UROLOGIA PEDIATRYCZNA - WYTYCZNE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO (2/6)

3.4. Ostra moszna

3.4.1. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia

Ostra moszna jest pediatryczne awaryjnego urologiczne, najczęściej spowodowane przez skręcenie jąder lub dodatku jądra lub najądrza, / Zapalenie jądra i najądrza [ 114-119 ]. Inne przyczyny bólu ostrego moszny są idiopatyczne obrzęk moszny, świnki zapalenie jąder, żylaki powrózka nasiennego, moszny krwiak, uwięziony przepuklina, zapalenie wyrostka robaczkowego lub choroby ogólnoustrojowe (np Henocha-Schönleina) [ 120-132 ]. Trauma może być również przyczyną ostrej moszny, ponieważ może dotyczyć pourazowego krwiaki, stłuczenia, zwichnięcia jąder pęknięcie lub skręcenie [133-138 ]. Moszny martwica tłuszczowa Donoszono również być niezwykłą przyczynę łagodnego do umiarkowanego bólu moszny w niedojrzałych płciowo chłopców z nadwagą po ekspozycji na zimno [ 139 ].

Skręcanie jądrach następuje najczęściej w okresie noworodkowym, a w okresie dojrzewania, a skręcenie jąder dodatku odbywa się w szerokim przedziale. Ostre zapalenie najądrza dotyczy dwóch grupach wiekowych: 117 , 140 , 141 ]. Ostre zapalenie najądrza występuje najczęściej (37-64.6%) u chłopców z ostrej moszny [ 114 , 115 , 118 , 119 ]. Jedno z badań przewidywano roczną zapadalność na zapalenie najądrzy około 1,2 na 1000 dzieci [ 142 ]. Okołoporodowa skręt jądra występuje najczęściej w okresie prenatalnym. Okołoporodowa skręcanie występuje po urodzeniu w 25% przypadków. Dwustronna skręcanie obejmuje 11-21% wszystkich przypadków okołoporodowej [ 143 ]. W większości przypadków są extravaginal w przeciwieństwie do zwykłych dopochwowego skrętne, które występują podczas dojrzewania.

3.4.2. Ocena diagnostyczna

Pacjenci zazwyczaj objawiać się bólem moszny, z wyjątkiem noworodków skręcanie. Czas trwania objawów jest krótszy skrętem (69% obecnej w ciągu dwunastu godzin) w porównaniu do skręcania jąder dodatku (62%) i ostrego zapalenia najądrza (31%) [ 116 , 117 , 141 ].

Na wczesnym etapie, umiejscowienie bólu może doprowadzić do rozpoznania. Pacjenci z ostrym doświadczenia najądrzy najądrza składania ofert, podczas gdy pacjenci z skrętem są bardziej prawdopodobne, że jądro ofertę, a pacjenci z skrętem jądra dodatku czują się wyizolowane czułość górnego bieguna jądra [ 141 ]. Nieprawidłowy położenie jąder jest częstsze u skrętem niż najądrza [ 116 ]. Szukasz braku odruch mosznowy jest prostą metodą ze 100% czułością i 66% swoistością za skrętem [ 140 , 144 ] (LE: 3; GR: C). Gorączka występuje często zapalenie najądrzy (11-19%). Klasycznym objawem "blue kropka" stwierdzono tylko 10-23% pacjentów z skręcanie jąder dodatku [115 , 116 , 140 , 145 ].

W wielu przypadkach, nie jest łatwy do określenia przyczyny ostrej moszny na podstawie historii i tylko badania klinicznego [ 114-119 , 140 , 145 ]. Pozytywna kultura moczu występuje tylko w nielicznych pacjentów z najądrza [ 118 , 140 , 145 , 146 ]. Należy pamiętać, że normalny moczu nie wyklucza brucelozy. Podobnie, nieprawidłowa analiza moczu nie wyklucza skrętem.

Doppler USA jest przydatna do oceny ostrej moszny z 63.6-100% czułość i swoistość 97-100% i pozytywną wartością predykcyjną 100% i ujemnej wartości predykcyjnej 97,5% [ 147-152 ] (LE: 3). Zastosowanie Dopplera USA może zmniejszyć liczbę pacjentów z ostrym moszny trakcie poszukiwania moszny, ale zależy od operatora i mogą być trudne do wykonania w u niedojrzałych płciowo [ 149 , 153 ]. Może również okazać mylne przepływu tętniczego we wczesnych fazach skrętu iw częściowym lub przerywany skręcanie. Kluczowe znaczenie, trwały przepływ tętniczy nie wyklucza skrętem. W wieloośrodkowym badaniu 208 chłopców ze skrętem jądra, 24% miało prawidłową lub zwiększoną jąder unaczynienie [ 149 ]. Lepsze wyniki uzyskano przy użyciu wysokiej rozdzielczości, US (HRUS) do bezpośredniej wizualizacji powrózka nasiennego skręcie przewód z czułością 97,3% i specyficznością 99% [ 149 , 154 ] (LE 2; GR: C).

Scyntygrafię, a ostatnio, dynamicznym kontrastem odejmowanie MRI moszny zapewniają również porównywalną czułość i specyficzność do USA [ 155-158 ]. Badania te mogą być stosowane, gdy diagnoza jest mniej prawdopodobne, a jeśli skręcenie jąder nadal nie może być wykluczony z wywiadu i badania przedmiotowego. To powinno być dokonane bez nadmiernego opóźnienia interwencji kryzysowej [ 145 ].

Rozpoznanie ostrego zapalenia najądrza u chłopców opiera się głównie na ocenie klinicznej i wspomagającej badania. Należy jednak pamiętać, że wyniki wtórnych zmian zapalnych w przypadku braku dowodów na wyjątkowo jąder guzka przez Dopplera USA może sugerować błędną diagnozę najądrzy u dzieci ze skrętem dodatku jąder [ 159 ]. Chłopców przed pokwitaniem z ostrym zapalenie najądrzy mieć występowania bazowych moczowo anomalii 25-27.6%. Pełna ocena urologiczne u wszystkich dzieci z ostrym zapaleniem najądrza jest wciąż dyskusyjna [118 , 140 , 142 ].

Spektroskopia w bliskiej podczerwieni jest stosowany do diagnozowania skrętem u dorosłych [ 160 ]. Ta nieinwazyjna metoda optyczna szacuje dotlenienie tkanki powrózka nasiennego pępowinowej, która jest obniżona skrętem. Jednak jest tylko jeden opis przypadku jego wykorzystania w dzieciństwie w literaturze [ 161 ].

3.4.3. Zarządzanie

3.4.3.1. Zapalenie najądrzy

W niedojrzałych płciowo chłopców, etiologia jest zazwyczaj jasne, z leżącym u podstaw patologii około 25%. Kultura mocz jest zwykle negatywne, a w przeciwieństwie do starszych chłopców, chorobą przenoszoną drogą płciową jest bardzo rzadkie.

Antybiotykoterapia, choć często rozpoczął, nie jest wskazany w większości przypadków chyba moczu i posiewu moczu wskazują na infekcję bakteryjną [ 142 , 162 ]. Najądrza jest zwykle samoistnie i leczenie wspomagające (tj minimalnej aktywności fizycznej i przeciwbólowych) leczy bez następstw (LE: 3; GR: C). Jednak bakteryjne zapalenie najądrza może być powikłane ropniem lub martwiczej jąder i badanie chirurgiczne jest wymagane [ 163 ].

Skręcanie jądrach dodatku mogą być zarządzane nieoperacyjnie z zastosowaniem przeciwbólowych przeciwzapalnych (le: 4; GR: C). Podczas sześciu tygodni obserwacji klinicznej oraz z USA, ma zanik jąder została ujawniona. Chirurgiczna eksploracja odbywa się w niejednoznacznych przypadkach oraz u pacjentów z przewlekłym bólem [ 152 ].

3.4.3.2. Skrętem

Instrukcja detorsion jąder odbywa się bez znieczulenia. Powinien początkowo być wykonywane przez obrót w kierunku na zewnątrz od jąder, chyba że zwiększa się bólu lub w przypadku oczywiste rezystancji. Sukcesu jest zdefiniowana jako bezpośredniego łagodzenia wszystkich objawów i normalnych wyników w badaniu fizykalnym [ 164 ] (LE: 3; GR: C).Dopplerowskich USA mogą być stosowane do naprowadzania [ 165 ]. Dwustronna orchidopeksja jest nadal wymagane po pomyślnym detorsion. Nie powinno to być zrobione w trybie planowym, lecz natychmiast po detorsion. W jednym badaniu stwierdzono resztkowego skręcanie podczas poszukiwań w 17 spośród 53 pacjentów, w tym 11 pacjentów, którzy donieśli ulgę w bólu po ręcznym detorsion [ 164 , 166 ].

3.4.3.3. Leczenie chirurgiczne

Skrętem pilna warunek, który wymaga natychmiastowego leczenia chirurgicznego. Dwa najważniejsze determinanty początku szybkości ratowniczego jąder jest czas między początkiem objawów i detorsion i stopnia skręcenia kordu [167 ]. Ciężkie zanik jąder nastąpiło po skręceniu już za cztery godziny, kiedy kolej była> 360 °. W przypadku niekompletnego skręcanie (180-360 °), z objawami utrzymującymi się do dwunastu godzin nie zaobserwowano atrofii.Jednak nieobecny lub poważnie atrofii jąder stwierdzono we wszystkich przypadkach skręcanie> 360 ° a objawem trwania> 24 godzin [ 168 ].

Wczesna interwencja chirurgiczna z detorsion (średni czas skręcanie <13 aby="" font="" godzin="" nbsp="" odno="" p="" stwierdzono="" zachowa="">169 ]. Pilna eksploracji chirurgicznej jest obowiązkowe we wszystkich przypadkach skrętem w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów. U pacjentów ze skrętem> 24 godzin, pół-elekcyjny badanie jest konieczne [167 , 168 ] (LE: 3). Nadal istnieje kontrowersja o tym, czy przeprowadzać detorsion oraz utrzymanie tej samej stronie jądra, albo wykonać orchidektomii w celu zachowania funkcji i płodność po przeciwnej skrętem na długi okres (> 24 godzin).

Niedawne badania wykazały, że jakość nasienia została zachowana po orchiektomii i orchidopeksja w porównaniu do normalnych mężczyzn kontrolnych, chociaż wycięcie jądra zaowocować lepszą morfologii plemników [170 ].

Podczas badań, wiązanie przeciwnej jąder jest również wykonywana. Nawrót po orchidopeksja jest rzadko (4,5%) i mogą pojawić się kilka lat później. Nie ma wspólnego zalecenie o preferowanym rodzaju materiału mocującego i nici; Jednak wielu urologów obecnie używać Dartos torebki orchidopeksja z nieabsorbowalnego materiału szwów [ 171 ].

