1.
SROM (vulva)
1.1.Zapalenie
sromu (vulvitis)
→
dotyczy wilgotnej skory
i błony śluzowej sromu
→
powoduje silny świąd
(pruritus) →
drapanie → zaostrzenie objawow
→ 5
najważniejszych czynnikow wywołujących:
1)
wirus ludzkiego brodawczaka (HPV)
2)
opryszczka genitalna (Hermes
simplex [HSV1 lub HSV2])
3)
ropne zakażenie gonokokowe gruczołow pochwy i sromu
4)
kiła
5)
drożdzakowate zapalenie pochwy (candidiasis)
1.2.Nienowotworowe
zaburzenia nabłonkowe (NNED-nonneoplastic
epthelial disorders)
→
określenie stosowane
dla zmian zanikowych lub rozrostowego pogrubienia, ktoremu może
ulegać nabłonek błony
śluzowej
sromu
→
znane są 2 formy NNED:
liszaj twardzinowy (lichen
sclerosus) i liszaj prosty przewlekły (lichen
sipmlex chronicus)
o
obie formy mogą wspołistnieć u tej samej pacjentki;
o
makroskopowo obie formy objawiają się jako
leukoplakia = białawe, pozbawione barwnika obszary; (zmiany takie
widoczne
są rownież w innych jednostkach, m.in.: bielactwo, łagodne
dermatozy [łuszczyca, liszaj płaski], choroba
Pageta,
rak przedinwazyjny i inwazyjny; wniosek: niemożność zdiagnozowania
jedynie na podstawie wyglądu
makroskopowego)
o
Liszaj twardzinowy
Mikroskopowo:
ścieńczenie naskorka, zanik „nożek korzonkowych”, nadmierne
rogowacenie i włoknienie
skory,
skąpy okołonaczyniowy naciek z jednojądrowych komorek zapalnych
Makroskopowo: zlewające
się plamy i grudki, wygładzona, pergaminowa powierzchnia
zmiana występuje u
wszystkich kobiet, najczęściej – po menopauzie
patogeneza nieznana,
podejrzewana reakcja autoimmunologiczna
u
1-4% kobiet z czasem rozwijają się zmiany nowowtworowe
o
Liszaj prosty przewlekły
Pogrubienie nabłonka,
silne nadmierne rogowacenie
Mikroskopowo: wzrost
aktywności mitotycznej w warstwie kom. podstawnych i kolczystych,
może wystąpić
obfity
naciek leukocytarny skory
Makroskopowo: j.w.
nie predysponuje do
rozwoju raka
1.3.
Nowotwory
1.3.1.Kłykciny
i niskiego stopnia wewnątrznabłonkowe nowotworzeni sromu (VIN I –
valvar intraepithelial
neoplasia)
→
Wykwity okolicy
odbytnicy i narządow płciowych, największe rozmiary osiągają w
okolicy sromu
→ 2
formy: kłykciny płaskie (condylomata
lata) – płaskie, wilgotne, nieznacznie uniesione
zmiany, występują w kile
drugorzędowej;
kłykciny Kończyste (condylomata
acuminata) – wykwity brodawkowate, wyniosłe, płaskie
→
Mikroskopowo:
okołojądrowa, cytoplazmatyczna wakuolizacja, nieregularny
pleomorfizm jąder = koilocytoza;
wygląd
komorek jest charakterystyczny dla infekcji HPV (głownie 2 typy
wirusa – HPV6 i HPV11)
→
Kłykciny nie są
stanami przedrukowymi
→
VIN I rownież wywołane
jest infekcją HPV, rownież ma małą potencjalną złośliwość
1.3.2.
Wysokiego stopnia wewnątrznabłonkowe nowotworzeni sromu (VIN II i
VIN III) i rak sromu
→
Rak sromu stanowi 3%
wszystkich nowotworow narządow płciowych u kobiet
→
Stwierdzany głownie po
60 r.ż., choć obserwuje się wzrost częstości występowania także
u kobiet młodszych
(40-60
r.ż.)
→
90% zmian to raki
płaskonabłonkowe, pozostałe: gruczolakoraki, czerniaki złośliwe
i raki podstawnokomorkowe
→
Istnieją 2 biologiczne
postacie raka sromu:
o
U młodszych pacjentek:
HPV16 wykrywany w
75-90% przypadkow
palące papierosy
często zaczyna się
jako VIN II lub VIN III, często występuje łącznie z rakiem pochwy
i szyjki macicy
VIN wyprzedzają często
o wiele lat rozwoj raka sromu
Nieznane są warunki
przejścia VIN w rak sromu (możliwe czynniki genetyczne,
immunologiczne,
środowiskowe)
o
U starszych pacjentek:
Brak infekcji HPV
Rozwoj raka wyprzedzają
NNED, zwłaszcza liszaj twardzinowy
Rzadka jest regresja
zmian w tej postaci
→
Mikroskopowo: wczesne
postacie – ogniska leukoplakii ze zgrubieniem naskorka, w 25%
towarzyszy In
pigmentacja
melaniną; z czasem – rozrost egzofityczny lub endofityczny,
owrzodziały guz
→
Nowotwory HPV+ są
wieloogniskowe, wyglądają jak brodawki lub kłykciny, mają obraz
nisko dojrzałego
rogowaciejącego
raka płaskonabłonkowego
→
Wszystkie mają
tendencję do miejscowo ograniczonego wzrostu przez wiele lat;
ostatecznie – naciekanie i
przerzuty
do okolicznych węzłow chłonnych i rozsiew na drodze krwionośnej
(jego ryzyko zależy od rozmiaru i
głębokości
nowotworu)
→
Nowotwory mniejsze niż
2 cm – po radykalnym zabiegu przeżycia 5-letnie wynoszą 75%;
zmiany większe 10-letnie
przeżycie
= 10%
1.3.3.
Pozasutkowa postać choroby Pageta
→ to
postać raka wewnątrznabłonkowego z rozproszonymi pojedynczymi lub
drobnymi gniazdami komorek
rakowych
→
komorki te od
prawidłowego nabłonka oddzielone są przez jasną otoczkę
PAS-dodatnich mukopolisacharydow
wydzielanych
przez komorki raka
→
klinicznie obraz
pojedynczych lub licznych dobrze odgraniczonych ognisk, o wyglądzie
czerwonej zmiany zapalnej,
pokrytej
strupem
→
jeśli obecne są tylko
w nabłonku – może trwać beż inwazji podścieliska przez lata
→
komorki Pageta mogą
szerzyć się na przydatki skory (zwłaszcza gdy towarzyszą im
nowotwory przydankowe),
naciekać
lokalnie i dawać przerzuty do odległych okolic w ciągu 2-5 lat
1.3.4.
Czerniak złośliwy sromu
→
Stanowi mniej niż 3-5%
wszytkich nowotworow złośliwych sromu
→ We
wczesnych stadiach komorki czerniaka rozpraszają się w granicach
naskorka – mikroskopowo podobnie do ch.
Pageta,
ale brak otoczki z MPS
→
Prognoza związana z
głębokością naciekania; zakres inwazji trudny do oceny – często
zdradziecki przebieg
choroby
2.
