1. WPROWADZENIE
1.1. Cele i zadania
Europejskie Stowarzyszenie Urology (EAU) Wytyczne Grupa dla Urologicznego Trauma przygotowana do tych wskazówek, aby pomóc pracownikom służby zdrowia w zarządzaniu urologicznej traumy u dorosłych. Dzieci trauma jest skierowana w pediatrycznych wytycznych EAU urologii [ 1 ].
Należy podkreślić, że wytyczne kliniczne przedstawić najlepsze dostępne dowody ekspertów, ale następujące zalecenia wytyczne niekoniecznie będzie skutkować w najlepszym wynikiem.Wytyczne nie może zastąpić doświadczenia klinicznego przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia poszczególnych pacjentów, ale raczej przyczynić się do ukierunkowania decyzji - biorąc również osobiste wartości i preferencje / indywidualne okoliczności pacjentów pod uwagę.
1.2. Skład panelu
Wytyczne EAU urologiczny Trauma panel składa się z międzynarodowej grupy lekarzy ze szczególnym doświadczeniem w tej dziedzinie, panel zawiera Urolodzy i radiologa interwencyjnego.
Wszyscy eksperci zaangażowani w produkcję tego dokumentu złożyli oświadczenia potencjalnego konfliktu interesów, które mogą być oglądane na Uroweb EAU WWW: http://uroweb.org/guideline/urological-trauma/?type=panel~~HEAD=pobj .
1.2.1. Potwierdzenie
EAU urologiczny Trauma Wytyczne panel dziękują za wsparcie dr P. Macek, który przyczynił się jako wytyczne Associate do trwającego przeglądu systematycznego sprawie: Czy konserwatywny / minimalnie inwazyjna zarządzanie klasy 4-5 uraz nerek bezpieczne i skuteczne w porównaniu z otwartym eksploracji chirurgicznej.
1.3. Dostępne publikacje
Szybkie dokument odniesienia (wytyczne kieszonkowe) jest dostępny w wersji drukowanej oraz w kilku wersjach dla urządzeń mobilnych. Są skrócone wersje, które mogą wymagać konsultacji wraz z pełnej wersji tekstowej. Również liczba przetłumaczonych wersjach, obok licznych publikacji naukowych w Europejskiej Urology, że stowarzyszenia czasopismo naukowe są dostępne [ 2-5 ]. Wszystkie dokumenty mogą być przeglądane bezpłatny dostęp za pośrednictwem strony internetowej EAU:
1.4. Historia publikacji
Wytyczne urologiczny Trauma zostały opublikowane po raz pierwszy w 2003 roku 2016 dokument przedstawia ograniczoną aktualizację wydania 2015. Literatura była oceniana dla wszystkich rozdziałach.
1.4.1. Podsumowanie zmian
Literatura dla całego dokumentu została oceniona i aktualizowana w miarę trafne.
Najważniejsze zmiany dotyczące publikacji: 2016
- 4.1 Sekcja Niewydolność Trauma - sekcje obrazowe (4.1.2.3 Imaging: Kryteria oceny radiologicznych, punktem 4.1.2.3.1 i 4.1.3.1.3 Ultrasonografia radiologia zabiegowa zostały zaktualizowane). W wyniku tego, na Figurach 4.1.1 Ocena właściwości głęboki uraz nerek u dorosłych i 4.1.2 Ocenę głęboki uraz nerek u osób dorosłych, które zostały zmienione.
2. METODY
2.1. Źródła Evidence
Wytyczne urologiczny Trauma są oparte na przeglądzie odpowiedniej literatury, stosując następujące bazy danych: MEDLINE, EMBASE, Cochrane, i innych dokumentów źródłowych opublikowanych w latach 2002 i 2014. Krytyczna ocena wyników została dokonana. Większość publikacji na ten temat składają się z opisów przypadków i retrospektywnych serii przypadków. Brak dużej mocy randomizacją sprawia, że trudno wyciągnąć sensowne wnioski.Panel rozpoznaje ten krytyczny ograniczenia.
Zalecenia w tym tekście są oceniane w zależności od ich poziomu dowodów (LE) i wytycznymi otrzymują stopień rekomendacji (GR), zgodnie z systemem klasyfikacji zmodyfikowanej od centrum Oksfordu Evidence-Based poziomów medycyny Evidence [ 6 ]. Dodatkowe informacje metodologii można znaleźć w części ogólnej metodologii tego druku, oraz online na stronie internetowej EAU: http://uroweb.org/guidelines/~~HEAD=pobj .
Wykaz Stowarzyszeń przyjęcia wytycznych EAU można również przeglądać on-line pod adresem podanym powyżej.
2.2. Wzajemna
2015 urologiczny Trauma wytyczne zostały poddane wzajemnej weryfikacji przed publikacją.
2.3. Cele na przyszłość
Trauma urologiczne Wytyczne panel dążyć do systematycznego zajęcia się następujące kluczowe zagadnienia kliniczne w przyszłych aktualizacji wytycznych:
Jest konserwatywna / minimalnie inwazyjna zarządzanie klasy 4-5 uraz nerek bezpieczne i skuteczne w porównaniu z otwartej eksploracji chirurgicznej?
- Jakie są porównywalne efekty wczesnej endoskopowej wyrównanie kontra nadłonowego przekierowania wyłącznie dla złamania miednicy związane urazów cewki moczowej? [ 7 ]
- Jakie są zagrożenia i korzyści porównawcze konserwatywne w porównaniu z leczenia chirurgicznego zaotrzewnowej uszkodzenia pęcherza?
- Co jest prowadzenie terapii toksyczności wywołanej promieniowaniem do przewodu moczowo-płciowego?
Opinie te będą wykonywane przy użyciu standardowego systematyczną metodologię przeglądzie Cochrane;http://www.cochranelibrary.com/about/about-cochrane-systematic-reviews.html .
