać kompletny nefrektomii [ 53 ] (LE: 3). Ablacja o częstotliwości radiowej (RFA) może być opcja, jak również [ 51 , 52 , 58 ].Objętość AML może być zmniejszone przez inhibitory mTOR ewerolimusem [ 59 ]. Kliniczne II fazy, a jego rozszerzenie open-label zarządzania medycznego z ewerolimusem inhibitora mTOR w AML, nie wymagające interwencji chirurgicznej wykazały odsetek odpowiedzi wynosił 81,6 (64,5%) ( > 50% lub 30% zmniejszenie objętości guza) w tygodniu 96 potwierdzając długoterminowy profil bezpieczeństwa ewerolimusu [ 59 ]. Sirolimus mogą być połączone z operacją odroczony [ 60 ].
Tabela 3.1: Inne nowotwory nerek korowe i zalecenia dotyczące leczenia (GR: C)
Kliniczne odpowiednie notatki
|
potencjał Złośliwy
|
Leczenie guza zlokalizowanego / przerzutowego nowotworu
| |
|---|---|---|---|
Sarcomatoid warianty RCC
|
Znak transformacji wysokogatunkowego bez odrębny podmiot histologicznej.
|
Wysoki
| |
Wielokomorowa jasne RCC komórkę
|
Niska, bez przerzutów
|
Chirurgia, NSS *
| |
Rak z przewodów zbiorczych Belliniego
|
Rzadko, często przedstawiając w zaawansowanym stadium (N + 44% i 33% M1 w chwili rozpoznania). Współczynnik ryzyka w CSS w porównaniu z ccRCC wynosi 4,49 [ 34 ].
| ||
Niewydolność rak rdzeniasty
|
Bardzo rzadkie. Głównie młodych czarnych mężczyzn z cechą sierpowatą.
|
Chirurgia / różnymi schematami chemioterapii, promieniowrażliwych.
| |
Translokacja RCC (TRCC) Xp11.2
|
Rzadko, głównie młodsi pacjenci w wieku poniżej 40 lat, częściej u kobiet. Stanowi o TRCC 6p21 mit RCC translokacji [ 64 ].
|
Wysoki
|
Chirurgia / VEGF-terapia celowana.
|
RCC translokacji t (6; 11)
|
Niska / pośrednia
|
Chirurgia, NSS / VEGF-terapia celowana.
| |
Śluzowy rurowa oraz trzpień rak
|
Nowotwór związany jest z pętli Henlego.
|
Pośredni
|
Chirurgia, KSW
|
Nabyte cystic choroby związane RCC
|
Niska
|
Chirurgia
| |
Wyczyść komórkę (cewkowo) PRCC
|
Donoszono pod nazwą nerek angiomyomatous nowotworu (RAT), jak również.
|
Niska
|
Chirurgia, KSW
|
Tubulocystic RCC
|
Głównie mężczyźni, obrazowanie może być Bośniaków III lub IV.
|
Niski (90% indolent)
|
Chirurgia, KSW
|
Hybrydowy onkocytarny chromofobowe guza
|
Mieszaninę komórek chRCC i onkocytoma nerek. Trzy kliniczno sytuacjach: sporadyczne, w połączeniu z oncocytosis nerek / oncocytomatosis lub u pacjentów z zespołem Birt-Hogg-Dubé.
|
Niskie lub łagodne
|
Chirurgia, KSW
|
guzy Metanephric
|
Podzielony na metanephric gruczolaka, adenofibroma i metanephric guzach zrębowych.
|
Łagodny
|
Chirurgia, KSW
|
Cystic nephroma / mieszane nabłonka i zrębu guza
|
guzy nerek nabłonkowe i zrębowe terminowych (rest) jest także używany. Obrazowanie - Bośniaków typu III lub II / IV.
|
Niska / łagodne
|
Chirurgia, KSW
|
onkocytoma
|
Łagodny
| ||
Dziedziczne nowotwory nerek
|
Szczegóły patrz wyżej.
|
Wysoki
|
Chirurgia, KSW
|
naczyniakomięśniakotłuszczak
|
Szczegóły patrz wyżej.
|
Łagodny
|
Należy rozważyć leczenie tylko w dobrze wybranych pacjentów.
