REKLAMA

 


1. SROM (vulva)
1.1.Zapalenie sromu (vulvitis)
→ dotyczy wilgotnej skory i błony śluzowej sromu
→ powoduje silny świąd (pruritus) → drapanie → zaostrzenie objawow
→ 5 najważniejszych czynnikow wywołujących:
1) wirus ludzkiego brodawczaka (HPV)
2) opryszczka genitalna (Hermes simplex [HSV1 lub HSV2])
3) ropne zakażenie gonokokowe gruczołow pochwy i sromu
4) kiła
5) drożdzakowate zapalenie pochwy (candidiasis)
1.2.Nienowotworowe zaburzenia nabłonkowe (NNED-nonneoplastic epthelial disorders)
→ określenie stosowane dla zmian zanikowych lub rozrostowego pogrubienia, ktoremu może ulegać nabłonek błony
śluzowej sromu
→ znane są 2 formy NNED: liszaj twardzinowy (lichen sclerosus) i liszaj prosty przewlekły (lichen sipmlex chronicus)
o obie formy mogą wspołistnieć u tej samej pacjentki;
o makroskopowo obie formy objawiają się jako leukoplakia = białawe, pozbawione barwnika obszary; (zmiany takie
widoczne są rownież w innych jednostkach, m.in.: bielactwo, łagodne dermatozy [łuszczyca, liszaj płaski], choroba
Pageta, rak przedinwazyjny i inwazyjny; wniosek: niemożność zdiagnozowania jedynie na podstawie wyglądu
makroskopowego)
o Liszaj twardzinowy
 Mikroskopowo: ścieńczenie naskorka, zanik „nożek korzonkowych”, nadmierne rogowacenie i włoknienie
skory, skąpy okołonaczyniowy naciek z jednojądrowych komorek zapalnych
 Makroskopowo: zlewające się plamy i grudki, wygładzona, pergaminowa powierzchnia
 zmiana występuje u wszystkich kobiet, najczęściej – po menopauzie
 patogeneza nieznana, podejrzewana reakcja autoimmunologiczna
 u 1-4% kobiet z czasem rozwijają się zmiany nowowtworowe
o Liszaj prosty przewlekły
 Pogrubienie nabłonka, silne nadmierne rogowacenie
 Mikroskopowo: wzrost aktywności mitotycznej w warstwie kom. podstawnych i kolczystych, może wystąpić
obfity naciek leukocytarny skory
 Makroskopowo: j.w.
 nie predysponuje do rozwoju raka
1.3. Nowotwory
1.3.1.Kłykciny i niskiego stopnia wewnątrznabłonkowe nowotworzeni sromu (VIN I – valvar intraepithelial neoplasia)
→ Wykwity okolicy odbytnicy i narządow płciowych, największe rozmiary osiągają w okolicy sromu
→ 2 formy: kłykciny płaskie (condylomata lata) – płaskie, wilgotne, nieznacznie uniesione zmiany, występują w kile
drugorzędowej; kłykciny Kończyste (condylomata acuminata) – wykwity brodawkowate, wyniosłe, płaskie
→ Mikroskopowo: okołojądrowa, cytoplazmatyczna wakuolizacja, nieregularny pleomorfizm jąder = koilocytoza;
wygląd komorek jest charakterystyczny dla infekcji HPV (głownie 2 typy wirusa – HPV6 i HPV11)
→ Kłykciny nie są stanami przedrukowymi
→ VIN I rownież wywołane jest infekcją HPV, rownież ma małą potencjalną złośliwość
1.3.2. Wysokiego stopnia wewnątrznabłonkowe nowotworzeni sromu (VIN II i VIN III) i rak sromu
→ Rak sromu stanowi 3% wszystkich nowotworow narządow płciowych u kobiet
→ Stwierdzany głownie po 60 r.ż., choć obserwuje się wzrost częstości występowania także u kobiet młodszych
(40-60 r.ż.)
→ 90% zmian to raki płaskonabłonkowe, pozostałe: gruczolakoraki, czerniaki złośliwe i raki podstawnokomorkowe
→ Istnieją 2 biologiczne postacie raka sromu:
o U młodszych pacjentek:
 HPV16 wykrywany w 75-90% przypadkow
 palące papierosy
 często zaczyna się jako VIN II lub VIN III, często występuje łącznie z rakiem pochwy i szyjki macicy
 VIN wyprzedzają często o wiele lat rozwoj raka sromu
 Nieznane są warunki przejścia VIN w rak sromu (możliwe czynniki genetyczne, immunologiczne,
środowiskowe)
o U starszych pacjentek:
 Brak infekcji HPV
 Rozwoj raka wyprzedzają NNED, zwłaszcza liszaj twardzinowy
 Rzadka jest regresja zmian w tej postaci
→ Mikroskopowo: wczesne postacie – ogniska leukoplakii ze zgrubieniem naskorka, w 25% towarzyszy In
pigmentacja melaniną; z czasem – rozrost egzofityczny lub endofityczny, owrzodziały guz
→ Nowotwory HPV+ są wieloogniskowe, wyglądają jak brodawki lub kłykciny, mają obraz nisko dojrzałego
rogowaciejącego raka płaskonabłonkowego
→ Wszystkie mają tendencję do miejscowo ograniczonego wzrostu przez wiele lat; ostatecznie – naciekanie i
przerzuty do okolicznych węzłow chłonnych i rozsiew na drodze krwionośnej (jego ryzyko zależy od rozmiaru i
głębokości nowotworu)
→ Nowotwory mniejsze niż 2 cm – po radykalnym zabiegu przeżycia 5-letnie wynoszą 75%; zmiany większe 10-letnie
przeżycie = 10%
1.3.3. Pozasutkowa postać choroby Pageta
→ to postać raka wewnątrznabłonkowego z rozproszonymi pojedynczymi lub drobnymi gniazdami komorek
rakowych
→ komorki te od prawidłowego nabłonka oddzielone są przez jasną otoczkę PAS-dodatnich mukopolisacharydow
wydzielanych przez komorki raka
klinicznie obraz pojedynczych lub licznych dobrze odgraniczonych ognisk, o wyglądzie czerwonej zmiany zapalnej,
pokrytej strupem
→ jeśli obecne są tylko w nabłonku – może trwać beż inwazji podścieliska przez lata
→ komorki Pageta mogą szerzyć się na przydatki skory (zwłaszcza gdy towarzyszą im nowotwory przydankowe),
naciekać lokalnie i dawać przerzuty do odległych okolic w ciągu 2-5 lat
1.3.4. Czerniak złośliwy sromu
→ Stanowi mniej niż 3-5% wszytkich nowotworow złośliwych sromu
→ We wczesnych stadiach komorki czerniaka rozpraszają się w granicach naskorka – mikroskopowo podobnie do ch.