3. Epidemiologii i KLASYFIKACJA
3.1. Definicja i epidemiologia
Uraz jest zdefiniowany jako ciała lub rany, do żywej tkanki, wywołanej czynnikiem zewnątrzpochodną. Trauma jest szóstą główną przyczyną zgonów na całym świecie, co stanowi 10% wszystkich zgonów. Stanowi on około 5 milionów zgonów rocznie na całym świecie i powoduje upośledzenie milionom więcej [ 8 , 9 ].
Około połowa wszystkich zgonów z powodu urazu są u osób w wieku 15-45 lat, w tej grupie wiekowej jest najczęstszą przyczyną śmierci [ 10 ]. Śmierć w wyniku obrażeń jest dwukrotnie częściej u mężczyzn jak u kobiet, zwłaszcza w wypadkach drogowych (MVAs) oraz przemocy interpersonalnej. Trauma jest więc poważnym problemem zdrowia publicznego ze znacznymi kosztami społecznymi i gospodarczymi.
Znaczne zróżnicowanie występuje w zakresie przyczyn i skutków urazami różnych obszarów geograficznych, jak i między niski, średni i krajów o wysokich dochodach. Należy zauważyć, że nadużywanie alkoholu i narkotyków zwiększenia szybkości urazami przez wytrącanie przemocy interpersonalnej, dziecko i seksualnego oraz MVAs [ 11 ].
3.1.1. Moczowo-płciowych Trauma
Moczowo-płciowych trauma jest widoczne u obu płci i we wszystkich grupach wiekowych, ale jest bardziej powszechne u mężczyzn.
Nerka jest najczęściej rannych narządem układu moczowo-płciowego oraz uraz nerek jest widoczne nawet do 5% wszystkich przypadków uraz [ 12 , 13 ], a w 10% wszystkich przypadków brzusznej, uraz [ 14 ]. W MVAs, uraz nerek widać po bezpośrednim wpływie do pasów bezpieczeństwa lub kierownicy (przedni) lub ulega awarii z korpusu panelu wtargnięciem w wypadkach bocznego uderzenia [ 15 ].
Moczowodów trauma jest stosunkowo rzadko i głównie ze względu na jatrogennych urazów penetrujących ran postrzałowych, zarówno wojskowych i cywilnych ustawień [ 16 ].
Urazy pęcherza zwykle tępych przyczyny (MVA) i związane z złamań w obrębie miednicy [ 17 ], przy czym mogą one być również wynikiem jatrogennego urazu.
Przednia cewka moczowa jest najczęściej rannych w wyniku tępego lub "fall-okrakiem" traumy, natomiast cewki tylnej jest zwykle rannych w przypadkach złamań miednicy, z których większość są widoczne w MVAs [ 18 ].
Uraz narządów płciowych jest znacznie bardziej powszechne u mężczyzn ze względu na anatomiczne rozważań i częstszego uczestnictwa w sporcie fizycznej, przemocy i wojennych. Wszystkich urazów moczowo-płciowych, 1 / 3 - 2/ 3 zaangażować zewnętrznych narządów płciowych [ 19 ].
3.2. Klasyfikacja traumy
Urazowe uszkodzenia są klasyfikowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) do celowego (albo przemocy interpersonalnej powiązani lub też samouszkodzeń wojennych), jak i niezamierzonych urazów (głównie zderzeń pojazdów samochodowych, upadków, wypadków i innych krajowych). Zamierzone rachunki trauma dla około połowy zgonów związanych z traumą na świecie [ 9 ]. Specyficzny rodzaj nieumyślnego uszkodzenia składa jatrogennych urazów który jest tworzony w czasie działanie lecznicze lub diagnostycznych procedur przez pracowników służby zdrowia.
Traumatyczne obelgi są klasyfikowane w zależności od podstawowego mechanizmu urazu do penetracji, gdy obiekt przebija skórę i tępych urazów.
Urazy penetrujące są dalej klasyfikowane według prędkość pocisku w:
broń o dużej prędkości wyrządzić większe szkody, ponieważ pociski przesyłania dużych ilości energii do tkanek. Tworzą tymczasowy ekspansywny kawitacji, które natychmiast załamuje i tworzy siły ścinające i zniszczenia w znacznie większym obszarze ówczesnego samego przewodu pocisku. tworzenie wnęki zakłóca tkanki rozerwanie naczyń krwionośnych i nerwów, złamanie kości, i może się od toru pocisku. W mniejszych urazów prędkości, szkoda jest zwykle ograniczone do toru pocisku.
uraz Blast jest kompleksowym przyczyną urazu, gdyż często obejmuje zarówno tępy i głęboki uraz i może być również towarzyszy oparzenia.
Kilka klasyfikacji są używane do opisania wagi i cechy urazie. Najczęstszym jest Aast (Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Urazowej) skali obrażeń punktacji, która jest powszechnie stosowana w urazach nerek (patrz punkt 4.1.1.3)http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx [ 20 ]. Dla innych narządów układu moczowego, powszechną praktyką jest to, że urazy są opisane przez ich anatomicznym miejscu i nasilenia (częściowe / pełne) w związku z tym opracowano tabele Aast zostały pominięte z tych wytycznych.
3.3. Ocena wstępna i leczenie
Wstępna ocena awaryjnego pacjenta urazowego jest wykraczających poza zakres niniejszych wytycznych i jest zwykle wykonywane przez medycyny ratunkowej i traumy wyspecjalizowany personel. Najważniejsze jest stabilizacja pacjentów i leczenie związane zagrażających życiu obrażeń. Początkowe leczenie powinno obejmować zapewnienie drożności dróg oddechowych, kontrola krwotoków zewnętrznych i resuscytacji szoku. W wielu przypadkach, badania fizycznego prowadzi się w stabilizacji pacjenta.