Zewnętrzne chłodzenie przed poszukiwaniem i kilku zabiegów medycznych wydawać skuteczne w zmniejszaniu obrażeń niedokrwienia i reperfuzji i zachowania żywotności skręcone i przeciwnej jądro [ 172-176 ].

3.4.4. Działania podjęte

Pacjenci wymagają obserwacji głównie na kwestiach płodności, hormonalne konsekwencje i raka.

3.4.4.1. Płodność

Wyniki różnią się i są sprzeczne. W jednym z badań, jednostronne skręcenie jąder poważnie interweniował u późniejszego spermatogenezy u około 50% pacjentów zaburzenia borderline i produkowane w innym 20% [ 167 ].Chociaż 30% chorych z jąder świnki zapalenie jądra wykazują stopień zanik wyniku długotrwałego pod względem płodności nie jest jednoznaczne [ 177 ].

3.4.4.2. Płodność

Płodność występuje w 36-39% pacjentów po skręceniu. Badanie nasienia może być normalne w tylko 5-50% w długoterminowej obserwacji [ 167 ]. Wczesna interwencja chirurgiczna (średni czas skręcanie <13 70="" a="" aby="" ale="" ci="" cie="" detorsion="" dra="" font="" godzin="" h="" j="" nast="" nbsp="" odno="" okres="" ona="" ony="" p="" pnie="" przed="" rednio="" skr="" stwierdzono="" tn="" u="" w="" wyci="" zachowa="" zagro="">169 ].

Płodność i niepłodność są konsekwencją bezpośredniego urazu jąder po skręceniu. Jest to spowodowane przez odcięcie dopływu krwi, ale także na uszkodzenia po niedokrwieniu-reperfuzji, powstałe po detorsion gdy tlenowe wolne rodniki są szybko będącej w jąder miąższu [ 167 ].

3.4.4.3. Poziom androgenów

Chociaż poziomy hormonu folikulotropowego (FSH), hormon luteinizujący (LH) i testosteron są wyższe u pacjentów po skrętem w porównaniu do zwykłych kontroli, funkcje wydzielania wewnętrznego jądra pozostaje w prawidłowym zakresie, po skrętem [ 170 ].

3.4.4.4. Rak jądra

Nie może być 3,2-krotnie zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwór jąder 6-13 lat po skręceniu. Jednak dwa z dziewięciu zgłoszonych przypadków miał skręcenie w jądrach z nowotworem, a cztery miał guza w jądrze przeciwnej [167 ].

3.4.5. Podsumowanie dowodów i zaleceń w zakresie zarządzania ostrej moszny u dzieci

Podsumowanie dowodów	LE
Doppler USA jest skutecznym narzędziem do przetwarzania obrazu do oceny ostrej moszny i porównywalne do scyntygrafii oraz dynamicznym kontrastem odejmowania MRI.	2a
Noworodki z ostrej moszny należy traktować jako katastrofy chirurgicznych.	3

zalecenia	LE	GR
Skrętem jest awaryjne pediatrycznych i interwencja nie powinna być opóźnione.	3	ZA
U noworodków, a także odkrywać przeciwnej moszny.	3	do
Użyj doppler nam ocenić ostrej moszny bez opóźniania eksploracji chirurgicznej.	2a	ZA
Do bezpośredniego wizualizacji skręcenie powrózka nasiennego użyciu wysokiej rozdzielczości USA.	3	do
Użyj leczenie zachowawcze zarządzać skręcenie jąder dodatku. Wykonaj badanie chirurgicznej w niejednoznacznych przypadkach oraz u pacjentów z przewlekłym bólem.	3	do
Wykonaj pilną eksploracji chirurgicznej we wszystkich przypadkach skrętem w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów.	3	do

US = USG.

3.5. Spodziectwo

3.5.1. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia

3.5.1.1. Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka związane z spodziectwem mogą być genetyczne, łożyska i / lub środowiska [ 178 ] (LE: 2b). Interakcje między czynnikami genetycznymi i środowiskowymi może pomóc wyjaśnić non-replikację w badaniach genetycznych spodziectwa. Polimorfizmów pojedynczych nukleotydów wydawała się wpływać ryzyko spodziectwa tylko w eksponowanych przypadków [ 179 ] (LE: 2b; GR: B).

Dodatkowa belka z spodziectwem występuje u 7% rodzin [ 180 ].
zaburzenia wydzielania wewnętrznego mogą być wykryte w rzadkich przypadkach.
Dzieci młodych i starych matek i niemowląt z niską masą urodzeniową mają wyższe ryzyko spodziectwa [ 180 ].
Znaczący wzrost częstości występowania spodziectwa w ciągu ostatnich 25 lat wskazują na rolę czynników środowiskowych (hormonalnych zaburzające i pestycydów) [ 181-184 ]. Choć informacja ta została zakwestionowana [ 185 ].
Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, przed zajściem w ciążę nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem spodziectwem w potomstwie [ 186 ] (LE: 2a; GR: B).

Holenderskie badanie kliniczno-kontrolne potwierdziły, że predyspozycja genetyczna prawdopodobnie odgrywa rolę w przednich i środkowych spodziectwa, w przeciwieństwie, fenotyp posterior była częściej związana z czynników związanych z ciążą, takie jak primiparity, porodu przedwczesnego, i jest małe dla wieku ciążowego. Stosowanie antykoncepcji po zapłodnieniu zawierające hormon zwiększa ryzyko środkowej i tylnej spodziectwa, natomiast ciąże mnogie były związane z formą tylnego w szczególności [ 187 ] (LE: 2a).

3.5.2. Systemy klasyfikacyjne

Spodziectwo są zazwyczaj klasyfikowane w oparciu o anatomicznej lokalizacji otworu cewki moczowej bliższym wypartej:

spodziectwo dystalnej-anterior (znajduje się na żołędzi lub dystalnej części trzonu penisa i najbardziej popularny rodzaj spodziectwa);
Pośredni-middle (prącia);
Bliższy-tylnej (penoscrotal, moszny, krocza).

Patologia może być o wiele bardziej poważne po uwolnieniu ze skórą.

3.5.3. Ocena diagnostyczna

Większość pacjentów spodziectwem łatwo zdiagnozowane przy urodzeniu (za wyjątkiem megameatus nienaruszonym wariantu napletek).

Diagnoza zawiera opis miejscowych ustaleń:

Położenie, kształt i szerokość otworu;
Obecność atretic cewki moczowej i podziału corpus gąbczastego;
Wygląd napletka kapturem i moszny;
Rozmiar penisa;
Skrzywienie penisa w erekcji.

Ocena diagnostyczna obejmuje również ocenę towarzyszących anomalii, które są:

Wnętrostwo (u 10% przypadków spodziectwem);
Otwarty wyrostek pochwowy lub przepuklina pachwinowa (w 9-15%).

Ciężkie spodziectwo z jednostronnie lub dwustronnej impalpable jądrach, lub niejednoznacznych genitaliów, wymaga całkowitej genetyczny i hormonalny work-up zaraz po urodzeniu, aby wykluczyć DSD, zwłaszcza wrodzony przerost nadnerczy.

Mocz Trickling i balonem cewki moczowej wymaga wyłączenia meatal zwężenia. Zależność pomiędzy nasilenia spodziectwa i związane z anomaliami w górnym lub dolnym dróg moczowych nie zostały potwierdzone w sposób systematyczny przegląd piśmiennictwa [ 188 ] (LE: 3).

3.5.4. Zarządzanie

Rozróżnienie funkcjonalnie i estetycznie możliwych koniecznych zabiegów operacyjnych jest ważne dla podejmowania decyzji terapeutycznych.

Funkcjonalne Wskazaniami do zabiegu są:

Bliższym znajduje ujściem cewki;
Brzusznym odchylane lub rozpylania strumienia moczu;
Zwężenie meatal;
Curved penisa.

Wskazania kosmetyczne, które są silnie związane z psychologią rodzica lub przyszłej psychologii pacjenta, są następujące:

Nietypowo znajduje ujściem cewki;
żołędzi rozszczep;
Obrócone penis z nieprawidłowym szwu skórnego;
Napletkowy kaptur;
Penoscrotal transpozycji;
Podział moszny.

Ponieważ wszystkie zabiegi chirurgiczne niosą ze sobą ryzyko powikłań, dokładne przedoperacyjna poradnictwo dla rodziców jest kluczowa.

Cele terapeutyczne poprawić krzywiznę prącia, z wytworzeniem neo-cewkę o odpowiedniej wielkości, aby doprowadzić neomeatus do czubka żołędzi, jeśli to możliwe, w celu osiągnięcia całkowitego dopuszczalny kosmetyczny wygląd genitaliów [ 181 ] ( LE: 4; GR: C) (patrz rysunek 3).

Wymagane jest stosowanie okularów powiększających i drobnych materiałów syntetycznych wchłanialnych szwów (6 / 0-7 / 0). Jak w przypadku każdej operacji prącia, wyjątkowa ostrożności należy przyjąć z wykorzystaniem kauteryzacji. Znajomość różnych technik chirurgicznych rekonstrukcyjnych, leczenie ran i leczenie pooperacyjne są niezbędne dla zadowalającego rezultatu. Przedoperacyjna hormonalna terapia miejscowego lub pozajelitowego stosowania testosteronu, dihydrotestosteronu lub beta gonadotropiny kosmówkowej jest zwykle ograniczone do pacjentów z bliższej spodziectwa, małego penisa, występującego zmniejszonym obwodzie żołędzi lub obniżonym płycie cewki moczowej [ 189 ]. Wpływ przedoperacyjnej stymulacji hormonalnej na wynikach operacyjnych po naprawie spodziectwa pozostaje niejasna, zgodnie z systematycznym przeglądzie [ 190 , 191 ].

3.5.4.1. Wiek w chwili operacji

Wiek w chwili operacji dla pierwotnej naprawy spodziectwa jest zwykle 6-18 miesięcy (24) [ 181 ] (LE: 4; GR: C). Jednak wcześniejsze naprawy między 4 a 6 miesiącem życia odnotowano w ostatnim czasie [ 192 , 193 ] (LE: 3; GR; B). Wiek w chwili operacji nie jest czynnikiem ryzyka dla urethroplasty komplikacji w niedojrzałych płciowo tubularised nacięte płyty urethroplasty (TIP) naprawy [ 192 ] (LE: 2b).

3.5.4.2. Skrzywieniem prącia

Jeśli jest obecny, krzywizna prącia często uwalniane przez degloving prącia (chorda skóry) przez wycięcie tkanki łącznej autentycznego chorda na brzusznej prącia u do 70% [ 194 ]. Tabliczka z cewki moczowej ma dobrze unaczynionych tkanki łącznej i nie powoduje zakrzywienie w większości przypadków. Pozostałą krzywizna jest spowodowane cielesnej dysproporcji i wymaga prostowanie penisa, głównie za pomocą plikacji grzbietowej linii środkowej lub orthoplasty lub brzusznych corporotomies z lub bez szczepienia [ 195 , 196 ] (LE: 2b; GR: B). Brak przeglądu systematycznego lub metaanalizy związane z tym tematem jest aktualnie dostępny.