POCHWA
Bardzo
rzadko jest siedliskiem pierwotnych chorob, częściej jest zajęta
wtornie (przerzuty nowotworowe lub zakażenia w
okolicy
pochwy)
2.1.Zapalenie
pochwy (vaginitis)
→
Względnie częsty
problem, zazwyczaj przemijający charakter, powoduje upławy
(leukorrhea)
→
Powodem – rożne
mikroorganizmy (bakterie, grzyby, pasożyty); u osob podatnych
(cukrzyca, po antybiotykoterapi,
poronieniu,
porodzie, z zaburzeniami odporności, starsze kobiety) także
komensale mogą stać się patogenami
→
Najczęstsze patogeny:
Candida albicans, Trichomonas vaginalis
→
Zapalenie drożdżakowate
(moniliaza) – białe, grudkowe upławy
2.2.Wewnątrznabłonkowe
nowotworzenie i rak płaskonabłonkowy pochwy
→
Obie niezwykle rzadkie,
spotykane u kobiet po 60 r.ż., czasem towarzyszą mu: rak sromu lub
szyjki macicy
→
Jasnokomorkowy rak
gruczołowy pochwy – stwierdzony u dziewczynek ktorych matki brały
w ciąży dietylstylbestrol;
czasem
pojawia się przed 3-4 dekadą życia, ryzyko 1/1000 narażonych w
życiu płodowym; w 1/3 przypadkow rozwija się
w
szyjce; częściej widoczne są małe gruczołowe lub
mikrotorbielowate zmiany w śluzowce pochwy = gruczolistość
pochwowa,
w ich obrębie może rozwinąć się jasnokomorkowy rak gruczołowy
2.3.Mięsak
groniasty (mięsak zarodkowy prążkowanokomorkowy; sarcoma
botryoides, rhabdomyosarcoma embrionale)
→
Jest rzadkim typem
pierwotnego złośliwego nowotworu pochwy; tworzy miękkie,
polipowate masy, stwierdzany u
niemowląt
i dzieci młodszych niż 5 r.ż. ; może wystąpić w innej
lokalizacji (pęcherz moczowy, drogi żołciowe)
3.
SZYJKA MACICY
3.1.Zapalenie
szyjki macicy (cervicitis)
→
Rozwoj: cylindryczny
nabłonek śluzowy endocervix
łączy się z paraepidermodilanym nabłonkiem
pokrywającym części
pochwowej
→ narażona część szyjki (uderzenia podczas stosunku, uraz w
czasie porodu) pokryta nabłonkiem
wielowarstwowym
płaskim (ryc. 19-5, str.786); u młodych kobiet dochodzi do
przemieszczenia nabłonka
endocerwikalnego
na teren tarczy szyjki macicy – jest on zaczerwieniony i wilgotny
(błędnie określany nadżerką);
przebudowa
obu nabłonkow jest zmianą fizjologiczną, zaś teren na ktorym
zachodzi to strefa przejściowa
→
Zapalenie szyjki macicy
jest bardzo częste, towarzyszą mu śluzowo-ropne upławy; w
cytologii – liczne krwinki białe,
płaty
komorek nabłonka zmienione zapalnie, mikroflora
→
Podzielono je na
zakaźne i niezakaźne (choć czasem trudne do rozrożnienia za
względu na zawsze obecne w pochwie
mikroorganizmy);
najważniejsze z nich to: Ch.
trachomatis, U. urealyiticum, T. vaginalis, Candida spp., N.
gonorrhoeae,
wirusy
Hermes simplex typ II (genitalny), wirusy HPV; spośrod nich za ponad
40% przypadkow zakażeń na drodze
płciowej
odpowiada T. vaginalis
→
Zapalenie nie stanowi
stanu przedrakowego, lecz wtorne zmiany dysplastyczne są podatne na
zakażenie m.in. HPV,
ktory
sprzyja powstawaniu raka
3.2.
Nowotwory szyjki macicy
3.2.1.
Wewnątrznabłonkowe nowotworzenie szyjkowe i rak płaskonabłonkowy
szyjki
→
Rak szyjki był
najczęstszym nowotworem złośliwym na świecie; rozpowszechnienie
przesiewowych badań
cytologicznych
(Papnicolaou) znacznie obniżyło występowanie formy inwazyjnej
nowotworu, natomiast
znacznie
wzrosła ilość przypadkow prekursora raka – środnabłonkowego
nowotworzeni (CIN)
→
Prawdopodobnie
wszystkie inwazyjne raki płaskonabłonkowe wywodzą się ze zmian
poprzedzających = CIN
(cervical
intraepithelial neoplasia), lecz nie wszystkie CIN mają
tendencję do progresji w raka naciekającego
(mogą
trwać bez zmian a nawet się cofać)
→
WEWNĘTRZNABŁONKOWE
NOWOTWORZENIE SZYJKOWE (CIN-cervical
intraepithelial neoplasia),
PŁASKONABŁONKOWA
ZMIANA WEWNĄTRZNABŁONKOWA (SIL-squamosus
cell carcinoma)
o
Badanie cytologiczne może wykryć CIN na długo zanim zmiany
będą widoczne makroskopowo; zmiany
przedrakowe
mogą poprzedzać wystąpienie raka nawet o 20 lat
o
Zmiany przedrakowe CIN mogą wystąpić jako: low-grade
CIN (niskiego stopnia) lub high-grade
CIN
(wysokiego
stopnia), a także przechodzić z mniej w bardziej zaawansowane w
zależności od obecności:
zakażenia
HPV w strefie przejściowej, typu wirusa, innych czynnikow
o
CIN histopatologicznie uszeregowano
1.CIN
I: dysplazja małego stopnia
2.CIN
II: dysplazja średniego stopnia
3.CIN
III: dysplazja dużego stopnia i rak przedinwazyjny
W
rozmazach stany przedrakowe podzielone są tylko na 2 grupy:
low-grade odpowiadające
CIN I lub
kłykcinom
płaskim, oraz high-grade(SIL)
= CIN II i CIN III
Prawdopodobieństwo
cofnięcia się CIN I wynosi 50-60%, trwania w postaci niezmienionej
30%, a progresji
do
CIN III tylko 20%; zaledwie 1-2% CIN I przejdzie w raka inwazyjnego;
33% CIN III ulegnie regresji
o
Szczyt występowania CIN to ok. 30 r.ż. , zaś raka
inwazyjnego 45 r.ż.
o
Czynniki ryzyka rozwoju CIN i raka inwazyjnego:
Wczesny wiek inicjacji
seksualnej
Liczni partnerzy
seksualni
Seks z partnerem ktory
miał liczne partnerki
Przetrwała infekcja
wirusem brodawczaka o typie wysokiego ryzyka
o
Wśrod innych zależności: wyższa zachorowalność w grupach
ekonomicznie słabszych, bardzo rzadkie
występowanie
tego raka u dziewic, związek z licznymi ciążami, a także palenie
papierosow, egzo- lub
endogenny
brak odporności
o
HPV jest wykrywany w 85-90% przypadkow stanow
przedrukowych i są to typy wysokiego ryzyka: HPV16,
18,
31, 33, 39, 45, 52, 56, 58 i 59; w przypadku tych typow DNA wirusa po
wniknięciu integruje się z
genomem
gospodarza i koduje białka ktore blokują lub inaktywują geny
supresorowe nowotworu TP53 i
RB1
oraz aktywują geny regulujące cykl komorkowy jak cyklina
E → niekontrolowana proliferacja (te cechy
rożnią
od siebie typy wirusa wysokiego i niskiego ryzyka [niskiego ryzyka
powodują, jak już wiemy,
kłykciny])
o
Morfologia:
CIN I lub kłykciny
kończyste – zmiany koilocytarne (kanciaste jądra otoczone
wakuolami jako
następstwa
wirusowego uszkodzenia komorek-HPV);
CIN II – dysplazja ma
wyższy stopień, zajmuje więcej warstw nabłonka, rożnorodność
kształtu i wielkości
jąder
komorkowych oraz całych komorek, prawidłowe figury podziału
mitotycznego, zachowane
dojrzewanie
nabłonka, powierzchowne warstwy dobrze zrożnicowane;
CIN III – wyższa
rożnorodność wielkości i kształtu jąder i komorek, zaburzenia
układu komorek w
nabłonku,
nieprawidłowe i prawidłowe figury podziału mitotycznego, utrata
zdolności dojrzewania,
zmiany
we wszystkich warstwach nabłonka;
Z
czasem wyższy stopień atypii, rozprzestrzeniający się do
gruczołow szyjkowych, uszkodzenia
ograniczone
wyłącznie do nabłonkowej wyściołki gruczołow = rak
przedinwazyjny carcinoma in
situ
o
Podsumowanie dotyczące HPV: większość aktywnych seksualnie
kobiet na jakimś etapie swojego życia
nabawia
się zakażenia HPV; to ogranicza wartość wykrywania HPV jako
narzędzia do przesiewu ryzyka raka
szyjki
macicy; niemniej kobiety z wykrytym HPV znajdują się w populacji
kobiet o zwiększonym ryzyku
wystąpienia
raka szyjki i odwrotnie, niewykrycie obecności HPV umieszcza
pacjentkę w grupie wyjątkowo
niskiego
ryzyka rozwinięcia CIN
→
RAK
INWAZYJNY SZYJKI MACICY
o
Wśrod rakow szyjki 75-90% to rak płaskonabłonkowy, z reguły
rozwijający się z CIN; pozostałe raki to rak
gruczołowy
i warianty obu z nich
o
Zmiany płaskonabłonkowe dotyczą młodych kobiet, ich
częstość wzrasta z wiekiem, szczyt około 45 r.ż.