Bezpośrednim Historia uzyskano od pacjentów przytomnych, natomiast świadkowie i personel ratunkowy może dostarczyć cennych informacji na temat pacjentów nieprzytomnych lub poważnie uszkodzonych. W przenikających obrażeń, ważne informacje obejmują wielkość bronią w stabbings oraz rodzaj i kaliber broni używanej w ranach postrzałowych. Historia medyczna powinna być jak najbardziej szczegółowy, a istniejące wcześniej zaburzenia narządu może mieć negatywny wpływ na wynik urazu pacjenta [ 21 , 22 ]. Istotne jest, aby wszystkie osoby, leczący pacjentów urazowych są świadomi ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i C. Stopa zakażenie 38% odnotowano wśród mężczyzn z penetrujące rany zewnętrznych narządów płciowych [ 23 ]. W każdym urazie penetrującym, szczepienia przeciw tężcowi powinny być traktowane zgodnie z historii szczepień pacjenta i jego cech samego (Centers for Disease Control i zapobieganie [CDC] tężcowi gojenie rany i zarządzanie) [ 24 ].
4. moczowo-płciowego TRAUMA WYTYCZNE
4.1. Trauma Niewydolność
4.1.1. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia
4.1.1.1. Definicja i wpływ choroby
Niewydolność uraz występuje u około 1-5% wszystkich przypadków urazowych [ 13 , 25 ]. Urazy nerek wiążą się z młodym wieku i płci męskiej, a częstość występowania wynosi około 4,9 na 100.000 [ 26 ]. Większość urazów można leczyć zachowawczo, jak postęp w dziedzinie obrazowania i leczenia strategii spadły potrzeby interwencji chirurgicznej i zwiększonej ochrony narządu [ 14 , 27 , 28 ].
4.1.1.2. Tryb urazu
4.1.1.2.1. Tępych urazów nerek
Tępe obejmują mechanizmy kolizji pojazdów samochodowych, upadków, wypadków pieszych pojazdów związany i napadu [ 29 ]. Bezpośrednie uderzenie w bok lub brzuch podczas zajęć sportowych jest inna przyczyna. Nagłe hamowanie lub uraz zgniatanie może spowodować stłuczenie lub uszkodzenie miąższu nerek lub wnęką płuca. Na ogół, nerkowe uszkodzenia naczyniowe występują w mniej niż 5% tępy uraz jamy brzusznej, uraz, podczas gdy pojedyncze nerkowej jest bardzo rzadko (0,05-0,08%) [ 14 ], a następnie zamknięcia tętnicy nerkowej jest związany z urazami szybkiego zwalniania.
4.1.1.2.2. Penetrujące urazy nerek
Rany postrzałowe i kłute stanowią najczęstsze przyczyny penetrujące urazy i wydają się być bardziej dotkliwe i mniej przewidywalny niż tępego urazu. W środowisku miejskim, odsetek przenikające urazy mogą być tak wysokie jak 20% lub więcej, [ 30 , 31 ]. Kule mają potencjał do większej destrukcji miąższu i są najczęściej związane z urazami wielu narządów [ 32 ]. Penetrujący uraz wywołuje bezpośredniego rozerwania tkanki miąższu, nasady naczyniowych lub system zbierania.
4.1.1.3. Systemy klasyfikacyjne
Najpowszechniej stosowany system klasyfikacji jest zgodna z Aast [ 20 ] (tabela 4.1.1). Ten zatwierdzony system ma znaczenie kliniczne i pomaga przewidzieć potrzebę interwencji [ 15 , 33 , 34 ]. Przewiduje się również zachorowalność po tępych lub penetrujący uraz i śmiertelność po tępego urazu [ 15 ].
Tabela 4.1.1: Aast nerek skali urazów klasyfikacji
Stopień*
|
Opis obrażeń
|
|---|---|
1
|
Stłuczenie lub nie rozszerza podtorebkowa krwiak
Nie rana
|
2
|
Nierozwijane krwiak okołonerkową
Korowe uszkodzenie <1 bez="" boko="" ci="" cm="" font="" g="" wynaczynienia="">
|
3
|
Korowe uszkodzenie> 1 cm bez nietrzymania wynaczynienia
|
4
|
Zranienia: poprzez corticomedullary skrzyżowania do systemu zbierania
lub
Vascular: segmentowe tętnicy nerkowej lub żyły uraz z zawartej krwiaka, częściowe uszkodzenie naczyń lub zakrzepicy naczyń
|
5
|
Zranienia: zniszczone nerki
lub
Vascular: nóżka nerek lub wyrwanie
|
* Advance jedną klasę dwustronnych urazów aż do klasy III.
Propozycje zmian w klasyfikacji Aast obejmują substratification urazu stopnia pośredniego do klasy 4a (przypadkach niskiego ryzyka, które może być zarządzany nieoperacyjnie) i 4b gatunku (wysokiego ryzyka-przypadki, które mogą korzystać z angiografii embolizacji, naprawy lub nefrektomii) na podstawie obecności radiologicznych czynników ryzyka, w tym krwiak peri-nerkowego, wewnątrznaczyniowej kontrastu wynaczynienia i uszkodzenie powłok złożoności [ 35 ], a także sugestia, że klasa 4 urazów obejmują wszystkie zbierania urazów systemu, w tym skrzyżowania ureteropelvic (UPJ) uszkodzenie któregokolwiek nasilenie i segmentowe tętnicze i żylne urazy, a stopień 5 urazy powinny obejmować tylko hilar urazów, w tym powikłań zakrzepowych [ 36 ].
4.1.2. Ocena diagnostyczna
4.1.2.1. Historia pacjenta i badanie fizykalne
Objawy czynności życiowych należy rejestrować przez diagnostyce. Możliwe wskaźniki poważnych obrażeń obejmują historię szybkiego przypadku zwalniania (upadek, szybki MVAs) lub bezpośredniego uderzenia w bok. We wczesnej fazie resuscytacji, szczególną uwagę należy zwrócić na współistniejącą chorobą nerek [ 37 ]. U pacjentów z jedynej nerki, cała masa funkcjonowanie nerek może być zagrożone [ 38 , 39 ]. Ponieważ wcześniej istniejące nieprawidłowości czyni szkody bardziej prawdopodobne, po urazie, wodonercze spowodowane UPJ nieprawidłowości, kamieni, cysty i guzy mogą skomplikować niewielki uraz [ 39 ].