3.5.4.3. Zachowanie dobrze unaczynionych płycie cewki moczowej

Podstawą naprawy spodziectwa jest zachowanie dobrze unaczynionych płycie cewki moczowej i jej wykorzystanie do rekonstrukcji cewki moczowej stała się standardową praktyką w spodziectwa naprawy [ 197 ]. Uruchomienie corpus gąbczastego cewki / płyty i cewki moczowej gałkowej zmniejsza zapotrzebowanie na płycie cewki moczowej wycięciu [196 ] (LE: 2b; GR: B). Cewki moczowej wzniesienie płyty i cewki moczowej mobilizacja z końcówką spowodowało ogniskowej devascularisation z neourethra z objawową rozwoju zwężenia [ 198 ] (LE: 2b).

Jeśli płyta ma szerokość cewki moczowej może być tubularised zgodnie z techniką Thierscha-Duplay'a.Jeśli płytka jest zbyt wąski, aby po prostu tubularised, to zaleca się, aby w linii środkowej zwiotczającego nacięcie na płytce, a następnie rekonstrukcję według techniki Snodgrass-Orkiszewski, przeprowadza się w dalszym spodziectwem, jak również bliższy spodziectwem (chociaż Częstość powikłań jest większe) [ 199-203 ].

Technika nakładki jest korzystne w proksymalnych spodziectwem jeśli płytka jest niezdrowe lub zbyt wąskich [ 194 ]. Dla dalszych form spodziectwa, szereg innych technik są dostępne (np TIP, Mathieu, zaawansowanie cewki moczowej) [ 204 ] (LE: 2b; GR: B).

Jeżeli ciągłość płyty cewki nie mogą być zachowane, modyfikacja tubularised klapy, jak na przykład rura-nakładki, klapą wkładką-nakładki albo nakładki na klapy albuginea służy zapobieganiu zwężenia cewki moczowej [ 205-207 ] (LE: 3). W tej sytuacji, jak również w ciężkiej moszny lub penoscrotal spodziectwa, technika Koyanagi lub procedura dwustopniowa może być korzystne, odnotowano powikłań jest 61 i 68%, odpowiednio, [ 208 , 209 ] (LE: 3; GR: C) , Zastosowanie grzbietowa inlay przeszczepów skóry może umożliwić zwiększenie liczby remontów jednostopniowe do wykonania [ 210 ].

3.5.4.4. Ponownie do naprawy spodziectwa

Re-zrobić napraw spodziectwem żadnych ostatecznych wytycznych może być udzielona. Wszystkie powyższe procedury są stosowane w różny sposób i często jest modyfikowana stosownie do poszczególnych potrzeb pacjenta.

Rysunek 3: Algorytm zarządzania spodziectwa

DSD = zaburzenia rozwoju płci; GAP = żołędzi procedura przybliżenie; TIP = tubularised nacięte urethroplasty płytka;MAGPI = zaawansowanie meatal i glanuloplasty włączone.

3.5.4.5. Urethral rekonstrukcji

Po utworzeniu neo-cewki moczowej, procedura zostaje zakończona glansplasty i rekonstrukcji prącia skóry. Jeśli istnieje niedobór warstwa skóry, może być stosowany napletka technika podwójnej twarzy lub umieszczenie linii szwu do moszny. W krajach, gdzie obrzezanie nie jest rutynowo wykonywane, napletkowy rekonstrukcja może być brane pod uwagę. Jednak w naprawie TIP, rodzice powinni być poinformowani, że korzystanie z napletka dartos klapą zmniejsza szybkość przetoki [ 199 , 200 ] (LE: 2b; GR: B).

3.5.4.6. Drenaż moczu i opatrunku

Mocz jest odprowadzana z przezcewkowej kapanie stentu lub z nadłonowego rury. Niektórzy chirurdzy nie stosować drenaż po dystalnej naprawy spodziectwa. Okrągłym opatrunek z nieznacznym ucisku, i antybiotyków profilaktycznych podczas operacji są z ustalonymi procedurami [ 211 ] (LE: 4; GR: C). Pooperacyjna profilaktyka po naprawie spodziectwa jest kontrowersyjne [ 212 , 213 ] (LE: 2b). Opisany jest duża różnorodność trwania stentowania i opatrunkiem. Nie można podać zalecenia ze względu na niski poziom wiarygodności.

3.5.4.7. Wyniki

Przegląd literatury na temat dalszej końcówce urethroplasty stwierdzono znaczną heterogeniczność kliniczne z pewnymi ograniczeniami do porównywalności danych; Należy się spodziewać, przewidywalnego rezultatu z powikłań poniżej 10% (przetoki, meatal zwężenia rozejścia, nawracające brzuszne krzywizny i krwiak) [ 214 , 215 ].Systematyczny przegląd i naprawy Mathieu czubka dystalnych spodziectwem stwierdzono podobną częstość występowania przetoki (3,4-3,6%) oraz częstsze występowanie meatal zwężenia w końcówki (3,0% vs. 0,6% w Mathieu) po sześciu do dwunastu miesięcy następcze [ 216 ]. Kolejny przegląd systematyczny i metaanaliza nie stwierdzono różnicy w przetoki, zwężenia lub żołędzi meatal rozejścia się, ale lepiej cosmesis w tip naprawy [ 203 , 217].

Stopa powikłaniem TIP i onlay napraw podstawowej ciężką spodziectwa jest podobna, 24% i 27%, odpowiednio. Jest ona większa w wolnej przeszczepu i napletka rury wyspy urethroplasty [ 194 ]. Stopniowe śluzówkę policzkową przeszczepu wymaga przerobić szczepienia u 13% pacjentów, po drugim etapie więcej, niż jedna trzecia pacjentów powikłania, przeważnie w pewnym stopniu przeszczepu zwłóknienia [ 218 ]. Niski wolumen chirurg niezależnie zwiększa ryzyko wystąpienia przetoki, zwężenia lub uchyłka naprawy [ 215 ] (LE: 3). Brzuszna cielesną szczepienia dla ciężkiej krzywizny prącia daje dobre rezultaty długoterminowe i profile bezpieczeństwa dla erekcji [ 219 ] (LE: 2b).

3.5.5. Działania podjęte

Długoterminowa obserwacji jest konieczne aż do okresu dojrzewania wykryć zwężenie cewki moczowej, mikcji dysfuntions i nawrotowych skrzywieniem prącia. Do połowy powikłania wymagające reoperacji obecne po pierwszym roku po zabiegu [ 220 ] (LE: 2b).

Ogólnie rzecz biorąc, od 7% do 67% chorych operowanych z powodu spodziectwa skończyć z przepływem obturacyjną (24,6% w TIP). Dzieci te powinny być stosowane do czasu dorosłości w celu wyjaśnienia znaczenia klinicznego. Spontaniczna poprawa została opisana [ 221 , 222 ] (LE: 2a). Przepływ moczu jest znacznie niższe u pacjentów po operacji spodziectwa, zwłaszcza w tych, które poprawił chorda, niż w grupie kontrolnej, ale bez istotnego związku z objawów ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS), [ 223 ] (LE: 2a).

System punktacji Obiektywne zostały opracowane w celu oceny wyników operacji spodziectwa [ 224 ] (LE: 2b) i wygląd kosmetyczny (HOPE) [ 225 ] (LE: 2a). Pediatric prącia Percepcja wynik jest niezawodnym narzędziem do oceny postrzegania własnego prącia u dzieci po naprawie spodziectwa, a dla oceny wyniku chirurgicznego przez rodziców i niezaangażowanych urologów [ 226 ] (LE: 2a).

Młodzieży i dorosłych, którzy przeszli naprawy spodziectwa w dzieciństwie, mają nieco wyższy wskaźnik niezadowolenia z rozmiarem penisa, zwłaszcza bliższych pacjentów spodziectwa, ale ich zachowania seksualne nie różni się od grupy kontrolnej [ 227 , 228 ] (LE: 2a- b).

3.5.6. Podsumowanie dowodów i zaleceń w zakresie zarządzania spodziectwa

Podsumowanie dowodów	LE
Sugerowany wiek w chwili operacji dla pierwotnej naprawy spodziectwa jest 6-24 miesięcy.	4
Cele terapeutyczne dla skorygowania prącia krzywiźnie, w celu utworzenia neo-cewkę o odpowiedniej wielkości, aby doprowadzić nową ujściem cewki do czubka żołędzi, jeśli to możliwe, w celu osiągnięcia całkowitego dopuszczalnego wyglądu kosmetycznego.	4
Funkcje seksualne są zwykle dobrze zachowane.	2b

zalecenia	GR
W momencie narodzin, rozróżnić pojedyncze spodziectwo z zaburzenia rozwoju płci, które są w większości związane z wnętrostwo lub mikropenisa.	ZA
Rozróżniać funkcjonalnie niezbędnych wskazań (funkcjonalne) i procedur operacyjnych estetycznie wykonalnych (psychologiczne, wskazania kosmetyczne).	ZA
Upewnić się, że rodzice otrzymują gruntowną poradnictwo przedoperacyjne.	ZA
Dla dalszego spodziectwa, użyj oryginalnego i zmodyfikowanego tubularised nacięte urethroplasty płyty lub procedury Mathieu. Użyj procedury urethroplasty onlay lub dwustopniowe W cięższych spodziectwa.Algorytm leczenia przedstawiono (patrz rysunek 3).	b
Zapewnienia długoterminowego follow-up, aż do okresu dojrzewania, w celu wykrycia zwężenia cewki moczowej, zaburzenia oddawania moczu i nawrotowych skrzywieniem prącia.	ZA
Za pomocą nowych systemów celem punktacji, aby pomóc w ocenie funkcjonalnej i estetycznej wynik.	ZA

3.6. Wrodzone skrzywienie prącia

3.6.1. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia

Skrzywienie prącia może być brzuszną, grzbietowego lub boczne. Większość brzuszne krzywizny są związane z powodu spodziectwa chorda brzusznej lub dysplazji ciał jamistych [ 229 ]. Podobnie grzbietowej krzywizna jest najczęściej związany z kompleksem exstrophy / wierzchniactwo [ 230 ]. Izolowane krzywizny nie jest częste w częstością 0,6% [ 231 ] (LE: 2) i jest spowodowane przez asymetrię ciał jamistych [ 229 , 232 ]. Krzywizna> 30 ° jest uważana za istotną klinicznie; Krzywizna> 60 ° może kolidować z zadowalającym współżycia seksualnego w wieku dorosłym [ 233 ] (LE: 4).

3.6.2. Ocena diagnostyczna

Diagnoza odbywa się w trakcie spodziectwa lub wierzchniactwo naprawy przy użyciu sztucznej erekcji [ 234 ].Wydzielony anomalie nie jest zwykle rozpoznawane dopiero w późniejszym dzieciństwie, ponieważ pojawienie prącia jest normalny. Krzywizna jest obserwowany tylko w erekcji.