Pageta, ale brak otoczki z MPS
→ Prognoza związana z głębokością naciekania; zakres inwazji trudny do oceny – często zdradziecki przebieg
choroby
2. POCHWA
Bardzo rzadko jest siedliskiem pierwotnych chorob, częściej jest zajęta wtornie (przerzuty nowotworowe lub zakażenia w
okolicy pochwy)
2.1.Zapalenie pochwy (vaginitis)
→ Względnie częsty problem, zazwyczaj przemijający charakter, powoduje upławy (leukorrhea)
→ Powodem – rożne mikroorganizmy (bakterie, grzyby, pasożyty); u osob podatnych (cukrzyca, po antybiotykoterapi,
poronieniu, porodzie, z zaburzeniami odporności, starsze kobiety) także komensale mogą stać się patogenami
→ Najczęstsze patogeny: Candida albicans, Trichomonas vaginalis
→ Zapalenie drożdżakowate (moniliaza) – białe, grudkowe upławy
2.2.Wewnątrznabłonkowe nowotworzenie i rak płaskonabłonkowy pochwy
→ Obie niezwykle rzadkie, spotykane u kobiet po 60 r.ż., czasem towarzyszą mu: rak sromu lub szyjki macicy
→ Jasnokomorkowy rak gruczołowy pochwy – stwierdzony u dziewczynek ktorych matki brały w ciąży dietylstylbestrol;
czasem pojawia się przed 3-4 dekadą życia, ryzyko 1/1000 narażonych w życiu płodowym; w 1/3 przypadkow rozwija się
w szyjce; częściej widoczne są małe gruczołowe lub mikrotorbielowate zmiany w śluzowce pochwy = gruczolistość
pochwowa, w ich obrębie może rozwinąć się jasnokomorkowy rak gruczołowy
2.3.Mięsak groniasty (mięsak zarodkowy prążkowanokomorkowy; sarcoma botryoides, rhabdomyosarcoma embrionale)
→ Jest rzadkim typem pierwotnego złośliwego nowotworu pochwy; tworzy miękkie, polipowate masy, stwierdzany u
niemowląt i dzieci młodszych niż 5 r.ż. ; może wystąpić w innej lokalizacji (pęcherz moczowy, drogi żołciowe)
3. SZYJKA MACICY
3.1.Zapalenie szyjki macicy (cervicitis)
→ Rozwoj: cylindryczny nabłonek śluzowy endocervix łączy się z paraepidermodilanym nabłonkiem pokrywającym części
pochwowej → narażona część szyjki (uderzenia podczas stosunku, uraz w czasie porodu) pokryta nabłonkiem
wielowarstwowym płaskim (ryc. 19-5, str.786); u młodych kobiet dochodzi do przemieszczenia nabłonka
endocerwikalnego na teren tarczy szyjki macicy – jest on zaczerwieniony i wilgotny (błędnie określany nadżerką);
przebudowa obu nabłonkow jest zmianą fizjologiczną, zaś teren na ktorym zachodzi to strefa przejściowa
→ Zapalenie szyjki macicy jest bardzo częste, towarzyszą mu śluzowo-ropne upławy; w cytologii – liczne krwinki białe,
płaty komorek nabłonka zmienione zapalnie, mikroflora
→ Podzielono je na zakaźne i niezakaźne (choć czasem trudne do rozrożnienia za względu na zawsze obecne w pochwie
mikroorganizmy); najważniejsze z nich to: Ch. trachomatis, U. urealyiticum, T. vaginalis, Candida spp., N. gonorrhoeae,
wirusy Hermes simplex typ II (genitalny), wirusy HPV; spośrod nich za ponad 40% przypadkow zakażeń na drodze
płciowej odpowiada T. vaginalis
→ Zapalenie nie stanowi stanu przedrakowego, lecz wtorne zmiany dysplastyczne są podatne na zakażenie m.in. HPV,
ktory sprzyja powstawaniu raka
3.2. Nowotwory szyjki macicy
3.2.1. Wewnątrznabłonkowe nowotworzenie szyjkowe i rak płaskonabłonkowy szyjki
→ Rak szyjki był najczęstszym nowotworem złośliwym na świecie; rozpowszechnienie przesiewowych badań
cytologicznych (Papnicolaou) znacznie obniżyło występowanie formy inwazyjnej nowotworu, natomiast
znacznie wzrosła ilość przypadkow prekursora raka – środnabłonkowego nowotworzeni (CIN)
→ Prawdopodobnie wszystkie inwazyjne raki płaskonabłonkowe wywodzą się ze zmian poprzedzających = CIN
(cervical intraepithelial neoplasia), lecz nie wszystkie CIN mają tendencję do progresji w raka naciekającego
(mogą trwać bez zmian a nawet się cofać)
WEWNĘTRZNABŁONKOWE NOWOTWORZENIE SZYJKOWE (CIN-cervical intraepithelial neoplasia),
PŁASKONABŁONKOWA ZMIANA WEWNĄTRZNABŁONKOWA (SIL-squamosus cell carcinoma)
o Badanie cytologiczne może wykryć CIN na długo zanim zmiany będą widoczne makroskopowo; zmiany
przedrakowe mogą poprzedzać wystąpienie raka nawet o 20 lat
o Zmiany przedrakowe CIN mogą wystąpić jako: low-grade CIN (niskiego stopnia) lub high-grade CIN
(wysokiego stopnia), a także przechodzić z mniej w bardziej zaawansowane w zależności od obecności:
zakażenia HPV w strefie przejściowej, typu wirusa, innych czynnikow
o CIN histopatologicznie uszeregowano
1.CIN I: dysplazja małego stopnia
2.CIN II: dysplazja średniego stopnia
3.CIN III: dysplazja dużego stopnia i rak przedinwazyjny
W rozmazach stany przedrakowe podzielone są tylko na 2 grupy: low-grade odpowiadające CIN I lub
kłykcinom płaskim, oraz high-grade(SIL) = CIN II i CIN III
Prawdopodobieństwo cofnięcia się CIN I wynosi 50-60%, trwania w postaci niezmienionej 30%, a progresji
do CIN III tylko 20%; zaledwie 1-2% CIN I przejdzie w raka inwazyjnego; 33% CIN III ulegnie regresji
o Szczyt występowania CIN to ok. 30 r.ż. , zaś raka inwazyjnego 45 r.ż.