(czyli
10-15 lat po wykryciu CIN)
o
Morfologia:
Powstaje w strefie
przejściowej, ma niewielkie wymiary – od ognisk mikroskopowych
(wczesna inwazja)
do
uformowanych naciekow otaczających ujście
Naciekając otoczenie i
penetrując podścielisko powoduje powstanie „beczkowatej szyjki”
rozpoznawanej
palpacyjnie
Naciekanie tkanek
przymacicza może powodować unieruchomienie macicy
Rozsiew do węzłach
chłonnych determinowany jest głębokością nacieku i inwazją
naczyń limfatycznych:
do
głębokości 3mm częstość przerzutow = 1%, przy przekroczeniu 5mm
wzrasta do 10%
W
poźniejszych okresach odległe przerzuty (węzły chłonne
okołoaortalne), naciekanie sąsiednich
struktur
(pęcherz moczowy, odbytnica)
o
Najczęstszą postacią histologiczną jest rak
płaskonabłonowy – 75%, następnie gruczolakorak i rak mieszany:
gruczołowy
i płaskonabłonkowy – 20%, drobnokomorkowy rak neuroendokrynny –
mniej niż 5%
o
Poza nowotworami neuroendokrynnymi ktore są
jednorodnie agresywne rak szyjki stopniowany jest na
podstawie
stopnia dojrzałości komorkowej (grading)od
1 do 3, a klinicznego zaawansowania (staging)
od 1
do
4
o
Przebieg kliniczny: po wprowadzeniu do diagnostyki
rozmazow wg Papanicolaou częściej rozpoznaje się
wczesne
stadia raka; zdecydowana większość rakow złośliwych rozpoznawana
jest w stadium
przedinwazyjnym;
bardziej zaawansowane stadia stwierdzane są u kobiet ktore nigdy nie
poddały się
badaniu
cytologicznemu lub wykonywały je w odstępach kilkuletnich; objawy:
przebieg może być utajony,
bądź
dawać: pozamiesiączkowe krwawienia, upławy, bolesność w czasie
stosunku (dyspareunia),
zaburzenia
w oddawaniu moczu; przeżycie: 5-letnie stopień 0 – 100%, stopień
1 – 90%, stopień 2 – 82%,
stopień
3 – 35%, stopień 4 – 10%
3.2.2.
Polipy wewnątrzszyjkowe
→
Zmiany o wyglądzie
polipowatych zmian guzowatych, pochodzenia zapalnego; zwykle
niewielkie rozmiary
→ Są
miękkie, o gładkiej powierzchni z torbielowatymi przestrzeniami o
zawartości śluzowej
→
Nakładający się
przewlekły stan zapalny może prowadzić do metaplazji
płaskonabłonkowej nabłonka
pokrywnego
i powstania owrzodzeń → mogą krwawić
→
Nie stanowią
zagrożenia nowotworem złośliwym
4.
TRZON MACICY
Jest
głownym miejscem zmian w obrębie żeńskich narządow płciowych
4.1.
Zapalenie endometrium
→
Endometrium jest
stosunkowo oporne na zakażenia; reakcje ostre zazwyczaj dotyczą
zakażeń bakteryjnych po porodzie
lub
poronieniu (resztki doczesnej lub łożyska = pożywka dla bakterii;
usunięcie resztek przez łyżeczkowanie →
natychmiastowa
remisja zakażenia)
→
Zapalenie (zazwyczaj
reakcja nieswoista) dotyczy zrębu
→
Zwykle pojawia się
o
W przebiegu przewlekłego rzeżączkowego zapaleniu narządow
miednicy mniejszej (PID)
o
W gruźlicy przez ciągłość (z zajętych jajowodow) lub
drogą rozsiewu krwiopochodnego
o
Po poronieniu lub porodzie (resztki tkanek ciążowych)
o
U pacjentek stosujących wkładki domaciczne (IUDs)
o
Jako zapalenie samoistne bez uchwytnej przyczyny (15%)
→
Histologicznie
przewlekłe zapalenie: nieregularna proliferacja gruczołow
endometrium, obecność w podścielisku
plazmocytow,
makrofagow i limfocytow
4.2.Endometrioza
wewnętrzna (adenomyosis)
→
Bezpośrednie wrastanie
warstwy podstawowej (zręb endometrialny, gruczoły lub oba elementy
naraz) błony śluzowej
w
głąb mięśnia macicy; gniazda takie znajdowane są głęboko w
mięśniu macicy, między wiązkami mięśni gładkich
→
Ściana trzonu macicy
ulega pogrubieniu z powodu obecności tkanki endometrialnej i
odczynowego pogrubienia mięśni
→
Znacznego stopnia
zajęcie ściany macicy może powodować wyraźne objawy kliniczne:
obfite, wydłużone miesiączki
(menorrhagia),
bolesne miesiączki (dysmenorrhea),
bole w miednicy mniejszej przed spodziewaną miesiączką
4.3.Gruczolistość
(endometriosis)
→
Jest częstą przyczyną
niepłodności, bolesnych miesiączek, bolu w miednicy mniejszej
→
Występowanie ognisk
mniej lub bardziej rozpoznawalnej czynnej tkanki endometrialnej poza
jej prawidłową lokalizacją:
w
trzonie macicy, w obrębie narządow miednicy mniejszej (jajniki,
zatoka Douglasa, więzadła maciczne, jajowody,
przestrzeń
zapochwowa), a także, rzadziej – w bardziej odległych miejscach
jamy otrzewnej; wyjątkowo w przebiegu
endometriozy
zajęte są węzły chłonne, płuca, serce czy kości
→
Istnieją 3 teorie
powstania endometriozy:
1.teoria
regurgitacji –powstawanie ognisk gruczolistości wskutek
wstecznego wypływu krwi miesiączkowej przez
jajowody
do jamy otrzewnej, a następnie implantację fragmentow endometrium w
miednicy mniejszej;
2.teoria
metaplazji – rożnicowanie się w kierunku endometrium
komorek pierwotnej jamy ciała (celomy), ktore są
macierzą
endometrium
3.teoria
hematogennego lub limfogennego szerzenia się endometriozy –
pozawala wyjaśnić pozamiedniczne
występowanie
gruczolistości
→
Morfologia:
o
Prawie zawsze zawiera elementy czynnej blony śluzowej
podlegającej cyklicznym krwawieniom; w ogniskach
gromadzi
się krew, co nadaje im wygląd guzkow od czerwonych do żołtych
o
Wielkość wacha się od mikroskopowych do większych o 1-2 cm
średnicy
o
Często pojedyncze zmiany zlewają się ze sobą
o
W przypadku zajęciu jajnikow zmiany mają postać dużych
torbieli, z czasem – torbieli czekoladowych (w wyniku
starzenia
się krwi)
o
Przesączanie się krwi na zewnątrz i jej organizacja
prowadzą do rozległego włoknienia , zrostow, zamknięcia końca
strzępkow
jajowodu, zniekształcenia jajowodow i jajnikow
o
Podstawą rozpoznania = stwierdzenie 2 z 3 zmian: cew
gruczołowych, zrębu endometrium, hemosyderyny
→
Klinicznie: w
zależności od rozmieszczenia zmian; rozległe bliznowacenie
wywołuje dyskomfort w dolnych kwadrantach
i
może być przyczyną bezpłodności, bol podczas defekacji,
dyspareunia, dysuria sugerują zajęcie odpowiednio
odbytnicy,
otrzewnej macicy i pęcherza moczowego; prawie we wszystkich
przypadkach występują obfite, bolesne
miesiączki
oraz bol w miednicy mniejszej (wewnątrzmiedniczne krwawienie i
zrosty okołomaciczne)
4.4.