3.6.3. Zarządzanie

Zabieg chirurgiczny. Sztuczny montaż stosuje się w celu określenia stopnia krzywizny i do sprawdzania symetrii po naprawie [ 234 ].

W spodziectwa, chorda związane z uwiązywania brzusznej skóry oraz do spongiosal filarów jest wydany.Tylko w kilku przypadkach prącia krzywizny spowodowane krótkim cewki płytkę, która powinna być cięte. Aby naprawić cielesną zagięcie w izolowanym krzywizny lub krzywizn związanego z spodziectwa, różne techniki plikacji z ciał jamistych (orthoplasty) są używane [ 233 ].

W złożonych exstrophy / wierzchniactwo kombinacja pełnego zwolnienia korpusu cewki z korpusów i innego rodzaju corporoplasty z lub bez corporotomy jest zwykle konieczne, aby osiągnąć prosty penisa [ 235 , 236 ].

3.6.4. Podsumowanie dowodów i zaleceń w zakresie zarządzania wrodzonego skrzywienia prącia

Podsumowanie dowodów	LE
Wrodzone skrzywienie prącia> 30 ° jest uważana za istotną klinicznie; krzywizny> 60 ° może kolidować z zadowalającym współżycia seksualnego w wieku dorosłym.	4

zalecenia	LE	GR
Diagnozowanie wrodzonym skrzywieniem prącia podczas spodziectwa lub wierzchniactwo naprawy przy użyciu sztucznej erekcji.	4	b
Wykonywanie operacji w leczeniu wrodzonej skrzywieniem prącia.	4	b

3.7. Żylaki powrózka nasiennego u dzieci i młodzieży

3.7.1. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia

Żylaków jest zdefiniowany jako nieprawidłowy dylatacji jąder żyłami w splocie pampiniformis spowodowane żylnej wrzenia. Jest to niezwykłe u chłopców poniżej 10 roku życia i staje się coraz częstsze na początku okresu dojrzewania.Okaże się w 14-20% młodzieży, z podobną częstością w okresie dorosłości. Wydaje się głównie na lewą stronę (78-93% przypadków). Prawostronne żylaki powrózka nasiennego są rzadsze; są one zwykle zaznaczyć tylko wtedy, gdy są obecne dwustronne żylaki powrózka nasiennego i rzadko występują jako pojedyncze stwierdzenia [ 237-239 ].

Żylaków rozwija się w okresie przyspieszonego wzrostu ciała i zwiększonego przepływu krwi do jądrach, za pomocą mechanizmu, który nie jest w pełni poznany. mogą występować czynniki genetyczne. Anatomiczne nieprawidłowości prowadzące do upośledzenia drenażu żylnego wyraża znacznej częstości lewej stronie, gdzie stan wewnętrzne wpusty plemników żyły do żyły nerkowej. Żylaki powrózka nasiennego mogą indukować szlaków apoptotycznych powodu stresu cieplnego, androgenów pozbawienia i gromadzenia materiałów toksycznych. Ciężkie obrażenia stwierdzono u 20% młodzieży dotkniętych z nieprawidłowych wyników badań u 46% poszkodowanych młodzieży. Ustalenia histologiczne są podobne u dzieci i młodzieży i niepłodnych mężczyzn. U 70% pacjentów z klasy II i III żylaków, lewy utrata objętości jąder został znaleziony.

Kilku autorów zgłaszane na odwrócenie wzrostu jąder po żylaków powrózka nasiennego u młodzieży [ 240 ,241 ]. Średni odsetek doganiania wzrostu o 76,4% (zakres: 52.6-93.8%) stwierdzono, zgodnie z niedawnym metaanalizy [ 242 ] (LE: 2a). Jednak może to być częściowo spowodowane obrzękiem jąder związany z podziałem naczyń limfatycznych [ 243 ] (LE: 2).

W około 20% młodzieży z żylaków, problemy z płodnością pojawią się [ 244 ]. Niekorzystny wpływ żylaków zwiększa się z czasem. Poprawa w parametrach plemników wykazano po młodzieńczej żylaków powrózka nasiennego [ 245-247 ], [ 248 ] (stopień 1).

3.7.2. Systemy klasyfikacyjne

Żylaki powrózka nasiennego jest podzielone na 3 klasach:

Klasa I - Valsalvy pozytywne (wyczuwalne zaledwie próby Valsalvy);
Klasa II - wyczuwalny (wyczuwalne bez próby Valsalvy);
Klasa III - widoczne (widoczne na odległość) [ 249 ].

3.7.3. Ocena diagnostyczna

Żylaki powrózka nasiennego jest najczęściej bezobjawowo, rzadziej powodując ból. To może być zauważony przez pacjenta lub rodziców lub odkryta przez pediatrę na rutynową wizytę. Rozpoznanie zależy od ustalenia klinicznego zbiór poszerzonych i krętych żył w pozycji pionowej; żyły są bardziej widoczne, gdy pacjent wykonuje manewr Valsalvy.Wielkość obu jąder powinna być oceniana podczas badania palpacyjnego wykryć mniejsze jądra.

Żylna choroba refluksowa do pampiniformis splotu jest diagnozowana za pomocą Dopplera USA mapowania przepływu koloru w pozycji leżącej i stojącej [ 250 ]. Żylna choroba refluksowa wykryty w USA tylko jest klasyfikowany jako subkliniczną żylaków. Dyskryminować jąder niedorozwój, objętość jąder jest mierzona przez USG lub orchidometr. U młodzieży, A jądra, która jest mniejsza o> 2 ml lub 20% w porównaniu do innych jąder jest uważany hipoplastyczna [ 251 ] (stopień 2).

Przedłużenie guz Wilmsa do żyły nerkowej i żyły głównej dolnej może spowodować wtórnego żylaków.Nerkowych USA powinny być rutynowo dodawane w niedojrzałych płciowo chłopców oraz w izolowanych prawej żylaków (LE: 4).

W celu oceny uszkodzenia jąder u młodzieży z żylaków, supranormal FSH i LH w odpowiedzi na hormon luteinizujący uwalniający hormon (LHRH) testu stymulacji są uważane za niezawodne, ponieważ zmiany histopatologiczne jąder stwierdzono u tych pacjentów [ 246 , 252 ].

3.7.4. Zarządzanie

Nie ma dowodów, że leczenie żylaków w wieku dziecięcego będzie oferować lepsze wyniki niż andrologiczne operacji wykonywanych później. Korzystny efekt dojrzewania przesiewowych i leczenia żylaków dotyczącej szansy ojcostwa została zakwestionowana zgodnie z odpowiednim kwestionariuszem u dorosłych pacjentów [ 253 ] (LE: 4).

Zalecane kryteria wskazaniem do żylaków powrózka nasiennego u dzieci i młodzieży są [ 238 ]:

żylaków związane z niewielkim jąder;
Dodatkowym warunkiem jąder wpływa na płodność;
obustronne żylaki powrózka nasiennego namacalny;
patologiczna jakość nasienia (w starszych nastolatków);
objawowe żylaki powrózka nasiennego [ 253 ].

Jąder (lewy + prawy) strata objętości w porównaniu z normalnym jąder jest obiecującym kryterium wskazania, gdy dostępne są [zwykłymi wartościami 254 ]. Naprawa dużych żylaków, powodując dyskomfort fizyczny lub psychiczny, mogą być również brane pod uwagę. Inne żylaki powrózka nasiennego należy przestrzegać, aż rzetelną analizę nasienia można wykonać (LE: 4).

interwencja chirurgiczna jest oparte na ligacji i zamknięcia wewnętrznych żył plemniki. Ligację przeprowadza się na różnych poziomach:

pachwinowe (lub subinguinal) mikrochirurgiczne podwiązanie;
suprainguinal podwiązanie używając otwartych lub technik laparoskopowych [ 255-258 ].

Zaletą tych pierwszych jest mniejsza inwazyjność zabiegu, natomiast zaletą tych ostatnich jest znacznie mniejsza liczba żyłach być ligowane i bezpieczeństwo przypadkowego podziału wewnętrznego plemniki na poziomie suprainguinal.

Ligacji chirurgicznego, niektóre postaci optycznego (powiększenie mikroskopowe lub laparoskopowego) powinny być stosowane, ponieważ tętnicy plemników 0,5 mm średnicy na poziomie pierścienia wewnętrznego [ 255 ,257 ]. Stopa Nawrót jest zwykle <10 font="">

Chłonnego oszczędzające żylaków powrózka nasiennego Korzystne jest, aby zapobiec tworzeniu wodniak rozwój jąder i przerost oraz osiągnięcie lepszej funkcji jąder testem stymulacji LHRH [ 243 , 255 , 256 , 259 ], (le: 2).Metody wyboru są subinguinal lub pachwinowe mikrochirurgiczne (mikroskopijne) naprawy lub suprainguinal otwarte lub laparoskopowe chłonnego oszczędzające naprawy [ 255 , 257 , 260 , 261 ]. Intrascrotal stosowanie isosulphan błękitu zalecono wizualizację naczynia limfatyczne [ 262 , 263 ]. W suprainguinal podejścia, tętnica sparing żylaków powrózka nasiennego nie może oferować żadnych korzyści w odniesieniu do catch-up wzrostu i wiąże się z częstszym występowaniem nawrotów żylaków [ 264 , 265 ].

Angiograficzne niedrożność wewnętrznych żył plemniki spełnia również wymagania limfatycznego naprawy oszczędne.Jest on oparty na wstecznym lub zstępu- sclerotisation wewnętrznych żył plemniki [ 266 , 267 ]. Jednak, chociaż ten sposób jest mniej inwazyjny i nie wymaga znieczulenia ogólnego, to wiąże się z większym promieniowania, która jest mniejsza sterowane w technice zstępu- [ 238 , 266 , 267 ], (stopień 2).

3.7.5. Podsumowanie dowodów i zaleceń w zakresie zarządzania żylaków

Podsumowanie dowodów	LE
Żylaków staje się często na początku dojrzewania i występuje w 14-20% nastolatków. spodziewane są w wysokości do 20% młodzieży z żylaków problemy z płodnością.
pacjentów w okresie dojrzewania z lewej klasy II i III mają żylaków lewy jąder mniejsze o 70%; w późnym okresie dojrzewania przeciwnej prawej jądra również staje się mniejszy.	1b
Po młodzieńczej żylaków powrózka nasiennego, lewy jądra catch-up wzrostu oraz poprawa parametrów nasienia została udowodniona.	1a
Nie ma dowodów, że leczenie żylaków w wieku dziecięcego będzie oferować lepsze wyniki niż andrologiczne operacji wykonywanych później.	1b
Podział jądra limfatycznego prowadzi do wodniak w wysokości do 40%, a do jąder przerostu.	1b

zalecenia	LE	GR
Zbadać żylaków w pozycji stojącej i sklasyfikować w trzech klasach.	4	ZA
Użyj moszny USA wykryć refluks żylny bez próby Valsalvy w pozycji leżącej i stojącej oraz dyskryminuje niedorozwój jąder.
W niedojrzałych płciowo chłopców oraz w izolowanych prawej żylaków wykonać standardowy US nerek do exlude do przestrzeni zaotrzewnowej masę.
Wykonaj operację: żylaków związane z niewielkim jąder (różnica wielkości> 2 ml lub 20%); Dodatkowym warunkiem jąder wpływa na płodność; patologiczna jakość nasienia (w starszych nastolatków); obustronne żylaki powrózka nasiennego namacalny; objawowe żylaki powrózka nasiennego.	2	b
Użyj jakąś formę powiększeniem optycznym (powiększenie mikroskopowe lub laparoskopową) na podwiązaniu chirurgicznym.	2	b
Użyj limfatyczny oszczędzające żylaków powrózka nasiennego, aby zapobiec tworzeniu się wodniak jądra i przerostu.	2	ZA

US = USG.