|
Rak związany z neuroblastoma
|
Długoterminowe przeżyli w dzieciństwie neuroblastoma mają 329-krotnie zwiększone ryzyko wystąpienia raka nerki.
|
Zmienna
|
Chirurgia, KSW
|
Tarczycy-jak pęcherzykowy rak nerki (TLFC)
|
Dehydrogenaza bursztynianowa B mutacje związane RCC ALK Translokacja RCC (alk - kinazę anaplastycznego chłoniaka).
|
Niska
|
Chirurgia, KSW
|
Niesklasyfikowane RCC
|
Zmienna
|
Chirurgia, KSW
|
CSS = rak specyficzne przeżycia; NSS = nefronu operacji oszczędzających; VEGF = czynnik wzrostu śródbłonka naczyń.
3.3.4.2. Podsumowanie
Różne nowotwory nerek istnieje i około 15% jest łagodne. Wszystkie uszkodzenia nerek wymagają badanie zachowania złośliwego.
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
Wyjątkiem AML, w większości innych nowotworów nerek, nie można odróżnić od RCC przez radiologii.
|
3
|
Biopsja sprawdzone oncocytomas są łagodne zmiany chorobowe.
|
3
|
W zaawansowanych nietypowych nowotworów nerek, standardowe podejście leczenia onkologicznego nie istnieje.
|
3
|
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Bośniaków torbiele > typ III powinny być traktowane jako RCC i odpowiednio traktowane.
Traktować Bośniaków typ III lub IV torbiele same jak RCC.
|
do
|
Traktować większość AMLs z aktywnego nadzoru.
Traktować z selektywnej embolizacji tętnic lub NSS za:
duże guzy (zalecany próg interwencji nie istnieje, dawniej zalecany rozmiar> 4 cm szerokości jest kwestionowana);
kobiety w wieku rozrodczym;
Pacjenci, u których kontynuacja lub dostęp do pomocy w nagłych wypadkach może być niewystarczające.
|
do
|
W AML> 3 cm, nie wymagające interwencji chirurgicznej, leczenie z ewerolimusem może być brane pod uwagę.
|
do
|
W leczeniu guzów z radiologicznych wygląd RCC w taki sam sposób.
|
do
|
Oferta Baczna pacjentom z biopsji sprawdzonych oncocytomas.
|
do
|
Dla zaawansowanych nietypowych nowotworów nerek, opracowanie zindywidualizowanych planów leczenia onkologicznych dla każdego pacjenta.
|
do
|
AML = naczyniakomięśniakotłuszczak; NSS = nefronu operacji oszczędzających.
4. postoju oraz systemy klasyfikacji
4.1. Inscenizacja
System klasyfikacji TNM jest zalecany do stosowania klinicznego i naukowego [ 69 ], ale wymaga ciągłych ulepszeń [ 70]. Najnowsza wersja została opublikowana w 2009 roku wraz z suplementem opublikowanej w 2012 roku (tabela 4.1), a jego wartość prognostyczną potwierdzono w jedno- i wielo-instytucji badaniach [ 71 , 72 ]. Wielkość guza, inwazja żylna, nerek inwazję torebki, zaangażowanie nadnerczy i LN i odległe przerzuty są uwzględniane w klasyfikacji TNM (tabela 4.1). Jednak niektóre wątpliwości pozostają:
- Sub klasyfikacja guzów T1 za pomocą odcinaniem 4 cm, może nie być optymalnym w NSS do miejscowego raka.
- Wartość wielkości stratyfikacji guzów T2 została zakwestionowana [ 73 ].
- Od wersji 2002, guzy nerek z zatok inwazji tłuszczu zostały sklasyfikowane jako pT3a.
- Jednak zatok nerek inwazja tłuszczu może posiadać gorsze rokowanie niż tłuszczu okołonerkowego inwazji, ale znajduje się w tej samej grupy pT3a Stage [ 74-76 ] (LE: 3).
- Sub T-etapy (pT2b, pT3a, pT3c i PT4) mogą zachodzić na siebie [ 72 ].