Dysfunkcjonalne krwawienia z macicy
Zaburzenia
cyklu mogą przybrać postać: menorrhagia
czyli obfite lub wydłużone krwawienie o czasie,
metrorrhagia –
nieregularne
krwawienia między miesiączkami oraz krwawień związanych z
zaburzeniami czynnościowymi jajnikow
→ To
nieprawidłowe krwawienia przy braku przyczyny organicznej w obrębie
macicy; przyczyna w dużym stopniu zależy
od
wieku pacjentki (tab.1)
Grupa
wiekowa Przyczyny
Przed
okresem dojrzewania Przedwczesne dojrzewanie (zaburzenia funkcji
podwzgorza,
przysadki lub jajnikow)
Okres
dojrzewania Cykle bezowulacyjne
Wiek
reprodukcyjny Powikłania ciąży (poronienia, choroba
trofoblastyczna,
ciąża
ekotopowa)
Cykle
bezowulacyjne
Dysfunkcjonalne
krwawienia owulacyjne (np.
zaburzenia
fazy lutealnej)
Okres
okołomenopauzalny Cykle bezowulacyjne
Nieregularne
krwawienia
Zmiany
organiczne (rak, rozrosty, polipy)
Okres
pomenopauzalny Zmiany organiczne (rak, rozrosty, polipy)
Zaniki
endiometrium
→
Przyczyny
dysfunkcjonalnego krwawienia mogą być przypisane do jednej z 4
grup:
1.
zaburzenia owulacj i: częste na dwoch krańcach okresu
dojrzałości, przyczyną może być: zaburzenie czynności osi
podwzgorze-przysadka,
nadnerczy lub tarczycy; zmiany czynnościowe jajnikow z nadprodukcją
estrogenow:
niedożywienie,
otyłość choroby wyniszczające; ciężki stres (fizyczny lub
emocjonalny); każda z przyczyn prowadzi
do
względnego nadmiaru estrogenow w stosunku do progesteronu co
powoduje przejście endometrium w fazę
proliferacji
po ktorej nie następuje prawidłowa faza sekrecyjna; słabo
wspierane hormonalnie endometrium
zapada
się, tętnice pękają → krwawienia
2.
zaburzenia fazy lutealnej: dysfunkcja całka żołtego
(zaburzenia dojrzewania lub przedwczesne uwstecznienie)
powoduje
niedobor progesteronu; endometrium wykazuje cechy opoźnienia w
pojawianiu się zmian
wydzielniczych
3.
krwawienie indukowane środkami antykoncepcyjnymi :
środki starszej generacji (zawierające syntetyczne estrogeny
i
progesterony) powodowały nieprawidłowość wyglądu gruczołow i
podścieliska (np. bujne, doczesnopodobne
podścielisko
i nieaktywne gruczoły) środki obecnie stosowane nie powodują tego
typu zaburzeń
4.
schorzenia błony śluzowej i mięśniowej trzonu
macicy : zapalenie endometrium, polipy trzonu macicy, mięśniaki
podśluzuwkowe
4.5.
Rozrost endometrium
→
Nadmiar estrogenu w
stosunku do progesteronu trwający odpowiednio długo wywołuje
przerost endometrium: od
zwykłego,
przez złożony do atypowego; podłożem rożnic jest poziom i czas
działanie nadmiaru hormonu
→
Potencjalne przyczyny:
zaburzenia owulacji jak w okresie menopauzy; przedłużone stosowanie
estrogenow bez
rownoważącego
działania progesteronu; zmiany organiczne jajnikow wytwarzające
estrogeny (np. jajniki
wielotorbielowate
w tym z. Steina-Leventhala); rozrost podścieliskowy kory jajnikow
→
Rozrost endometrium
powoduje nadmierne i nieregularne krwawienia z macicy; rozrost
atypowy o 20-25% zwiększa
ryzyko
rozwoju gruczolaka endometrium
4.6.
Nowotwory trzonu macicy
Do
najczęstszych zmian należą polipy endomotrium
(nowotworowopodobna), mięśniaki i rak endometrium; rzadko:
nowotwory
mezodermalne
jak mięsak podścieliskowy; krwawienie z pochwy może być
spowodowane każdą ze zmian i często jest
pierwszym
objawem.
4.6.1.
Polipy endometrium
→
Osadzone na szerokiej
podstawie, połkuliste zmiany o średnicy 0,5-3 cm; większe mogą
sterczeć z błony
śluzowej
do jamy macicy
→
Pokryte nabłonkiem
walcowatym; czasem prawidłowa struktura endometrium, częściej
zawierają poszerzone
gruczoły
→
Mają charakter
monoklonalny
→
Mogą występować w
każdym wieku, najczęściej stwierdzane w okresie menopauzalnym;
powodują
nieprawidłowe
krwawienia z macicy
→
Związane z ryzykiem
rozwoju nowotworu (rzadko)
4.6.2.