3.8. Zakażenia układu moczowego u dzieci

3.8.1. Epidemiologia, etiologia i patofizjologia

Zakażenia układu moczowego (ZUM) stanowią najczęstszą infekcją bakteryjną u dzieci [ 268-270 ]. U noworodków, objawy różnić się pod wieloma względami od tych, u niemowląt i dzieci. Częstość występowania jest wyższa; nie jest mężczyzną przewagę; Nie infekcje wywołane przez Escherichia coli są częstsze; i istnieje większe ryzyko urosepsis [271-274 ].

Częstość występowania waha się w zależności od wieku i płci. Jedna metaanaliza wykazała w pierwszych trzech miesiącach życia ZUM obecne były w 7,5% dziewcząt, 2,4% (CI: 1.4-3.5) wśród obrzezanych chłopców i 20,1% (CI: 16.8-23.4) obrzezanych chłopców, który przedstawił z gorączką [ 272 ]. W pierwszym roku życia, ZUM są częstsze u chłopców (3,7%) niż dziewcząt (2%). Później, częstość występowania ZUM zmienia się na ~ 3% w niedojrzałych płciowo dziewcząt i 1% chłopców przed pokwitaniem [ 272-275 ].

E. coli znajduje się w ~ 75% ZUM i jest częstsze w pozaszpitalnym niż szpitalne. W tym ostatnim, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Enterococcus spp., Pseudomonas spp . i Candida spp . są częstsze niż w pozaszpitalnym ZUM. Noworodków UTI jest często utrudnione przez bakteriemii. W retrospektywnym badaniu 12,4% posiewów krwi od noworodków dopuszczonych do ZUM były pozytywne dla bakteriemii [ 276 ], jednak jest rzadsze w pozaszpitalnym niż w szpitalnych ZUM [ 276 , 277 ].

3.8.2. Systemy klasyfikacyjne

Istnieje pięć powszechnie stosowane systemy klasyfikacji w zależności od miejsca, epizod, ciężkość, objawów i czynników ryzyka. W przypadku ostrego traktowania, miejscu i ciężkości są najważniejsze.

3.8.2.1. Klasyfikacja zgodnie z serwisu

Dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza) to stan zapalny błony śluzowej pęcherza moczowego z ogólnych objawów podmiotowych i przedmiotowych, w tym zakażenia, trudności w oddawaniu moczu, częstotliwości, pilności, o nieprzyjemnym zapachu moczu, moczenia nocnego, krwiomocz, ból i spojeniem łonowym.

Górna dróg moczowych (odmiedniczkowe zapalenie nerek) jest rozproszony ropotwórczego zakażenie miedniczki nerkowej i miąższu. Początek odmiedniczkowe zapalenie nerek jest zazwyczaj gwałtowne. Klinicznych objawów należą gorączka ( > 38 ° C), dreszcze, ból costovertebral kąt lub flanki i tkliwość. Starsze dzieci mogą zgłaszać objawy zapalenia pęcherza moczowego wraz z bólem gorączka / przyłożenia. Niemowlęta i dzieci mogą mieć niespecyficzne objawy takie jak brak apetytu, brak rozwijać, senność, drażliwość, wymioty lub biegunka.

3.8.2.2. Klasyfikacja zgodnie z odcinka

Pierwszy ZUM może być oznaką anomalii anatomicznych, które mogą predysponować do powikłań UTI i uszkodzeniem nerek [ 278 ]. Zaleca się ocenę anatomiczne (patrz niżej). Nawracające zakażenia można podzielić na zakażenia nierozwiązany i trwałego.

W nierozwiązany infekcji, leczenie początkowe są nieadekwatne do wyeliminowania wzrostu bakterii w drogach moczowych (nieodpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej niedostatecznej koncentracji moczu [słaba nerek stężenie / złego wchłaniania z przewodu pokarmowego] oraz zakażenia obejmujące liczne organizmy o różnych przeciwbakteryjne podatności).

Przetrwałe zakażenie jest spowodowane przez ponowne pojawienie się bakterii z witryny obrębie dróg moczowych pochodzącego z ogniskiem przetrwałego zakażenia, które nie mogą zostać zlikwidowane (np zainfekowane kamienie, nie działa lub źle funkcjonujące nerki / segmenty nerek pnie moczowodu po nefrektomii, martwicze brodawki w martwicą brodawek, torbiel moczownika, uchyłka cewki moczowej, periurethral gruczołu, vesicointestinal, rectourethral lub przetok pęcherzowo). Ten sam patogen jest zidentyfikowana nawracającymi zakażeniami, ale mogą wystąpić epizody sterylnego moczu w trakcie i tuż po zakończeniu leczenia przeciwbakteryjnego.

W ponownej infekcji, każdy odcinek może być spowodowane przez wiele nowych organizmów zakażających, w przeciwieństwie do utrzymywania bakterii w którym te same organizmy chorobotwórcze jest odłączone. Jednak najczęściej jest ogólnie gatunki chorobotwórcze E. coli , który występuje w wielu różnych serotypów.Dlatego, nawracające E. coli UTI nie jest równoznaczny z zakażeniem tego samego organizmu.

3.8.2.3. Klasyfikacja zgodnie z ciężkością

W prosty UTI, dzieci mogą mieć tylko łagodny gorączka; są w stanie przyjmować płyny i leki doustne; tylko nieznacznie lub odwodnione; i mieć dobry oczekiwany poziom zgodności. Gdy przewidywany niski poziom zgodności, dzieci te powinny być zarządzane jak osoby z ciężkimi ZUM. W ciężkich zakażeniach układu moczowego, zakażenia związane jest z obecnością gorączka> 39 ° C, uczucie bycia chorym, uporczywe wymioty i umiarkowane lub ciężkie odwodnienie.

3.8.2.4. Klasyfikacja w zależności od objawów

Bezobjawowa bakteriuria wskazuje tłumienie uropatogennych bakterii przez gospodarza lub kolonizacji pęcherza przez non-zjadliwych bakterii, które są niezdolne do aktywacji reakcji na leczenie (brak leukocyturię, brak objawów).Bezobjawowe ZUM obejmuje leukocyturię ale żadnych innych objawów.

Objawowego ZUM, obejmuje podrażnienia objawy mikcji, nadłonowy ból (zapalenie pęcherza), gorączka i złe samopoczucie (odmiedniczkowe zapalenie nerek). Zapalenie pęcherza może reprezentować wczesne rozpoznanie zakażenia się stać odmiedniczkowe zapalenie nerek lub wzrost bakterii kontrolowana przez równowagę zjadliwości i odpowiedzi gospodarza.

3.8.2.5. Klasyfikacja zgodnie z czynników ryzyka

W nieskomplikowane zakażenia dróg moczowych, zakażenia występuje u pacjentów z morfologicznie i funkcjonalnie normalne górnych i dolnych dróg oddechowych, prawidłową czynnością nerek, a układ odpornościowy. Ta kategoria obejmuje głównie pojedyncze lub nawracające zapalenie pęcherza moczowego bakterii i jest zwykle związane z wąskim spektrum zainfekowania patogenami, które są łatwo usunięte w krótkim czasie doustnych leków przeciwbakteryjnych.Pacjenci mogą być zarządzane w warunkach ambulatoryjnych, ze szczególnym naciskiem na dokumentowanie ich bakteriomoczu rozdzielczość, a następnie oceny planowych dla potencjalnych anatomicznych lub czynnościowych zaburzeń układu moczowego [ 279 ].

Wszystkie noworodki, u większości pacjentów z klinicznymi objawami odmiedniczkowego zapalenia nerek, a wszystkie dzieci ze znanymi mechanicznymi lub funkcjonalnych przeszkód dróg moczowych, uznaje się, że skomplikowane ZUM. Niedrożność mechaniczna jest powszechnie ze względu na obecność zastawki cewki tylnej, zwężeń lub kamienie, niezależnie od ich lokalizacji. Niedrożność funkcjonalna często wynika z dysfunkcji LUT (LUTD) zarówno neurogennego lub nie pochodzenia neurogennego i rozszerzanie odpływu pęcherzowo-moczowodowego (OPM). Pacjenci z powikłanego ZUM wymagają hospitalizacji i antybiotyki pozajelitowego. Szybka anatomiczne oceny dróg oddechowych jest krytyczny, aby wykluczyć obecność istotnych nieprawidłowości [ 280 ]. Jeśli zaburzenia funkcjonalne lub mechaniczne obecne są wystarczające drenaż zakażonego układu moczowego jest konieczna.

3.8.3. Ocena diagnostyczna

3.8.3.1. Historia choroby

Historia medyczna obejmuje kwestię pierwotnego (pierwszy) lub średnim (gościnnie) zakażenia; Możliwe wady rozwojowe układu moczowego (np przed- i poporodowej US screening); przed operacja; Historia rodzinna; i czy istnieje zaparcia lub obecność LUTS.

3.8.3.2. Objawy kliniczne i objawy

Noworodki z odmiedniczkowe zapalenie nerek lub urosepsis może objawiać się niespecyficzne objawy (brak rozwijać, żółtaczka, nadpobudliwość i bez gorączki). UTI jest przyczyną gorączki w 4.1-7.5% dzieci zgłaszających się do poradni pediatrycznej [ 281-283 ]. Wstrząs septyczny jest niczym niezwykłym, nawet z bardzo wysoką gorączką. Objawy zakażenia dróg moczowych mogą być niejasne i niespecyficzne u małych dzieci, ale później, gdy są> dwóch lat, częste opróżnianie pęcherza, bolesne oddawanie moczu oraz nadłonowy, ból brzucha lub lędźwiowego może zostać wykryte.

3.8.3.3. Badanie fizykalne

Badanie fizykalne zawiera ogólne badanie gardła, węzłów chłonnych, brzucha (zaparcia, namacalne i bolesne nerek lub wyczuwalne pęcherza), boku, z tyłu (stygmaty rozszczepu kręgosłupa lub sakralnej agenezji), genitalia (stulejki, wargowej przyczepności, zapalenie sromu, Zapalenie jądra i najądrza) i temperatury.