o Czynniki ryzyka rozwoju CIN i raka inwazyjnego:
 Wczesny wiek inicjacji seksualnej
 Liczni partnerzy seksualni
 Seks z partnerem ktory miał liczne partnerki
 Przetrwała infekcja wirusem brodawczaka o typie wysokiego ryzyka
o Wśrod innych zależności: wyższa zachorowalność w grupach ekonomicznie słabszych, bardzo rzadkie
występowanie tego raka u dziewic, związek z licznymi ciążami, a także palenie papierosow, egzo- lub
endogenny brak odporności
o HPV jest wykrywany w 85-90% przypadkow stanow przedrukowych i są to typy wysokiego ryzyka: HPV16,
18, 31, 33, 39, 45, 52, 56, 58 i 59; w przypadku tych typow DNA wirusa po wniknięciu integruje się z
genomem gospodarza i koduje białka ktore blokują lub inaktywują geny supresorowe nowotworu TP53 i
RB1 oraz aktywują geny regulujące cykl komorkowy jak cyklina E → niekontrolowana proliferacja (te cechy
rożnią od siebie typy wirusa wysokiego i niskiego ryzyka [niskiego ryzyka powodują, jak już wiemy,
kłykciny])
o Morfologia:
 CIN I lub kłykciny kończyste – zmiany koilocytarne (kanciaste jądra otoczone wakuolami jako
następstwa wirusowego uszkodzenia komorek-HPV);
 CIN II – dysplazja ma wyższy stopień, zajmuje więcej warstw nabłonka, rożnorodność kształtu i wielkości
jąder komorkowych oraz całych komorek, prawidłowe figury podziału mitotycznego, zachowane
dojrzewanie nabłonka, powierzchowne warstwy dobrze zrożnicowane;
 CIN III – wyższa rożnorodność wielkości i kształtu jąder i komorek, zaburzenia układu komorek w
nabłonku, nieprawidłowe i prawidłowe figury podziału mitotycznego, utrata zdolności dojrzewania,
zmiany we wszystkich warstwach nabłonka;
 Z czasem wyższy stopień atypii, rozprzestrzeniający się do gruczołow szyjkowych, uszkodzenia
ograniczone wyłącznie do nabłonkowej wyściołki gruczołow = rak przedinwazyjny carcinoma in situ
o Podsumowanie dotyczące HPV: większość aktywnych seksualnie kobiet na jakimś etapie swojego życia
nabawia się zakażenia HPV; to ogranicza wartość wykrywania HPV jako narzędzia do przesiewu ryzyka raka
szyjki macicy; niemniej kobiety z wykrytym HPV znajdują się w populacji kobiet o zwiększonym ryzyku
wystąpienia raka szyjki i odwrotnie, niewykrycie obecności HPV umieszcza pacjentkę w grupie wyjątkowo
niskiego ryzyka rozwinięcia CIN
RAK INWAZYJNY SZYJKI MACICY
o Wśrod rakow szyjki 75-90% to rak płaskonabłonkowy, z reguły rozwijający się z CIN; pozostałe raki to rak
gruczołowy i warianty obu z nich
o Zmiany płaskonabłonkowe dotyczą młodych kobiet, ich częstość wzrasta z wiekiem, szczyt około 45 r.ż.
(czyli 10-15 lat po wykryciu CIN)
o Morfologia:
 Powstaje w strefie przejściowej, ma niewielkie wymiary – od ognisk mikroskopowych (wczesna inwazja)
do uformowanych naciekow otaczających ujście
 Naciekając otoczenie i penetrując podścielisko powoduje powstanie „beczkowatej szyjki”
rozpoznawanej palpacyjnie
 Naciekanie tkanek przymacicza może powodować unieruchomienie macicy
 Rozsiew do węzłach chłonnych determinowany jest głębokością nacieku i inwazją naczyń limfatycznych:
do głębokości 3mm częstość przerzutow = 1%, przy przekroczeniu 5mm wzrasta do 10%
 W poźniejszych okresach odległe przerzuty (węzły chłonne okołoaortalne), naciekanie sąsiednich
struktur (pęcherz moczowy, odbytnica)
o Najczęstszą postacią histologiczną jest rak płaskonabłonowy – 75%, następnie gruczolakorak i rak mieszany:
gruczołowy i płaskonabłonkowy – 20%, drobnokomorkowy rak neuroendokrynny – mniej niż 5%
o Poza nowotworami neuroendokrynnymi ktore są jednorodnie agresywne rak szyjki stopniowany jest na
podstawie stopnia dojrzałości komorkowej (grading)od 1 do 3, a klinicznego zaawansowania (staging) od 1
do 4
o Przebieg kliniczny: po wprowadzeniu do diagnostyki rozmazow wg Papanicolaou częściej rozpoznaje się
wczesne stadia raka; zdecydowana większość rakow złośliwych rozpoznawana jest w stadium
przedinwazyjnym; bardziej zaawansowane stadia stwierdzane są u kobiet ktore nigdy nie poddały się
badaniu cytologicznemu lub wykonywały je w odstępach kilkuletnich; objawy: przebieg może być utajony,
bądź dawać: pozamiesiączkowe krwawienia, upławy, bolesność w czasie stosunku (dyspareunia),
zaburzenia w oddawaniu moczu; przeżycie: 5-letnie stopień 0 – 100%, stopień 1 – 90%, stopień 2 – 82%,
stopień 3 – 35%, stopień 4 – 10%
3.2.2. Polipy wewnątrzszyjkowe
→ Zmiany o wyglądzie polipowatych zmian guzowatych, pochodzenia zapalnego; zwykle niewielkie rozmiary
→ Są miękkie, o gładkiej powierzchni z torbielowatymi przestrzeniami o zawartości śluzowej
→ Nakładający się przewlekły stan zapalny może prowadzić do metaplazji płaskonabłonkowej nabłonka
pokrywnego i powstania owrzodzeń → mogą krwawić
→ Nie stanowią zagrożenia nowotworem złośliwym
4. TRZON MACICY
Jest głownym miejscem zmian w obrębie żeńskich narządow płciowych
4.1. Zapalenie endometrium
→ Endometrium jest stosunkowo oporne na zakażenia; reakcje ostre zazwyczaj dotyczą zakażeń bakteryjnych po porodzie
lub poronieniu (resztki doczesnej lub łożyska = pożywka dla bakterii; usunięcie resztek przez łyżeczkowanie →
natychmiastowa remisja zakażenia)
→ Zapalenie (zazwyczaj reakcja nieswoista) dotyczy zrębu
→ Zwykle pojawia się
o W przebiegu przewlekłego rzeżączkowego zapaleniu narządow miednicy mniejszej (PID)
o W gruźlicy przez ciągłość (z zajętych jajowodow) lub drogą rozsiewu krwiopochodnego
o Po poronieniu lub porodzie (resztki tkanek ciążowych)
o U pacjentek stosujących wkładki domaciczne (IUDs)
o Jako zapalenie samoistne bez uchwytnej przyczyny (15%)
→ Histologicznie przewlekłe zapalenie: nieregularna proliferacja gruczołow endometrium, obecność w podścielisku
plazmocytow, makrofagow i limfocytow
4.2.Endometrioza wewnętrzna (adenomyosis)
→ Bezpośrednie wrastanie warstwy podstawowej (zręb endometrialny, gruczoły lub oba elementy naraz) błony śluzowej