- Dla odpowiedniej M inscenizacji, dokładne obrazowanie przedoperacyjna (CT klatki piersiowej i brzucha) powinny być wykonywane [ 77 , 78 ] (LE: 4).
T - guz pierwotny
| |||||
TX
|
Guz pierwotny nie można ocenić
| ||||
T0
|
Brak dowodów na guza pierwotnego
| ||||
T1
|
Nowotworowe < 7 cm w największym wymiarze, ograniczony do nerki
| ||||
T1a
|
Nowotworowe < 4 cm w największym wymiarze, ograniczony do nerki
| ||||
T1b
|
Nowotwór> 4 cm, ale < 7 cm w największym wymiarze
| ||||
T2
|
Nowotworowe> 7 cm w największym wymiarze, ograniczony do nerki
| ||||
T2a
|
Nowotworowe> 7 cm, ale < w największym wymiarze 10 cm
| ||||
T2b
|
Nowotwory> 10 cm, ograniczony do nerek
| ||||
T3
|
Nowotwór rozciąga się głównych żyły lub tkanek okołonerkowego a nie do tej samej stronie nadnercza lub poza powięź Gerota za
| ||||
T3A
|
Nowotwór rażąco rozciąga się do żyły nerkowej lub jej oddziałów segmentowe (zawierający mięśni) lub nacieka okołonerkowej i / lub nerek tłuszczu zatokowego (peripelvic), ale nie dłużej niż do powięzi Gerota za
| ||||
T3B
|
Nowotwór rażąco rozciąga się do żyły głównej (VC) poniżej przepony
| ||||
t3c
|
Nowotwór rażąco rozciąga się do żyły głównej dolnej powyżej przepony lub nacieka ścianę VC
| ||||
T4
|
atakuje nowotworowe poza powięź Gerota (wliczając ciągłej rozbudowy do nadnercza po tej samej stronie)
| ||||
N - LN Regionalne
| |||||
NX
|
LN regionalne nie może być oceniana
| ||||
N0
|
Brak przerzutów regionalnych LN
| ||||
N1
|
Regionalny LN przerzuty
| ||||
M - przerzuty odległe
| |||||
M0
|
Nie odległe przerzuty
| ||||
M1
|
przerzutów odległych
| ||||
TNM etapie grupowania
| |||||
Etap I
|
T1
|
N0
|
M0
| ||
Etap II
|
T2
|
N0
|
M0
| ||
Etap III
|
T3
|
N0
|
M0
| ||
Etap IV
|
T1, T2, T3
|
N1
|
M0
| ||
T4
|
Wszelkie N
|
M0
| |||
Wszelkie T
|
Wszelkie N
|
M1
| |||
Help Desk dla konkretnych pytań dotyczących klasyfikacji TNM jest dostępny na http://www.uicc.org/tnm .
4.2. Anatomiczne systemy klasyfikacyjne
Obiektywne systemy klasyfikacyjne anatomiczne, takie jak przedoperacyjnej aspektach i wymiarach używany przez Anatomiczny (Padwa) systemu klasyfikacji, nerki wynik nephrometry a indeks C zostały zaproponowane, aby ujednolicić opis guzów nerek [ 80-82 ]. Systemy te obejmują ocenę wielkości guza, exophytic / właściwości endofitycznych, bliskość do systemu zbierania i zatoki nerek i lokalizacji przedniej / tylnej.
Zastosowanie takiego systemu jest to pomocne, ponieważ pozwala na obiektywną przewidywanie potencjalnych powikłań technik NSS i ablacji nowotworu. Narzędzia te dostarczają informacji do planowania leczenia, doradztwa pacjenta oraz porównywania częściowej nefrektomii (PN) i serii guza ablacji. Jednak przy wyborze najlepszej opcji leczenia, wyniki anatomiczne należy zawsze rozpatrywać łącznie z cech pacjenta i doświadczenia lekarza.
6. Czynniki prognostyczne
Czynniki prognostyczne można podzielić na: anatomiczne, histologiczne, kliniczne i molekularne.
6.1. Czynniki anatomiczne
Wielkość guza, inwazja żylna, nerek inwazję torebki, zaangażowanie nadnerczy i LN i odległe przerzuty są uwzględniane w klasyfikacji TNM [ 69 ] (tabela 4.1).