Badanie fizykalne może ujawnić oczywisty uraz penetrujący z nożem rany klatki piersiowej do dolnej części pleców, boków i górnej części brzucha lub wejścia lub wyjścia kula rany. W kłucie rany, stopnia rany wejściowej może odzwierciedlać głębokość penetracji.
Blunt uraz pleców, bok, niższe klatki piersiowej lub górnej części jamy brzusznej może powodować uszkodzenia nerek. Flank ból, wybroczyny, otarcia, złamania żebra, wzdęcia i / lub masy i tkliwość, podnieść podejrzenie zajęciem nerek.
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Ocenić stabilność hemodynamiczną przy przyjęciu.
|
ZA*
|
Zebrać wywiad ze świadomym pacjenci, świadkowie i personel zespół ratownictwa w odniesieniu do czasu i ustawienie tego incydentu.
|
ZA*
|
Rekord przeszłości operacji nerek i znanych wcześniej istniejące zaburzenia czynności nerek (UPJ niedrożność dużych torbieli, kamica).
|
ZA*
|
Przeprowadzić gruntowne badanie fizykalne, aby wykluczyć penetrujący uraz. ból w okolicy lędźwiowej, otarcia i siniaki wybroczyny flank, złamane żebra, tkliwość brzucha, wzdęcia lub masy, może wskazywać ewentualnego zaangażowania nerek.
|
ZA*
|
* Ulepszony po panelu konsensusu.
UPJ = skrzyżowanie ureteropelvic.
4.1.2.2. Ocena laboratoryjna
Badanie ogólne moczu, hematokrytu oraz początkowe kreatyniny są najważniejsze testy. Krwiomocz, albo niewidoczne lub widoczne jest często postrzegany, ale nie jest ani wystarczająco czułe, ani specyficzne odróżnić mniejszych i większych obrażeń [ 40 ].
Duże szkody, takie jak zakłócenia UPJ, urazy nóżka segmentowe zakrzepicy tętniczej i około 9% pacjentów z ranami kłutymi i uszkodzenia nerek może wystąpić bez krwiomoczu [ 41 , 42 ]. Krwiomocz, która jest nieproporcjonalna do historii urazu może sugerować wcześniej istniejących patologii [ 43 ]. Paskowy moczu jest dopuszczalne, niezawodny i szybki test do oceny krwiomocz, jednak tempo wyników fałszywie ujemnych w zakresie od 3-10% [ 44 ].
Oznaczanie hematokrytu seryjny jest częścią ciągłej oceny. Spadek hematokrytu oraz wymóg dotyczący transfuzji krwi są pośrednie oznaki tempa utraty krwi, a wraz z reakcji pacjenta do reanimacji, są cenne w procesie decyzyjnym. Jednak do oceny jest kompletny, nie będzie jasne, czy to ze względu na uraz nerek i / lub związanych urazów.
Baseline pomiaru kreatyniny odzwierciedla czynność nerek przed szkodą. Zwiększone stężenie kreatyniny zwykle odzwierciedla wcześniej istniejących patologii nerek.
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Test na krwiomocz w pkt z podejrzeniem urazu nerek (wizualnie i bagnetu).
|
ZA*
|
Zmierz poziom kreatyniny w identyfikacji pacjentów z upośledzoną czynnością nerek przed kontuzji.
|
do
|
* Ulepszony po panelu konsensusu.
4.1.2.3. Obrazowe: Kryteria oceny radiograficzne
Decyzje o obrazie w podejrzeniem urazu nerek są oparte na mechanizmie urazu i objawami klinicznymi. Cele obrazowania są do stopnia szkody nerek, dokumentują wcześniejszą patologii nerek, wykazać obecność przeciwnej nerki i zidentyfikować urazów do innych narządów. stan hemodynamiczny ustali początkową ścieżkę obrazowania z pacjentami potencjalnie niestabilnych wymagających natychmiastowej laparotomii Damage Control.
Panuje powszechna zgoda, że w literaturze obrazowania nerek powinny być podejmowane w tępym urazie czy istnieje makroskopowy krwiomocz lub mikroskopijne krwiomocz oraz niedociśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe <90 font="" g="" mm="" nbsp="">29 , 45-48 ]. Pacjenci z niewidocznym krwiomocz i bez szoku po tępym urazie mają niskie prawdopodobieństwo ukrywając znaczną szkodę. Inne wskazania do zaakceptowanych obrazowania nerek u tępego urazu są gwałtowne hamowanie uraz bezpośredni uraz flanka, stłuczenia flank, złamanie dolnych żeber i złamania kręgosłupa piersiowo, niezależnie od obecności lub braku krwiomocz [ 29 , 45-48 ].
U pacjentów z penetrujący uraz, z podejrzeniem uszkodzenia nerek, obrazowanie jest wskazany niezależnie od krwiomocz [ 29 , 45-48 ].
Punktem 4.1.2.3.1. Ultrasonografia (USG)
W warunkach uraz jamy brzusznej, US jest szeroko stosowany do oceny pod kątem obecności krwiaka otrzewnej.Jednak w skali szarości USA jest niewrażliwy na stałym obrażeń narządów jamy brzusznej [ 49-51 ] i American College radiologów (ACR) Wytyczne Niewydolność Trauma uważa nas zwykle nie właściwe w urazach nerek [ 46 ].
Zastosowanie Natomiast zwiększona US (CEUS) z mikropęcherzyków zwiększa wrażliwość nas do stałego uszkodzenia narządów [ 52 ]. Jej przydatność w uszkodzenia nerek jest ograniczone, ponieważ mikropęcherzyki nie przenika do systemu zbiorczego, w związku z tym nie można wiarygodnie CEUS wykazać obrażeń miedniczki nerkowej lub moczowodu. To nie jest powszechnie stosowany, chociaż jest to możliwe alternatywy bez promieniowania CT w następstwie urazu nerek [ 53-55 ].