Mięśniaki i imięsaki trzonu macicy
→
Mięśniaki
gładkokomorkowe (leiomyoma),
czasem określane jako włokniaki (fobroma)
są łagodnymi guzami z
komorek
mięśni gładkich; są najpospolitszymi nowotworami łagodnymi
stwierdzanymi u 30-50% kobiet w
okresie
dojrzałości płciowej
→
Znacznie częściej
występują u kobiet rasy czarnej
→
Ich wzrost stymulowany
jest przez estrogeny i prawdopodobnie doustne środki
antykoncepcyjne; zmniejszają
się
i kurczą po menopauzie
→
Mają charakter
monoklonalny
→
Morfologia :
makroskopowo – wyraźnie odgraniczone, twarde, szaro-białe guzy z
wirowatą powierzchnią
przekroju;
występują pojedynczo lub częściej jako mnogie guzy rozproszone w
całej macicy; wielkość: od
małych
ziaren do dużych guzow zniekształcających macicę; lokalizacja:
podśluzowkowe, środścienne,
podsurowicowkowe
(te ostatnie mogą się przeczepiać do otaczających narządow,
uwalniać się od trzonu
macicy
i stać się „mięśniakami pasożytniczymi”); większe mięśniaki
mogą ulegać martwicy niedokrwiennej, po
menopauzie
– włoknieniu, szkliwieniu, wapnieniu; mikroskopowo –
nieregularnie, wirowato przebiegające
wiązki
włokien mięśni gładkich identycznych z prawidłowymi włoknami
ściany
→
Mogą rozwijać się
bezobjawowo; najczęstszym objawem są nadmierne, obfite miesiączki
często z
krwawieniem
pozamiesiączkowym
→
Nie ulegają
transformacji złośliwej do mięsakow
→
Mięsaki
gladkokomorkowe wywodzą się bezpośrednio z komorek mezenchymalnych
mięśniowki macicy;
prawie
zawsze są guzami pojedynczymi
→
Morfologia : występują
jako guzy naciekające ścianę macicy, zmiany polipowate wystające
do światła jamy
macicy
lub odosobnione guzy przypominające mięśniaki; mikroskopowo – od
guzow łudząco podobnych do
mięśniakow
do postaci skrajnie anaplastycznych; formy plasujące się między
zmianami łagodnymi a złośliwymi
określane
są jako leyomyoblastoma;
cechą charakterystyczną mięsakow są częste mitozy z/bez atypii
komorkowej
→
Mięsaki
gładkokomorkowe dają wznowy po usunięciu i rozległe przerzuty;
5-letnie przeżycie sięga 40%
4.6.3.
Rak trzonu macicy
→
Choroba okresu
pomenopauzalnego, najczęstsza między 55 a 65 r.ż., wyjątkowo
zdarza się przed 40 r.ż.
→
Czynniki ryzyka:
o
Otyłość: wzrost syntezy estrogenow w obrębie tkanki
tłuszczowej oraz z prekursorow nadnerczowych i
jajnikowych
o
Cukrzyca
o
Nadciśnienie
o
Niepłodność: nierodki i kobiety z cyklami bezowulacyjnymi
→
Udowodniono że
długotrwała estrogenowa terapia zastępcza (podobnie jak
hormonalnie czynne nowotwory
jajnika)
zwiększa ryzyko rozwoju tej postaci raka
→
Rak trzonu macicy
często rozwija się na podłożu rozrostu endometrium → określany
jako rak endometrialny
→
Raki pojawiające się
w poźniejszych okresach życia są mniej zrożnicowane i mają
gorsze rokowanie, dotyczy to
raka
surowiczego brodawkowatego (papilaere
serosum) i raka jasnokomorkowego (clarocellulare);
→
Morfologia : rak
endometrialny przypomina prawidłowe endometrium , może
mieć postać egzofityczną lub
naciekającą;
ta grupa rakow może rożnicować się w kierunku nowotworowego
nabłonka śluzowego,
jajowodowego
(urzęsionego), płaskiego; rozwijając się z błony śluzowej
macicy mogą naciekać błonę
mięśniową,
przestrzenie naczyniowe, dawać przerzuty do regionalnych węzłow
chłonnych; grading
(złośliwość)
i
staging (zaawansowanie)
mają w tej grupie ściśle określone znaczenie w rokowaniu; raki
surowiczy
brodawkowaty
i jasnokomórkowy
zachowują się jak raki niskozrożnicowane, szczegolnie
agresywny jest
surowiczy
→
Przebieg kliniczny:
pierwszym objawem są bardzo obfite upławy i nieregularne
krwawienia; wraz z rozwojem
choroby
macica może się powiększać aż do jej unieruchomienia; nowotwor
stosunkowo poźno daje przerzuty,
ostatecznie
zawsze dochodzi do rozsiewu nowotworowego (z zajęciem węzłow);
przeżycie 5-letnie wynosi 90%
w
stopniu I, 30-50% w st. II, mniej niż 20% w st. III; w raku
brodawkowatym czynnikiem rokowniczym jest
zasięg
guza i jego zaawansowanie (może rozsiewać się przez jajowod do
otrzewnej!!!)
5.
JAJOWOD
→
Jest bardzo rzadką
lokalizacją schorzeń pierwotnych; najczęściej występuje
zapalenie będące częścią zespołu zapalnego
miednicy
mniejszej; rzadziej występuje tutaj ciąża ektopowa, endometrioza i
niezmiernie rzadko – pierwotne
nowotwory
→
Zapalenie
jajowodu ma etiologię bakteryjną; głowne patogeny to
Chlamydia, Mycoplasma
hominis, pałeczki okrężnicy,
paciorkowce
i gronkowce (te 2 ostatnie w okresie połogu), obecnie rzadko
występują zakażenia rzeżączkowe; zakażenia
nierzeżączkowe
mają charakter bardziej inwazyjny, penetrują głęboko ścianę
jajowodu, mają tendencję do
wywoływania
zakażeń krwiopochodnych i zasiedlania opon mozgowych, przestrzeni
stawowych, czy zastawek serca;
może
przebiegać z gorączką, bolesnością w obrębie miednicy i
obecnością guza z miednicy przy rozdęciu jajowodow;
istnieje
możliwość obliteracji światła jajowodu co może prowadzić do
całkowitej niepłodności
→
Pierwotne
gruczolakoraki występują rzadko, rozpoznawane są w
fazie rozsiewu nowotworowego, mają niekorzystny
przebieg
i często prowadzą do śmierci
6.
JAJNIKI
6.1.
Torbiele pęcherzykowe i lutealne
→ Są
bardzo powszechne, nieszkodliwe ich geneza to niepęknięte
pęcherzyki Graffa
→
Bywają liczne, zwykle
zlokalizowane pod otoczką białawą jajnikow
→
Mają 1-1,5 cm
średnicy, wypełnione są surowiczym płynem
→
Czasami są większe,
do 4-5 cm i wtedy mogą być przyczyną bolu w miednicy mniejszej
→
Gdy pękną powodują
ostre krwawienia wewnątrzotrzewnowe z ostrymi objawami brzusznymi
6.2.
Jajniki wielotorbielowate
→
Zespoł
wielotorbielowatości jajnikow = zespoł Steina-Leventhala
→
Występuje u młodych
kobiet, objawy: oligomenorrhea,
hirsutyzm, niepłodność, czasem otyłość
→
Przyczyną jest
nadprodukcja estrogenow i androgenow wtornie do licznych torbieli
pęcherzykowych
→
Jajniki zwykle 2x
większe od prawidłowych, z guzkowatą korą
→
Histologicznie:
pogrubienie otoczki włoknistej, poniżej liczne torbiele, brak
ciałek żołtych
→
Podstawowym zaburzeniem
jest nadprodukcja androgenow, wysokie stężenie LH i niskie FSH
6.3.
Nowotwory jajnika (tab. 19-2, s. 802)
→
Zajmują 5 miejsce
wśrod złośliwych nowotworow u kobiet
→
Mają liczne postacie,
co wynika z 3 typow komorek tworzących strukturę jajnika: (ryc.