w głąb mięśnia macicy; gniazda takie znajdowane są głęboko w mięśniu macicy, między wiązkami mięśni gładkich
→ Ściana trzonu macicy ulega pogrubieniu z powodu obecności tkanki endometrialnej i odczynowego pogrubienia mięśni
→ Znacznego stopnia zajęcie ściany macicy może powodować wyraźne objawy kliniczne: obfite, wydłużone miesiączki
(menorrhagia), bolesne miesiączki (dysmenorrhea), bole w miednicy mniejszej przed spodziewaną miesiączką
4.3.Gruczolistość (endometriosis)
→ Jest częstą przyczyną niepłodności, bolesnych miesiączek, bolu w miednicy mniejszej
→ Występowanie ognisk mniej lub bardziej rozpoznawalnej czynnej tkanki endometrialnej poza jej prawidłową lokalizacją:
w trzonie macicy, w obrębie narządow miednicy mniejszej (jajniki, zatoka Douglasa, więzadła maciczne, jajowody,
przestrzeń zapochwowa), a także, rzadziej – w bardziej odległych miejscach jamy otrzewnej; wyjątkowo w przebiegu
endometriozy zajęte są węzły chłonne, płuca, serce czy kości
→ Istnieją 3 teorie powstania endometriozy:
1.teoria regurgitacji –powstawanie ognisk gruczolistości wskutek wstecznego wypływu krwi miesiączkowej przez
jajowody do jamy otrzewnej, a następnie implantację fragmentow endometrium w miednicy mniejszej;
2.teoria metaplazji – rożnicowanie się w kierunku endometrium komorek pierwotnej jamy ciała (celomy), ktore są
macierzą endometrium
3.teoria hematogennego lub limfogennego szerzenia się endometriozy – pozawala wyjaśnić pozamiedniczne
występowanie gruczolistości
→ Morfologia:
o Prawie zawsze zawiera elementy czynnej blony śluzowej podlegającej cyklicznym krwawieniom; w ogniskach
gromadzi się krew, co nadaje im wygląd guzkow od czerwonych do żołtych
o Wielkość wacha się od mikroskopowych do większych o 1-2 cm średnicy
o Często pojedyncze zmiany zlewają się ze sobą
o W przypadku zajęciu jajnikow zmiany mają postać dużych torbieli, z czasem – torbieli czekoladowych (w wyniku
starzenia się krwi)
o Przesączanie się krwi na zewnątrz i jej organizacja prowadzą do rozległego włoknienia , zrostow, zamknięcia końca
strzępkow jajowodu, zniekształcenia jajowodow i jajnikow
o Podstawą rozpoznania = stwierdzenie 2 z 3 zmian: cew gruczołowych, zrębu endometrium, hemosyderyny
→ Klinicznie: w zależności od rozmieszczenia zmian; rozległe bliznowacenie wywołuje dyskomfort w dolnych kwadrantach
i może być przyczyną bezpłodności, bol podczas defekacji, dyspareunia, dysuria sugerują zajęcie odpowiednio
odbytnicy, otrzewnej macicy i pęcherza moczowego; prawie we wszystkich przypadkach występują obfite, bolesne
miesiączki oraz bol w miednicy mniejszej (wewnątrzmiedniczne krwawienie i zrosty okołomaciczne)
4.4. Dysfunkcjonalne krwawienia z macicy
Zaburzenia cyklu mogą przybrać postać: menorrhagia czyli obfite lub wydłużone krwawienie o czasie, metrorrhagia
nieregularne krwawienia między miesiączkami oraz krwawień związanych z zaburzeniami czynnościowymi jajnikow
→ To nieprawidłowe krwawienia przy braku przyczyny organicznej w obrębie macicy; przyczyna w dużym stopniu zależy
od wieku pacjentki (tab.1)
Grupa wiekowa Przyczyny
Przed okresem dojrzewania Przedwczesne dojrzewanie (zaburzenia funkcji
podwzgorza, przysadki lub jajnikow)
Okres dojrzewania Cykle bezowulacyjne
Wiek reprodukcyjny Powikłania ciąży (poronienia, choroba trofoblastyczna,
ciąża ekotopowa)
Cykle bezowulacyjne
Dysfunkcjonalne krwawienia owulacyjne (np.
zaburzenia fazy lutealnej)
Okres okołomenopauzalny Cykle bezowulacyjne
Nieregularne krwawienia
Zmiany organiczne (rak, rozrosty, polipy)
Okres pomenopauzalny Zmiany organiczne (rak, rozrosty, polipy)
Zaniki endiometrium
→ Przyczyny dysfunkcjonalnego krwawienia mogą być przypisane do jednej z 4 grup:
1. zaburzenia owulacj i: częste na dwoch krańcach okresu dojrzałości, przyczyną może być: zaburzenie czynności osi
podwzgorze-przysadka, nadnerczy lub tarczycy; zmiany czynnościowe jajnikow z nadprodukcją estrogenow:
niedożywienie, otyłość choroby wyniszczające; ciężki stres (fizyczny lub emocjonalny); każda z przyczyn prowadzi
do względnego nadmiaru estrogenow w stosunku do progesteronu co powoduje przejście endometrium w fazę
proliferacji po ktorej nie następuje prawidłowa faza sekrecyjna; słabo wspierane hormonalnie endometrium
zapada się, tętnice pękają → krwawienia
2. zaburzenia fazy lutealnej: dysfunkcja całka żołtego (zaburzenia dojrzewania lub przedwczesne uwstecznienie)
powoduje niedobor progesteronu; endometrium wykazuje cechy opoźnienia w pojawianiu się zmian
wydzielniczych
3. krwawienie indukowane środkami antykoncepcyjnymi : środki starszej generacji (zawierające syntetyczne estrogeny
i progesterony) powodowały nieprawidłowość wyglądu gruczołow i podścieliska (np. bujne, doczesnopodobne
podścielisko i nieaktywne gruczoły) środki obecnie stosowane nie powodują tego typu zaburzeń
4. schorzenia błony śluzowej i mięśniowej trzonu macicy : zapalenie endometrium, polipy trzonu macicy, mięśniaki
podśluzuwkowe
4.5. Rozrost endometrium
→ Nadmiar estrogenu w stosunku do progesteronu trwający odpowiednio długo wywołuje przerost endometrium: od
zwykłego, przez złożony do atypowego; podłożem rożnic jest poziom i czas działanie nadmiaru hormonu
→ Potencjalne przyczyny: zaburzenia owulacji jak w okresie menopauzy; przedłużone stosowanie estrogenow bez
rownoważącego działania progesteronu; zmiany organiczne jajnikow wytwarzające estrogeny (np. jajniki
wielotorbielowate w tym z. Steina-Leventhala); rozrost podścieliskowy kory jajnikow
→ Rozrost endometrium powoduje nadmierne i nieregularne krwawienia z macicy; rozrost atypowy o 20-25% zwiększa
ryzyko rozwoju gruczolaka endometrium
4.6. Nowotwory trzonu macicy
Do najczęstszych zmian należą polipy endomotrium (nowotworowopodobna), mięśniaki i rak endometrium; rzadko: nowotwory
mezodermalne jak mięsak podścieliskowy; krwawienie z pochwy może być spowodowane każdą ze zmian i często jest
pierwszym objawem.