6.2. Czynniki histologiczne
Czynniki histologiczne obejmują ocenę Fuhrman, RCC podtypu, sarcomatoid możliwości, inwazję mikrokrążenia, martwica guza oraz inwazji systemu zbiorczego. Fuhrman grade jądrowa jest najbardziej powszechnie akceptowane Normy [ 32 ]. Chociaż wpływ wewnątrz- i między-obserwacyjnych rozbieżności Fuhrman klasy jądrowej jest niezależnym czynnikiem prognostycznym [ 135 ]. Uproszczony układ dwu- lub trzy warstwy mogą być tak dokładne dla prognozowania jako klasycznego cztery warstwowych systemu klasyfikacji [ 136 , 137 ] (LE: 3). W analizie jednoczynnikowej, pacjenci z chRCC vs. PRCC vs. ccRCC miał lepsze rokowanie [ 138 , 139 ]. Jednakże informacje dostarczone przez prognostycznym typu RCC jest tracona podczas stratyfikacji do stadium nowotworu [ 33 , 139 ] (LE: 3).
Różnice w stadium nowotworu, stopniem i przeżycia konkretnego nowotworu (CSS) pomiędzy typami raka nerki zostały przedstawione w tabeli 6.1.
Rodzaj
|
Odsetek RCC (~)
|
Zaawansowane choroby w momencie rozpoznania (T3-4, N +, K +)
|
Fuhrman stopnia 3 lub 4 [32 ]
|
CSS (HR)
|
|---|---|---|---|---|
ccRCC
|
80-90%
|
28%
|
28.5%
|
referent
|
PRCC
|
6-15%
|
17.6%
|
28.8%
|
0.64 - 0.85
|
chRCC
|
2-5%
|
16.9%
|
32.7%*
|
0.24 - 0.56
|
* System klasyfikacji Fuhrman jest weryfikowany przez ccRCC, ale jest wiarygodne chRCC. Dane oparte na
CSS = przeżycia raka specyficzne; HR = współczynnik ryzyka.
We wszystkich typach RCC, rokowanie pogarsza się ze sceną i histopatologicznej gatunku (tabele 6.2 i 6.3). 5-lat czas całkowitego przeżycia (OS) dla wszystkich typów raka nerki wynosi 49%, co jest lepsze od roku 2006 prawdopodobnie z powodu wzrostu przypadkowo wykrytego RCC i wprowadzenie inhibitora kinazy tyrozynowej (TKI) [ 141 ]. Sarcomatoid zmiany można znaleźć we wszystkich typach RCC oraz odpowiadają wysokiej klasy i bardzo agresywnych guzów.
Tabela 6.2: CSS przez scenę i histopatologicznego stopnia w RCC - współczynnik ryzyka (95% CI) [ 34 ] ).
zaawansowania T1N0M0
|
referent
|
T2N0M0
|
2.71 (2.17-3.39)
|
T3N0M0
|
5.20 (4.36-6.21)
|
T4N0M0
|
16.88 (12.40-22.98)
|
N + M0
|
16.33 (12.89-20.73)
|
M +
|
33.23 (28.18-39.18)
|
Stopień 1
|
referent
|
Stopień 2
|
1.16 (0.94-1.42)
|
Stopień 3
|
1.97 (1.60-2.43)
|
klasa 4
|
2.82 (2.08-3.31)
|
CI=confidential interval.
Długoterminowe przeżycie pacjentów z rakiem nerki leczonych radykalną (RN) lub częściowej nefrektomii (PN) między 1970 a 2003; jednostronnym, sporadycznym ccRCC, PRCC lub chRCC w badaniu kohorty [ 140 ] (tabela 6.3).