3.8.3.4. Pobieranie próbek moczu, analiza i kultura

Pobieranie próbek moczu, musi być wykonana przed podawać każdy środek przeciwbakteryjny. Technika uzyskiwania mocz do analizy moczu, jak również kultury wpływa na tempo zanieczyszczenia, co wpływa na interpretację wyników.Zwłaszcza we wczesnym niemowlęctwie może być trudne, i zależy od sposobu pobierania próbek moczu [ 284 ].

3.8.3.4.1. Pobieranie próbek moczu

Mocz należy zbierać w określonych warunkach i badane jak najszybciej, aby potwierdzić lub wykluczyć infekcji dróg moczowych, zwłaszcza u dzieci z gorączką. U noworodków, niemowląt i non-toaletowych wyszkolonych dzieci, istnieją cztery główne metody z różnych szybkościach zanieczyszczeniem i inwazyjność uzyskania moczu:

(1) torba z tworzywa sztucznego przymocowane do czyszczonych genitaliów: Technika ta jest najczęściej używany w codziennej praktyce. Jest to przydatne, gdy wyniki są negatywne kultury. Ponadto, jeśli bagnet jest ujemna zarówno esterazy leukocytów i azotynów i analizy mikroskopowej jest ujemna zarówno ropomocz i bakteriomoczu, zakażenie dróg moczowych, nie można wykluczyć konieczność kultury potwierdzającej [ 285 ]. Jednakże, jeżeli narządy płciowe nie są czyszczone i kultura jest opóźniony, wysoka częstość wyników fałszywie dodatnich (85-99%) można znaleźć [286 , 287 ].

(2) Clean-catch zbierania moczu: Niemowlę jest umieszczone na kolanach rodzica lub członka personelu pielęgniarskiego, który posiada sterylnej folii miskę pod spodem genitaliów niemowlęcia. Niemowlę jest oferowana płynów doustnych i gromadzenia moczu jest oczekiwana [ 288 ]. Jest to czasochłonne i wymaga odpowiedniego instrukcję rodziców. Nie wydaje się być dobra korelacja między wynikami posiewu moczu uzyskane za pomocą tej metody i nadłonowy aspiracyjnej (SPA), z odsetek wyników fałszywie dodatnich wynoszącym 5% i fałszywie ujemny przyrost o 12% [ 288 , 289 ]; Jednak tempo skażenie jest wyższa w porównaniu do SPA [ 290 ].

(3) cewnikowania pęcherza W żeńskich noworodków, a także u noworodków, technika ta może być alternatywną do SPA, jednak z większą szybkością zanieczyszczeń [ 291 ]. W prospektywnym badaniu z użyciem cewnikowanie pęcherza moczowego u dzieci gorączkujących wieku <36 cy="" cych="" d="" enie="" font="" jtk="" kolonii="" liczbie="" lub="" miesi="" ml.="" nbsp="" nieb="" o="" patogen="" przez="" ska="" w="" wiele="" zdefiniowane="" zosta="">Prawdziwa UTI stwierdzono u 10% dzieci i 14% kultur były zanieczyszczone. Jednoczynnikowej analizy potencjalnych czynników predykcyjnych zidentyfikowanych wiek U dzieci w wieku 292 ] Poza tym SPA powinna być metodą z wyboru.

(4) nadłonowy pęcherza aspiracją: To jest najbardziej czułą metodą w celu uzyskania nieskażone próbki moczu w tej grupie wiekowej [ 292-294 ]. Korzystanie nam ocenić napełniania pęcherza, upraszcza SPA i poprawia wydajność diagnostyczną uzyskania próbki moczu od 60% do 97% [ 293 , 294 ]. Powikłania są rzadkie i zostały zgłoszone tylko w 0,22% przypadków, począwszy od przemijającego krwiomoczu do perforacji jelita grubego [ 295 ]. Jednak przebicie pęcherza powoduje większy ból niż cewnikowanie u niemowląt <2 cy="" font="" miesi="" nbsp="">296 ].

W starszych, WC wyszkolonych dzieci, które mogą doprowadzić do unieważnienia na komendę, po dokładnym odprowadzania napletka i czyszczenie żołędzi prącia u chłopców i rozprzestrzeniania wargi sromowe i czyszczenie periurethral obszar w dziewcząt, korzystanie z czystej połowu, zwłaszcza midstream moczu, może być akceptowalne techniki uzyskiwania moczu. Po umyciu ujścia cewki moczowej i krocza z gazą i mydła w płynie dwukrotnie ryzyko skażenia zmniejszył się z 23,9% (41/171) do 7,8% (14/171) w badaniu z randomizacją [ 297 ].

Jeżeli sytuacja kliniczna wymaga, a dla diagnostyki różnicowej posocznicy, to jest najbardziej odpowiedni do uzyskania odpowiedniej próbki moczu poprzez cewnikowanie lub SPA [ 289 ]. U niemowląt, torba może być stosowany tylko wtedy, gdy bagnet jest negatywna, w przeciwnym razie moczu powinny być uzyskane poprzez cewnikowanie lub SPA. Jest to również zalecane u dzieci, które są ciężko chorych i UTI musi zostać wyłączone lub potwierdzone.Pobieranie próbek krwi jest uzależnione od sytuacji klinicznej.

3.8.3.4.2. Badanie ogólne moczu

Istnieją trzy metody, które są powszechnie stosowane w moczu:

(1) przymiary: Są atrakcyjne, ponieważ zapewniają szybkie rezultaty, nie wymagają mikroskopu i są gotowe do użycia.Esterazy leukocytów (jako zastępczy marker ropomocz) i azotynu (który jest przekształcany przez azotany diety większości Gram-ujemnych bakterii jelitowych w moczu) są najczęstszymi markery, i są zazwyczaj łączone w teście bagnetu. Konwersja azotanów do azotynów w diecie przez bakterie trwa około 4 godziny w pęcherzu [ 289 , 298 ].Jednakże, azotyn nie jest bardzo czułym markerem dla niemowląt, które opróżnić pęcherz często i nie wszystkie patogeny dróg moczowych redukcji azotanów do azotynów. Badanie jest pomocne, gdy wynik jest pozytywny, ponieważ jest wysoce specyficzne (czyli niewiele wyników fałszywie dodatnich) [ 289 , 299 ].

Tabela 1 Czułość i swoistość składnika moczu, samych i w kombinacji [ 289 ] *

Test	Czułość (Range),%	Swoistość (Range),%
Test esterazy leukocytów	83 (67-94)	78 (64-92)
azotyny Test	53 (15-82)	98 (90-100)
esterazy leukocytów lub test azotyny pozytywne	93 (90-100)	72 (58-91)
Mikroskopia, białe krwinki	73 (32-100)	81 (45-98)
Mikroskopia, bakterie	81 (16-99)	83 (11-100)
Test esterazy leukocytów, azotynów testu lub mikroskopii pozytywna	99.8 (99-100)	70 (60-92)

(2) Mikroskopia: Jest to standardowa metoda oceny ropomocz po wirowaniu moczu z progu 5 białych krwinek (WBC) na obszarze o dużej mocy (25 WBC / ul) [ 295 ]. W uncentrifuged moczu> 10 WBC / ul wykazano, jest wrażliwy na UTI [300 ], a to może również występować w sytuacjach klinicznych [ 301 ]. Jednak, jest to bardzo rzadko w warunkach ambulatoryjnych.

(3) Przepływ Imaging Technology Analiza: Jest to coraz częściej wykorzystywane do klasyfikacji cząstek w uncentrifuged próbkach moczu [ 302 ]. Liczba białych krwinek, komórek nabłonka płaskiego, nabłonkowe i komórki czerwonych dobrze korelują z tych znalezionych sposobami ręcznymi [ 289 ].

3.8.3.4.3. Mocz kultura

Po negatywnych wyników na bagnecie, mikroskopowe lub zautomatyzowanej analizy moczu, posiewu moczu generalnie nie jest to konieczne, zwłaszcza jeśli istnieje alternatywne źródło gorączki. Jeśli wynik jest pozytywny, bagnet, zdecydowanie zaleca potwierdzenie przez posiew moczu.

Nie jest jasne, co stanowi znaczący ZUM. W ciężkich zakażeniach układu moczowego,> 10 5 / ml można oczekiwać jtk. Jednakże, ilość może się zmieniać i być związane z metodą pobierania próbek, diurezy i czasu przechowywania i temperatury aż do uprawy występuje [ 274 ]. Klasycznej definicji> 10 5 CFU / ml oddanego moczu jest nadal używany do określenia znaczącego infekcji dróg moczowych [ 303 , 304 ]. American Academy of Pediatric wytycznych dotyczących Zakażenie układu moczowego sugerują, że diagnoza powinna być na podstawie obecności obu ropomocz i co najmniej 10 5 CFU / ml. Jednakże, niektóre badania wykazały, że w unieważniona próbek <10 font="" nbsp="">4 organizmy mogą wskazywać na znaczny infekcji dróg moczowych [ 305 , 306 ]. Jeśli mocz otrzymano przez cewnikowanie, 10 3 - 10 5 CFU / ml jest uważany za korzystny, a wszystkie otrzymane po liczy SPA należy uznać za znaczącą. Hodowle mieszane są wskaźnikiem zanieczyszczenia.

Tabela 2: Kryteria ZUM u dzieci (na podstawie wytycznych EAU na urologicznych Zakażenia [ 307 ] )

próbki moczu z pęcherza nadłonowego punkcji	próbki moczu z pęcherza cewnikowania	Próbka moczu z midstream pustce
Dowolna liczba cfu / ml (co najmniej 10 identyczne kolonii)	> 10 3 - 10 5 CFU / ml	> 10 4 cfu / ml z objawami > 10 5 CFU / ml bez objawów

Ropomocz bez bakteriomoczu (sterylne ropomocz) może wynikać z niepełnej antybiotykoterapii, kamicy lub ciał obcych w drogach moczowych i zakażeń wywołanych przez Mycobacterium tuberculosis lub Chlamydia trachomatis .

3.8.3.5. Imaging

3.8.3.5.1. Ultradźwięki

Nerki i pęcherza moczowego w ciągu 24 godzin, USA zaleca się u niemowląt z gorączką UTI wykluczyć niedrożności górnych i dolnych dróg oddechowych. Nieprawidłowe wyniki znajdują się w 15% przypadków, a 1-2% ma zaburzenia, które wymagają natychmiastowych działań (np dodatkowa ocena, wszczynania lub operacji) [ 289 ]. W innych badaniach, US nerek wykazała nieprawidłowości w wysokości do 37% przypadków, podczas mikcji cystourethrography (VCUG) wykazały OPM u 27% przypadków [ 277 ]. Rozszerzanie VUR pominięcia przez nas w około jednej trzeciej przypadków [ 308 ]. Post-void zalegania moczu powinno być mierzone w WC wyszkolonych dzieci do wykluczenia zaburzeń mikcji jako przyczyna UTI. Podwyższone po mikcji objętość moczu predictis nawrotom ZUM w WC wyszkolonych dzieci [ 309 ].