4.6.1. Polipy endometrium
→ Osadzone na szerokiej podstawie, połkuliste zmiany o średnicy 0,5-3 cm; większe mogą sterczeć z błony
śluzowej do jamy macicy
Pokryte nabłonkiem walcowatym; czasem prawidłowa struktura endometrium, częściej zawierają poszerzone
gruczoły
→ Mają charakter monoklonalny
→ Mogą występować w każdym wieku, najczęściej stwierdzane w okresie menopauzalnym; powodują
nieprawidłowe krwawienia z macicy
→ Związane z ryzykiem rozwoju nowotworu (rzadko)
4.6.2. Mięśniaki i imięsaki trzonu macicy
→ Mięśniaki gładkokomorkowe (leiomyoma), czasem określane jako włokniaki (fobroma) są łagodnymi guzami z
komorek mięśni gładkich; są najpospolitszymi nowotworami łagodnymi stwierdzanymi u 30-50% kobiet w
okresie dojrzałości płciowej
→ Znacznie częściej występują u kobiet rasy czarnej
→ Ich wzrost stymulowany jest przez estrogeny i prawdopodobnie doustne środki antykoncepcyjne; zmniejszają
się i kurczą po menopauzie
→ Mają charakter monoklonalny
→ Morfologia : makroskopowo – wyraźnie odgraniczone, twarde, szaro-białe guzy z wirowatą powierzchnią
przekroju; występują pojedynczo lub częściej jako mnogie guzy rozproszone w całej macicy; wielkość: od
małych ziaren do dużych guzow zniekształcających macicę; lokalizacja: podśluzowkowe, środścienne,
podsurowicowkowe (te ostatnie mogą się przeczepiać do otaczających narządow, uwalniać się od trzonu
macicy i stać się „mięśniakami pasożytniczymi”); większe mięśniaki mogą ulegać martwicy niedokrwiennej, po
menopauzie – włoknieniu, szkliwieniu, wapnieniu; mikroskopowo – nieregularnie, wirowato przebiegające
wiązki włokien mięśni gładkich identycznych z prawidłowymi włoknami ściany
→ Mogą rozwijać się bezobjawowo; najczęstszym objawem są nadmierne, obfite miesiączki często z
krwawieniem pozamiesiączkowym
→ Nie ulegają transformacji złośliwej do mięsakow
→ Mięsaki gladkokomorkowe wywodzą się bezpośrednio z komorek mezenchymalnych mięśniowki macicy;
prawie zawsze są guzami pojedynczymi
→ Morfologia : występują jako guzy naciekające ścianę macicy, zmiany polipowate wystające do światła jamy
macicy lub odosobnione guzy przypominające mięśniaki; mikroskopowo – od guzow łudząco podobnych do
mięśniakow do postaci skrajnie anaplastycznych; formy plasujące się między zmianami łagodnymi a złośliwymi
określane są jako leyomyoblastoma; cechą charakterystyczną mięsakow są częste mitozy z/bez atypii
komorkowej
→ Mięsaki gładkokomorkowe dają wznowy po usunięciu i rozległe przerzuty; 5-letnie przeżycie sięga 40%
4.6.3. Rak trzonu macicy
→ Choroba okresu pomenopauzalnego, najczęstsza między 55 a 65 r.ż., wyjątkowo zdarza się przed 40 r.ż.
→ Czynniki ryzyka:
o Otyłość: wzrost syntezy estrogenow w obrębie tkanki tłuszczowej oraz z prekursorow nadnerczowych i
jajnikowych
o Cukrzyca
o Nadciśnienie
o Niepłodność: nierodki i kobiety z cyklami bezowulacyjnymi
→ Udowodniono że długotrwała estrogenowa terapia zastępcza (podobnie jak hormonalnie czynne nowotwory
jajnika) zwiększa ryzyko rozwoju tej postaci raka
→ Rak trzonu macicy często rozwija się na podłożu rozrostu endometrium → określany jako rak endometrialny
→ Raki pojawiające się w poźniejszych okresach życia są mniej zrożnicowane i mają gorsze rokowanie, dotyczy to
raka surowiczego brodawkowatego (papilaere serosum) i raka jasnokomorkowego (clarocellulare);
→ Morfologia : rak endometrialny przypomina prawidłowe endometrium , może mieć postać egzofityczną lub
naciekającą; ta grupa rakow może rożnicować się w kierunku nowotworowego nabłonka śluzowego,
jajowodowego (urzęsionego), płaskiego; rozwijając się z błony śluzowej macicy mogą naciekać błonę
mięśniową, przestrzenie naczyniowe, dawać przerzuty do regionalnych węzłow chłonnych; grading (złośliwość)
i staging (zaawansowanie) mają w tej grupie ściśle określone znaczenie w rokowaniu; raki surowiczy
brodawkowaty i jasnokomórkowy zachowują się jak raki niskozrożnicowane, szczegolnie agresywny jest
surowiczy
→ Przebieg kliniczny: pierwszym objawem są bardzo obfite upławy i nieregularne krwawienia; wraz z rozwojem
choroby macica może się powiększać aż do jej unieruchomienia; nowotwor stosunkowo poźno daje przerzuty,
ostatecznie zawsze dochodzi do rozsiewu nowotworowego (z zajęciem węzłow); przeżycie 5-letnie wynosi 90%
w stopniu I, 30-50% w st. II, mniej niż 20% w st. III; w raku brodawkowatym czynnikiem rokowniczym jest
zasięg guza i jego zaawansowanie (może rozsiewać się przez jajowod do otrzewnej!!!)
5. JAJOWOD
Jest bardzo rzadką lokalizacją schorzeń pierwotnych; najczęściej występuje zapalenie będące częścią zespołu zapalnego
miednicy mniejszej; rzadziej występuje tutaj ciąża ektopowa, endometrioza i niezmiernie rzadko – pierwotne
nowotwory
Zapalenie jajowodu ma etiologię bakteryjną; głowne patogeny to Chlamydia, Mycoplasma hominis, pałeczki okrężnicy,
paciorkowce i gronkowce (te 2 ostatnie w okresie połogu), obecnie rzadko występują zakażenia rzeżączkowe; zakażenia
nierzeżączkowe mają charakter bardziej inwazyjny, penetrują głęboko ścianę jajowodu, mają tendencję do
wywoływania zakażeń krwiopochodnych i zasiedlania opon mozgowych, przestrzeni stawowych, czy zastawek serca;
może przebiegać z gorączką, bolesnością w obrębie miednicy i obecnością guza z miednicy przy rozdęciu jajowodow;
istnieje możliwość obliteracji światła jajowodu co może prowadzić do całkowitej niepłodności
Pierwotne gruczolakoraki występują rzadko, rozpoznawane są w fazie rozsiewu nowotworowego, mają niekorzystny
przebieg i często prowadzą do śmierci
6. JAJNIKI
6.1. Torbiele pęcherzykowe i lutealne
→ Są bardzo powszechne, nieszkodliwe ich geneza to niepęknięte pęcherzyki Graffa
→ Bywają liczne, zwykle zlokalizowane pod otoczką białawą jajnikow
→ Mają 1-1,5 cm średnicy, wypełnione są surowiczym płynem
→ Czasami są większe, do 4-5 cm i wtedy mogą być przyczyną bolu w miednicy mniejszej
→ Gdy pękną powodują ostre krwawienia wewnątrzotrzewnowe z ostrymi objawami brzusznymi
6.2. Jajniki wielotorbielowate
→ Zespoł wielotorbielowatości jajnikow = zespoł Steina-Leventhala
→ Występuje u młodych kobiet, objawy: oligomenorrhea, hirsutyzm, niepłodność, czasem otyłość
→ Przyczyną jest nadprodukcja estrogenow i androgenow wtornie do licznych torbieli pęcherzykowych
→ Jajniki zwykle 2x większe od prawidłowych, z guzkowatą korą
→ Histologicznie: pogrubienie otoczki włoknistej, poniżej liczne torbiele, brak ciałek żołtych
→ Podstawowym zaburzeniem jest nadprodukcja androgenow, wysokie stężenie LH i niskie FSH
6.3. Nowotwory jajnika (tab. 19-2, s. 802)
→ Zajmują 5 miejsce wśrod złośliwych nowotworow u kobiet
→ Mają liczne postacie, co wynika z 3 typow komorek tworzących strukturę jajnika: (ryc. 19-16, s. 798)
komorki nabłonka powierzchniowego → nowotwory mieszane nabłonkowo-podścieliskowe; występują najczęściej
(65-70%)
komorki rozrodcze → nowotwory germinalne; występują w 15-20%
komorki sznurow płciowych i podścieliska → nowotwory ze sznurow płciowych i podścieliska; najrzadsze (5-10%)
→ spośrod wielu czynnikow ryzyka najważniejsze to bezpłodność i występowanie rodzinne; przedłużone stosowanie
doustnej antykoncepcji redukuje ryzyko wystąpienia raka jajnika; rodzinne występowanie ma 5-10% rakow jajnika,
powstają one w wyniku mutacji w genach BRCA: BRCA1 i BRCA2 (większe ryzyko wiąże się z mutacją BRCA1 – 30%,
BRCA2 – ok. 20%)
NOWOTWORY NABŁONKOWO-PODŚCIELISKOWE
o Wywodzą się z pierwotnej jamy ciała – celoma
o Mogą być całkowicie nabłonkowe (surowicze, śluzowe) lub zawierać składnik podścieliska
(torbielakogruczolakowłokniak, guz Brennera)
o Wyrożnia się guzy łagodne, złośliwe i pośrednie – o niskiej złośliwości (ograniczona zdolność naciekania podścieliska,
lepsze rokowanie niż złośliwe)
o Nowotwory surowicze
Najczęstsze nowotwory jajnikow; szczyt zachorowań 30-40 r.ż.