4.1.2.3.2. Dożylne pyelography (IVP)
Dożylne pyelography został zastąpiony przez przekroju obrazowania i powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy CT jest niedostępny. Dożylne pyelography mogą być stosowane do funkcji nerek i rannych obecności przeciwległej nerki [potwierdzenia 46 ].
4.1.2.3.3. Śródoperacyjna pyelography
One-shot, śródoperacyjne IVP pozostaje użyteczną techniką w celu potwierdzenia obecności funkcjonującego przeciwnej nerek u pacjentów zbyt niestabilne poddania przedoperacyjnej obrazowanie [ 56 ]. Technika ta polega na wstrzyknięciu dożylnym dużej dawki 2 ml / kg przeciwieństwie radiograficznych po pojedynczym prostym folii umieszczonej po 10 minutach.
4.1.2.3.4. Tomografia komputerowa (CT)
Tomografia komputerowa jest techniką obrazową z wyboru u stabilnych hemodynamicznie pacjentów po tępym urazie lub przenikliwym. CT jest powszechnie dostępne, można szybko i dokładnie określić i stopień uszkodzenie nerek [ 57 ] ustalenia obecności przeciwległej nerki i wykazują jednoczesną urazom innych narządów. Integracja całego CT ciała do wstępnego leczenia pacjentów z wielokrotnym urazem, znacznie zwiększa się prawdopodobieństwo przeżycia [ 58 ].Chociaż system Aast od klasyfikacji urazów nerek opiera się przede wszystkim na wynikach chirurgicznych, istnieje duża korelacja z występów CT [ 58 , 59 ].
W ustawieniu izolowanego urazu nerek wielofazowe CT umożliwia najbardziej kompleksową ocenę rannych nerek i obejmuje pre-post-kontrast i kontrastu tętniczego (pyelographic) obrazów nephrographic i opóźnionej fazy. Pre-kontrastowe obrazy mogą pomóc w identyfikacji podtorebkowa krwiaki zasłonięte na sekwencjach po kontrastowych [ 59]. Podanie dożylne jodowych środków kontrastowych jest niezbędna. Obawy dotyczące środków kontrastowych pogarszających się wyników poprzez toksyczności miąższu nerek mogą nieuzasadnione, z niskimi stawkami pokontrastowego nefropatii u pacjentów z urazami [ 60 ]. Obrazy fazie tętniczej umożliwić ocenę uszkodzenia naczyń i obecności aktywnego wynaczynienia kontrastu. Obrazy fazowe Nephrographic optymalnie wykazać, stłuczenia i rany szarpane miąższowych. Opóźnione obrazowania fazowego w wiarygodny sposób identyfikuje zbierania obrażeń System / moczowodu [ 61 ]. W praktyce pacjentów urazowych zwykle ulegają standaryzowane protokoły obrazowania ciała i wielofazowy obrazowania przewodu nerek nie będą wykonywane rutynowo. Jeśli istnieje podejrzenie, że urazy nerek nie zostały w pełni ocenione, powtórz obrazowania nerek powinny być brane pod uwagę.
4.1.2.3.5. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI)
Dokładności diagnostycznej MRI urazu nerek jest podobna do tej z CT [ 62 , 63 ]. Jednak logistyczne wyzwania przenoszenia uraz pacjenta do pakietu MRI oraz potrzebę bezpiecznego sprzętu MRI dokonać rutynowej oceny pacjentów urazowych MRI niepraktyczne.
4.1.2.3.6. Radionuklidów skany
Radionuklidów skany nie odgrywają rolę w bezpośredniej oceny czynności nerek u pacjentów z urazami.
4.1.3. Zarządzanie Disease
4.1.3.1. Zachowawcze
4.1.3.1.1. Tępych urazów nerek
Stabilności hemodynamicznej jest podstawowym kryterium zarządzania wszystkich urazów nerek. Zarządzanie nieoperacyjne stała się metodą z wyboru dla wielu urazów nerkowych. U pacjentów ze stabilną, co oznacza, podtrzymujące z łóżkiem-odpoczynku i obserwacji. Pierwotne leczenie zachowawcze jest związana z niższą prędkością nefrektomii, bez wzrostu zachorowalności natychmiastowe lub długoterminowej [ 64 ]. Hospitalizacji lub ciągły obserwacji dla oceny ewentualnego uszkodzenia po normalnym brzusznej CT w połączeniu z klinicznej, nie jest konieczne w większości przypadków [ 65 ]. Wszystkie klasy 1 i 2 rannych, albo ze względu na uraz tępy lub penetrujące, mogą być zarządzane nie operacyjnie. W leczeniu urazów klasy 3, większość badań potwierdza oczekującej leczenia [66-68 ].
Większość pacjentów z klasy 4 i 5 z poważnymi urazami obecnych towarzyszących obrażeń, a co za tym idzie często ulegają poszukiwania i nefrektomii stóp [ 69 ], choć pojawiające się dane wskazują, że wielu z tych pacjentów mogą być zarządzane bezpiecznie oczekującej podejścia [ 70 ]. Początkowo konserwatywne podejście jest wykonalne w stabilnych pacjentów z martwej fragmentów [ 71 ], chociaż te urazy są związane ze zwiększonym ryzykiem powikłań i koniec zabiegu [ 72 ]. Pacjenci z rozpoznaniem nietrzymania wynaczynienia od samotnych urazów mogą być zarządzane bez większych interwencji z szybkością rozdzielczości> 90% [ 70 , 73 ]. Podobnie, jednostronne główne urazów tętnic są normalnie zarządzane nieoperacyjnie w stabilnych hemodynamicznie pacjentów z naprawy chirurgicznej zarezerwowanej dla dwustronnych urazów tętnic lub urazami z udziałem jedynej nerki funkcjonalną.Zachowawcze zaleca się także w leczeniu jednostronnego całkowitego tępym zakrzepicy tętniczej. Jednak tępe zakrzepicy tętniczej w wielu pacjentów urazowych jest zwykle związane z poważnymi urazami i próby naprawy są zwykle nieskuteczne [ 74 ].