19-16, s. 798)
komorki
nabłonka powierzchniowego → nowotwory mieszane
nabłonkowo-podścieliskowe; występują najczęściej
(65-70%)
komorki
rozrodcze → nowotwory germinalne; występują w 15-20%
komorki
sznurow płciowych i podścieliska → nowotwory ze sznurow płciowych
i podścieliska; najrzadsze (5-10%)
→
spośrod wielu
czynnikow ryzyka najważniejsze to bezpłodność i występowanie
rodzinne; przedłużone stosowanie
doustnej
antykoncepcji redukuje ryzyko wystąpienia raka jajnika; rodzinne
występowanie ma 5-10% rakow jajnika,
powstają
one w wyniku mutacji w genach BRCA:
BRCA1 i BRCA2
(większe ryzyko wiąże się z mutacją BRCA1
– 30%,
BRCA2
– ok. 20%)
→
NOWOTWORY
NABŁONKOWO-PODŚCIELISKOWE
o
Wywodzą się z pierwotnej jamy ciała – celoma
o
Mogą być całkowicie nabłonkowe (surowicze, śluzowe) lub
zawierać składnik podścieliska
(torbielakogruczolakowłokniak,
guz Brennera)
o
Wyrożnia się guzy łagodne, złośliwe i pośrednie – o
niskiej złośliwości (ograniczona zdolność naciekania
podścieliska,
lepsze
rokowanie niż złośliwe)
o
Nowotwory surowicze
Najczęstsze
nowotwory jajnikow; szczyt zachorowań 30-40 r.ż.
Zwykle
torbielowate → wtedy nazywane torbielakogruczolakami
(cystadenomata) lub torbielakogruczolakorakami
(cystadenocarcinomata);
mogą być też lite
60%
jest łagodnych, 15 % pośrednich, 25 % złośliwych
Morfologia:
małe (5-10 cm średnicy); . łagodnych rozwija się obustronnie;
torbielowate przestrzenie wypełnione
płynem,
w świetle torbieli czasem brodawkowate wyrośla
o
Nowotwory śluzowe
Analogiczne
jak surowicze, nabłonek zawiera komorki produkujące śluz; podobny
przedział wiekowy chorych
Są
mniej złośliwe, stanowią 10% nowotworow jajnikow
Morfologia:
jedynie 5% łagodnych i 20% złośliwych rozwija się obustronnie;
rożnią się od surowiczych śluzową
treścią
torbieli; są większe, o wielokomorowej budowie, rzadko występują
brodawkowate wyrośla; wyrazem
złośliwości
są liczne brodawki, nacieki surowicowki i lite struktury; pęknięcie
nowotworow śluzowych prowadzi
do
powstania depozytow śluzowych w otrzewnej (pseudomyxona
peritonei); rokowanie lepsze niż w odmianie
surowiczej
o
Nowotworu endometrioidalne
Lite
lub torbielowate utkanie; mają cewkowate gruczoły podobne do
występujących w endometrium ;
Zwykle
złośliwe; obustronnie występują w 30% przypadkow
o
Torbielakogruczolakowłókniaki
Wariant
surowiczego torbielakogruczolaka w ktorym przeważa proliferacja
włoknistego podścieliska nad
elementem
nabłonkowym; zwykle mały; zazwyczaj nie złośliwieje
o
Guz Brennera
Rzadki,
lity, zwykle jednostronny nowotwor zbudowany z obfitego podścieliska
z gniazdami nabłonka
przypominającego
nabłonek przejściowy drog moczowych
Zwykle
otorebkowany, od kilku-20 cm, zazwyczaj są guzami łagodnymi
→
INNE
NOWOTWORY JAJNIKA
o
Potworniaki
Pochodzenia germinalne
, ponad 90% to zmiany łagodne, ale gdy rozwiną się w pierwszych 2
dekadach życia –
większe
prawdopodobieństwo złośliwości; zmiany torbielowate
ŁAGODNE (DOJRZAŁE)
POTWORNIAKI TORBIELOWATE: mają postać torbieli wyścielonych dobrze
rozwiniętym
naskorkiem
z przydatkami skory → torbiele skorzaste (cysters
dermoidales); w badaniu radiologicznym wykrywa
się
zwapnienia = zęby; ok. 90% występuje jednostronnie, częściej po
stronie prawej; światło torbieli wypełniają:
masy
łoju, włosy, owłosiona skora, czasem: kość, chrząstka;
nowotwory te są czasem przyczynę niepłodności;
mają
też tendencję do skręcania się; powikłaniem jest transformacja
złośliwa, zwykle do raka
płaskonabłonkowego
(1%)
POTWORNIAKI NIEDOJRZAŁE
ZŁOŚLIWE: stwierdzane we wczesnym okresie życia, średnio ok. .18
r.ż.; rożnią się
od
łagodnych potworniakow: postać guzowata j.w., ale w przekroju są
lite, z ogniskami martwicy, zawierają
niedojrzałe
tkanki rożnicujące się w kierunku chrząstki, kości, mięśni i
in.; ważne dla rokowania jest obecność
ognisk
neuroepitelialnych – jest to składnik agresywny, dający rozległe
przerzuty
7.
SCHORZENIA ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ
7.1.
Zapalenia i zakażenia łożyska
→
dwie drogi szerzenia:
wstępująca poprzez kanał rodny i hematogenna
→
zakażenia wstępująca
o
powodowane przez bakterie
o
związane z przedwczesnym porodem i przedwczesnym pęknięciem
błon płodowych
o
naciek z granulocytow wielojądrowych z obrzękiem i
przekrwieniem
o
może zajmować sznur pępowinowy i kosmki łożyska
o
może być przyczyną ostrego zapalenia naczyń pępowinowych
o
powodowane głownie przez Mycoplasma
i Candida
→
zakażenia hematogenne
o
kosmki łożyska zajęte procesem zapalnym
o
powodowane przez: kiłę, gruźlicę, listeriozę,
toksoplazmozę, wirus rożyczki, CMV, HSV
o
może wystąpić zespoł TORCH
7.2.
Ciąża ekotopowa
→
ok. 1% ciąż
→ 90
% tych przypadkow zlokalizowana w jajowodzie
→
inne lokalizacje:
jajniki, jama brzuszna, wewnątrzmaciczny odcinek jajowodow (ciąża
środścienna)
→
przyczyny
o
zwężenie lub zamknięcie światła jajowodu z powodu
przewlekłych zapaleń
o
nowotwory
o
endometrioza
→ we
wczesnym okresie prawidłowy rozwoj płodu z formowaniem łożyska,
pęcherzyka owodniowego i zmianami
doczesnowymi
→
pęknięcie ciąży
ektopowej
o
gwałtowny początek
o
intensywny bol brzucha z objawami ostrego brzucha
o
następujący wstrząs
o
niezbędna szybka interwencja chirurgiczna
7.3.