Zwykle torbielowate → wtedy nazywane torbielakogruczolakami (cystadenomata) lub torbielakogruczolakorakami
(cystadenocarcinomata); mogą być też lite
60% jest łagodnych, 15 % pośrednich, 25 % złośliwych
Morfologia: małe (5-10 cm średnicy); . łagodnych rozwija się obustronnie; torbielowate przestrzenie wypełnione
płynem, w świetle torbieli czasem brodawkowate wyrośla
o Nowotwory śluzowe
Analogiczne jak surowicze, nabłonek zawiera komorki produkujące śluz; podobny przedział wiekowy chorych
Są mniej złośliwe, stanowią 10% nowotworow jajnikow
Morfologia: jedynie 5% łagodnych i 20% złośliwych rozwija się obustronnie; rożnią się od surowiczych śluzową
treścią torbieli; są większe, o wielokomorowej budowie, rzadko występują brodawkowate wyrośla; wyrazem
złośliwości są liczne brodawki, nacieki surowicowki i lite struktury; pęknięcie nowotworow śluzowych prowadzi
do powstania depozytow śluzowych w otrzewnej (pseudomyxona peritonei); rokowanie lepsze niż w odmianie
surowiczej
o Nowotworu endometrioidalne
Lite lub torbielowate utkanie; mają cewkowate gruczoły podobne do występujących w endometrium ;
Zwykle złośliwe; obustronnie występują w 30% przypadkow
o Torbielakogruczolakowłókniaki
Wariant surowiczego torbielakogruczolaka w ktorym przeważa proliferacja włoknistego podścieliska nad
elementem nabłonkowym; zwykle mały; zazwyczaj nie złośliwieje
o Guz Brennera
Rzadki, lity, zwykle jednostronny nowotwor zbudowany z obfitego podścieliska z gniazdami nabłonka
przypominającego nabłonek przejściowy drog moczowych
Zwykle otorebkowany, od kilku-20 cm, zazwyczaj są guzami łagodnymi
INNE NOWOTWORY JAJNIKA
o Potworniaki
 Pochodzenia germinalne , ponad 90% to zmiany łagodne, ale gdy rozwiną się w pierwszych 2 dekadach życia –
większe prawdopodobieństwo złośliwości; zmiany torbielowate
 ŁAGODNE (DOJRZAŁE) POTWORNIAKI TORBIELOWATE: mają postać torbieli wyścielonych dobrze rozwiniętym
naskorkiem z przydatkami skory → torbiele skorzaste (cysters dermoidales); w badaniu radiologicznym wykrywa
się zwapnienia = zęby; ok. 90% występuje jednostronnie, częściej po stronie prawej; światło torbieli wypełniają:
masy łoju, włosy, owłosiona skora, czasem: kość, chrząstka; nowotwory te są czasem przyczynę niepłodności;
mają też tendencję do skręcania się; powikłaniem jest transformacja złośliwa, zwykle do raka
płaskonabłonkowego (1%)
 POTWORNIAKI NIEDOJRZAŁE ZŁOŚLIWE: stwierdzane we wczesnym okresie życia, średnio ok. .18 r.ż.; rożnią się
od łagodnych potworniakow: postać guzowata j.w., ale w przekroju są lite, z ogniskami martwicy, zawierają
niedojrzałe tkanki rożnicujące się w kierunku chrząstki, kości, mięśni i in.; ważne dla rokowania jest obecność
ognisk neuroepitelialnych – jest to składnik agresywny, dający rozległe przerzuty
7. SCHORZENIA ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ
7.1. Zapalenia i zakażenia łożyska
→ dwie drogi szerzenia: wstępująca poprzez kanał rodny i hematogenna
→ zakażenia wstępująca
o powodowane przez bakterie
o związane z przedwczesnym porodem i przedwczesnym pęknięciem błon płodowych
o naciek z granulocytow wielojądrowych z obrzękiem i przekrwieniem
o może zajmować sznur pępowinowy i kosmki łożyska
o może być przyczyną ostrego zapalenia naczyń pępowinowych
o powodowane głownie przez Mycoplasma i Candida
→ zakażenia hematogenne
o kosmki łożyska zajęte procesem zapalnym
o powodowane przez: kiłę, gruźlicę, listeriozę, toksoplazmozę, wirus rożyczki, CMV, HSV
o może wystąpić zespoł TORCH
7.2. Ciąża ekotopowa
→ ok. 1% ciąż
→ 90 % tych przypadkow zlokalizowana w jajowodzie
→ inne lokalizacje: jajniki, jama brzuszna, wewnątrzmaciczny odcinek jajowodow (ciąża środścienna)
→ przyczyny
o zwężenie lub zamknięcie światła jajowodu z powodu przewlekłych zapaleń
o nowotwory
o endometrioza
→ we wczesnym okresie prawidłowy rozwoj płodu z formowaniem łożyska, pęcherzyka owodniowego i zmianami
doczesnowymi
→ pęknięcie ciąży ektopowej
o gwałtowny początek
o intensywny bol brzucha z objawami ostrego brzucha
o następujący wstrząs
o niezbędna szybka interwencja chirurgiczna
7.3. Ciążowa choroba trofoblastyczna
→ zaśniad groniasty
o całkowity
 nie pozwala na embriogenezę
 nie zawiera części płodowej
 wszystkie kosmki nieprawidłowe
 komorki kosmowki są diploidalne
 pusta komorka jajowa zapłodniona przez dwa plemniki (lub diploidalną spermę) = diploidalny kariotyp
po wyłyżeczkowaniu 80-90 % zaśniadow to zmiany łagodne
 10 % zaśniadow całkowitych jest inwazyjnych
o częściowy
 porownywany do wczesnej fazy embrionalnej
 może zawierać części płodowe i część prawidłowych kosmkow
 zwykle triploidalny
 prawidłowa komorka jajowa zapłodniona przez dwa plemniki (lub diploidalną spermę) = triploidalny kariotyp
 obrzęk dotyczy tylko niektorych kosmkow
 proliferacja trofoblastu – ogniskowa i nieznaczna
 rzadko przechodzi w kosmowczaka
→ zaśniad inwazyjny
o odmiana zaśniadu całkowitego
o nacieka miejscowo
o nie daje przerzutow
o obrzęknięte kosmki penetrują głęboko ścianę macicy – może dojść do pęknięcia o krwotoku
o czasem lokalny rozsiew do więzadeł obłych o pochwy
o zatory z obrzękniętych kosmkow mogą docierać do płuc i mozgu
o dzięki chemioterapii większość przypadkow jest wyleczalna
→ kosmowczak
o nowotwor złośliwy
o wywodzi się z ciążowego nabłonka kosmowki lub z komorek wielopotencjalnych w obrębie gonad
o w 50 % przypadkow jest powikłaniem zaśniadu całkowitego
o 25 % kosmowczakow rozwija się po aborcji większości ciąż, ktore wyglądały na prawidłowe
o powoduje
 krwiste, brunatne upławy
 wzrost stężenia hCG we krwi i moczu
o całkowicie zbudowany z komorek: anaplastyczne kuboidalne komorki cytotrofoblastyczne i synycjotrofoblastyczne
o rozsiew głownie drogą krwionośną do płuc (50 %), pochwy (30-40 %), mozgu, wątroby i nerek
o prawie 100 % przypadkow jest uleczalnych dzięki chemioterapii
→ łożyskowe nowotwory trofoblastyczne
o rzadkie
o diploidalne, zwykle kariotyp XX
o wywodzą się z łożyskowego lub pośredniego trofoblastu
o rosną wolno
o mają dobre rokowanie jeśli ograniczone do błony śluzowej i mięśnia macicy
o złe rokowanie jeśli rozsiew poza macicę
o niewrażliwe na chemioterapię
7.4. Stan przedrzucawkowy/rzucawka (zatrucie ciążowe)
→ jest to nadciśnienie z towarzyszącymi obrzękami i białkomoczem
→ trzeci trymestr ciąży
→ 5-10 % ciąż, zwłaszcza pierwsza ciąża u kobiet powyżej 35 r.ż.