4.1.3.1.2. Penetrujące urazy nerek
Penetrujące rany były tradycyjnie podszedł chirurgicznie. Systematyczne podejście oparte na klinicznych, laboratoryjnych i oceny radiologicznej minimalizuje występowanie ujemnej poszukiwań bez zwiększenia zachorowalności z nieudanego urazu [ 75 ]. Selektywne zarządzanie nieoperacyjne brzusznej ran kłutych jest ogólnie przyjęte następujące pełną inscenizację w stabilnych chorych [ 68 , 76 ]. Jeśli miejsce przenikanie stab raną tylnej do przedniej linii pachowej, 88% takich obrażeń może być zarządzany nieoperacyjnie [ 77 ]. Rany kłute produkujące większych obrażeń nerek (stopień 3 lub wyższy) są bardziej nieprzewidywalne i są związane z większą częstością powikłań w przypadku opóźnionych traktowane wyczekująco [ 78 ].
Pojedyncze klasy 4 urazy stanowią wyjątkowe sytuacja, w której leczenie pacjenta jest wyłącznie na podstawie zakresu uszkodzenia nerek. Obrażenia postrzałowe powinny być zbadane jedynie wtedy, gdy wiąże się z hilum lub towarzyszą oznaki trwającego krwawienia, urazów moczowodów lub nerek ran miednicy [ 79 ]. Minor postrzałowa niskiej prędkości i rany kłute można leczyć zachowawczo z akceptowalnie dobrego rezultatu [ 80 ]. W przeciwieństwie do uszkodzenia tkanek na skutek dużej prędkości obrażeń postrzałowych mogą być bardziej rozległe i mogą być wymagane nefrektomia. Zarządzanie nieoperacyjnych przenikliwego urazów w wybranych stabilnych pacjentów jest związane z pomyślnym wynikiem w około 50% z ran kłutych i do 40% ran postrzałowych [ 81-83 ].
4.1.3.1.3. Radiologia zabiegowa
Angioembolisation odgrywa centralną rolę w nieoperacyjnym leczeniu tępego urazu nerek u stabilnych hemodynamicznie chorych [ 84-86 ]. Obecnie nie są sprawdzane kryteria identyfikacji pacjentów, którzy wymagają angioembolisation i zastosowanie angioembolisation na uraz nerek pozostaje niejednorodne. Ogólnie przyjęte ustalenia CT wskazujące angioembolisation są aktywne wynaczynienie kontrastu, przetoki tętniczo-żylnej i tętniaka [ 87 ].Obecność zarówno aktywnego wynaczynienia kontraście i dużej krwiaka ( > głębokość 25 mm) przewidują konieczność angioembolisation z dobrą dokładnością [ 87 , 88 ].
Angioembolisation została wykorzystana w nieoperacyjnym leczeniu wszystkich klasach uszkodzenia nerek, jednak jest to prawdopodobnie najbardziej korzystne w warunkach wysokiej klasy urazu nerek (Aast > 3) [ 84-86 ]. Zarządzanie nieoperacyjnego z wysokiej jakości urazu nerek, gdzie angioembolisation jest zawarty w algorytmie zarządzania, może być skuteczne nawet u 94,9% z klasy 3, 89% w klasie 4 i 52% klasy 5 obrażeń [ 84 , 85 ]. Zwiększenie stopniem uszkodzenia nerek jest związane ze zwiększonym ryzykiem uszkodzonych angioembolisation i potrzebę powtarzania interwencji [ 89 ]. Powtórz embolizacja zapobiega nefrektomii u 67% pacjentów, a po nieudanej operacji otwartego embolizację zwykle skutkuje nefrektomii [ 89 , 90 ]. Pomimo obaw o miąższu sercowego i stosowanie jodowych środków kontrastowych, istnieją dowody sugerujące angioembolisation nie wpływa na występowanie lub przebieg ostrego uszkodzenia nerek po urazie nerek [ 91 ]. W ciężkim urazie lub wysokim ryzykiem operacyjnym, głównej arterii można embolizację, albo jako ostatecznego leczenia lub następować interwałowego nefrektomii.
Dostępne dane dotyczące angioembolisation w penetrujący uraz nerek jest rzadkie. Jedno starsze badanie wykazało angioembolisation jest 3 razy bardziej narażone na porażkę w penetrujący uraz [ 75 ] Jednakże, angioembolisation został z powodzeniem stosowane w leczeniu przetoka tętniczo-żylna i psuedoaneurysms w nieoperacyjnym leczeniu penetrujący uraz nerek [ 92 ]. Z badań raportowania pomyślnego zarządzania nieoperacyjnych przenikania uraz nerek angioembolisation należy krytycznie rozważyć w tym ustawieniu [ 92 , 93 ].
4.1.3.2. Leczenie chirurgiczne
4.1.3.2.1. Wskazania do badań nerek
Konieczność poszukiwania nerek można przewidzieć, uznając, rodzaj urazu, wymagań transfuzji, azotu mocznikowego we krwi (BUN), kreatyniny i stopnia szkody [ 94 ]. Jednak zarządzanie uszkodzenia nerek mogą również mieć wpływ na decyzję, aby zbadać czy obserwacji towarzyszących obrażeń jamy brzusznej [ 95 ].
Kontynuując hemodynamicznej niestabilność i reagować na agresywne resuscytacji z powodu krwawienia z nerek jest wskazaniem do badań, bez względu na rodzaj uszkodzenia [ 75 , 96 ]. Inne wskazania obejmują rozbudowy lub pulsacyjnym okołonerkową krwiak zidentyfikowanych na laparotomii rozpoznawczej przeprowadzonej przez towarzyszących obrażeń. Trwałe wynaczynienie lub urinoma są zwykle zarządzane z powodzeniem technik endourological. Niejednoznaczny obrazowania i pre-istniejących nieprawidłowości lub przypadkowo zdiagnozowano nowotwór może wymagać operacji nawet po drobnych urazów nerek [ 43 ].