Ciążowa choroba trofoblastyczna
→
zaśniad groniasty
o
całkowity
nie pozwala na
embriogenezę
nie zawiera części
płodowej
wszystkie kosmki
nieprawidłowe
komorki kosmowki są
diploidalne
pusta komorka jajowa
zapłodniona przez dwa plemniki (lub diploidalną spermę) =
diploidalny kariotyp
po
wyłyżeczkowaniu 80-90 % zaśniadow to zmiany łagodne
10
% zaśniadow całkowitych jest inwazyjnych
o
częściowy
porownywany do wczesnej
fazy embrionalnej
może zawierać części
płodowe i część prawidłowych kosmkow
zwykle triploidalny
prawidłowa komorka
jajowa zapłodniona przez dwa plemniki (lub diploidalną spermę) =
triploidalny kariotyp
obrzęk dotyczy tylko
niektorych kosmkow
proliferacja
trofoblastu – ogniskowa i nieznaczna
rzadko przechodzi w
kosmowczaka
→
zaśniad inwazyjny
o
odmiana zaśniadu całkowitego
o
nacieka miejscowo
o
nie daje przerzutow
o
obrzęknięte kosmki penetrują głęboko ścianę macicy –
może dojść do pęknięcia o krwotoku
o
czasem lokalny rozsiew do więzadeł obłych o pochwy
o
zatory z obrzękniętych kosmkow mogą docierać do płuc i
mozgu
o
dzięki chemioterapii większość przypadkow jest wyleczalna
→
kosmowczak
o
nowotwor złośliwy
o
wywodzi się z ciążowego nabłonka kosmowki lub z komorek
wielopotencjalnych w obrębie gonad
o
w 50 % przypadkow jest powikłaniem zaśniadu całkowitego
o
25 % kosmowczakow rozwija się po aborcji większości ciąż,
ktore wyglądały na prawidłowe
o
powoduje
krwiste, brunatne
upławy
wzrost stężenia hCG
we krwi i moczu
o
całkowicie zbudowany z komorek: anaplastyczne kuboidalne
komorki cytotrofoblastyczne i synycjotrofoblastyczne
o
rozsiew głownie drogą krwionośną do płuc (50 %), pochwy
(30-40 %), mozgu, wątroby i nerek
o
prawie 100 % przypadkow jest uleczalnych dzięki chemioterapii
→
łożyskowe nowotwory
trofoblastyczne
o
rzadkie
o
diploidalne, zwykle kariotyp XX
o
wywodzą się z łożyskowego lub pośredniego trofoblastu
o
rosną wolno
o
mają dobre rokowanie jeśli ograniczone do błony śluzowej i
mięśnia macicy
o
złe rokowanie jeśli rozsiew poza macicę
o
niewrażliwe na chemioterapię
7.4.
Stan przedrzucawkowy/rzucawka (zatrucie
ciążowe)
→
jest to nadciśnienie z
towarzyszącymi obrzękami i białkomoczem
→
trzeci trymestr ciąży
→
5-10 % ciąż,
zwłaszcza pierwsza ciąża u kobiet powyżej 35 r.ż.
→ w
cięższych przypadkach drgawki (rzucawka)
→ w
pełni rozwinięta rzucawka może być powikłana zespołem
wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) z następowym
rozsianym
niedokrwiennym uszkodzeniem narządow
→ we
wszystkich przypadkach nieodpowiedni przepływ krwi matczynej do
łożyska, wtorny do nieodpowiedniego rozwoju
tętnic
spiralnych
→
stan przedrzucawkowy
pojawia się ok. 24-25 tygodnia ciąży
→
towarzyszą mu:
o
obrzęki
o
proteinuria
o
wzrost ciśnienia tętniczego
→ po
przejściu w rzucawkę:
o
upośledzenie funkcji nerek
o
wzrost ciśnienia tętniczego
o
drgawki
8.
PIERŚ
8.1.
Zmiany włóknisto-torbielowate
→
zmiany nieproliferujące
o
torbiele i zwłoknienie
występują najczęściej
zwiększona ilość
włoknistego podścieliska z towarzyszącym poszerzeniem przewodow i
tworzeniem się torbieli
(1-5
cm)
podścielisko:
uciśnięta tkanka włoknista, ktora utraciła swoją prawidłową,
delikatną, śluzową postać
często w podścielisku
nacieki limfocytow
→
zmiany proliferujące
o
rozrost nabłonkowy
dotyczy przewodzikow,
przewodow końcowych, czasem zrazikow piersi
część z nich ma
charakter łagodny i uporządkowany – stwarzają minimalne ryzyko
rozwoju raka
bujające, atypowe
rozrosty zapowiadają istotne zagrożenie, tym większe im większa
skala zaburzeń i atypii
sporadycznie może
powodować mikrozwapnienia widoczne w mammografii
bujającej
brodawkowatości przewodow może towarzyszyć surowiczy lub
surowiczo-krwotoczny wyciek z
brodawki
o
gruczolistość stwardniająca
występuje rzadziej niż
torbiele i rozrosty nabłonkowe
występuje wyraźne
włoknienie środzrazikowe
proliferacja
przewodzikow i gruczołow
niekiedy trudna
klinicznie i histologicznie do odrożnienia od raka
minimalny wzrost ryzyka
progresji w raka
8.2.
Zapalenia
→
rzadko
→
podczas ostrej fazy są
przyczyną bolu i tkliwości zajętego obszaru
→
cięższe postacie
zapaleń czy pourazowa martwica tkanki tłuszczowej nie powodują
wzrostu zagrożenia rozwojem raka
→
ostre zapalenie piersi
następuje w wyniku:
o
inwazji gruczołu przez bakterie poprzez przewody
o
zatrzymania odpływu wydzieliny
o
poprzez szczeliny powstałe w wyniku karmienia piersią
o
zapaleń skory obejmujących brodawkę
8.3.
Nowotwory
→
najważniejsze zmiany w
obrębie piersi
→
rozwijają się z
tkanki łącznej lub struktur nabłonkowych
8.3.1.Gruczolakowłókniak
(fibroadenoma)
→
najczęstszy łagodny
nowotwor piersi
→
istotny czynnik ryzyka
rozwoju gruczolakowłokniaka - względny lub bezwzględny wzrost
poziomu estrogenow
→
zwykle u młodych
kobiet
→
szczyt występowania –
3 dekada życia
→
klinicznie jako
pojedyncze, drobne, przesuwalne wobec otoczenia guzki
→
guzki mogą się
powiększać w poźnej fazie cyklu miesiączkowego oraz podczas ciąży
→
komorki podścieliska
są monoklonalne
→
prawie nigdy nie
ulegają złośliwieniu
8.3.2.
Guz liściasty
→
znacznie rzadsze niż
gruczolakowłokniaki
→
powstają z
podścieliska zrazikow, rzadziej na bazie istniejących już
gruczolakowłokniakow
→
mogą być drobne (3-4
cm), większość osiąga znaczne rozmiary
→
mogą mieć strukturę
zrazikową lub torbielowatą
→
zwykle łagodny, czasem
ulega złośliwieniu
→
większość można
usunąć prostym zabiegiem chirurgicznym
→
zmiany złośliwe mogą
nawracać
→
tylko najbardziej
złośliwe postacie (15 %) mogą dawać odległe przerzuty
8.3.3.
Brodawczak wewnątrzprzewodowy
→
większość zmian jest
pojedyncza (< 1 cm), zlokalizowana wewnątrz głownych przewodow
wyprowadzających lub
zatok
→
objawy kliniczne
o
surowiczy lub krwisty wyciek z brodawki
o
występuje podotoczkowy kilkumilimetrowy guzek
o
rzadziej występuje zaciąganie brodawki
→ w
niektorych przypadkach liczne brodawczaki w kilku przewodach lub
brodawczakowatość wewnątrzprzewodowa
→
w/w zmiany mogą
złośliwieć
→
pojedyncze brodawczaki
zawsze pozostają łagodne
8.3.4.