→ w cięższych przypadkach drgawki (rzucawka)
→ w pełni rozwinięta rzucawka może być powikłana zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) z następowym
rozsianym niedokrwiennym uszkodzeniem narządow
→ we wszystkich przypadkach nieodpowiedni przepływ krwi matczynej do łożyska, wtorny do nieodpowiedniego rozwoju
tętnic spiralnych
→ stan przedrzucawkowy pojawia się ok. 24-25 tygodnia ciąży
→ towarzyszą mu:
o obrzęki
o proteinuria
o wzrost ciśnienia tętniczego
→ po przejściu w rzucawkę:
o upośledzenie funkcji nerek
o wzrost ciśnienia tętniczego
o drgawki
8. PIERŚ
8.1. Zmiany włóknisto-torbielowate
→ zmiany nieproliferujące
o torbiele i zwłoknienie
występują najczęściej
 zwiększona ilość włoknistego podścieliska z towarzyszącym poszerzeniem przewodow i tworzeniem się torbieli
(1-5 cm)
 podścielisko: uciśnięta tkanka włoknista, ktora utraciła swoją prawidłową, delikatną, śluzową postać
 często w podścielisku nacieki limfocytow
→ zmiany proliferujące
o rozrost nabłonkowy
 dotyczy przewodzikow, przewodow końcowych, czasem zrazikow piersi
 część z nich ma charakter łagodny i uporządkowany – stwarzają minimalne ryzyko rozwoju raka
 bujające, atypowe rozrosty zapowiadają istotne zagrożenie, tym większe im większa skala zaburzeń i atypii
 sporadycznie może powodować mikrozwapnienia widoczne w mammografii
 bujającej brodawkowatości przewodow może towarzyszyć surowiczy lub surowiczo-krwotoczny wyciek z
brodawki
o gruczolistość stwardniająca
 występuje rzadziej niż torbiele i rozrosty nabłonkowe
 występuje wyraźne włoknienie środzrazikowe
 proliferacja przewodzikow i gruczołow
 niekiedy trudna klinicznie i histologicznie do odrożnienia od raka
 minimalny wzrost ryzyka progresji w raka
8.2. Zapalenia
→ rzadko
→ podczas ostrej fazy są przyczyną bolu i tkliwości zajętego obszaru
→ cięższe postacie zapaleń czy pourazowa martwica tkanki tłuszczowej nie powodują wzrostu zagrożenia rozwojem raka
→ ostre zapalenie piersi następuje w wyniku:
o inwazji gruczołu przez bakterie poprzez przewody
o zatrzymania odpływu wydzieliny
o poprzez szczeliny powstałe w wyniku karmienia piersią
o zapaleń skory obejmujących brodawkę
8.3. Nowotwory
→ najważniejsze zmiany w obrębie piersi
→ rozwijają się z tkanki łącznej lub struktur nabłonkowych
8.3.1.Gruczolakowłókniak (fibroadenoma)
→ najczęstszy łagodny nowotwor piersi
→ istotny czynnik ryzyka rozwoju gruczolakowłokniaka - względny lub bezwzględny wzrost poziomu estrogenow
→ zwykle u młodych kobiet
→ szczyt występowania – 3 dekada życia
→ klinicznie jako pojedyncze, drobne, przesuwalne wobec otoczenia guzki
→ guzki mogą się powiększać w poźnej fazie cyklu miesiączkowego oraz podczas ciąży
→ komorki podścieliska są monoklonalne
→ prawie nigdy nie ulegają złośliwieniu
8.3.2. Guz liściasty
→ znacznie rzadsze niż gruczolakowłokniaki
→ powstają z podścieliska zrazikow, rzadziej na bazie istniejących już gruczolakowłokniakow
→ mogą być drobne (3-4 cm), większość osiąga znaczne rozmiary
→ mogą mieć strukturę zrazikową lub torbielowatą
→ zwykle łagodny, czasem ulega złośliwieniu
→ większość można usunąć prostym zabiegiem chirurgicznym
→ zmiany złośliwe mogą nawracać
→ tylko najbardziej złośliwe postacie (15 %) mogą dawać odległe przerzuty
8.3.3. Brodawczak wewnątrzprzewodowy
→ większość zmian jest pojedyncza (< 1 cm), zlokalizowana wewnątrz głownych przewodow wyprowadzających lub
zatok
→ objawy kliniczne
o surowiczy lub krwisty wyciek z brodawki
o występuje podotoczkowy kilkumilimetrowy guzek
o rzadziej występuje zaciąganie brodawki
→ w niektorych przypadkach liczne brodawczaki w kilku przewodach lub brodawczakowatość wewnątrzprzewodowa
→ w/w zmiany mogą złośliwieć
pojedyncze brodawczaki zawsze pozostają łagodne
8.3.4. Rak
→ czynniki ryzyka
o czynniki geograficzne
o wiek – rzadko u kobiet <30 do="" font="" klimakterium="" okresu="" potem="" r.="" ryzyko="" wiekiem="" wzrasta="" z="">
o bliskie pokrewieństwo z osobą chorą na raka piersi
o przedłużone działanie zewnątrzpochodnych estrogenow
o doustne środki antykoncepcyjne
o promieniowanie jonizujące
o inne (w fazie badań)
 nadwaga
 spożywanie alkoholu
 dieta bogata w tłuszcze
→ patogeneza – czynniki
o zmiany genetyczne
o wpływy hormonalne
 nadmiar endogennych estrogenow
 brak rownowagi hormonalnej
 długi okres rozrodczy
 bezrodność
 pierwszy porod w poźnym wieku
 guzy jajnika
o czynniki środowiskowe
 naświetlanie
 egzogenne estrogeny
→ lokalizacja – rak piersi zajmuje lewą pierś nieco częściej niż prawą. U 4 % pacjentek rak jest obustronny
o gorny zewnętrzny kwadrant
o część centralna
o dolny zewnętrzny kwadrant
o gorny wewnętrzny kwadrant
o dolny wewnętrzny kwadrant
→ podział
o nieinwazyjne
rak przewodowy in situ (DCIS) – wywodzi się z końcowych odcinkow przewodow zrazikow,
ma tendencję do wypełniania i zniekształcania zajętych zrazikow, rozrost nie zmienia
architektury zrazika, ograniczony przez błonę podstawną, nie nacieka podścieliska ani naczyń
chłonnych
choroba Pageta brodawki sutkowej – spowodowana szerzeniem się DCIS z przewodow
mlecznych na skorę sąsiadującą z brodawką, klinicznie podsychające, pokryte strupami