Urazy klasa 5 naczyniowe są traktowane jako bezwzględne wskazanie do poszukiwań, ale klasa miąższu 5 pacjentów, którzy są stabilne w prezentacji mogą być bezpiecznie leczeni zachowawczo [ 97-100 ]. U tych pacjentów interwencji jest przewidywane przez potrzebę ciągłego płynu i reanimacji krwi, peri-nerkowy wielkości krwiaka> 3,5 cm i obecnością wewnątrznaczyniowej wynaczynienia kontrastu [ 35 ].
4.1.3.2.2. Operacyjne ustalenia i rekonstrukcja
Ogólny wskaźnik poszukiwania tępego urazu jest mniejsza niż 10% [ 96 ], a może być jeszcze niższa, ponieważ jest coraz bardziej konserwatywne podejście przyjęte [ 101 ]. Cele eksploracji po urazie nerki są kontrola krwawienia i ratownictwa nerek.
Większość serii sugerują przezotrzewnowego do zabiegu [ 102 , 103 ]. Dostęp do nasady jest uzyskane przez otrzewną tylnej okładzinowych, która jest nacięta na aortę, tak przyśrodkowo dolnego krezkowych żyły lub przez otwarcie krajanie wzdłuż płaszczyzny lędźwiowego powięzi mięśnia, w sąsiedztwie dużych naczyń, a bezpośrednio umieszczając naczyniowego zacisk na wnęką płuca [ 104 ]. Stabilne krwiaki wykryte podczas poszukiwania towarzyszących obrażeń nie powinny być otwierane. Krwiaki centralne lub rozbudowy wskazują urazach nerek nóżka, aorty lub żyły głównej i są potencjalnie zagrażające życiu [ 105 ].
W przypadku jednostronnej tętnic zakłóceń błony, naprawa może zostać opóźnione, w szczególności w obecności normalnej przeciwległej nerki. Jednak długotrwałe ciepło niedokrwienie zwykle powoduje nieodwracalnych szkód i strat nerek. Wprowadzanie zaotrzewnowej i pozostawienie zamkniętej krwiak w spokoju okołonerkowego powięzi jest zalecana, chyba że zostało naruszone i korowej krwawienia zauważyć; pakowania fossa szczelnie klocków laparotomii czasowo może uratować nerkę [ 106 ]. Krwawienie może wystąpić, gdy pacjent zostanie wskrzeszona, ogrzewa i czeka na ponowne badanie, jednak staranne monitorowanie jest wystarczająca. Krótki okres kontrolowanego lokalnego wynaczynienia moczu jest mało prawdopodobne, aby doprowadzić do znaczącego zdarzenia niepożądanego lub wpłynąć na ogólną regenerację. W ciągu następnych 48 do 72 godzin, tomografia komputerowa może zidentyfikować urazów i wybierz pacjentów do rekonstrukcji lub dalszego wyczekujące [ 107 ]. Stentowania moczowodu lub nefrostomii przekierowania należy rozważyć po opóźnionym przebudowy ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia pooperacyjnego nietrzymania wynaczynienia.
Niewydolność rekonstrukcja jest możliwa w większości przypadków. Całkowity odsetek pacjentów, którzy przechodzą do nefrektomii w czasie poszukiwań wynosi około 13%, zwykle u pacjentów z przenikających obrażeń i wyższych stawek konieczności przetoczeń, niestabilność hemodynamiczną i wyższe wyniki ciężkości urazu [ 108 ].Inne urazy wewnątrzbrzuszne również nieco zwiększyć zapotrzebowanie na nefrektomii [ 109 ]. Śmiertelność związana z ogólnej ciężkości urazu i często nie są w następstwie uszkodzenia nerek samego [ 110 ]. W obrażeń postrzałowych spowodowanych przez pocisk o dużej prędkości, rekonstrukcja może być trudne i często wymagane jest nefrektomia [111 ]. Renorrhaphy jest najbardziej powszechną techniką rekonstrukcyjnej. Częściowa nefrektomia jest wymagane, gdy zostanie wykryty martwicze tkanki. Wodoszczelne zamknięcie systemu zbierania, jeśli jest otwarty, jest pożądane, choć zamknięcie miąższu nad poszkodowaną systemu zbierania ma również dobre wyniki. Jeśli kapsułka nie jest zachowana, omental klapka nóżka lub tłuszczu okołonerkową wzmocnienia może być stosowany do pokrycia [ 112 ].Zastosowanie czynników krzepnięcia i uszczelniaczy do odbudowy może być przydatne [ 113 ]. We wszystkich przypadkach zalecane jest osuszanie ipsilateralnej zaotrzewnowej. W następstwie tępego urazu, naprawę urazów naczyniowych (klasa 5) jest rzadko, jeśli w ogóle, skuteczne [ 114 ]. Naprawy powinny być wykonywane u pacjentów z urazami lub nerkę dwustronnych [ 115 ], lecz nie jest wykorzystywane w obecności działającej przeciwległej nerki [ 28 ].Nefrektomia za uszkodzenie tętnicy głównej został Efekty zbliżone do naprawy naczyń i nie pogarszać po leczeniu funkcji nerek w krótkim okresie.
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
W następstwie tępego urazu nerek, zarządzać stabilnych pacjentów zachowawczo ścisłego monitorowania parametrów życiowych.
|
b
|
Zarządzaj pojedyncze klasy 1-3 ukłucie i niskiej prędkości ran postrzałowych w stabilnych pacjentów, wyczekująco.
|
b
|
Wskazania do badań nerek obejmują:
niestabilność hemodynamiczną;
poszukiwanie związanych urazów;
rozbudowy lub krwiak pulsacyjnym okołonerkową zidentyfikowane podczas laparotomii;
klasa 5 uraz naczyniowy.
|
b
|
Leczenia pacjentów z czynnym krwawieniem z uszkodzenia nerek, ale bez innych wskazań do natychmiastowego działania brzusznej, z angio-embolizacji.
|
b
|
Próba rekonstrukcji nerek, jeśli krwawienie jest kontrolowane i istnieje wystarczająca opłacalne miąższu nerek.
|
b
|
4.1.4. Działania podjęte
Ryzyko powikłań u pacjentów, którzy byli leczeni zachowawczo wzrasta wraz ze stopniem uszkodzenia. Powtórz obrazowania dwa-cztery dni po urazie minimalizuje ryzyko nieodebranych powikłań, zwłaszcza klasy 3-5 tępych urazów [ 116 ]. Przydatność częstego skanowania CT po urazie nie został nigdy udowodnić. Tomografii komputerowej powinny być zawsze wykonywane u pacjentów z gorączką, niewyjaśnione zmniejszyła hematokrytu lub znaczny ból przyłożenia.Obrazowanie może być bezpiecznie stosowany w przypadku pacjentów z urazami stopień 1-4, tak długo, jak pozostają one klinicznie w [ 117 ].