3.8.3.5.2. Izotopów promieniotwórczych skanowanie

Zmiany (DMSA) klirens Kwas Dimerkaptobursztynowy podczas ostrego ZUM wskazują odmiedniczkowe zapalenie nerek lub uszkodzenie miąższu, dobrze korelują z obecnością rozszerzeniu refluks i ryzyko kolejnych epizodów odmiedniczkowe zapalenie nerek, infekcje przełomowe [ 310 ] i przyszły bliznowacenia nerek. W ostrej fazie gorączki UTI (do czterech do sześciu tygodni), DMSA skanowania może wykazać, odmiedniczkowe zapalenie nerek wadami perfuzji. Nerek blizn można wykryć po trzech do sześciu miesięcy. [ 308 , 311 ]. Te wyniki są różne u noworodków. Po pierwszym objawowym, pozaszpitalnego UTI, większość jednostek nerkowych ze stopniem OPM III lub wyższym miał normalne skanowanie wcześnie DMSA [ 312 ]. Patrz także rozdział 3.13 OPM.

3.8.3.5.3. Mikcji cystourethrography

Złoty standard, aby wykluczyć lub potwierdzić VUR jest VCUG. Ze względu na ryzyko bliznowacenia nerek, VCUG zaleca po pierwszym epizodzie ZUM z gorączką u chłopców i dziewcząt w zależności od płci, wieku i objawów klinicznych (patrz rysunek 4 i tabela 4) (patrz też rozdział 3.13). Moment VCUG nie ma wpływu obecność lub ciężkość OPM [ 313 , 314 ]. Wydajność początku VCUG u pacjentów z udokumentowanym sterylnego moczu nie powoduje wysoką zachorowalność [ 315 ]. Innym rozwiązaniem jest sposób DMSA najpierw, a następnie VCUG jeśli istnieje niedobór nerek korowe poborze UTI (patrz rozdział 3.13).

3.8.3.6. Pęcherza moczowego i jelit, zaburzenia

Dysfunkcja pęcherza i jelit (BBD) są czynnikami ryzyka, dla których każde dziecko z ZUM należy badać po przedstawieniu. Normalizacji zaburzeń oddawania moczu lub pęcherza na aktywność jest istotna w celu obniżenia szybkości UTI nawrotu. Jeśli występują objawy infekcji BBD w odstępach wolne od dalszej diagnostyki i skutecznego leczenia są zalecane [ 316-319 ]. Leczenie zaparć prowadzi do zmniejszenia ponownego UTI [ 320-322 ]. Dlatego wyłączenie BBD jest zalecane u każdego dziecka z gorączką i / lub nawracających ZUM, a powinien on być traktowany, jeśli istnieją dowody na BBD.

3.8.4. Zarządzanie

3.8.4.1. Trasa Administracja

Wybór między leczeniem doustnym lub pozajelitowym powinna być w zależności od wieku pacjenta; klinicznego podejrzenia urosepsis; ciężkość choroby; Odmowa płynów, żywności i / lub leku doustnego; wymioty; biegunka;niezgodność; i skomplikowane odmiedniczkowe zapalenie nerek (np niedrożność dróg moczowych). W wyniku zwiększonej częstości urosepsis i ciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek u noworodków i małych dzieci w wieku <2 antybiotyku.="" ce="" font="" jest="" miesi="" nbsp="" podawanie="" pozajelitowe="" zalecane="">Zaburzenia elektrolitowe z zagrażającą życiu hiponatremii i hiperkaliemii oparciu o pseudo-hipoaldosteronizm może wystąpić w tych przypadkach [ 323 , 324 ].

Rodzicielskiej leczenie skojarzone z ampicyliną i aminoglikozydowe (na przykład tobramycyna i gentamycyna), lub, odpowiednio, cefalosporyny trzeciej generacji osiąga doskonałe efekty terapeutyczne (wysoka skuteczność aminoglikozydów odpowiednio cefalosporyny przed typowymi uropathogens; Enterococcus szczelina jest zamknięta na ampicylinę). W porównaniu do podziału w dwóch dawkach na dobę pojedynczej dawki aminoglikozydów jest bezpieczne i skuteczne [ 280 , 325 , 326 ].

Wybór środka opiera się również na lokalnych wzorców przeciwbakteryjnych czułości, a potem powinno być dostosowane do testowania wrażliwości wyizolowanego uropathogen [ 289 ]. Zwłaszcza w dzieciństwie, nie wszystkie dostępne antybiotyki są zatwierdzone przez krajowe władze sanitarne. W nieskomplikowany nerek, jak podawanie doustne i pozajelitowe mogą być brane pod uwagę, ponieważ oba są równie skuteczne w dzieci bez zaburzeń dróg moczowych. Niektóre badania wykazały, że gdy codzienne podawanie pozajelitowe gentamycyny lub ceftriakson w ośrodku leczenia dzień jest bezpieczny, skuteczny i opłacalny dzieci z UTI [ 325 , 327 , 328 ].

3.8.4.2. Czas trwania terapii

Wiersz odpowiednie leczenie ZUM może zapobiec rozprzestrzenianiu się infekcji i blizn nerkowych. Rezultaty krótkich kursów (od jednego do trzech dni) są gorsze od siedmiu do czternastu kursów dziennie [ 289 ]. U noworodków i młodych niemowląt z gorączką UTI, aż do 20% może mieć pozytywny kulturę krwi [ 276 , 280 ]. W późnym dzieciństwie, nie występują różnice pomiędzy strategiami w zakresie częstości występowania blizn miąższowych, jak z rozpoznaniem skanowania DMSA [ 329 ]. Niektóre z najnowszych badaniach z użyciem doustnej terapii wyłącznie z cefalosporyny trzeciej generacji (np cefiksymu lub ceftibutenu) wykazali, że jest to równoważne z zwykle od dwóch do czterech dni, a następnie leczenie dożylnie podawano doustnie [ 326 , 330-332 ]. Podobne dane przedstawiono na amoksycyliny klawulanowy [ 333 ] Jednakże, antybiotyki te są związane ze wzrostem szybkości oporu. Jeśli leczenie ambulatoryjne wybraniu odpowiedniego nadzoru, nadzór lekarski i, w razie potrzeby, dostosowanie terapii musi być zagwarantowana. W początkowej fazie leczenia, bliski ambulant kontakt z rodziną jest zalecane [ 334 ].

W skomplikowanej UTI, uropathogens inne niż E. coli , takie jak Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, enterokoków , a gronkowce , są często patogenami wywołującymi [ 280 ]. Korzystne jest pozajelitowe leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania. Tymczasowy przekierowania moczu (suprapubiccystostomy lub przezskórna nefrostomii) może być wymagane w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego w uropatii zaporowej. Ostre bakteryjne zapalenie nerek ogniskowej (płatowe nephronia) jest zlokalizowana infekcja bakteryjna nerek, które przedstawia jako nacieku zapalnego bez powstawania ropni. Może to oznaczać stosunkowo wczesnym stadium ropień nerki. Dla większości dzieci patogeneza związana jest z zakażeniem wznoszącego się ze względu na istniejącą wcześniej uropathy, zwłaszcza vesicorenal refluks lub niedrożności dróg moczowych (megaureter). Przedłużone dożylna antybiotykoterapia jest wystarczająca w większości przypadków [ 335 ], a dożylnego i doustnego leczenia dostosowanego do określonego patogenu w kulturze jest zalecana [ 336 ].

Rysunek 4: Algorytm postępowania w przypadku choroby pierwszego ZUM z gorączką

BBD = dysfunkcja pęcherza jelit; DMSA = technetu 99 znakowanych Kwas Dimerkaptobursztynowy; Obrazowanie MRI = rezonans magnetyczny; UTI Zakażenie = dróg moczowych; VCUG = mikcji cystourethrography; VUR = odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

3.8.4.3. Środki przeciwbakteryjne

Istnieje ogromna różnica w częstości występowania oporności na antybiotyki uropatogennych E. coli w różnych krajach, z niepokojąco wysoką odpornością w Iranie i Wietnamu [ 337 ]. Istnieją doniesienia nadchodzące ZUM spowodowane rozszerzonym spektrum beta-laktamazy (Enterobacteriaceae wytwarzających ESBL) u dzieci. W jednym z badań z Turcji, 49% dzieci w wieku <1 38="" a="" roku="" tych="" z=""> 1 roku mieli ESBL wytwarzania bakterii opornych na trimetoprim / sulfametoksazol w 83% do nitrofurantoiny w 18%, na chinolony u 47%, a na aminoglikozydy w 40% [ 338 ].Na szczęście, wynik wydaje się być takie same, jak dla dzieci z bakterii nie wytwarzające ESBL, mimo że początkowe leczenie dożylne empiryczny antybiotyku nieodpowiednie w jednym z badań [ 339 ].

Tabela 3: Najczęściej używane substancje przeciwbakteryjne do leczenia infekcji dróg moczowych u niemowląt i dzieci *

chemioterapeutyki	Dzienna dawka	Podanie	Komentarze
pozajelitowe cefalosporyny 3a Group, np cefotaksym 3b Group, np ceftazydym ceftriakson	100-200 mg/kg (G Adolesc. 3-6) 100-150 mg/kg (G Adolesc. 2-6) 75 mg/kg	iv w 2-3 D iv w 2-3 D iv w 1 D
cefalosporyny doustne Grupa 3, np ceftibuten Grupa 3, np cefiksymu Grupa 2, np cefpodoksym proxetil Grupa 2, np cefuroximaxetil Grupa 1, np cefaklor	9 mg/kg (Adolesc. 0,4 g) 8-12 mg/kg (Adolesc. 0,4 g) 8-10 mg/kg (Adolesc. 0,4 g) 20-30 mg/kg (Adolesc. 0,5-1 g) 50 -100 mg/kg (Adolesc. 1,5-4 g)	p.o. in 1-2 D p.o. in 1-2 D p.o. in 1-2 D p.o. in 2 D p.o. in 3 D p.o. in 2-3 D
trimetoprim lub Trimetoprim / sulfametoksazol	5-6 mg/kg 5-6 mg / kg (składnik TMP) (Adolesc. 320 mg)	p.o. in 2 D p.o. in 2 D
ampicylinę Amoksycylina Amoksycylina / kwas klawulanowy (pozajelitowo) Amoksycylina / kwas klawulanowy (doustnie) Piperacylina	100-200 mg/kg (G Adolesc. 3-6) 50-100 mg/kg (Adolesc. 1,5-6 g) 60-100 mg/kg (Adolesc. 3.6-6.6 g) 45-60 mg/kg (Amoxicillinfraction) (Adolesc. 1500 + 375 mg) 300 mg/kg	iv w 3 D iv w 3-4 D p.o. in 2-3 D1 p.o. in 2-3 D iv w 3 D iv w 3 D p.o. in 3 D p.o.in 3 D iv w 3-4 D	Ampicylinę i amoksycylinę nie kwalifikują się do leczenia obliczonego
tobramycyna gentamycyna	5 mg / kg (Adolesc. 3-5 mg / kg max.0.4 g) 5 mg / kg (Adolesc., 3-5 mg / kg, około 0,4 g)	iv w 1 D iv w 1 D	monitorowanie Drug
Ciprofloxacin	Dzieci i adolesc. (1-17 lat): 20-30 mg / kg (max. D: 400 mg) (pozajelitowo) Dzieci i adolesc. (1-17 lat): (maks. 750 mg D) 20-40 mg / kg (doustnie)	iv w 3 D p.o. in 2 D	Zatwierdzone w większości krajów europejskich jako drugiego lub trzeciego rzutu leczenia skomplikowanych ZUM, "rezerwa-antybiotyk"!
nitrofurantoina	3-5 mg	p.o. in 2 D	Przeciwwskazane w przypadku niewydolności nerek

* Przedruk za zgodą Międzynarodowej konsultacji w sprawie chorób urologicznych (ICUD), Międzynarodowy konsultacji w sprawie zakażeń układu moczowo-płciowego, 2009. Prawa autorskie © przez European Association of Urology [ 340 ].