wykwity w obrębie brodawki i otaczającej skory
rak zrazikowy in situ (LCIS) – ma jednorodny wygląd, nie tworzy formy guza, rzadko
towarzyszą zwapnienia, u 1/3 kobiet może rozwinąć się rak inwazyjny, jest markerem
zwiększonego ryzyka wystąpienia raka w obu piersiach i bezpośrednim prekursorem
niektorych rakow
o inwazyjne
przewodowy rak inwazyjny - wszystkie raki o niespecyficznym utkaniu lub o nieokreślonej budowie, zwykle
towarzyszy im DCIS, granice nowotworu zwykle nieregularne, lecz czasami dość wyraźne, widoczna inwazja
naczyń chłonnych i pni nerwowych, zaawansowane raki powodują zaciąganie skory i wciągnięcie brodawki
sutkowej oraz unieruchomienie ściany klatki piersiowej
rak zapalny – klinicznie powiększenie, obrzęk i zaczerwienienie bez wyczuwalnego guza, w sposob rozlany
zajmuje podścielisko gruczołu, blokada licznych skornych przestrzeni limfatycznych, obecne są odległe
przerzuty, rokowanie krańcowo niepomyślne
inwazyjny rak zrazikowy – zbudowany z komorek morfologicznie identycznych jak w LCIS, w 2/3
przypadkow rośnie w sąsiedztwie LCIS, komorki rakowe układają się w pasma i łańcuchy, obrazy bawolich
oczu, większość w postaci wyczuwalnego palpacyjnie guza lub zagęszczeń w obrazie mammograficznym,
może być klinicznie bezobjawowy, przerzuty do płynu mozgowo-rdzeniowego, błon surowiczych, jajnikow i
macicy, szpiku kostnego
rak rdzeniasty – stanowi mniej niż 2 % wszystkich przypadkow, zbudowany z płatow dużych,
anaplastycznych komorek dobrze odgraniczonych od otoczenia, obfity naciek limfocytow, DCIS towarzyszy
mu rzadko lub jest nieobecny
rak koloidalny (śluzowy) – rzadko stwierdzany, jego komorki produkują obfitą ilość śluzu
pozakomorkowego, formuje dość dobrze odgraniczony guz, może być mylony z gruczolakowłokniakiem,
makroskopowo guzy miękkie i galaretowate
rak tubularny (cewkowy) – rzadko objawia się jako palpacyjnie wyczuwalny guz, stanowi 10 % inwazyjnych
rakow o średnicy < 1 cm, w mammografii obraz nieregularnych zagęszczeń, rzadkie przerzuty do węzłow
chłonnych, rokowanie doskonałe
→ szerzenie się raka piersi
o rozsiew drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych
o przerzuty w węzłach chłonnych u 40 % chorych
o lokalizacja w zewnętrznym kwadrancie i centralnie daje najpierw przerzuty do węzłow chłonnych
pachowych
o lokalizacja w wewnętrznych kwadrantach daje przerzuty do węzłow chłonnych zlokalizowanych wzdłuż
tętnic piersiowych wewnętrznych
o węzły chłonne nadobojczykowe mogą być zajęte po uprzednim zajęciu węzłow pachowych i
piersiowych wewnętrznych
o najczęstsze lokalizacje przerzutow: płuca, szkielet, wątroba, nadnercza, mozg, śledziona, przysadka
→ stopnie zaawansowania raka piersi
o Stopień 0 – DCIS (łącznie z chorobą Pageta brodawki) i LCIS
o Stopień I – rak inwazyjny do 2 cm lub mniejszy i węzły chłonne nie zajęte
o Stopień IIA – rak inwazyjny do 2 cm lub mniejszy z przerzutami do węzła lub węzłow chłonnych lub rak
o wymiarach większych niż 2 cm ale mniejszych niż 5 cm z węzłami chłonnymi ujemnymi
o Stopień IIB – rak inwazyjny większy niż 2 cm, lecz mniejszy niż 5 cm z dodatnim węzłem lub węzłami
albo raki inwazyjne większe niż 5 cm z ujemnymi węzłami chłonnymi
o Stopień IIIA – raki inwazyjne o rożnych rozmiarach z nieruchomymi węzłami chłonnymi (w wyniku
naciekania otoczenia poprzez torebkę węzła lub naciekania innych struktur) lub raki o rozmiarach
większych niż 5 cm z przerzutami w węzłach, ale bez ich unieruchomienia
o Stopień IIIB – rak zapalny, raki naciekające ścianę klatki piersiowej, raki naciekające skorę, raki z
satelitarnymi ogniskami w skorze lub każdy rak z przerzutami do wewnętrznych węzłow chłonnych po
tej samej stronie
o Stopień IV – obecność odległych przerzutow
→ czynniki mające wpływ na rokowanie
o wielkość ogniska pierwotnego
o zajęcie węzłow chłonnych i liczba węzłow chłonnych z przerzutami
o histologiczne stopniowanie złośliwości raka
o typ histologiczny raka
o inwazja naczyń chłonnych
o obecność lub brak receptorow estrogenowych i progesteronowych
o ocena proliferacji komorek rakowych
o aneuploidia
o nadekspresja ERBB2
8.4.Męski gruczoł piersiowy
→ względnie wolny od zmian patologicznych
→ tylko dwie zmiany
o ginekomastia
 powiększenie gruczołow jako odpowiedź na względny lub bezwzględny wzrost poziomu estrogenow
 jest męskim odpowiednikiem zmian włoknisto-torbielowatych u kobiet
 najważniejszą przyczyną jest upośledzenie metabolizm estrogenow w wątrobie na skutek jej marskości
 inne przyczyny: zespoł Klinefeltera, nowotwory wytwarzające estrogeny, terapia estrogenowa, leczenie
naparstnicą (rzadko)
 fizjologiczna ginekomastia zwykle w okresie dojrzewania i w daleko zaawansowanym wieku
 obraz morfologiczny podobny do wewnątrzprzewodowego rozrostu
o rak
 występuje rzadko 1:125 w porownaniu z kobietami
 zwykle w podeszłym wieku
 szybko nacieka pokrywającą skorę i ścianę klatki piersiowej
 morfologicznie i biologicznie jest odpowiednikiem inwazyjnego raka u kobiet
 połowa pacjentow w momencie rozpoznania ma przerzuty do okolicznych węzłow chłonnych
 i przerzuty odległe

Prześlij komentarz

 
Top