Skany jądrowe są przydatne do dokumentowania i śledzenia odzyskiwania funkcji po rekonstrukcji nerek [118 ]. Dalsze działania powinny obejmować badanie fizykalne, badanie ogólne moczu, indywidualne dochodzenie radiologicznej, pomiar ciśnienia krwi i surowicy seryjnego określenie funkcji nerek [ 71 ]. Spadek funkcji nerek bezpośrednio koreluje ze stopniem uszkodzenia; Jest to niezależne od mechanizmu uszkodzenia oraz sposobu zarządzania [ 119 , 120 ]. Badania kontrolne powinny być kontynuowane do momentu całkowitego wyleczenia jest udokumentowana i wyniki badań laboratoryjnych ustabilizowały się, choć sprawdzanie utajonym nadciśnieniem nerkowym może trzeba kontynuować przez wiele lat [ 121 ]. Ogólnie rzecz biorąc, literatura jest niewystarczająca na temat długofalowych skutków urazu tkanki nerkowej.
4.1.4.1. Komplikacje
Wczesne powikłania, występujące mniej niż jeden miesiąc po urazie, w tym krwawienie, zakażenie, ropnia okołonerkowego posocznica, przetoki, nadciśnienie moczu, nietrzymanie wynaczynienie i urinoma. Do powikłań należą krwawienie, wodonercze, powstawanie kamienia nazębnego, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, nadciśnienie, przetoka tętniczo-żylna, wodonercze i pseudo-tętniaków. Opóźnione krwawienia zaotrzewnowej może stanowić zagrożenie dla życia i selektywnym angiograficzne embolizacji jest preferowaną metodą leczenia [ 122 ].Formacja ropnia okołonerkowego najlepiej zarządzany przez drenażu przezskórnego, choć czasami konieczne może być otwarty drenaż. Przezskórna zarządzanie powikłań może stanowić mniejsze ryzyko utraty nerki niż ponownej operacji, gdy zakażone tkanki dokonać rekonstrukcji trudne [ 96 ].
Niewydolność trauma jest rzadką przyczyną nadciśnienia tętniczego i jest głównie u młodych mężczyzn.Częstość występowania nadciśnienia pourazowego jest szacowany na mniej niż 5% [ 123 , 124 ]. Nadciśnienie tętnicze może wystąpić ostro w wyniku ściskania zewnętrznej z okołonerkową krwiaka (strona nerek) lub przewlekle w wyniku ściskania bliznowacenia. Renina-pośredniczy nadciśnienie może wystąpić jako powikłanie długotrwałej; etiologii obejmują zakrzepicę tętnicy nerkowej segmentowe zakrzepicy tętniczej, zwężenie tętnicy nerkowej (Goldblatt nerek), fragmenty martwej i przetoki tętniczo (AVF). Arteriografia ma charakter informacyjny przypadków nadciśnienia pourazowego. Leczenie jest wymagane, jeżeli utrzymuje się nadciśnienie i może obejmować opiekę medyczną, wycięcie segmentu miąższu niedokrwienny, rekonstrukcję naczyniową lub całkowitej nefrektomii [ 125 ].
Nietrzymanie wynaczynienia po rekonstrukcji często ustępuje bez interwencji tak długo, jak niedrożność moczowodu i zakażenie nie są obecne. Moczowodów wsteczna stentu może poprawić drenaż i umożliwić gojenie [ 126]. Trwałe wynaczynienia moczu z nerki inaczej opłacalne po tępym urazie często reaguje na stentu i / lub drenaż przezskórny jest to konieczne [ 127 ].
Przetoka tętniczo-żylna (AVF) zazwyczaj występuje z opóźnionym wystąpieniem znacznej krwiomocz, najczęściej po penetrujący uraz. Przezskórna embolizacja jest często skuteczne w leczeniu objawowym AVF, ale te większe mogą wymagać operacji [ 128 ]. Powikłania po zabiegach to infekcja, posocznica, moczu przetokę i zawał nerki [ 129 ]. Rozwój pseudo-tętniak jest rzadkim powikłaniem po tępym urazie. W licznych opisów przypadków, przezcewnikowej embolizacja wydaje się być niezawodnym rozwiązaniem minimalnie inwazyjną [ 130 ]. Ostre kolce nerkowej z przytwierdzonym pocisku opisywano oraz może być zarządzany endoskopowo, jeśli to możliwe [ 131 ].
zalecenia
|
GR
|
|---|---|
Powtórz obrazowanie w przypadku gorączki, bólu okolicy lędźwiowej lub spadkiem hematokrytu.
|
b
|
Kontynuacja około trzy miesiące po poważnej kontuzji nerek po hospitalizacji. Uwzględnij w każdej obserwacji: badanie fizykalne, badanie ogólne moczu, indywidualne dochodzenie radiologicznej, w tym scyntygrafii jądrowego w przypadku poważnych urazów nerek, pomiary ciśnienia krwi szeregowych i testów czynności nerek.
|
do
|
Zarządzaj powikłania początkowo zarządzania medycznej i technik minimalnie inwazyjnych.
|
do
|
Zdecyduj się na długoterminowej obserwacji na podstawie indywidualnego przypadku.
|
do
|
Prześlij komentarz