Rak
→
czynniki ryzyka
o
czynniki geograficzne
o
wiek – rzadko u kobiet <30 do="" font="" klimakterium="" okresu="" potem="" r.="" ryzyko="" wiekiem="" wzrasta="" z="">
o
bliskie pokrewieństwo z osobą chorą na raka piersi
o
przedłużone działanie zewnątrzpochodnych estrogenow
o
doustne środki antykoncepcyjne
o
promieniowanie jonizujące
o
inne (w fazie badań)
nadwaga
spożywanie alkoholu
dieta bogata w tłuszcze
→
patogeneza – czynniki
o
zmiany genetyczne
o
wpływy hormonalne
nadmiar endogennych
estrogenow
brak rownowagi
hormonalnej
długi okres rozrodczy
bezrodność
pierwszy porod w poźnym
wieku
guzy jajnika
o
czynniki środowiskowe
naświetlanie
egzogenne estrogeny
→
lokalizacja – rak
piersi zajmuje lewą pierś nieco częściej niż prawą. U 4 %
pacjentek rak jest obustronny
o
gorny zewnętrzny kwadrant
o
część centralna
o
dolny zewnętrzny kwadrant
o
gorny wewnętrzny kwadrant
o
dolny wewnętrzny kwadrant
→
podział
o
nieinwazyjne
rak
przewodowy in
situ (DCIS) –
wywodzi się z końcowych odcinkow przewodow zrazikow,
ma
tendencję do wypełniania i zniekształcania zajętych zrazikow,
rozrost nie zmienia
architektury
zrazika, ograniczony przez błonę podstawną, nie nacieka
podścieliska ani naczyń
chłonnych
choroba
Pageta brodawki sutkowej – spowodowana szerzeniem się
DCIS z przewodow
mlecznych
na skorę sąsiadującą z brodawką, klinicznie podsychające,
pokryte strupami
wykwity
w obrębie brodawki i otaczającej skory
rak
zrazikowy in
situ (LCIS) –
ma jednorodny wygląd, nie tworzy formy guza, rzadko
towarzyszą
zwapnienia, u 1/3 kobiet może rozwinąć się rak inwazyjny, jest
markerem
zwiększonego
ryzyka wystąpienia raka w obu piersiach i bezpośrednim prekursorem
niektorych
rakow
o
inwazyjne
przewodowy
rak inwazyjny - wszystkie raki o niespecyficznym utkaniu
lub o nieokreślonej budowie, zwykle
towarzyszy
im DCIS, granice nowotworu zwykle nieregularne, lecz czasami dość
wyraźne, widoczna inwazja
naczyń
chłonnych i pni nerwowych, zaawansowane raki powodują zaciąganie
skory i wciągnięcie brodawki
sutkowej
oraz unieruchomienie ściany klatki piersiowej
rak
zapalny – klinicznie powiększenie, obrzęk i
zaczerwienienie bez wyczuwalnego guza, w sposob rozlany
zajmuje
podścielisko gruczołu, blokada licznych skornych przestrzeni
limfatycznych, obecne są odległe
przerzuty,
rokowanie krańcowo niepomyślne
inwazyjny
rak zrazikowy – zbudowany z komorek morfologicznie
identycznych jak w LCIS, w 2/3
przypadkow
rośnie w sąsiedztwie LCIS, komorki rakowe układają się w pasma i
łańcuchy, obrazy bawolich
oczu,
większość w postaci wyczuwalnego palpacyjnie guza lub zagęszczeń
w obrazie mammograficznym,
może
być klinicznie bezobjawowy, przerzuty do płynu mozgowo-rdzeniowego,
błon surowiczych, jajnikow i
macicy,
szpiku kostnego
rak
rdzeniasty – stanowi mniej niż 2 % wszystkich
przypadkow, zbudowany z płatow dużych,
anaplastycznych
komorek dobrze odgraniczonych od otoczenia, obfity naciek limfocytow,
DCIS towarzyszy
mu
rzadko lub jest nieobecny
rak
koloidalny (śluzowy) – rzadko stwierdzany, jego komorki
produkują obfitą ilość śluzu
pozakomorkowego,
formuje dość dobrze odgraniczony guz, może być mylony z
gruczolakowłokniakiem,
makroskopowo
guzy miękkie i galaretowate
rak
tubularny (cewkowy) – rzadko objawia się jako
palpacyjnie wyczuwalny guz, stanowi 10 % inwazyjnych
rakow
o średnicy < 1 cm, w mammografii obraz nieregularnych zagęszczeń,
rzadkie przerzuty do węzłow
chłonnych,
rokowanie doskonałe
→
szerzenie się raka
piersi
o
rozsiew drogą naczyń limfatycznych i krwionośnych
o
przerzuty w węzłach chłonnych u 40 % chorych
o
lokalizacja w zewnętrznym kwadrancie i centralnie daje
najpierw przerzuty do węzłow chłonnych
pachowych
o
lokalizacja w wewnętrznych kwadrantach daje przerzuty do
węzłow chłonnych zlokalizowanych wzdłuż
tętnic
piersiowych wewnętrznych
o
węzły chłonne nadobojczykowe mogą być zajęte po
uprzednim zajęciu węzłow pachowych i
piersiowych
wewnętrznych
o
najczęstsze lokalizacje przerzutow: płuca, szkielet,
wątroba, nadnercza, mozg, śledziona, przysadka
→
stopnie zaawansowania
raka piersi
o
Stopień 0 –
DCIS (łącznie z chorobą Pageta brodawki) i LCIS
o
Stopień I –
rak inwazyjny do 2 cm lub mniejszy i węzły chłonne nie zajęte
o
Stopień IIA –
rak inwazyjny do 2 cm lub mniejszy z przerzutami do węzła lub
węzłow chłonnych lub rak
o
wymiarach większych niż 2 cm ale mniejszych niż 5 cm z węzłami
chłonnymi ujemnymi
o
Stopień IIB –
rak inwazyjny większy niż 2 cm, lecz mniejszy niż 5 cm z dodatnim
węzłem lub węzłami
albo
raki inwazyjne większe niż 5 cm z ujemnymi węzłami chłonnymi
o
Stopień IIIA –
raki inwazyjne o rożnych rozmiarach z nieruchomymi węzłami
chłonnymi (w wyniku
naciekania
otoczenia poprzez torebkę węzła lub naciekania innych struktur)
lub raki o rozmiarach
większych
niż 5 cm z przerzutami w węzłach, ale bez ich unieruchomienia
o
Stopień IIIB –
rak zapalny, raki naciekające ścianę klatki piersiowej, raki
naciekające skorę, raki z
satelitarnymi
ogniskami w skorze lub każdy rak z przerzutami do wewnętrznych
węzłow chłonnych po
tej
samej stronie
o
Stopień IV –
obecność odległych przerzutow
→
czynniki mające wpływ
na rokowanie
o
wielkość ogniska pierwotnego
o
zajęcie węzłow chłonnych i liczba węzłow chłonnych z
przerzutami
o
histologiczne stopniowanie złośliwości raka
o
typ histologiczny raka
o
inwazja naczyń chłonnych
o
obecność lub brak receptorow estrogenowych i
progesteronowych
o
ocena proliferacji komorek rakowych
o
aneuploidia
o
nadekspresja ERBB2
8.4.Męski
gruczoł piersiowy
→
względnie wolny od
zmian patologicznych
→
tylko dwie zmiany
o
ginekomastia
powiększenie gruczołow
jako odpowiedź na względny lub bezwzględny wzrost poziomu
estrogenow
jest męskim
odpowiednikiem zmian włoknisto-torbielowatych u kobiet
najważniejszą
przyczyną jest upośledzenie metabolizm estrogenow w wątrobie na
skutek jej marskości
inne przyczyny: zespoł
Klinefeltera, nowotwory wytwarzające estrogeny, terapia estrogenowa,
leczenie
naparstnicą
(rzadko)
fizjologiczna
ginekomastia zwykle w okresie dojrzewania i w daleko zaawansowanym
wieku
obraz morfologiczny
podobny do wewnątrzprzewodowego rozrostu
o
rak
występuje rzadko 1:125
w porownaniu z kobietami
zwykle w podeszłym
wieku
szybko nacieka
pokrywającą skorę i ścianę klatki piersiowej
morfologicznie i
biologicznie jest odpowiednikiem inwazyjnego raka u kobiet
połowa pacjentow w
momencie rozpoznania ma przerzuty do okolicznych węzłow chłonnych
i
przerzuty odległe
Prześlij komentarz