Dawkowanie dla młodzieży w paracentezą, jeśli różnią. 1 Niemowlęta 2 D, dzieci 1-12 ys. 3 D.

Tabela 4: Zalecenia obliczonej leczenia przeciwbakteryjnego odmiedniczkowe zapalenie nerek w zależności od wieku i nasilenia zakażenia *

Diagnoza	Wniosek	Podanie	Czas trwania terapii	LE
Odmiedniczkowe podczas pierwszych 0-6 miesięcy życia	ceftazydym + Ampicylinę 1 lub aminoglikozydowe + ampicylinę 1	3-7 dni pozajelitowo, przez okres co najmniej 2 dni po zaprzestaniem wrzenia, a następnie doustnie 2 U noworodków: leczenie pozajelitowe przez 7-14 dni, a następnie leczenie doustne 2	10 (-14) dni Noworodki 14-21 dni	4
Nieskomplikowany odmiedniczkowe zapalenie nerek po 6 miesiącu życia	Grupy cefalosporyn 3 2	Doustnie (początkowo pozajelitowo, jeśli to konieczne)	(7) 10 dni	1
Skomplikowane odmiedniczkowe zapalenie nerek / urosepsis (wszystkie grupy wiekowe)	ceftazydym + Ampicylinę 1 lub aminoglikozydowe + ampicylinę 1	7 dni terapii pozajelitowo, a następnie doustne 2	10-14 dni	4

1 , po otrzymaniu wyników badań mikrobiologicznych (patogen, odporność) dostosowanie terapii.

2 IV: np cefotaksym; doustnie: np cefpodoksym proxetil, ceftibuten, cefiksymu.

Tabela 5: Często stosowane środki przeciwbakteryjne stosuje się do leczenia zapalenia pęcherza moczowego i cystourethritis
(dawki dla dzieci w wieku do 12 roku życia) *

chemioterapeutyki	Dzienna dawka	Podanie
cefalosporyny doustne
Grupa 1, np cefaklor	50 (-100) mg / kgbw	p.o. in 2-3 D
Grupa 1, na przykład cefaleksyna	50 mg / kgbw	p.o. in 3-4 D
Grupa 2, np cefuroximaxetil	20-30 mg / kgbw	p.o. in 2 D
Grupa 2, np cefpodoksym proxetil	8-10 mg / kgbw	p.o. in 2 D
Grupa 3, np ceftibuten	9 mg / kgbw	p.o. in 1 D
trimetoprym	5-6 mg / kgbw	p.o. in 2 D
Trimetoprim / sulfametoksazol	5-6 mg / kgbw (TMP-frakcja)	p.o. in 3 D
Amoksycylina / kwas klawulanowy	37.5-75 mg / kgbw (Amoksycylina-frakcja)	p.o. in 3 D
nitrofurantoina	3-5 mg / kgbw	p.o. in 2 D

3.8.4.4. Chemioprofilaktyki

Długotrwała profilaktyka przeciwbakteryjne należy rozważyć w przypadku dużej podatności na zakażenia dróg moczowych i ryzyko uszkodzenia nerek nabytej. Niektóre niedawno opublikowane prospektywne, randomizowane badania nie potwierdzają skuteczność profilaktyki przeciwbakteryjnych [ 341-344 ]. Badanie PRIVENT Australii wykazały zmniejszenie ryzyka przy użyciu trimetoprim-sulfametoksazolu u dzieci od urodzenia do 18 roku życia, którzy mieli co najmniej jeden objawowego UTI (19% w grupie placebo i 13% w grupie antybiotyk) [ 330 ] (patrz też rozdział 3.13 na pęcherzowo-moczowodu refluks).

Tabela 6: Leki stosowane w profilaktyce antybakteryjnego *

Substancja	profilaktyczna dawka (Mg / kg mc / d)	Ograniczenia u noworodków i niemowląt
trimetoprym **	1	Aż sześciu tygodni życia
trimetoprym sulfametoksazol	1-2 10-15	Nie zaleca się w ramach dwóch miesiącach życia
nitrofurantoina **	1	Aż trzech miesiącach życia
cefaklor	10	Brak ograniczeń wiekowych
cefiksymu	2	Preterms i noworodki
ceftibuten	2	***
Cefuroximaxetil	5	***

** Substancje pierwszego wyboru są nitrofurantoina i trimetoprim. W wyjątkowych przypadkach, cefalosporyny doustne mogą być użyte.

*** W Niemczech ceftibuten nie jest zatwierdzona dla niemowląt <3 cy.="" font="" miesi="">

3.8.4.5. Monitorowanie UTI

Przy skutecznym leczeniu moczu zazwyczaj wiąże się sterylne po 24 godzinach i leukocyturię zwykle znika w ciągu od trzech do czterech dni. Normalizacja temperatura ciała może być oczekiwany w ciągu 24-48 godzin po rozpoczęciu leczenia, w 90% przypadków. U pacjentów z gorączką i długotrwałym upadającego odzysku, opornych na leczenie uropathogens lub obecność wrodzonej uropathy lub ostrą niedrożnością dróg moczowych należy rozważyć.Natychmiastowe badanie US zaleca się w takich przypadkach.

Prokalcytonina (m laboratoryjnych parametrów zapalnych, takich jak białka i liczba leukocytów C-reaktywnego) może być stosowany jako marker surowicy do niezawodnego wczesnego przewidywania zapalenia miąższu nerek z pierwszego gorączki UTI [ 345 ]. U pacjentów z gorączką ZUM, należy uzyskać w surowicy elektrolitów i krwinek.

3.8.5. Podsumowanie dowodów i zaleceń w zakresie zarządzania ZUM u dzieci

Podsumowanie dowodów	LE
Zakażenie układu moczowego przedstawia najczęstsze zakażenia bakteryjne u dzieci <2 font="" lat.="" nbsp="">Częstość występowania waha się w zależności od wieku i płci.	1b
Klasyfikacje są wykonywane w zależności od miejsca, epizod, ciężkość, objawów i czynników ryzyka. W przypadku ostrego traktowania, miejscu i ciężkości są najważniejsze.	2b
Liczba jednostek tworzących kolonie (cfu) na kulturze moczu może się zmieniać i jest związany ze sposobem odbioru próbki, diurezy i czasu i temperatury przechowywania do chwili wystąpienia uprawy.	2b
Klasycznej definicji> 10 5 CFU / ml oddanego moczu jest nadal używany do określenia znaczącego infekcji dróg moczowych.	3
Zmiany klirensu DMSA podczas ostrego ZUM wskazują odmiedniczkowe zapalenie nerek lub uszkodzenie miąższu. Jeśli jest to właściwe, chłodnicę mogą być obecne.	2a

zalecenia	LE	GR
Weź historię choroby, oceny objawów klinicznych i wykonać badanie fizykalne diagnozowania dzieci podejrzanych o ukrywanie ZUM.	3	ZA
Wykluczenie pęcherza moczowego i jelit zaburzenia u każdego dziecka z gorączką i / lub nawracających ZUM.	3	ZA
Nie zwlekaj diagnozowania i leczenia pęcherza-jelita-dysfunkcji.	2a	ZA
Zbierać nieskażone próbki moczu u niemowlęcia przez nadłonowego pęcherza aspiracji. Cewnikowanie pęcherza jest alternatywą (traumatyczne zwłaszcza u chłopców).	2a	b
Nie należy używać plastikowych toreb do pobierania próbek moczu w niewyspecjalizowanych WC wyszkolonych dzieci, ponieważ ma wysokie ryzyko wyników fałszywie dodatnich. Czyste catch moczu jest dopuszczalne techniką WC wyszkolonych dzieci.	2a	b
Badanie ogólne moczu przez bagnecie daje szybkie rezultaty, ale powinien być stosowany z ostrożnością. Badanie mikroskopowe jest standardową metodą oceny ropomocz po wirowaniu. Korzystanie z analizy obrazowania przepływu, liczba białych krwinek, komórek nabłonka płaskiego nabłonka i krwinek czerwonych dobrze korelują z metodami ręcznymi.	2a	b
Wybór między leczeniem doustnym lub pozajelitowym powinna być w zależności od wieku pacjenta;klinicznego podejrzenia urosepsis; ciężkość choroby; Odmowa płynów, żywności i / lub leku doustnego; wymioty; biegunka; niezgodność; skomplikowane odmiedniczkowe zapalenie nerek.	2a	b
Traktować ZUM z czterech do siedmiu kursów dziennie leczenia doustnego lub pozajelitowego. Nie używać krótkich kursów (1-3 dni), ponieważ wyniki są gorsze.	1b	b
Oferta długoterminową profilaktykę przeciwbakteryjną w przypadku dużej podatności na zakażenia dróg moczowych i ryzyko uszkodzenia nerek i nabytej LUTS.	1b	b
Traktować powikłanego ZUM, z antybiotykami o szerokim spektrum działania (pozajelitowe).	1b	b
U niemowląt z gorączką zakażenia dróg moczowych, pęcherza i nerek użyciu ultradźwięków wykluczyć niedrożności górnych i dolnych dróg oddechowych.	3	b
We wszystkich niemowląt, wykluczyć OPM po pierwszym epizodzie ZUM z gorączką, używając VCUG lub DMSA-skan pierwszej (w przypadku pozytywnego DMSA-scan, follow-up z VCUG).	2a	b
U chłopców> 1 roku, wyklucza OPM po drugim ZUM z gorączką.	2a	b

DMSA = kwas dimercaptasuccinic; LUTS = objawów ze strony dolnych dróg moczowych; UTI = zakażenia dróg moczowych;

VCUG = mikcji cystourethography; VUR = refluks odpływ pęcherzowo; WBC = krwinek białych.