Tabela 6.3: CSS operowanych pacjentów rodzajowych RCC (szacunkowy wskaźnik przeżycia w procentach [95% CI])
czas przeżycia
|
5 lat (%)
|
10 lat (%)
|
15 lat (%)
|
20 lat (%)
|
|---|---|---|---|---|
ccRCC
|
71 (69-73)
|
62 (60-64)
|
56 (53-58)
|
52 (49-55)
|
PRCC
|
91 (88-94)
|
86 (82-89)
|
85 (81-89)
|
83 (78-88)
|
chRCC
|
88 (83-94)
|
86 (80-92)
|
84 (77-91)
|
81 (72-90)
|
Dwie podgrupy PRCC o różnych efektach zidentyfikowano [ 142 ]: Typ 1 są nowotwory o niskim stopniu złośliwości z chromophilic cytoplazmie i korzystnym rokowaniu. Typ 2 to głównie nowotwory o wysokim stopniu złośliwości w eozynofilowe cytoplazmie i skłonnością do przerzutów (stopień 3).
RCC z XP 11,2 translokacji ma złe rokowanie [ 143 ]. Jej częstość występowania jest niska, ale powinny być systematycznie skierowana u młodych pacjentów.
Klasyfikacja rodzajów RCC została potwierdzona przez cytogenetycznych i genetycznych analiz [ 29-31 ] (LE: 2b).
6.3. Czynniki kliniczne
Obejmują one stan sprawności (PS), miejscowe objawy, charłactwo, anemia, liczby płytek krwi, liczby neutrofili, oraz stosunek neutrofili, limfocytów do [ 86 , 144-147 ], (le: 3).
6.4. Czynniki molekularne
Wiele markerów molekularnych, takich jak anhydrazy węglanowej IX (Caix), czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF), wywołujący niedotlenienie czynnikiem (HIF), Ki-67 (proliferacja), p53, p21, [ 148 ], PTEN (fosfatazy i angiotensyny homolog) (cykl komórkowy ), E-kadheryny, białko C-reaktywne (CRP), osteopontynę [ 149 ] i CD44 (adhezji) [ 150 , 151], CXCR4 [ 152 ] i drugi cykl komórkowy i znaczniki proliferacji [ 56 , 153 ] zostały zbadane (stopień 3). Żaden z tych markerów wyraźnie poprawić dokładność predykcyjna obecnych systemów prognostycznych, nigdy nie zostały potwierdzone zewnętrznie, a ich stosowanie nie jest zalecane w rutynowej praktyce. Chociaż profilowanie ekspresji genów wydaje się obiecujące, nie zidentyfikowane nowe istotne czynniki prognostyczne [ 154 ].
6.5. Systemy prognostyczne i nomogramy
Pooperacyjne systemów prognostycznych i Nomogramy łączące niezależne czynniki prognostyczne zostały opracowane i zatwierdzone zewnętrznie [ 155-161 ]. Mogą być bardziej dokładne niż etap TNM lub klasy Fuhrman sam przewidywania przeżycia (stopień 3). Zaletą nomogramów jest ich zdolność do mierzenia dokładności predykcyjnej (PA), dzięki czemu wszystkie nowe parametry predykcyjne być obiektywnie ocenione. Przed przyjęła nowe zmienne lub systemy prognostyczne powinien wykazać, że jego PA jest lepszy od konwencjonalnych systemów pooperacyjnych histo-prognostycznym [ 162 ]. Ostatnio nowe nomogramy przedoperacyjne z doskonałymi płatnicze zostały zaprojektowane [ 163 , 164 ]. Tabela 6.4 podsumowuje aktualny najistotniejszych systemów prognostycznych.
Podsumowanie dowodów
|
LE
|
U pacjentów z rakiem nerki, stadium TNM, Fuhrman klasy jądrowej i podtypów RCC (WHO, 2004 [ 165 ]) dostarczają ważnych informacji prognostycznych.
|
2
|
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Użyj obecnego systemu klasyfikacji TNM.
|
b
|
Za pomocą systemów sortowania i klasyfikowania RCC podtypu.
|
b
|
Za pomocą systemów prognostycznych w przerzutami.
|
b
|
Choroby zlokalizowane, zastosowanie zintegrowanych układów prognostycznych lub nomogramu nie zaleca się rutynowo, chociaż mogą one stanowić uzasadnienie zapisaniem pacjentów do badań klinicznych.
|
do
|
Molekularne markery prognostyczne nie są zalecane w rutynowej praktyce klinicznej.
|
do
|
TNM = guz, Node, Przerzuty (klasyfikacja); WHO = Światową Organizację Zdrowia.
Prześlij komentarz